postPsiquiatría

Queremos hoy reseñar un libro que creemos de extraordinaria importancia. Se trata de "Diálogos terapéuticos en la red social", obra de Jaakko Seikkula y Tom Erik Arnkil. Lo edita Herder dentro de la colección 3P, dirigida por Jorge L. Tizón. Ya hemos tenido ocasión de comentar obras muy importantes publicadas dentro de esta serie, como "Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos" de Moncrieff, o "El sentido de la locura" de Geekie y Read. Diremos también que dos de los traductores son muy conocidos (y apreciados) de este blog, por llevar a cabo una labor tanto de escritura propia como de traducción ajena de gran importancia en lo que podríamos empezar a considerar un no tan inicial movimiento de psiquiatría crítica en este país. Nos referimos a José Antonio Inchauspe y Miguel Ángel Valverde. Por poner unos ejemplos, tenemos en postPsiquiatría entradas dedicadas a ellos sobre la vergonzosa manipulación del sitio web esquizofrenia 24x7, por parte de Janssen (aquí) o su reflexión sobre el consentimiento informado en las personas con psicosis (aquí), entre otros.

El libro que nos ocupa explica las intervenciones terapéuticas de los diálogos abiertos y los diálogos anticipatorios. Son técnicas que vienen llevándose a cabo en casos de psicosis en Finlandia desde hace ya muchos años y con resultados que serían sólo un sueño para cualquier Servicio de Psiquiatría de nuestro entorno. Señalar que la terapia, el acompañamiento a nivel familiar y el apoyo social son la parte fundamental de este enfoque, muy por delante de los psicofármacos, que se usan sólo en algunos casos y normalmente por poco tiempo. Recogemos también algunos artículos que demuestran los excelentes resultados de intervenciones de este tipo:

Dos artículos (aquí y aquí) recogen estudios acerca del Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés, durante 5 años. Es una terapia basada en un formato individual, familiar y en red y cuando se emplean fármacos se hace de manera puntual y breve. Los resultados indicaron que el 43% de los esquizofrénicos se recuperan sin necesidad de emplear antipsicóticos y que a los 5 años se encontraban asintomáticos el 61%.

Otro estudio se ocupa del Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés ,versión "Diálogo Abierto", con 5 años de seguimiento sobre 72 pacientes iniciales. Los resultados mostraron que se habían empleado antipsicóticos en algún momento en el 33% de los pacientes. A los 5 años estaban tomando fármacos el 17% de los pacientes, trabajando el 81%, incapacitados o inactivos el 29%, nunca habían recaído el 67% y estaban asintomáticos el 79%. La conclusión fue que los mejores resultados indican que pocos pacientes necesitan neurolépticos.

Ya previamente dedicamos una entrada a Seikkula y su modelo de Diálogo Abierto, que pueden consultar aquí, así como un documental sobre el mismo, que pueden ver aquí.

Que un modelo de tratamiento para la psicosis se esté llevando a cabo, con semejantes resultados contrastados en publicaciones científicas, en un estado de la Unión Europea y durante años, y no se haya exportado a otros o que, incluso, apenas se le preste atención o se le de publicidad, debería sorprendernos. Pero no lo hace porque somos conscientes de que la aplicación de un modelo tal derrumbaría a la vez la prescripción masiva de antipsicóticos que se lleva a cabo en la mayoría de servicios psiquiátricos, junto a las cuentas de beneficios de laboratorios farmacéuticos cada vez más claramente carentes de ética y, todo hay que decirlo, gran parte del prestigio de la clase médica psiquiátrica (y de la no médica), que debería estar investigando y conociendo estas posibilidades en vez de escuchar (bien comidos y bien viajados, eso sí) lo que los supuestos expertos a sueldo del comercial de turno nos cuentan sobre sus remedios...

En fin, qué les vamos a decir que no hayamos dicho antes. Pero seguiremos repitiéndonos. Estamos hartos, pero no cansados. Y, sin más (ni menos) vamos a recoger un resumen de la introducción del libro de Seikkula para insistir en la conveniencia (casi necesidad, más bien) de leerlo y conocer el modelo que aplica con tan buenos resultados.

DIÁLOGOS TERAPÉUTICOS EN LA RED SOCIAL

Jaakko Seikkula y Tom Erik Arnkil

El libro presenta métodos y técnicas, pero no es un manual de instrucciones. Se acerca al diálogo como una forma de pensar y actuar que se enriquece con todo tipo de métodos que promueven la escucha y el pensar juntos.

Las personas viven en sociedad, aunque los profesionales los tratemos individualmente. Cuando los profesionales y las personas nos reunimos a solas, la red personal del paciente también asiste al encuentro. Preguntar y comentar sobre las personas importantes en la vida de las personas es un trabajo orientado a lo relacional. Lo que decimos y cómo lo hacemos influye tanto en los diálogos internos del cliente como en los diálogos que se producirán a continuación entre éste y sus allegados. Es decir, aunque solo haya dos personas presentes en la reunión, todos estamos inmersos en una red de relaciones.

Este libro se centra en los encuentros entre las redes personales y las redes profesionales que se dan en el trabajo psicosocial, y analiza cómo pueden llevarse a cabo estos encuentros dialogicamente. (Diálogo dialógico es aquél que facilita espacio para intercambio verbal, en una posición activa de escucha responsiva, que permite la apertura a los diálogos internos, y se abre a la comprensión emocional conjunta, no solo relacional).

Si consideramos las redes sociales como vínculos que permiten el acceso a la ayuda y al apoyo, a la información y a nuevas relaciones personales, todos los profesionales del ámbito del trabajo psicosocial ya se encuentran trabajando en red. En este sentido, es imposible no trabajar en red. La cuestión no es hacerlo o no hacerlo, sino cómo hacerlo.

Cuando varios intervinientes se reúnen para discutir y tratar situaciones preocupantes es difícil que una sola persona controle el estado de la cuestión. En una situación asíno es fácil lidiar con la incertidumbre y la falta de control. La tentación del discurso monológico -controlar los pensamientos y las acciones de los demás- es especialmente grande en estas circunstancias.

Cuando se produce una crisis, aparentemente las condiciones no son las más favorables para los procesos dialogicos: las preocupaciones se desatan, las redes con múltiples partes interesadas se atascan, los clientes están insatisfechos, los familiares inquietos y los profesionales se culpan entre si. Sin embargo es precisamente en estas situaciones cuando los diálogos son mas necesarios y donde muestran su mayor potencial.

Las redes sociales no son hoy, en absoluto, lo que eran en la década de 1950. Una de las dimensiones de las redes sociales sustancialmente modificada es la ayuda profesional. En la década de 1950 no existía la especialización vertical de la intervención técnica. Tras la Segunda Guerra Mundial surgió la necesidad de prestar asistencia en salud, educación, bienestar y otros servicios a gran escala. La asistencia sanitaria anterior, la educación y otros servicios a medida del individuo fueron reemplazados por un tipo de organización y trabajo de producción en masa con una intensa especialización vertical. Se ha desarrollado un sistema de compartimentos estancos delimitado por fronteras que separan líneas de actividad y profesionales con una gran carencia de estructuras horizontales. Estas demarcaciones rígidas han suscitado la necesidad de cruzar fronteras y considerarlo todo como un todo.

El contexto general que nos encontramos en nuestra práctica de los diálogos en red es la confrontación entre la vida real de los ciudadanos y un sistema profesional compartimentado. La organización sectorizada intenta enfrentar los problemas de la individualización de las sociedades. Cuando todo va bien, el sistema multiprofesional se compone de partes complementarias que encajan adecuadamente. Cuando las cosas van mal, existe incertidumbre sobre las responsabilidades de cada cual, negociaciones sin fin, idas y venidas e intentos de señalar a los demás lo que deben hacer, mientras que los que necesitan ayuda están cada vez peor. Cuando todo va bien, el sistema aporta a los ciudadanos ayuda y asesoramiento profesional. Cuando no es así, el sistema no escucha al cliente, lo define de formas que a este le resultan ajenas, toma medidas que no se ajusta a su situación vital, o empujan en direcciones opuestas.

Es necesario cruzar fronteras tanto dentro del sistema profesional como entre profesionales y no profesionales. La calificación de los profesionales, su técnica, su pericia, no se diluye porque se hayan cruzado fronteras. Sin embargo, en los diálogos el tratamiento no recae solo en los expertos.

Cuando se invita a la red personal del paciente a participar en el tratamiento no es para tratarla (ni para valorarla ni etiquetarla), se invita para que proporcione ayuda y apoyo. Su voz es necesaria para el entendimiento mutuo sobre la naturaleza confusa del problema. La red personal también contribuye con sus propios recursos. Una crisis psicológica u otras situaciones preocupantes no afecta solo al cliente, sino también a sus allegados. A través del diálogo mutuo es posible llegar a una comprensión que ninguno de ellos hubiera podido conseguir por si solo. La red personal del cliente se convierte en un recurso en el tratamiento y en coautora del proceso. Cuando las redes, profesional y personal, se encuentran puede surgir una experticia (experiencia+pericia) compartida que sobrepasa la capacidad de un solo agente.

En la primera parte del libro relatan el camino (lleno de giros y curvas) que les ha conducido al diálogo abierto y a los anticipatoritos. Explican su experiencia de cómo la práctica abre nuevos caminos mientras que la teoría sirve para dirigir la mirada. También abordan los factores que pueden conducir al fracaso estrepitoso de las reuniones en red. Suponen que muchos de nosotros hemos padecido las disputas que se dan en las reuniones multilaterales -por ejemplo, acerca de quién estácapacitado para definir el problema- o los intentos de definir el problema como algo común a todas las partes. ¿Cómo se puede evitar las trampas en los procesos con muchas partes interesadas? Este es el tema central de este libro.

La segunda parte de libro trata sobre las directrices para los diálogos abiertos y explica que fueron diseñados tras analizar las características esenciales de un tratamiento psiquiátrico orientado en red y de gran éxito. No se elaboraron por adelantado como normas a seguir. Los diálogos abiertos son a la vez una forma de organizar el tratamiento y una manera especial de discutir las cosas en los encuentros en red. Estas experiencias se han acumulado tras muchos años de trabajo desarrollado en Laponia Occidental, Finlandia. También se describen los diálogos anticipatorios, desarrollados principalmente en el contexto del trabajó multiprofesional con niños, adolescentes y familias. Y son una forma de situar la vida cotidiana de la familia del niño o del adolescente en un lugar central al planificar la cooperación con ella.

La parte tercera del libro estádedicada a los estudios de eficacia y las posibilidades de transferir o generalizar las buenas prácticas. Estudian los resultados del tratamiento del diálogo abierto desde la perspectiva del funcionamiento psicosocial de los pacientes. Los resultados obtenidos son desconcertantes, es decir, muy distintos, y en muchos aspectos opuestos, a los obtenidos mediante las prácticas que constituyen la base de las recomendaciones habituales para el tratamiento psiquiátrico. La necesidad de medicamentos neurolepticos pudo ser minimizada mediante el trabajo en red y sus desempeños sociales fueron mucho mejores. Los resultados les sugieren que existe una alternativa al tradicional tratamiento psiquiátrico centrado en el control de los pacientes.

Para terminar, en el epílogo se reflexiona sobre las transformaciones de las relaciones de poder.

Hoy traemos un artículo muy interesante y más que completo, publicado en la Revista Clínica de Medicina de Familia (2016; 9(2): 100-107) por María Varela Piñón, Laura del Pozo Gallardo y Alberto Ortiz Lobo (de este último autor ya nos hemos hecho eco en el blog de trabajos imprescindibles como éste o éste). Trata el tema de los antidepresivos, en lo referente a su escasa eficacia y potenciales problemas de seguridad, como vienen señalando diferentes estudios hace ya un tiempo. Es un debate de primer nivel en diferentes publicaciones, pero creemos que aún poco planteado en nuestro entorno. La revisión que hace el artículo nos parece magnífica y, además, con el punto a favor de que opta por una recomendación clara para cesar el empleo de medicación antidepresiva "cuando no haya motivos clínicos que justifiquen su mantenimiento". Por ese camino creemos nosotros también que habrá que ir.

Desde luego, recomendamos encarecidamente su lectura.

¿Es hora de repensar el uso de los antidepresivos?

María Varela Piñón, Laura del Pozo Gallardo y Alberto Ortiz Lobo

RESUMEN

En los últimos 25 años se ha producido una extraordinaria expansión de la prescripción de antidepresivos, de manera que cada vez más personas los consumen y por un tiempo más prolongado. Esto constituye un problema de salud debido a los daños que producen este tipo de fármacos y los limitados beneficios que aportan, ya que su eficacia no es superior al placebo en la depresión leve y moderada y la diferencia es mínima en la grave. El aumento de su prescripción se ubica dentro de un fenómeno más amplio de medicalización por el que cada vez más condiciones vitales son transformadas en enfermedades o se les busca una respuesta sanitaria. La industria farmacéutica ha utilizado argumentos neuroquímicos para promover la idea de que los antidepresivos poseen mecanismos de acción selectivos que permiten corregir desequilibrios a nivel cerebral que serían los verdaderos causantes de la depresión. Sin embargo, esta hipótesis nunca ha podido ser probada y diversos estudios ponen de manifiesto que la depresión es un trastorno extremadamente complejo condicionado por factores ambientales y genéticos, y regulado por diversas vías biológicas. Por ello, para garantizar un uso razonable de los antidepresivos, se propone considerar el cese del tratamiento antidepresivo, con precaución para evitar un síndrome de abstinencia, cuando no haya motivos clínicos que justifiquen su mantenimiento.

PALABRAS CLAVE: Antidepresivos. Deprescripción. Efectividad. Efectos adversos. Sesgo.

INTRODUCCIÓN

Hasta la década de los ochenta los trastornos mentales comunes eran considerados respuestas humanas a diversos desafíos vitales, y los antidepresivos y otros psicofármacos eran empleados como tratamientos sintomáticos. Sin embargo, con el fuerte empuje de la industria farmacéutica en este campo desde la aparición de Prozac® se ha popularizado la idea de que estos trastornos son en realidad producto de alteraciones específicas en los sistemas de neurotransmisión y que existen medicamentos selectivos que actúan corrigiéndolas (1, 2).

Por otra parte, en los últimos años se ha producido un fenómeno complejo denominado medicalización, por el que la población consulta en atención primaria con mayor frecuencia por condiciones sociales y vitales que tienen una respuesta sanitaria dudosa (3, 4, 5). El resultado final es que el consumo de antidepresivos ha experimentado un extraordinario crecimiento como tratamiento de muchos problemas consultados en atención primaria. En enero de 2015 la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios publicó un informe sobre la utilización de antidepresivos en España entre 2000 y 2013, donde reflejaba que la prescripción y el consumo de este tipo de fármacos se había triplicado durante dicho periodo (6). Todo esto ha sucedido a pesar de que diversos estudios han puesto de manifiesto una prevalencia estable de depresión, una escasa diferencia entre el efecto de los antidepresivos y el placebo (7, 8) e importantes efectos secundarios por el uso de los mismos (9).

El objetivo de esta revisión es actualizar el conocimiento que disponemos de los antidepresivos más allá de lo publicado con el respaldo de la industria farmacéutica, y cuestionar su peligrosa popularidad para reubicar su papel en la práctica clínica.

EFICACIA DE LOS ANTIDEPRESIVOS

Contrariamente a lo que se creía hasta hace unos años, los estudios que se han realizado de manera independiente revelan que las diferencias entre el efecto de los antidepresivos y el placebo son escasas (10, 11, 12, 13). Uno de los motivos es la ampliación de la definición de depresión mayor desde la llegada del DSM-III, lo que ha conducido a la inclusión de pacientes con episodios depresivos leves y moderados en los estudios y esto ha favorecido la aparición de más resultados positivos con placebo (10).

Cuando se examinan los metaanálisis realizados a partir de los datos de los ensayos clínicos, tanto publicados como no publicados, se observa que el beneficio de los antidepresivos está por debajo del límite de significación clínica. No existe prácticamente ninguna diferencia en las puntuaciones de mejoría del fármaco respecto al placebo en pacientes con depresión leve o moderada y es pequeña, y clínicamente insignificante, en pacientes con depresión grave (7, 8, 14).

En ensayos controlados los datos empíricos han demostrado en repetidas ocasiones que el efecto del placebo en los síntomas depresivos es grande, variable y, al parecer, cada vez mayor (15). Los pacientes con depresión leve o moderada son propensos a los efectos inespecíficos del tratamiento, sobre todo cuando reciben placebo, ya que obtienen todos los componentes de la situación comunes a cualquier tratamiento: una evaluación detallada por un profesional experto, una explicación del trastorno, un tratamiento plausible, un compromiso del médico, entusiasmo, respeto y una oportunidad para verbalizar su aflicción. Las expectativas que tanto pacientes como profesionales ponen en el tratamiento resultan fundamentales y pueden hacerles llegar a la conclusión de que es muy satisfactorio cuando en realidad su efecto puede ser solo moderado (10). La mayor eficacia del antidepresivo también está influida por factores psicosociales como la edad (<35 años), el sexo femenino, ingresos económicos anuales elevados, relación cercana con el facultativo, recibir suficiente información sobre el proceso depresivo y los posibles tratamientos, así como atribuir al fármaco un efecto biológico o químico (versus placebo) (16).

SESGOS DE PUBLICACIÓN

Existen una serie de factores que han ayudado a crear la impresión de que los antidepresivos son muy eficaces y dignos de ser tan populares entre los médicos y la población general. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que se han utilizado para aprobar todos los nuevos antidepresivos han sido realizados por las compañías farmacéuticas que los comercializan. Los datos de estos estudios pertenecen a estas compañías y no existe una base de datos mundial que integre estos ensayos realizados, por lo que los resultados y mediciones están fuera del alcance de los analistas independientes. Dos recientes metaanálisis han puesto de manifiesto que solo la mitad de los estudios de una serie de ECA presentados a la FDA (Food and Drug Administration) para la aprobación de varios antidepresivos mostraba una eficacia significativa, y aquellos que presentaban resultados negativos o nulos no habían sido publicados o se habían distorsionado estadísticamente para poder mostrar los resultados como positivos (17, 18, 19). El conocimiento sobre los antidepresivos que nos llega a través de las revistas científicas es solo una parte y está sesgado (17).

Aún así, los ECA que finalmente son publicados con resultados positivos presentan también numerosos sesgos que los cuestionan. En la selección de la muestra se adoptan una serie de criterios de exclusión como la duración prolongada del episodio, las comorbilidades psiquiátricas y médicas o la falta de respuesta previa al tratamiento que limita la generalización de los resultados a la población clínica. Paradójicamente, se observa con frecuencia que los ECA con muestras más pequeñas tienen efectos mayores que los ensayos más grandes. Esto se conoce con el nombre de asimetría del gráfico en embudo y se considera un sesgo de publicación: en ensayos pequeños, la misma cantidad de manipulación infla más el efecto positivo que en grandes ensayos. Otro sesgo es el derivado de la falacia ecológica: en los estudios que relacionan la gravedad de la depresión con la eficacia del antidepresivo, al usar como variable la gravedad basal media en cada grupo ésta no se representa bien, pues no todos los miembros de un grupo muestran las mismas características depresivas que dicho grupo. Por último, hay que tener presente que la significación estadística no es equivalente a importancia clínica (18). El ensayo típico en el campo antidepresivo es una pequeña investigación con unos pocos cientos de participantes, lo que podría provocar que los estudios mostrasen resultados estadísticamente significativos incluso de diferencias pequeñas y triviales. Un consenso realizado por el Instituto Nacional para la Excelencia Clínica (NICE) ha sugerido que se necesita al menos una diferencia de 3 puntos en la Escala de Hamilton para la depresión (HRSD) para considerar un efecto clínicamente importante (20). Sin embargo, los resultados de varios ensayos individuales y de prácticamente todos los metaanálisis con resultados estadísticamente significativos excluyen esto. En promedio, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) mejoran el puntaje HRSD 1,8 puntos más que el placebo.

Además, a la hora de valorar la eficacia de un antidepresivo no se suelen tener en cuenta las variables y factores no farmacológicos ya mencionados y que contribuyen al resultado positivo, lo que limita la capacidad de valorar con precisión el efecto puramente farmacológico (16).

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIDEPRESIVOS

Los riesgos y beneficios de los antidepresivos deberían ser cuidadosamente evaluados, debido a que los ECA que se han realizado han tenido como objetivo medir su eficacia y apenas hay estudios dirigidos a evaluar específicamente sus efectos secundarios. Aparte de las reacciones adversas más frecuentes (insomnio, náuseas, irritabilidad, cansancio, falta de deseo sexual, anorgasmia o retraso en la eyaculación) existen otros de mayor gravedad que se manifiestan con más frecuencia en población más vulnerable como los mayores de 65 años (9).

Según se refleja en varios estudios, los ISRS y los antidepresivos tricíclicos son los asociados con mayor frecuencia a caídas (11,71%) y fracturas (5,46%) (21, 22). El incremento del riesgo de fracturas podría deberse al aumento de las caídas o quizás a una reducción de la densidad mineral ósea en personas que toman este tipo de medicación (23). Además, algunos antidepresivos como la venlafaxina o los ISRS aumentan el riesgo de sangrado gastrointestinal hasta en un 1,15% por provocar la inhibición de la recaptación plaquetaria, lo que impide una respuesta homeostática adecuada (24) y puede producir importantes complicaciones durante las intervenciones quirúrgicas (25). También se han visto incrementados los casos de hiponatremia hasta un 1% en pacientes consumidores de ISRS (26). Se cree que esto se debe al desarrollo de un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética que impide la reabsorción de agua y sodio en el túbulo distal renal. Este hallazgo aparece semanas después del inicio de la toma de medicación y desaparece tras varias semanas de suspensión de la misma. Por otra parte, se han descrito malformaciones fetales en hijos de madres consumidoras de ISRS durante el embarazo (27, 28), y en niños y adolescentes en tratamiento con ISRS se ha observado un aumento de los intentos de suicidio y de las autolesiones hasta en un 0,58%, por lo que su uso está restringido en esta población (29, 30). Se ha planteado también la posibilidad de un mayor número de infartos de miocardio (31), aunque los resultados de los distintos estudios no son del todo concluyentes. El incremento del riesgo se produciría sobre todo con antidepresivos tricíclicos e ISRS y uno de los motivos podría ser el incremento de las complicaciones de sangrado.

El consumo crónico de antidepresivos, como de cualquier otra sustancia que actúa en el sistema nervioso central (SNC), parece que puede alterar la sensibilidad y el número de receptores de los sistemas de neurotransmisión sobre los que actúan. Se ha descrito que esta alteración es la responsable de la aparición de trastornos crónicos del estado de ánimo en personas que llevan años tomando antidepresivos y que se conocen como disforia tardía (32, 33). Asimismo, esta alteración de la sensibilidad y el número de receptores de los neurotransmisores explica el síndrome de discontinuación.

SÍNDROME DE DISCONTINUACIÓN

El llamado “síndrome de discontinuación” se produce en ocasiones cuando cesa el consumo de un medicamento de manera brusca. Es más probable en el caso de fármacos que afectan al SNC debido a los mecanismos de adaptación que se producen en dicho sistema. Se trata de un verdadero síndrome de abstinencia, pero el cambio de nomenclatura puede tener como objetivo mostrar que los antidepresivos no causan adicción o dependencia y que los síntomas que se generan son diferentes a los observados tras el cese del consumo de otras sustancias como benzodiacepinas (34), barbitúricos, opioides, estimulantes o alcohol (35). Sin embargo, la realidad clínica nos muestra que los antidepresivos pertenecen también a esta lista (36).

En el caso de los antidepresivos, el síndrome de abstinencia aparece habitualmente unos días después de la retirada, puede durar varias semanas (37, 38) y produce sintomatología somática y psíquica como mareos, cefaleas, fatiga, náuseas, ansiedad, insomnio o irritabilidad, que son fácilmente interpretados como signos de recaída (39). Con los ISRS este fenómeno se observa con frecuencia (40, 41), en especial con la paroxetina (42, 43, 44), pero también tras suspender la toma de venlafaxina o duloxetina (45, 46). El síndrome mejora si se reintroduce de nuevo el mismo fármaco u otro de características similares, pero este restablecimiento de la medicación solo pospone el problema. En estos casos es aconsejable informar a los pacientes de la duración limitada de estos síntomas y explicarles que la abstinencia vigilada clínicamente por el médico de familia es el paso más útil que se puede dar (47, 48). Para reducir el impacto clínico se recomienda el descenso gradual de la dosis del fármaco durante varias semanas, aunque puede aparecer igualmente tras retiradas escalonadas. Para distinguir el síndrome de discontinuación de una posible reaparición del estado depresivo cabe señalar que los síntomas de retirada tienen un inicio temprano y desaparecen rápidamente si el fármaco es restablecido, mientras que los síntomas de un proceso depresivo vuelven de forma más gradual y desaparecen varias semanas después de reintroducir la medicación.

MODELOS DE PRESCRIPCIÓN DE LOS ANTIDEPRESIVOS

Hasta los años ochenta los trastornos mentales comunes eran considerados manifestaciones de las distintas respuestas del ser humano a problemas vitales de índole personal, social o laboral, y no tanto enfermedades específicas del cerebro. Los psicofármacos eran empleados como tratamientos sintomáticos para que actuasen sobre el SNC causando simplemente un estado emocional o de conciencia alterado. Se utilizaban por su capacidad sedativa, hipnótica o de bloqueo emocional, en un modelo de prescripción centrado en las propiedades del fármaco, pero no se consideraban específicos de ninguna enfermedad (1, 2). Por ello, muchas veces los antidepresivos se comercializaban en forma de presentaciones combinadas con otros psicofármacos de distinta clase: Nobritol®, Deanxit® Tropargal®, Mutabase®...

A partir de los años ochenta se produce un cambio en la forma de considerar los trastornos mentales comunes y el papel que los psicofármacos pueden jugar en ellos, ya que se promociona la idea de que las enfermedades mentales son causadas por alteraciones en los sistemas de neurotransmisión y que existen medicamentos que pueden actuar corrigiéndolas. Se pasa de hablar de las propiedades de los fármacos a hablar de enfermedades para las que existe un tratamiento específico y se asume el modelo de acción centrado en la enfermedad. La depresión, por ejemplo, es considerada como una enfermedad médica más y las distintas presentaciones pasan a ser entendidas como expresiones fenotípicas de distinta gravedad de un mismo trastorno con una base fisiopatológica común que responde a una terapia específica, los antidepresivos (1, 2). Las compañías farmacéuticas comienzan a promocionar el uso de los ISRS como el tratamiento eficaz para normalizar los niveles de serotonina que supuestamente se encuentran alterados en las personas deprimidas. Esta idea es muy bien acogida por los médicos y la población y progresivamente se extiende el consumo de estos medicamentos (49).

La mayor justificación para la validez de este nuevo modelo habría sido encontrar esas supuestas alteraciones en los sistemas de neurotransmisión para poder así crear, a partir de ellas, fármacos específicos que las corrigiesen. Pero dichas alteraciones nunca han llegado a descubrirse y se fundamentan precisamente en el efecto de los antidepresivos: si actúan sobre la serotonina, por ejemplo, y hay una mejoría clínica, entonces la causa biológica de la depresión se debe a una alteración o desequilibrio del sistema serotoninérgico. Es decir, que sin que verdaderamente hubiese habido un avance en el conocimiento científico que lo justificase, se pasó de un modelo centrado en las propiedades psicoactivas de los medicamentos a un modelo centrado en la enfermedad y en el síntoma (50). Por ello, sería necesario que nos cuestionásemos la supuesta especificidad de acción de los psicofármacos que corrigen bases bioquímicas específicas de un estado cerebral patológico, pues esta forma de entender su mecanismo de acción es actualmente especulativa, ya que esta hipótesis no ha podido ser todavía probada.

Parece que los psicofármacos tienen propiedades psicoactivas que inducen estados mentales que pueden aliviar síntomas o experiencias no placenteras. Su utilización, en todo caso, estaría al servicio de otros factores e intervenciones y solo mientras el paciente lo necesitase en función de su propio proceso de recuperación (51). Sin embargo, la idea de que los psicofármacos curan un desequilibrio interno conlleva la visión de que los síntomas o enfermedades son producto de un cerebro alterado y el sujeto es percibido como portador de una disfunción neuroquímica que debe ser corregida independientemente del contexto en el que se haya producido.

MODELOS DE DEPRESCRIPCIÓN DE LOS ANTIDEPRESIVOS

La deprescripción es el cese de un tratamiento de larga duración de forma progresiva y bajo la supervisión de un facultativo (52). Su fundamento es reconsiderar el mantener o no un determinado fármaco en función del estado clínico y la situación concreta de cada paciente y habría que replanteársela permanentemente, porque existen muy pocas medicaciones que haya que tomarlas “de por vida”.

Habitualmente se promueve más la toma de medicación que su retirada y, en ocasiones, esto propicia que los pacientes consuman antidepresivos de forma crónica o los abandonen por su cuenta de modo brusco, con la consiguiente aparición del síndrome de abstinencia. Este síndrome lo interpretan como señal de recaída, por lo que reintroducen de nuevo el tratamiento y muchas veces ya no se plantean volver a dejarlo jamás.

Las guías recomiendan de forma genérica y por consenso la toma de antidepresivos durante 6 meses después de la remisión de un episodio depresivo para reducir el riesgo de una recaída temprana y un tratamiento de mantenimiento durante al menos dos años en pacientes que hayan tenido dos o más episodios (53). De todas formas, no existe ninguna evidencia sobre la óptima duración del tratamiento y en la práctica clínica habitual es frecuente mantenerlo si los síntomas no desaparecen (52). Gran parte de los pacientes dudan de que el uso prolongado de antidepresivos sea necesario pero, a pesar de ello, continúan tomándolos por temor a una posible recaída, incluso, aunque no perciban una clara mejoría clínica, los mantienen por miedo a empeorar (54). Les preocupan más los riesgos de una posible retirada que la toma de medicación por un tiempo indefinido (55, 56).

Por consiguiente, el papel del profesional sanitario resulta fundamental para facilitar el cese de la toma de antidepresivos cuando no haya motivos que justifiquen mantenerlos durante más tiempo y para hacerlo con garantías. Del mismo modo que el médico plantea el inicio de un tratamiento, su papel también parece crucial en el momento de la retirada. Para ello, resultaría primordial en estos casos establecer una relación estrecha con el paciente, proporcionarle toda la información necesaria y hacerle partícipe de la toma de decisiones.

El proceso de deprescripción de los antidepresivos ha sido poco estudiado. Entre las recomendaciones que se han sugerido al respecto está la de tomar la dosis diaria habitual a días alternos durante varias semanas y, a continuación, espaciar cada vez más las tomas, o bien administrar la mitad de la dosis desde el principio y reducirla gradualmente hasta suspender el tratamiento. En el caso de antidepresivos de vida media corta, como la paroxetina, y que provocan más fácilmente la aparición del síndrome de discontinuación, puede ser útil sustituirlos o combinarlos con otros antidepresivos de vida media larga, como la fluoxetina. El siguiente paso consistiría en reducir gradualmente la dosis del fármaco original y a continuación reducir progresivamente la de fluoxetina. En cuanto a la deprescripción de fórmulas líquidas (como la propia fluoxetina), se aconseja disminuir la dosis alrededor de un 10 % semanal hasta su suspensión definitiva (57).

Sin embargo, en muchos casos podemos ir más allá y no iniciar la prescripción de los antidepresivos. Hay pacientes que presentan malestares inherentes a los problemas de la vida cotidiana que no se van a beneficiar del empleo de estos fármacos. Son personas que sufren, pero cuyo dolor es adaptativo, legítimo y proporcionado al contexto vital que están experimentando. En estas situaciones la labor del médico de familia es proteger al paciente de intervenciones innecesarias o excesivas y realizar una indicación de no tratamiento (58). Esta intervención se basa en la ética de la negativa: decir “no” de manera empática y fundamentada al considerar que los perjuicios del tratamiento van a superar a los posibles efectos beneficiosos del mismo. Se fundamenta también en la ética de la ignorancia, ya que finalmente no sabemos con certeza cómo van a evolucionar muchos de los pacientes y compartimos con ellos esa incertidumbre, proponiendo una espera vigilante frente a posturas intervencionistas que pueden producir más daños. La indicación de no tratamiento, además, tiene agentes terapéuticos, ya que modifica la visión que tiene el paciente de sí mismo. En este sentido, pasa de ser un enfermo diagnosticado de depresión y necesitado de una intervención sanitaria a una persona cuyo sufrimiento es útil para afrontar sus dificultades vitales con capacidad y responsabilidad y recabar apoyos de su entorno más ajustados a sus necesidades (59).

CONCLUSIONES

Es fundamental reconsiderar el papel de los antidepresivos en la clínica a la luz de las investigaciones independientes que han surgido en los últimos años. Su capacidad para inducir estados de mayor distanciamiento afectivo del entorno o disminuir la intensidad de las reacciones emocionales puede ser muy útil como tratamiento sintomático en determinados pacientes con clínica grave, pero siempre en el contexto de otras actuaciones que propicien una reordenación más positiva del paciente con su entorno. La prescripción crónica no está justificada y es fundamental realizar un seguimiento de los efectos adversos y su impacto clínico y plantearse permanentemente una deprescripción, que ha de realizarse con extraordinaria cautela para evitar un síndrome de abstinencia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mata Ruiz I. Modelos de tratamiento farmacológico de los trastornos mentales comunes y sus limitaciones. Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Madrid. AEN. 2009. p. 253-278.

2. Moncrieff J. Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos. Barcelona: Herder, 2014

3. Márquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas. Gestión Clínica y Sanitaria, 2003; 5 (2): 47- 53.

4. Orueta R, Santos C, González E, Fagundo E, Alejandre G, Carmona J et al. Medicalización de la vida (I). Rev Clín Med Fam. 2011; 4 (2): 150-61.

5. Orueta R, Santos C, González E, Fagundo E, Alejandre G, Carmona J et al. Medicalización de la vida (II). Rev Clín Med Fam 2011; 4 (3): 211-8.

6. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Informe de utilización de medicamentos antidepresivos en España durante el periodo 2000-2013. AEMPS. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/antidepresivos-2000-2013.pdf

7. Moncrieff J, Kirsch I. Efficacy of antidepressants in adults. BMJ. 2005;331:155.

8. Fournier J, De Rubeis R, Hollon S, Simidjian S, Amsterdam J, Shelton R, Fawcett J. Antidepressant drug effects and depression severity. A patient-level meta-analysis. JAMA. 2010;303(1):47-53.

9. Coupland C, Dhiman P, Morris R, Athur A, Barton G, Hippisley-Cox J. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in older people: population based cohort study. BMJ. 2011;343: d4551.

10. Khan A, Brown W. Antidepressants versus placebo in major depression: an overview. World Psychiatry. 2015;14(3):294-300.

11. Mayor S. Study shows difference between antidepressants and placebo is significant only in severe depression. BMJ. 2008;336:466.

12. Posternak MA, Zimmerman M. Therapeutic effect of follow-up assessments on antidepressant and placebo response rates in antidepressant efficacy trials: meta-analysis. Br J Psychiatry. 2007;190:287–92.

13. Khan A, Redding N, Brown WA.The persistence of the placebo response in antidepressant clinical trials. J Psychiatr Res. 2008;42(10): 791-6.

14. Barbui C, Cipriani A, Patel V, Ayuso-Mateos JL, van Ommeren M. Efficacy of antidepressants and benzodiazepines in minor depression: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2011;198(1): 11-6.

15. Moncrieff J, Wessely S, Hardy R. Active placebos versus antidepressants for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (1): CD003012.

16. Read J, Gibson J, Carwright K, Shiels C, Dowrick C, Gabbay C. Understanding the non-pharmacological correlates of self-reported efficacy of antidepressants. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2015; 131 (6). 434-45.

17. Turner EH, Matthews AM, Linardatos E, Tell RA, Rosenthal R. Selective publication of antidepressant trials and its influence on apparent efficacy. N Engl J Med. 2008;358:252- 60.

18. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, Johnson BT. Initial severity and antidepressant benefits: a meta-analysis of data submitted to the Food and Drug Administration. PLoSMed. 2008;5: e45.

19. Ioannidis J. Effectiveness of antidepressants: an evidence myth constructed from a thousand randomized trials? Philos Ethics Humanit Med.2008; 27 (3): 14.

20. Uher R, Tansey K, Malki K, Perlis R. Biomarkers predicting treatment outcome in depression: what is clinically significant? Pharmacogenomics. 2012; 13(2): 233-240.

21. Kerse N, Flicker L, Pfaff JJ, Draper B, Lautenschlager NT, Sim M et al. Falls, depression and antidepressants in later life: a large primary care appraisal. PlosOne. 2008; 3(6): e2423.

22. Kallin K, Gustafson Y, Sandman PO, Karlsson S. Drugs and falls in older people in geriatric care settings. Aging Clin Exp Res. 2004;16: 270-6.

23. Wu Q, Bencaz AF, Hentz JG, Crowell MD. Selective serotonin reuptake inhibitor treatment and risk of fractures: a meta-analysis of cohort and case-control studies. Osteoporos Int. 2012;23(1): 365-75.

24. De Abajo FJ, Montero D, García Rodríguez LA, Madurga M. Antidepressants and risk of upper gastrointestinal bleeding. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006;98: 304-10.

25. Mahdanian AA, Rej S, Bacon SL, Ozdin D, Lavoie KL, Looper K. Serotonergic antidepressants and perioperative bleeding risk: a systematic review. Expert Opin Drug Saf. 2014;13(6): 695-704.

26. Spigset O, Hedenmalm K. Hyponatremia in relation to treatment with antidepressants: a survey of reports in the World Health Organization database for spontaneous reporting of adverse drug reactions. Pharmacotherapy. 1997;17: 348-52.

27. Reefhuis J, Devine O, Friedman JM, Louik C, Honein MA. Specific SSRIs and birth defects: bayesian analysis to interpret new data in the context of previous reports. BMJ. 2015; 351: h3190.

28. Hanley GE, Brain U, Oberlander TF. Infant developmental outcomes following prenatal exposure to antidepressants, and maternal depressed mood and positive affect. Early Hum Dev. 2013;89(8): 519-24.

29. Fergusson D, Doucette S, Glass KC, Shapiro S, Healy D, Hebert P et al. Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomized controlled trials. BMJ. 2005; 330: 396.

30. Healy D. SSRIs and deliberate self-harm. Br J Psychiatry. 2002; 57:311-7.

31. Monster TBM, Johnsen SP, Olsen ML, McLaughlin JK, Sorensen HT. Antidepressants and risk of first-time hospitalization for myocardial infarction: a population-based case-control study. Am J Med. 2004;117: 732-7.

32. Fava G. Can long-term treatment with antidepressant drugs worsen the course of depression? J Clin Psychiatry. 2003; 64: 123-33.

33. El-Mallakh RS, Gao Y, Roberts RJ. Tardive dysphoria: the role of long-term antidepressant use in inducing chronic depression. Med Hypotheses 2011;76:769-773.

34. Nielsen M, Hansen E, Gotzsche P. What is the difference between dependence and withdrawal reactions? A comparison of benzodiazepines and selective serotonin reuptake inhibitors. Addiction. 2012;107: 900-8.

35. Fava G, Tomba E. The use of antidepressant drugs: some reasons for concern. Int J Risk Safety Med. 1998;11: 271-4.

36. Shelton R. The nature of the discontinuation syndrome associated with antidepressant drugs. J Clin Psychiatry. 2006;67: 3-7.

37. Frost L, Lal S. Shock-like sensations after discontinuation of selective serotonin reuptake inhibitors. Am J Psychiatry. 1995;152: 810.

38. Rosenstock H. Sertraline withdrawal in two brothers: a case report. Int Clin Psychopharmacol. 1996;11: 58-9.

39. Van Geffen ECG, Hugtenburg G, Heerdink ER, van Hulten RP, Egberts ACG. Discontinuation symptoms in users of selective serotonin reuptake inhibitors in clinical practice: tapering versus abrupt discontinuation. Eur J ClinPharmacol. 2005; 61: 303-7.

40. Rosenbaum J, Fava M, Hoog S, Ascroft R, Krebs W. Selective serotonin reuptake inhibitors discontinuation syndrome: a randomized clinical trial. Biol Psychiatry. 1998;44: 77-87.

41. Tomba E, Offidani E, Fava GA. Selective serotonin reuptake inhibitors withdrawal syndromes: new insights into pathophysiology and treatment. En: Rees JP, Woodhouse OB, edits. Substance withdrawal syndrome. New York: Nova Science. 2009, p. 37-60.

42. Michelson D, Fava M, Amsterdam J, Apter J, Londborg P, Tamura R et al. Interruption of selective serotonin reuptake inhibitor treatment. Double-blind placebo-controlled trial. Br J Psychiatry. 2000;176: 363-8.

43. Judge R, Parry M, Quail D, Jacobson J. Discontinuation symptoms: comparison of brief interruption in fluoxetine and paroxetine treatment. Int Clin Psychopharmacol. 2002;17: 217-25.

44. Tint A, Haddad P, Anderson I. The effect of rate of antidepressant tapering on the incidence of discontinuation symptoms: a randomized study. J Psychopharmacol. 2008;22: 330-2.

45. Bitter I, Filipovits D, Czobor P. Adverse reactions to duloxetine in depression. Expert Opin Drug Saf. 2011;10: 839-50.

46. Fava G, Gatti A, Belaise C, Guidi J, Offidani E. Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: a systematic review. Psychother Psychosom. 2015;84:72-81.

47. Schatzberg AF, Blier P, Delgado P, Fava M, Haddad PM, Shelton RC. Antidepressant discontinuation syndrome. J Clin Psychiatry. 2006;67: 27-30.

48. Fava G. Rational use of antidepressant drugs. Psychother Psychosom. 2014;83:197-204.

49. Healy D. Serotonin and depression. BMJ. 2015; 350: h1771.

50. Moncrieff J. The myth of chemical cure. A critique of psychiatric drug treatment. Palgrave: MacMillan. 2008.

51. Moncrieff J, Cohen D. Rethinking models of psychotropic drug action. Psychother Psychosom. 2005; 74: 145-53.

52. Geddes JR, Carney SM, Davies C, Furukawa TA, Kupfer DJ, Frank E et al. Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders: a systematic review. Lancet. 2003; 361: 653-61.

53. National Collaborating Centre for Mental Health. Depression: Management of Depression in Secondary and Primary care. London: National Institute for Clinical Excellence. 2004. Disponible en: http://www.scamfyc.org/documentos/depresion%20NICE.pdf

54. Grime J, Pollock K. Patients ́ ambivalence about taking antidepressants: a qualitative study. Pharm J. 2003; 271: 516-9.

55. Leydon GM, Rodgers L, Kendrick T. A qualitative study of patient views on discontinuing long-term selective serotonin reuptake inhibitors. Fam Pract. 2007; 24 (6): 570-5.

56. Verbeek-Heida PM, Mathot EF. Better safe than sorry-why patients prefer to stop using selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI) antidepressants but are afraid to do so: results of a qualitative study. Chronic Illn. 2006; 2: 133-42.

57. RxISK Guide: Stopping Antidepressants. RxISK eConsult Medical Team. Data Based Medicine Americas Ltd. 2015 Disponible en: http://1sibj35pm731w3h0832h8xt1.wpengi-ne.netdna-cdn.com/wp-content/uploads/2015/12/RxISK-Guide-Stopping-Antidepressants.pdf

58. Ortiz A, Sobrado AM. El malestar que producen los problemas de la vida. AMF. 2013; 9 (7). Disponible en: http://semfyc.eventszone.net/eclinica2014/uploads/docs/TV4_Malestardelospequenosproblemasdelavida.pdf

59. Ortiz A, Murcia L. La indicación de no-tratamiento: aspectos psicoterapéuticos. En: Retolaza A, coord.. Trastornos mentales comunes: manual de orientación. AEN. 2009. p. 179-194. Disponible en: http://documentacion.aen.es/pdf/libros-aen/coleccion-estudios/trastornos-mentales-comunes-manual-de-orientacion/179-la-indicacion-de-no-tratamiento-aspectos-psicoterapeuticos.pdf

Hoy vamos a hablar acerca de un tema que tocamos de cuando en cuando y que nos irrita especialmente: el despilfarro de recursos públicos (y nunca está de más recordar que "público" significa que es de todos y no que no sea de nadie). Estos recursos públicos son cada vez más escasos y duele ver cómo se malgastan en un gasto farmacéutico en gran parte mal empleado. No nos referimos ahora (que daría también para comentar mucho) al precio disparatado de fármacos potecialmente muy útiles como los empleados en la hepatitis C, más teniendo en cuenta que su desarrollo no habría sido posible sin un montón de investigación básica que en gran parte se desarrolló en universidades públicas, o al elevado precio de fármacos de eficacia contrastada como los antirretrovirales para el SIDA o parte (que no todos) de los nuevos tratamientos para neoplasias. Nos referiremos, como ya deja claro el título de nuestra entrada, al famoso asunto de los neurolépticos o antipsicóticos de liberación prolongada: los comúnmente llamados, cuestiones farmacocinéticas aparte, depots.

Dentro de los fármacos llamados antipsicóticos tenemos este grupo caracterizado por su administración mensual o quincenal (está a punto de llegar uno trimestral, del que no dejaremos de decir algo). Como el conjunto de antipsicóticos, estos pueden a su vez ser de dos tipos: clásicos, típicos o de primera generación, o bien nuevos, atípicos o de segunda generación.

En este momento, la psiquiatría de nuestro país emplea básicamente dos clásicos (tras la desaparición previa del Lonserén) que son el Modecate (decanoato de flufenazina) y el Cisordinol o Clopixol (zuclopentixol) y tres atípicos: el Risperdal Consta (risperidona), el Abilify Maintena (aripiprazol) y el Xeplion (palmitato de paliperidona).

Haciendo ahora un breve flashback (aprovechando que estamos viendo de nuevo Perdidos, y de nuevo quedamos fascinados, en una muestra más de nuestro escasamente contracultural gusto artístico), contaremos los dos orígenes que tiene esta entrada.

El primero ocurrió hace unos meses, cuando la AEMPS (agencia española de medicamentos y productos sanitarios) informa de problemas de suministro de Modecate. El aviso señala que puede pedirse como medicación extranjera, pero requiere burocracia que complica de manera importante la prescripción y sin duda el cumplimiento del tratamiento. Desde luego, para un paciente afecto de algún tipo de trastorno psicótico crónico, o su familia, tener que empezar a buscar papeles de psiquiatras, de la inspección, con posibles ajustes de dosis según el fármaco extranjero que toque... No nos parece de recibo. En principio, se había resuelto el problema de suministro, pero ya llegan rumores de que volverá a aparecer en breve. Lo que nos trae a la memoria la desaparición de fármacos como el Lonserén, el Eskazine, el Majeptil, o el Decentán (que igualó en el famoso estudio CATIE a cuatro atípicos en eficacia y tolerancia, con un coste unas cincuenta veces menor)... Fármacos que ya no podemos emplear para tratar a nuestos pacientes porque los laboratorios fabricantes decidieron dejar de producirlos, por falta de rentabilidad... Habrá quien diga que los fármacos nuevos, aunque mucho más caros, son mejores. Dejaremos después algunas referencias bibliográficas que creemos claras sobre estas supuestas "mejoras". Por ir contextualizando, señalaremos también que una ampolla de Modecate cuesta 3 euros y una de Xeplion 504. Les diremos que lo que más nos indigna no es ya la actitud del laboratorio que no asegura el suministro. A fin de cuentas, es una empresa privada que no mira por otra cosa que su beneficio. Lo que nos cabrea es en parte ese meme repetido hasta la náusea de "qué buenas son las empresas farmacéuticas que producen tantos fármacos por el bien de la humanidad", cuando a dichas empresas, como es obvio, no les preocupa otra cosa que su cuenta de beneficios. Y si no opinan así, párense a pensar por ejemplo en las denuncias contra el gobierno indio por atreverse a sacar genéricos de distintos fármacos para disminuir la mortalidad por SIDA u otras causas. No caigamos en su hipocresía: Ninguna preocupación por la humanidad. Beneficios.

Pero, decíamos, lo que más nos indigna no es esto, sino la actitud entre pasiva y colaboracionista de la administración, es decir, de los representantes públicos que hemos puesto al mando con nuestros votos y mantenemos ahí con nuestro dinero. El estado dispone de laboratorios farmacéuticos dependientes de hospitales militares para situaciones de emergencia y de desabastecimiento. ¿Tan difícil sería disponer de ellos (o si no fuera posible, organizarlo para que lo fuera) para empezar a producir Modecate y evitar por un lado someter a pacientes estabilizados a un cambio forzoso de medicación con, además, un gasto muy superior dado el precio de los atípicos?

En fin, no hace falta que les digamos que nuestra idea es que es imprescindible una industria farmacéutica pública, aún mejor si es transnacional, que evite estos desmanes. O, por qué no, una administración sanitaria que no aprobase fármacos de precios elevadísimos que no han demostrado superioridad frente a otros ya conocidos y mucho más baratos.

Y aquí viene el segundo origen de todo este texto: está a punto de llegar al mercado español el Trevicta, que no es otra cosa que palmitato de paliperidona de administración trimestral. Cada tres meses se le pincha al paciente 3,5 veces la dosis previa de Xeplion, y listos. Janssen ya ha lanzado a su red de visitadores comerciales y médicos, previo pago de conferencias, para patrocinar la novedosa novedad. Como aún no está disponible, no podemos contarles mucho porque no tenemos la ficha técnica detallada o informes de evaluación independientes. Sí hemos visto analizado uno de los ensayos precomercialización, que no parece aportar mucha seguridad de que el nuevo fármaco realmente suponga una mejora sobre lo previo, como pueden leer aquí. Desconocemos también el precio, pero teniendo en cuenta que el Xeplion a dosis máxima de ficha técnica (150 mg, aunque hemos visto con frecuencia emplearse a 200 mg o incluso 300 mg) cuesta 504 euros (tras la gran rebaja que hicieron sobre los 519 previos, que nunca podremos agradecer lo bastante), mucho nos tememos (pura especulación esto, conste) que su precio podría alcanzar los 1.500 euros cada tres meses.

Cuando aparece un fármaco nuevo, hay que valorar si se prescribe la novedad o se continúa con la tendencia de prescripción previa para ese trastorno o síntoma. Ya en su día desglosamos esta valoración en cinco apartados para intentar hacerla más comprensible para nosotros mismos. Llegamos a la conclusión que un fármaco nuevo debe ser prescrito en lugar del antiguo porque sea más eficaz, mejor tolerado, más seguro, más cómodo o más barato. Y, evidentemente, estas cinco circunstancias deben valorarse con sentido clínico y sentido común. No recetaríamos un fármaco sólo por ser más barato si es peor. Pero lo que tampoco tiene sentido es que recetemos uno más caro sin que sea mejor.

El caso es que los antipsicóticos de liberación prolongada atípicos no han demostrado mayor eficacia que los clásicos. Como veremos en la bibliografía que sigue (para que vean que somos serios, no como esa gente del DSM, que se pone a escribir y se olvida de incluir las referencias bibliográficas en que se apoya), los antipsicóticos atípicos no han demostrado ser mejores en eficacia que los clasicos, ni en conjunto ni en lo referente al subgrupo de los depot. E incluso algún estudio apunta justo en la dirección contraria, hacia algún dato que sugiere mayor eficacia de los clásicos. Recogeremos también alguna referencia a que los antipsicóticos depot pueden mostrar peores resultados que los orales, posibilidad que tal vez haya que plantearse.

En cuanto a efectos secundarios o tolerancia, es cierto que el perfil es diferente, pero los estudios (como varios de los que acabamos de referenciar) suelen concluir que frente a mayores problemas extrapiramidales de los clásicos, son más elevados los problemas metabólicos de los atípicos. Señalaremos que, además, el extrapiramidalismo se detecta a simple vista mientras ocurre, lo que permite la interrupción del fármaco en caso necesario, mientras que las alteraciones metabólicas requieren de analíticas para diagnosticarse y, si llega a instaurarse una diabetes, ésta no va a desaparecer con la retirada del fármaco.

La cuestión de la seguridad es, o debería ser, evidente. Un fármaco nuevo siempre está menos probado. Los estudio precomercialización raramente llegan a tres mil pacientes, que se calcula es la cifra mínima para detectar efectos adversos con frecuencia de 1/1.000. Eso ha llevado a graves problemas de seguridad con consecuencias mortales, como los casos del Vioxx o el Avandia. Por supuesto, no queremos decir que no deba usarse nunca un fármaco nuevo, para si no ha demostrado mayor eficacia ni mejor tolerancia, ni mayor comodidad y encima es más caro, no vemos razón médica alguna para hacerlo.

En cuanto a la comodidad posológica de los depot, esto es un asunto muy relativo. Cuando salió el Risperdal Consta se nos dijo por amables representantes comerciales que la administración quincenal era ideal para ver con frecuencia al paciente. Cuando salió el Xeplion se nos dijo que era mucho mejor mensual, para que el paciente viniera menos, línea por la que suponemos irá la publicidad (que es como hay que llamar a la información que da alguien de su producto para que lo compres, no vayamos a llamar a eso ciencia) del Trevicta: esta paliperidona trimestral es maravillosa porque sólo se pone cada tres meses y ya está. Nos parece potencialmente muy arriesgado administrar un fármaco a un paciente sabiendo que durante tres meses no habrá forma alguna de retirárselo. Salvo que sea usted, sufrido lector, de los que creen eso de que el Xeplion carece de efectos secundarios y por tanto no hay riesgo. No hay más que echar un vistazo a la ficha técnica para comprobarlo:

Literalmente:

Reacciones adversas

Resumen del perfil de seguridad

Las reacciones adversas a medicamentos (RAMs) notificadas con más frecuencia en los ensayos clínicos fueron insomnio, cefalea, ansiedad, infección de las vías respiratorias altas, reacción en el lugar de la inyección, parkinsonismo, aumento de peso, acatisia, agitación, sedación/somnolencia, náuseas, estreñimiento, mareos, dolor musculoesquelético, taquicardia, temblor, dolor abdominal, vómitos, diarrea, fatiga y distonía. De estas, la acatisia y la sedación/somnolencia parecían estar relacionadas con la dosis.

Se refiere sólo a las más frecuentes, en la ficha pueden encontrar bastantes más poco frecuentes.

Sin duda, cualquier fármaco tiene un montón de reacciones adversas posibles que no deben disuadir de tomarlo cuando el balance entre beneficios y riesgos sea favorable. El problema es que un fármaco que no se elimina del organismo en tres meses (como mínimo) supone un riesgo añadido de no poder suspenderlo ante efectos secundarios molestos o potencialmente graves. Creemos que debe prestarse bastante atención a esto. La supuesta comodidad no puede estar reñida con la seguridad. Los clásicos, por su parte, son más flexibles: tanto el Modecate como el zuclopentixol pueden administrarse cada dos o cuatro semanas.

En cuanto al precio, ¿qué quieren que les digamos?. El del Trevicta no lo conocemos, para vamos a comentarles los que sí, para que lo tengan presente:

Antipsicóticos depot clásicos:

- Modecate a dosis máximas de 125 mg/mes: 7 euros/mes.

- Cisordinol / Clopixol depot a dosis máximas de 400 mg /14 días: 33 euros /mes.

Antipsicóticos de liberación prolongada atípicos:

- Risperdal Consta a dosis máximas de 50 mg/14 días: 402 euros/mes.

- Xeplion a dosis máxima de 150 mg/mes: 504 euros/mes.

- Abilify Maintena a dosis máxima de 400 mg/mes: 315 euros/mes.

Tengamos también en cuenta que el Risperdal Consta suele usarse por encima de la dosis máxima indicada en la ficha técnica, llegando con frecuencia a 100 mg/14 días (804 euros mes) y el Xeplion a 200 mg/mes (707 euros) o incluso 300 mg/mes (1.008 euros / mes).

Vamos ahora con la bibliografía que sustenta todo lo que hemos comentado:

El estudio CUtLASS fue un ensayo clínico aleatorizado que comparó 227 pacientes con esquizofrenia y trastornos relacionados en un grupo de antipsicóticos típicos y otro de atípicos, durante un año. La hipótesis de que el grupo con atipsicóticos atípicos tendrían mejor calidad de vida quedó descartada. Los pacientes no informaron de preferencias por ninguno de los dos tipos de fármacos y tampoco hubo ventajas de los atípicos en medidas de síntomas ni en efectos secundarios.

Geddes et al sugirieron que la aparente superioridad de los atípicos en los primeros estudios era resultado de no comparar los fármacos de igual a igual, es decir, emplear dosis demasiado altas de haloperidol como comparador, con lo que el atípico aparentaba mayor eficacia (por tener menor número de abandonos) y menores efectos extrapiramidales. Los autores calcularon que con dosis de 12 mg o menos de haloperidol no hubiera habido diferencias en eficacia o tolerabilidad global.

En The Lancet un metaanálisis de 150 ensayos clínicos encontró que no hay consistentes diferencias entre típicos y atípicos.

La revista Psychopharmacology publicó un estudio de tres años de duración sobre efectividad en neurocognición de la medicación antipsicótica en primeros episodios de psicosis no afectivas, comparando risperidona, olanzapina y haloperidol. Los resultados muestran como conclusión principal que ni haloperidol ni olanzapina ni risperidona han demostrado efectividad sustancial en neurocognición. Pueden leer el abstract aquí.

Un artículo de 2011 del British Journal of Psychiatry recoge un metaanálisis de ensayos aleatorizados comparando antipsicóticos de primera generación, de segunda generación y placebo. Los hallazgos mostraron que, en el mejor de los casos, las mejorías vistas con las escalas BPRS y PANSS fueron "decepcionantemente limitadas". El artículo completo puede consultarse aquí.

El New England Journal of Medicine publicó un artículo comparando risperidona inyectable -Risperdal Consta- con medicación antipsicótica oral, concluyendo que el intramuscular no era superior a la medicación oral y, además, se asociaba con más efectos adversos en cuanto a lesiones en la zona de inyección y efectos extrapiramidales.

En el Journal of Clinical Psychiatry se ha publicado un ensayo clínico aleatorizado de 62 pacientes esquizofrénicos o esquizoafectivos en tratamiento con neurolépticos depot clásicos (decanoato de flufenazina -Modecate- y decanoato de haloperidol), los cuales fueron asignados al azar a cambiar a risperidona inyectable -Risperdal Consta- o a permanecer en su medicación previa. A los seis meses no hubo diferencias entre los dos grupos. Al año, la tasa de abandono el en grupo que no había cambiado fue del 10%, mientras que en el grupo de la risperidona inyectable ascendía al 31%. No hubo diferencias en hospitalizaciones, psicopatología, efectos secundarios de tipo sexual, aparición de discinesia tardía o aparición de sintomatolgía extrapiramidal. Los pacientes que fueron cambiados a risperidona inyectable presentaron aumento de peso y de prolactina respecto a los pacientes que se habían mantenido en sus medicaciones originales. Recordaremos que la risperidona a 50 mg/14 días cuesta 402 euros/mes (804 euros/mes a 100 mg/14 días, lógicamente), mientras que decanoato de flufenazina a dosis máximas cuesta 7 euros/mes.

En diciembre de 2012 en la revista Schizophrenia Bulletin se publicó una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados comparando medicación antipsicótica inyectable de larga duración con medicación antipsicótica oral, para la prevención de recaídas en esquizofrenia, con ensayos de al menos seis meses de duración. Los resultados mostraron que los antipsicóticos inyectables de larga duración (en conjunto, tanto de primera como segunda generación) fueron similares a los orales para la prevención de recaídas. Dicho hallazgo fue confirmado también restringiendo el análisis a los estudios de más de un año de duración. Sin embargo, los estudios que emplearon antipsicóticos inyectables de larga duración de primera generación sí fueron superiores a la medicación oral en prevención de recaídas. El grupo de antipsicóticos inyectables de larga duración (en conjunto) tampoco fue superior a la medicación oral en resultados de discontinuación, discontinuación debida a efectos secundarios, ineficacia del fármaco, hospitalización y no adherencia. Sin embargo, los estudios con antipsicóticos inyectables de larga duración de primera generación sí observaron superioridad sobre la medicación oral, por ejemplo en hospitalización y eficacia del fármaco.

Un artículo publicado en el Nordic Journal of Psychiatry en 2013 por Acosta et al analiza la influencia del tipo y régimen de tratamiento antipsicótico sobre la funcionalidad de pacientes con esquizofrenia. Se recogieron 85 pacientes ambulatorios con diagnóstico de esquizofrenia, que estaban siendo tratados con antipsicóticos de depósito, coadministrados o no con antipsicóticos orales, y que habían cumplido el tratamiento durante el año previo. Los pacientes se agruparon de acuerdo al tipo de fármaco antipsicótico (primera vs. segunda generación) o de acuerdo a la coadministración (o no) de antipsicóticos orales. Los resultados indicaron que no se encontró diferencia entre antipsicóticos de primera y de segunda generación en términos de funcionalidad global. Los pacientes tratados con risperidona inyectable de acción prolongada mostraron mejor funcionalidad global y mejor desempeño en sus actividades sociales habituales y relaciones sociales que los pacientes tratados con dicho fármaco más antipsicóticos orales de segunda generación. Se encontró también mejor funcionalidad asociada con ausencia de anticolinérgicos orales concomitantes o de tratamiento psicofarmacológico. Los autores concluyen que sus resultados sugieren que los tratamientos antipsicóticos de depósito deberían ser administrados en monoterapia cuando sea posible y que el plan de tratamiento debería ser simple, con el fin de lograr mejor funcionalidad. Pueden encontrar el artículo aquí. Diremos a título de opinión personal que nos ha parecido del máximo interés este artículo, por suponer otro ejemplo más de un estudio que compara antipsicóticos típicos y atípicos sin encontrar ventaja alguna de los segundos sobre los primeros. Para nosotros, una conclusión obvia de este artículo, que creemos importante resaltar, es que seguimos sin entender por qué se emplean antipsicóticos de liberación prolongada atípicos (1 ampolla de Risperdal Consta de 50 mg: 201 euros; 1 ampolla de Xeplion de 150 mg: 504 euros) en vez de típicos (1 ampolla de Cisordinol o Clopixol: 8 euros; 1 ampolla de Modecate: 3 euros) cuando vemos que en términos de funcionalidad global no hay diferencia entre unos y otros.

La revista JAMA publicó en mayo de 2014 un ensayo clínico aleatorizado que comparaba la efectividad del palmitato de paliperidona -Xeplion- con la del haloperidol decanoato (un antipsicótico depot clásico, aunque no disponible en España) para el tratamiento de mantenimiento en esquizofrenia. El estudio incluyó 311 pacientes, seguidos durante 24 meses. Las conclusiones de los autores fueron que en adultos con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, el uso de palmitato de paliperidona versus decanoato de haloperidol no resultó en una diferencia estadísticamente significativa en la variable de falta de eficacia (definida ésta como recaída con hospitalización, necesidad de aumento de citas ambulatorias u otras), pero se asoció con mayor ganancia de peso y mayor incremento en prolactina sérica, mientras que el decanoato de haloperidol se asoció con mayor acatisia. Pueden encontrar el estudio aquí.

En octubre de 2013, la revista Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, publica una revisión sistemática sobre efectos adversos asociados con el tratamiento inyectable de larga duración con antipsicóticos de segunda generación. Dicha revisión mostró que las presentaciones inyectables de larga duración de los antipsicóticos atípicos tenían perfiles de seguridad consistentes con sus formulaciones orales previas. Sin embargo, parecían también mostrar imprevistas y preocupantes señales de seguridad. De hecho, el uso rutinario de olanzapina inyectable de larga duración en la práctica clínica (casi nulo en nuestro entorno) podría ser limitado, no sólo por el bien conocido riesgo de síndrome postinyección, cuyo manejo clínico permanece como materia de preocupación, sino también por el riesgo de empeoramiento de la psicosis. La información revisada parece sugerir que el empeoramiento de los síntomas psicóticos y depresión podría también estar asociada tanto con risperidona inyectable de larga duración -Risperdal Consta- como con paliperidona palmitato -Xeplion-. La principal causa de muerte en los pacientes asignados a los estudios con risperidona inyectable fue suicidio. Dado el crecimiento exponencial en el uso clínico de los antipsicóticos inyectables de acción prolongada de segunda generación, estudios adicionales deben ser urgentemente llevados a cabo con el fin de confirmar o excluir las señales potenciales de seguridad asociadas con tales fármacos. Pueden encontrar el artículo aquí.

Un artículo del British Journal of Psychiatry comparando efectos secundarios extrapiramidales de típicos frente a atípicos no encontró la mejoría esperada en los pacientes aleatorizados a fármacos atípicos.

Un artículo del British Medical Journal acerca de la relación entre medicación antipsicótica y riesgo de tromboembolismo venoso concluyó que el riesgo de dicho tromboembolismo venoso en relación a antipsicóticos era más marcado para los fármacos atípicos.

Se publicó en el Journal of Clinical Psychiatry en 2012 un estudio de coste y coste-efectividad en un ensayo aleatorizado de risperidona inyectable de acción prolongada - Risperdal Consta- en esquizofrenia. Un total de 369 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo fueron aleatorizados a un grupo con risperidona inyectable de acción prolongada o a otro con medicación oral a elección del clínico. Los resultados del estudio mostraron que el grupo con risperidona inyectable no obtuvo mejores resultados en síntomas de esquizofrenia ni en la valoración de calidad de vida relacionada con la salud y, además, sufrió más efectos adversos. La risperidona inyectable incrementó significativamente los costes de medicación pero no redujo los costes hospitalarios o los costes totales de cuidado de salud ni mejoró los resultados y fue por consiguiente no costo-efectiva.

Un par de anotaciones más que creemos importantes:

La idea de que los antipsicóticos de depósito mejoran el cumplimiento está lejos de considerarse demostrada. En todo caso, lo harán si el paciente quiere ir a pincharse la próxima inyección. Creemos que es imprescindible, si pensamos que el tratamiento adecuado es un fármaco de depósito (con el riesgo inherente de no poder retirarlo con rapidez) contar con el consentimiento del paciente, previamente informado. Pensamos también que es absurdo tener a un paciente con un fármaco inyectable de depósito cuando viva en algún recurso sanitario o sociosanitario donde se supervisa el cumplimiento de la medicación, porque puede tomar lo mismo por vía oral y con mayor seguridad y comodidad. Así mismo, tampoco entendemos el hecho de que el paciente esté con su tratamiento inyectable de acción prolongada y, a la vez, mantenga indefinidamente dosis altas de medicación oral. O que se le administre el fármaco de depósito en una visita a urgencias, muchas veces sin que quede un registro claro de dicha administración, o en la misma sala de urgencias cuando el paciente va a ingresar de forma inmediata en planta, condicionando ya completamente el plan de tratamiento posterior... O, también, dar estos fármacos a pacientes no estabilizados psicopatológicamente de manera suficiente, con lo que no podemos ajustar la dosis hasta al menos un mes de la prescripción (¡o tres meses, con las novedades que ya se anuncian...!).

Y lo peor de todo, no alcanzamos a entender cómo hay médicos que se niegan a retirar un fármaco de depósito a un paciente estabilizado, sin respetar su preferencia por una medicación oral. Incluso muchas veces bajo amenazas más o menos implícitas de reingresos y cosas parecidas. Llegará un momento en que los pacientes vendrán a consulta a plantear tales cuestiones con un abogado, que sin duda respetará nuestro conocimiento de la enfermedad mental, pero nos hará preguntas interesantes sobre la ley de autonomía del paciente y la libertad individual de las personas (que nuestra legislación antepone a cualquier paternalismo o tratamiento obligatorio, salvo en momentos de descompensación aguda que pueden requerir un ingreso en contra de la voluntad del paciente, pero ahora no estamos hablando de eso).

Por ahí se dice también que prescribir un antipsicótico clásico, por ejemplo haloperidol, es realizar mala praxis o exponerse a una demanda, dadas las grandísimas ventajas de los atípicos. Por si alguien no encuentra esas ventajas por ningún lado en estudios independientes como los que hemos recogido nosotros, dejamos aquí un guía del Servicio Canario de Salud de hace un par de años recomendando explícitamente el empleo de antipsicóticos clásicos, dada la evidencia existente. Vemos más riesgo de demandas en muchas prescripciones que hacemos fuera de indicación de ficha técnica, como dosis de 100 mg de Risperdal Consta o 200 mg de Xeplion, por ejemplo. Recordemos que los médicos podemos prescribir fuera de indicación si tenemos bibliografía que lo apoye, si no hay otra alternativa terapéutica, con el consentimiento informado explícito del paciente y dejando recogido en la historia clínica por qué lo hacemos. Hay textos muy interesantes sobre las cuestiones legales asociadas a la prescripción fuera de indicación que pueden (y deberían) consultar aquí, aquí, o aquí. A ver si las demandas no van a venir por el lado del haloperidol...

En resumen: Los antipsicóticos de depósito son, en nuestra opinión, una herramienta más para tratar trastornos psicóticos crónicos, siempre que el paciente prefiera esa opción a la oral. Porque creemos imprescindible que sea uno mismo, desde el momento en que esté estabilizado razonablemente, el que decida sobre su vida, y eso incluye la medicación que vaya o no a tomar. Nos parece que no hay ningún dato científico razonable para apoyar la prescripción de antipsicóticos de depósito atípicos sobre los clásicos, dada la bibliografía disponible y dado el enorme coste que supone la diferencia. Tengan en cuenta que un póster hecho con cinco pacientes y un gato que pasaba por allí para un congreso donde te lleva de vacaciones cuatro días el laboratorio en cuestión, no es ciencia. Para eso se requiere un estudio serio, independiente, bien diseñado metodológicamente... Y, en esos estudios serios, como algunos de los que hemos recogido nosotros, la tan cacareada ventaja de los atípicos no aparece por ninguna parte. Y, opinamos nosotros, si fuera tan clara y evidente esta ventaja, ¿cómo es que en cuanto uno mete un doble ciego no hay forma de encontrarla?

Un último apunte; no sabemos si ya se han dado cuenta, pero vuelve la crisis. Con o sin gobierno, con la Unión Europea apretando y los mercados y sus profesionales del terrorismo financiero (porque no se puede llamar de otra manera a quien prefiere, por ejemplo, que muera gente de SIDA en África antes que disminuir sus enormes beneficios) afilando los colmillos. La crisis vuelve porque nunca se fue del todo, como era tristemente obvio para quien no quisiera engañarse a sí mismo o aceptar que le engañasen los de siempre.

Pronto veremos (ya estamos empezando a ver) amenazas de bajadas de sueldo, plazas que no se cubren, consultas y pruebas que se retrasan... ¿Y nosotros, los profesionales, vamos a seguir despilfarrando este dinero público tan escaso en fármacos como estos que nada aportan sobre los previos, en lugar de guardarlo para mejores usos?

La administración tiene una enorme responsabilidad en esto, no menor que la de la industria farmacéutica en sus sucios manejos tan denunciados y multados. Pero ni la de unos ni la de otros reduce la nuestra, en cada prescripción, delante de cada paciente, valorando con independencia la evidencia científica disponible. Se receta un fármaco y no otro por tres factores: lo que dicen los estudios científicos, las preferencias del paciente y la experiencia previa del clínico. Cualquier contacto con la industria y sun anunciantes, ya sea en charlas pseudocientíficas, en almuerzos de trabajo regados con buen vino o en viajes maravillosos (formativos, sin duda) sólo distorsiona nuestro criterio en la dirección que la empresa que pone el dinero quiere. Como es lógico, el que paga al músico elige la canción.

Y si usted, honrado profesional sanitario y ahora mismo ofendido por nuestros comentarios, cree que todo eso no le influye, tenga en cuenta que el anunciante que le paga está convencido de que sí.

Hoy traemos un artículo que nos han publicado recientemente en la revista Norte de Salud Mental, sobre el (¿necesario?, ¿posible?, ¿imprescindible?, ¿ni de coña?) cambio de paradigma en Psiquiatría. Se trata de una revisión y reelaboración de algunos textos previos que ya hemos dejado por aquí en alguna ocasión y, tal vez, trasluzca un optimismo que pueda resultar más bien infundado. Atravesamos tiempos, en lo referente a nuestra visión de disciplinas y dispositivos psiquiátricos, más pesimistas. Pese a ello y como ya Sartre dejó dicho, no es necesario tener esperanzas para actuar. Y en eso estamos.

Y sin más, el artículo completo, que también pueden encontrar en la página de Norteaquí:

¿Hacia un nuevo paradigma en Psiquiatría?

Jose García-Valdecasas Campelo, Amaia Vispe Astola, Vicente G. García-Valdecasas Campelo, Miguel Hernández González.

Resumen: Desarrollaremos en este trabajo una visión crítica del paradigma biologicista dominante en la Psiquiatría actual, deteniéndonos en sus aspectos científicos, tecnológicos y sociales. Partiendo del modelo de ciencia de Thomas Kuhn, defenderemos la tesis de que la actual situación puede ser una crisis que desemboque en un nuevo paradigma, esperamos que más centrado en aspectos psicológicos y sobre todo sociales. Este nuevo paradigma debería ser, y es lo fundamental, más útil para nuestros pacientes y menos perjudicial tanto para ellos como para toda la sociedad.

Palabras clave: paradigma, ciencia, tecnología, sociedad, iatrogenia.

Paradigmas y Psiquiatría: evolución y situación actual

Nos proponemos en este trabajo desarrollar la idea de que tal vez estemos ya asistiendo a los primeros momentos de un cambio de paradigma en el campo de la Psiquiatría y la Salud Mental. Thomas S. Kuhn (1) fue un historiador y filósofo cuyas ideas han influido de forma innegable en la visión de la ciencia y su funcionamiento. Siguiendo a Luque y Villagrán (2), podemos decir que Kuhn plantea que la ciencia pasa por momentos de ciencia inmadura, en que existen diversas tendencias o escuelas. Cuando una se impone al resto, por motivos que muchas veces no son -o no son sólo- de índole científico-tecnológica sino también socio-cultural, se establece un paradigma o matriz teórica que proporciona un marco conceptual de los fenómenos estudiados en esa disciplina. Para Kuhn, las teorías que aparecen en dicho marco conceptual no son precisas como para los positivistas, sino más bien esquemas confusos e imprecisos acerca de cómo actúa la naturaleza que requieren verificación. La finalidad de la ciencia no sería confirmar o refutar teorías, sino adecuarlas a la realidad. Una vez determinado el paradigma, se entra en un periodo de ciencia normal, donde se empieza a progresar en la investigación, dentro del susodicho paradigma. Cuando se van acumulando los problemas que no se resuelven en esa matriz teórica, se detiene el progreso, y se llega a una situación de crisis que acarrea la sustitución del paradigma por otro alternativo. Este es el periodo de ciencia revolucionaria, en el que se entabla la lucha entre paradigmas enfrentados. La elección entre paradigmas se basa en criterios extra-lógicos como la persuasión, la popularidad o la capacidad para progresar o resolver cuestiones inmediatas. O tal vez, añadiríamos nosotros, la capacidad de proporcionar financiación o prestigio a los profesionales del campo (en relación a esto, ya hablamos en su día (3) acerca de la relación entre la industria farmacéutica y la psiquiatría). Una vez elegido un nuevo paradigma, se entra en un periodo de resolución que conduce a una nueva etapa de ciencia normal.

En nuestra opinión, no está claro que la Psiquiatría haya estado nunca realmente en un período de "ciencia normal", es decir, que haya predominado un paradigma de forma tan completa que no haya habido voces discordantes de consideración, a la manera, por ejemplo, a como impera el paradigma biomédico en, por ejemplo, cardiología. En Psiquiatría, por el contrario, ha habido un constante movimiento pendular a lo largo de la Historia entre, por decirlo así, somaticistas y psicologicistas, con distintos vaivenes. Hasta los años 50 aproximadamente del pasado siglo fue predominante el psicoanálisis para luego, con el más que mencionado advenimiento de la clorpromazina, irse instaurando un paradigma biológico que distó mucho, en aquellos momentos, de ser hegemónico. No olvidemos que fue sobre los años 60 cuando hicieron acto de presencia las orientaciones sistémica o cognitiva, sin que eso significara la muerte del psicoanálisis, tantas veces anunciada y nunca certificada. Creemos que puede decirse que es posteriormente, hacia los años 80 y 90, cuando el paradigma biológico va haciéndose predominante, tomando como ejemplo la publicación del DSM-III y el DSM-III-R y en clara relación temporal con la aparición de los psicofármacos de elevado precio (primero los antidepresivos ISRS y, posteriormente, los antipsicóticos denominados atípicos). Parece coincidir con esos momentos que el paradigma biológico inicia su supremacía, pese al cual, resisten las otras orientaciones psicologicistas citadas, aunque más bien en ámbitos psicológicos, sociológicos o filosóficos, más que psiquiátricos. Este paradigma biológico se va convirtiendo cada vez más en biocomercial, como se ha denunciado desde diversos ámbitos y trabajos (4, 5).

La cuestión es que en las últimas décadas y en nuestro entorno, el paradigma biológico devino hegemónico y marcó el desarrollo de la actividad clínica e investigadora, así como la formación a los nuevos profesionales, los mensajes transmitidos a los pacientes y la visión global que la sociedad tiene de la enfermedad mental y del sufrimiento, como algo explicable (y solucionable) en términos neuroquímicos (como dijimos más de una vez (6), una neuroquímica ramplona y cortoplacista, negligente hacia los efectos secundarios de los remedios que emplea para solucionar desequilibrios químicos que nadie ha demostrado).

Pero el caso es que pensamos, tal vez con optimismo excesivo, que podemos estar ante el inicio de un cambio. Creemos que, siguiendo los términos de Kuhn, hace tiempo que el progreso dentro del paradigma actual se ha detenido (¿cuántos años o décadas hace del último descubrimiento realmente importante, en el aspecto farmacológico o neuroquímico-genético?) y que, a la vez, los problemas empiezan a acumularse (los efectos primarios de los fármacos parecen más pobres (7, 8) y los efectos secundarios más graves (9, 10) de lo que nos aseguraron y nos creímos...).

Todavía tenemos reciente la llegada del DSM-5. Sin entrar a valorar su contenido, nos llama la atención el aluvión de críticas que ha recibido incluso desde años antes de salir. Son famosas las de Allen Frances, que aludió en un escrito (11) que ha corrido como la pólvora por la Red, a la naturaleza de caja de Pandora de dicho libro. Recordemos que Frances fue nada menos que Jefe de Tareas del DSM-IV. En relación al DSM-IV, no vimos reacciones semejantes a las que hemos presenciado estos últimos años, con críticas más constructivas o más feroces al DSM-5 desde distintos congresos y jornadas o, incluso, desde la prensa generalista. El DSM-IV fue criticado tal vez más desde entornos psicoanalíticos pero no de una forma tan extendida. Y nos parece aún más llamativo el hecho de que, en nuestra opinión, no creemos que el DSM-IV fuera esencialmente mejor. No creemos que la diferencia en las obras, que no obstante existe, justifique la diferencia en el ataque sin tener en cuenta algo más. Y ese algo pensamos que son los más de 15 años transcurridos entre uno y otro y todas las promesas incumplidas del paradigma biomédico en ese lapso de tiempo, tanto en lo referente a conocimiento sobre las causas como a mejora de los remedios.

Frances comparó la aprobación del DSM-5 con la apertura de la caja de Pandora que, como sin duda sabrán, contenía todos los males del mundo. Y, desde luego, algo se ha abierto y va circulando por ahí cada vez con mayor intensidad. El tiempo habrá de juzgar si es para mal o para bien. Por citar sólo algunos ejemplos recientes, el NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental) americano rechaza (12) primero el DSM-5, buscando desarrollar sus propios criterios dentro de un enfoque marcadamente biologicista. En la respuesta a la posición del NIMH, autores del DSM-5 llegan a reconocer que los marcadores biológicos que llevan prometiendo desde los años 70 aún no han aparecido (pero siguen buscándolos). Finalmente, se llegó a una cierta reconciliación (13). Por otro lado, la Asociación Psicológica Británica publica un documento (14) en el que abogan directamente por un cambio de paradigma en el campo de la Salud Mental, sin negar la importancia de la biología en el mismo, pero centrando el enfoque en los aspectos psicológicos y sociales. Y aunque hay quien ha querido verlo como una nueva batalla de la no siempre incruenta pero inevitablemente aburrida guerra psicólogos-psiquiatras, parte de este último colectivo se ha posicionado también contra el paradigma biológico encarnado en la nueva edición del DSM, como por ejemplo muestra un reciente escrito de Sami Timimi (15), apoyado por muchos profesionales. Son sólo unos ejemplos de la contestación que ha recibido la Bibliade la Psiquiatría, pero podríamos citar muchos otros. Y, como es sabido, una vez abierta la caja de Pandora ya no se puede cerrar, y las críticas van más allá del manual diagnóstico y apuntan contra el paradigma biologicista que le da cuerpo.

Paradigma biologicista en Psiquiatría: aspectos científicos, tecnológicos y sociales

Creemos evidente que existe una preponderancia absoluta en nuestro entorno del paradigma que se ha denominado médico, biológico, biomédico, neurobiológico o biologicista en Psiquiatría, al menos hasta ahora. Se trata del paradigma médico aplicado al campo de la Psiquiatría, por lo que postula la existencia de una lesión biológica (a nivel de estructura genética, neurotransmisión, neurodesarrollo, neurodegeneración o conceptos similares) que provoca un determinado conjunto de síntomas por un determinado mecanismo fisiopatológico y que, a su vez, cuenta con un pronóstico esperable y para el que, idealmente, puede desarrollarse un tratamiento. El paradigma biologicista actual triunfa coincidiendo con la aparición y auge de los fármacos psiquiátricos hoy utilizados: neurolépticos, antidepresivos, benzodiacepinas, etc. Y este triunfo, desde nuestro punto de vista, tiene aspectos a nivel científico (como teorías en busca de un saber), a nivel tecnológico (como prácticas en busca de una utilidad) y desde luego a nivel social, que iremos desgranando.

Desde el punto de vista científico-teórico, proporcionó una explicación hipotética de los trastornos psiquiátricos como basados en alteraciones bioquímicas a nivel de exceso o déficit de determinados neurotransmisores, según los mecanismos de acción de los distintos psicofármacos (que realmente provocan alteraciones neuroquímicas en el cerebro en lugar de corregir supuestas alteraciones previas; aunque otra cosa es que dichas alteraciones provocadas puedan ser útiles a nivel sintomatológico en determinados momentos). Esta explicación hipotética no sólo no se confirmó nunca (nadie ha demostrado el déficit de serotonina en la depresión o el exceso de dopamina en la psicosis), sino que además, curiosamente, la mayoría de profesionales adscritos a este paradigma la dan por ya demostrada. Que la investigación, la docencia y la formación psiquiátrica en general estén en gran medida en manos de empresas farmacéuticas cuyas cuentas de beneficios dependen de tales explicaciones hipotéticas no probadas, tal vez tenga que ver con esta situación.

Desde el punto de vista tecnológico-práctico, el paradigma biologicista ofrecía nada menos que la cura o el alivio para los trastornos mentales. Muchos de sus defensores afirman que los antipsicóticos vaciaron los manicomios (aunque ocultan que el movimiento de desinstitucionalización de los pacientes ingresados había comenzado antes de los años 50, cuando no existían neurolépticos) y que los antidepresivos y ansiolíticos ayudaron a aliviar o curar casos y más casos de trastornos depresivos y ansiosos que décadas atrás no habían existido (infradiagnóstico lo llaman algunos, aunque eso nos llevaría a pensar que antes de la aparición de los antidepresivos la gente era más infeliz o, por ejemplo, se suicidaba más, y no conocemos datos que avalen semejante idea).

Desde el punto de vista social, sin duda el paradigma biologicista funcionaba a la perfección para conseguir que los psiquiatras, antes marginados como carceleros o charlatanes, de repente gozaran de todo el respeto profesional que la clase médica brinda a sus miembros, con las implicaciones que ello tiene a múltiples niveles. Y a la hora de recibir financiación para investigación, docencia o diversostipos de formación, por parte de las empresas que comercializan los remedios a partir de los cuales se instauró el paradigma, resulta que los psiquiatras se colocan a la cabeza del colectivo médico en cuanto a cobros, sin duda en relación con que nuestros fármacos se colocan en los primeros puestos en cuanto a gasto farmacéutico.

Pero resulta que al paradigma biologicista se le empiezan a acumular problemas que no es capaz de solucionar.

Paradigma biologicista en Psiquiatría: cuestionamientos

A nivel científico-teórico, no se ha encontrado la causa de ningún trastorno mental en el ámbito biológico. Seguimos esperando los marcadores biológicos que definan los trastornos en base a su etiología, patogenia y fisiopatología desde el punto de vista del paradigma biologicista. Salvo que uno se deje atrapar en la trampa habitual de hablar del Alzheimer, el Parkinson o la neurosífilis, no hay datos concluyentes a nivel genético, bioquímico, funcional o estructural que sean específicos de ningún trastorno psiquiátrico. Sí abundantes correlaciones con hallazgos somáticos, muchas de las cuales (como parece demostrado para la atrofia cerebral en la esquizofrenia) se plantea cada vez más si no son debidas a los tratamientos que usamos más que a los trastornos que queremos curar. Los modelos simplistas basados en la neurotransmisión no responden a gran parte de las cuestiones (¿por qué fármacos con perfil receptorial diferente logran las mismas cifras de eficacia?, ¿por qué el mismo fármaco acaba estando indicado en trastornos diferentes?). Existe además un problema básico a nivel teórico en lo referente al paradigma biologicista: no parece posible desarrollar una fisiopatología de la enfermedad mental sin contar con una fisiología del funcionamiento mental digna de ese nombre. Es decir, ¿cómo podemos encontrar el mecanismo en términos neuronales o de conectividad de un afecto o un pensamiento definido como patológico si no tenemos la menor idea de cómo funciona a nivel neuronal o de conectividad el afecto o el pensamiento normal?. Las descripciones clínicas se realizan en base a los conceptos psicopatológicos de las facultades clásicas: pensamiento, afecto, voluntad. Pero es que no hay nada ni remotamente parecido a un modelo biologicista del funcionamiento de la mente normal. Que la Psiquiatría sea reducible a las neurociencias no es más que un deseo futuro expresado con mayor o menor fe, pero no es en absoluto posible en este momento (y que algo sea imposible hoy no significa necesariamente que vaya a ser posible mañana). Recordemos que el paradigma biologicista en, por ejemplo, cardiología, implica un conocimiento amplio del funcionamiento cardíaco en condiciones normales a nivel de inervación e irrigación, por ejemplo, a partir del cual se pueden describir distintas afecciones que aparecen ante el mal funcionamiento de alguna de sus estructuras. Los únicos que hacen algo así con el cerebro humano son los neurólogos. Pero ellos no tratan los males que tratamos nosotros.

A nivel tecnológico-práctico, se hace cada vez mayor la acumulación de evidencia bibliográfica que muestra que nuestro arsenal terapéutico supuestamente seguro y eficaz, cuenta con más sombras que luces. Estudios que revelan que los antidepresivos son inútiles ante las depresiones leves y moderadas, y presentan riesgos reales de dependencia o disforia tardía (16). Estudios que revelan que las supuestas ventajas de los antipsicóticos atípicos frente a los clásicos no eran sino una patraña para aumentar beneficios (17), contando con riesgos como los clásicos a nivel de efectos secundarios como la disminución de tejido cerebral. O que sus ventajas en, por ejemplo, síndrome extrapiramidal quedan contrarrestadas con el riesgo de alteraciones metabólicas (18). También se preguntan cada vez más autores (19) cómo es posible que ante el hecho de que cada vez se empleen más los fármacos antidepresivos, las cifras de depresión no cesan de aumentar, en una espiral de iatrogenia y consumo de recursos que parece no tener fin. Históricamente, cuando aparecía un fármaco útil frente a alguna enfermedad, dicha enfermedad mejoraba su pronóstico drásticamente (enfermedades infecciosas con los antibióticos, SIDA con los antirretrovirales, muchas enfermedades tumorales con los antineoplásicos cada vez más eficaces, etc.). Sin embargo, con los antidepresivos cada vez hay más gente deprimida y, lo que es más curioso, cada vez el pronóstico es peor. Lo que hace unas décadas se consideraba un trastorno poco frecuente que tendía a la recuperación en unos meses, ahora se ha convertido en un trastorno crónico y recurrente, con unas cifras de resistencia cada vez mayores.

A nivel social, cada vez está siendo más denunciado (20, 21) que el motor que mueve y mantiene gran parte de este entramado son ciertos manejos de la industria farmacéutica. Evidentemente, la industria ha encontrado fármacos muy útiles que han salvado muchas vidas y aliviado muchos sufrimientos, y es una parte imprescindible de la Medicina. Nadie en su sano juicio discutiría eso y, desde luego, nosotros no lo hacemos. El problema es que eso no da carta blanca para muchas malas prácticas que se vienen realizando desde hace décadas: ocultamiento de datos de ensayos clínicos cuando no son positivos para sus productos, con el consiguiente sesgo inevitable que hace que los médicos no prescribamos los mejores tratamientos a los pacientes, porque nos falta gran parte de la información; manipulación más o menos hábil de gran parte de los estudios que sí publican, incluyendo redacción completa de artículos por parte de "autores fantasma" cuyos nombres son sustituidos luego por los de supuestos "expertos" en la materia; sometimiento -voluntario, eso sí- de gran parte de la clase médica a las líneas de investigación y formación que marca la industria, colaborando con ella en aumentar los diagnósticos, incluyendo la creación y promoción de enfermedades, y tratando muchas condiciones que posiblemente no sería necesario tratar, con un exceso preventivista y terapéutico que olvida de forma temeraria los riesgos e iatrogenias posibles de toda intervención sanitaria.

Como venimos desarrollando, nuestro planteamiento es que al paradigma biologicista actualmente imperante se le acumulan los problemas que no está siendo capaz de resolver, tanto a nivel científico-teórico como tecnológico-práctico o social. Sobre el aspecto social, se hace evidente que la actual forma de relación entre industria farmacéutica, administraciones sanitarias y profesionales, es insostenible desde cualquier código ético digno de ese nombre y, lo que es peor, tiene directas consecuencias en que los médicos no puedan recetar lo mejor a sus pacientes (porque carecen de la información adecuada y sin sesgos y porque, evidentemente, la industria invierte lo que invierte en marketing porque sabe que le sale rentable, porque modifica la prescripción médica en la dirección que le interesa). En esta época de crisis que nos atraviesa, es y será cada vez más amplio el cuestionamiento de muchas cosas que dábamos por sentadas y en las que confiábamos y el colectivo médico y su dependencia de intereses comerciales no dejará de ser cuestionado y deberá responder. No tardarán en llegar los pacientes que nos pregunten abiertamente qué hemos aceptado exactamente de la empresa que comercializa el fármaco que les estamos recetando. Sobre el aspecto práctico, no se trata de acabar con los psicofármacos y su uso, o por lo menos no es para nada nuestra posición, sino emplearlos con criterio, siendo conscientes de sus limitaciones y de sus peligros, y valorando siempre de forma responsable su balance de riesgos y beneficios.

A nivel social, el paradigma biologicista ya está siendo cuestionado por su absoluta dependencia de los intereses comerciales de la industria. A nivel práctico, ya está siendo cuestionado porque la curación que prometían sus fármacos queda reducida a un cierto alivio y sus efectos secundarios no podrán ser minusvalorados por más tiempo. ¿Pero qué ocurre a nivel teórico? Ahí, a pesar de la falta de pruebas encontradas, sigue defendiéndose la idea de que en la biología del cerebro humano está el origen de los trastornos mentales y que eso supone, per se, el triunfo del paradigma biologicista como tal y por tanto, de una manera más o menos adaptada, la pervivencia de sus aspectos prácticos y sociales. Desarrollaremos este punto.

Paradigma biologicista en Psiquiatría y concepto de enfermedad

El paradigma biológico a nivel teórico se sostiene, en nuestra opinión en un aparentemente sencillo argumento, que podríamos expresar así: tenemos personas con determinadas características (delirios, alucinaciones, hipotimia, insomnio, etc.) de las que decimos que padecen la enfermedad mental X. Estudiamos si las personas con dichas características tienen algún rasgo biológico determinado (un gen, un neurotransmisor aumentado o disminuido, etc.) que no aparece en otras personas sin estas características. Si encontramos dicho rasgo biológico (o si creemos con la suficiente fe que aunque no lo hayamos encontrado, estamos a punto de hacerlo), consideramos entonces que la enfermedad mental X es de naturaleza biológica. A grandes rasgos, éste sería el esquema básico de funcionamiento a nivel teórico del paradigma biológico en Psiquiatría. No entraremos ahora en la cuestión de que no se ha descubierto causa biológica alguna (si por causa entendemos causa y no correlación) de, por ejemplo, la esquizofrenia, la depresión o la ansiedad, ni tampoco en que a veces, para algunos estudios (22), esos rasgos biológicos distintivos aparecen sólo a nivel estadístico (por ejemplo, el 10% de los "enfermos" tienen el rasgo y sólo lo presentan el 5% de los "sanos"; por muy estadísticamente significativo que resulte, no parece muy revelador...). Pero en lo que sí vamos a entrar es en insistir en que dicho argumento es tramposo.

Y lo es porque en el camino desde las características que se etiquetan como la enfermedad X hasta el hallazgo biológico que determina dichas características y que culmina en el reconocimiento de dicha enfermedad X como causada biológicamente, nadie ha demostrado en absoluto que esas características sean realmente una enfermedad. Y esto es porque muchas características del ser humano vienen sin duda condicionadas biológicamente, pero el hecho de considerar algunas de ellas como una enfermedad o no es una cuestión social que lleva a cabo una determinada sociedad, con una determinada cultura y en un determinado momento, dentro del marco de unos paradigmas que marcan qué es enfermedad y qué no.

Es decir, por poner un ejemplo fácil, ser pelirrojo es una característica biológica determinada genéticamente, es decir, con una base biológica indudable. Pero no es una enfermedad. O, para ser correctos, no lo es en nuestra cultura, porque tal vez en una cultura donde se considerara el ser pelirrojo como un defecto o una malformación horrible al gusto estético de la mayoría, sí podría ser considerada una "enfermedad". Pero sería una consideración social quien marcaría el carácter de enfermedad del hecho de ser pelirrojo, no su biología que es la misma en todas las culturas.

En nuestra opinión, el ser humano está determinado en gran medida biológicamente. Nuestros genes reparten las cartas que tenemos cada uno, aunque luego el ambiente físico y social en el que nos movemos, marcará a nivel epigenético cómo se expresan dichos genes y, saltando sin red entre niveles epistemológicos, luego toda esta genética y epigenética se enfrentará a una educación en el seno de una ambiente sociocultural y familiar concreto que sin duda determinará en gran medida comportamientos, sentimientos y pensamientos de esa persona. Ahora, que la base es biológica es indudable a nivel científico, porque si uno quiere ponerse a hablar de espíritus o almas de alguna manera algo más que metafórica, entonces ya no estamos en un nivel científico sino religioso y ahí ya estamos en otro juego. Es decir, que posiblemente gran parte de lo que solemos llamar "síntomas psiquiátricos" aparezca en un ser humano de acuerdo a una cierta correlación biológica. Una alucinación auditiva muy probablemente implicará un determinado funcionamiento cerebral. ¿Significa eso que la causa de la alucinación es biológica?. Pues podría significarlo si ocurre primero la alteración y luego la voz (porque no debemos olvidar que para hablar de causalidad hay que estar seguro de que la causa precede al efecto, no vaya a ser que pensemos que la secreción de las glándulas lacrimales es causa de la tristeza) y si dicha voz no aparece sin dicha alteración biológica. Pero aunque consigamos encontrar la alteración y asegurar su carácter causal respecto a la alucinación, en ningún momento de este razonamiento y trabajo investigador ha aparecido nada que demuestre que la alucinación es un síntoma o una enfermedad mental. Para nuestra cultura, sí lo es, pero para otra podría ser un signo de superioridad personal o un rasgo sobrenatural o, incluso, una diferencia individual (como ser pelirrojo, por ejemplo).

Porque si, por ejemplo, hacemos un estudio entre personas enamoradas (con estos enamoramientos recientes que le hacen perder a uno el sueño y el apetito y le provocan todo tipo de alteraciones perceptivas sobre las características personales de la persona amada) y un grupo control de otras personas, digamos, normales, el hecho de que encontráramos un patrón biológico que correlacionara o incluso causara las características del enamoramiento, ¿significaría que el enamoramiento es una enfermedad?. En nuestra cultura no se considera así, pero a lo mejor en una cultura donde sean los padres quienes deciden las parejas de los hijos, sí se podría tener por algo patológico que -lanzamos la idea porque aquí podría haber negocio-, tal vez respondiera a antipsicóticos (ya vemos los estudios de los visitadores: el paciente con trastorno amoroso duerme más, engorda más, se escapa menos de casa y piensa menos en la persona amada desde que toma el fármaco X).

Recapitulemos un poco. El problema del paradigma biologicista en Psiquiatría a nivel teórico es, por un lado, que no ha encontrado la causa biológica de nada. Pero nuestro planteamiento es que, incluso si la encontrara, eso no significaría que las llamadas "enfermedades mentales" fueran realmente "enfermedades" dentro del marco de dicho paradigma concreto. Porque, y lo repetimos porque creemos que es importante, la consideración de algo como enfermedad es una cuestión social y no biológica.

Por ejemplo, todos estaríamos de acuerdo en considerar el sarampión como una enfermedad. Hay un virus que ataca el organismo, provoca unos síntomas, etc. ¿Podríamos decir entonces que la existencia de una agente extraño como un virus o una bacteria define una enfermedad? Pues no, porque en el organismo humano hay muchos microorganismos que viven en equilibrio sin provocar mal alguno y no se consideran enfermedades. ¿Es entonces el hecho de que haya síntomas lo que define una enfermedad? Pues nos parece que no, porque una persona puede experimentar síntomas como cefalea, ansiedad, irritabilidad o náuseas porque ha perdido su equipo de fútbol, y no lo consideramos enfermedad. ¿O tal vez hace falta que el malestar sea intenso, prolongado y potencialmente peligroso para considerarlo enfermedad? Pues también nos parece que no, porque la pobreza es la causa de malestar más intenso, prolongado y peligroso que hay y nadie la consideraría una enfermedad en sí dentro del paradigma médico. ¿Tal vez sea la aparición de una lesión lo que determina la existencia de una enfermedad? Pues tampoco lo creemos, porque la cirugía funciona a base de provocar lesiones y es una técnica para curar y no para enfermar. Una cesárea es una lesión grave y no es una enfermedad sino un remedio. No terminamos de encontrar una definición de lo que es o no es enfermedad en términos biológicos. Y no lo encontramos porque el constructo enfermedad no funciona en términos biológicos.

El síndrome de Down, por ejemplo, es un evento biológico claro, pero cada vez más personas que lo presentan y familiares de estas personas rechazan considerarlo una enfermedad, sino más bien una variante de la normalidad. Nada tiene que ver la biología con que dicha reclamación sea o no atendida. Los correlatos o, en ocasiones, causas biológicas son inevitables. Pero el considerar algo como enfermedad es una decisión. Y serán aspectos sociales, culturales y políticos los que determinarán dicha decisión. Hasta no hace mucho, la homosexualidad se consideraba una enfermedad. Nada tuvo que ver la biología en que se diera tal consideración ni en que dejara de darse. ¿Será tal vez la diferencia con la norma lo que determina que algo sea enfermo? Según eso y aplicando el DSM-5, lo enfermo sería estar sano mentalmente, ya que hay ya probablemente más personas con trastornos mentales (definidos según el DSM-5) en el mundo que sin ellos.

Pero una vez que el argumento nos ha llevado al absurdo, hay que emprender el camino de vuelta. Que la definición de enfermedad sea social, no significa que, en una determinada sociedad, no haya un acuerdo casi absoluto sobre que determinados constructos son enfermedades. Todos estaríamos de acuerdo en que la tuberculosis, la apendicitis o el cáncer de mama son enfermedades. Y todos estaríamos de acuerdo en que el paro, el enamoramiento o la pasión futbolística no son enfermedades. Pero como es algo que se decide a nivel social, no es tan difícil colarnoscomo enfermedades entidades que antes no lo eran, como los niños traviesos, los adultos tristes, las personas gruesas o los bebés pequeños... ¿Cuál debe ser, pues, el criterio para considerar un conjunto de características que aparecen en una persona como una enfermedad, siempre dentro del paradigma biologicista?

Los paradigmas, desde una órbita postmoderna que creemos imprescindible, son narraciones que otorgan determinados significados a los hechos y proporcionan determinados marcos donde esos hechos se relacionan entre sí. Narraciones que dan cuenta de unos hechos y olvidan otros y que suponen mapas para moverse por un territorio concreto. En nuestra opinión y desde este enfoque, un conjunto de características que aparecen en un individuo determinado en un momento concreto deben ser consideradas enfermedad según los parámetros del paradigma biológico sólo cuando esa consideración sea útil y siempre que esa consideración sea útil para la persona en términos de aumentar su bienestar y reducir su malestar, teniendo en cuenta el corto y el largo plazo.

Es decir, considerar la tuberculosis una enfermedad dentro de un paradigma biologicista es útil, porque permite aplicar un tratamiento farmacológico que beneficia a la persona. Considerar la apendicitis una enfermedad dentro de un paradigma biologicista es útil porque permite aplicar un tratamiento quirúrgico que incluso salva la vida a la persona. Considerar el síndrome de Down una enfermedad dentro del paradigma biologicista no es útil en absoluto para la persona (otra cosa sería la consideración de padecimientos concretos que esa persona pueda presentar como enfermedades) porque no hay tratamiento que vaya a otorgar beneficio y sí la carga estigmatizante que supone la etiqueta de "enfermo". Considerar la pobreza, por terrible que resulte, como una enfermedad dentro del paradigma biologicista no es útil en absoluto para la persona y, además, distrae de buscar la causa y la solución de la misma en cuestiones de índole social y político.

¿Y qué hay entonces del ámbito de la Psiquiatría respecto a todo esto? Pues nuestra teoría es que la consideración de los trastornos mentales como enfermedades dentro del paradigma biologicista no es útil en conjunto para las personas que atendemos. Naturalmente, esto requiere unas cuantas aclaraciones. No estamos diciendo que las personas afectas de lo que ahora denominamos trastornos mentales no deban ser atendidas. Habrá casos en los que una intervención a nivel farmacológico, psicoterapéutico o sociolaboral pueda ser muy útil o incluso imprescindible para ayudar a esa persona en la situación de crisis, aguda o crónica, que esté pasando. Y habrá casos en que intervenciones de ese tipo llevan aparejadas más iatrogenia que beneficio, en términos de efectos secundarios, dependencia, desrresponsabilización o asunción del rol de enfermo con el estigma social y las repercusiones que ello conlleva. Lo que planteamos es si, en los casos en que la intervención es útil, es necesario o no que se haga desde un paradigma biologicista. Y, en nuestra opinión, la respuesta es que no. El paradigma biologicista se centra en el empleo de unos fármacos que dejan de ser vistos como herramientas potencialmente útiles para pasar a ser considerados la única e imprescindible respuesta al malestar psíquico, pasando por alto negligentemente sus efectos secundarios, incluyendo los fenómenos de tolerancia y dependencia. Así mismo, el paradigma biologicista minusvalora y deja al margen las orientaciones psicoterapéuticas o sociales, no prestando atención a los efectos beneficiosos de la psicoterapia o el abordaje de la psicosis centrado en la recuperación y, no nos olvidemos, en el empleo, o el importante papel que el abuso infantil tiene en la génesis de la psicosis, por poner algunos ejemplos. Creemos imprescindible una adecuada valoración de beneficios y perjuicios provocados por este paradigma, y ahí la opinión, experta sin duda, de los usuarios y ex-usuarios tiene mucho que decir y debe ser escuchada.

El sufrimiento sin duda existe, pero lo que debemos analizar, como profesionales de la Psiquiatría y la salud mental es cuál es la intervención más útil para las personas afectadas por dicho sufrimiento. Y a veces será el empleo de medicación, a veces la psicoterapia, a veces la prescripción de no-tratamiento (23) y muchas otras veces el abordaje de las problemáticas sociales que subyacen a dicho malestar, desde los ámbitos adecuados y que no pasan por una consulta con un profesional sanitario. Como repetimos cada vez con más frecuencia, cualquier malestar vital que se arreglaría con dinero no es un problema psiquiátrico, sino de otro orden. Y la cuestión es que el paradigma biologicista en Psiquiatría es incapaz, y así lo ha demostrado durante décadas de forma cada vez más clara hasta llegar al ejemplo máximo del DSM-5, de esta atención al aspecto social.

La Psiquiatría más allá del paradigma biologicista

¿Y qué proponemos en lugar del paradigma biologicista? Pues pensamos que el punto de vista social se hace imprescindible. Tanto para entender el origen de los trastornos como su desarrollo y mantenimiento, o sus posibles soluciones, desde esas pequeñas sociedades que son las familias hasta los ámbitos mayores que podemos llamar civilizaciones. Cada una con su cultura y sus subculturas, más o menos interrelacionadas, creando un contexto sin el cual es imposible entender nada ni aliviar nada.

Creemos pues llegado el momento, y este escrito intenta ser un pequeño paso en ese camino, de que el paradigma biologicista entre en crisis y pasemos, siguiendo a Kuhn, al momento de la ciencia revolucionaria, donde distintos paradigmas lucharán por demostrar su utilidad para imponerse. Y esperemos que dicha utilidad lo sea esta vez para las personas que atendemos y no para las cuentas de resultados de las empresas farmacéuticas que tanto han invertido en apuntalar un conjunto de teorías inconexas y prácticas mejorables. Esas personas, con sus múltiples sufrimientos, confían en nosotros como profesionales y les debemos lo mejor de nuestra atención, cuando les pueda ser útil, y el dejarles en paz con la responsabilidad sobre sus propias vidas cuando no sea así. Entendiendo el paradigma o matriz teórica de una disciplina como aquella narración dominante en la cual se va a mover dicha disciplina, que va a dar sentido a los hechos de una determinada manera y no de otra, que va a detenerse en unos hechos y no en otros, ya que no podemos acceder a una realidad objetivable como la postmodernidad dejó demostrado, abogamos por un punto de vista social, que no descuide ni los aspectos biológicos en su importancia (pero no más allá de ella) ni los psicoterapéuticos, pero sin entronizar tampoco estos últimos, en absoluto carentes de peligro en forma de dependencia y desrresponsabilización (24, 25), potencialmente tan graves como las que pueden causar los psicofármacos mal empleados, que ya vemos ampliamente hoy en día y que serían sin duda más devastadores en el caso de la hegemonía de un paradigma psicologicista. Queremos también insistir en dos aspectos que ya hemos comentado: Uno es la importancia para la recuperación de las personas y para su bienestar a todos los niveles, del empleo. En esta época que vivimos (y en la que nos han metido unos pocos para ser cada vez más ricos mientras los demás somos cada vez más pobres) parece que el empleo se convierte en un lujo o en algo que se da como limosna en condiciones cada vez peores. Pero algo tendremos que hacer, todos, por cambiar las cosas. Para que el empleo, como tantas otras cosas -sanidad, educación, vivienda...- sea de verdad un derecho para todos, incluidos por supuesto nuestros pacientes... Y el otro aspecto que queremos remarcar es la importancia de prestar atención y escucha a las asociaciones y colectivos de pacientes, usuarios y ex-usuarios de dispositivos psiquiátricos(no sólo a las de familiares de), que cuentan con progresiva implantación e influencia en el mundo anglosajón y todavía nos parece que escasa en nuestro entorno. Nadie sabe mejor que ellos lo que suponen los trastornos psíquicos, llamémosles como les llamemos, o los efectos, beneficiosos y perjudiciales, de los remedios que nosotros les damos...

Que el fin del paradigma biologicista sea sólo una idea no debe detenernos. Ya dijo Víctor Hugo que no hay nada más poderoso que una idea a la que le ha llegado su tiempo.

Bibliografía:

1.- Kuhn T.S., La estructura de las revoluciones científicas. Mexico, FCE, 1975.

2.- Luque R., Villagrán J.M., Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. Madrid, Editorial Trotta, 2000.

3.- García-Valdecasas J., Vispe A., “La raya en la arena: la Psiquiatría entre la ética y la industria farmacéutica”. Norte de salud mental, 2015, vol. XIII, nº 52, 33-43.

4.- De la Mata I., Ortiz A., “Industria farmacéutica y psiquiatría”, Revista de la Aso- ciación Española de Neuropsiquiatría, 2003, nº 86, 49-71.

5.- García-Valdecasas J., Vispe A., “Mercaderes en el Templo: hegemonía del paradigma bio-comercial en psiquiatría”. Revista de la Asociación Esañola de Neuropsiquiatría 2011, nº 110, 321-341.

6.- García-Valdecasas J., Vispe A., Blog postPsiquiatría. www.postpsiquiatria.blogspot.com

7.- Kirsch I., Deacon B.J., Huedo-Medina T.B., Scoboria A., Moore T.J., et al. “Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta- Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration”. PLoS Med, 2008, 5(2):e45. doi:10.1371/journal.pmed.0050045

8.- Barbui C., Cipriani A., Patel V., Ayuso-Mateos J., Van Ommeren M., “Efficacy of antidepressants and benzodiazepines in minor depression: systematic review and meta-analysis”. British Journal of Psychiatry, 2011, 198: 11-16 doi:10.1192/bjp.bp.109.076448

9.- Andreasen N.C., Ziebell S., Pierson R., Magnotta V., “Long-term antipsychotic treatment and brain volumes: a longitudinal study of first-episode schizophrenia”. Arch Gen Psychiatry, 2011, Feb; 68(2): 128-37. doi: 10.1001/ar- chgenpsychiatry. 2010.199.

10.- Fusar-Poli P., Smieskova R., Kempton M.J., Ho B.C., Andreasen N.C., Borgwardt S., “Progressive brain changes in schizophrenia related to antipsychotic treatment? A meta-analysis of longitudinal MRI studies”. Neuroscience & Biobehavioral Reviews 37(8), September 2013; 1680-1691. doi: 10.1016/j.neubio- rev.2013.06.001.

11.- Frances A., “Abriendo la caja de Pandora: las 19 peores sugerencias del DSM-V”. Disponible en: http://www.sepypna.com/documentos/criticas-dsm-v.pdf

12.- Insel T., “NIMH Director`s Blog: Transforming Diagnosis”. Disponible en: http://www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming-diagnosis.shtml

13.- Insel T., Lieberman J., “DSM-5 and RDoC: Shared Interests”. Disponible en: http://www.nimh.nih.gov/news/science-news/2013/dsm-5-and-rdoc-shared-interests.shtml?utm_source=rss_readers&utm_medium=rss&utm_campaign=rss_summary

14.- Division of Clinical Psychology Position Statement Final Version: “Time for a Paradigm Shift”. Disponible en: https://dxrevisionwatch.files.wordpress.com/2013/05/position-statement-on-diagnosis-master-doc.pdf

15.- Timimi S., “Abolish use of formal psychiatric diagnostic systems like ICD & DSM”. Disponible en: https://www.change.org/p/royal-college-of-psychiatrists-abolish-use-of-formal-psychiatric-diagnostic-systems-like-icd-dsm

16.- El-Mallakh R.S., Gao Y., Roberts R.J.. “Tardive dysphoria: The role of long term antidepressant use in-inducing chronic depression”. Medical Hypotheses 76, 2011, 769–773. doi:10.1016/j.mehy.2011.01.020.

17.- Kendall T., “The rise and fall of the atypical antipsychotics”. British Journal of Psychiatry 2011, 199:266-268. doi: 10.1192/bjp. bp.110.083766.

18.- McEvoy J.P., Byerly M., Hamer R.M., Dominik R., Swartz M.S., Rosenheck R.A., et al, “Effectiveness of Paliperidone Palmitate vs Haloperidol Decanoate for Maintenance Treatment of Schizophrenia”. JAMA, 2014; 311(19):1978-1987. doi:10.1001/jama.2014.4310.

19.- González H., Pérez M., La invención de trastornos mentales. Madrid, Alianza Editorial, 2007.

20.- Goldacre B., Mala Farma. Paidós Ibérica, 2013.

21.- Gøtzsche P. Medicamentos que matan y crimen organizado. Los libros del lince, 2014.

22.- Williams N.M., Zaharieva I., Martin A., Langley K., Mantripragada K., Fossdal R., et al, “Rare chromosomal deletions and duplications in attention-deficit hyperactivity disorder: a genome-wide analysis”. The Lancet, 2010, 376, nº 9750, 1401-1408. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)61109-9

23.- Ortiz A., Hacia una psiquiatría crítica. Editorial Grupo 5, 2013.

24.- Mohr, “Negative outcome in psychotherapy: A critical review”. Clinical Psychology: Science and Practice 1995; 2: 1-27.

25.- Crown S., “Contraindications and dangers of psychotherapy”. British Journal of Psychiatry 1983; 143: 436-441.

Hace escasas fechas ha aparecido (¡por fin!) una página web que esperábamos hacía tiempo: la versión en castellano del Mad in America de Robert Whitaker. Esta página, de consulta imprescindible, surge a partir de la iniciativa de Whitaker, periodista que ha llevado a cabo una exhaustiva labor de investigación sobre el campo de la psiquiatría, la epidemiología de los trastornos mentales y los efectos, muchas veces adversos, de los fármacos psiquiátricos, sobre todo a largo plazo. Evidentemente, es fácil criticar a Whitaker con el argumento de que "no es médico", para luego criticar a Gøtzsche porque "no es psiquiatra" y después a Healy, Moncrieff o Breggin porque... lo que sea, con tal de que no cambienos nuestros juicios previos, pese a las pruebas que nos sean puestas delante. Lo que yo veo es la realidad y el sesgo del observador o el autoengaño no existen.

En fin, desde luego recomendamos el libro de Whitaker "Anatomía de una Epidemia" y el de Gøtzsche "Psicofármacos que matan y denegación organizada". Desoladores en cuanto a la cantidad de pruebas y referencias que incluyen sobre lo equivocado del planteamiento mayoritario de la psiquiatría actual, pero muy esperanzadores en cuanto que sólo conociendo lo que se hace mal hay alguna posibilidad de empezar a hacer las cosas mejor.

El caso es que acaba de iniciarse la andadura de la página en castellano de Mad in America, es decir, Mad in America Hispanohablante, que pueden consultar aquí. Selecciona algunos textos de la página madre y otras traducciones (por los infatigables Miguel A. Valverde y José A. Inchauspe), así como incluye escritos propios, de distintos autores, tanto usuarios o supervivientes de la psiquiatría como profesionales. Aunque la página acaba de arrancar, ya hay bastante lectura para un par de días de aprendizaje intenso. Y no hay que dejar de reseñar que todo el trabajo que hay detrás de esta web se realiza de forma desinteresada por un grupo de personas cuyo único afán, o así lo entendemos nosotros, es intentar colaborar a que la psiquiatría como disciplina e institución sea más beneficiosa y menos perjudicial para la gente a la que atiende. Habrá quien catalogue esta labor como antipsiquiátrica, pero las palabras son flexibles y dicen lo que nosotros queramos que digan. Psiquiatría o antipsiquiatría, de lo que se trata es de respetar los principios éticos fundamentales: beneficiar, no perjudicar, respetar la autonomía y ser justos, todo ello respecto a las personas que atendamos y a la sociedad en general. O, al menos, así lo interpretamos nosotros.

Hoy querríamos colaborar en la difusión de un texto concreto colgado en esa página. Se trata de un trabajo realizado por dos psiquiatras sobre cómo deberían ser utilizados los neurolépticos, en base a una amplia bibliografía, y que no es como suelen ser usados habitualmente, al menos en nuestro entorno. Y además, con un lenguaje asequible e inmejorablemente explicado. Creemos que, para cualquier profesional y cualquier otra persona interesada, su lectura es más que recomendable.

Dejamos a continuación la introducción a dicha guía tal como viene en la página de Mad in America Hispanohablante y un enlace a la guía completa. No dejen de leerla, de verdad.

A Guide to Minimal Use of Neuroleptics: Why and How. Volkmar Aderhold, Peter Stastny @Mad_In_America

Traducción: Jose A. Inchauspe, psiquiatra, y Miguel A. Valverde, psicólogo – Servicio Navarro de Salud (España)

Este trabajo del psiquiatra alemán Volkmar Aderhold (Institute for Social Psychiatry at the University of Greifswald, Alemania) y el psiquiatra estadounidense Peter Stastny (Department of Epidemiology, Columbia University, Nueva York, USA) recoge de forma exhaustiva el conocimiento científico más actual acerca de la medicación antipsicótica y su uso en personas diagnosticadas de trastornos del espectro de la esquizofrenia. Se trata de una guía que facilita criterios para una utilización de estos fármacos maximizando su beneficio potencial y minimizando sus daños. Puede descargarse de forma gratuita, en la página Web de MIA, http://www.madinamerica.com/, en inglés y ahora en español.

La guía pasa en revista los mecanismos de acción de los antipsicóticos, a quienes los autores proponen devolver su nombre original de neurolépticos, la hipótesis dopaminérgica como vía final fisiopatológica de la esquizofrenia, el impacto de los antipsicóticos en los receptores dopaminérgicos y las modificaciones que inducen en ellos, las equivalencias de dosis, las ventanas terapéuticas, los antipsicóticos de primera y segunda generación, su impacto en sintomatología positiva y negativa, la polifarmacia, su efectividad y las diversas trayectorias a corto, medio y largo plazo de los pacientes en tratamiento, el curso a largo plazo de la esquizofrenia con o sin antipsicóticos, su pérdida de eficacia con el tiempo, el síndrome de discontinuidad, las psicosis por hipersensibilización, los efectos adversos, su uso en personas mayores, niños y adolescentes, y la relación entre la recuperación y el uso de antipsicóticos.

Aunque los autores han pretendido que el texto sea accesible a lectores no especializados, son los clínicos e investigadores quienes mayor provecho sacarán de su lectura. En la mejor tradición de la literatura científica no se afirma nada sin contrastarlo con la investigación más actual que se presenta en detalle, a veces con toda cautela ante resultados contradictorios o no suficientemente consistentes, y el aparato de citas que se facilita en apéndice es formidable.

Eminentemente práctica, la guía pretende dar respuesta a las preguntas que se hace el clínico: ¿Es necesario tratar a una mayoría de pacientes psicóticos con antipsicóticos? ¿A cuántos y durante cuánto tiempo? ¿Tiene sentido su uso intensivo para reducir cuanto antes la sintomatología positiva? ¿Utilizamos las dosis adecuadas? ¿Cómo dar con la dosis adecuada para cada paciente? ¿Hay moléculas mejores o peores? ¿Tiene sentido el aumento de dosis, los cambios de molécula y la polifarmacia ante esquizofrenias resistentes? ¿Tras un primer episodio es mejor un tratamiento de mantenimiento o una disminución progresiva e interrupción de dosis? ¿Cómo llevar a cabo esta disminución? ¿Qué se puede proponer a personas que llevan muchos años tomándolos y manifiestan efectos adversos? ¿Cómo actuar con un paciente que ha mejorado con antipsicóticos y quiere interrumpirlos? ¿Y si recae tomando la medicación? ¿Hay alternativas, psicofarmacológicas y no psicofarmacológicas, a su uso? ¿Cómo implementarlas? ¿Cómo combinarlas con los antipsicóticos? ¿De qué depende la recuperación? ¿Cómo maximizarla?

En realidad la pregunta fundamental es saber si estamos haciendo un uso de los antipsicóticos acorde a los resultados de la investigación. La respuesta es negativa, lo que da nombre a la guía y deja en pie una última pregunta: ¿Por qué la práctica clínica más extendida y buena parte de las guías clínicas no se hacen eco de los resultados de la investigación? Los autores apuntan a varios motivos, entre ellos la organización actual del tratamiento, sea hospitalario o extrahospitalario, y de la atención en crisis que habría que modificar sustancialmente para mejorar los resultados del tratamiento de personas con psicosis de espectro esquizofrénico.

Enlace: Guía para utilizar los neurolépticos a dosis mínimas: por qué y cómo

Alberto Ortiz Lobo es uno de nuestros autores de cabecera. Hoy traemos un texto suyo que acabamos de leer y nos ha parecido más que recomendable, sobre los riesgos y problemas que lleva aparejada la práctica psiquiátrica-psicológica en nuestro entorno y también, e igual de importante, cómo podría establecerse esa práctica de forma que disminuyeran dichos riesgos y se maximizaran los beneficios. Los beneficios para las personas que atendemos, evidentemente.

Ya hemos recogido otros textos fundamentales de Ortiz (sobre prevención cuaternaria o el uso de antidepresivos) y hemos reseñado su libro, Hacia una psiquiatría crítica, de imprescindible lectura. El trabajo de hoy ha sido publicado en la página de la Asociación Madrileña de Salud Mental. En nuestra opinión, la mejor asociación profesional de salud mental de nuestro país: libre de financiación de la industria, con jornadas y conferencias de gran interés y que además se molestan en grabar y ofrecer luego en su blog de forma desinteresada (no se pierdan ésta de Jim Van Os), y un grupo de profesionales críticos, en el mejor sentido de la palabra. Como decía Sabina, Madrid es una ciudad invivible, pero insustituible...

Y sin más (ni menos), el texto de Alberto Ortiz:

El arte de hacer el mínimo daño en salud mental

En los últimos años se está produciendo una expansión del conocimiento y la práctica de la prevención cuaternaria de la mano, principalmente, de la Atención Primaria (1,2). Se trata de una actividad clínica exigente, que precisa del conocimiento exhaustivo de los daños potenciales que se pueden infligir a los pacientes, reconocerlos en nuestra propia práctica y poner en juego entonces, alternativas que los eliminen o, al menos, que los reduzcan.

La salud mental es un campo asistencial particularmente diverso, mal delimitado, complejo en su conceptualización, heterogéneo en sus prácticas y con efectos difícilmente medibles. La subjetividad impregna, enriqueciendo y complicando esta disciplina y también contribuye a esconder los perjuicios que puede producir. Todo ello pone de manifiesto la necesidad de esclarecer y dar cuenta de la iatrogenia y sus condicionantes en la práctica de la salud mental, punto de partida para poder desarrollar una clínica basada en el arte de hacer el mínimo daño (3).

1. Condicionantes socioculturales y éticos de la iatrogenia

La psiquiatría y psicología actuales han alcanzado en los últimos decenios una expansión sin precedentes: los servicios de salud mental han crecido ostensiblemente, los tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos se han popularizado, tanto la psiquiatría como la psicología tienen una presencia relevante en ámbitos jurídicos, laborales, académicos, sociales… y a través de los medios de comunicación sus profesionales promocionan con éxito la importancia de estas disciplinas. Este éxito social lleva aparejada una expropiación de la salud mental de los ciudadanos que sienten que ya no pueden enfrentar muchos de los eventos vitales cotidianos sin consultarlo con un profesional. La dependencia y confianza en la tecnología “psi” ha alcanzado unos niveles extraordinarios debido a que se han exagerado sus efectos positivos y se ha despreciado el daño que producen. Las terapias de aconsejamiento, cognitivo-conductuales, psicoanalíticas y de todo tipo aparecen como remedios casi mágicos que pueden eliminar el malestar del sujeto producido por el enfrentamiento consciente con la vida. De igual manera, los psicofármacos se han convertido en la única respuesta a muchos de los conflictos ordiniarios, lo que ha favorecido que sus ventas se hayan disparado. En estos días, nuestra concepción de una vida plena es una vida sin sufrimiento, no una vida en la que seamos capaces de manejarlo (4).

Esta dependencia de los profesionales de la salud mental se produce también en una sociedad consagrada al individualismo, donde cada uno es responsable de su éxito o su fracaso y los conflictos sociales se convierten en asuntos personales. A su vez, en el propio sujeto se ha producido una transformación de sus dilemas éticos y de la frustración de sus deseos laborales, familiares o personales, en problemas mentales. Todo es remitido a la salud mental que se ha convertido en un bien de consumo que vende la industria farmacéutica o psicoterapéutica (5). De este modo, la psiquiatría y la psicología han ampliado su campo de actuación de forma casi ilimitada por lo que su potencial capacidad de perjudicar a las personas es extraordinaria, como veremos.

Curiosamente, el encumbramiento y la expansión de estas disciplinas se produce aún cuando no existe una conceptualización definitiva de las enfermedades mentales, persiste un desconocimiento de sus causas, generación y desarrollo y las teorías que intentan dar cuenta de ello son diversas y con planteamientos y propuestas de tratamiento que a veces resultan antagónicos. En el caso de la psiquiatría, el modelo hegemónico actual es el biomédico, centrado en los síntomas y en el individuo y que relega a un segundo plano el contexto, los factores socioculturales, la historia, etc. Se trata un modelo muy influenciado por los intereses comerciales y financieros de la industria farmacéutica principalmente y que se ampara en un autoritarismo pseudocientífico cuya fundamentación neuroquímica no está probada (6,7). Esta forma de entender los problemas mentales que no puede aprehender lo humano (cultura, valores, significados…) con sus herramientas positivistas, favorece los excesos y perjuicios en la práctica de la salud mental.

Todos estos condicionantes propician el intervencionismo y que este se realice además desde una dinámica vertical, paternalista, en la que el paciente se pone en manos de un profesional “experto” que nombra qué tiene el paciente y decide qué tratamiento ha de recibir. En muchas ocasiones, parecería que el profesional posee, no solo el conocimiento científico-técnico, sino también el juicio moral para decidir acertadamente lo mejor para el beneficio del paciente sin tener que contar con su opinión. El paciente queda muchas veces relegado a obedecer y confiar ciegamente en el profesional que actúa guiado por el principio de beneficencia en detrimento del principio de autonomía. Sin embargo, el principio de no maleficencia (primum non nocere) es el primero y más fundamental del profesional sanitario, sin desconsiderar los otros.

El principio hipocrático primum non nocere se ha comprendido tradicionalmente de esta manera: actúa para los mejores intereses de tu paciente o actúa de manera que los daños ocasionados por el tratamiento no excedan sus beneficios. El problema es que, desde esta perspectiva de beneficiar al paciente, junto con un optimismo exagerado de los tratamientos, se han escrito muchos episodios de intervenciones atroces en la historia de la medicina y de la psiquiatría desde sus inicios hasta la actualidad. Las trepanaciones, el tratamiento moral, el coma insulínico, la malarioterapia, la lobotomía… todas se realizaron para beneficiar al paciente. Primum non nocere expresa dos partes: un mandato a ayudar y un mandato a no dañar. La interpretación permisiva de este principio da prioridad a la primera sobre la segunda y ha justificado estas atrocidades (8).

Pero hay otra interpretación más acorde con la doctrina del consentimiento informado y las decisiones compartidas. Es la interpretación preclusiva del primum non nocere, en la que se da prioridad al mandato de no dañar sobre el de ayudar al paciente. No dañar no significa “no tener intención de dañar” ni tampoco “esperar no dañar”. Así, implícitamente, hay además un mandato de ser tan consciente como sea posible de los daños potenciales que se puedan derivar de la intervención. En el caso de intervenciones coercitivas, la obligación de no dañar aumenta en importancia respecto a los tratamientos consensuados donde el paciente voluntariamente asume los riesgos.

Esta interpretación permite que, aunque las intervenciones excedan en beneficios a los daños, puedan ser anulables en el caso de un tratamiento consensuado por la voluntad del paciente y, en el caso de tratamientos no consensuados, por un juzgado o por una directriz previa del paciente cuando era competente, a través de un poder jurídico o una declaración de voluntades anticipadas. Además, esta interpretación preclusiva es la que está más acorde con la mejor práctica médica actual en la que necesariamente se requiere la adherencia a la doctrina del consentimiento informado. La interpretación permisiva, en cambio, refleja un paternalismo médico (8).

Todos estos condicionantes sociales, culturales, económicos y éticos favorecen una práctica clínica excesiva, sesgada, centrada en la “enfermedad” y en el profesional, que cuenta con un poder extraordinario. Sin embargo, la iatrogenia derivada de la práctica de la salud mental puede ser reducida por un profesional consciente de los daños que puede causar, de sus conflictos intelectuales y personales, y que sea capaz de construir relaciones terapéuticas horizontales en la medida de lo posible.

2. Conflictos intelectuales y personales del profesional

La complejidad de la salud mental, en la encrucijada de perspectivas biológicas, sociales, antropológicas, psicológicas, filosóficas… resulta fascinante y, como todo aquello que no tiene una explicación definitiva, da lugar con facilidad a fanatismos. No es sencillo navegar en la incertidumbre y las distintas teorías sobre los problemas mentales nos proporcionan mapas con los que ubicarnos, siempre de forma provisional, en el laberinto de las emociones humanas, los pensamientos y las conductas, pero no constituyen la “Verdad”. Identificarse de manera acrítica con cualquier teoría, sea cual sea, nos conduce a su aplicación sistemática, independientemente del paciente o la situación clínica que tengamos que abordar. Igualmente, convertirse en experto en un determinado trastorno mental, lleva aparejado el peligro de diagnosticarlo con mucha mayor frecuencia y con la seguridad además, de que los juicios clínicos sesgados son precisamente el fruto del conocimiento superlativo y la perspicacia en detectar dicho trastorno.

Evidentemente, estos conflictos intelectuales no son malintencionados, pero rara vez tenemos conciencia de ellos y se mantienen por el sesgo de confirmación, que es la tendencia a buscar y encontrar pruebas confirmatorias de las creencias existentes y a ignorar o reinterpretar pruebas que las desafíen. La identificación con una teoría (o con un tipo de patología) nos proporciona un sentido de coherencia profesional y nos hace sentir cómodos, sin tener que movernos de nuestro marco, pero el compromiso con el cuidado del paciente queda subrogado al compromiso con mi teoría, que no es la única, ni la verdadera ni, por supuesto, la más útil para todas las situaciones clínicas. De hecho, algo que caracteriza a las distintas perspectivas (psicoanalítica, biologicista, sistémica, cognitiva…) es que ninguna es la mejor aproximación para todos los problemas mentales y que todas ellas tienen el riesgo de patologizar la conducta humana cuando esta es analizada en un dispositivo asistencial. Ambos aspectos pueden resultar muy dañinos para los pacientes porque los exponen a tratamientos inadecuados, innecesarios o excesivos (9). Se ha descrito que los psicoterapeutas con mayor implicación emocional en un solo modelo teórico pueden ser potencialmente más dañinos que aquellos con mayor experiencia en seleccionar distintas terapias (10). Igualmente, la aplicación rígida de una técnica o aferrarse a un manual o protocolo, que suele ser más habitual en psicoterapeutas noveles, puede ser una fuente de problemas en aquellos pacientes y relaciones terapéuticas que no se ajustan exactamente al molde preestablecido (11).

El instrumento de trabajo de los profesionales de salud mental es nuestra propia persona. Son imprescindibles los conocimientos técnicos, pero estos se ponen en juego en una relación interpersonal en la que fluyen actitudes, emociones, ideas, conductas y se establecen dinámicas que condicionan el éxito del tratamiento y la mejoría clínica del paciente.

Tradicionalmente se ha sostenido que algunas características personales del profesional favorecen el desarrollo de una buena alianza de trabajo en salud mental y su mejor evolución. La empatía (definida como la capacidad de reconocer las emociones del otro), la calidez (estar pendiente del paciente con una consideración positiva, sin pretender vivir su vida por él) y la autenticidad (la capacidad del profesional de ser genuino y no interpretar un papel) son los rasgos más señalados en este sentido (10). Por otro lado, están nuestras necesidades personales que nos guían en nuestras relaciones con familia, amigos o compañeros pero que también pueden hacerse presentes en la relación terapéutica y desvían la atención y el respeto al paciente durante el tratamiento y favorecen que resulte perjudicado. En numerosas ocasiones estamos ciegos a estos conflictos y actuamos “bienintencionadamente”, pero provocando daños. Dependiendo de la personalidad del profesional (y de su interacción con la del paciente) se producirán distintas dinámicas potencialmente dañinas. Uno miedoso o inseguro evitará el tratamiento con muchos pacientes que lo necesitan, otro más emocional corre el riesgo de sobreimplicarse, perder los objetivos y tareas del tratamiento y favorecer la dependencia, aquél más obsesivo puede atender muy bien al encuadre formal pero no profundizar en lo emocional de los conflictos, un profesional autoritario con actitudes que exijan apertura, expresión emocional y cambio puede ser responsable del deterioro de un paciente que se siente innecesariamente expuesto y vulnerable… así hasta llegar a múltiples posibles interacciones (12).

Las necesidades personales más frecuentes que pueden conducirnos a tratar a los pacientes de forma inadecuada o cuando no lo necesitan, son aquellas que favorecen la verticalidad de la relación. Ya hemos adelantado algunos inconvenientes del paternalismo y cómo propicia la dependencia del paciente y reduce su capacidad de gestión de las emociones y conflictos mediante sus propias herramientas. Buena parte de los profesionales tienen una actitud relacional con sus pacientes caracterizada por el liderazgo y la asunción de toda la responsabilidad del trabajo terapéutico. Es un estilo directivo que deja menos espacio al paciente para tener iniciativa, tomar decisiones, participar o cuestionar el tratamiento. La omnipotencia conduce a los profesionales a tener que tener una respuesta para todo y a involucrarse en tratamientos inadecuados para alcanzar objetivos poco realistas. Algo parecido puede suceder cuando en nuestra consulta nos encontramos en muchas ocasiones con personas que sufren circunstancias personales trágicas (víctimas de accidentes, catástrofes, duelos traumáticos, etc.) que nos provocan intensos sentimientos de compasión. En esos momentos, es fácil que perdamos la perspectiva técnica que nos haga pensar en el paciente y preguntarnos si verdaderamente podemos ayudarlo, e intervengamos desde nuestra necesidad personal de hacer algo, aunque no sea eficaz, para calmar nuestra pena. Aunque nuestra voluntad de ayuda es intachable, podemos estar creando unas expectativas que no vamos a poder satisfacer, o involucramos al paciente en un trabajo del que puede salir sintiéndose más frustrado, impotente o culpabilizado.

Hay profesionales que tienen en el trabajo su mayor fuente de reconocimiento y valía y sus actuaciones están principalmente encaminadas a conseguir halagos de sus pacientes. Es posible que la vanidad profesional sea un buen estímulo para trabajar mejor y obtener buenos resultados, pero cuando esta necesidad es excesiva, el profesional puede desviar su atención de la tarea hacia sí mismo, con el objetivo de sentirse admirado. Son profesionales que pueden ser muy seductores con sus pacientes y estos a su vez idealizarlos. Otras veces podemos intervenir desde la necesidad de defendernos. Se toleran mejor los errores por comisión (“yo lo traté para mejorarlo aunque ahora esté peor”) que los error por omisión (“está peor y no hice nada en su momento”), lo que nos conduce a intervenir por inercia. De nuevo estamos actuando nuestras necesidades personales en detrimento de la seguridad del paciente (3).

3. Los excesos y perjuicios de la práctica clínica

Las posibilidades de dañar en salud mental son muchas y variadas (3) y no se pueden resumir en unas líneas. Las más llamativas provienen de la capacidad coercitiva de la psiquiatría: administración de medicamentos sin el consentimiento del paciente, muchas veces de forma crónica, uso de la contención mecánica, ingresos involuntarios, tratamientos ambulatorios involuntarios, confinamientos sine die en centros psiquiátricos penitenciarios basados en delitos inimputables o argumentados por una peligrosidad del sujeto, etc. El hecho de que el psiquiatra crea sinceramente que su intervención es lo mejor para los intereses del sujeto no atenúa el perjuicio al paciente. Es fundamental que los psiquiatras tomemos conciencia de que una intervención que utiliza la coerción necesariamente causa un daño y que es imprescindible esforzarse en conseguir acuerdos de tratamiento a través de la negociación. Los tratamientos coercitivos producen un sentimiento de violación o abuso de los derechos humanos en la medida que se restringe la autonomía del sujeto o se limita su participación en la toma de decisiones. Pueden surgir en los pacientes sentimientos de no ser escuchados, respetados o cuidados y pueden aparecer respuestas emocionales negativas muy fuertes que llevan a estas personas a sentirse devaluadas y estigmatizadas. Este tipo de intervenciones alimenta la creencia de que las personas no son responsables de sus acciones, no son capaces de responder a una discusión racional o a la persuasión o de que son peligrosos. Las intervenciones coercitivas conculcan los derechos del sujeto y esto supone una disminución de su condición de persona a corto plazo o su destrucción definitiva al desposeer al ciudadano de sus facultades como ser humano para desarrollar legítimamente los propósitos y los fines de su vida (8). Por otra parte, no deja de ser llamativo cómo el empleo de la coerción varía tan extraordinariamente entre países y profesionales: no hay una objetividad científica que ajuste el empleo de intervenciones tan perjudiciales (12,13).

La extraordinaria expansión de la psiquiatría y la psicología en los últimos años ha favorecido otra forma de daño: el indicar tratamientos en personas que no se van a beneficiar de ellos. Se ha producido un fenómeno de psiquiatrización y psicologización de la vida cotidiana que ha transformado las emociones saludables pero desagradables, la timidez, el fracaso escolar, la sexualidad, etc. y cualquier comportamiento que se desvíe de la normalidad estadística o de lo aceptable socialmente, en un problema mental que precisa un tratamiento. Los sentimientos de tristeza, temor, indignación, rabia, ansiedad… que aparecen en el contexto de circunstancias vitales difíciles, aunque se produzca un sufrimiento psíquico, son fundamentalmente necesarios y adaptativos. Dan cuenta de la gravedad de la situación y nos preparan para afrontarla en la medida de lo posible. Realizar una intervención sanitaria en estas circunstancias, como dar un antidepresivo o realizar hacer una psicoterapia breve tiene varios peligros potenciales como patologizar y convertir en enfermedad una respuesta emocional dolorosa, pero sana y adaptativa u ofrecer falsas esperanzas cuando el tratamiento que se ofrece como una solución, en ningún caso va a resolver el problema social subyacente. El intervencionismo también infantiliza y genera dependencias inútiles ya que si ante una reacción emocional dolorosa pero sana se obtiene una respuesta sanitaria, se favorece que los ciudadanos ya consulten siempre ante cualquier adversidad que le produzca malestar. Lo que se les transmite es que ellos no tienen recursos para salir adelante y que necesitan de un “experto” que les guíe o se haga cargo de sus emociones. En otros casos se puede culpabilizar al transformar una injusticia social, como la precariedad laboral, por ejemplo, en un problema personal del paciente. El mensaje implícito que conlleva el tratamiento es que el problema está en él, dentro del individuo, ya sea en forma de desequilibrio de los neurotransmisores o de conflicto psíquico. Esta perspectiva propugna un adaptacionismo personal frente a situaciones sociales injustas y puede convertir a los médicos y psicólogos en “colaboracionistas” ya que el tratamiento puede distraer o provocar resignación en la medida que se pone el foco en el individuo y no en el conflicto social y se desvían recursos y energías. En estos casos, se enmarca en un problema sanitario, individual e íntimo asuntos que son de orden social, colectivo y públicos. Finalmente al indicar un tratamiento se corre el peligro de estigmatizar aunque no dé un diagnóstico y puede conducir a un mayor aislamiento o discriminación (14).

Más allá de los perjuicios implícitos cuando realizamos intervenciones sanitarias en personas con reacciones emocionales de sufrimiento adaptativas, se encuentran los estudios de eficacia de las mismas. Probablemente las intervenciones más estudiadas en este ámbito son la psicoterapia en los duelos y las intervenciones que se realizan en las víctimas supervivientes de catástrofes naturales, accidentes o atentados. En ambos casos, cuando estas intervenciones se realizan a demanda o de forma indiscriminada, los resultados globales resultan negativos, causan mayor daño que beneficio (15-18). De modo que, aunque técnicamente fuéramos unos excelentes profesionales, no podemos evitar los efectos secundarios de las intervenciones bien hechas y hay que limitarlas en la medida de lo posible. En este sentido, los tratamientos psicológicos siempre se han considerado, al menos, inocuos, pero si reconocemos su potencial terapéutico, también tenemos que considerar su capacidad para dañar. Se ha calculado que entre un tres y un 15% de los pacientes empeoran tras realizar un tratamiento psicoterapéutico. En los últimos años se está comenzando a estudiar más a fondo los perjuicios que producen las intervenciones psicológicas, desde el establecimiento de una relación terapéutica (19) hasta la aplicación de determinados procedimientos y en en distintos problemas clínicos (20,21). Las interpretaciones que se hacen en psicoterapia y que pueden ser muy ajustadas a la teoría del profesional, sea cual sea, lejos de promover una mejoría final, en ocasiones pueden resultar muy dañinas y culpabilizadoras para el paciente y la familia si se toman como una verdad incuestionable. Todo esto, evidentemente, siempre contando con que el desempeño clínico del profesional es bueno, pues los daños que puede producir un mal profesional son obvios.

La investigación sobre los psicofármacos, su eficacia y sus perjuicios está abrumadamente financiada por la industria farmacéutica, por lo que existe un grave sesgo en la valoración de estos aspectos. De esta manera, los perjuicios que producen los psicofármacos, más allá de los efectos adversos que aparecen en su ficha técnica (algunos de ellos frecuentes y graves como el deterioro de la función sexual que provocan los antidepresivos o la merma cognitiva que producen los neurolépticos, por ejemplo), tienen que ver con su uso prolongado y con el modelo de tratamiento desde el cual se prescriben. Con la expansión de la industria psicofarmacológica desde los años 90 del siglo pasado hasta la actualidad se ha vendido un modelo de enfermedad biologicista en el que la causa del trastorno mental es un desequilibrio neuroquímico. Para ello se han ido ofertando teorías serotoninérgicas, dopaminérgicas, noradrenérgicas… que han ido cambiando con la aparición de nuevas moléculas prometedoras para los distintos trastornos. El mito del desequilibrio químico ya ha sido muy contestado (22,23), pero hasta el momento, ha favorecido que los psicofármacos se hayan dispensado de manera universal como el tratamiento adecuado a una “enfermedad cerebral”, por periodos perjudicialmente largos (24,25), muchas veces en múltiples combinaciones y casi siempre como respuesta única o prioritaria. Finalmente, parece que los psicofármacos no corrigen desequilibrios en los neurotransmisores sino que, al contrario, los provocan e inducen estados psicológicos que pueden resultar útiles de forma inespecífica en el tratamiento de ciertos síntomas. Este efecto difuso pone cada vez más en perspectiva su efectividad y alerta sobre los daños que pueden causar, especialmente con su uso crónico (14,22).

Los diagnósticos categoriales tipo DSM/CIE no tienen un carácter sustantivo, de verdad inmutable, son construcciones cuya vigencia depende del momento histórico, de qué tipo de profesionales ostenta el poder de la disciplina y de los intereses económicos y sociales que hay detrás (26). El empleo de estas etiquetas simplifica la labor de los profesionales, propicia una investigación cuantitativa en salud mental (y queda relegada la investigación cualitativa) y es útil para resolver procesos administrativos que tengan que ver con los problemas mentales como las bajas laborales, las ayudas sociales, etc. Sin embargo, los diagnósticos categoriales son herramientas reduccionistas que limitan en la práctica clínica la comprensión de la singularidad de cada individuo, cosifican su esencia y no captan la realidad, sino que la interpretan. En los últimos decenios su extraordinaria proliferación ha favorecido una psiquiatrización y psicologización desaforada que ha logrado, incluso, alcanzar a la cultura de países en desarrollo y a sus agentes de salud de a pie, cuando precisamente han sido concebidas por especialistas hospitalarios de países occidentales. Esta colonización ideológica de las sociedades económicamente dominantes que desplaza las formas tradicionales y locales de evaluar y experimentar el sufrimiento psíquico no ha sido necesariamente positiva (27).

El desarrollo de la prevención primaria y el cribaje de enfermedades en medicina está llegando a la salud mental donde no hay datos “duros” contrastables, proporcionados por la tecnología, sino interpretaciones subjetivas de profesionales en múltiples contextos distintos. La osadía de emitir un diagnóstico avanzado o incluso iniciar un tratamiento preventivo cuando desconocemos tanto de los problemas mentales y por tanto de la evolución y variabilidad singular de cada persona puede ser muy perjudicial. Estos individuos quedan ya marcados por una etiqueta y un tratamiento que a muchos les proporcionará más perjuicios que beneficios (3).

4. El arte de hacer el mínimo daño

El ejercicio de la prevención cuaternaria no ha de ser una actividad clínica dominada por el miedo a perjudicar al paciente o por el pesimismo de que siempre vamos a dañarlo. Al contrario, es una actividad ilusionante y exigente, que precisa de nuestro compromiso personal y profesional para practicar una clínica más humana y armoniosa.

El punto de partida es conocer bien todas las formas de iatrogenia que se desarrollan en nuestra práctica y que, aunque se deriven de una práctica bienintencionada, están presentes y pueden evitarse o minimizarse. Tenemos que ser conscientes también de los condicionantes externos que nos empujan a intervenir de manera excesiva o inadecuada. La industria farmacéutica, tecnológica y sanitaria que se lucra con ello, las instituciones, el Estado, las propias familias y pacientes inscritos en una sociedad medicalizada, los medios de comunicación que venden tragedias protagonizadas por locos y a la vez, una visión superficial de la psiquiatría y la psicología… nos presionan para que demos una solución sanitaria (que acarrea perjuicios) ante problemas de otra índole. Igualmente, se nos puede demandar una respuesta más contundente y dañina ante conductas que el entorno tolera mal.

La buena noticia es que la intervención última depende del profesional y debería depender ineludiblemente también del paciente. Está en nuestras manos el desarrollar una práctica clínica que provoque el mínimo daño en nuestros pacientes. Para no perjudicar es fundamental conocernos a nosotros mismos, saber cuáles son nuestras necesidades personales, qué tipo de pacientes y de interacciones pueden evocarlas con mayor facilidad y cómo manejarlas. La peor situación posible es no ver todos estos aspectos, carecer de capacidad de crítica y autoevaluación y pensar que estamos actuando correctamente. Todos, como profesionales, vamos a participar de interacciones que responden a deseos personales y que van a perjudicar directa o indirectamente, así que lo más honesto es aceptarlo y estar alerta para darnos cuenta, aunque sea a posteriori. La monitorización de nuestras emociones, la supervisión del tratamiento así como el trabajo personal, son herramientas fundamentales para proteger a los pacientes de nuestras intervenciones y maximizar nuestra capacidad terapéutica (28). De la misma manera, a nivel intelectual tenemos que desarrollar una actitud crítica, refleja, escéptica y curiosa que nos obligue a estar en formación permanente. No podemos acomodarnos en nuestra teoría favorita y ajustar a todos los pacientes y situaciones clínicas a ella. Tanto el dogmatismo escolástico como el pensamiento único promovido por las grandes corporaciones como la American Psychiatric Association o las multinacionales farmacéuticas, propician un reduccionismo simplista que nos aleja de la complejidad humana de nuestros pacientes. Esto supone también ser capaces de desarrollar una buena tolerancia a la incertidumbre y, frente a la actitud del experto que lo sabe todo, aceptar nuestra ignorancia, pero desde la curiosidad y el compromiso de intentar averiguar con el paciente lo que está sucediendo y cómo abordarlo de la mejor manera posible.

El foco de trabajo en medicina y en salud mental ha sido tradicionalmente la enfermedad, los síntomas. La prevención cuaternaria pone el foco en la relación profesional-paciente, condicionada por los principios éticos de no maleficiencia, autonomía, beneficencia y justicia. La identificación del riesgo de dañar y la necesidad de proteger al paciente de intervenciones excesivas o improcedentes ha de corresponderse con procedimientos aceptables éticamente. Se busca una relación horizontal en lo posible, con la propuesta activa de toma de decisiones compartidas, favoreciendo la autonomía y la emancipación de los pacientes. En los últimos años han surgido innumerables propuestas en todo el mundo que respaldan este cambio de modelo en medicina y que puede ser trasladado con sus especificidades a la salud mental: less is more medicine (29), choosing wisely (30), minimally disruptive medicine (31), NICE do not recommendations (32)…

En el campo de la salud mental, además de las herramientas clásicas que se emplean en medicina como el consentimiento informado o las voluntades anticipadas aplicado a pacientes mentales graves que pueden perder su capacidad de tomar decisiones en determinadas situaciones clínicas (33), disponemos de otras que ayudan a proteger al paciente de los excesos y perjuicios de nuestra práctica clínica.

El diagnóstico en salud mental está muy lejos de ser un análisis objetivo de un conjunto de hechos eminentemente medibles tecnológicamente. La expresión y comprensión psicopatológica está muy ligada a la cultura y, evidentemente, a la subjetividad del evaluador y su contexto. La etiqueta diagnóstica oculta la singularidad del paciente, la compleja interacción de factores genéticos, psicológicos, sociales y ambientales de ese individuo concreto, sus valores, significados, expectativas y necesidades que están inmersos en la cultura como marco organizador (34). Por ello, frente al diagnóstico simplificador, el empleo de narrativas y la formulación de casos en salud mental nos proporcionan el significado, contexto y perspectiva del sufrimiento del paciente, define cómo, por qué y de qué manera está enfermo. Estas herramientas (35) permiten, frente a la etiqueta diagnóstica, organizar la información clínica y dar una respuesta más ajustada a la singularidad del paciente.

Antes de iniciar un tratamiento psicológico o farmacológico tenemos que considerar la posibilidad de indicar no-tratamiento. Esta es la intervención paradigmática de la prevención cuaternaria en salud mental ya que evita la exposición del paciente a los efectos adversos de los tratamientos. Muchas de las personas sanas que están sufriendo de manera proporcionada y adaptativa ante un evento vital esperan recibir un tratamiento cuando lo prudente es esperar y ver. En estos casos la indicación de no-tratamiento ha de ser una intervención frecuente y fundamental en el día a día. Lo más beneficioso para el paciente será protegerle de los efectos secundarios de un tratamiento improcedente y para ello, primero tenemos que escuchar y hacernos cargo del sufrimiento del paciente y luego, con él, desvincularlo de que sea patológico o de que precise una intervención sanitaria y contextualizarlo dentro de su historia vital y de salud. Esta indicación de no-tratamiento es compleja y precisa de nuestras habilidades de entrevista psicoterapéuticas para que el paciente se sienta bien atendido (36). Es la espera vigilante que ha de respetarse, por ejemplo, en un duelo normal, antes de pautar antidepresivos o realizar intervenciones psicológicas. Si un sujeto afronta y resuelve un duelo sin la necesidad de tratamientos, se refuerza su capacidad y autonomía a la hora de enfrentar acontecimientos adversos y de gestionar los sentimientos que producen sufrimiento. Se certifica su salud, su fortaleza y su resiliencia. Sin embargo, si tratamos a una persona que experimenta un duelo normal, igualmente mejorará como el primero (los duelos normales se caracterizan por eso, porque son autolimitados), pero implícitamente se le están transmitiendo otros mensajes: el tratamiento certifica, sino una patología, sí la incapacidad de esa persona de salir adelante por sí misma, su vulnerabilidad y su necesidad de consultar con un experto sanitario siempre que experimente sentimientos que produzcan sufrimiento, aunque estos sean sanos, legítimos y adaptativos. En ningún caso, indicar no-tratamiento es “expulsar” al paciente del sistema sanitario sino resignificar su malestar como una respuesta saludable y adaptativa y promover el afrontamiento del problema subyacente con el apoyo los agentes sociales adecuados: sindicatos, asociaciones, familia, servicios sociales, amigos, abogados, etc.

En el contexto de la extraordinaria promoción comercial de los medicamentos por parte de la industria farmacéutica que favorece la creación de unas expectativas irreales en pacientes y profesionales y un uso improcedente y excesivo de los mismos, es necesario apelar a un uso juicioso de los psicofármacos. Es imprescindible una prescripción más estratégica, con una estrecha vigilancia de los efectos adversos, ser cauto y escéptico con las novedades comerciales, trabajar con los pacientes en una prescripción compartida y considerar el impacto de los psicofármacos a largo plazo (37). En esta línea de trabajo prudente, la deprescripción es otra actividad crucial, insuficientemente valorada y extendida. Muchas veces se mantienen de forma crónica antidepresivos, neurolépticos y benzodiacepinas no porque estén aportando un beneficio neto sino por la creencia de que “algo harán”. Cuando se suprimen los psicofármacos algunos pacientes empeoran, pero en numerosas ocasiones esto es debido al síndrome de abstinencia que ha producido una prescripción prolongada y su retirada demasiado brusca.

Para la regulación de las medidas coercitivas y favorecer la recuperación de los pacientes más graves, el enfoque de los derechos humanos en salud mental es un instrumento que mejora los resultados en salud, favorece el respeto de la dignidad y permite ofrecer una atención más considerada y humana. Esta perspectiva transforma a los pacientes con discapacidad, de receptores de caridad a sujetos de derechos que el Estado está obligado a garantizar como garantiza los de cualquiera, y también de sus correspondientes violaciones (3). En nuestro contexto asistencial el paternalismo y la discriminación con una persona con trastorno mental puede suponer que la toma de decisiones sobre su vida privada esté limitada y el uso rígido y estereotipado de procedimientos, programas e intervenciones vulnera en muchas ocasiones sus derechos básicos.

No podemos ser ingenuos y pensar que nuestras intervenciones en salud mental son técnicas y, por tanto, libres de valores. Tampoco somos profesionales genéricos que respondemos a demandas uniformadas por diagnósticos categoriales tipo DSM/CIE y nos adherimos a protocolos, algoritmos de tratamiento y psicoterapias manualizadas específicas, sin más. La relación terapéutica se constituye en el centro de nuestra práctica y solo con una actitud escéptica y autocrítica, las soluciones técnicas y nuestra forma de ponerlas en juego pueden hacer explícitos sus valores y desde ahí construir con el paciente la práctica clínica que le ocasione el menor daño. Y todo el bienestar posible.

Bibliografía

1.- Quaternary Prevention (P4). Rev Bras Med Fam Comunidade. 2015;10(35).

2.- Kuehlein T, Sghedoni D, Visentin G, Gérvas J, Jamoule M. Quaternary prevention: a task of the general practitio- ner. Primary Care. 2010; 10(18): 350-4.

3.- Ortiz-Lobo A. Hacia una psiquiatría crítica. Madrid: Editorial Grupo 5; 2013.

4.- Illich I. Nemesis médica. Barcelona: Barral; 1975.

5.- Rendueles G. Psiquiatrización de la ética – Ética de la psiquiatría: el idiota moral. En: Ética y praxis psiquiátrica (ed. Santander F). Madrid: AEN Colección Estudios; 2000.

6.- Healy D. Serotonin and depression. BMJ 2015; 350, h1771.

7.- Moncrieff J. The myth of the chemical cure: A critique of psychiatric drug treatment. Macmillan; 2008.

8.- Roche G. A philosophical investigation into coercive psychiatric practices. Tesis Doctoral. University of Limerick; 2012 [Disponible en: criticalpsychiatry.co.uk/index.php?option=com_content&view=article&id=284:a–philosophical–investigation–into–coercive-psychiatric–practices–roche–g&catid=34:members–publications&Itemid=56].

9.- Ortiz-Lobo A. El trabajo con la demanda hacia la patología o la indicación de no-tratamiento. Norte de salud mental 2014; 49: 23-28.

10.- Crown S. Contraindications and dangers of psychotherapy. British Journal of Psychiatry 1983; 143: 436-441.

11.- Castonguay LG, Boswell JF, Constantino MJ, Goldfried MR, Hill CE Training implications of harmful effects of psy- chological treatments. American psychologist 2010; 65:34–49.

12.- Zinkler M, Priebe S. Detention of the mentally ill in Europe– a review. Acta Psychiatr Scand 2002;106:3–8.

13.- Fiorillo, A., De Rosa, C., Del Vecchio, V., Jurjanz, L., Schnall, K., On- chev, G., Alexiev, S. et al. How to improve clinical practice on involuntary hospital admissions of psychiatric patients: Sug- gestions from the EUNOMIA study. European Psychiatry 2010; 26(4):201–207.

14.- Ortiz-Lobo A, Ibáñez Rojo V. Iatrogenia y prevención cuaternaria en salud mental. Revista Española de Salud Publica 2011; 85 (6): 513–525.

15.- Currier JM, Holland JM, Neimeyer RA. The Effectiveness of Bereavement Interventions With Children: A Meta-Analytic Review of Controlled Outcome Research. Journal of Clinical Child Adolescent Psychology 2007; 36 (2): 253-259 DOI:10.1080/15374410701279669.

16.- Currier JM, Neimeyer RA, Berman JS.The effectiveness of psychotherapeutic interventions for bereaved persons: A comprehensive quantitative review. Psychological Bulletin, Vol 134(5), Sep 2008, 648-661. doi: 10.1037/0033-2909.134.5.648 Duelo.

17.- Rose SC, Bisson J, Churchill R, Wessely S. Psychological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 2. Art. No.: CD000560. DOI: 10.1002/14651858.CD000560.

18.- Sijbrandji B, Olff M, Reitsma JB, Carlier IVE, Ger- sons BPR. Emotional or educational debriefing after psychological trauma: randomised controlled trial. Br J Psychiatry. 2006; 189: 150-155.

19.- Boisvert CM, Faust D. Iatrogenic symptoms in psychotherapy: A theoretical exploration of the potential impact of labels, language, and belief systems. American Journal of Psychotherapy 2002; 56: 244-260.

20.- Lilienfeld, S. O. Psychological treatments that cause harm. Perspectives on Psychological Science 2007; 2: 53–70.

21.- Mohr. Negative outcome in psychotherapy: A critical review. Clinical Psychology: Science and Practice 1995; 2: 1-27.

22.- Moncrieff J. Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos. Barcelona: Herder; 2014.

23.- Healy D. The creation of psychopharmacology. Cambridge MA: Harvard University Press; 2002.

24.- Moncrieff J. Antipsychotic Maintenance Treatment: Time to Rethink? PLoS Med 2015; 12(8): e1001861. doi:10.1371/journal.pmed.1001861.

25.- Fava, G. Can long-term treatment with antidepressant drugs worsen the course of depression? J Clin Psychiatry 2003; 64:123-33.

26.- Whitaker R, Cosgrove L. Psychiatry Under the Influence: Institutional Corruption, Social Injury, and Prescriptions for Reform. Palgrave MacMillan; 2015.

27.- Timimi S. Campaign to Abolish Psychiatric diagnosic Systems such as ICD and DSM (CAPSID) http://www.criticalpsychiatry.net/wp-content/uploads/2011/05/CAPSID12.pdf

28.- Safran, J.D. y Muran J.Ch. Negotiating the Therapeutic Alliance: A Relational Treatment Guide. New York: Guilford Press; 2003 (traducción al castellano: La alianza terapéutica. Una guía para el tratamiento relacional. Bilbao: Desclée de Brouwer; 2003).

29.- http://www.lessismoremedicine.com

30.- http://www.choosingwisely.org

31.- http://minimallydisruptivemedicine.org

32.-https://www.nice.org.uk/savingsAndProductivity/collection?page=1&pageSize=2000&type=Do+not+do&published=&impact=Unclassified&filter=

33.- Ramos S, Román B. Las voluntades anticipadas en pacientes con esquizofrenia: un instrumento para potenciar la autonomía. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2014; 34 (121), 21-35. doi: 10.4321/S0211-57352014000100003.

34.- Launer JA. Narrative approach to mental health in general practice BMJ 1999;318:117-9.

35.- Mata Ruiz I, Ortiz-Lobo A. Formulación de casos en salud mental: una guía de entrenamiento. En: Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría. Estudios 41; 2009.

36.- Ortiz-Lobo A, Murcia-García L. La indicación de no-tratamiento: aspectos psicoterapéuticos. En: Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría. Estudios 41; 2009.

37.- Schiff GD et al. Principles of conservative prescribing. Arch Intern Med 2011;256v1.

Es sabido que a los profesionales sanitarios nos preocupan (como no podría ser de otro modo) las repercusiones legales de nuestras decisiones y actos. En parte, por supuesto, por desempeñar nuestra labor de forma ajustada a las leyes y, por otra parte, para evitar posibles denuncias y reclamaciones de usuarios y pacientes, con o sin razón. La llamada "medicina defensiva" le hace a uno estar alerta ante cualquier decisión (por acción u omisión) que pueda implicar una futura reclamación o denuncia. Es triste tener que trabajar siempre con un ojo en estas cosas, pero la realidad sanitaria actual es así. Y posiblemente tampoco es malo, en el sentido de que durante mucho tiempo, los sanitarios hemos decidido muchas cosas unilateralmente "por el bien de los pacientes" (dicho sea con más o menos comillas) y nos hemos arrogado un poder probablemente mayor del que nos correspondía.

El caso es que ahora contamos con legislación clara (que no siempre se cumple) sobre la autonomía del paciente y la necesidad de consentimiento informado (como vimos aquí), la prohibición de recibir obsequios por parte de la industria farmacéutica (como vimos aquí) o, y es el tema que hoy queremos abordar, la prescripción fuera de indicación.

Como en tantas cosas y casos de nuestras profesiones, oye uno por ahí leyendas urbanas sobre denuncias nunca comprobadas por determinadas prescripciones. Es recurrente, y suele comentarse en reuniones científicas comerciales de promoción por parte de laboratorios, que algún supuesto experto (a sueldo de la empresa de turno) comente que "hoy en día, recetar haloperidol es casi mala praxis..." o "ya hay denuncias en Estados Unidos por prescribir haloperidol...". Y vemos a algunos compañeros sinceramente preocupados -y sin duda influidos- por estas informaciones. Evidentemente, prescribir un fármaco autorizado dentro de las indicaciones para las que está autorizado (y existiendo incluso guías de servicios autonómicos de salud que lo recomiendan como vemos aquí) no puede ser considerado legalmente mala praxis ni ser objeto de denuncia alguna. No estamos ahora en la cuestión clínica de si es el fármaco más adecuado, lo que dependerá de cada caso concreto, sino de la repercusión legal, que para el haloperidol en trastornos psicóticos, es inexistente. Tranquilos pues, que por esto no nos meterán en la cárcel.

Vamos a ver ahora por otras cosas.

La prescripción de un fármaco fuera de las indicaciones aprobadas en su ficha técnica es una prescripción "fuera de indicación" u "off-label". Se refiere esto tanto a indicar el fármaco para trastornos diferentes de los señalados en su ficha técnica como a hacerlo a dosis o frecuencias diferentes a las allí reseñadas. Recogeremos información de algunos artículos y documentos que creemos de interés y terminaremos con unas conclusiones propias, sobre qué repercusión tiene, o puede llegar a tener, todo este tema sobre nuestra actividad profesional diaria. Incluiremos en cursiva los fragmentos textuales de dichos trabajos, pero la negrita será a nuestro criterio.

La base jurídica de la prescripción fuera de indicación se recoge en el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, publicado en: «BOE» núm. 174, de 20 de julio de 2009, páginas 60904 a 60913 (10 págs.). Lo pueden consultar aquí.

Dentro del objeto y ámbito de aplicación de esta ley se incluyen: "Las condiciones para la prescripción de medicamentos autorizados cuando se utilicen en condiciones distintas a las autorizadas, que en todo caso tendrá carácter excepcional."

Y se define: "Uso de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas: el uso de medicamentos en condiciones distintas de las incluidas en la ficha técnica autorizada."

Sobre los requisitos para el acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas en España se señala: "La utilización de medicamentos autorizados en condiciones diferentes a las establecidas en su ficha técnica, tendrá carácter excepcional y se limitará a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente, respetando en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario. El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre."

En cuanto a las obligaciones del médico responsable del tratamiento, la ley dice literalmente:

"El médico responsable del tratamiento estará obligado a:

a) Informar al paciente en términos comprensibles, de la naturaleza del tratamiento, su importancia, implicaciones y riesgos, y obtener su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.

b) Notificar las sospechas de reacciones adversas de acuerdo a lo previsto en el Real Decreto 1344/2007, de 11 de octubre.

c) Respetar en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario."

Comentaremos que la ley que regula el consentimiento informado señalada más arriba no parece obligar en este caso a un consentimiento escrito, pero sí a uno verbal. Concretamente, ese texto legal (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica) dice:

"Consentimiento informado:

1. Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso.

2. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.

3. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anejos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.

4. Todo paciente o usuario tiene derecho a ser advertido sobre la posibilidad de utilizar los procedimientos de pronóstico, diagnóstico y terapéuticos que se le apliquen en un proyecto docente o de investigación, que en ningún caso podrá comportar riesgo adicional para su salud.

5. El paciente puede revocar libremente por escrito su consentimiento en cualquier momento."

Vicente Lomas Hernández es Jefe de Servicio de Coordinación Jurídica del Servicio de Salud de Castilla La Mancha y ha escrito un texto de gran interés titulado: "El uso de medicamentos fuera de ficha técnica: la responsabilidad profesional del médico y la importancia de las comisiones farmacoterapéuticas". Hemos leído allí:

"La utilización de los medicamentos por los profesionales prescriptores debe ajustarse a las indicaciones y condiciones de uso autorizadas por las autoridades competentes, recogidas en la ficha técnica. La Agencia Española de Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) es la que aprueba la ficha técnica en la que constarán datos suficientes sobre la identificación del medicamento y su titular, así como las indicaciones terapéuticas para las que el medicamento ha sido autorizado, de acuerdo con los estudios que avalan su autorización."

"No obstante los medicamentos ya autorizados pueden utilizarse también en el contexto de un ensayo clínico en indicaciones o condiciones distintas a las autorizadas y descritas en la ficha técnica, o incluso al margen de un ensayo clínico; tal sería el caso de la utilización de especialidades farmacéuticas para indicaciones o condiciones de uso distintas de las autorizadas, cuando el médico, bajo su exclusiva responsabilidad, considera indispensable su utilización."

"Actualmente el RD 1015/2009, de 19 de junio, por el que se regula la disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, el uso de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas (art. 13) exige que estemos ante situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente, respetando en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario. A modo de garantías, el médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento e informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre."

"La STS- sentencia de 8 de febrero de 2006-, establecía en relación con la libertad de prescripción que ésta representa “la libertad del médico para escoger la solución más beneficiosa para el bienestar del paciente”. Para ello, puede hacer uso de los “recursos que le parezcan más eficaces, siempre y cuando sean generalmente aceptados por la ciencia médica o susceptibles de discusión científica de acuerdo con los riesgos inherentes al acto médico”."

" […] el RD 1015/2009, de 19 de junio no reconoce al médico una libertad absoluta para prescribir en todas las situaciones los medicamentos que considere más convenientes para el paciente, sino que en el caso en que desee desmarcarse de las indicaciones de ficha técnica es preciso que concurran una serie de requisitos: la inexistencia de alternativa terapéutica, unido al consentimiento expreso del paciente."

Luis Fernando Barrios López es el autor de un artículo titulado "Responsabilidad por uso compasivo y off-label de medicamentos", de interés para el tema que nos ocupa y que pueden encontrar aquí.

La doctrina científica y la jurisprudencia han ido perfilando las diferentes fuentes de ese cuidado externo en el ámbito sanitario, a lo que habrá que añadir el contenido de los procedimientos, recomendaciones y protocolos. Sin ánimo de exhaustividad, son fuentes de la actividad prescriptora de uso compasivo u off-label:

El cumplimiento de los procedimientos establecidos en el RD 1015/2009, diseñados precisamente para garantizar la máxima eficacia y seguridad en la administración de medicamentos en situaciones especiales.

El cumplimiento de las recomendaciones de uso y de los protocolos terapéuticos asistenciales. Cabría hablar en este sentido de protocolos generales (así podrían catalogarse las recomendaciones) y específicos (protocolos terapéuticos asistenciales de los centros sanitarios). En general, los protocolos “son normas o reglas técnicas que operan como pautas o recomendaciones dirigidas a los profesionales de la sanidad pero carecen de obligatoriedad jurídica. Son normas técnicas que carecen de juridicidad, si bien pueden ser acogidas como reglas por el juez para configurar el deber objetivo de cuidado en el caso concreto”. De este modo “la actuación conforme a protocolo establecerá una presunción de ‘buen profesional’ que el juez podrá emplear como referencia al tiempo que puede servir como parámetro de normalidad de funcionamiento del servicio público”. Sin embargo en el caso del uso off- label, el papel de las recomendaciones y de los protocolos terapéuticos asistenciales aparece reforzado al estar dotado de un respaldo normativo.

El cuidado como actuación prudente en situaciones peligrosas, es decir, la adopción de todas las medidas necesarias de prudencia, control y supervisión al realizar la acción, para así descartar o mantener dentro de ciertos límites los peligros implicados. Piénsese en la evaluación de los riesgos del fármaco (efectos secundarios, interacciones medicamentosas, contraindicaciones,...), del necesario seguimiento en ciertos casos (por ej. medicamentos sometidos a especial control médico),... Este deber de evaluación es particularmente intenso en el uso compasivo (al tratarse de medicamentos aún en investigación) y en el uso off-label, ya que en este tipo de prescripción la seguridad del medicamento no está aún testada para indicación terapéutica diferente o para el uso en condiciones distintas a las autorizadas.

La consideración del conjunto de conocimientos de la comunidad científica, que constituyen una fuente de las normas de cuidado; como afirma Berdugo: “En todo caso es norma general de cuidado la común experiencia, de la que suele ser una plasmación depurada de cada ámbito de la vida cada norma jurídica o profesional”. Y es que, como afirma Gómez Pavón, “cuando un tratamiento es indicado, debe decirlo la ciencia médica, en función del estado de sus conocimientos y posibilidades”. Tanto en el uso compasivo, como especialmente en el uso off-label son precisamente tales conocimientos los que fundamentan la aplicación de un tratamiento con carácter “excepcional”; ha sido la experiencia en la práctica clínica, mayoritariamente plasmada en publicaciones o eventos científicos, la que ilustra al facultativo para tal tipo de uso.

La obligación de informar al paciente, obteniendo su consentimiento, ya que en determinados casos, el cuidado exigible puede imponer también el cumplimiento de deberes de preparación e información, antes de ejecutar acciones peligrosas. La obligación de información al paciente –muy en particular de los riesgos existentes- es un criterio de determinación del deber objetivo de cuidado en la actividad médica, máxime si se tiene en cuenta la reiteración que del mismo efectúa el RD 1015/2009, tanto para el uso compasivo, como en el uso off-label, como luego se verá con mayor detenimiento.

Las condiciones profesionales del médico. Es otro importante factor a considerar para determinar la responsabilidad del facultativo. En general, se asume que para ello se tendrá en cuenta el modelo del médico-medio y la situación real en que interviene. El parámetro a considerar es la “diligencia exigible a un médico normal, de diligencia media por sus conocimientos y preparación”. Ahora bien, adquiere aquí especial significado la especialidad médica en que la prescripción tiene lugar.

A nivel de responsabilidad del facultativo que prescribe fuera de las indicaciones de la ficha técnica, este trabajo de Barrios Flores nos dice lo siguiente:

Esta defensa, entiendo que podría sustentarse en tres pilares básicos:

• El cumplimiento de los requisitos establecidos en los arts. 13 y 15 RD 1015/2009. Por tanto: a) la obligación de obtener el consentimiento, previa información al paciente de implicaciones, beneficios y riesgos de la prescripción; b) una rápida notificación de las notificaciones adversas, conforme a lo establecido en el Real Decreto 577/2013, de 26 de julio, por el que se regula la farmacovigilancia de medicamentos de uso humano (BOE, 27 de julio) y c) una justificación conveniente de la necesidad del uso del medicamento, aspecto este de gran relevancia y que se encuentra relacionado con la inexistencia de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente. Respecto a esto último indicar que pudieran existir alternativas pero menos eficaces, lo cual debiera ponerse de manifiesto de forma motivada.

• El respaldo científico de su actuación. A dicho respaldo ya he hecho alusión al tratar la responsabilidad penal. Baste recalcar que la aceptabilidad de la práctica off-label se encuentra fundamentada en libros médicos, investigaciones, declaraciones de asociaciones y en estándares de referencia farmacéuticos. Recordemos que la EM del RD 1015/2009 afirma que “estos usos excepcionales de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas caen dentro de la esfera de la práctica clínica” y que la práctica médica, en buena medida, está basada en un estándar de cuidado reflejado en guías clínicas, publicaciones científicas, etc. A este respecto incluso hay quien ha propuesto, en Estados Unidos, que el facultativo, para uso propio, pero también en aras de su mejor defensa, conserve un archivo con la literatura científica, información profesional y datos de la Agencia de Medicamentos sobre uso off-label de un determinado fármaco.

• Una adecuada ponderación de los beneficios y riesgos de la opción terapéutica elegida. Como afirmara el Tribunal Supremo: “La selección del medicamento adecuado para el tratamiento de una enfermedad supone un juicio clínico que ha de sopesar y valorar riesgos y beneficios en su operatividad. Conocer la enfermedad y los males que puede generar al paciente en el curso de su evolución, pero ello requiere un acertado diagnóstico, no limitado a un etiquetado o su denominación, sino con relación a los niveles de riesgo. En este punto entra la actividad del medicamento y de los efectos adversos que puedan presentarse en un cálculo de probabilidades que casi siempre tiene que ser aproximativo”. Esto último tiene que ver con una doctrina consolidada de este Alto Tribunal que establece que “la medicina no es una ciencia exacta”.

En este artículo se comentan también extensamente las implicaciones legales, muchas veces no bien conocidas por los profesionales sanitarios, del consentimiento informado:

En su día, el Tribunal Supremo puso de relieve la relevancia del consentimiento informado, llegando a afirmar: “El consentimiento informado constituye un derecho humano fundamental, precisamente una de las últimas aportaciones realizada en la teoría de los derechos humanos, consecuencia necesaria o explicación de los clásicos derechos a la vida, a la integridad física y a la libertad de conciencia. Derecho a la libertad personal, a decidir por sí mismo en lo atinente a la propia persona y a la propia vida y consecuencia de la autodisposición sobre el propio cuerpo”. Mas recientemente, la STC 37/2011, de 28 de marzo (resolviendo un recurso de amparo en relación a una reclamación de responsabilidad civil derivada de asistencia sanitaria) ha fijado la ubicación exacta del consentimiento en nuestro marco constitucional, al establecer que: “El art. 15 CE no contiene una referencia expresa al consentimiento informado, lo que no implica que este instituto quede al margen de la previsión constitucional de protección de la integridad física y moral”.

En este relevante pronunciamiento el Tribunal Constitucional establece los dos momentos que integran el proceso de “consentimiento informado”. Por una parte el consentimiento propiamente dicho: “el consentimiento del paciente a cualquier intervención sobre su persona es algo inherente, entre otros, a su derecho fundamental a la integridad física, a la facultad que éste supone de impedir toda intervención no consentida sobre el propio cuerpo, que no puede verse limitada de manera injustificada como consecuencia de una situación de enfermedad. Se trata de una facultad de autodeterminación que legitima al paciente, en uso de su autonomía de la voluntad, para decidir libremente sobre las medidas terapéuticas y tratamientos que puedan afectar a su integridad, escogiendo entre las distintas posibilidades, consintiendo su práctica o rechazándolas”. Por otra, el elemento previo y fundamental, la información: “esa facultad de consentir, de decidir sobre los actos médicos que afectan al sujeto pueda ejercerse con plena libertad, es imprescindible que el paciente cuente con la información médica adecuada sobre las medidas terapéuticas, pues sólo si dispone de dicha información podrá prestar libremente su consentimiento, eligiendo entre las opciones que se le presenten, o decidir, también con plena libertad, no autorizar los tratamientos o las intervenciones que se le propongan por los facultativos. De esta manera, el consentimiento y la información se manifiestan como dos derechos tan estrechamente imbricados que el ejercicio de uno depende de la previa correcta atención del otro, razón por la cual la privación de información no justificada equivale a la limitación o privación del propio derecho a decidir y consentir la actuación médica, afectando así al derecho a la integridad física del que ese consentimiento es manifestación”.

Si bien es cierto que, hasta el momento, la jurisprudencia sobre responsabilidad por falta de consentimiento informado se ha centrado básicamente en intervenciones quirúrgicas, nada impide que pueda exigirse responsabilidad por la inexistencia o falta de adecuada información y por la no obtención del correspondiente consentimiento en el ámbito de la prescripción de medicamentos. Máxime cuando, como acaba de verse, dicho consentimiento esta requerido genéricamente en la LM –al faltar la mención explícita- y expresamente en el RD 1015/2009.

Cuestión distinta, pero en buena medida relacionada con el tema de la responsabilidad, es la forma que ha de revestir la información y el consentimiento posterior. Es decir si han de ser orales o escritos. En el caso del uso compasivo se exige el consentimiento informado siempre por escrito. Es cierto que el precepto que regula el procedimiento para la autorización de acceso individualizado no menciona expresamente tal requisito formal (art. 8.2 RD 1015/2009), cosa que sí hace el art. 9.4 RD 1015/2009 al regular el procedimiento para autorizaciones temporales de utilización de medicamentos en investigación clínica al margen de un ensayo clínico. No obstante, el art. 11 de este Real Decreto, que describe las obligaciones del médico responsable del tratamiento exige la forma escrita, al establecer la obligación del médico de “obtener su consentimiento informado por escrito” (art. 11.1.b) y del centro sanitario de asegurarse “de que en todos los casos se recaba el consentimiento informado por escrito” (art. 11.2, pfo. 2o), lo cual tiene su lógica por el carácter más estricto de este tipo de uso.

Mayores dificultades tenemos en el caso del uso off-label, ya que tanto el art. 13.1 como el art. 15.a) RD 1015/2009 hablan sin más de la necesidad de informar y obtener el consentimiento “conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre”.

Pues bien, la Ley 41/2002 exige “como regla general” la forma verbal, tanto para la información (4.1), como para el consentimiento (art. 8.2). Para este último, añade dicho precepto: “Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”.

Aparentemente pues, en el caso de uso off-label bastaría que, tanto la información como el consentimiento, se hicieran de forma verbal. No obstante, habrá que reconocer que de optar por esta forma, el facultativo se enfrentaría a un problema de prueba, ya que en estos casos es doctrina jurisprudencial consolidada que se produce una inversión de la carga de la prueba.

De todos modos, a la hora de valorar si en el uso off-label es más pertinente el consentimiento informado por escrito, será preciso tener en cuenta la entidad de los riesgos del tratamiento. Es decir, tal como establece el art. 8.2., pfo. 2o Ley 41/2002 sería preceptiva la forma escrita cuando se apliquen procedimientos (en este caso tratamientos farmacológicos) “que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente”. Y, por supuesto habrá que tener en cuenta asimismo que “el médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención [prescripción] más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente” (art. 10.2 Ley 41/2002).

Por supuesto, en esta materia ha de tenerse presente la ya citada STC 37/2011, de 28 de marzo, que otorgó amparo al recurrente al que no se dio cumplida información previa a la intervención médica, al considerar que se había vulnerado con ello su derecho a la integridad física (art. 15 CE).

Por otra parte, tenemos un artículo publicado en la revista Norte de Salud Mental por Juan Medrano, Luis Pacheco y María José Zardoya, de título: "Uso No Autorizado de Psicofármacos. El nuevo Real Decreto 1015/2009". que se centra en el uso fuera de indicación de psicofármacos, en el contexto de la legislación actualmente vigente. El artículo está disponible aquí.

Dice este texto, abundando sobre lo anterior:

Con el nuevo RD 1015/2009, aunque se pretende que de forma “excepcional” (Art.13.1), se podrán utilizar medicamentos ya aprobados en condiciones e indicaciones distintas a las autorizadas en la ficha técnica sin los requerimientos del uso compasivo. En línea con lo recomendado por la SEFH, se prevé que los centros dispongan de protocolos terapéutico–asistenciales que aporten la base científica y la cobertura para el uso no autorizado de fármacos tomando en consideración las recomendaciones que pueda emitir la AEMPS (Art. 13.2). El médico responsable deberá justificar la medida en la historia clínica, informará adecuadamente al paciente y obtendrá su CI. También deberá “respetar en su caso las restricciones que se hayan establecido ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario” (Art.13.1). Igualmente, según la normativa ya existente, deberá comunicar las posibles reacciones adversas. Aunque el RD exige que el CI sea por escrito en otros usos especiales de fármacos, no es explícito respecto al uso no autorizado, limitándose a ofrecer como guía la Ley 41/2002. Para esta norma la regla general es que el CI sea verbal, aunque “cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente” (Art. 10.2). Puede orientarnos sobre lo “dudoso” del resultado previsible el grado de aceptación profesional o científica que tenga la prescripción. Por ejemplo, aunque no aparezca en la ficha técnica española, el uso de clonazepam en una patología ansiosa no sólo cuenta con el respaldo de abundante bibliografía, sino que además está autorizado en otros países. En cambio, el uso de topiramato o zonisamida en la bulimia nerviosa, aunque está contemplado en guías específicas, no cuenta con una autorización formal en otros países. Menos sólido aún sería, por ejemplo, usar ketoconazol en una depresión resistente (aunque una OPE de Osakidetza lo presentaba como una alternativa para la depresión geriátrica).

El artículo concluye así:

“[...]los prescriptores somos muy dados al uso off–label, con argumentos no siempre rigurosos. Sin entrar en consideraciones acerca del excesivo recurso a los psicofármacos o, peor aún, a la polifarmacia, esta práctica, sobre todo si se realiza con medicamentos recientemente introducidos en el mercado, representa un riesgo para los pacientes, ya que no hay un conocimiento suficiente de los productos, y entraña un gasto inapropiado, por la mínima base científica con que puede justificarse. Por lo tanto, además de señalar lo insensato del sistema, los errores de la Administración o lo perversa que pueda llegar a serla industria, los psiquiatras y los médicos en general deberíamos examinar nuestras propias responsabilidades en esta materia. El nuevo RD 1015/2009 nos plantea obligaciones que no son nuevas: informar y obtener el CI los pacientes, práctica rutinaria con cualquier técnica, y comunicar los efectos secundarios observados, como ha de hacerse con cualquier producto. Pero también recalca explícitamente que los usos excepcionales de medicamentos en condiciones diferentes de las autorizadas “caen dentro de la esfera de la práctica clínica, y por tanto, en el ámbito de responsabilidad del médico prescriptor”. Un buen pretexto para una autocrítica sobre nuestra práctica.

En fin, hemos revisado varios trabajos que explican y comentan la legislación vigente sobre el tema de la prescripción fuera de indicación. Hemos incluido amplios fragmentos de estos artículos, no evitando el ser repetitivos, porque creemos que es un campo de repercusión legal sobre el que los profesionales sanitarios (en este caso, especialmente los prescriptores) desconocemos mucho. Pero es sabido que la ignorancia de la ley no exime de su cumplimiento.

La norma parece clara, en base a todo lo que hemos visto: para prescribir un fármaco fuera de las indicaciones de su ficha técnica (ya sea en cuanto a en qué trastorno se indica o a qué dosis lo hace) es necesario justificar en la historia clínica del paciente el porqué de esa elección, en base a la ausencia de alternativas disponibles y la existencia de guías, protocolos o al menos bibliografía contrastada que lo apoye, así como el consentimiento informado del paciente, al menos de forma verbal. Evidentemente, este consentimiento no es simplemente informar al paciente de que queremos prescribir determinado fármaco, sino especificar que es una prescripción fuera de indicación que creemos necesaria, y solicitamos que el paciente -o su representante según el caso- nos autorice a ello. No hace falta señalar que el incumplimiento de alguna de estas condiciones puede hacer incurrir al profesional en responsabilidad legal.

Por poner unos ejemplos, la prescripción de haloperidol en trastornos psicóticos estaría plenamente justificada en base a la ficha técnica del fármaco, pero otras prescripciones sí estarían fuera de ficha técnica. Veamos:

La ficha técnica de Risperdal Consta no recomienda dosis superiores a 50 mg/14 días.

La ficha técnica de Invega (paliperidona oral) no recomienda dosis superiores a 12 mg/día.

La ficha técnica de Abilify Maintena tiene como indicación pacientes adultos diagnosticados de esquizofrenia estabilizados con aripiprazol oral.

La ficha técnica de Xeplion (paliperidona intramuscular) no recomienda dosis superiores a 150 mg /28 días.

La ficha técnica de Zyprexa (olanzapina) no recomienda dosis superiores a 20 mg/día.

Las fichas técnicas de topiramato, oxcarbazepina, gabapentina o zonisamida no incluyen ninguna indicación en patología psiquiátrica.

Son sólo algunos ejemplos de fármacos psiquiátricos de prescripción habitual que con mucha frecuencia se recetan para indicaciones no aprobadas o por encima de las dosis recomendadas. Ejemplos claros de prescripción fuera de indicación que deberían llevarse a cabo cumpliendo todo el procedimiento señalado anteriormente: justificación adecuada en historia clínica, consentimiento informado, etc.

Hay que señalar también que algunos fármacos incluyen en su ficha técnica condiciones especiales de seguimiento (determinaciones analíticas con frecuencia establecida, como por ejemplo agomelatina) que, nos tememos, en caso de no ser llevadas a cabo de la forma correcta pueden dar lugar, no sólo a un riesgo innecesario para el paciente sino también a una responsabilidad legal del prescriptor.

Evidentemente, nuestra primera preocupación como profesionales sanitarios debe ser (y sin duda es) el bienestar del paciente y el alivio de sus padecimientos, pero no debemos perder de vista la importancia del principio clásico deprimum non nocere: lo primero, no dañar. Hay que evitar los riesgos innecesarios o injustificados al paciente, y la prescripción fuera de ficha técnica implica muchas veces usar el fármaco a dosis o en trastornos para los que no se ha estudiado y no se conocen bien sus riesgos o potenciales daños. Querer hacer el bien no implica que no exista la posibilidad de dañar. La ética de nuestra trabajo nos debe llevar, en nuestra opinión, no sólo a intentar ayudar, sino, igual de importante, intentar no perjudicar.

Por ahí creemos que deberíamos ir, y la observancia de las fichas técnicas, o que cuando se lleve a cabo la prescripción fuera de ellas sea por el procedimiento indicado legalmente, son ejemplos de buena práctica que no deberíamos perder de vista.

Siguiendo nuestra línea habitual de intentar recoger los estudios y evaluaciones sobre psicofármacos que van siendo publicados, traemos hoy quince trabajos del año en curso (y uno de 2014) que creemos de interés, con sus correspondientes enlaces (algunos a los artículos completos y otros a los abstract). Nos llama la atención cómo no cesa de acumularse bibliografía sobre efectos secundarios (hasta ahora sin duda minusvalorados) de los fármacos que solemos emplear en el tratamiento de los llamados genéricamente trastornos mentales, y también, no lo olvidemos, datos que ponen en duda al menos parte de la eficacia que considerábamos hasta hace no mucho fuera de toda duda. Sin embargo, nos parece escaso el efecto que estas publicaciones están teniendo en la prescripción de psicofármacos, que consideramos desmesurada, tanto a nivel de sobrediagnóstico como de polifarmacia.

En fin, atravesamos épocas pesimistas en cuanto a la esperanza de que realmente pueda haber una cambio en la atención a la salud mental tal como la conocemos. Demasiados intereses económicos, profesionales y sociales (de los que hemos hablado sobradamente en otros momentos y a los que no dejaremos de volver más adelante) para que confiemos en un cambio. O, al menos, para que confiemos en la posibilidad de tal cambio del sistema desde dentro. Si se llegara a producir una despsiquiatrización / despsicologización del malestar social, el fin del sobrediagnóstico, el fin del exceso de medicación / psicoterapia, etc., etc., será más por un movimiento desde fuera, a nivel de la opinión pública, casi de carácter revolucionario y sobre cuya probabilidad, para qué vamos a engañarnos, tampoco tenemos demasiadas esperanzas...

Pero no es el tema de hoy, aunque tal vez sea el único tema realmente importante. Vamos con un poco de ciencia, que no hará daño. La negrita es nuestra.

El British Medical Journal publicó en enero de 2016 una revisión sistemática y metaanálisis basada en informes de estudios clínicos sobre suicidio y agresión durante tratamiento antidepresivo. El objetivo era estudiar esos daños asociados con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina e inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina, en concreto duloxetina, fluoxetina, paroxetina, sertralina y venlafaxina. Los resultados incluyeron 18.526 pacientes. Los ensayos clínicos tenían limitaciones en el diseño y discrepancias en los informes que podrían haber llevado a serias infraestimaciones de los daños. Las diferencias en mortalidad, suicidio y acatisia no fueron significativas, mientras que los pacientes que tomaban antidepresivos mostraron más comportamiento agresivo. Se destaca en el artículo que en los informes provenientes del sitio web del laboratorio Eli Lilly, casi todas las muertes fueron recogidas, pero todos los eventos de ideación suicida desaparecieron y la información de los resultados restantes era incompleta. Las conclusiones del artículo mencionan que, aunque en adultos no hubo incremento significativo en los cuatro resultados (mortalidad, suicidio, agresión, acatisia), en niños y adolescentes el riesgo de suicidio y agresión se dobló. Se precisaría acceso a los datos de pacientes individuales de forma anónima para elucidar los daños con seguridad. El artículo está disponible aquí.

El British Journal of Psychiatry ha publicado en este mes de noviembre de 2016 un artículo titulado "¿Deberían los psiquiatras ser más cautos acerca del uso preventivo a largo plazo de los antipsicóticos?" Como dice el abstract, a los pacientes que se recuperan de un episodio psicótico agudo se les prescribe frecuentemente antipsicóticos de forma preventiva durante muchos años, especialmente si son diagnosticados de esquizofrenia. Sin embargo, hay escasa evidencia acerca de la efectividad a largo plazo de esta práctica, y es creciente la preocupación sobre los efectos acumulativos de los antipsicóticos en la salud física y la estructura cerebral. Aunque la controversia permanece sobre algunos de los datos, los psiquiatras prudentes deberían regularmente revisar el beneficio a cada paciente de continuar los antipsicóticos preventivos contra el riesgo de efectos secundarios y pérdida de efectividad a través del desarrollo de supersensibilidad del receptor D2 de la dopamina. Los psiquiatras deberían trabajar con sus pacientes para reducir lentamente los antipsicóticos a la dosis más baja que prevenga el retorno de síntomas preocupantes. Hasta el 40% de aquéllos cuya psicosis remita después de un primer episodio deberían ser capaces de lograr un buen resultado a largo plazo o sin ninguna medicación antipsicótica o con una dosis muy baja. El artículo pueden encontrarlo aquí.

La revista Alzheimer Dis Assoc Disord publicó en abril-junio de 2016 un artículo sobre la asociación entre uso de antidepresivos en ancianos y riesgo incrementado de demencia. Se incluyeron 3.688 pacientes de 60 o más años sin demencia captados en un estudio de screening de depresión en atención primaria. Se comparó el riesgo de demencia entre los participantes de cinco grupos: sólo ISRS, sólo no-ISRS, grupo mezclado de ISRS y no-ISRS, pacientes deprimidos sin antidepresivos, y no deprimidos sin antidepresivos. Los pacientes con ISRS y no-ISRS tenían significativamente más alto riesgo de demencia que los sujetos no deprimidos sin antidepresivos. Además, los sujetos con ISRS tenían significativamente más alto riesgo de demencia que los pacientes con depresión grave sin antidepresivos. El artículo está disponible aquí.

El Comité de evaluación de nuevos medicamentos de Osakidetza (Servicio Vasco de Salud) ha valorado en este 2016 la vortioxetina, antidepresivo de reciente comercialización, siendo éstas sus conclusiones sobre el lugar en terapéutica de este fármaco: "En depresión mayor moderada o grave, se aconseja iniciar el tratamiento con los ISRS, antidepresivos con mayor evidencia y con mejor balance riesgo/beneficio. La vortioxetina sólo ha demostrado eficacia en el tratamiento de depresión con respecto a placebo, aunque en varios estudios tampoco fue superior a este último. No hay estudios que comparen vortioxetina con otros antidepresivos pero un metaanálisis que incluía brazos activos parece sugerir que la mejoría de los síntomas con vortioxetina es inferior frente a venlafaxina o duloxetina en comparaciones indirectas. En pacientes no respondedores a tratamientos previos, la vortioxetina mostró respuestas superiores a agomelatina aunque la selección retrospectiva de pacientes y el comparador elegido no permiten apoyar la eficacia de vortioxetina en estos pacientes. La compañía ha tratado de identificar una acción sobre el deterioro cognitivo en depresión pero los resultados no se atribuyen a un efecto distinto al propio antidepresivo. Su diferente mecanismo de acción no parece tener un impacto claro en el beneficio clínico. En seguridad es cualitativamente similar a ISRS e IRSN, aunque no hay estudios comparativos directos. Según ficha técnica vortioxetina puede retirarse de forma repentina sin necesidad de reducir gradualmente la dosis. Sin embargo, desde una postura más prudente, la agencia canadiense recomienda una retirada de manera gradual. El IPT considera que vortioxetina representa una alternativa más a los antidepresivos disponibles sin ventajas en cuanto a eficacia y el NICE propone reservarlo como alternativa de tercera línea, cuando dentro del mismo episodio depresivo no ha habido respuesta adecuada a 2 antidepresivos previos. Por todo lo anterior, vortioxetina no supone un avance terapéutico en el tratamiento de la depresión mayor". El informe está disponible aquí.

El British Journal of Psychiatry publicó en octubre de 2016 una revisión sistemática y metaanálisis sobre la relación entre adversidades en la infancia y trastorno afectivo bipolar. Los resultados señalaron que, a partir de los 19 estudios incluidos, las adversidades infantiles fueron 2,63 veces más probables de haber ocurrido en trastornos bipolares comparados con controles sanos. El efecto del abuso emocional fue particularmente robusto, pero las tasas de adversidad fueron similares a aquéllas en controles psiquiátricos. Los autores concluyen que la adversidad infantil está asociada con trastorno bipolar, lo que tiene implicaciones para el tratamiento de este grupo clínico. El artículo puede consultarse aquí.

La revista Psychotherapy and Psychosomatics publica en agosto de 2016 un trabajo sobre seguridad, tolerabilidad y riesgos asociados con el uso de los fármacos antidepresivos de nueva generación. Dice el abstract del artículo: "Los fármacos antidepresivos de nueva generación (AD) son ampliamente utilizados como la primera línea de tratamiento para los trastornos depresivos mayores y se consideran más seguros que los tricíclicos. En esta revisión crítica, evaluamos la literatura sobre eventos adversos, tolerabilidad y seguridad de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina, bupropion, mirtazapina, trazodona, agomelatina, vilazodona, levomilnacipran y vortioxetina. Varios efectos secundarios son transitorios y pueden desaparecer después de unas semanas tras el inicio del tratamiento, pero los eventos adversos potencialmente graves pueden persistir u ocurrir más tarde. Incluyen síntomas gastrointestinales (náuseas, diarrea, sangrado gástrico, dispepsia), hepatotoxicidad, aumento de peso y anomalías metabólicas, trastornos cardiovasculares (frecuencia cardíaca, prolongación del intervalo QT, hipertensión, hipotensión ortostática), síntomas genitourinarios (retención urinaria, incontinencia), disfunción sexual, hiponatremia, osteoporosis y riesgo de fracturas, hemorragias, alteraciones del sistema nervioso central (disminución del umbral convulsivo, efectos secundarios extrapiramidales, alteraciones cognitivas), sudoración, alteraciones del sueño, alteraciones afectivas (apatía, efectos paradójicos), manifestaciones oftálmicas (glaucoma, catarata) e hiperprolactinemia. A veces, tales eventos adversos pueden persistir después de la interrupción del fármaco, produciendo comorbilidad iatrogénica. Otras áreas de preocupación involucran suicidio, seguridad en sobredosis, síndromes de interrupción y riesgos durante el embarazo y la lactancia. Por lo tanto, la selección racional de antidepresivo debería considerar los posibles beneficios y riesgos, la probabilidad de respuesta a la opción de tratamiento y la vulnerabilidad a eventos adversos. Los hallazgos de esta revisión deben alertar al médico para revisar cuidadosamente la idoneidad de la prescripción de antidepresivo en forma individual y considerar tratamientos alternativos si están disponibles". El artículo puede consultarse aquí.

El Sistema de Información Esencial en Terapéutica y Salud (SIETES) de la Fundació Institut Català de Farmacologia ha comentado un artículo publicado en The Lancet en agosto de 2016 sobre eficacia y tolerabilidad comparativa de antidepresivos para trastorno depresivo mayor en niños y adolescentes. Éste es su resumen:
ANTECEDENTES: Existe controversia sobre la idoneidad de tratar cuadros depresivos de niños y adolescentes con fármacos. El objetivo de este estudio fue comparar y clasificar los antidepresivos y placebo en el tratamiento de la depresión grave en niños y adolescentes.
MÉTODOS: Se realizó un metanálisis en red para identificar pruebas directas e indirectas a partir de ensayos clínicos relevantes a doble ciego, publicados y no publicados, hasta mayo de 2015, sobre el tratamiento agudo de la depresión grave en niños y adolescentes. Se incluyeron ensayos sobre amitriptilina, citalopram, clomipramina, desipramina, duloxetina, escitalopram, fluoxetina, imipramina, mirtazapina, nefazodona, nortriptilina, paroxetina, sertralina y venlafaxina. Las variables principales fueron eficacia (cambio en los síntomas de depresión) y tolerabilidad (abandonos a causa de efectos adversos). Se realizaron también metanálisis de comparaciones de dos opciones con el modelo de efectos al azar y a continuación un metanálisis en red de efectos al azar en un contexto bayesiano. Se evaluó la calidad de cada ensayo con la escala GRADE. Estudio registrado en PROSPERO con el nº CRD42015016023.

RESULTADOS: Se consideraron elegibles 34 ensayos con 5.260 participantes y 14 tratamientos antidepresivos.

La calidad de las pruebas fue calificada como muy baja en todas las comparaciones.

En cuanto a la eficacia, solamente la fluoxetina mostró diferencia estadísticamente significativa respecto a placebo [diferencia media estandarizada de -0,51 (IC95%, de -0,99 a -0,03)].

En términos de tolerabilidad, la fluoxetina también fue mejor que la duloxetina [OR=0,31 (IC95%, 0,13-0,95)] y la imipramina [OR=0,23 (IC95%, 0,04-0,78)].

Comparados con los aleatorizados a placebo, los pacientes que recibieron imipramina [OR=5,49 (IC95%, 1,96-20,86)], venlafaxina [OR=3,19 (IC95%, 1,01-18,70)] y duloxetina [OR=2,80 (IC95%, 1,20-9,42)] mostraron una mayor tasa de abandonos a causa de efectos adversos.

La heterogeneidad de los ensayos fue elevada; los valores globales de I2 fueron 33,21% para eficacia y 0% para tolerabilidad.

Se reproducen a continuación algunas frases de especial interés de la DISCUSIÓN:

"En primer lugar, nuestro resultados sugieren que se debe considerar la fluoxetina como la mejor alternativa disponible cuando está indicado un tratamiento farmacológico en menores de 18 años con depresión moderada o grave que no tienen acceso a la psicoterapia o que no han respondido a intervenciones no farmacológicas. Los demás antidepresivos no parecen ser adecuados como opción terapéutica".

"En segundo lugar, se halló que la venlafaxina se asocia a un incremento de la tendencia suicida en los jóvenes. Dada la ausencia de información fiable sobre la tendencia suicida asociada a otros antidepresivos, no pudimos evaluar de manera completa este riesgo para los demás fármacos".

"En la comparación con placebo, la fluoxetina fue significativamente más eficaz en los ensayos sin promotor industrial; sin embargo, una posible explicación podría ser que los ensayos sin promotor industrial suelen incluir un menor número de pacientes, lo que puede dar lugar a una exageración de la verdadera magnitud del efecto terapéutico".

"Nuestro análisis halló pruebas sólidas que sugieren un incremento significativo del comportamiento y la ideación suicidas entre los jóvenes tratados con venlafaxina. Desgraciadamente, a causa de la ausencia de información fiable sobre tendencia suicida sobre muchos antidepresivos, no fue posible evaluar de manera completa el riesgo de suicidio asociado a los demás fármacos".

"Conocemos la publicación Restoring Study 329, la corrección de la publicación fraudulenta de un famoso ensayo clínico con paroxetina en adolescentes, que fue inicialmente falseado en sus resultados publicados, por la compañía GSK. Dado que este artículo fue publicado después de la última puesta al día de nuestra revisión, incluimos los resultados originales [falsos], que son erróneamente favorables a paroxetina. Sin embargo, los resultados de nuestra revisión no fueron afectados por los resultados de este ensayo, porque en conjunto la paroxetina no mostró ninguna diferencia estadísticamente significativa en las comparaciones con placebo que se realizaron en nuestro estudio".

INTERPRETACIÓN: Cuando se considera el perfil beneficio-riesgo de los antidepresivos en el tratamiento agudo de la depresión grave en niños y adolescentes, estos fármacos no parecen ofrecer una ventaja clara. Probablemente la fluoxetina constituya la mejor opción cuando esté indicado un tratamiento farmacológico.

Esta revisión está disponible aquí.

El Servicio Navarro de Salud ha publicado una ficha de evaluación terapéutica sobre vortioxetina en 2016, cuyos puntos principales son:

Sin comparación directa frente a antidepresivos de elección.

Sin evidencia de igual o mayor eficacia que otros antidepresivos.

En estudios indirectos parece sugerir que la eficacia es algo menor que duloxetina y venlafaxina.

El perfil de seguridad, a excepción de las náuseas, es similar a ISRS e ISRSN pero faltan datos a largo plazo.

No siempre ha resultado más eficaz que el placebo.

Los ISRS son los antidepresivos con mayor evidencia y mejor balance riesgo/beneficio, por lo que deberán considerarse la primera elección de tratamiento.

LUGAR EN LA TERAPÉUTICA:

Los ISRS son los antidepresivos con mayor evidencia y con mejor balance riesgo/beneficio, por lo que deberán considerarse la primera elección de tratamiento. En depresión mayor moderada o grave, se aconseja iniciar con un ISRS o con un ISRSN.

La vortioxetina sólo ha demostrado eficacia en el tratamiento de depresión con respecto a placebo, aunque en varios estudios tampoco fue superior a este último. No hay estudios que comparen vortioxetina con otros antidepresivos, pero en un metanálisis que incluía brazos activos, parece sugerir que la mejoría de los síntomas con vortioxetina es inferior frente a venlafaxina y duloxetina en comparaciones indirectas.

En no respondedores a tratamientos previos, la vortioxetina mostró respuestas superiores a agomelatina aunque la selección retrospectiva de pacientes y el comparador elegido no permiten apoyar la eficacia de vortioxetina en estos pacientes.

La compañía ha tratado de identificar una acción sobre el deterioro cognitivo en depresión, pero los resultados no se atribuyen a un efecto distinto al propio antidepresivo.

Su diferente mecanismo de acción no parece tener un impacto claro en el beneficio clínico. Su perfil de seguridad es similar a ISRS e ISRSN, aunque no hay estudios comparativos directos. Podría retirarse sin reducción gradual. Para documentar efectos infrecuentes pero graves es preciso un seguimiento postcomercialización.

El informe está disponible aquí.

La revista Therapeutic Advances in Psychopharmacology publicó en febrero de 2016 un artículo que creemos interesante no sólo por los hechos que presenta sino por cómo desarrolla las conclusiones. Vamos a traducir el abstract completo y luego, en cursiva para diferenciar, incluiremos algunos comentarios propios.

Efectividad de los antipsicóticos de acción prolongada en la práctica clínica: 1. Un seguimiento retrospectivo de 18 meses y comparación entre palmitato de paliperidona, inyección de risperidona de acción prolongada y decanoato de zuclopentixol

ABSTRACT:

OBJETIVOS: En el Reino Unido, existen nueve compuestos diferentes disponibles como inyecciones antipsicóticas de acción prolongada (LAIs). Existen pocas pautas clínicas para determinar qué LAIs son más efectivos en grupos específicos de pacientes. Para medir la efectividad clínica de los LAIs se intentó determinar el concepto ya establecido de las tasas de interrupción del tratamiento antipsicótico y medir los resultados de la Impresión Clínica Global (CGI).

MÉTODO: La población (n fue de aproximadamente 560.000) era un servicio secundario de salud mental del NHS en Lanarkshire, Escocia, Reino Unido. Se trató de una búsqueda retrospectiva de casos clínicos de pacientes no tratados previamente con LAI iniciados con palmitato de paliperidona (n = 31), risperidona de acción prolongada (RLAI) (n = 102) o decanoato de zuclopentixol (n = 105) con un seguimiento de 18 meses. Se calcularon las estadísticas de supervivencia de Kaplan-Meier para las tasas de interrupción y la hospitalización. Los indicadores de gravedad y mejora de CGI fueron asignados retrospectivamente por el equipo investigador.

RESULTADOS: El palmitato de paliperidona se comportó menos favorablemente que la risperidona de acción prolongada (RLAI) o el decanoato de zuclopentixol.El palmitato de paliperidona tuvo mayores tasas de interrupción debido a cualquier causa, ineficacia y aumento del riesgo de hospitalización. El palmitato de paliperidona tuvo la menor proporción de pacientes asignados a una puntuación de CGI-I clínicamente deseable de 1 (muy mejorada) o 2 (bastante mejorada).

CONCLUSIONES: El palmitato de paliperidona tuvo una discontinuación y resultados CGI menos favorables en comparación con RLAI y decanoato de zuclopentixol. Esto no pudo ser explicado adecuadamente porque los pacientes en el grupo de paliperidona estuvieran más crónicamente o gravemente enfermos, ni por la presencia de comorbilidades tales como alcohol o abuso de sustancias, ni por el uso de dosis más bajas en comparación con RLAI o decanoato de zuclopentixol. Consideramos que los prescriptores se están familiarizando con la paliperidona y los resultados pueden mejorar con el tiempo.

Lo que nos llama poderosamente la atención (aunque tampoco nos sorprenda mucho a estas alturas) es cómo ante un estudio como éste, que demuestra que el palmitato de paliperidona tiene no sólo peores resultados que la risperidona de liberación prolongada sino también peores que el zuclopentixol depot (la comparativa de precios la pueden consultar aquí: es espectacular), los autores se sacan de la manga como final de la conclusión (evidentemente, lo único que mirarán del artículo la mayoría de los lectores) nada menos que una predicción propia de adivinos y futurólogos que afirma que "los resultados pueden mejorar con el tiempo". ¿Y en base a qué?, nos preguntamos nosotros. ¿Por qué han de mejorar?, ¿Por qué no pueden quedarse como están o, incluso, empeorar? Da toda la impresión de que como el resultado no nos ha gustado, vamos a hacer una predicción gratuita (bueno, no gratuita para el sistema público de salud que asuma el coste diferencial de la paliperidona frente al zuclopentixol, desde luego) de que en el futuro el resultado va a cambiar. Y a esto lo llamamos ciencia.

El articulo está disponible aquí.

La revista Journal of the American Geriatrics Society publica en este 2016 un artículo sobre fármacos antipsicóticos y riesgo de fractura de cadera en personas a partir de 60 años en Noruega. Traducimos del abstract:

OBETIVOS: Examinar las asociaciones entre la exposición a diversos subgrupos de fármacos antipsicóticos y el riesgo de fractura de cadera en adultos mayores.

DISEÑO: Estudio de cohortes a nivel nacional.

UBICACIÓN: Noruega, 2005-2010.

PARTICIPANTES: Todos los habitantes de Noruega nacidos antes de 1945 (N = 906.422).

MEDICIONES: Se obtuvo información sobre todas las recetas de fármacos antipsicóticos entre 2004 y 2010 (Base de datos de Prescripción Noruega) y datos sobre todas las fracturas primarias de cadera de 2005 a 2010 (Registro Noruego de Fracturas de Cadera). Se compararon las tasas de incidencia de fractura de cadera durante el tiempo-persona expuesta y no expuesta a fármacos antipsicóticos calculando la razón de incidencia estandarizada (SIR).

RESULTADOS: Treinta y nueve mil novecientos treinta y ocho (4,4%) participantes experimentaron una fractura primaria de cadera. El mayor riesgo de fractura de cadera se asoció con la exposición a cualquier antipsicótico (SIR = 2,1, intervalo de confianza del 95% (IC) = 1,9-2,1), antipsicóticos de primera generación (SIR = 2,0, IC del 95% = 1,8-2,2), antipsicóticos de segunda generación (SIR = 2,2, IC del 95% = 1,9-2,4), antipsicóticos ahorradores de prolactina (SIR = 2,4; IC del 95% = 1,8-3,1) y antipsicóticos elevadores de prolactina (SIR = 2,0; IC del 95% = 1,9-2,2). ).

CONCLUSIÓN: En personas de 60 años o más en Noruega, los que tomaron un fármaco antipsicótico tuvieron el doble de riesgo de sufrir una fractura de cadera durante la exposición que durante la no exposición. Aunque la confusión por indicación, comorbilidad u otros fármacos utilizados no puede ser excluida, esta asociación es relevante para la práctica clínica porque la fractura de cadera y el uso de fármacos antipsicóticos son frecuentes en individuos mayores vulnerables. Se necesitan estudios clínicos que examinen mecanismos o causalidad de la asociación observada entre el uso de fármacos antipsicóticos y el exceso de riesgo de fractura de cadera.

El artículo está disponible aquí.

El British Medical Journal publicó en mayo de 2016 un trabajo sobre seguridad cardiovascular del metilfenidato en niños y jóvenes con trastorno de déficit de atención / hiperactividad (TDAH). Traducimos del abstract:

OBJETIVO: Determinar si el tratamiento con metilfenidato en niños y jóvenes con trastorno de déficit de atención / hiperactividad (TDAH) se asoció con eventos cardiovasculares.

DISEÑO: Análisis de la serie de casos autocontrolados.

AJUSTE: Base de datos nacional de seguros de salud, del 1 de enero de 2008 al 31 de diciembre de 2011, en Corea del Sur.

PARTICIPANTES: 1224 pacientes de ≤17 años que habían sufrido un evento cardiovascular incidente y habían recibido al menos una receta incidente para el metilfenidato.

PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO: Un diagnóstico registrado (ya sea una causa primaria o secundaria) de cualquiera de los siguientes eventos adversos cardiovasculares: arritmias (ICD-10 (clasificación internacional de enfermedades, 10a revisión) códigos I44, I45, I47, I48, I49), hipertensión (códigos I10 I15), infarto de miocardio (código I21), accidente cerebrovascular isquémico (código I63) o insuficiencia cardíaca (código I50). Las razones de la tasa de incidencia se calcularon con la regresión condicional de Poisson y se ajustaron para la comorbilidad y la comedicación variables en el tiempo.

RESULTADOS: Se observó un aumento del riesgo de arritmia en todos los períodos de tiempo expuestos -es decir, períodos de tratamiento con metilfenidato- (tasa de incidencia 1,61, intervalo de confianza del 95% 1,48 a 1,74) y el riesgo fue mayor en los niños con cardiopatía congénita. No se observó un riesgo significativo de infarto de miocardio en todos los períodos de tiempo expuestos (1,33, 0,90 a 1,98), aunque el riesgo fue mayor en los períodos de riesgo temprano entre ocho y 56 días después del inicio del tratamiento con metilfenidato. No se observó un aumento significativo del riesgo de hipertensión, accidente cerebrovascular isquémico o insuficiencia cardíaca.

CONCLUSIÓN: El riesgo relativo de infarto de miocardio y arritmias se incrementa en el primer período después del inicio del tratamiento con metilfenidato para el TDAH en niños y jóvenes. Aunque el riesgo absoluto es probable que sea bajo, el balance riesgo-beneficio de metilfenidato debe ser cuidadosamente considerado, en particular en los niños con TDAH leve.

El artículo puede ser consultado aquí.

La revista Psychological Medicine incluye en julio de 2016 un artículo titulado: "Síntomas, funcionamiento y estrategias de afrontamiento en individuos con trastornos del espectro de la esquizofrenia que no toman medicación antipsicótica: un estudio comparativo de entrevistas". El abstract dice:

Una proporción considerable de personas con trastornos del espectro de la esquizofrenia no toman medicamentos antipsicóticos pero parecen estar funcionando bien. Sin embargo, poco se sabe acerca de este grupo. Este estudio comparó los síntomas, el funcionamiento, las estrategias de afrontamiento y el apoyo social en individuos no medicados y medicados con trastornos del espectro de la esquizofrenia para probar la suposición de que la ausencia de medicación es compensada por un afrontamiento más efectivo y un mayor apoyo social.

En total, se incluyeron 48 participantes con trastorno del espectro de la esquizofrenia del DSM-IV que tomaban (n=25) o no tomaban medicación antipsicótica (n=23). La evaluación consistió en la autovaloración de los síntomas, el malestar relacionada con los síntomas y el apoyo social combinados con una entrevista semiestructurada que evaluó el funcionamiento general y social, la evaluación subjetiva de los síntomas y las estrategias de afrontamiento.

La gravedad de los síntomas y el malestar no difirieron entre los grupos. Sin embargo, los participantes no medicados tenían niveles significativamente más altos de funcionamiento general que los participantes medicados y un mayor período de no estar medicados se asoció significativamente con un nivel más alto de funcionamiento general. En contraste con las hipótesis, no tomar medicamentos no se asoció con estrategias de afrontamiento más eficaces o con mayores niveles de apoyo social. Los participantes medicados reportaron más frecuentemente el uso de ayuda profesional como una estrategia de afrontamiento.

Nuestros resultados corroboran estudios previos que hallaron un mejor funcionamiento en individuos con trastornos del espectro de la esquizofrenia que no toman medicamentos en comparación con los que toman medicamentos, pero no apoyan la idea de que esta diferencia se explica por una mejor afrontamiento o mayores niveles de apoyo social. Se discuten otras explicaciones y vías de investigación.

El artículo puede encontrarse aquí.

La revista Acta Psychiatrica Scandinavica ha publicado un artículo en julio de 2016 titulado: "Cuarenta años de imágenes estructurales en psicosis: promesas y verdad". Traducimos su abstract:

OBJETIVO: Desde el primer estudio publicado en la revista The Lancet en 1976, la neuroimagen estructural se ha utilizado en la psicosis con la promesa de utilidad clínica inminente. El impacto real de la neuroimagen estructural en la psicosis aún no está claro.

MÉTODO: Presentamos aquí una revisión crítica de estudios que involucran técnicas de resonancia magnética estructural en pacientes con psicosis publicados entre 1976 y 2015 en revistas seleccionadas de relevancia para el campo. Para cada estudio, se extrajo un resumen de las variables descriptivas. Adicionalmente, describimos cualitativamente los principales hallazgos estructurales de cada artículo en notas resumidas y empleamos un sistema de clasificación de biomarcadores basado en la calidad de la evidencia (puntuación 1-4) y el tamaño del efecto (puntuación 1-4).

RESULTADOS: Se recuperaron 80 estudios que cumplían los criterios de inclusión. El número de estudios aumentó con el tiempo, lo que refleja un aumento de la investigación de imagen estructural en la psicosis. Sin embargo, la calidad de la evidencia fue generalmente afectada por pequeñas muestras y definiciones de biomarcadores poco claras. En particular, hubo poco intento de replicación de los hallazgos anteriores. Los tamaños del efecto variaron de pequeño a modesto. No se identificó ningún biomarcador diagnóstico o pronóstico para uso clínico.

CONCLUSIONES: La neuroimagen estructural en la investigación de la psicosis no ha proporcionado todavía las aplicaciones clínicas que se previeron.

El artículo puede consultarse aquí.

El Butlletí de Farmacovigilància de Catalunya, publicación del Departament de Salut

de la Generalitat de Catalunya, publicó en su número de marzo - abril de 2016 una revisión de los riesgos del uso de antipsicóticos en niños. Recogemos parte de las conclusiones, pero recomendamos la lectura completa del trabajo, disponible aquí.

Dice el texto: "En conclusión, el rápido aumento del uso de antipsicóticos en la población infantil es motivo de preocupación, dado que se conocen poco su eficacia y efectos a largo plazo. Hay muy pocos ensayos clínicos en población pediátrica con estos medicamentos y, a menudo, la práctica clínica se basa en la extrapolación de los datos en adultos. La falta de datos sobre los efectos adversos de los antipsicóticos en niños dificulta el desarrollo de unas recomendaciones que son esenciales para mejorar su uso seguro. Además, hay que conocer mejor los efectos adversos de los antipsicóticos en niños a fin de mejorar la relación beneficio-riesgo. Recuérdese que la notificación de las reacciones adversas que se sospechen en esta población es de especial interés en farmacovigilancia".

La revista Eur Neuropsychopharmacol publicó en abril de 2014 un artículo sobre enfermedad renal terminal asociada al tratamiento profiláctico con litio. Traducimos el abstract:

El objetivo principal de este estudio fue estimar la prevalencia de la enfermedad renal terminal (ESRD) asociada al litio y comparar el riesgo relativo de ESRD en los usuarios de litio frente a los no usuarios de litio. En segundo lugar, se evaluó el papel del litio en la patogénesis de la ESRD. Utilizamos el Registro Renal Sueco para buscar pacientes tratados con litio con ESRD entre 2.644 pacientes con terapia de reemplazo renal crónica (RRT), ya sea diálisis o trasplante, en dos áreas geográficas definidas en Suecia con 2,8 millones de habitantes. La fecha de prevalencia fue el 31 de diciembre de 2010. Encontramos 30 pacientes con ESRD con antecedentes de tratamiento con litio. ESRD con RRT fue significativamente más frecuente entre los usuarios de litio que entre los no usuarios de litio (p <0,001). La prevalencia de ESRD con RRT en la población de usuarios de litio fue de 15,0 ‰ (95% IC 9,7-20,3), y cerca de dos por ciento de la población de RRT eran usuarios de litio. El riesgo relativo de ESRD con RRT en la población de usuarios de litio en comparación con la población general fue de 7,8 (IC del 95%: 5,4-11,1). De esos 30 pacientes, el uso de litio se clasificó, según las revisiones de los gráficos, como la única (n=14) o principal (n=10) causa de ESRD en 24 casos. Su edad media al inicio de la RRT fue de 66 años (46-82), su tiempo medio de litio 27 años (12-39), y 22 de ellos habían estado en litio durante 15 años o más. Concluimos que la ESRD asociada al litio es una complicación poco común pero no rara del tratamiento con litio.

El artículo puede consultarse aquí.

Si son lectores habituales nuestros, notarán sin duda el cambio de aspecto que le hemos dado al blog. Como casi todo en la vida es por algo, hay una pequeña explicación detrás. Cuando empezamos hace ya más de seis años, sin hablarle a nadie en concreto, probablemente eran textos más dirigidos a profesionales y compañeros que otra cosa. Muchas veces nos dijeron que el formato era incómodo para la lectura: ese azul oscuro con pequeñas letras blancas no parecía invitar a leer completos trabajos muchas veces demasiado amplios. Nuestra respuesta era un poco así: quien nos quiera leer, que lo haga; quien no aguante la relativa incomodidad del estilo del texto, pues allá él o ella... Posiblemente era una postura con un cierto toque elitista, un poco en la línea de esa izquierda intelectual y encantada de haberse conocido que no logra ser representante de una clase obrera y popular a la que defiende pero para la que son ajenos tantos juegos de estilo, porque está partiéndose la espalda para llevar el pan a casa (o para conseguir algún trabajo aunque sea de mierda para poder hacerlo). Como sin duda imaginarán, la psiquiatría es, por supuesto, política, como señaló Moncrieff o Munárriz en el último editorial de la Revista de la AEN, con lo cual no deja de haber cierta relación entre la necesidad de llegar a la gente a la que se dice querer defender y expresarse de la forma más cercana posible para ser escuchado y entendido. Lo que no quiere decir, por supuesto, perder nada de complejidad en el discurso, pero sí no añadir dificultades adicionales. En fin, que el blog ha cambiado, que ya era hora. Todas las entradas siguen ahí y todos los enlaces laterales también, pero esperamos que todo se lea mejor. En última instancia, si hacemos esto es para ser leídos, para hacer llegar nuestras opiniones y los hechos que conocemos y, tal vez o tal vez no, contribuir a provocar un cambio. No de otra cosa va todo esto.

Entrando ya en el tema que nos ocupa hoy, en el siempre imprescindible blog de la Asociación Madrileña de Salud Mental leímos hace poco una excelente revisión sobre los neurolépticos (mal llamados antipsicóticos) y los problemas que llevan aparejados. Creemos que es una excelente síntesis de un tema que está de plena actualidad. Se acumulan cada vez más los estudios que cuestionan tanto eficacia como seguridad de estos fármacos, que hasta hace no mucho considerábamos indudables. Y tengamos en cuenta además que son prescritos muchas veces fuera de las indicaciones aprobadas, con lo que eso supone. Su autor es Javier Romero Cuesta, psiquiatra.

RESUMEN

Tras décadas en las que el tratamiento para las personas con trastornos psicóticos ha estado basado en el uso de neurolépticos en detrimento de los abordajes psicoterapéuticos, nos encontramos recientemente con interrogantes tanto sobre la efectividad de estos fármacos como también sobre su seguridad, hasta el punto de poder tener influencia negativa en la evolución del proceso psicótico con el uso de los mismos.

En este estudio se realiza una revisión narrativa de dos importantes efectos secundarios que producen estos fármacos y que pueden estar detrás de esta posible iatrogenia; el síndrome de discontinuidad y la pérdida de sustancia cerebral. Los resultado, aún escasos, son preocupantes en cuanto al daño que pueden estar ocasionando con su uso continuado y hacen pensar en la necesidad de cambios en el abordaje de los trastornos psicóticos donde los neurolépticos no sean el eje de los mismos, recuperando abordajes más relacionales. Estos resultados colocan a los clínicos en su relación con pacientes medicados en una situación de conflicto. Conflicto que tendremos que afrontar desde una perspectiva ética en el marco de la relación clínica, deliberando conjuntamente con los pacientes. Sin olvidar los aspectos éticos de la organización que deben hacer plantearse a nuestras instituciones el modelo de atención a los pacientes que sufren trastornos psicóticos.

INTRODUCCIÓN

En la evolución del tratamiento de la esquizofrenia siempre se ha considerado un antes y un después de la aparición de los neurolépticos, comparándose su aparición a la introducción de la penicilina (1). La utilización de los neurolépticos ha sido y es en nuestro entorno la base del tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis siendo poco cuestionada su utilización. En la década de los 50-60 los neurolépticos demostraron su eficacia a nivel sintomático lo que permitió la salida de muchos pacientes de las instituciones. Aunque posiblemente se han minusvalorado otros factores que también pudieron influir en la desinstitucionalización, como medidas psicosociales, de rehabilitación y psicoterapéuticas que se fueron incorporando (2) (3). En los 70-80 la preocupación pasó a estar más centrada en la evitación de recaídas lo que llevó a implantar recomendaciones de tratamiento a largo plazo. Todavía hoy es fácil encontrar pacientes a los que se les recomendó que mantuvieran la medicación “de por vida a raíz de un solo episodios psicótico”. Ya en los 90, como medida para influir en el curso de la enfermedad, la atención se localizó en la disminución del tiempo de la psicosis no tratada como un tiempo crítico que podía inducir cambios irreversibles si no se actuaba antes (4) (5).

Con el uso generalizado de los neurolépticos también comenzaron a aparecen efectos secundarios, algunos muy invalidantes como las discinesias tardías. Con la particularidad que al retirar la medicación causante se producía un empeoramiento que volvía a mejorar retomándola de nuevo (6) (7).

Para evitar los efectos secundarios se intentó retirar, en general de manera brusca, la medicación, mediante la identificación de pródromos para un reinicio rápido de la misma. Este tratamiento intermitente cuando se comparó con el tratamiento de mantenimiento dio peores resultados en cuanto a la prevención de las descompensaciones y hospitalizaciones (8) (9) (10). Pero es interesante señalar dos cuestiones que no se tuvieron en cuenta. La primera, en el caso de pacientes con un primer episodio el tratamiento intermitente era más favorable que el de mantenimiento (11). La segunda cuestión era que la mayor frecuencia de recaídas se producía en aquéllos que tenían dosis previas más altas de neurolépticos (6) (7). Al pasar estas dos cuestiones desapercibidas, ganó peso la idea que la retirada del tratamiento para pasar a intermitente tenía más porcentaje de recaídas y hospitalizaciones.

SÍNDROME DE DISCONTINUIDAD vs RECAIDA

Aún habiendo hecho posible el alta de muchos pacientes hospitalizados y contribuido a acortar la estancia, el tratamiento con neurolépticos también se ha asociado a un aumento de las readmisiones que se ha relacionado, al menos parcialmente, con problemas de discontinuidad.

A finales de los 70 Chouinard (12) (13) publicó un artículo donde hizo un paralelismo entre la fisiopatología de las discinesias tardías y la aparición de síntomas psicóticos tras la retirada de los neurolépticos. Ambos eventos, las discinesias y las reaparición de los síntomas, estarían causados por una hipersensibilidad dopaminérgica en la regíón neoestriada para las discinesias y mesolímbica para lo que llama el autor psicosis por hipersensibilidad.

Otras observaciones que apoyan esta hipótesis de iatrogenia las encontramos en la aparición de síntomas psicóticos en pacientes sin antecedentes psiquiátricos cuando se le retiraba metoclopramida (14). También se observó algo similar en pacientes con trastorno bipolar que al retirar el neuroléptico aparecía una sintomatología paranoica que no habían tenido antes (15) (16).

Al no tratarse de un síndrome de abstinencia al uso tenemos dificultades para concretar este fenómeno. En la literatura lo podemos encontrar también como síndrome de estrés farmacológico que se caracterizaría por una aparición de síntomas no inmediatos tras la retirada, al mismo tiempo que aparecen cambios estructurales por la acción prolongada del fármaco los cuales persistirían a pesar de la retirada de éste. Esta dificultad de concreción del síndrome ha contribuido a su vez a sobreestimar el efecto del fármaco, al interpretar la sintomatología como recaída por haber retirado el mismo (17).

En la presentación de este fenómeno de discontinuidad parecen influir:

1- Dosis de neurolépticos. A mayor dosis de neurolépticos mayor frecuencia de presentación (6) (7).

2- Gradualidad en la retirada. En un metaanálisis donde se compara una retirada gradual de tres semanas, con una retirada abrupta, encuentran unas diferencias de 32% de recaída frente a 65% en la retirada abrupta (18). La gradualidad podría ser un elemento tan fundamental que incluso las tres semanas de este estudio no se puedan considerar hoy día un tiempo lento de retirada.

3- Tiempo de tratamiento. La acción prolongada de neurolépticos provoca cambios estructurales a nivel de receptores dopaminérgicos. Una persona con años de tratamiento posiblemente no precisará el mismo ritmo de retirada que otra con pocos meses (19). La reversibilidad de estos cambios estructurales es una incógnita.

Hay datos recientes sobre la fisiopatología de la esquizofrenia que pueden aportar más luz a esta cuestión de la discontinuidad. Desde el principio la fisiopatología de la esquizofrenia ha estado centrada en la dopamina al observarse la aparición de síntomas psicóticos al administrar sustancias dopaminérgicas como las anfetaminas en controles sanos. Esta hipótesis hiperdopaminérgica se modificó al observar que pacientes con predominio de síntomas negativos no presentaban este incremento dopaminérgico, lo que hizo pensar en un exceso de dopamina subcortical que estaría ligado a la presencia de síntomas positivos y una hipodopaminergia frontal responsable de los síntomas negativos (20) (21).

En un reciente metanálisis de estudios de imágenes se describen pruebas consistentes de disfunción presináptica en la esquizofrenia sin que haya regulación al alza de receptores (20). Al actuar los neurolépticos bloqueando los receptores a nivel postsináptico estaríamos empeorando esta hiperdopaminergia presináptica. Al mismo tiempo a nivel postsináptico, la neurona responde al bloqueo farmacológico generando más receptores (22) (23). Podemos entonces comprender que al retirar bruscamente el neuroléptico estamos abriendo un puente de comunicación dopaminérgica intensa y puedan aparecer síntomas psicóticos propios de un síndrome de discontinuidad. Con estos hallazgos se demuestra que estamos farmacológicamente actuando en un lugar inadecuado, al mismo tiempo que se da un mayor peso a la hipótesis de la discontinuidad (20) (24).

REMISION / RECUPERACIÓN

La existencia de este síndrome da un giro copernicano a los estudios realizados hasta ahora, pues tenemos que considerar que la retirada brusca para pasar a placebo, que es la metodología habitual en los ensayos de neurolépticos, no es igual a comparar con un grupo de no tratamiento (25). Si el concepto de recaída está en cuestión, lo mismo ocurre con el de remisión. Generalmente utilizamos éste para hablar de pacientes cuya sintomatología positiva ha disminuido a niveles considerados leves o inferiores y en presencia de síntomas negativos que no sean moderados (26) (27) (28) (29).

Pero ni el concepto de recaída ni el de remisión prestan atención al elemento de funcionalidad, concepto mas interesante en nuestro quehacer clínico diario que contempla un nivel adecuado de funcionamiento vocacional y social y que está más en relación con la idea de recuperación. El creciente interés en la recuperación funcional está permitiendo ahora observar la falta de interrelación entre recuperación y la remisión sintomática. En estudios observaciones a largo plazo tenemos recientes datos que sugieren que un tratamiento farmacológico prolongado podría tener un impacto positivo en la remisión de los síntomas y paradójicamente adverso a nivel del funcionamiento social (30) (31).

No es ésta una cuestión totalmente nueva, ya en 1990 se realizó un estudio de seguimiento de dos años de duración comparando placebo y fármaco en el que se encontraron más recaídas en el grupo placebo, y a pesar de ello, mejor funcionalidad (32).  En otro estudio de seguimiento de siete años (32), continuación de un ensayo aleatorizado, realizado en pacientes con un primer episodio de psicosis a los que se le retiró de manera gradual la medicación, se observó hasta los dos años una mayor tasa de recaída en el grupo de retirada. A partir del tercer año los datos de recaída se igualaron y al final del estudio, se observó que no había diferencia a nivel sintomático entre los grupos y un mejor funcionamiento en el grupo de retirada comparado con el grupo de mantenimiento del tratamiento. La estrategia de reducción / discontinuación tuvo una recuperación funcional del 46,2% vs 19,6% en el grupo de mantenimiento (33).

En un estudio más reciente con un seguimiento de 20 años aparecen resultados similares. De los 139 pacientes incorporados al estudio se encontró un 5% de recuperación en aquéllos que siguieron tratamiento con neurolépticos y un 40% en los pacientes que no siguieron tratamiento (34).

Estos trabajos sobre la recuperación y su relación con el uso limitado de neurolépticos son aún escasos y necesitan replicación. Pero nos llevan al otro efecto secundario objeto de estudio de este trabajo que es la asociación entre la toma de neurolépticos y el daño cerebral.

NEUROLÉPTICOS Y DAÑO CEREBRAL

No tenemos un tratamiento eficaz para los llamados síntomas negativos y es aceptado que el uso de neurolépticos puede producir efectos secundarios a nivel cognitivo (35). Los datos sobre el uso de neurolépticos y su relación, a dosis y, posiblemente, tiempo dependiente, con el daño cerebral comienzan a ser preocupantes, hasta el punto de considerar a los neurolépticos como una variable confusora en la evolución de la enfermedad (36).

Tras los resultados del estudio de ensayos de efectividad de los antipsicóticos “CATIE” (37) donde no se encontraron diferencias significativas entre los neurolépticos en general, se siguió una línea de investigación basada en el posible efecto neuroprotector de los atípicos a diferencia de los típicos (38) (39) (40). Esta hipótesis se basaba en los hallazgos de lesión cerebral junto a niveles bajos del factor neurotrófico (BDNF) que se detectaban en los pacientes con esquizofrenia no medicados y la posible reversión de dichos niveles con el uso de neurolépticos atípicos (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47). Recientes estudios sin embargo parecen no sustentar esta hipótesis neuroprotectora (48) (49) (50). Un estudio de seguimiento de pacientes con inicio reciente de esquizofrenia, mediante resonancia magnética, encontró una progresión de lesiones, reducción de sustancia blanca a nivel frontal e incremento del volumen al mismo nivel, sin que los neurolépticos consiguieran reducir estas lesiones. Hallazgos que fueron mayores en los pacientes con peor evolución (51). Los estudios se hicieron tomando como grupo control a personas que no padecían enfermedad psiquiátrica alguna. Metodología que no permite discriminar un posible efecto de los fármacos en la lesión.

El efecto lesivo de los neurolépticos sobre el tejido cerebral comenzó a valorarse en estudios con macacos que permitieron observar una pérdida significativa de sustancia cerebral tras una exposición de alrededor de dos años a neurolépticos (52).

Ho y Andreasen siguieron estudiando las variables que podían influir en los cambios observados a nivel cerebral. Estudiaron 4 potenciales predictores: duración de la enfermedad, tratamiento neuroléptico, gravedad de la enfermedad y abuso de sustancias. De manera prospectiva siguieron a 211 pacientes con diagnostico de esquizofrenia durante 7 y 14 años con resonancia magnética de alta resolución (53). La conclusión a la que llegaron es que existe una relación entre el uso de neurolépticos y la disminución de la sustancia gris y de la sustancia blanca, con aumento de los ganglios basales de manera dosis dependiente. Ante estos hallazgos los autores recomiendan una cuidadosa valoración del beneficio-riesgo en el uso de estos fármacos. Debiendo revisarse tanto las dosis como la duración del tratamiento, así como considerar el uso fuera de indicación de estos fármacos.

Hay que señalar que este concluyente estudio se publicó años después, en 2011, pues los resultados no fueron dados a conocer de una manera paternalista por los autores hasta años después por el miedo a un abandono del tratamiento por parte de los pacientes (54).

A pesar de que los datos parecen bastante relevantes como para cuestionar el uso de estos fármacos, los defensores de utilización de los mismos emplean el argumento de que una asociación en los estudios no necesariamente implica una relación de causalidad (55). Al mismo tiempo refieren que no es tan peligroso este efecto, por un lado porque la propia enfermedad lo produce y por otro porque otros fármacos de reconocida efectividad como la levodopa en Parkinson, o la difenilhidantoína en la epilepsia también producen efectos secundarios similares (56) (57) (58) (59).

DISCUSIÓN: ¿QUÉ DEBEMOS HACER?

A nivel clínico nos encontramos con fármacos efectivos a nivel sintomático a corto plazo y posiblemente perjudiciales de manera mantenida. Con el problema añadido de no tener parámetros concretos que diferencien una recaída de un síndrome de discontinuidad.

Con todo lo visto lo primero a señalar es que estos fármacos no deberían utilizarse fuera de indicación y menos en poblaciones tan vulnerable como son los ancianos, los niños y las personas con discapacidad intelectual.

En el caso de la esquizofrenia y otras psicosis, a la hora de abordar como manejamos esta medicación se nos plantean, de manera genérica, dos escenarios diferentes: Pacientes en un primer episodio o sin tratamiento previo y pacientes estables en tratamiento prolongado con neurolépticos.

1.- Pacientes en su primer episodio o en situación de descompensación psicótica sin tratamiento actual con neurolépticos:

1.1 Tener en cuenta que entre un 20-26% de personas diagnosticadas de esquizofrenia tienen una buena evolución (60) (61), y que un 20% de las personas diagnosticadas de esquizofrenia tendrán sólo un episodio (62). Necesitamos un mayor esfuerzo para poder identificar mejor a este grupo y recuperar la esperanza de que puede haber una buena evolución independientemente del uso de neurolépticos.(63) (64) (65) (66) (67) (68) (69).

1.2. Mientras no tengamos otros fármacos mejores, los neurolépticos no deberían ser el eje central del abordaje terapéutico Estamos obligados a considerar otras alternativas terapéuticas no farmacológicas (70).

1.3 En pacientes que comienzan tratamiento con neurolépticos debemos plantear una hoja de ruta considerando, dentro de la incertidumbre, tiempo y gradualidad de la retirada. Evidentemente sin plantear “tratamiento de por vida” en ningún caso.

1.4. Monitorización estrecha y un balance continuado entre riesgos y beneficios.

1.5 Dosis bajas de neurolépticos. La dosis terapéuticas parecen ser mucho más bajas que las que suelen utilizarse habitualmente y con mejores resultados (71) (72). Los estudios de ocupación de receptores apoyan que esta sea la línea de actuación desde el inicio (73). Un estudio en primeros episodios psicóticos determinó que una dosis de 1 mg de haloperidol mantenida durante 4 semanas fue útil para el 55 % de los pacientes y solo el 20% requirieron subir a 3 o 4 mg (74). Conociendo esto, cabe reconsiderar el uso que estamos haciendo de los neurolépticos en su utilización más como tranquilizantes que por el efecto antipsicótico lo que está ocasionando un exceso de medicación con el impacto negativo consiguiente (75). Siguiendo criterios de ocupación de receptores posiblemente podríamos utilizar los fármacos de manera más espaciada (76) (77) (78).

1.6 Hay acuerdo en la literatura en cuanto a la utilización de dosis bajas, pero tenemos mayor incertidumbre cuando hablamos del tiempo que debemos mantener esta medicación.

A pesar de haber pasado más de 50 años de la utilización de estos fármacos es sorprendente los pocos trabajos sobre eficacia en las primeros episodios. Y escasos y poco concluyentes a la hora de apoyar las recomendaciones de tratamiento prolongado. Existe un número pequeño de ensayos aleatorizados controlados con placebo que midan eficacia en el periodo inicial de la enfermedad. Una reciente revisión de la Cochrane Library plantea que la recomendación de las guías de mantener el tratamiento durante 6 a 24 meses no está sustentada con suficientes pruebas, puesto que proceden de estudios de pacientes con múltiples episodios anteriores (79). Necesitamos más estudios que comparen el uso de neurolépticos con otros tratamientos no farmacológicos. Curiosamente hay una preocupación cada vez mayor entre los investigadores al observar que la respuesta positiva al placebo está siendo cada vez mayor en estudios comparando con antipsicóticos. Datos que son interpretados más con preocupación, centrándose en el placebo, que con un espíritu crítico en los neurolépticos (80) (81).

2.- Pacientes estables en tratamiento prolongado con neurolépticos:

Al no tener predictores pronósticos adecuados y considerar que los neurolépticos tienen efecto preventivo (82), las guías clínicas recomiendan mantener la medicación para prevenir recaídas con la excepción de los episodios psicóticos breves (83). Pero la base de este efecto preventivo parte de pacientes en remisión con tratamiento farmacológico a los que se le retira la medicación pasándolos a placebo. Como hemos comentado antes, la creciente evidencia de un síndrome de discontinuidad hace pensar que exista un sesgo importante en los estudios, lo cual nos llevaría a que debe hacerse una revisión de los estudios que comparaban mantenimiento vs retirada de medicación.

Ya la propia NICE recoge el problema de salud con el tratamiento mantenido con neurolépticos refiriéndose al trabajo de Wunderink: “Si se replican, esto debería marcar un importantísimo cambio reduciendo los riesgos en el tratamiento a largo plazo asociado con los neurolépticos“ (84).

2.1 Ética del riesgo: Mientras llegan estos estudios no podemos quedarnos sin cambiar nada bajo la excusa de la incertidumbre. En pacientes que llevan un tratamiento prolongado con buena evolución nos encontramos por un lado, con un evidente riesgo al retirar, incluso de manera gradual, la medicación y por otro con el riesgo de que el mantenimiento pueda ocasionar más probabilidades de daño cerebral. Pero esta situación de incertidumbre no nos exime del deber de informar. Tendremos que analizar conjuntamente con el paciente los beneficios, los riesgos y los miedos. Sin olvidar que el riesgo no lo corremos los profesionales sino los pacientes. Hay dignidad en tomar un riesgo y puede haber una indignidad deshumanizadora en la seguridad (85).

2.2 El consentimiento informado (CI) debería estar más reglado dado los riesgos que conlleva el uso de estos fármacos. Hay que tener en cuenta dos errores en los que podemos caer los profesionales en el manejo de la información que no hay que olvidar es la base del CI: Por un lado ocultar información al paciente como medida de protección, (privilegio terapéutico), que fue lo que hizo Andreasen durante años con los resultados de su estudio. Por otro lado no dar la información correcta o hacer más énfasis en otros aspectos (decisiones silentes) (86). La información es un proceso continuo que se da dentro de un marco relacional asistencial y es más de calidad que de cantidad. Esto nos obliga a los profesionales a adaptarnos al estado intelectual y emocional que tenga la persona en ese momento. No será igual ante un paciente que lleva años estable tomando medicación y con la idea transmitida de tratamiento de por vida, que ante un paciente estable tras un primer episodio. Es trascendental no olvidar el papel de los familiares o cuidadores, pues va a ser difícil plantear la retirada o reducción de la medicación sin contar con su apoyo.

2.3 En caso de que tome la decisión de retirada gradual.

2.3.1 Esta debe hacerse preferiblemente en una etapa de estabilidad y con apoyo familiar y terapéutico estrecho.

2.3.2 No abandono: tras informar adecuadamente al paciente si el deseo de éste es dejar el tratamiento nuestra obligación será respetarlo sin abandonarlo porque creamos que es una decisión equivocada. El abandono por nuestra parte se va a relacionar con más probabilidad, con una retirada brusca de la medicación y por tanto con un mayor riesgo de complicaciones.

2.3.3 Decisiones compartidas: planes de crisis. Hay que ayudar a identificar pródromos de cara a poder elaborar conjuntamente un plan de crisis que se incluya dentro de un modelo más centrado en la recuperación, que tenga en cuenta los valores del propio paciente (87) (88) y cuente con el apoyo de pares (89) (90) (91).

2.3.4 Pautas de reducción: la pauta de reducción debe ser de alrededor del 10% de la dosis total en intervalos de cuatro a seis semanas. Hay que tener en cuenta que a mayor tiempo de tratamiento más lenta debería ser la reducción. En pacientes que han tomado medicación durante más de cinco años el tiempo de retirada debería ser de más de dos años (92).

A nivel institucional estamos obligados a cuestionarnos si no hemos organizado nuestra asistencia en torno al uso de unos fármacos que distan mucho de ser todo lo beneficiosos que pensábamos. ¿Qué pasaría si se confirmara la gravedad de lo visto hasta el punto de tener que retirarlos del mercado? ¿Podemos imaginar en estos momentos en nuestro entorno una práctica clínica sin neurolépticos? El tratamiento de personas con psicosis descansa sobre la medicación casi exclusivamente. Nuestras hospitalizaciones se hacen con ingresos muy cortos, sostenidos por el uso de altas dosis de medicación. A nivel ambulatorio, al carecer de suficientes recursos de apoyo cercanos, es impensable un abordaje sin medicación y también difícil el comienzo con dosis bajas. Todo hace pensar que debemos empezar a reflexionar sobre cambios organizativos de abordaje a los pacientes con psicosis. Cambios que pueden empezar por adecuar las dosis y los tiempos de tratamiento y continuar con la diseminación e implementación de recursos no basados en la medicación.

Vivimos tiempos de crisis en psiquiatría una vez más. Desde el comienzo de nuestra especialidad hemos ido viendo cómo tratamientos han funcionado durante unas décadas para poco a poco ir demostrándose su ineficacia y peligrosidad: la cura de Sakel, la malarioterapia, la lobotomía, los IMAO, los antidepresivos y ahora los antipsicóticos. De esta crisis tenemos que salir no abandonando herramientas científicas, sino fortaleciendo los aspectos éticos de nuestro trabajo que despierte a los profesionales de un letargo que dura décadas producido por la fascinación farmacológica y genere un mayor escepticismo crítico ante los supuestos avances.

BIBLIOGRAFÍA

1) Lopez Muñoz F, Alamo C Cuenca E. Aspectos históricos del descubrimiento y de la introducciónn clínica del clorpromazina; medio siglo de psicofarmacología. Frenia vol II-1-2002

2) Ödegaard, O. Patterns of discharge from Norwegian psychiatric hospitals before and after the introduction of psychotropic drugs. American Journal of Psychiatry, 120, 772–8. 1964. En Assen Jablensky: ”Course and Outcome of Schizophrenia and Their Prediction” New Oxford Textbook of Psychiatry (2 ed.) Edited by Michael Gelder, Nancy Andreasen, Juan Lopez-Ibor, and John Geddes , Oxford University Press, feb 2012

3) Jonsson, S.A.T. and Jonsson, H. Outcome in untreated schizophrenia: a search for symptoms and traits with prognostic meaning in patients admitted to a mental hospital in the preneuroleptic era. Acta Psychiatrica Scandinavica, 85, 313–20. 1992

4) Loebel, A.D., Lieberman, J.A., Alvir, J.M.J., Geisler, S.H., Szymanski, S.R., and Mayerhoff, D.I.). Duration of psychosis and outcome in first-episode schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 149, 1183–8. 1992

5) Hoffman, R.E. and McGlashan, T.H. Parallel distributed processing and the emergence of schizophrenic symptoms. Schizophrenia Bulletin, 19, 119–40.45. 1993.

6) Prien R.F. Cole J.O. Belkin N.F. Relapse in Chronic Schizophrenics Following Abrupt Withdrawal of Tranquilizing Medication. British Journal of Psychiatry. 115 (1969): 679-86.

7) Prien R.F. Levine J, Switalski R.W. Discontinuation of Chemotherapy for Chronic Schizophrenics. Hospital and Community Psychiatry 22 (1971): 20-23.

8) Carpenter W.T. 1983 Early Intervention, Time-Limited, Targeted Pharmacotherapy of Schizophrenia . Schizophrenia Bulletin vol9, nº4, 1983 540

9) Carpenter W.T. Continuos versus Targered medication in Schizophrenic outpatients: outcome reults. Am J Psychiatry 147;9, september 1990

10) Pietzcker A., Gaebel W., Kopcke W, Linden M, Muller P, Muller F, Tegeler J. Intermittent versus maintenance neuroleptic long term treatment in schizophrenia 2 year results of a german multicenter study” J Psychiat Res vol 27, nº 4 pp 321-339 1993

11) Gaebel W, Janner M., Frommann N, Pietzker A, Kopcke W, Linden M et al. Firs vs multiple episode schizophrenia two years outcome of intermittent and maintenance medication strategies. Schizophrenia Research 53 2002.

12) Chouinard G, Jones BD, Annable L: Neuroleptic-induced hypersensitivity psychosis. Am J Psychiatry 135:1409-1410 1978

13) Chouinard G. Jones MD. Neuoleptic-Induced supersensitivity Psychosis: clinical and Pharmacologic Characteristics. Am J Psychiatry 137:1 January 1980

14) Lu ML, Pan JJ, Teng HW, Su KP, Shen WW. Metoclopramide-induced supersensitivity psychosis. Ann Pharmacother 2002;36:1387–1390.

15) Witschy JK, Malone GL, Holden LD. Psychosis after neuroleptic withdrawal in a manic-depressive patient. Am J Psychiatry 1984;141:105–106.

16) Steiner W, Laporta M, Chouinard G. Neuroleptic-induced supersensitivity psychosis in patients with bipolar affective disorder. Acta Psychiatr Scand 1990;81:437–440

17) Healy D. Tranter R. Pharmacological stress diathesis syndromes. Journal of Psychopharmacology13(3),1999,287-290

18) Viguera AC, Baldessarini RJ, Hegarty JD, van Kammen DP, Tohen M. Clinical risk following abrupt and gradual withdrawal of maintenance neuroleptic treatment. Arch Gen Psychiatry 1997;54:49–55.

19) Moncrieff J, Leo J. A systematic review of the effects of antipsychotic drugs on brain volume. Psychological Medicine 2010;40:1409–1422.

20) Howes O.D. Kambeitz J.Euitae K. Stahl D. Slifstein M. Abi-Dargham A. Kapur S. The nature of dopamin dysfunction in schizophrenia and what this means for treatment. Arch Gen Psychiatry, 2012, 69 (8) 7767866

21) Howes O.D. Presynaptic Dopaminergic Function: Implications for Understanding Treatment Response in Psychosis. CNS Drugs (2014) 28;649-663

22) Seeman P. All roads to schizophrenia lead to dopamine super- sensitivity and elevated dopamine D2(high) receptors. CNS Neurosci Ther. 2011;17(2):118–32

23) Samaha A. Breakthrough Dopamine Supersensitivity During Ongoing Antipsychotic Treatment Leads to Treatment Failure Over Time”. (http://www.madinamerica.com/wp-content/uploads/2010/04/seeman-copy.pdf) Samaha, A. J Neuroscience 27 (2007):2979-86.

24) Oliver D Howes, Kapur S. The dopamine hypothesis of Schizophrenia; Versio III-The final Common pathway. Schizophrenia Bulletin vol 35 nº 3 pp 549-562 2009

25) Baldessarini Ross J. Neuroleptic withdrawal in schizophrenic patients. Archives of General Psychiatry vol 52 (3), March 1995 pp 189-192

26) Robinson DG, Woerner MG, McMeniman M, Mendelowitz A, Bilder RM. L Symptomatic and functional recovery from a rst episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Am J Psychiatry. 2004;161:473–479.

27) Liberman RP, Kopelowicz A, Ventura J, Gutkind D. Operational criteria and factors related to recovery from schizophrenia. Int Rev Psychiatry. 2002;14:256–272.

28) LibermanRP ,Kopelowicz A.Recovery from schizophrenia:a concept in search of research. Psychiatr Serv. 2005;56:735–742.59

29) Andreasen NC, Carpenter WT Jr, Kane JM, Lasser RA, Marder SR, Weinberger DR. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for consensus. Am J Psychiatry. 2005;162:441–449.

30) Moncrieff J Antipsychotic Maintenance Treatment: Time to Rethink? PLoS Med 12(8) (2015): e1001861. doi:10.1371/journal.pmed.1001861

31) Alvarez-Jimenez M, Gleeson JF, Henry LP, Harrigan SM, Harris MG, Killackey E, et al. Road to full recovery: longitudinal relationship between symptomatic remission and psychosocial recovery in first-episode psychosis over 7.5 years. Psychological Medicine (2012), 42, 595–606.

32) Johnstone EC, Macmillan, JF, Frith, CD, Benn Dk Crow TJ, Further investigation of the predictor of outcome following first schizophrenic episodes. British journal of psychiatry, 1990;157:182-189

33) Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, Sytema S, Nienhuis FJ. Recovery in Remitted First-Episode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment Strategy: Long-term Follow-up of a 2-Year Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry 2013;70(9);913-920 publication online Jul 3.2013

34) Harrow M, Jobe TH. Does long-term treatment of schizophrenia with antipsychotic medications facilitate recovery? Schizophr Bull. 2013;39(5):962–5.

35) Sakurai H, Bies RR, Stroup ST, Keefe RS, Rajji TK, Suzuki T, Mamo DC, Pollock BG, Watanabe K, Mimura M, Uchida H. Dopamine D2 Receptor Occupancy and Cognition in Schizophrenia: Analysis of the CATIE Data. Schizophr Bull. 39(3): 564-74 (2013)

36) Rosa P.G.P. Zanetti M.V. Duran F.L.S. Santos L.C. Menezes P.R. Scazufca M. Et al . What determines continuing grey matter changes in first-episode schizophrenia and affective psychosis?. Psychological Medicine (2015) 45,817-828

37) Stroup TS, Lieberman JA, McEvoy JP. Effectiveness of Olanzapine, Quetiapine, and Risperidone in patients with chronic schizophrenia after discontinuing Perphenazine: a CATIE study. Am J Psych 2007;164:415–427.

38) Lieberman JA, Tollefson GD, Charles C, et al. Antipsychotic drug effects on brain morphology in first-episode psychosis. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:361–370.

39) Joober R, Schmitz N, Malla A, Sengupta S, Karma S. Is olanzapine a brain-sparing medication? Arch Gen Psychiatry. 2006;63:1292.

40) Vita A, De Peri L “The effect of antipsychotic treatment on cerebral structure and function in schizophrenia” International review of psychiatry, August 2007; 19(4); 431-438

41) Steiner J, Sarnyai Z. Westphal S. Gos T. Bernstein H.G. Bogerts B et al: “Protective effects of haloperidol and clozapine on energy-deprived OLN-93 oligodendrocytes” Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci (2011) 261:477–482

42) Nasrallah HA. Impaired neuroplasticity in schizophrenia and the neuro-regenerative effects of atypical antipsychotics. Medscape Psychiatry. http://www.medscape.org/viewarticle/569521. Published January 31, 2008. Accessed November 10, 2015.

43) Nasrallah HA. Haloperidol clearly is neurotoxic. Should it be banned? Current Psychiatry. 2012;12(7):7-8.

44) Nasrallah HA. Beyond dopamine: The ‘other’ effects of antipsychotics. Current Psychiatry. 2013;12(6):8-9

45) Nandra KS, Agius M. The differences between typical and atypical antipsychotics: the effects on neurogenesis. Psychiatr Danub. 2012;24(suppl 1):S95-S99.

46) Yang MC, Lung FW. Neuroprotection of paliperidone on SH-SY5Y cells against β-amyloid peptide(25-35), N-methyl-4-phenylpyridinium ion, and hydrogen peroxide-induced cell death. Psychopharmacology (Berl). 2011;217(3):397-410.

47) Peng L, Zhu D, Feng X, Dong H, Yue Q , Zhang J. Gao Q. Hao J. et al. Paliperidone protects prefrontal cortical neurons from damages caused by MK-801 via Akt1/GSK3β _signaling pathway. Schizophr Res. 2013;147(1):14-23.23.

48) Fernandes BS, Steiner J, Berk M. Molendijk ML, Gonzalez-Pinto A, Turck CW et al. Peripheral brain-derived neurotrophic factor in schizophreniaand the role of antipsychotics: meta-analysis and implications. Molecular psychiatry (2015) 20, 1108-1119

49) Moncrieff J. Questioning the ‘neuroprotective’ hypothesis: does drug treatment prevent brain damage in early psychosis or schizophrenia?. The britis Journal Psychiatry 2011 198 85-87

50) Wang C1, Zhang M, Sun C, Cai Y, You Y, Huang L, Liu F. Sustained increase in adult neurogenesis in the rat hippocampal dentate gyrus after transient brain ischemia.

Neurosci Lett. 2011 Jan 13;488(1):70-5. doi: 10.1016/j.neulet.2010.10.079. Epub 2010 Nov 5.

51) Ho BC, NC, Nopoulos P, Arndt S, Magnotta V, Flaum M. Progressive structural brain abnormalities and their relationship to clinical outcome: a longitudinal magnetic resonance imaging study early in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:585–594.

52) Dorph-Petersen KA, Pierri JN, Perel JM, Sun Z, Sampson AR, Lewis DA. The influence of chronic exposure to antipsychotic medications on brain size before and after tissue fixation: a comparison of haloperidol and olanzapine in macaque monkeys. Neuropsychopharmacology. 2005;30:1649–1661.

53) Ho B.Ch. ANdreasen N.C. Ziebell S. Pierson R. MAgnotta V.; ”Long term antipsychotic treatment and brain volumen; A longitudinal study of first episode schizophrenia” Archives Gnerla Psychiatry 2011 68(2); 128-137

54) Andreasen N. Using Imaging to Look at Changes in the Brain. New York Time 15-sep -2008.

55) Fusar-Poli P.P. Smieskovab, R. Kemptona, M.J. Ho, B.C. Andreasenc, N.C. Borgwardt S. Progressive brain changes in schizophrenia related to antipsychotic treatment? A meta-analysis of longitudinal MRI studies. Neusoscience and Biovehavioral Reviews 37 (2013) 1680-1691

56) Ogawa N, Edamatsu R, Mizukawa K, Asanuma M, Kohmo M, Mori A. Degeneration of dopaminergic neurons and free radicals. Advances in Neurology 1993; 60:242–250.

57) Fishman RHB, Ornoy A, Yanai J. Correlated ultrastructural damage between cerebellum cells after early anticonvulsant treatment in mice. International Journal of Developmental Neuroscience 1989; 7:15–26.

58) Volk B, Kirchgässner N. Damage of Purkinje cell axons following chronic phenytoin administration: an animal model of distal axonopathy. Acta Neuropathologica 1985; 67:67–74.

59) Bahn S, Ganter U, Bauer J, Otten U, Volk B. Influence of phenytoin on cytoskeletal organization and cell viability of immortalized mouse hippocampal neurons. Brain Research 1993; 615:160–169.

60) Bleuler, M. (1972). Die schizophrenen Geistesstörungen intramuscular Lichte langjähriger Kranken- und Familiengeschichten. Thieme, Stuttgart. English translation by S.M. Clemens (1978). The schizophrenic disorders. Long-term patient and family studies. Yale University Press, New Haven, CT.

61) Ciampi, L. (1980). Catamnestic long-term study on the course of life and aging of schizophrenics. Schizophrenia Bulletin, 6, 606–18.43.

62) Alvarez-Jimenez M, Gleeson JF, Henry LP, Harrigan, SM, Harris MG, Amimmger GP et al. Prediction of a single psychotic episode: a 7.5-year, prospective study in first-episode psychosis. Schizophr Res 2011; 125:236–246

63) Murphy H- R & Raman AC: The chronicity of schizophrenia in indigenous tropical peoples: Results of a 12 year follow-up survey in Mauritius. Br J Psychiatry  1971; 118:489-497

64) Schooler NK, Goldberg SC, Boote H. Cole JO. One year after discharge: Community adjustment of schizophrenic patients. Am J of Psychiatry 1967; 123:986-996.

65) Kua J, Wong KE, Kua EH, Tsoi WF. A 20-year follow-up study on schizophrenia in Singapore. Acta Psychiatr Scand 2003; 108:118-125.

66) Letemendia J & Harris AD: Chlorpromazine and the untreated chronic schizophrenic: A long-term trial. Br J Psychiatry 1967; 113:950-958.  (67) Irwin M: Reversal of Schizophrenia Without Neuroleptics. Ethical Hum Psychol Psychiatry 2004; 6:53-68

68) Irwin M. Treatment of Schizophrenia Without Neuroleptics: Psychosocial Interventions Versus Neuroleptic Treatment. Ethical Hum Psychol Psychiatry 2004; 6:99-110. 2004

69) Rapport M, Hopkins HK, Hall K, Belleza T, Silverman J. Are There Schizophrenics for Whom Drugs May be Unnecessary or Contraindicated? International Pharmacopsychiatry 13 (1978): 100-111.

70) Lewis DA. Antipsychotic medications and brain volume: do we have cause for concern? Archives of General Psychiatry 2011; 68:126-7

71) Smith. Rober C. Archives of General Psychiatry vol 51(5) May 1994, pp 427-429 letter

72) Cohen BM, Benes FM Baldessarini RJ: Atypical neuroleptics, dose-response relationships, and treatment-resistant psychosis” Archive Gen Psychiatry 1989; 46; 381-383

73) International Early Psychosis Association Writing Group. Internationa clanical practice guidelines for early psychosis. British Journal Psychiatry (2005) 187 (supo 48) s120-s124

74) Oosthuizen P1, Emsley RA, Turner J, Keyter N. Determining the optimal dose of haloperidol in first-episode psychosis. J Psychopharmacol. 2001 Dec;15 (4):251-5.

75) McGorry P, Alvarez_Jimenez M, Killackey E. Antipsychotic Medication During the Critical Period Following Remission From First-Episode Psychosis Less Is More

JAMA Psychiatry September 2013 vol 72 nº 9 898-900

76) Remington G, Seeman P, Shammi C, Mann S, Kapur S. “Extended’’ antipsychotic dosing: rationale and pilot data. J Clin Psychopharmacol. 2005;25(6):611–3.

77) Remington G, Seeman P, Feingold A, Mann S, Shammi C, Kapur S,.: “Extended” Antipsychotic Dosing in the Maintenance Treatment of Schizophrenia: A Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. CLin Psychiatry 72:8 August 2011

78) Samaha AN, Reckless GE, Seeman P, Diwan M, Nobrega JN, Kapur S (2008) Less is more: antipsychotic drug effects are greater with transient rather than continuous delivery. Biol Psychiatry 64(2):145-52

79) Bola J, Kao D, Soydan H. “Fármacos antipsicóticos para las primeras etapas de la esquizofrenia” (Revision Cochrane traducida). Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 6. Art. No.: CD006374. DOI: 10.1002/14651858.CD006374

80) Rutherford BR1, Pott E2, Tandler JM2, Wall MM1, Roose SP1, Lieberman JA. Placebo response in antipsychotic clinical trials: a meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2014 Dec 1;71(12):1409-21. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2014.1319.

81) Kemp AS1, Schooler NR, Kalali AH, Alphs L, Anand R, Awad G, Davidson M, Dubé S, Ereshefsky L, Gharabawi G, Leon AC, Lepine JP, Potkin SG, Vermeulen A.: What is causing the reduced drug-placebo difference in recent schizophrenia clinical trials and what can be done about it? Schizophr Bull. 2010 May;36(3):504-9. doi: 10.1093/schbul/sbn110. Epub 2008 Aug 22.

82) Leucht A. Tardy M Komossa K Hers S, Kissling W Salanti G Davis JM “Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis”. Lancet. 2012 Jun 2;379(9831):2063-71.

83) NICE. Psychosis and schizophrenia in adults Treatment and management

National Clinical Guideline Number 178. National Collaborating Centre for Mental Health Commissioned by theNational Institute for Health and Care Excellence. 2014, pp: 322

84) NICE Psychosis and Schizophrenia in Adults 2014 pp:599

85) Perske Robert en “Bioética: el estado de la cuestión “ Feyto L. Triacastela 2011

86) Borrel F. Toma de decisiones compartidas: el caso de las decisiones silentes y el privilegio terapéutico. En “Bioética: el estado de la cuestión “ Feyto L. Triacastela 2011

87) Fulford K.W.M. Values in Psychiatry Diagnosis: Developments in Policy, Training and Research. Psychopathology 2005;38; 171-176

88) Barker Phil Buchanan-Barker P. EL modelo Tidal. 2007

89) Law H. Morrison AP “Recovery in psychosis: A Delphi study with experts bu experience” Schizophrenia bulletin 40(6) 1347-55. April 2014

90) http://www.soterianetwork.org.uk/

91) http://enprimerapersona.org

92) Volkmar Aderhold, MD Peter Stastny, MD. A Guide to Minimal Use of Neuroleptics: Why and How June 2015

Javier Romero Cuesta. Psiquiatra.

Unidad Gestión Salud Mental del Área Serranía Málaga.

Centro de Salud Santa Bárbara Ronda.

Recientemente leímos en la Revista de la AEN un artículo sobre el juicio psiquiátrico y su pretensión de verdad, tema éste de los juicios y prejuicios en nuestra disciplina, y su insoslayable (en nuestra opinión), subjetividad, que siempre nos ha interesado y al que alguna vez nos hemos acercado, más o menos torpemente. El caso es que este artículo nos ha encantado y creemos que aborda el tema con absoluta precisión, lo que no es nada fácil. Lectura más que recomendable, sin duda, escrita por Jaime Adán Manes.

Las notas a pie de página van entre corchetes en el texto y son recogidas al final, justo antes de la bibliografía. El artículo en la página de la Revista lo pueden encontrar aquí.

Sobre el juicio psiquiátrico y su pretensión de verdad: Una mirada crítica

Jaime Adán Manes

Resumen

La legitimidad de la práctica psiquiátrica se fundamenta sobre una pretensión de verdad derivada de aquella metodología que desde los comienzos de la era moderna actúa como garante de conocimiento cierto y verdadero: las ciencias naturales. Sin embargo, la psiquiatría se sigue caracterizando por una inconsistencia teórica, práctica y conceptual que ha requerido hasta el día de hoy de incesantes esfuerzos destinados a alcanzar una estabilidad que jamás ha superado el umbral de la transitoriedad. Ante el fracaso experimentado por las ciencias naturales a la hora de estabilizar el ámbito de conocimiento de la subjetividad y de la experiencia psicopatológica, dirigiremos una mirada crítica hacia el objeto de estudio de la psiquiatría con el fin de esclarecer los motivos subyacentes a su falta de progreso, destacando la ilegitimidad de las pretensiones científico-naturales que la psiquiatría ostenta en relación al estudio de la experiencia subjetiva. Encontraremos en la hermenéutica una alternativa metodológica capaz de articular un conocimiento sistemático adecuado a la peculiar naturaleza de la experiencia subjetiva y describiremos el concepto de ‘objetividad hermenéutica’ como una herramienta epistémica destinada a legitimar la pretensión de verdad del juicio psiquiátrico sin apelar a una metodología, la de las ciencias positivas, que se revelará como inadecuada a la hora de tratar de dar cuenta del fenómeno psicopatológico.

Palabras clave: Epistemología, psicopatología, hermenéutica, positivismo.

INTRODUCCIÓN

A través de este trabajo se pretende indagar acerca de la naturaleza del juicio psiquiátrico, poniendo especial énfasis en aquellos aspectos que aspiran a legitimar su pretensión de verdad. Más específicamente, se pretende arrojar algo de luz sobre los fundamentos que legitiman la validez del juicio psiquiátrico desde la perspectiva de las graves implicaciones que con frecuencia se derivan de éste. Así, la motivación de este trabajo deriva de la percepción de que ciertos aspectos de la práctica psiquiátrica (destacando aquellos vinculados a la privación de libertad, al estigma social asociado a determinados diagnósticos (1) o a las consecuencias de peritajes forenses) están legitimados por una pretensión de verdad propia de las ciencias positivas, que desde hace siglos representan el garante de un conocimiento veraz e indubitable[1]. Sin embargo, la inestabilidad que caracteriza al ámbito de la psiquiatría (ya sea en el área diagnóstica, nosológica, teórica o conceptual) tras más de 200 años de historia pone en duda la validez de dicha metodología en su aplicación al terreno de la psicopatología. De esta manera, nos vemos empujados a dirigir una mirada crítica hacia su objeto de estudio con vistas a esclarecer los motivos subyacentes a su falta de progreso y trataremos de identificar un abordaje metodológico que posibilite un conocimiento sistemático adecuado a sus peculiaridades ontológicas y que a su vez legitime la pretensión de verdad del juicio psiquiátrico sin apelar a una metodología (la de las ciencias positivas) que se revelará como inadecuada a la hora de tratar de dar cuenta del fenómeno psicopatológico.

LA PSIQUIATRÍA COMO CIENCIA POSITIVA. UNA PROMESA INCUMPLIDA

Una de las primeras preguntas que deberíamos abordar si deseamos saber cómo podemos emitir un juicio acerca de algo es precisamente en qué consiste ese algo acerca del cual queremos emitir un juicio. Así, no es lo mismo emitir un juicio acerca de las cualidades estéticas de un lienzo, de las cualidades aerodinámicas de un Boeing 747, de los motivos que propiciaron el estallido de la 2ª Guerra Mundial, del padecimiento de una meningitis bacteriana o de los problemas de salud mental en un individuo determinado. En este sentido, entendemos que la naturaleza del objeto en cuestión determina la legalidad de las posibles vías por las cuales podemos conocerlo, estudiarlo y juzgar en consecuencia (véase, sin ir más lejos, la clásica distinción entre las ciencias humanas y las naturales). De esta manera, entendemos que es el empleo de una metodología adecuada al objeto de estudio quien determina su pretensión de verdad y legitima la convicción con la que esgrime sus conclusiones[2].

Pues bien, la psiquiatría parece tener bastante claro cuál es el método. Heredera de la tradición médica desde los tiempos de Pinel, la psiquiatría se presenta como una abanderada de las ciencias positivas que aspira al desarrollo de leyes deterministas, universales y apodícticas bajo las cuales puedan ser subsumidos fehacientemente el psiquismo y la conducta (esta conducta no sería en última instancia más que una manifestación objetiva del psiquismo subyacente, que a su vez no sería más que la manifestación de un estado neuronal determinado) (2). Así, fiel a las ideas promulgadas por el positivismo, la psiquiatría:

1) aspira a que el psiquismo y todos sus elementos constituyentes queden perfectamente definidos y claramente delimitados, a que cada término se corresponda con un área o función claramente delimitada del psiquismo y a que cada una de estas áreas o funciones sea reducible a un fragmento de la realidad material y tangible[3] (presumiblemente cerebral) (4) y

2) asume que los fenómenos psicopatológicos poseen cualidades objetivas, que son directamente observables, que establecen relaciones de causalidad específicas y en última instancia determinables con respecto a su lesión cerebral correspondiente, y que pueden ser definidos en términos meramente descriptivos, sin recurso a elementos teóricos implícitos o subyacentes (5).

Sin embargo, observamos en la práctica cotidiana que estas pretensiones están lejos de satisfacerse. Por extraño que parezca, la psiquiatría, tomada como área específica de conocimiento, sigue a estas alturas sin poseer una idea clara y unívoca acerca de qué sea lo mental, lo psíquico (y en consecuencia no puede tener claro qué es la patología psíquica). Tampoco existe una delimitación clara ni unívocamente aceptada en relación a cuáles son los elementos constitutivos de lo psíquico ni acerca de cómo se relacionan estos elementos entre sí (véase, a este respecto, la ingente cantidad de teorías psicológicas coexistentes que compiten por dar cuenta de lo psíquico, tales como el psicoanálisis, la psicología cognitiva, la sistémica, los modelos neurocomputacionales, la psicología de orientación fenomenológica, etc.). Para colmo, hay quienes ponen en duda que los elementos que muchos consideran como constitutivos de lo psíquico existan realmente (6). Desde luego, no existen leyes causales-deterministas que permitan pronosticar con certeza conductas ni acontecimientos psíquicos. Más aún, el significado de los términos que empleamos a diario tanto en investigación como en la práctica clínica (psicosis, delirio, depresión, etc.) no está en absoluto tan claro como podría parecer a primera vista (esta falta de claridad afecta también al elenco de presupuestos teóricos y filosóficos implicados en la mayor parte de las definiciones que empleamos cotidianamente) (7). Todo esto, sin menoscabo de los archiconocidos problemas relativos a la escasa validez (8) y la pobre estabilidad diagnóstica asociada a diferentes entidades nosológicas (9).

Desde el seno de la imperante psiquiatría de corte positivista, este fracaso se explica como el resultado de la pertenencia de la psiquiatría a una fase incipiente de su desarrollo, de su estatus como ciencia joven, que a pesar de todo avanza denodadamente por el seguro camino de la ciencia y que, mediante el progresivo avance de técnicas de laboratorio y neuroimagen, terminará por ofrecer resultados equiparables al del resto de especialidades médicas.

Llegados a este punto debemos empezar a plantear que igual la psiquiatría ya no es tan joven y que la causa del actual estado de la cuestión puede radicar en otra parte. Así pues, se plantea la necesidad de aclarar en qué consiste el objeto de estudio de la psiquiatría y posteriormente ahondar en su naturaleza con la intención de evaluar la legitimidad de la metodología aplicada a su análisis.

EL OBJETO DE ESTUDIO DE LA PSIQUIATRÍA

En términos generales, la psiquiatría se describe como aquella disciplina médica centrada en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales (que no cerebrales…). Seguimos, sin embargo, lejos de comprender qué es lo mental (podemos también referirnos a ello en otros términos, tales como lo psíquico o la experiencia subjetiva) y esto, en consecuencia, limita nuestras posibilidades a la hora de comprender sus modos de enfermar[4]. Así, sin ir más lejos, observamos diferentes corrientes que a lo largo del siglo XX han dedicado ingentes esfuerzos al estudio de la experiencia subjetiva (tales como la Fenomenología, el Psicoanálisis o las diferentes ramas de la conocida como Filosofía de la Mente) y que sin embargo han fracasado a la hora de alcanzar un consenso global y definitivo.

Dada la extensión que semejante tarea requeriría, omitiremos aquí un análisis detallado relativo a los diferentes enfoques que hasta ahora han tratado de determinar qué sea lo mental, lo psíquico o lo experiencial. Nos centraremos pues en una cuestión de carácter fundamentalmente metodológico, limitándonos al análisis de aquellas facetas que permitan determinar la legitimidad del abordaje que posibilite su conocimiento organizado y sistemático.

En la práctica clínica aspiramos a determinar qué es aquello que existe detrás de las conductas que se nos presentan como sintomáticas, incluyendo tristezas, insomnios, conductas agresivas o despilfarros patrimoniales[5]. Se nos ofrecen fragmentos de conducta y de lenguaje, pero no la motivación subyacente que determina su sentido (aunque podamos tener la sensación de que el sentido de una frase o de determinada conducta esté meridianamente claro, éste no nos está dado de forma cerrada e inmediata, siempre existe una interpretación alternativa). Así pues, el sentido de la frase “voy a quitarme la vida” no tiene un sentido unívoco, pues puede representar, entre otros, un esfuerzo por movilizar a mi entorno, una agresión hacia aquellos preocupados por mi bienestar o una verdadera intención suicida (10). Del mismo modo, una agresión no puede ser considerada como patológica en sí misma, sino únicamente cuando es comprendida desde el horizonte de sentido que determina su significado[6]. Así, la tarea psicopatológica requiere abordar aquella estructura subyacente a la conducta y al lenguaje, acceder al horizonte experiencial que determina el sentido de lo dicho y lo hecho, y de esta forma identificar lo patológico en sus diferentes manifestaciones posibles.

Sobra decir que esto no es nuevo. De hecho, han corrido ríos de tinta al respecto. Podemos plantear que una de las primeras aproximaciones a este terreno desde el ámbito de la psicopatología es la que hace Jaspers a través de los trabajos de Dilthey y Weber (11), autores profundamente implicados en la lucha por la legitimación de una metodología adecuada para las ciencias humanas (incluyendo por supuesto el estudio de la experiencia subjetiva) en oposición a las ciencias naturales y que quedó plasmada en la dicotomía metodológica "comprensión" (Verstehen) versus"explicación" (Erklären) (12).

Siguiendo esta dicotomía, comprendemos a otras personas en base a sus motivaciones, no las explicamos en base a procedimientos meramente causales y deterministas. Dotamos de sentido a sus acciones al enmarcarlas en la totalidad de sentido de la cual emergen (en otras palabras, el individuo en su totalidad) (13). De este modo, la interpretación del sentido de cualquier manifestación (lenguaje o conducta) exigirá una reconstrucción del individuo, pues no es la conducta lo que comprendemos, sino al individuo (14). Como veremos a continuación, esta distinción supondrá un escollo difícilmente salvable para a las pretensiones de una psiquiatría de corte positivista.

LA APERTURA INHERENTE AL TRABAJO INTERPRETATIVO

El trabajo psicopatológico es pues de carácter hermenéutico (15–17). Resulta fundamental entender que todo trabajo interpretativo posee una cualidad esencial que exige ser respetada: la apertura (18,19). El resultado de una interpretación permanece siempre e inevitablemente abierto[7]. El significado de una frase (ya sea de un libro o de un paciente) o de una conducta determinada, por claro que parezca, puede siempre variar en función del camino que recorra el trabajo interpretativo. Así, decimos que el sentido atribuido a una frase o una acción depende siempre del horizonte del cual emerge. De esta manera, debemos tratar de aprehender este horizonte de sentido (al individuo en su totalidad) de forma que podamos adscribir un significado a la frase o acción. El problema radica en que el individuo (el horizonte) es inagotable (motivo por el cual cualquier persona, por bien que la conozca, será siempre capaz de sorprenderme). Jamás podemos apoderarnos de la totalidad del individuo ni de la totalidad de su mundo, de forma que siempre quedará un remanente no aprehendido en el trabajo interpretativo.

Así pues, representa una tarea ineludible del trabajo hermenéutico el reconstruir el horizonte del que emerge el fenómeno a interpretar. Ahora bien, esta reconstrucción, al igual que la obra de arte que trata de plasmar un paisaje, es siempre fragmentaria e incapaz de abarcar la totalidad de lo dado (al igual que cada estilo artístico, con sus reglas determinadas, permite reflejar ciertos aspectos de lo dado en la experiencia del paisaje sin captarlo en su totalidad, la reconstrucción de un individuo incluirá una información limitada y condicionada a su vez por las reglas que guían el proceso interpretativo). Puesto que el sentido del fenómeno a interpretar depende de su horizonte, de la totalidad inabarcable que define a cada individuo, y éste es a su vez inaprehensible en su totalidad, siempre permanecerá la puerta abierta de cara a posibles interpretaciones alternativas (3). Cerrar el sentido de un fenómeno determinado (de forma que pudiéramos decir que, indubitablemente y para todos, se corresponde con un delirio y no con una simulación), dotándolo de una aparente objetividad, exigiría apropiarse de su horizonte en su totalidad, conocer completamente al individuo de quien emerge[8].

Por si esto fuese poco, un segundo escollo dificulta aún más la pretensión de cerrar definitivamente el sentido del fenómeno a interpretar. Así, las posibilidades de alcanzar un consenso más amplio con respecto a la conclusión de un trabajo interpretativo serían mayores si

1) las reglas que rigen este trabajo fuesen universalmente compartidas[9] y

2) el significado de los términos empleados en psicopatología fuese homogéneo.

Sin embargo, tanto las reglas que rigen el trabajo interpretativo como el significado de los términos psicopatológicos dependen, entre otros factores, de nuestros prejuicios teóricos acerca de la experiencia subjetiva, de lo mental, de lo psíquico (7). Desafortunadamente, estamos muy lejos de alcanzar un consenso al respecto (véase a este respecto la multitud de teorías coexistentes y enteramente dispares que tratan de dar cuenta de lo psíquico, tanto desde el ámbito de la psicología como de la filosofía). Más aún, existen motivos de peso para sospechar que tal consenso es en realidad inalcanzable, pues la subjetividad jamás se nos presenta como cosa, como objeto de experiencia, sino como condición de posibilidad para la experiencia de la cosa, como entidad indisponible que muestra siempre ocultándose (21-23).

A este respecto adquieren particular relevancia las críticas de Natorp y Heidegger al modelo reflexivo empleado por Husserl a la hora de investigar el ámbito de la subjetividad (24). Así, como señala Natorp, en el momento en el que empezamos a pensar reflexivamente en el sujeto como un objeto dejamos de pensar en el sujeto como un sujeto, de forma que la reflexión nos coloca ante una subjetividad objetivada que detiene el fluir de la vida misma y distorsiona las vivencias inmediatas del sujeto. En otras palabras, la subjetividad radicalizada por la reflexión se convierte en objeto de experiencia, por lo que deja de ser subjetividad, ya que ésta nunca es objeto sino condición de posibilidad para la experiencia del objeto concreto. Así, por mucho que nos empeñemos en cosificar u objetivizar la subjetividad, ésta se nos escapará sin remedio entre los dedos para ocupar su posición en el trasfondo y desde ahí ejercer su papel como condición de posibilidad para la experiencia de lo concreto, lo que nos llevaría en última instancia a una regresión infinita.

Sin embargo, esta idea no debe llevarnos a caer en un radical escepticismo, sino que nos empuja a la búsqueda de medios que permitan estabilizar, si bien transitoriamente, nuestra mirada frente al ámbito de lo subjetivo con vistas a su posible determinación[10].

En síntesis, pues, la inevitable apertura de la actividad interpretativa en psicopatología deriva (al menos) de:

1) la imposibilidad para aprehender a la totalidad del individuo, entendido como el horizonte de sentido que dota de significación al fenómeno observado, y

2) la imposibilidad para alcanzar una teoría definitiva y universalmente aceptada acerca de qué sea lo psíquico (y que explique de qué maneras lo psíquico puede enfermar) y que determina las normas que regulan el proceso reconstructivo.

En consecuencia, entendemos que la identificación de lo psíquico como el ámbito de trabajo de la psiquiatría echa por tierra los presupuestos sobre los que asienta una psiquiatría de corte positivista (la asunción de que los fenómenos psicopatológicos poseen cualidades objetivas, que son directamente observables[11], que establecen relaciones de causalidad específicas y que pueden ser definidos en términos meramente descriptivos, sin recurso a elementos teóricos implícitos o subyacentes). Asimismo, vemos que las exigencias metodológicas del trabajo psicopatológico, entendido como un proceder hermenéutico, imposibilita sus aspiraciones científico-naturales (es decir, que todos los elementos constituyentes del psiquismo queden perfectamente identificados, que cada término se corresponda con un área claramente delimitada del psiquismo y a que cada una de estas áreas o funciones sea reducible a un fragmento de la realidad material subsumible bajo leyes deterministas y apodícticas).

El principio básico regulador de la experiencia científico-natural es el de causalidad. Así, los objetos en el mundo físico establecen relaciones de causalidad fijas, determinables, reproducibles (así es como, desde el punto de vista de las ciencias físico-matemáticas, el mundo se compone de la totalidad de juicios no contradictorios entre sí). Los objetos materiales tienden por tanto a definirse, en última instancia, en base a criterios derivados de estas relaciones de causalidad (descritas generalmente en referencia a su comportamiento con respecto a leyes deterministas, lo que posibilita en mayor o menor medida la existencia de definiciones fijas, cerradas y universalmente aceptadas). El principio de causalidad, sin embargo, no es aplicable a la experiencia subjetiva, a lo psíquico (26). Por una parte, los fenómenos psíquicos no se relacionan en base a la causalidad, sino en base a la motivación o al sentido. Por otra parte, resultaría ilegítimo tratar de establecer relaciones de causalidad fijas entre un fenómeno psíquico y su supuesto substrato cerebral, siendo así que el sentido otorgado al fenómeno psíquico permanece, como decimos, inevitablemente abierto dado su carácter de interpretado mientras que el significado del substrato cerebral está cerrado de antemano (debido a las relaciones de causalidad fijas que establece con objetos coexistentes). Si el fenómeno en estudio puede ser legítimamente interpretado de diferentes formas[12] (en forma de delirio o como una obsesión, por ejemplo) en base a la puesta en juego de diferentes presupuestos teóricos, difícilmente podrá cerrarse el vínculo con una disfunción cerebral concreta y pretendidamente específica para cada tipo de síntoma (lesión X para el delirio, lesión Y para la obsesión). Del mismo modo, tampoco será válida la pretensión positivista de extender el significado de los términos psicopatológicos hasta lograr que su significado quede completa y definitivamente expuesto, ya que para elaborar estas definiciones deberemos inevitablemente posicionarnos ante un inagotable abanico de presupuestos teóricos que determinan las múltiples perspectivas desde las que el psiquismo puede ser abordado (7).

Ahora, el problema es que la legitimidad que la psiquiatría aduce para poder actuar (ingresos involuntarios, calzarle a alguien la etiqueta de psicosis con todas las implicaciones que eso conlleva, etc.) parece depender en gran medida de su adherencia a la metodología propia de las ciencias positivas. De esta forma, la sociedad podría poner en duda nuestra legitimidad para atentar contra valores fundamentales (como es el de la libertad individual) si no actuásemos amparados desde la pretensión de verdad que desde hace más de 200 años actúa como garante de conocimiento verdadero. De ahí, en parte, la fachada de aparente cientificidad que la psiquiatría se esfuerza por mostrar (a pesar de sus evidentes dificultades). Sin embargo, es precisamente la legitimidad de las ciencias positivas la que queda en entredicho en su aplicación al ámbito de la experiencia subjetiva.

Dicho todo esto, queda la cuestión práctica que debemos resolver. Lo cierto es que en nuestra práctica cotidiana nos encontramos frente a problemas concretos a los que debemos dar respuesta. El tema es que las respuestas que como psiquiatras damos a los problemas que nos atañen tienen con frecuencia graves implicaciones sociales, legales y personales, de forma que no podemos actuar de forma arbitraria ni aleatoria. En consecuencia debemos legitimar nuestras acciones desde una pretensión de verdad válida, que se adecue a la naturaleza del objeto de estudio y que sea globalmente aceptada, de forma que actuemos desde el convencimiento de que lo que decimos es cierto y de que sabemos cómo proceder. El problema consiste en cómo legitimar nuestras acciones (tales como la privación de libertad) si la metodología que durante más de dos siglos ha sido considerada como garante de conocimiento cierto y verdadero no es en realidad aplicable al objeto de estudio de la psiquiatría.

LA PSIQUIATRÍA COMO UNA EMPRESA HERMENÉUTICA

El trabajo hermenéutico, entendido como una metodología interpretativa aplicada a la comprensión de nuestros pacientes, no es libre ni arbitrario. Si bien un fenómeno determinado puede ser reconstruido de formas alternativas, cabe plantear que no toda interpretación es válida y que no toda interpretación válida posee el mismo valor (28). Debe existir siempre un marco que guíe la reconstrucción, determine el tipo de información relevante para la reconstrucción (biográfica, contextual, conductual, social, etc.) y que de esta manera limite las posibilidades interpretativas para prevenir la arbitrariedad y el relativismo anárquico. Este marco viene en gran medida determinado por la perspectiva desde la que observamos el objeto, por unos presupuestos teóricos de los cuales podemos habernos apropiado en mayor o menor medida y que incluyen nuestra concepción acerca de qué sean la subjetividad, el hombre, el mundo, etc.[13] Viene además determinado por un elemento tácito basado en la experiencia previa (29) y que a su vez incluye un componente derivado de nuestra formación, configurado a través de las definiciones ostensivas mediante las cuales nos enseñaron a identificar entidades particulares ("esto es un delirio", "esto es una Esquizofrenia", etc.) (30).

Desde este punto de vista, entendemos que el valor de verdad de una actividad interpretativa no se aviene a los presupuestos de una metafísica realista propia del positivismo, según la cual el concepto de verdad se entiende como una adaequatio rei et intellectus. Esto es así puesto que la cosa (rei) no es cosa cerrada sino sentido, que ha de permanecer necesaria e inevitablemente abierto. No puede por tanto plantearse en el ámbito de la actividad interpretativa una concordancia (adaequatio) única y fija que dé lugar a una verdad cerrada, universal e inmutable (27).

Aunque, como todo trabajo hermenéutico, se trata de un proceso que en esencia permanece siempre abierto, llegado un momento nos vemos empujados a acotar las posibilidades interpretativas hasta quedarnos con la más plausible para poder emitir un juicio (de esta forma podemos juzgar que lo que el paciente está experimentando es esto o aquello) y actuar de forma acorde a éste. Lo que hacemos de esta forma es crear una pseudo-objetividad que nos permite tratar con el asunto en cuestión desde una pretensión de certeza sin caer en la reificación (no olvidemos que siempre puede surgir nueva información que nos haga entender el cuadro de una forma alternativa o que otra persona puede llevar a cabo una reconstrucción alternativa desde unos presupuestos diferentes a los nuestros)[14].

Desde esta idea de una pseudo-objetividad surge la noción de una objetividad hermenéutica (28). Esta expresión se corresponde con un oxímoron, que en última instancia refleja la paradoja de la psiquiatría, caracterizada por el desajuste entre su tarea y sus herramientas, por la pretensión de cosificar el sentido, de positivizar aquello que no puede ser positivizado, de cerrar lo ha de permanecer necesariamente abierto, de determinar lo siempre inespecífico (22). En otras palabras, por incurrir en una metábasis eis allo genos (26). Desde este punto de vista, la objetividad hermenéutica se corresponde con un acotamiento temporal y contextual[15] de las posibilidades interpretativas de un fenómeno determinado, con una pseudo-objetivización que nos permite enjuiciar y actuar en consecuencia. Del mismo modo, la explicitación del proceso narrativo que articula la reconstrucción permite que terceras personas puedan alcanzar a "ver", a comprender, a intuir el resultado de nuestra interpretación como una pseudo-objetividad (en otras palabras, que puedan acompañarnos a lo largo del proceso reconstructivo y de este modo podamos mostrarles la solidez y coherencia de nuestras conclusiones). Para esto, sin embargo, el proceso reconstructivo debería tratar de hacer explícitos aquellos presupuestos que guían y limitan el proceso interpretativo[16], de forma que podamos compartir la perspectiva desde la que interpretamos el caso en cuestión.

Así pues, podemos afirmar que toda reconstrucción posee un grado variable de objetividad hermenéutica, cuyo valor depende de aspectos tales como la coherencia global de la reconstrucción, de su plausibilidad, de la cantidad y del tipo de información incluida, del grado de apropiación de los prejuicios y elementos teóricos que guían la reconstrucción, de su capacidad predictiva, de su capacidad para abrir vías para la intervención terapéutica o de su capacidad para superar las limitaciones de otras reconstrucciones alternativas. Como decíamos, no todas las reconstrucciones son válidas. Igualmente, no todas las reconstrucciones válidas poseen el mismo valor, siendo la objetividad hermenéutica un baremo de la validez interpretativa. Tal vez, como plantea Vattimo, podemos elegir qué interpretación es la mejor (aunque uno nunca elige totalmente una interpretación) en el sentido en el cual ya Hegel hablaba de las verdades, afirmando que la mejor verdad es la que incluye la verdad opuesta, la que tiene en cuenta los argumentos del otro (31).

En definitiva, el objeto de estudio de la psiquiatría (entendiendo como tal el psiquismo, la experiencia subjetiva) se resiste a su aprehensión completa y definitiva. No se aviene a un modelo de codificación analítica que permita desplegar la totalidad de su sentido hasta agotarlo ni a un modelo de verdad basado en una adaequatio rei et intellectus. La inevitable consecuencia que esta idea implica en relación al trabajo psicopatológico es la de un perspectivismo que legitimará la coexistencia de diferentes conclusiones diagnósticas (como con frecuencia viene a ser el caso). Si bien este perspectivismo puede ser (y con frecuencia es) observado con malos ojos desde aquella facción de la psiquiatría cuyas aspiraciones se orientan hacia una metodología de corte científico-natural, es a nuestro juicio una consecuencia insoslayable derivada de la peculiar naturaleza de la experiencia subjetiva. Así, entendemos que las críticas que puedan tachar nuestras ideas de relativistas o de carentes del rigor científico requerido para hacer avanzar la psiquiatría hasta el lugar que merece entre las ciencias naturales derivan de un punto de partida equívoco y aporético, inaugurado por la falsa promesa que un día realizó la modernidad en relación a la posible objetivización del psiquismo (32)

CONCLUSIONES

Llegados a este punto en el desarrollo de la psiquiatría, entendemos que la cuestión de repensar aquellos presupuestos que definen la pretensión de verdad que legitima la actividad psiquiátrica se ha convertido en una cuestión ética. Las consecuencias de nuestras decisiones como psiquiatras acarrean con frecuencia graves implicaciones para las vidas de nuestros pacientes. Esta circunstancia nos obliga a trabajar desde una pretensión de verdad, si bien la pretensión de verdad de las ciencias naturales, en cuyo seno se ha venido desarrollando la psiquiatría desde hace ya más de 200 años, adolece de serias limitaciones en su aplicación al ámbito de la experiencia subjetiva. Nuestra propuesta implica un perspectivismo difícil de asumir por parte de una disciplina que aún a día de hoy se resiste a poner en duda la legitimidad de una metodología de corte positivista que, habiendo permitido un enorme progreso científico-técnico por parte de nuestra civilización, se muestra incapaz de dar cuenta del objeto de estudio de la psiquiatría, del fenómeno psicopatológico, de la experiencia subjetiva, del sentido. Sin embargo, este perspectivismo se nos aparece como una consecuencia inevitable al sopesar la particular naturaleza del psiquismo.

Así, la pretensión de verdad que legitima la actividad psiquiátrica no se fundamenta en un conocer sometido a leyes deterministas y dadas de antemano, que permita cerrar el sentido del fenómeno y anclarlo a un fragmento de la realidad material (en este caso, una disfunción cerebral específica). Por el contrario, esta pretensión de verdad remite a la posibilidad de un consenso interpretativo y a una indeterminación (la del sentido de todo fenómeno, que inevitablemente se nos da como abierto) que requiere del acotamiento de las posibilidades interpretativas (sin cerrar en falso, sin reificar) para permitir el juicio y la acción correspondiente.

Tal forma de entender la actividad psicopatológica acarrea una serie de implicaciones epistémicas que no deberían ser pasadas por alto desde diferentes ámbitos, como son la formación especializada, la investigación clínica o la práctica diaria.

Con respecto a la cuestión formativa, los residentes de psiquiatría deberían ser capaces de comprender la peculiar naturaleza del problema psicopatológico, de manera que pudiesen responder sin ambages ante la pregunta por el objeto de estudio de su disciplina. Así, entendemos que su formación se beneficiaría sin duda mediante la inclusión de elementos filosóficos y metodológicos.

Desde el punto de vista de la investigación clínica, nuestra argumentación trata de arrojar una mirada crítica sobre la pretensión de vincular lo psíquico (cuyo conocimiento es siempre interpretativo y por ende abierto) con un elemento material cuyo significado está cerrado de antemano (una lesión cerebral específica). Así, al alcanzar la conclusión de que un paciente presenta un delirio estoy acotando las posibilidades interpretativas del sentido de una serie concreta de manifestaciones, siendo éste un sentido que por necesidad ha de permanecer abierto. El paciente no presenta un delirio como un hecho dado e indiscutible, pues siempre permanece abierta la posibilidad de interpretar el fenómeno de forma alternativa. Yo interpreto que presenta un delirio, es la conclusión que alcanzo como resultado de la mejor reconstrucción que soy capaz de articular. De esta manera, la idea de vincular mi uso del término delirio (como conclusión de una actividad hermenéutica que nunca puede aprehender la totalidad de lo dado) con otro concepto de delirio cerrado y basado en una definición objetiva de un supuesto sustrato cerebral (estructural, neurocomputacional, neurocognitivo, etc.) resulta cuanto menos de dudosa legitimidad.

Desde el punto de vista de nuestra práctica diaria, los argumentos aquí expuestos ponen de relieve la cuestión ética por la cual todo individuo debe ser respetado en su inagotabilidad, en la imposibilidad para ser aprehendido en su totalidad. Así, el hecho de dar por cerrado el sentido de una interpretación implica la pretensión de haber agotado al paciente, de entenderlo en su totalidad, de haber desplegado hasta el más recóndito de los pliegues de su textura vital. Por otra parte, la comprensión de la actividad psicopatológica como una actividad hermenéutica pone de manifiesto la necesidad de explicitar aquellos presupuestos que guían el trabajo reconstructivo con el fin de que otros puedan entender, compartir, sopesar y criticar mi perspectiva.

NOTAS A PIE DE PÁGINA

[1] A este respecto, la legitimidad que la sociedad otorga a una práctica capaz de privar a un individuo de su derecho fundamental a la libertad parece sostenerse en la idea de que la psiquiatría ofrece un conocimiento veraz y científico en oposición a un conocimiento arbitrario o especulativo.

[2] En el caso de las cualidades aerodinámicas de un Boeing 747, la pretensión de verdad se ve legitimada por la adecuación del juicio a una legalidad pre-establecida basada en leyes deterministas, mientras que la pretensión de verdad relativa a un juicio concerniente a un hecho histórico viene determinada por aspectos relacionados con su coherencia y su sentido global.

[3] El discurso psiquiátrico toma el principio de causalidad como principal criterio de inteligibilidad. Encontramos un ejemplo paradigmático en la obra de Jaspers, quien reduce la ruptura de sentido (la incomprensibilidad) a la supuesta existencia de un substrato lesionado (aún desconocido) que adquiere el papel de lesión causal (3).

[4] Esta idea puede entenderse como una condición que ha posibilitado la tendencia a la patologización del malestar emocional y de los problemas de la vida cotidiana.

[5] El hecho de que la psiquiatría pueda considerar que una sea conducta patológica en sí misma, sin tener en cuenta la motivación subyacente o la subjetividad de la que emana, implicaría enormes riesgos hacia la libertad individual. En este sentido, serían los valores sociales quienes dictaminarían la inadecuación de una conducta que la psiquiatría debería modular o erradicar, como en el pasado sucedió con la homosexualidad o con la represión política. Cabría preguntarse hasta qué punto el auge del TDAH, que en muchos entornos se diagnostica desde un enfoque exclusivamente conductual, podría corresponderse con una exaltación de aquella faceta de la psiquiatría destinada a la modulación de conductas socialmente reprobables...

[6] Así, dependiendo del cómo reconstruyamos el horizonte de sentido en el que se enmarca la agresión, el individuo acabará pasando la noche encerrado en el calabozo o ingresado en una UHB.

[7] Con frecuencia, en nuestra vida cotidiana, el sentido de determinadas frases o conductas nos parece tan evidente que creemos captarlo como algo cerrado. Sin embargo, no por esto deja su sentido de estar abierto, como corresponde a toda actividad interpretativa.

[8] Como decíamos, aprehender a un individuo en su totalidad es una tarea inalcanzable (tal como planteábamos antes, siempre cabe la posibilidad de que un individuo pueda cogerme por sorpresa, no importa lo bien que le conozca). De hecho, el aceptar que no puedo terminar de conocer a una persona en su totalidad es considerado como un deber ético (20).

[9] Estas reglas son las que determinan qué información será considerada como relevante y por tanto incluida en el trabajo reconstructivo (recordemos que existe siempre una sobreabundancia de información y debemos elegir qué aspectos van a ser tenidos en cuenta y cuáles pueden ser omitidos por irrelevantes).

[10] Lo caduco y transitorio de esta mirada se plasma bien a las claras en la inestabilidad teórica y conceptual que ha caracterizado a la psiquiatría a lo largo de su historia (25).

[11] Directamente observable puede resultar una acción, pero no su sentido.

[12] Vemos que esto sucede continuamente en la práctica clínica, donde un mismo paciente puede recibir en un mismo momento diferentes diagnósticos por parte de distintos psiquiatras. No se trata de que uno tenga razón y los demás estén equivocados pues, como decimos, interpretaciones alternativas que lleven a diferentes conclusiones pueden ser legítimas (27). Sin embargo, como veremos, no todas las interpretaciones tendrán el mismo valor.

[13] Estos presupuestos, de una forma u otra, siempre subyacen a toda teoría concerniente a la experiencia subjetiva.

[14] Incluso, nuestra forma de hablar acerca del asunto y nuestra forma de tratarlo refuerza la sensación de una objetividad cerrada (no decimos "ya que he reconstruido el caso de esta manera, voy a proceder por esta vía", sino que hablamos acerca de "lo que al paciente le pasa" o "lo que el paciente tiene" como si se tratase de un fenómeno cerrado y objetivo).

[15] El momento en el que nos damos por satisfechos en una actividad interpretativa, como es el diagnóstico psiquiátrico, variará en función del contexto en que nos encontremos. Así, daremos por suficientemente válido el producto de una reconstrucción con mayor facilidad en el servicio de Urgencias, donde el tiempo y la información disponible están más limitados, que en el peritaje de un juicio por asesinato… (30)

[16] Incluyendo los presupuestos relativos a la naturaleza de aquello que denominamos subjetividad y que media la relación entre hombre y mundo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pitt L, Kilbride M, Welford M et al. Impact of a diagnosis of psychosis: user-led qualitative study. Psychiatr Bull. 2009;419–23.

2. Ramos Gorostiza P, Adán Manes J. Misunderstanding psychopathology as medical semiology: an epistemological enquiry. Psychopathology. 2011;44(4):205–15.

3. Jaspers K. Psicopatología general. Fondo de Cultura Económica; 2001.

4. Oulis P. Ontological assumptions of psychiatric taxonomy: main rival positions and their critical assessment. Psychopathology. 2008;41(3):135–40.

5. Hempel C. Fundamentals of taxonomy. En: Sadler JZ, Wiggins OP, Schwartz MA (Eds.). Philosophical Perspectives on Psychiatric Diagnostic Classification. Baltimore: Johns Hopkins University Press; 1994.

6. William R. Eliminative Materialism. The Stanford Encyclopedia of Philosophy [Internet]. Summer 2013. Edward N. Zalta (Ed.); 2013. Available from: http://plato.stanford.edu/archives/sum2013/entries/materialism-eliminative/

7. Adan-Manes J, Ramos-Gorostiza P. Should definitions for mental disorders include explicit theoretical elements? Psychopathology. 2014;47(3):158–66.

8. Krueger R, Eaton N. Structural validity and the classification of mental disorders. En: Kendler KS, Parnas J (Eds.). Philosophical issues in Psychiatry II: Nosology. Oxford: Oxford University Press; 2012.

9. McGorry PD, Mihalopoulos C, Henry L et al. Spurious precision: procedural validity of diagnostic assessment in psychotic disorders. Am J Psychiatry. 1995 Feb;152(2):220–3.

10. Cueto N. Representación e inferencia. El proceso de la interpretación. Oviedo: Universidad de Oviedo; 2003.

11. Mundt C. The philosophical roots of Karl Jaspers' psychopathology. En: Fulford KWM, Davies M, Gipps RGT, Graham G, Sadler JZ, Stanghellini G, et al (Eds). The Oxford Handbook of Philosophy and Psychiatry. Oxford: Oxford University Press; 2013.

12. Fulford K, Thornton T, Graham G. Psychopathology and the “Methodenstreit”. Oxford Textbook of Philosophy and Psychiatry. Oxford: Oxford University Press; 2006.

13. Dilthey W. Ideas concerning a descriptive and analytic psychology. Descriptive Psychology and Historical Understanding. The Hague: Martinus Nijhoff; 1977.

14. Heinimaa ML. On the grammar of “psychosis.” Med Health Care Philos. 2000;3(1):39–46.

15. Stanghellini G. A hermeneutic framework for psychopathology. Psychopathology. 2010;43(5):319–26.

16. Blankenburg W. Brief contribution to the problem of indications for hermeneutics in psychiatry. Rev Int Psychopathol. 1990;2:297–305.

17. Ramos Gorostiza P. La experiencia psiquiátrica: un estudio hermenéutico. [Madrid]: UAM; 1988.

18. Grondin J. ¿Qué es la Hermenéutica? Barcelona: Herder Editorial; 2008.

19. Gadamer H-G. Wahrheit und Methode. Grundzüge einer philosophischen Hermeneutik. Tübingen: Mohr Siebeck; 1960.

20. Jaspers K. Way to wisdom: An introduction to philosophy. 2nd ed. New Haven, CT: Yale university Press; 2003.

21. Gómez Ramos A. Sí mismo como nadie. Para una filosofía de la subjetividad. Madrid: Catarata; 2015.

22. Ramos Gorostiza P. Positividad y psiquiatría. Sobre la subjetividad desfondada y la limitación de la experiencia. Journal für Philosophie und Psychiatrie [Internet]. 2014 Oct; Disponible en: www.jfpp.org/112+M544f671c0ee.html

23. Kant I. Crítica de la Razón Pura. Madrid: Alfaguara, 1978.

24. Escudero JA. Husserl, Heidegger y el problema de la reflexión. LOGOS. Anales del Seminario de Metafísica. 2013;46:47–75.

25. Ramos Gorostiza P. El desenvolvimiento de la psicopatología. Archivos de Psiquiatría. 2000;63:327-338.

26. San Martín J. La Estructura del Método Fenomenológico. Madrid: UNED; 2005.

27. Wiercinski A. Hans-Georg Gadamer and the Truth of Hermeneutic Experience. Analecta Hermeneutica. 2009;1:3-14.

28. Adán Manes J., Ramos Gorostiza P. On the notion of psychosis: semantic and epistemic concerns. Journal of Psychopathology. 2016;22:110–7.

29. Fulford KWM, Thornton T, Graham G. Diagnosis, explanation, and tacit knowledge. Oxford Textbook of Philosophy and Psychiatry. Oxford: Oxford University Press; 2006. p. 378–563.

30. Rejón Altable C. La cortedad del decir. El diagnóstico psiquiátrico como fijacion de referentes empíricos. Journal für Philosophie und Psychiatrie [Internet]. 2013 Feb; Disponible en: www.jfpp.org/110+M58fe918524a.html

31. Vattimo G. De la realidad a la verdad. Conferencia con motivo de la distinción Doctorado Honoris Causa de la Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires: Fedun; 2014.

32. Glatzel J. Die Abschaffung der Psychopathologie im Namen des Empirismus. Nervenarzt. 1990 May;61(5):276–80.

Acabamos de presenciar el lanzamiento del nuevo novísimo antipsicótico atípico de liberación prolongada (trimestral): el Trevicta. Su principio activo sigue siendo paliperidona, el mismo del intramuscular mensual Xeplion y el mismo del antipsicótico oral Invega (que a su vez no era otra cosa que un metabolito de la risperidona sin ventaja alguna sobre ésta, como ya señalamos aquí).

Ha habido dos cosas que nos han llamado poderosamente la atención. La primera es la espectacular campaña de publicidad (aquí, aquí o aquí, por ejemplo) en multitud de medios de comunicación con la colaboración (suponemos que bien pagada, vayan ustedes a saber...) de prestigiosos profesionales de la psiquiatría, presentando la novedosa novedad. La segunda es que, a diferencia de publirreportajes previos (como aquí o aquí), esta vez sí ha habido una amplia crítica desde distintos sectores ante tal confusión interesada que pretende colar propaganda como si fuera ciencia. Colectivos como la página web de Mad in America Hispanohablante, la de la plataforma Nogracias, la página web de Primera Vocal, o incluso asociaciones profesionales como la Asociación Madrileña de Salud Mental o la misma Asociación Española de Neuropsiquiatría han protestado con firmeza frente a esta campaña publicitaria dirigida a población general, presentando como gran logro un fármaco no exento de efectos secundarios (de los que nada se dice en las noticias aparecidas) y de precio exagerado frente a otras opciones. Por nuestra parte, solo diremos dos cosas: por un lado, qué miedo nos da administrar un fármaco que no va a desaparecer del organismo en menos de tres meses, en caso de que aparezca cualquiera de los efectos secundarios que se mencionan en su ficha técnica; por otro lado, el hecho de que esta vez haya habido más protestas e incluso desde ámbitos profesionales tan respetados como la AEN, nos da un poco de esperanza.

No está claro que protestar sirva de algo, pero está clarísimo que no protestar no sirve de nada.

A continuación, les enlazamos una entrada previa donde tratamos con amplitud el tema de los antipsicóticos depot, incluyendo estudios científicos de eficacia y seguridad y precios comparados. Después, reproduciremos íntegras por su interés el comunicado de la AEN sobre el tema y la entrada de Mad in America Hispanohablante. Por último, copiaremos directamente desde la mencionada ficha técnica del Trevicta la lista de advertencias y precauciones de empleo, así como la de reacciones adversas. Ya verán qué interesante es esa lista, sobre todo si no olvidan que, ante la aparición de cualquiera de esas complicaciones, es totalmente imposible retirar la paliperidona del organismo hasta que pasen como mínimo tres meses desde la última inyección de Trevicta.

Y, por favor, no se crean todo lo que ven en los anuncios.

De postPsiquiatría:

Antipsicóticos atípicos de liberación prolongada (RISPERDAL CONSTA, XEPLION, ABILIFY MAINTENA, TREVICTA): Despilfarrando el dinero de todos

De la Asociación Española de Neuropsiquiatría:

Mientras tanto en la prensa: Trevicta, publici-ciencia y discurso

Desde hace unos días podemos encontrar en prensa, especializada y generalista, publicidad disfrazada de información en torno a la comercialización de un fármaco, Trevicta, avalada por diversos profesionales, concretamente psiquiatras y jefes de servicio de distintas áreas. Presumiblemente estas “noticias” aparentemente esperanzadoras tendrán mucho más recorrido en prensa que este excelente texto publicado hace unos meses en postpsiquiatría: “Antipsicóticos atípicos de liberación prolongada: despilfarrando el dinero de todos” en el que ya se desgranaban las trampas que subyacen a esta promoción; entre ellas la nula innovación terapéutica y la apuesta por un modelo basado en fármacos carísimos sin beneficio sobre sus equivalentes más baratos y cuyo coste-oportunidad pone en riesgo el modelo comunitario sobre el que deberían administrarse esos fármacos. También serán, presumiblemente, más leídas que las reacciones que hemos podido leer esta semana, como esta contundente entrada de Mad in América Hispanohablante donde se describe lo que subyace tras este tipo de publirreportajes. O que esta entrada de NoGracias donde recogen otra andanada de argumentos incontestables.

Hay una serie de batallas que por el momento tenemos perdidas. La publicidad disfrazada de ciencia hace mucho que revistió el interior de muchas consultas, muchas publicaciones y mucha investigación. Será un camino largo y tortuoso conseguir deshacer ese fenómeno y recuperar la credibilidad. La promoción de fármacos que aportan nula innovación terapéutica pero son divulgados como nuevos campa desde hace décadas pese al esfuerzo denodado de distintos organismos en combatir este fenómeno. Si bien no es un fenómeno exclusivo de nuestro campo, en los psicofármacos lo encontramos de forma repetida junto a estocadas muy dirigidas al desmantelamiento del modelo comunitario y la hegemonía del modelo biocomercial.

Queremos fármacos mejores, claro está, y queremos que haya investigación desarrollándolos. Pero no queremos los mismos fármacos presentados una y otra vez con caja y nombre nuevo (“Me too“) para justificar sus disparatados precios y evidentemente no queremos que se venda como una ventaja el poder minimizar el seguimiento de los pacientes, por mucho que en una tabla de resultados eso pueda venderse como un éxito.

Pero aunque tengamos perdidas muchas batallas, no hay duda de que vamos a vernos en esta situación una y otra vez. Mientras sigamos sosteniendo la idea de que la solución al sufrimiento psíquico viene exclusivamente por un fármaco cuanto más nuevo mejor y que imaginamos perfecto y sin un solo efecto adverso, mientras gastemos en esa ilusión el presupuesto que podríamos gastar en una red que además de fármacos proporcionara otros recursos, mientras depositemos la esperanza de ese fármaco-mágico en empresas más preocupadas por los beneficios que por la verdadera innovación terapéutica, seguirán apareciendo en los periódicos publirreportajes que nos traigan cada pocos meses el fármaco definitivo™, olvidando todos los anteriores, olvidando que se sostienen sobre una ilusión falsa y que mantener esa ilusión nos impide hacer lo que sí podríamos estar haciendo.

De Mad in America Hispanohablante:

Lanzamiento de Trevicta: cómo hacer que la publicidad de un fármaco parezca una noticia (en tres sencillos pasos) // Redacción de Mad in América Hispanohablante

Recientemente se ha empezado a comercializar en España la nueva promesa de los neurolépticos inyectables: Trevicta, del gigante farmacéutico Janssen. Su principio activo, el palmitato de paliperidona, ya venía usándose en otros inyectables. El año pasado, Xeplion, otro neuroléptico inyectable de la misma compañía y con el mismo principio activo, fue el tercer medicamento que más ingresos generó en España, con un total de 115,4 millones de euros (un 6.6% más que el año anterior). Pero ahora la frecuencia de administración del fármaco es trimestral -en lugar de mensual como venía siendo-, hecho más que suficiente para renovar el tiempo de propiedad de la patente y engrosar los beneficios para la empresa sin tener que invertir demasiado en investigación (ya hablamos de este tema en un artículo anterior).

El 17 de enero de 2017, un buen número de medios de comunicación generalistas del país publicaban la noticia de que “un nuevo fármaco controla la esquizofrenia con solo 4 dosis al año”. Una tras otra, las noticias de los diferentes medios destacan, de manera sorprendentemente similar, “las ventajas que ofrece esta nueva formulación, que además de la económica (ya que es un 10 % más barata que la mensual), es que la administración es más larga en el tiempo, lo que ayuda a abordar con mayores garantías el problema de la adherencia a los tratamientos farmacológicos, que es «la pieza clave» para evitar las recaídas de estos pacientes”. ¿Cómo es posible que el anuncio del lanzamiento de un fármaco tan especializado suscite tanto interés y tenga presencia tanto en la web de la cadena pública de radio televisión nacional como en las secciones de salud de periódicos regionales como La Voz de Galicia, El Heraldo de Aragón o La Verdad de Alicante? ¿Por qué la información contenida en todas estas noticias es tan parecida entre sí, compartiendo incluso párrafos textuales?

La publicidad de fármacos con receta está prohibida en la mayor parte de países del mundo, así es que, cuando las empresas farmacéuticas quieren hacer publicidad de sus productos han de ingeniárselas para trasmitir su mensaje. Utilizar para ello a los medios de comunicación es una de las estrategias más exitosas y habituales. Hacer que la publicidad se convierta en noticia es un proceso conocido y que puede ejecutarse en tres sencillos pasos:

1. Organiza un acto de presentación de tu nuevo producto en un lujoso espacio de Madrid dirigido a periodistas (con merienda incluida). Invita a personas que trabajen para medios especializados en medicina y farmacia y a redactores de las secciones de salud de medios generales. Entrega a todos un breve dossier con la información escrita de lo que van a escuchar (y que después reproducirán de manera casi literal en todas las publicaciones).

2. Invita al evento a “prestigiosos expertos” en la materia que expliquen las bondades del producto para dar carácter científico a la escena. En el caso que nos ocupa, dos psiquiatras: Miquel Bernardo, director de la Unidad de Esquizofrenia del Hospital Clínic de Barcelona, y Fernando Cañas, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Psiquiátrico Rodríguez Lafora de Madrid. Sus declaraciones y cargos están convenientemente destacadas en el dossier escrito que reciben todos los asistentes.

3. Contrata a departamentos de comunicación para “detectar lo noticiable entre las funciones y logros empresariales y comunicarlos a la sociedad” (según reza la definición de esta agencia de comunicación). Los pequeños medios de comunicación, y a veces los grandes, no tienen capacidad para enviar a redactores a todos los lugares de la noticia, con lo que suelen contratar la información a agencias de noticias para proveerse de contenidos. Agencias de noticias que tienen sus propios departamentos de comunicación que son contratados por las empresas que quieren “comunicar a la sociedad sus logros”. Janssen paga al departamento de comunicación de la agencia de noticias. Los periódicos pequeños pagan a las agencias de noticias para recibir información. Luego los periódicos pequeños publican las noticias que Janssen ha pagado. Este es el motivo por el que prácticamente la misma noticia con los mismos datos -exactamente los que Janssen quiere- aparece en tal cantidad de periódicos pequeños. ¿Periodismo o publirreportaje?

Intereses económicos y conflictos de intereses (nota para periodistas).

El Hospital Clinic de Barcelona, donde trabaja el doctor Miquel Bernardo, recibió el año pasado de Janssen 47.071 euros. La Fundació Clínic Per la Reserca Biomédica, grupo de investigación del mismo hospital, recibió 70.000.

Fuente: Portal de transparencia de Janssen

Ambos doctores declaran conflictos de intereses al haber recibido “becas/financiación para investigación y honorarios y haber estado en los consejos de asesores/conferenciantes, asesoría o ensayos clínicos” de numerosas empresas farmacéuticas, entre ellas Janssen, en artículos como:

http://www.elsevier.es/es-revista-revista-psiquiatria-salud-mental-286-avance-resumen-la-adherencia-predice-remision-sintomatica-S1888989116300167

Entre el 49 y 72% de los profesionales sanitarios eligen no ser transparentes y que las aportaciones económicas que han recibido de la farmacéutica no aparezcan entre las cifras proporcionadas por Janssen.

La asociación de familiares de personas con esquizofrenia AMAFE, que aparece dando declaraciones en gran parte de las noticias a las que aludimos, recibe anualmente patrocinio de Janssen según informan en su web corporativa.

Trevicta tiene un coste por inyección de entre 593.75 y 1342.59 euros en función de la dosis necesaria, según datos de la Agencia Española del Medicamento. Una persona que consuma una dosis media de Trevicta supone un gasto anual al sistema sanitario de 3660,44. Según los datos de la presentación de este fármaco de Janssen, en España hay 400.000 personas susceptibles de beneficiarse de él, por lo que en total el consumo de Trevicta supondría para Janssen unos beneficios anuales potenciales de 464.176.000 euros.

El salario medio anual de un trabajador de la salud mental es 24.804 euros según la Encuesta de Estructura Salarial del INE de 2013.

Las partidas no están claras en la mayoría de las Comunidades Autónomas, pero podemos tomar como ejemplo el presupuesto total destinado a Sanidad en Extremadura, que es de 15 millones de euros, unas 30 veces menos que las potenciales ganancias de una farmacéutica con un solo medicamento.

Creemos que el caso concreto de la promoción de Trevicta puede servir para ayudar a la gente a pensar cómo funciona esa perversa relación entre la psiquiatría y los intereses de los mercados. Desgraciadamente, este es solo un ejemplo. A diario se construyen escenarios donde la injerencia de las empresas farmacéuticas atenta contra los derechos de las personas que son atendidas en el ámbito de la salud mental. En este caso la correa de transmisión ha sido el periodismo, poniendo de manifiesto las dimensiones que puede alcanzar la miseria del mundo publicitario: un neuroléptico no puede venderse como si fuera un nuevo yogur desnatado, y deberían existir garantías legales que protegieran a la ciudadanía de este tipo de estrategias.

Pero las agresiones de la industria farmacéutica y sus asalariados tienen lugar a diario en las aulas universitarias, las consultas de los centros de salud, los espacios de formación para profesionales, etc. Nos encontramos en una situación en la que la toma de decisiones que afectan a nuestra salud ya no tiene lugar en un contexto de objetividad científica (es decir, en un espacio donde los estudios clínicos sean ajenos a los conflictos de intereses y la presión de la industria), sino en uno donde empresas como Janssen son capaces de condicionar tanto la formación como las investigaciones a un nivel nacional. Sus patrocinios y financiaciones perfilan las líneas de trabajo de instituciones y asociaciones, y quien piense que sus ejecutivos se deben a la sociedad civil más que a sus accionistas, es que no ha entendido las premisas básicas del capitalismo.

De la Ficha técnica de Trevicta:

4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo

Uso en estados psicóticos graves o de agitación aguda
No se debe utilizar TREVICTA para controlar estados psicóticos graves o de agitación aguda en los que es necesario un control inmediato de los síntomas.

Intervalo QT
Se debe tener precaución al prescribir paliperidona a pacientes con enfermedad cardiovascular conocida o con antecedentes familiares de prolongación del QT y cuando se usa a la vez que otros medicamentos que se espera que prolonguen el intervalo QT.

Síndrome neuroléptico maligno
Se han notificado casos de Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) con paliperidona, que se caracteriza por hipertermia, rigidez muscular, inestabilidad autónoma, alteración de la consciencia y elevación de la creatinfosfoquinasa sérica. Otros síntomas clínicos incluyen mioglobinuria (rabdomioisis) y fallo renal agudo. Si un paciente presenta signos o síntomas indicativos de SMN, se suspenderá la paliperidona. Se tendrá en cuenta la acción prolongada de TREVICTA.

Discinesia tardía
Los medicamentos con propiedades antagonistas del receptor de la dopamina se han asociado con la inducción de discinesia tardía, que se caracteriza por movimientos rítmicos involuntarios, predominantemente de la lengua y/o de la cara. Si aparecen signos y síntomas de discinesia tardía, se debe considerar la posibilidad de suspender la administración de todos los antipsicóticos, incluido la paliperidona. Se tendrá en cuenta la acción prolongada de TREVICTA.

Leucopenia, neutropenia y agranulocitosis
Se han notificado acontecimientos de leucopenia, neutropenia y agranulocitosis en relación con paliperidona. Los pacientes con antecedentes de recuento de glóbulos blancos bajo clínicamente relevante o de leucopenia/neutropenia inducida por medicamentos se deben someter a vigilancia estrecha durante los primeros meses de tratamiento y se considerará la suspensión de TREVICTA ante el primer signo de leucopenia clínicamente relevante sin que intervengan otros factores causantes. A los pacientes con neutropenia clínicamente relevante se les monitorizará estrechamente a fin de detectar la aparición de fiebre u otros síntomas o signos de infección y, si se presentan estos síntomas, se administrará un tratamiento rápido. A los pacientes con neutropenia grave (recuento total de neutrófilos < 1 x 109/L) se les retirará la administración de TREVICTA y se les hará un seguimiento de los niveles de glóbulos blancos hasta su recuperación. Se tendrá en cuenta la acción prolongada de TREVICTA.

Reacciones de hipersensibilidad
Se pueden producir reacciones de hipersensibilidad incluso en pacientes que previamente han tolerado risperidona oral o paliperidona oral (ver sección 4.8).

Hiperglucemia y diabetes mellitus
Se han notificado hiperglucemia, diabetes mellitus y exacerbación de una diabetes preexistente, incluso coma diabético y cetoacidosis con el uso de paliperidona. Se recomienda una vigilancia clínica adecuada, conforme a la práctica antipsicótica habitual. En los pacientes tratados con TREVICTA se vigilará la aparición de síntomas de hiperglucemia (como polidipsia, poliuria, polifagia y astenia) y los pacientes con diabetes mellitus deben ser monitorizados regularmente de un empeoramiento del control de la glucosa.

Aumento de peso
Se han notificado casos de aumento significativos de peso relacionados con el uso de TREVICTA. El peso debe ser controlado con regularidad.

Uso en pacientes con tumores dependientes de prolactina
Estudios de cultivo de tejidos indican que la prolactina puede estimular el crecimiento celular en tumores de mama humanos. Aunque hasta ahora no se ha demostrado una asociación clara con la administración de antipsicóticos en los estudios clínicos y epidemiológicos, se recomienda precaución en pacientes que tengan antecedentes clínicos relevantes. La paliperidona se debe utilizar con precaución en los pacientes con un tumor preexistente que pueda ser dependiente de prolactina.

Hipotensión ortostática
Paliperidona puede inducir hipotensión ortostática en algunos pacientes, debido a su actividad bloqueante alfa-adrenérgica. En los ensayos clínicos de TREVICTA, el 0,3 % de los pacientes notificaron reacciones adversas asociadas a hipotensión ortostática. TREVICTA se debe utilizar con precaución en pacientes con enfermedades cardiovasculares (p. ej., insuficiencia cardíaca, infarto o isquemia de miocardio, anomalías de la conducción), enfermedades cerebrovasculares o trastornos que predispongan al paciente a la hipotensión (p. ej., deshidratación e hipovolemia).

Convulsiones
TREVICTA se debe utilizar con precaución en pacientes con antecedentes de convulsiones o de otros trastornos que puedan reducir el umbral convulsivo.

Insuficiencia renal

Las concentraciones plasmáticas de paliperidona son más elevadas en pacientes con insuficiencia renal. En pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina ≥ 50 a < 80 ml/min), se ajustará la dosis y se estabilizará al paciente con palmitato de paliperidona inyectable mensual y después se hará la transición a TREVICTA. No se recomienda utilizar TREVICTA en pacientes con insuficiencia renal moderada o grave (aclaramiento de creatinina < 50 ml/min) (ver secciones 4.2 y 5.2).

Insuficiencia hepática
No se dispone de datos de pacientes con insuficiencia hepática grave (clase C de Child-Pugh). Se recomienda precaución si se utiliza paliperidona en estos pacientes.

Pacientes de edad avanzada con demencia
TREVICTA no se ha estudiado en pacientes de edad avanzada con demencia. No se recomienda la administración de TREVICTA a pacientes de edad avanzada con demencia, debido al riesgo aumentado de mortalidad global y de reacciones adversas cerebrovasculares.
La experiencia obtenida con risperidona que se describe a continuación se considera aplicable también a paliperidona.

Mortalidad global
En un metaanálisis de 17 ensayos clínicos controlados, los pacientes de edad avanzada con demencia tratados con otros antipsicóticos atípicos, como risperidona, aripiprazol, olanzapina y quetiapina, tuvieron un aumento del riesgo de mortalidad en comparación con el placebo. En los tratados con risperidona, la mortalidad fue del 4 % en comparación con el 3,1 % de los pacientes que recibieron placebo.

Reacciones adversas cerebrovasculares
En ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo en los que pacientes con demencia recibieron tratamiento con algunos antipsicóticos atípicos como risperidona, aripiprazol y olanzapina se ha observado que el riesgo de reacciones adversas cerebrovasculares se multiplica por
3 aproximadamente. Se desconoce el mecanismo de este aumento del riesgo.

Enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy
Los médicos deben sopesar los riesgos y beneficios de prescribir TREVICTA a pacientes con enfermedad de Parkinson o con demencia con cuerpos de Lewy (DCL), porque ambos grupos tienen un mayor riesgo de Síndrome Neuroléptico Maligno y una mayor sensibilidad a los antipsicóticos. Las manifestaciones de este aumento de la sensibilidad pueden incluir confusión, embotamiento, inestabilidad postural y caídas frecuentes, además de síntomas extrapiramidales.

Priapismo
Se ha notificado que los medicamentos antipsicóticos (entre ellos paliperidona) con efectos de bloqueo alfa adrenérgico inducen priapismo. Se indicará al paciente que solicite asistencia médica urgente si el priapismo no se ha resuelto en el trascurso de 4 horas.

Regulación de la temperatura corporal
Se ha atribuido a los antipsicóticos la alteración de la capacidad del organismo de reducir la temperatura corporal central. Se recomienda tomar las medidas oportunas cuando se prescriba TREVICTA a pacientes que vayan a experimentar circunstancias que puedan contribuir a una elevación de la temperatura corporal central, p. ej., ejercicio intenso, exposición a calor extremo, tratamiento concomitante con medicamentos de actividad anticolinérgica o deshidratación.

Tromboembolismo venoso

Se han notificado casos de tromboembolismo venoso (TEV) con el uso de antipsicóticos. Dado que los pacientes tratados con antipsicóticos presentan a menudo factores de riesgo añadido de TEV, se identificarán todos los posibles factores de riesgo de TEV antes y en el transcurso del tratamiento con TREVICTA, y se adoptarán medidas preventivas.

Efecto antiemético
En los estudios preclínicos con paliperidona se observó un efecto antiemético. Si se produce este efecto en los seres humanos, puede enmascarar los signos y síntomas de la sobredosis de determinados medicamentos o de trastornos como la obstrucción intestinal, el síndrome de Reye y los tumores cerebrales.

Administración
Se debe tener cuidado para evitar la inyección involuntaria de TREVICTA en un vaso sanguíneo.

Síndrome del iris flácido intraoperatorio
Se ha observado síndrome del iris flácido intraoperatorio (IFIS) durante la cirugía de cataratas en pacientes tratados con medicamentos con efecto antagonista alfa1a-adrenérgico, como TREVICTA (ver sección 4.8).
El IFIS puede aumentar el riesgo de complicaciones oculares durante y después de la intervención. El oftalmólogo debe ser informado del uso actual o pasado de medicamentos con efecto antagonista alfa1a-adrenérgico antes de la cirugía. El beneficio potencial de la interrupción del tratamiento con bloqueantes alfa1 antes de la cirugía de cataratas no ha sido establecido y debe ser sopesado frente al riesgo de interrumpir el tratamiento antipsicótico.

4.8 Reacciones adversas

Resumen del perfil de seguridad
Las reacciones adversas al medicamento observadas con mayor frecuencia notificadas en ≥ 5 % de los pacientes en dos ensayos clínicos controlados a doble ciego de TREVICTA, fueron aumento de peso, infección de las vías respiratorias altas, ansiedad, cefalea, insomnio y reacción en el lugar de inyección.

Tabla de reacciones adversas
A continuación se recogen todas las RAM notificadas con paliperidona en función de la frecuencia estimada en los ensayos clínicos realizados con TREVICTA y con palmitato de paliperidona inyectable mensual. Se aplican los siguientes términos y frecuencias: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100), raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000), muy raras (< 1/10.000) y frecuencia no conocida (no se puede estimar a partir de los datos disponibles).

Sistema de clasificación de órganos	Reacción adversa al medicamento
	Frecuencia
	Muy frecuentes	Frecuentes	Poco frecuentes	Raras	Frecuencia no conocidaa
Infecciones e infestaciones		infección de vías respiratorias altas, infección urinaria, gripe	neumonía, bronquitis, infección de vías respiratorias, sinusitis, cistitis, otitis, amigdalitis, onicomicosis, celulitis	infección oftálmica, acarodermatitis, absceso subcutáneo

Trastornos de la sangre y del sistema linfático			disminución del recuento de glóbulos blancos, trombocitopenia, anemia	neutropenia, aumento del recuento de eosinófilos	agranulocitosis
Trastornos del sistema inmunológico			hipersensibilidad		reacción anafiláctica
Trastornos endocrinos			hiperprolactinemiab	secreción inadecuada de hormona antidiurética, glucosuria
Trastornos del metabolismo y de la nutrición		hiperglucemia, aumento de peso, pérdida de peso	diabetes mellitus, hiperinsulinemia, aumento del apetito, anorexia, disminución del apetito, triglicéridos en sangre elevados, colesterol en sangre elevado	cetoacidosis diabética, hipoglucemia, polidipsia	intoxicación por agua
Trastornos psiquiátricos	insomniod	agitación, depresión, ansiedad	trastornos del sueño, disminución de la libido, nerviosismo, pesadillas	manía, estado de confusión, embotamiento afectivo, anorgasmia
Trastornos del sistema nervioso		parkinsonismoc , acatisiac, sedación/somn olencia, distoníac, mareo, discinesiasc, temblor, cefalea	discinesia tardía, síncope, hiperactividad psicomotriz, mareo postural, trastornos de la atención, disartria, disgeusia, hipoestesia, parestesia	síndrome neuroléptico maligno, isquemia cerebral, falta de respuesta a los estímulos, pérdida del conocimiento, reducción del nivel de conciencia, convulsionesd, trastornos del equilibrio	coma diabético, coordinación anómala, temblor de cabeza
Trastornos oculares			visión borrosa, conjuntivitis, ojo seco	glaucoma, trastornos de los movimientos oculares, rotación anormal de los ojos, fotofobia, aumento del lagrimeo, hiperemia ocular	síndrome del iris flácido
Trastornos del oído y del laberinto			vértigo, acúfenos, dolor de oídos
Trastornos cardíacos		bradicardia, taquicardia	bloqueo auriculoventricular, trastornos de la conducción, prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma, síndrome de taquicardia postural ortostática, anomalías del electrocardiograma, palpitaciones	fibrilación auricular, arritmia sinusal
Trastornos vasculares		hipertensión	hipotensión, hipotensión ortostática	trombosis venosa, rubor	embolia pulmonar, isquemia
Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos		tos, congestión nasal	disnea, dolor faringolaríngeo, epistaxis	síndrome de apnea del sueño, congestión pulmonar, congestión respiratoria, sibilancias	hiperventilación, neumonía por aspiración, estertores, disfonía

Trastornos gastrointestinales	dolor abdominal, vómitos, náuseas, estreñimiento, diarrea, dispepsia, odontalgia	molestias abdominales, gastroenteritis, sequedad de boca, flatulencia	pancreatitis, edema lingual, incontinencia fecal, fecaloma, disfagia, queilitis	obstrucción intestinal, íleo
Trastornos hepatobiliares	niveles elevados de transaminasas	niveles elevados de gamma- glutamiltransferasa y de enzimas hepáticas		ictericia
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo	erupción de la piel	urticaria, prurito, alopecia, eccema, sequedad de la piel, eritema, acné	erupción farmacológica, hiperqueratosis, caspa	angioedema, trastornos de la pigmentación, dermatitis seborreica
Trastornos osteomusculares y del tejido conjuntivo	dolor osteomuscular, dolor lumbodorsal, artralgia	valores elevados de creatinfosfoquinasa en sangre, espasmos musculares, rigidez articular, debilidad muscular, dolor cervical	hinchazón de las articulaciones	rabdomiólisis, alteraciones posturales
Trastornos renales y urinarios		incontinencia urinaria, polaquiuria, disuria	retención urinaria
Embarazo, puerperio y enfermedades perinatales				síndrome de abstinencia neonatal (ver sección 4.6)
Trastornos del aparato reproductor y de la mama	amenorrea	disfunción eréctil, trastornos de la eyaculación, retrasos de la menstruación, trastornos menstrualesd, ginecomastia, galactorrea, disfunción sexual, dolor mamario	hinchazón o malestar mamario, aumento del tamaño de las mamas, flujo vaginal	priapismo
Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración	fiebre, astenia, fatiga, reacciones en el lugar de inyección	edema facial, edemad, alteraciones de la marcha, dolor torácico, molestias en el pecho, malestar general, induración	hipotermia, escalofríos, aumento de la temperatura corporal, polidipsia, síndrome de abstinencia de fármacos/drogas, abscesos en el lugar de inyección, celulitis en el lugar de inyección, quistes en el lugar de inyección, hematomas en el lugar de inyección	descenso de la temperatura corporal, necrosis en el lugar de inyección, úlceras en el lugar de inyección
Lesiones traumáticas, intoxicaciones y complicaciones de procedimientos terapéuticos		caídas

a) No es posible determinar la frecuencia de las reacciones adversas notificadas después de la comercialización, ya que dependen de notificaciones espontáneas. Por tanto, la frecuencia de estas reacciones adversas se define como 'no conocida'.
b) Ver el apartado ‘Hiperprolactinemia’ a continuación.
c) Ver el apartado ‘Síntomas extrapiramidales’ a continuación.
d) Insomnio' comprende: El insomnio inicial y el insomnio medio; convulsiones incluye: Convulsiones, y convulsiones
del gran mal; trastornos menstruales incluye: Trastornos menstruales, retrasos de la menstruación, menstruación irregular, oligomenorrea; edema incluye: Edema generalizado, edema, edema periférico, edema puntiforme.

Reacciones adversas observadas con las formulaciones de risperidona
Paliperidona es el metabolito activo de la risperidona, de modo que los perfiles de reacciones adversas de estas sustancias (incluidas las formulaciones orales e inyectables) son relevantes entre sí.

Descripción de algunas reacciones adversas

Reacción anafiláctica
Durante la experiencia poscomercialización, en raras ocasiones se han notificado casos de una reacción anafiláctica después de la inyección de palmitato de paliperidona mensual en pacientes que previamente han tolerado risperidona oral o paliperidona oral (ver sección 4.4).

Reacciones en el lugar de la inyección
En los ensayos clínicos de TREVICTA, el 5,3 % de los pacientes notificaron reacciones adversas en el lugar de inyección. Ninguno de estos acontecimientos fue grave o motivó la suspensión del tratamiento. Según la clasificación realizada por los investigadores, síntomas como induración, rubefacción e hinchazón no se presentaron o fueron leves en ≥ 95 % de las evaluaciones. El dolor en el lugar de inyección valorado por el paciente en una escala analógica visual era escaso, y su intensidad disminuía con el tiempo.

Síntomas extrapiramidales (SEP)
En los ensayos clínicos de TREVICTA se notificaron acatisia, discinesia, distonía, parkinsonismo y temblor en el 3,9 %, 0,8 %, 0,9 %, 3,6 % y 1,4 % de los pacientes, respectivamente.

Los síntomas extrapiramidales (SEP) incluyeron los siguientes términos: parkinsonismo (trastorno extrapiramidal, síntomas extrapiramidales, fenómeno on-off, enfermedad de Parkinson, crisis parkinsoniana, hipersecreción salival, rigidez osteomuscular, parkinsonismo, babeo, rigidez en rueda dentada, bradicinesia, hipocinesia, facies en máscara, tirantez muscular, acinesia, rigidez nucal, rigidez muscular, marcha parkinsoniana, reflejo glabelar alterado y temblor parkinsoniano en reposo), acatisia (incluye acatisia, inquietud, hipercinesia y síndrome de las piernas inquietas), discinesia (incluye discinesia, corea, trastornos del movimiento, espasmos musculares, coreoatetosis, atetosis y mioclonía), distonía (incluye distonía, espasmo cervical, emprostótonos, crisis oculógiras, distonía bucomandibular, risa sardónica, tetania, hipertonía, tortícolis, contracciones musculares involuntarias, contractura muscular, blefaroespasmo, oculogiración, parálisis lingual, espasmo facial, laringoespasmo, miotonía, opistótonos, espasmo bucofaringeo, pleurotótonos, espasmo lingual y trismus) y temblor.

Aumento de peso
En el estudio a largo plazo de retirada aleatorizada, se notificaron aumentos anormales de ≥ 7 % de peso corporal desde el momento inicial hasta el momento final del estudio, analizados a doble ciego, en el 10 % de los pacientes del grupo de TREVICTA y el 1 % de los pacientes del grupo de placebo. A la inversa, se notificaron reducciones anormales del peso corporal (≥ 7 %) desde el momento inicial hasta el momento final en un estudio doble ciego controlado con placebo, en el 1 % de los pacientes del grupo de TREVICTA y el 8 % de los pacientes del grupo de placebo. Las variaciones medias del peso corporal desde el momento inicial hasta el momento final en un estudio doble ciego controlado con placebo, fueron de +0,94 kg y -1,28 kg en los grupos de TREVICTA y placebo, respectivamente.

Hiperprolactinemia
Durante la fase de doble ciego del estudio a largo plazo de retirada aleatorizada, se observaron niveles de prolactina por encima del intervalo de referencia (> 13,13 ng/ml en los varones y > 26,72 ng/ml en las mujeres) en un porcentaje más elevado de varones y mujeres del grupo de TREVICTA que del grupo placebo (9 % frente a 3 % y 5 % frente a 1 %, respectivamente). En el grupo de TREVICTA, la variación media entre el momento inicial y el final en un estudio doble ciego controlado con placebo fue de +2,90 ng/ml para los varones (frente a -10,26 ng/ml en el grupo placebo) y de +7,48 ng/ml para las mujeres (frente a -32,93 ng/ml en el grupo placebo). Una mujer (2,4 %) del grupo de TREVICTA tuvo una reacción adversa de amenorrea, mientras que no se observaron reacciones adversas potencialmente relacionadas con la prolactina en ninguna mujer del grupo placebo. No hubo reacciones adversas potencialmente relacionadas con la prolactina en ninguno de los grupos de varones.

Efecto de clase
Con el uso de antipsicóticos pueden aparecer prolongación del intervalo QT, arritmias ventriculares (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular), muerte súbita inexplicada, paro cardíaco y Torsades de pointes.

Se han notificado casos de TEV, entre ellos de embolia pulmonar y de trombosis venosa profunda, con el uso de medicamentos antipsicóticos.

Notificación de sospechas de reacciones adversas
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del sistema nacional de notificación incluido en el Apéndice V.

Hoy traemos un documental que nos ha impresionado profundamente, acerca de la sanidad en Canarias y el papel que en la misma desempeña el sector privado. Como trabajadores de la sanidad pública canaria conocíamos esta situación pero no alcanzábamos a ver la dimensión del problema. La sanidad pública canaria está, de siempre, infradotada y son muy amplios los conciertos con la sanidad privada, muchos de ellos existentes desde la época de la dictadura, y no es una exageración.

Nuestra apuesta por la sanidad pública es indudable y nos parece difícilmente defendible que los recursos públicos se destinen a estos conciertos en lugar de a reforzar la sanidad de todos. No obstante, no somos gestores y desconocemos la solución a los problemas de la sanidad en nuestro entorno o en otro. Pero no nos parece que las cosas se estén haciendo bien.

Este documental pertenece al programa Despiertos de la cadena Mírame TV y muestra un encomiable trabajo de investigación sobre este tema de la sanidad privada en Canarias en relación a sus conciertos con la administración pública. Más que interesante, diríamos que es indignante, y les recomendamos que lo vean hasta el final.

El programa fue emitido en junio de 2016 y, desde entonces, los cambios en el gobierno canario han incluido el cese del anterior consejero de sanidad, Jesús Morera, y el nombramiento de José Manuel Baltar como nuevo responsable. No daremos nuestra opinión, porque los expedientes disciplinarios están a la orden del día, pero sí podemos señalar que el señor Baltar es el vicepresidente de la Alianza de la Sanidad Privada Española. Después de ver el documental, ya nos dirán qué opinión les merece dicha circunstancia.

Dicen que lo primero para poder solucionar las cosas es estar bien informado de lo que ocurre. Nosotros intentamos colaborar a dicha información con la difusión de este documental.

Y conste que sabemos que hay gente, mucha gente, trabajando por la sanidad pública en Canarias con el mayor esfuerzo y haciendo que sea, aún, más que buena. Pero eso sí, mucho peor de lo que podría ser si dispusiera de los recursos que de verdad necesita, recursos que pagamos con nuestros impuestos (al menos, los que los pagamos) y que, tememos, muchas veces son despilfarrados.

Como sin duda sabrán, somos grandes admiradores de la plataforma No Gracias (y miembros, humildemente) y con frecuencia traemos aquí material de su página, casi siempre (pero no solo) escrito y trabajado por el Dr. Abel Novoa, profesional a seguir donde los haya. Sus reflexiones, tanto en dicha página de No Gracias (aquí) como en algún otro foro (aquí) son siempre del máximo interés. Recientemente, el Dr.Novoa ha participado en una sesión de la Asamblea de Madrid invitado por el grupo político de Podemos a dar su opinión sobre la problemática que rodea a la sanidad española, en cuanto a relaciones con la industria farmacéutica, innovaciones terapéuticas de elevado precio pero escaso valor, evidencias científicas y su posible manipulación u ocultación, etc. Todos temas que creemos merece apreciar como de carácter político, sobre los que es necesario intervenir, y que deberían ser preocupaciones fundamentales de los dirigentes políticos de las diversas administraciones públicas con cartas en el asunto. Al menos, si queremos tener una sanidad pública de calidad y sostenible (y si además volviera a ser universal, imagínense).

Dejamos a continuación el vídeo de la intervención del Dr.Novoa:

A continuación, copiamos de la página de No Gracias el prólogo a un libro que aún no hemos leído (ni está disponible en castellano todavía), titulado: Hearing Critical Voices editado por Eric Maisel. El libro recoge diferentes visiones de profesionales y supervivientes de la psiquiatría que argumentan que conductas humanas y problemas vitales no deben ser etiquetados como "trastornos mentales" en ausencia de razones científicas o lógicas para ello. Los textos incluidos proporcionan una mirada crítica a la psiquiatría. Eric Maisel es el autor del prólogo que No Gracias incluyó en su página y nosotros ahora en la nuestra, para colaborar a su difusión y a que el debate en torno a estas cuestiones, aún insuficiente, no deje de crecer. Creemos que dicho prólogo es un texto valioso acerca del diagnóstico psiquiátrico, con argumentos con los que coincidimos plenamente y que merece la pena ser leído:

Puedes ser alguien que ha sido diagnosticado de un trastorno mental: una depresión, un trastorno de estrés post-traumático, una enfermedad por ansiedad generalizada, un trastorno bipolar, un TDAH, esquizofrenia o cualquiera de las etiquetas descritas en la biblia de la psiquiatría, el DSM.

El número de diagnósticos es ilimitado porque siempre te pueden encasillar como “trastorno no específico” si no se encuentra una descripción adecuada…

Pero, el DSM u otro sistema de clasificación como el International Classification of Disease (ICD), están sesgados, en el mejor de los casos, o son fraudulentos, en el peor. Las definiciones propuestas son intencionadamente vacías y todas funcionan; la lógica del diagnóstico del trastorno mental basada en síntomas y no en causas, es ilegítima. El hecho de que no haya ni una palabra sobre las causas de las enfermedades que supuestamente describen, invalida el empeño.

Suena simple pero las experiencias humanas han sido transformadas mediante etiquetas diagnósticas en dinero: por ejemplo, cuando se te diagnostica de depresión y se te prescribe un antidepresivo.

Hay un consejo que quiero compartir contigo: sé muy escéptico con lo que significa un diagnóstico. Tu no eres un diagnostico: que alguien te haya etiquetado como depresivo o bipolar solo significa que alguien ha decidido apostar por encasillarte pero de ninguna manera implica que tu tengas una enfermedad médica.

En salud mental, a día de hoy, se utilizan clasificaciones construidas culturalmente. La proliferación de diagnósticos -detrás de la cual viene la expansión en la utilización de medicamentos que tan feliz hace a la industria farmacéutica- debería hacer que nos preguntáramos qué es lo que hace que el mundo de hoy en día sea tan intolerable para tanta gente.

El etiquetado nunca es benigno: históricamente ha sido utilizado para controlar y sojuzgar a las personas, grupos y poblaciones. Así se ha hecho con los homosexuales, con los esclavos que no querían serlo, con las mujeres “histéricas”, con los judíos en la Alemania nazi, con los disidentes en la Unión Soviética, con los indios débiles mentales en EE.UU, y, hoy en día, con los chicos aburridos o que no paran…

No eres un diagnóstico. Por supuesto, lo que experimentas es real. Las personas se desesperan u obsesionan; o se ponen nerviosas; o escuchan voces. Sea lo que sea que experimentas, te está pasando. Pero deberías ir en la dirección de una peligrosa medio respuesta solo si te atrae la idea de tener un pseudiagnóstico médico no verificable, que no puede ser localizado, ni comprobado y cuyo tratamiento nada tiene que ver con sus causas sino con aliviar unos supuestos síntomas. Tu no eres un diagnóstico: tu salud mental se eleva o se precipita sobre un fondo de misterio, dificultad, narraciones y la propia naturaleza de nuestra especie. El camino por la vida no es fácil y no deberíamos esperar que una pastilla cambie esa realidad.

La OMS dice que hay 450 millones de personas con una enfermedad mental en el mundo. Este número no tiene sentido porque la enfermedad mental no existe como el cáncer o las fracturas. Tener problemas para dormir o estar continuamente preocupado por si vas a ser despedido del trabajo no es una enfermedad mental sino que tienes problemas para dormir y estás continuamente preocupado por si vas a ser despedido del trabajo. Quien te quiera etiquetar como enfermo solo se está dejando llevar por el juego de poder emprendido por la ambición corporativa de una especialidad médica que se acuesta con la industria farmacéutica para conseguirlo.

Claro que hay 450 millones de personas en el mundo que sufren pero no de esa pseudo condición médica que llaman enfermedad mental. Es más. Esos 450 millones no sufren solos. Todo los humanos sufrimos ¿Cuántas personas viven en la más abyecta pobreza? ¿Cuántas personas pierden al ser amado? ¿Cuántas personas están más de 60 horas a la semana en trabajos que nada les interesan? ¿Cuántas personas han nacido con una sensibilidad especial o tienen un carácter triste? ¿Cuánta gente no se siente profundamente aburrida y encuentra que la vida no tiene ni sentido, ni propósito? ¿Cuántas personas se sienten acosadas por sus familias? ¿Cuántas personas humilladas y machacadas por la vida no se pasan los días pensando en la venganza? Es decir, todos estamos bajo presión; todos experimentamos síntomas de enfermedad mental. La cifra de la OMS se queda corta.

En este libro vas a oír voces críticas con el enfoque actual de la atención a la salud mental… Ninguna de estas voces cree que seas un diagnóstico. Muchos ni siquiera creen en el diagnóstico. Lo que sí quieren todos es que consigas alguna forma de ayuda genuina. Y los seres humanos pueden ser ayudados de muchas maneras: con mejores escuelas, con aguas más limpias, con menos tiranía, con más paz, con instituciones más justas. En las últimas décadas hemos puesto nombre a estas aspiraciones: movimiento feminista, movimiento en defensa de los derechos civiles, el movimiento homosexual, iniciativas por mejora del medio ambiente, etc.

Pero además se necesita desesperadamente otro tipo de ayuda.

Necesitamos un movimiento por la salud mental que considere centrales estos tres principios:

1- Debe desenmascararse el paradigma actual dominante que considera que la mayoría de las experiencias humanas estresantes o que generan angustia son una enfermedad mental que debe ser tratada con fármacos.

2- Debe impugnarse un segundo paradigma: el que considera que cuando una persona tiene una situación estresante o que le genera angustia debe recibir, además de un fármaco, los consejos de un experto en psicología. Este segundo enfoque, que al menos permite que la persona que sufre pueda ser escuchada, no suele prestar demasiada atención a las circunstancias que normalmente rodean el sufrimiento como las sociales, la personalidad original, la realidad existencial u otras circunstancias no psicológicas. Queremos hablar, necesitamos hablar, pero hacerlo de una manera libre, que humanice, con un discurso no dominado por entelequias pseudocientíficas.

3- El movimiento debe dar alguna alternativa a estos dos paradigmas: una visión más amplia y rica que pueda ayudar a las personas con problemas emocionales o angustia, evitando agredir con etiquetas forzadas, tratamientos forzados y marginación forzada. Es necesario reconvertir instalaciones, organizaciones, instituciones y personas en una red de ayuda centrada en una atención a la salud mental vista más como una actividad humana que médica.

No es posible un eslogan que resuma lo que buscamos y pensamos, pero este podría acercarse bastante: “el sufrimiento no es una enfermedad”.

Sería estupendo tener pastillas para tratar la vida. Más aun, que nuestros deseos sirvieran para, lo que sería, un hermoso trabajo de las compañías farmacéuticas: que todo lo que no queramos, desde la ansiedad que arruina nuestras erecciones hasta tu jefe que te ha jodido el fin de semana, tuviera una respuesta química. Pero estos problemas no tienen respuesta médica: el sufrimiento y la angustia no son cuestiones médicas.

Este movimiento por la salud mental que imagino se acerca al movimiento feminista o de liberación sexual, o pro derechos civiles. Es un movimiento por la libertad alejado de diagnósticos y medicamentos. Que busca ayudar, pero lejos de diagnósticos y medicamentos.

¿Cuál es la respuesta entonces?

Amamos las respuestas fáciles; son las equivalentes a las pastillas.

Desafortunadamente solo hay respuestas largas y, con frecuencia, no hay respuestas.

Si pudiéramos reunirnos alrededor de una idea simple y poderosa como “trata a las mujeres con justicia” ya estaríamos haciendo verdaderos progresos en la ayuda de las personas cuando tienen ideas suicidas, están ansiosas, desesperadas, son adictas o caen en alguna otra trampa de la vida

Pero la respuesta no es sencilla porque:

1- Los individuos que están angustiados con frecuencia no ponen fácil que otros puedan ayudarles. Incluso, es propio del carácter humano ser auto-protector, cauto y resistente; o estar demasiado distraído, desesperado o inestable para ser ayudado; o elegir luchar bebiendo o tomando pastillas.

2- Los retos de la vida, desde la pobreza a la desesperación por un trabajo sin sentido, pasando por relaciones decepcionantes, son tremendamente dolorosos y difíciles de aliviar. Es lo más difícil a lo que nos enfrentamos: la propia vida. Y debemos hacerlo mientras estamos angustiados, paralizados por la ansiedad o agotados. La vida es dura y nosotros no siempre lo somos.

3- Las causas de la angustia son normalmente invisibles, desconocidas, complicadas; profundamente ligadas a nuestras vidas; construidas dentro de nosotros mismos. Nada más lejos de algo como “coger un virus” o “tener un esguince”. Cuando algo tan inocente (e inmutable) como el orden al nacer puede importar tanto, ¡cómo no va ser complicado saber qué nos está haciendo daño! En realidad, la ayuda casi siempre será “a ciegas”.

4- La ayuda no puede hacer mucho cuando se trata de algo tan ligado a la propia vida. ¿Cómo puede ayudar verdaderamente alguien si lo que causa el dolor es un trabajo odioso, una pareja odiosa o que tú mismo crees ser odioso? ¿Cómo puede nadie ayudar cuando el sufrimiento es tan fuerte y profundo? Incluso en estas circunstancias se puede ayudar pero debemos ser siempre conscientes de lo limitada que puede ser la ayuda con algunos problemas profundos.

Asumiendo estos retos, no podemos despreciar la fuerza de algunos eslóganes como: “¡deja de etiquetarme!”; “¡no más fármacos!”, “¡olvídate de seguir haciendo de la infancia una enfermedad!”. Pero estas ideas deben utilizarse con muchísimo respeto por las personas que están convencidas de que los diagnósticos son reales y los medicamentos, sustancias específicas para cada enfermedad.

¿Cómo convencer a la gente?

Una manera es desarrollando un nuevo perfil en las personas que ayudan a otras personas con problemas, huyendo del estereotipo del profesional de la salud mental y prestando más atención a comunidades de cuidado. Un segundo camino es mejorando la información pública sobre alternativas al paradigma biológico en salud mental. Y aquí es donde este libro puede ayudar.

La Fundació Institut Català de Farmacologia (FICF) es un organización con la categoría de Centro Colaborador de la OMS para la Formación y la Investigación en Farmacoepidemiología, que presta su colaboración, entre otros, con el Instituto Catalán de la Salud, la Universidad Autónoma de Barcelona o el Hospital Universitario de Vall d´Hebron. Hay que destacar que desde 2005 no recibe ingresos procedentes de la industria farmacéutica o de productos sanitarios. La FICF edita el prestigioso Butlletí Groc, publicación de información independiente sobre medicamentos, bajo la dirección de Joan-Ramon Laporte, Catedrático del Departamento de Farmacología, Terapéutica y Toxicología de la UAB. Laporte es uno de los profesionales que más se puede admirar en el mundo médico y farmacológico de este país, por lo que dice y por el valor que muestra al decirlo (como ejemplo, una reseña que escribió al libro de Gøtzsche Medicamentos que matan y crimen organizado aquí). El caso es que acabamos de leer el último número del Butlletí Groc, que versa sobre fármacos antipsicóticos y, sin duda, queríamos compartirlo y difundirlo lo más posible.

El informe realiza una exhaustiva revisión del tema de los neurolépticos o antipsicóticos, incidiendo en puntos claves de la cuestión:

Denominación: neurolépticos o antipsicóticos.

Acción farmacológica.

Supuestas diferencias entre primera y segunda generación.

Consumo creciente de estas sustancias.

Pruebas débiles respecto a su eficacia.

Duración recomendable del tratamiento.

Efectos adversos: frecuentes y potencialmente graves.

Preferencia de algún neuroléptico sobre los otros.

Alternativas posibles.

Conclusiones.

Creemos que el texto tiene el mayor interés y merece la pena leerlo completo y con calma. Lo enlazaremos para colaborar a su difusión en la medida de nuestras posibilidades. Pero antes de hacerlo, queremos recoger algunos párrafos que nos parecen especialmente reseñables (la negrita es nuestra):

Los neurolépticos inducen un “estado de desactivación”, un término que describe la restricción de la actividad física y mental que generan. Reducen la actividad física (movimientos lentos, inexpresividad facial) y mental (inhibición de la coordinación, la atención, el aprendizaje y la memoria), y así alivian la perturbación y la activación mental propias de la enfermedad. Los pacientes pierden la iniciativa, incluso para tareas domésticas. Experiencias emocionales como la tristeza o la felicidad son descritas por los pacientes como “aplanadas”.

Las pruebas disponibles muestran que la división de los neurolépticos en los de primera y de segunda generación es un montaje comercial sin base científica. Ya en el 2000, un metanálisis de 52 ensayos clínicos comparativos entre un neuroléptico de los nuevos y uno más antiguo (“típico”), con 12.649 pacientes, mostró que en el tratamiento de las psicosis los nuevos no tienen más eficacia que los antiguos, y que la tolerabilidad depende de la dosis del fármaco de comparación, de manera que, a las dosis recomendadas, los nuevos neurolépticos no son mejor tolerados que los más antiguos.

Una revisión sistemática más reciente, de 2009, de 150 ensayos clínicos en 21.533 pacientes con esquizofrenia, concluyó que los nuevos neurolépticos no se pueden considerar un grupo homogéneo de fármacos y no suponen un avance terapéutico respecto a los clásicos. Las tasas de abandonos fueron similares con viejos y nuevos fármacos, y fueron más debidas a falta de eficacia que a efectos adversos. Los autores concluyeron que, aunque durante casi 25 años se han diferenciado dos grupos

de neurolépticos, la distinción entre “clásicos” y “atípicos” es eminentemente comercial e incorrecta, y no responde a criterios clínicos.

¿Conviene proseguir el tratamiento neuroléptico una vez se ha superado un brote psicótico? La mayoría de los libros de texto y guías de práctica clínica recomienda continuar el tratamiento farmacológico de manera indefinida, con el fin de evitar las recaídas. Esta recomendación se basa en los resultados de ensayos clínicos de retirada. En estos estudios, pacientes que han estado recibiendo y han tolerado un neuroléptico durante un tiempo son aleatorizados a seguir el tratamiento, o bien a placebo (retirada). Los aleatorizados a retirada pueden sufrir síntomas de abstinencia, como ansiedad y agitación, que pueden ser confundidas con una recaída de la enfermedad. Este cuadro también se conoce como síndrome de discontinuidad.

Se puede concluir que los datos disponibles sobre los neurolépticos en el tratamiento de la psicosis aguda y crónica son muy débiles. Los ensayos son comparativos con placebo. En ellos se evalúan variables de resultado orientadas a la enfermedad (mejoría de los síntomas) antes que al paciente (recaídas, preferencias, ingresos, mortalidad). Su corta duración impide conocer bien su relación beneficio/riesgo más allá de dos o tres meses, de manera que no se pueden evaluar la eficacia a largo plazo ni los efectos adversos de aparición tardía, como la discinesia tardía o la diabetes. Además, en muchos de los ensayos de comparación entre fármacos, el de referencia, generalmente haloperidol, ha sido prescrito a dosis demasiado altas (12 mg al día o más).

El uso continuado de neurolépticos incrementa la mortalidad, produce atrofia cerebral y declive cognitivo e induce efectos extrapiramidales, cardiovasculares, metabólicos y otros.

La exposición prolongada a neurolépticos produce atrofia cerebral y afecta las funciones cognitivas de manera previsiblemente irreversible.

Los neurolépticos pueden producir muerte súbita, por arritmia ventricular, causada por el alargamiento del intervalo QT.

[...] los ensayos clínicos independientes de la industria han mostrado que los nuevos neurolépticos no tienen ventajas sobre los antiguos.

Y esta son las conclusiones del boletín:

Los fármacos neurolépticos (mal llamados antipsicóticos) inducen un “estado de desactivación” física y mental que puede aliviar síntomas psicóticos, pero no modifica la fisiopatología de la enfermedad mental.

Desde hace 20 años su consumo crece de manera continuada. En los años noventa, cuando se comercializaron olanzapina y risperidona, se consumían 3 DHD. Veinte años después, en 2015, en Cataluña los mayores de 70 consumieron 30 veces más (90 DHD).

Los nuevos neurolépticos no son ni más eficaces ni menos tóxicos que los más antiguos. La distinción entre los de primera y de segunda generación no tiene base científica ni médica. Los nuevos son, eso sí, más caros, lo que explica la fuerte presión comercial para prescribirlos.

En el tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis, los neurolépticos pueden mejorar los síntomas “positivos”, pero tienen un efecto nulo o desfavorable sobre los síntomas “negativos”. Las tasas de fracaso terapéutico (por falta de eficacia o por efectos adversos que obligan a suspender el tratamiento) son de 60 a 80% en 6 a 18 meses. La mayoría de los ensayos clínicos han durado poco (no más de 12 semanas), han sido controlados con placebo y han sido realizados en pacientes poco representativos de los de la práctica clínica, en términos de edad y de comorbididad. Estas debilidades impiden aclarar si hay verdaderas diferencias entre ellos (excepto la clozapina, véase el texto).

La exposición continuada y duradera a neurolépticos produce atrofia cerebral y disminución irreversible de la función cognitiva. La incidencia y la gravedad de los efectos extrapiramidales y metabólicos aumentan con la duración del tratamiento. A pesar de ello, las compañías fabricantes y numerosas guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento indefinido de los pacientes con un brote psicótico. Esta recomendación está en contradicción con los resultados de metanálisis de ensayos clínicos, que han mostrado que el tratamiento intermitente da lugar a menos recaídas. Los neurolépticos producen dependencia; esto obliga a suspender el tratamiento de manera progresiva, con el fin de evitar los síntomas de abstinencia (“síndrome de discontinuidad”).

Los neurolépticos afectan al sistema extrapiramidal, el metabolismo de la glucosa, la regulación vascular y la función sexual, entre otros. Incrementan la mortalidad (de 2-3% con placebo a 5-6%) por varias causas, sobre todo neumonía, arritmia ventricular, ictus y fractura de fémur. En ensayos clínicos de hasta 18 meses de duración, la incidencia de efectos adversos moderados o graves fue de 67% (sobre todo sedación excesiva, efectos anticolinérgicos, efectos extrapiramidales y disfunción sexual). En general los que tienen más tendencia a producir efectos extrapiramidales tienden menos a producir efectos metabólicos.

Hay que decir también que la bibliografía es completísima y que han anunciado una segunda parte que abordará la cuestión del uso de estos fármacos en indicaciones no contrastadas, así como algunos fármacos de comercialización reciente, de administración parenteral y efecto prolongado.

El boletín completo lo tienen disponible aquí:

Antipsicóticos: mala ciencia, pseudoinnovación, prescripción desbordada y yatrogenia (Butlletí Groc vol.29, nº 3 y 4)

Insistimos en que es de lectura obligatorio para cualquier profesional que quiera prescribir estos fármacos con la mejor información disponible (información independiente, como debería ser siempre), para cualquier profesional que trate con personas que toman estos fármacos y, por supuesto, para dichas personas. Los pacientes, como sujetos con plenos derechos civiles, deben tener la información necesaria, veraz y completa, por la cual decidir tomar un fármaco, o no tomarlo. Y, evidentemente, cuando un médico prescribe un fármaco, lo hace siempre considerando que los beneficios esperables superan a los posibles riesgos. Por lo tanto, dicho médico debe ser capaz de explicar al paciente dicha evaluación de riesgos y beneficos, por la cual cree recomendable prescribir determinada sustancia, porque explicar eso es parte de su trabajo. Y si, pese a dicha explicación, el paciente bien informado, decide no tomar el fármaco indicado, la ley de autonomía del paciente señala (en nuestra opinión de forma nítida) que nadie le puede obligar a hacerlo. Por decirlo todo, salvo en casos muy concretos de descompensación aguda que, con la legislación vigente, pueda ser subsidiraria de un ingreso involuntario, como por desgracia a veces ocurre.

Y, en nuestra opinión, dado este caso de un paciente que quiera abandonar el tratamiento, o parte del mismo, en contra de la opinión del profesional, debe sin duda ser ayudado por este para minimizar en lo posible los riesgos de tal decisión. Es decir, si se decide suspender el tratamiento, lo ideal es que se haga siempre de forma paulatina y con supervisión médica, para disminuir en lo posible el riesgo de recaídas. Sin tampoco perder de vista que, en muchos casos, igual es preferible una recaída de la que al fin y al cabo se sale la inmensa mayoría de las veces, frente a soportar molestos o potencialmente peligrosos efectos secundarios. Y, por supuesto, tendrá que ser el paciente, salvo en los muy concretos momentos de descompensación aguda, quien decida sobre tales preferencias, mientras que nosotros como profesionales deberemos siempre ayudarle en la decisión elegida, incluso aunque la consideremos errónea.

Porque al fin y al cabo, uno debe ser dueño de sus propias decisiones, más o menos acertadas, y asumir la responsabilidad sobre las mismas, para bien o para mal.

Hoy queremos presentar un libro en el que hemos colaborado. Se trata de Salubrismo o barbarie, obra colectiva nacida gracias al empuje de Vicky López y Javier Padilla, editores de la misma, y al trabajo de varios co-autores, entre los que nos orgullece encontrarnos. A continuación incluiremos la presentación que del libro hacen sus editores, con mucho más acierto del que podríamos tener nosotros, al tener una visión global de la obra. Explican sobradamente la importancia del tema y -creemos- la oportunidad que este libro brinda para acercarse a dicho tema.

Solo un par de reflexiones previas. A Javier Padilla lo hemos conocido -virtualmente- desde hace años, a través sobre todo del blog Médico crítico, que ahora se toma un merecido descanso (pero siguen en Colectivo Silesia, no se lo pierdan).. Leímos muchos textos de Javier, así como de Marta Carmona (la autora junto con nosotros del capítulo dedicado a la salud mental) y debemos decir que nos influyeron sobremanera. En los meses previos (y posteriores) al nacimiento de postPsiquiatría aquellas palabras, que hablaban de determinantes sociales, de independencia de la industria farmacéutica, de salud pública, de atención primaria, de ética, de equidad, de desigualdad, y de tantas y tantas cosas, nos hicieron abrir los ojos a una forma de ver la medicina, lo sanitario y la salud que antes no poseíamos. Y aunque todos éramos más jóvenes entonces (sobre todo ellos, claro) aquello empezó a hacernos más sabios, más conscientes de lo imprescindible de un enfoque que podríamos denominar político.

Y este punto también queremos resaltar. Creemos que Salubrismo y barbarie nace en unas determinadas coordenadas políticas y algunos de sus autores están claramente significados hacia determinadas opciones políticas. Y es así como debe ser. No se puede hablar de salubrismo, de salud pública o de sistema sanitario (de psiquiatría tampoco, por supuesto) sin partir de determinadas coordenadas políticas e ideológicos, se hagan estas explícitas o no. Y no pensamos que esto sea ningún tipo de defecto o debilidad del texto. Al contrario: la reforma, rehabilitación o recuperación de nuestra sanidad necesitará, antes que cualquier cantidad de recursos económicos, un claro posicionamiento político, el cual, en nuestra opinión -creemos que compartida por los co-autores y editores del libro-, debe abogar por una sanidad pública, universal -no debería hacer falta decir que universal significa para todos, aunque hay quien parece no entenderlo-, adecuadamente financiada con impuestos adecuadamente pagados (es decir, más por quien más tiene y con castigos lo bastante severos para evitar cualquier tentación de fraude), sin copagos que no son otra cosa que repagos, independiente de industrias farmacéuticas o alimentarias, y de la que todos los ciudadanos pudiéramos sentirnos orgullosos.

Salubrismo y Barbarie nace - al menos desde nuestra posición- como un intento de, y una herramienta para, avanzar en el camino hacia ese objetivo último.

Y sin más, ni menos, el texto de presentación de Vicky López y Javier Padilla:

Hace un algo más de 2 años comenzamos un proyecto que hoy ve la luz. Un libro de autoría colectiva sobre la salud y sus determinantes sociales con objetivo de llegar a un público más amplio que el que habitualmente lee nuestras cosas, y con la compañía de muchas personas a las que consideramos compañerxs de activismos y espejos en los cuales reflejarnos.

En un momento en el que “la salud” y su papel en el día a días de las personas y las sociedades es más central que nunca, veíamos necesario construir mapas que ayudaran a conectar todos los factores que interaccionan para influir sobre las saludes, las individuales, las colectivas y las concepciones que cada uno/a tiene de ellas.

Este libro, llamado “Salubrismo o Barbarie”, supone la unión de 21 autoras y autores de diferentes procedencias (geográficas, profesionales y vitales) que tratan de analizar la relación entre la salud y los determinantes sociales que influyen en ella. Desde una concepción arraigada en lo comunitario, lo social, lo político y lo humano, dibuja trazas que interseccionan entre sí para redefinir un concepto expropiado. Miradas diversas que convergen para encontrarse en aquellos lugares donde la vida, los cuerpos y todo aquello que los rodea, se hacen sostenibles.

¿Influye la precariedad laboral en la salud más o menos que el desempleo? ¿qué tipo de miradas de salud pública debemos esperar de cada ideología? ¿son los cuidados el eje de articulación de las desigualdades sociales en salud? ¿qué papel han de desempeñar unos sistemas sanitarios que miren a la salud con ojos comunitarios? ¿de qué manera interacciona la salud pública con los padecimientos psicológicos? ¿qué papel desempeñan en la salud términos como la ética, el poder o la clase social? Estas son muchas preguntas que se abordan directamente en este libro, respondiendo algunas y abriendo otras muchas, utilizando una modificación del clásico marco de análisis de las desigualdades sociales en salud adaptado hace años por Borrell et al...

La obra se ha presentado en La Tejedora, Córdoba y esperamos ir presentándola por muchos más lugares. El libro se puede adquirir en la web de la Editorial Atrapasueños, en las presentaciones y próximamente en algunas librerías (o podéis ir a vuestra librería de cabecera y pedir que os lo lleven ;)).

Os dejamos un vídeo con algunxs de lxs autores y autoras contándoos “¿Por qué Salubrismo o Barbarie?”

Y aquí un vídeo de los editores que explica el sentido (y la necesidad) de la obra:

https://www.facebook.com/javithink/posts/10154317374092019

Ya estáis tardando en haceros con el libro.

Hoy traemos un artículo que nos ha publicado la Revista Norte de Salud Mental, escrito junto a amigas y compañeras en el trabajo de cuidar a las personas que atendemos, que sufren o han sufrido por malestares psíquicos graves, de los que intentamos ayudarles a sobreponerse. Evidentemente, ningún tratamiento, terapia o cuidado -como lo queramos llamar- se hace en el vacío, sino que depende de una base teórica, sea esta más o menos explícita. A nosotras nos gusta plantearla -y, por supuesto, planteárnosla- de la forma más explícita posible, para ser conscientes de la misma y hacerla cada vez más útil para las personas que atendemos. Este trabajo es la forma más acabada, hasta el momento presente, de ese esfuerzo de plantear claramente nuestro modelo de pensamiento y de trabajo.

Enfermeras mirando desde un modelo de recuperación

Amaia Vispe Astola, Dácil Rodríguez González, Yaiza Gordillo Díaz, Marlene Socas Socas, Isabel Delgado Moreno.

Enfermeras de Salud Mental.

Resumen: En el presente trabajo, y desde nuestra posición de enfermeras, nos proponemos revisar el concepto de paradigma de Thomas S. Kuhn en relación con las diferentes visiones y modelos existentes en el campo de la salud mental, así como los cuestionamientos que se pueden hacer a los mismos. Hacemos una propuesta, desde un enfoque posmoderno, construccionista, recogiendo los fundamentos de dicho pensamiento (construcción social de las ideas, realidad construida a través del lenguaje y organizada a partir de historias y ausencia de verdades esenciales), así como la posible repercusión de dicha propuesta en la clínica. Nos detenemos también en algunos comentarios sobre el pensamiento foucaultiano y el dispositivo del panóptico, en relación con lo expuesto. Por último, abordamos el constructo de “paciente imposible”, planteando qué“ingredientes” son necesarios en nuestra intervención enfermera para mirar de manera posible a las personas que cuidamos.

Palabras clave: construccionismo, paradigma, posmodernidad, psicoterapia, psicosis.

Paradigmas

Thomas S. Kuhn (1) fue un historiador y filósofo, y un reconocido estudioso de la ciencia y su funcionamiento. Haciendo un brevísimo resumen, podemos decir que Kuhn plantea que la ciencia pasa por momentos de ciencia inmadura (que son los momentos en los que existen diversas tendencias o escuelas). Cuando una escuela se impone al resto se establece un paradigma teórico que proporciona un marco conceptual de los fenómenos estudiados en esa disciplina. Una vez determinado el paradigma, se entra en el período de ciencia normal, donde se empieza a progresar en la investigación, dentro del susodicho paradigma. Cuando se van acumulando los problemas que no se resuelven en esa matriz teórica, se detiene el progreso, y se llega a una situación de crisis que acarrea la sustitución del paradigma por otro alternativo. Éste es el período de ciencia revolucionaria, en el que se entabla la lucha entre paradigmas enfrentados. La elección entre paradigmas, aunque parezca increíble, se basa en criterios extra-lógicos como pueden ser: la persuasión, la popularidad, la capacidad para progresar o resolver cuestiones inmediatas e intereses económicos o de prestigio profesional. En un campo como el nuestro, la psiquiatría, donde conviven diferentes paradigmas, es interesante señalar que Kuhn afirmaba que los diferentes paradigmas son inconmensurables, es decir, no pueden compararse unos con otros porque cada uno establece su propio campo teórico, y no hay un consenso teórico común previo desde donde hacer esa comparación. Podemos decir que ningún paradigma parte de la misma definición de enfermedad, salud, entorno y persona.

Kuhn no cree que la ciencia sea exclusivamente objetiva e independiente de su entorno social. Si en la actualidad predomina el llamado "paradigma biológico", Kuhn nos enseña que un paradigma puede ser sustituido por otro cuando se acumulan los problemas que no se resuelven en el mismo.

Por poner un par de ejemplos:

En el British Journal of Psychiatry (2) se publica en 2012 un artículo especial firmado por 29 profesionales de la salud mental británica que se titula "La psiquiatría más alládel paradigma actual" y la Asociación Británica de Psicología (3) pública un manifiesto en 2013 que se titula "Tiempos para un cambio de paradigma".

Quizás, como apuntan estos importantes textos, el cambio del paradigma biológico nos lleve a un paradigma basado en lo social con enfoque narrativo... Hacia un modelo posmoderno, construccionista.

Si continuamos hablando de modelos o paradigmas (que son simplemente una manera de "ver" el mundo y a las personas que en él habitamos) diremos algo muy contundente: no es posible definir el papel de la enfermera, en el cuidado hacia las personas, sin partir de un determinado modelo, el cual siempre estarápresente en nuestras intervenciones de forma implícita o explícita. Y es que muchas veces se nos olvida que para nuestro trabajo es imprescindible e inevitable partir de un modelo o paradigma. Una visión del ser humano, de la vida, de la muerte, de la salud y de la enfermedad. En fin, una concepción del ser humano. Y dependiendo del modelo que tengamos en la cabeza, cuidaremos. Los manicomios no sólo están entre los muros que los rodean sino que también pueden estar dentro de nuestras cabezas.

Pero sigamos con una pequeñísima revisión histórica...

Claro, y en psiquiatría nosotros, los enfermeros, no somos prescriptores, entonces ¿quéhacemos? ¿Hablamos con ellos? ¿Los acompañamos? Y les repito que nuestra escucha, nuestro apoyo, nuestra ayuda y nuestro cuidado, dependerádel modelo o paradigma que tengamos en la cabeza.

Vamos a reflexionar un poco sobre los diferentes modelos... Ya que tenemos que elegir uno, o varios, o por lo menos debemos saber cuáles son los diferentes modelos que hay. Una cosa que ayuda mucho a ajustarse a los demás profesionales (psiquiatras, psicólogos) y hablar en el mismo lenguaje (aunque no compartamos la misma visión acerca de la psiquiatría) es conocer quécampo teórico copa su conocimiento. Al psicoanalista le podremos hablar en términos de estructura psicótica, neurótica o perversa (y quedaráencantado). Al cognitivo-conductual le podremos hablar del procesamiento de la información y las consecuencias que eso tiene en la conducta del paciente, y al sistémico comentarle algo de la familia disfuncional. Eso siempre funciona.

Si nosotros pensamos en el individuo como un motor hidráulico u olla a presión con sus pulsiones, represiones, consciente, inconsciente, ello, yo y superyó, todas y cada una de las conversaciones que tengamos con y sobre el paciente tendrán que ver o con su infancia reprimida o su gran ego o sus limitaciones inconscientes, sus deseos inconfesables, sus traumas enterrados... Siempre con lo oculto, lo prohibido, el pecado a descubrir... ¡¡¡Señor Freud, perdone usted!!! Creemos que el paradigma psicoanalítico estámuy bien para teorizar sobre las vidas de las personas pero nosotros, enfermeros, somos de una naturaleza más práctica y por mucho que tengamos catalogados los deseos y pulsiones de nuestros pacientes... Esto no nos ayuda a acompañarlos a la compra, a que sepan defenderse ante trámites burocráticos, a mejorar su autoestima ni a encontrar un significado a sus vidas. Asíque Auf Wiedersehen Herr Freud.

Luego llegaron los ordenadores y a nivel heurístico se utilizaron por los cognitivo-conductuales como metáfora para explicar lo que nos pasaba en el cerebro. Se habla entonces de la memoria a largo plazo, la memoria a corto plazo... Como si nuestro cerebro estuviera ordenado en pequeños cajones donde guardar la información que procesan nuestros sentidos. Es la información desplazándose por circuitos mentales lo que dio lugar a la analogía cognitivista del cerebro como un ordenador. Y aquíacabamos haciendo psicoeducación a usuarios y familiares (como si no fueran ellos los primeros expertos en el tema), trabajando en habilidades sociales y convenciéndoles que tienen una enfermedad mental y la necesidad de una adherencia terapéutica y una conciencia de enfermedad que no es otra cosa que "usted haga lo que yo le diga". Como dice Fernando Colina (4), "exigir, tantear o conseguir que el psicótico se reconozca enfermo tiene mas de confesión religiosa o judicial que de ejercicio clínico". Programando y reprogramando cerebros. Asíque Goodbye Mister Beck.

La cibernética es la ciencia que estudia la comunicación y el control de las máquinas y los seres vivos, y va un paso más alláy nos explica el funcionamiento de la información en un sistema, y a nosotros los profesionales como simples observadores, pudiendo catalogar lo que vemos como normal o anormal (más académicamente hablando, como funcional o disfuncional). Y asínos encontramos la terapia familiar estructuralista que define la familia funcional, el individuo funcional y los correctos sistemas de comunicación entre ellos. La familia es descrita como una "estructura" determinada, que el terapeuta puede modificar. El terapeuta es capaz de "descubrir" lo que estámal en el sujeto o en la familia, y utilizando una serie de técnicas a través de las cuales "arreglar" lo previamente disfuncional. Ciao Signor Minuchin, nosotras no creemos en la disfuncionalidad. Nosotras creemos en las capacidades y fortalezas.

Hilando un poco con la teoría de Kuhn de cómo se forma el conocimiento, en nuestra opinión no estáclaro que la psiquiatría haya estado nunca realmente en un período de "ciencia normal", es decir, que haya predominado un paradigma de forma tan completa que no haya habido voces discordantes de consideración. Como comentamos en un trabajo previo (5), en psiquiatría ha habido un constante movimiento pendular a lo largo de la Historia entre, por decirlo así, somaticistas y psicologicistas, con distintos vaivenes. Hasta los años 50 aproximadamente del pasado siglo fue predominante el psicoanálisis para luego, con la llegada de la clorpromazina, irse instaurando un paradigma biológico que todavía no es hegemónico ni mucho menos. No olvidemos que fue sobre los años 60 cuando hicieron acto de presencia las orientaciones, sistémica o cognitiva, sin que eso significara la muerte del psicoanálisis, tantas veces anunciada y nunca certificada. Creemos que puede decirse que es posteriormente, hacia los años 80 y 90, cuando el paradigma biológico va haciéndose predominante, tomando como ejemplo la publicación del DSM-III y el DSM-III-R y en clara relación temporal con la aparición de los psicofármacos de elevado precio (primero los antidepresivos ISRS y, posteriormente, los antipsicóticos denominados atípicos). Parece coincidir con esos momentos que el paradigma biológico inicia su supremacía, pese al cual, resisten las otras orientaciones psicologicistas citadas, aunque más bien en ámbitos psicológicos, sociológicos o filosóficos, más que en ámbitos psiquiátricos. Este paradigma biológico se va convirtiendo cada vez más en biocomercial (6). Pero esto es otro asunto para otro momento.

Sialgún paradigma predomina en la actualidad, como hemos dicho, en los ámbitos psiquiátricos clínicos donde desempeñamos nuestro trabajo, es el biológico. A partir de los mecanismos de funcionamiento de los psicofármacos se desarrollan hipótesis causales sobre los trastornos subyacentes. Como los neurolépticos mejoran algunos síntomas psicóticos y bloquean la dopamina, se asume que los síntomas psicóticos derivan de un exceso de dopamina. El problema es que tales hipótesis no han sido demostradas y podrían acabar llevando a teorizar un déficit de aspirina como causa de cefalea. Se trata de un modelo neuroquímico simplón y carente de pruebas, poco preocupado por los efectos secundarios y mucho más influido por intereses comerciales de la industria farmacéutica de lo que nos gustaría admitir. Nos encontramos entonces con cerebros averiados sin solución que llevan a que tratemos a nuestros pacientes como seres limitados, mitad niños mitad tontos, que no son capaces de controlar ni su cerebro, ni sus pensamientos, ni sus deseos, ni sus decisiones, ni sus vidas, teniendo que ser adiestrados por expertos profesionales. Todo esto no deja margen de esperanza ni para ellos ni para nosotros. Aquíno podemos decir adiós porque esto es lo que nos encontramos en nuestra práctica cotidiana.

Nosotras, como muchos de los profesionales, venimos de tradiciones modernistas, de modelos normativos, del modelo biomédico, que consideran que existe una realidad objetiva en la que encontrar lo patológico. Los modelos o paradigmas a los que hemos hecho referencia (psicoanalítico, cognitivo-conductual, el sistémico estructuralista y el biomédico) son ejemplos de modelos modernistas o normativos, es decir, presuponen una realidad externa objetiva e independiente del observador que puede ser captada y descrita. El mundo es de una manera y nuestro modelo lo descubre y lo explica todo (y lo que todavía no ha conseguido explicar lo acabaráhaciendo con la ayuda de nuevas tecnologías aún sin descubrir). Frente a esto, la posmodernidad considera inalcanzable un saber completo sobre la realidad y entiende los diferentes paradigmas como mapas con los que moverse en esa realidad. Mapas que no tienenun valor de verdad sino de utilidad (7). Nosotras no rechazamos los modelos sino que los empleamos en lo que puedan ser útiles sin enamorarnos de ninguno de ellos ni hacer encajar al paciente como sea en esas verdades absolutas.

Un ejemplo de ciencia moderna es la física clásica newtoniana que pretendía explicar de forma completa el funcionamiento del mecanismo del universo. Lo que hizo tambalear los cimientos dela física clásica fue el principio de incertidumbre o de indeterminación de Heisenberg. Este principio dice: no es posible conocer a la vez la posición y la velocidad de una partícula subatómica en un momento determinado. Para hacerlo, el observador ha de proyectar luz sobre la partícula, pero cuando lo hace, su curso queda modificado por el impacto del fotón emitido.

¿Quéquiere decir esto? Que el observador (los profesionales), por el mero hecho de observar, alteramos lo que observamos (conductas de los pacientes). No se puede describir la realidad sin tener en cuenta quién la describe. Asíes que, si no es posible una observación sin influir en lo observado, se cuestiona la existencia de una realidad exterior objetiva y única.

A este desplazamiento de la atención desde el sistema observado (paciente) al sistema observante (profesional) se ha denominado "cibernética de segundo orden" y para poder explicarlo, la terapia familiar se ha valido de ideas provenientes del construccionismo social.

Construccionismo social

Pero ¿en quése fundamentan las ideas construccionistas? Hay cuatro premisas fundamentales (8).

1. Las ideas son construidas socialmente. Al relatarla evolución de un grupo cultural incipiente explican cómo se va construyendo entre los miembros del grupo, lo que después seráconsiderado la realidad única e inmutable.

Un poco de imaginación. Entre los miembros de una hipotética sociedad emergente, las costumbres y distinciones serán frágiles al comienzo, fácilmente intercambiables. Como el grupo es incipiente, estáaún cercano el motivo y el cómo se decidieron las cosas. Son capaces de recordar: "eso es como decidimos hacerlo". Existe alguna conciencia de que existen otras posibilidades. Empiezan a emerger instituciones como la maternidad o el cuidado del niño, entre otras.

Para los hijos de la siguiente generación, las decisiones de cómo hacer las cosas no son tan inmediatas, pero aún pueden recordar: "asíes como decidieron hacerlo nuestros mayores".

Según el grupo evoluciona, para los individuos de la siguiente generación, el recuerdo de que las cosas se hicieron de una manera consensuada se va perdiendo. De modo que van ganando terreno afirmaciones como: "asíes como se hizo siempre". Estas generaciones y las posteriores empiezan a actuar como sísiempre existiesen tipos de personas que son madres, obreros, granjeros... Con toda probabilidad se escribirán leyes sobre cómo hay que construir las casas, cuándo, dónde... Se identificarán ciertas personas más adecuadas para hacerlo. Emergen las instituciones.

En la cuarta generación el "asíes como se hizo" se convierte en "asíes como es el mundo: ésta es la realidad".

2. La realidad se construye a través del lenguaje. (Para los posmodernos, el lenguaje que usamos construye nuestro mundo y nuestra ciencia. Es en el lenguaje donde las sociedades construyen sus visiones de la realidad. Los únicos mundos que podemos conocer son los mundos que compartimos en el lenguaje. "El mundo estáfuera, pero las descripciones del mundo no. El mundo no habla. Sólo lo hacemos nosotros". Lo importante cuando se produce el cambio (a nivel psicoterapéutico) implica un cambio en el lenguaje. El lenguaje es siempre cambiante. Los significados son siempre indeterminados, y por tanto mutables. El significado no lo da una palabra, sino una palabra en relación con su contexto. Por ello el significado preciso de una palabra es algo a negociar entre dos o más conversadores. Y esto es esperanzador.

3.Las realidades se organizan y mantienen a través de las historias. Para dar sentido a nuestras vidas, las personas nos enfrentamos a la tarea de ordenar nuestra experiencia de los acontecimientos a través del tiempo de tal forma que conseguimos un reconocimiento coherente de nosotros mismos y del mundo que nos rodea. Este recuerdo adopta una forma que es la auto-narrativa. Desde un punto de vista posmoderno, no hay significados escondidos en las historias, no hay una "esencia" a capturar de la experiencia humana. Un concepto clave en la terapia narrativa es que en cualquier vida hay siempre más eventos que no son historiados (a estos eventos se les llama excepciones), que no nos hemos contado y que no hemos introducido en nuestra historia. Y esto significa que hay historias alternativas en todos nosotros y que podemos reescribir nuestras vidas. Y esto también es esperanzador.

4. No hay verdades esenciales. La auto-imagen o los self se construyen socialmente a través del lenguaje y se mantienen a través de la narrativa (a través de lo que nos contamos nosotros mismos, a través de lo que nos cuentan de nosotros). Diferentes imágenes nuestras aparecen en diferentes contextos (madre, hija, profesional, amiga, enferma...). Ninguno de ellos es más verdadero que otro. Aunque síes cierto que presentaciones particulares del self son preferidas por las personas dentro de las culturas. Los terapeutas posmodernos trabajan con personas para ayudarles a vivir narrativas que apoyen el crecimiento y el desarrollo de los self preferidos. Esto nos abre posibilidades.

Pero ¿quéefectos tiene esto a nivel práctico, en la clínica?

Con llegada de las ideas construccionistas se abandonóla idea de una "descripción real" de lo que le ocurría a la familia para sustituirla por el concepto de realidades interpretadas alumbradas por el sistema observante. Se pasóde la búsqueda del Universo objetivo a la del Multiverso, donde muchas visiones de distintos observadores convivían.

Con la llegada de ideas construccionistas a la terapia se facilitó también una posición de mayor cooperación entre paciente y terapeuta.

El terapeuta ya no tiene como objetivo el revelar una realidad, hasta ahora invisible para la familia, sino que propone o hace posible una de las múltiples alternativas. Las preguntas ya no son sólo herramientas para obtener información, sino instrumentos para conseguir un cambio.

Para el posmodernismo, la vida humana es demasiado lábil, única, polifacética, incierta y compleja como para que se puedan alcanzar "conclusiones" mediante el "conocimiento experto". No podemos encajar la vida en generalizaciones, ningún "experto" puede generalizar acerca de ella, únicamente se pueden formar hipótesis imposibles de comprobar. Los pensadores posmodernos no niegan que la investigación cuidadosa puede ofrecer útiles sugerencias sobre lo que podría ser "real" pero nos mueven a ser cautelosos ante afirmaciones universales (9). El "conocimiento experto" es parcial, provisional, unilateral y muchas veces distante de los conocimientos concretos y específicos de la vida cotidiana.

La posmodernidad no venera el conocimiento local, ni hace de él una bucólica forma de "sabiduría popular". El error "modernista" fue elevar la ciencia sobre el resto del saber; la posmodernidad intenta no incurrir en el mismo error. Contraponer posmoderno a moderno implica una dicotomía contraria a la intención posmoderna. El término posmoderno no es antimoderno.

Por tanto, la posmodernidad no sostiene que "lo que sabemos, pensamos y hacemos es mejor que lo que sabían, pensaban y hacían antes”; más bien, que no tenemos un "conocimiento experto" de lo que es verdadero y nunca podremos tenerlo; siempre estamos empezando nuevamente y arribando a conclusiones parciales.

La crucial diferencia entre conocimiento "experto" y conocimiento "experiencial" es que este último es significativo, no "objetivo" (10). Encarna el significado que la persona brinda a sus experiencias.

Foucault y el panóptico

En relación con ese "conocimiento experto" vamos a mencionar de manera superficial una idea muy interesante sobre el poder y el saber desarrollada por Foucault (11).

Michel Foucault fue un filósofo francés que intentódemostrar que las ideas básicas que la gente considera verdades permanentes sobre la naturaleza humana y la sociedad cambia a lo largo de la Historia.

Foucault propone que la gente de la sociedad occidental ha desarrollado, lenta pero continuamente, su capacidad para mantener posiciones de poder gracias a su conocimiento experto y que instituciones como la medicina, la psiquiatría, las clases sociales, la ley y la moral sexual perpetúan ese poder. Además, el poder no se establece por medio de la amenaza y la fuerza, sino de la defensa del conocimiento del especialista que lo instaura en primer lugar y por la oculta persuasión que mueve a la gente a "interiorizar" su inferioridad haciendo de ella una "verdad", a crear continuamente su propia identidad subordinada.

El Panóptico es una forma arquitectónica inventada por Jeremy Bentham en el siglo XVIII. Bentham lo propone como un modelo "ideal" para la organización o distribución de personas en el espacio de forma tal que las convirtiera en "cuerpos dóciles". La consideraba ideal en el sentido de que aumentaría la eficacia de las personas a la vez que reduciría al mínimo los esfuerzos necesarios para supervisarlas.

Como forma arquitectónica, el Panóptico constituía un edificio circular con un patio en el centro, o una serie de edificios con un patio central. El edificio podía tener varios niveles, cada uno de ellos con la altura de una sola habitación. Cada nivel estaba dividido en espacios pequeños, en habitaciones, y cada habitación tenía una ventana trasera que dejaba entrar luz natural y una amplia apertura al patio central. No había ventanas laterales con lo cual las personas no podían tener contacto directo entre ellas. Las personas que se encontraban en esas habitaciones eran objeto de observación perpetua. La torre central estaba situada de tal manera que las personas de las habitaciones no podían ver a los guardias. De este modo, se sentían objeto de una mirada omnipresente. Este mecanismo de poder tenía el efecto de "incitar" a las personas a actuar como si estuviesen siendo observadas en todo momento.

La mirada omnipresente que sentían los ocupantes de las estancias individuales era, en efecto, una mirada normalizadora. Esas personas se sentían constantemente evaluadas según las normas y reglas determinadas por la organización. Esto permitióque los individuos fueran "captados y fijados por escrito", y esto facilitóla confección de estadísticas y el establecimiento de normas, es decir, la construcción de conocimientos globales sobre las personas. Un gran ejemplo de desarrollo de conocimientos globales basados en conductas particulares lo tenemos enEmil Kraepelin (12), que fue el padre de los conceptos actuales de esquizofrenia (demencia precoz) y de trastorno bipolar (psicosis maníaco-depresiva), que desarrollóla parte inicial de su trabajo clasificatorio, base de las actuales clasificaciones psiquiátricas, en un manicomio en Estonia donde ni siquiera hablaba el idioma de los pacientes ya que él era alemán (13). En estas condiciones tan lamentables de observación Kraepelin construye sus categorías que nosotros tomamos ahora como si fueran clases naturales, como si fueran reales.

El éxito del mecanismo de poder representado en el Panóptico depende en gran medida de que la fuente de poder no sea visible para los que lo padecen. Proporciona una forma de control muy económico y eficaz. A través de este poder las personas se someten a "verdades" normalizadoras que prefijan sus vidas y sus relaciones.

Los análisis de Foucault de las situaciones de poder/saber/control examinan muchas instituciones que son, o creen ser, benévolas. La forma en que la gente poderosa establece y mantiene su poder usando "técnicas de dominación" que requieren del "conocimiento experto", la benevolencia aparente, la vigilancia y el fomento de la subordinación interiorizada son semejantes al poder institucional en los hospitales psiquiátricos.

Nosotras trabajamos en la comunidad con personas diagnosticadas de trastorno mental grave. Como hemos visto antes, los diagnósticos también son una realidad que como profesionales construimos socialmente y, en consecuencia, también construimos unas ideas que hacen que nosotras, como profesionales, los veamos muchas veces como “pacientes imposibles”.

"Pacientes imposibles"

Analicemos de quémanera catalogamos a un paciente imposible (14)...

Históricamente la imposibilidad se ha atribuido siempre al paciente (sobre todo si ya tiene un diagnóstico de trastorno mental grave): “no hay nada que hacer, esto no va a cambiar”, y muchas veces el camino hacia el caso imposible se abre desde la misma expectativa de imposibilidad. Es decir, la profecía autocumplida que se llama. Una vez puesta en marcha la expectativa de que el caso es difícil, dicha expectativa puede ser sorprendentemente inamovible, quedando la persona “desindividuada”y terminando por ser equivalente a su etiqueta. Una vez ocurrido esto, los profesionales distorsionamos la información recibida para ajustarla a dichas expectativas o ideas sin ser conscientes de ello. Es decir, y aunque suene duro, dejándonos llevar por nuestra rutina profesional podemos estar transformando un caso con buenas perspectivas en uno totalmente perdido.

De la mano de Chema Rodríguez de Castro (comunicación personal, julio de 2011), vamos a clasificar este tipo de ideas (quizás les suene alguna):

Ideas imposibilitadoras: “Nunca se podrárecuperar de un trastorno mental grave”, “no hay nada que puedan hacer por símismos”, “no pueden hacer ningún cambio significativo respecto a sus problemas o sus vidas”, “necesitarán ser medicados el resto de su vida”.

Ideas culpabilizantes: “La familia ha causado el trastorno mental grave”, “los pacientes y sus familias presentan resistencias”, “los pacientes interpretan papeles y realmente no quieren cambiar”, “algunos actos de los pacientes son búsqueda y demanda de atención”, “algunos actos de los pacientes son manipulaciones en busca de beneficios”.

Ideas desrresponsabilizadoras: “Las personas enfermas son incapaces de controlar o cambiar su conducta”, “la conducta del paciente queda determinada por el trastorno mental grave”.

Ideas invalidantes y desautorizadoras: “Los clientes o sus familias no saben nada acerca del trastorno mental grave, necesitando ser adiestrados por expertos en salud mental”, “los trastornos mentales graves son exclusivamente trastornos cerebrales y el único remedio efectivo es la toma de medicación de por vida”, “los profesionales sabemos lo que le conviene hacer al paciente o a su familia respecto a múltiples aspectos de sus vidas”.

Evidentemente las personas no dejan de tener sus propias teorías acerca de sus problemas, desus dificultades y de su situación vital. Cuando dichos puntos de vista son ignorados, atacados o desautorizados, como hemos visto, no es sorprendente la aparición de “resistencias”o incumplimientos terapéuticos. En este momento muchas veces el paciente empieza a convertirse, para el profesional, en un caso imposible. Y el profesional se convierte, para el paciente, en una persona poco interesada o evidentemente equivocada. Llegados aquílas intervenciones han pasado de ser relaciones de ayuda o cuidado para convertirse en confrontaciones.

Ingredientes

Nosotras trabajamos con una serie de ingredientes que alimentan la alianza, la colaboración o el ajuste necesario para poder cuidar a las personas (que al final es a lo que nos tenemos que dedicar).

Respeto: Trabajamos para supervivientes, para veteranos de lasintervenciones psiquiátricas/psicológicas.

Vemos al psiquiatrizado como un héroe en el "drama de la terapia" y creemos, que no sólo dispone de todo lo necesario para resolver sus problemas, sino que puede que haya empezado a hacerlo o tenga una buena idea de cómo conseguirlo.

Desafortunadamente, esos veteranos de la tristeza han sido frecuentemente maltratados por el sistema sanitario y perciben a los profesionales como personas que no tienen en cuenta sus deseos, no dan crédito a su malestar e incluso no creen en sus desgraciadas historias. Llamarlos veteranos nos ayuda a verlos de nuevo como seres humanos. Pasan de ser "crónicos" o "graves" a "supervivientes" o "veteranos".

Expectativas de éxito: Nos centramos en los recursos y habilidades de las personas, más que en sus limitaciones.

Nos centramos en los recursos de las personas más que en sus déficits, en sus fuerzas más que en sus debilidades, en sus posibilidades más que en sus limitaciones. Porque ellos nos enseñan cómo trabajar y cómo resolver los dilemas que les ayuden a centrar su atención en crear expectativas para el cambio. Nosotras estamos convencidas de que todas las personas disponen de habilidades y recursos que pueden usarse para resolver problemas. Es nuestra tarea acceder a esas capacidades y lograr que sean utilizadas.

Estamos más preocupadas por trabajar desde las capacidades y fortalezas que desde las debilidades y dificultades, pasando de un enfoque de riesgo, a otro enfoque basado en el desafío y en las potencialidades. Si preguntamos por fortalezas e historias de éxito, éstas aparecerán y terminarán convirtiéndose en el motor del cambio que se moverátambién en esa misma dirección, positiva y apreciativa.

Aceptación positiva e incondicional: Los vemos sanos y capaces.

Las personas no son el problema, el problema es el problema. Nosotras trabajamos con la convicción de que si los vemos sanos y capaces, y utilizamos un lenguaje que representa esto que pensamos, construimos junto a ellos historias alternativas a enfermedad, a cronicidad, a incapacidad…

Trabajamos con perspectiva: Admitimos que el cambio en la persona es constante y nos comportamos como sífuera inevitable y contagioso.

Si admitimos que el cambio es constante, nos comportaremos como si fuera inevitable. Un pequeño cambio en una parte del sistema produce cambio en otra. El feedback es circular, lo que hacemos repercute inexorablemente en los otros y viceversa, porque el cambio es contagioso, crea un efecto de onda expansiva en el resto.

Cooperación: Creemos que cada uno de ellos tiene una forma única de cooperar, y que nuestra tarea es identificar y utilizar esa manera de cooperación.

Cooperación, cooperación, cooperación, hacia sus objetivos, desde su postura, con su lenguaje (15).

Autodeterminación: Sabemos que somos los que sugerimos y la persona, la que elige.

De Shazer (16) tras su "declaración de muerte a la resistencia" asume y con esto nos enseña que las personas quieren cambiar realmente. Su punto de vista es que no existe la resistencia (especialmente cuando no esperamos que la haya). Es verdad que las personas no siguen siempre nuestras sugerencias, pero esto no lo consideramos resistencia. Cuando esto ocurre, simplemente nos están enseñando cuál es el método más productivo y que mejor encaja para ayudarles a cambiar.

Validación: Pensamos que es importante reconocer y validar lo que la persona ha estado pensando y sintiendo.

La validación incluye incluso respetar la validez de ideas y conductas muy inusuales. Pero la validación no nos debe constreñir a pensar que la historia de la persona es la única explicación posible de la situación. La validación de perspectivas permite generar nuevas ideas. Las personas, normalmente, después de darse cuenta de que no hay necesidad de defender o discutir sobre la validez de una posición o "idea delirante", suelen abandonar aquellos aspectos de sus creencias que no son de utilidad. La validación le concede a la persona espacio y comodidad para encontrar maneras de solucionar sus problemas guardando las apariencias.

Excepciones: Aprovechamos los periodos libres de problema porque éstos también existen.

Nosotras pensamos que las personas son ricas en experiencias vividas y que sólo una parte de estas experiencias pueden relatarse pero que gran parte de ellas quedan fuera del "relato dominante" acerca de las vidas. Estos "acontecimientos extraordinarios" constituyen una fuente llena de riqueza y fertilidad, para la generación de relatos alternativos. Los "relatos dominantes" se ponen en marcha una vez que la persona es diagnosticada. Nosotras intentamos no ignorar los acontecimientos extraordinarios en la vida de las personas y asímirar y que se miren de otra manera. Por esto tomamos con reserva las notas o informes clínicos de otros profesionales. Sabemos que es mejor acercarse a la persona sin ideas preconcebidas, atentos a nuevas oportunidades.

Sólo tenemos que leer con detenimiento cómo habla el DSM-IV o cualquier informe de alta sobre un paciente. Es muy difícil encontrar algo respetuoso o amable. No suele haber ninguna mención a algún aspecto positivo o a algo que haga bien. Y esto también estáen relación con el hecho de que a los profesionales nos resulta difícil no colocarnos en situación de superioridad respecto a los pacientes.

Dignidad: Sabemos que la persona desmotivada no existe.

Es posible que no comparta nuestra motivación, pero no hay duda de que posee la suya y es muy fuerte. Es por esto que damos muchísima importancia a sus objetivos personales. Protegiendo en todo momento su dignidad. Sus objetivos nos proporcionan una visión clara de la teoría de la persona y una ruta hacia una conclusión satisfactoria.

Tranquilidad: No tenemos prisa.

Nos gusta aplicar la máxima castellana del “vísteme despacio, que tengo prisa”, salvo que sean las personas quienes insistan en acelerar el ritmo. Una tarea demasiado exigente puede llevar a las personas al fracaso y, por consiguiente, hacerles sentir desmoralizados o incluso humillados.

El objetivo de tomarse el pulso como profesional es resistir la ansiedad, la urgencia, el pesimismo y la sobreabundancia de responsabilidad. Estos estados de ánimo contribuyen a la predicción o anticipación de la imposibilidad.

Flexibilidad: Respondemoscon flexibilidad.

Usamos teorías que promueven la mejora, ayudan a las personas a conseguir sus objetivos y proporcionan espacio para ser cuestionadas tanto por parte de los profesionales como por parte de las personas a las que atendemos.

Sabemos que la teoría perfecta no existe. Utilizamos aquélla que resulte más aplicable a nuestro veterano. Nos colocamos en una posición de igualdad, intentando mostrar un compromiso en la ayuda o alivio del malestar de las personas.

No somos policías de la realidad: No hacemos ningún intento de negar la realidad, la tomamos como auténtica, porque sabemos que no necesitamos ser un policía de la realidad. Nosotras no tenemos como objetivo el revelar una realidad. Tenemos la creencia de que existen múltiples "realidades" y múltiples significados de la misma. Y nuestras preguntas no son herramientas para obtener información sino instrumentos para conseguir el cambio.

"Si yo tuviese que desear algo, no desearía riquezas ni poder, sino la pasión de la posibilidad, el ojo que en todas partes ve la posibilidad eternamente joven, eternamente ardiente. El placer decepciona, la posibilidad no" (Soren Kierkegaard).

Porque intentamos tener un pensamiento posible, y esto es básicamente una forma de mirar la vida, apreciando lo que nos rodea. Es actuar con asertividad (17). En el trabajo dejamos de suponer un problema tras otro para convertirlo en una oportunidad para aprender y crecer. Nuestra narración sobre lo que vivimos pasa a ser optimista y positiva. Contamos lo mejor y nos centramos en hacerlo crecer. Implica salirnos del ciclo del miedo, la tristeza y la compasión para pasar a comprender al otro desde el reconocimiento y el amor, la valentía y la alegría. Los miedos son el enemigo de la creatividad. El pánico paraliza.

Todos estos ingredientes van a darle seguridad dentro del sistema, una conexión emocional y un camino hacia propósitos compartidos.

Conclusión

¿Nos atrevemos los profesionales a nuevos horizontes como desafiar las ideas que culpabilizan a la familia, u oponernos a las ideas que ven a las personas como irresponsables, y luchar contra las ideas que desautorizan o invalidan a las personas?

¿Y nos sentimos verdaderamente competentes los profesionales como para trasmitir expectativas de éxito (tipo "lo conseguiré"), de control interno (como "depende de mí") y de autoeficacia ("soy capaz")?

¿Somos válidos como para trasmitir ilusión, esperanza, proyección al futuro, sensación de conseguir una meta y creer en el futuro donde los problemas estén mejorados, resueltos, con una vida más satisfactoria?

¿Estamos a la altura de confiar en los recursos internos de las persona para las que trabajamos, y creer que poseen los recursos suficientes para abordar múltiples aspectos de su vida?

Bibliografía

1.- Kuhn T.S., La estructura de las revoluciones científicas. México, FCE, 1975.

2.- Bracken P., Thomas P., Timimi S., Asen E., Behr G., Beuster C. et al. “Psychiatry beyond the current paradigm”. The British Journal of Psychiatry. Dec 2012, 201 (6) 430-434; DOI: 10.1192/bjp.bp.112.109447

3.- Division of Clinical Psychology Position Statement Final Version: “Time for a Paradigm Shift”. Disponible en: https://dxrevisionwatch.files.wordpress.com/2013/05/position-statement-on-diagnosis-master-doc.pdf

4.- Colina F. Sobre la locura. Cuatro ediciones, 2013.

5.- García-Valdecasas J., Vispe A., García-Valdecasas V., Hernández M. “¿Hacia un nuevo paradigma en Psiquiatría?”. Norte de salud mental, 2016, vol. XIV, nº55, 20-30.

6.- García-Valdecasas J., Vispe A., “Mercaderes en el Templo: hegemonía del paradigma bio-comercial en Psiquiatría”. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría 2011, vol. 31, nº110, 321-341.

7.- Gergen K. y Gergen M. Reflexiones sobre la construcción social. Paidós, 2011.

8.- Fernández Liria A. y Rodríguez Vega B. La práctica de la psicoterapia: la construcción de narrativas terapéuticas. Desclée de Brouwer, 2001.

9.- White M. y Epston D. Medios narrativos para fines terapéuticos. Paidós, 2010.

10.- Payne M. Terapia narrativa. Paidós, 2002.

11.- Foucault M. El poder psiquiátrico. Ediciones Akal, 2005.

12.- Kraepelin E., Tratado de Psiquiatría, octava edición. Edimburgo, Robertson, 1921.

13.- Garrabe J. La noche oscura del ser. Fondo de Cultura Económica, 1996.

14.- Duncan B.L., Hubble M.A. y Miller S.D. Psicoterapia con casos “imposibles”. Paidós, 2003.

15.- Beyebach M. 24 ideas para una psicoterapia breve. Herder, 2006.

16.- De Shazer S. “The Death of Resistance”. Family Process, 1984, 23: 11–17. doi:10.1111/j.1545-5300.1984.00011.x
17.- Subirana M. y Cooperrider D. Indagación apreciativa. Kairós, 2013.

Hace poco salió el tercer Boletín Semestralde la Asociación Española de Neuropsiquiatría, en el que tuvimos el honor de ver publicado un texto nuestro. Se trata de un capítulo del libro "¿El fin de la psiquiatría? Textos para prácticas y teorías postpsiquiátricas", que acabamos de terminar y en próximas fechas veremos publicado en la colección "Salud mental colectiva" de la editorial Grupo 5, dirigida por Manuel Desviat. No hace falta decir que para nosotros ha sido un gran trabajo, tanto por el esfuerzo como por la importancia que le damos, como cima y resumen de nuestro trabajo teórico y práctico en psiquiatría, que hemos intentado reflejar en este blog desde hace ya más de siete años. Nuestra intención es que el libro sea un resumen -esperamos que no demasiado desorganizado- de las principales líneas de pensamiento que en el blog hemos intentado expresar. Manuel Desviat nos ha brindado una magnífica oportunidad que agradecemos de poder difundir nuestras ideas, pues ese y no otro es el objetivo de todo nuestro trabajo teórico, como debe ser evidente dado todo el esfuerzo y tiempo dedicado a este blog.

A la espera de poder ver el libro en la calle (probablemente antes de final de año, con un poco de suerte), les dejamos con el texto publicado en el Boletín Semestral de la AEN, correspondiente a uno de los apartados del segundo capítulo. Esperamos que les guste.

En nuestra disciplina, como en todas, se parte de una determinada posición filosófica a partir de la cual se construye una cierta concepción del mundo y el ser humano (o se acepta una construcción elaborada por otros). En psiquiatría, campo donde las certezas escasean y las pruebas objetivas brillan por su ausencia, es aún más necesario reconocer la base filosófica en la que cada uno confía para cimentar sus castillos en el aire. Estas bases filosóficas, explícitas o implícitas, conscientes o inconscientes, condicionan la forma de ver a las personas que atendemos y a la sociedad en que vivimos. Creemos indispensable para cualquier profesional, antes de empezar a hablar de psiquiatría, de trastornos o de trastornados esforzarse en explicitar (primero ante sí mismo y luego ante los demás) cuál es su visión de conceptos clave como libertad, voluntad, vida, materia, inteligencia… por poner sólo unos ejemplos. Evidentemente el hecho de que el profesional crea en la existencia del libre albedrío o, por el contrario, en la determinación de la conducta por la química cerebral, será clave en la forma en que tratará a las personas que atienda. La filosofía no es, en nuestra opinión, un elegante juego de salón, con humo y espejos, para mostrar nuestra habilidad dialéctica y entretener a los amigos, sino la base indispensable para edificar nuestro conocimiento teórico (y darnos cuenta de que lo edificamos a partir de ahí) y para luego, a partir de eso, desplegar nuestro trabajo práctico con la personas que llegan hasta nosotros.

En nuestra opinión, y de ahí el tema de este texto, es clave pensar si confiamos en la pertinencia de una noción como el libre albedrío o, por el contrario, creemos que nuestros pacientes están determinados y condicionados por los trastornos que puedan padecer, ya sea cosa de su neurotransmisión o del desarrollo de su Edipo, pero en cualquier caso como algo ajeno a su voluntad y, por tanto, en gran medida lejos de cualquier responsabilidad. Intentaremos un cierto recorrido filosófico, inevitablemente sesgado por nuestros propios intereses y conocimientos. Para nada nos proponemos (ni nos creemos capaces de ello) presentar un sistema filosófico cerrado y coherente, sino más bien algunas ideas, un tanto interrelacionadas, desde las que elaborar una determinada actitud ética y política con la que trabajar (y con las que vivir la vida, evidentemente). Por supuesto, tampoco estamos exentos de contradicciones entre la posición teórica que defendemos y todas nuestras conductas en la práctica, pero dicha posición nos marca (como a cada uno la suya) un ideal regulador, una meta, hacia la que mirar, aunque se tropiece en el camino con cierta frecuencia.

Evidentemente, todo esto gira en torno a la elección y si esta es o no libre. Ello nos lleva sin duda a Rayuela, la novela de Julio Cortázar (1), que hemos trabajado en profundidad en algún escrito previo (2). En Rayuela todo es elección, desde las primeras páginas del tablero de direcciones, donde se elige cómo leer la novela y, por tanto, qué novela leer, hasta en la decisión de qué final se ha leído. Y Rayuela es una novela donde vemos aparecer continuamente distintos juegos. El juego en muy diversas formas. Un juego de elecciones. No significa eso que el azar no tenga su papel (en el lanzamiento de la piedrita sobre el dibujo en el suelo, por ejemplo, aunque es un azar debido a la imposibilidad de calcular todos los factores que intervienen...), pero, en general, son juegos de habilidad y elección: la rayuela, el ajedrez, los juegos de palabras [Nota al pie 1], el jugar a encontrarse entre las calles de París entre Horacio y la Maga, el juego de equilibrismo sobre las calles de Buenos Aires de Talita, entre Horacio y Traveler... El juego funciona en base a elecciones, y son estas elecciones, desde el principio al final, las que marcan el recorrido por Rayuela.

Horacio elige abandonar a la Maga; el club elige abandonar a Horacio; Talita elige a Traveler, el trío elige pasar del circo al manicomio. El lector, en fin, y desde el principio, elige qué camino recorrer y, en él, qué historia interpretar.

Los años de la escritura y la acción de Rayuelason los cincuenta y sesenta del siglo XX, los mismos de Jean Paul Sartre y su existencialismo, quien nos habla de la condena a la libertad, de la imposibilidad de la no elección. Y esto leemos también en Rayuela. La libertad de elegir, siempre, y la inevitable y terrible responsabilidad que tal elección lleva aparejada.

A través del libro Doce textos fundamentales de la Ética del siglo XX (3), editado e introducido por Carlos Gómez, pudimos leer el texto de Jean Paul Sartre titulado El existencialismo es un humanismo, en traducción de Victoria Praci del original francés, que a su vez corresponde a una conferencia pronunciada en París en octubre de 1945. El texto de Sartre nos parece fundamental para entender cierta perspectiva de la naturaleza humana, que creemos estrechamente relacionada con muchos aspectos de nuestras profesiones, con la visión de la enfermedad mental y sus causas, con la visión del enfermo mental y sus terapias.

Queremos entresacar algunos párrafos del mismo que, en nuestra opinión, son especialmente reveladores y que a continuación reproducimos textualmente:

“[...] Significa que el hombre empieza por existir, se encuentra, surge en el mundo, y que después se define. El hombre, tal como lo concibe el existencialista, si no es definible, es porque empieza por no ser nada. Solo será después, y será tal como se haya hecho. Así pues, no hay naturaleza humana, porque no hay Dios para concebirla. El hombre es el único que no solo es tal como él se concibe, sino tal como él se quiere, y como él se concibe después de la existencia, como él se quiere después de este impulso hacia la existencia; el hombre no es otra cosa que lo que él se hace.”

“Estamos solos, sin excusas. Es lo que expresaré al decir que el hombre está condenado a ser libre. Condenado, porque no se ha creado a sí mismo y, sin embargo, por otro lado, libre, porque una vez arrojado al mundo es responsable de todo lo que hace. El existencialista no cree en el poder de la pasión. No pensará nunca que una bella pasión es un torrente devastador que conduce fatalmente al hombre a ciertos actos y que por tanto es una excusa; piensa que el hombre es responsable de su pasión. El existencialista tampoco pensará que el hombre puede encontrar socorro en un signo dado, en la tierra, que lo orientará, porque piensa que el hombre descifra por sí mismo el signo como prefiere. Piensa, pues, que el hombre, sin ningún apoyo ni socorro, está condenado a cada instante a inventar al hombre.”

“No es necesario tener esperanzas para actuar.”

“El quietismo es la actitud de la gente que dice: los demás pueden hacer lo que yo no puedo hacer. La doctrina que yo les presento es justamente la opuesta al quietismo, porque declara: solo hay realidad en la acción; y va más lejos todavía, porque agrega: el hombre no es nada más que su proyecto, no existe más que en la medida en que se realiza; por lo tanto, no es otra cosa que el conjunto de sus actos, nada más que su vida.”

“Un hombre se compromete en la vida, dibuja su figura, y, fuera de esta figura, no hay nada.”

“Si la gente nos reprocha las novelas en que describimos seres sin coraje, débiles, cobardes y algunas veces francamente malos, no es únicamente porque estos seres son flojos, débiles, cobardes o malos; porque si, como Zola, declaráramos que son así por herencia, por la acción del medio, de la sociedad, por un determinismo orgánico o psicológico, la gente se sentiría segura y diría: bueno, somos así, y nadie puede hacer nada; pero el existencialista, cuando describe a un cobarde, dice que el cobarde es responsable de su cobardía. No lo es porque tenga un corazón, un pulmón o un cerebro cobarde; no lo es debido a una configuración fisiológica, sino que lo es porque se ha constituido como hombre cobarde por sus actos. No hay temperamento cobarde; hay temperamentos nerviosos, hay sangre floja, como dicen, o temperamentos ricos; pero el hombre que tiene una sangre floja no por eso es cobarde, porque lo que hace la cobardía es el acto de renunciar o de ceder; un temperamento no es un acto; el cobarde está definido a partir del acto que realiza. Lo que la gente siente oscuramente y le horroriza es que el cobarde que nosotros presentamos es culpable de ser cobarde.”

“Lo que dice el existencialista es que el cobarde se hace cobarde, el héroe se hace héroe; para el cobarde hay siempre una posibilidad de no ser más cobarde y para el héroe la de dejar de ser héroe.”

“Si hemos definido la situación del hombre como una elección libre, sin excusas y sin ayuda, todo hombre que se refugia detrás de la excusa de sus pasiones, todo hombre que inventa un determinismo, es un hombre de mala fe.”

“[...]la vida no tiene sentido a priori. Antes de que ustedes vivan, la vida no es nada; les corresponde a ustedes darle un sentido, y el valor no es otra cosa que ese sentido que ustedes eligen.”

Evidentemente, un texto filosófico como este no es una verdad revelada incuestionable. Es una opinión. Una determinada forma de ver las cosas y los casos que constituyen y afectan al ser humano como tal. Nos parece interesante porque cuadra poco con muchas de las perspectivas más frecuentes en nuestros días alrededor de nuestras profesiones. La psiquiatría, como definían Luque y Villagrán (5), se encarga del estudio de la conducta patológica. La conducta que una determinada sociedad histórica valora como patológica. Y, dado que, como señaló Foucault (6) si le entendimos bien, la institución psiquiátrica que se hizo cargo de los asilos de alienados intentó posteriormente constituirse como ciencia, pues analiza científicamente dicha conducta patológica. Es decir, busca causas que expliquen el origen de dicha conducta a la que luego, no sin cierto salto epistemológico difícil de justificar, define como enfermedad mental.

La conducta patológica (propia de la psicosis, de la neurosis o, tal vez, de la condición humana en cuanto tal) se pretende explicar en base a teorías genéticas como una predisposición ante la que el sujeto está predeterminadoa ser un enfermo. O a teorías psicológicas sistémicas que sitúan la conducta como una expresión de dinámicas familiares que designan como paciente al sujeto, que queda predeterminado a ser un enfermo. O a teorías psicoanalíticas que refieren la conducta a experiencias traumáticas tempranas no recordadas que constituyen el psiquismo sin remedio y hacen que el sujeto quede predeterminado a ser un enfermo. O a teorías de muy diversos signos y tipos que siempre encuentran una causa que coloca al sujeto en la posición de paciente (es decir, que padece) ante lo que, en definitiva, hace.

Y tales modelos pueden tener su utilidad (o no tenerla) en procesos psicóticos o melancólicos, por ejemplo. En la locura, objeto histórico de la psiquiatría, tanto para su estudio como para su control, hasta que decidió (o decidieron por ella) que debía dedicarse al consuelo y distracción de la infelicidad (de la vida humana, en definitiva, porque la felicidad tal como pretende definirla nuestra cultura, como estado de absoluto bienestar y falta de problemas que además viene caído del cielo sin mayor esfuerzo personal, directamente no existe). Pero dichos modelos, en nuestros tiempos sobre todo el llamado paradigma biológico (que no es en realidad sino genético y neuroquímico, porque el nivel biológico es bastante más complejo que eso), pretenden explicar cualquier conducta patológica: agresividad, maltrato, alcoholismo, drogadicciones, adicciones sociales, etc., etc.

Un alcohólico, por ejemplo, ya no es responsable de su conducta de beber alcohol en exceso. Será un gen o un neurotransmisor vicioso que provoca la adicción, y el paciente no es culpable porque no lo puede evitar. Todo ello convenientemente apoyado por estudios de metodologías también bastante viciosas... Porque la cuestión es, como sea y al precio que sea, esquivar la culpa (y si, de paso, una multinacional hace negocio con algún que otro fármaco, pues fiesta para todos).

Si soy ludópata, entonces será por mis genes, mi serotonina, mi educación, mi difícil vida, el paro... Lo que sea menos admitir que es porque llego al bar y elijo meter el dinero en la máquina en vez de en el bolsillo. Y aliviar la culpa es beneficioso solo si uno no es culpable. Porque si uno es culpable o, mejor dicho, responsable, de aquello que hace, eso significa que tiene el poder de dejar de hacerlo. Y nadie dice que sea fácil, pero la herramienta más útil para hacer lo que uno considera correcto es darse cuenta que uno es culpable y responsable de lo que hace mal, pero por ello mismo tiene el poder de dejar de hacerlo y ganarse el mérito por ello.

Porque creemos, y evidentemente no es más que una opinión, que cada uno debemos hacernos responsables de nuestros actos. Del mérito por los buenos y de la culpa por los malos. De la responsabilidad por todos. Porque la culpa solo es negativa cuando te paraliza, pero si es un acicate para cambiar, para corregir cosas, entonces se convierte en imprescindible. El problema no es ser culpable de hacer algo malo sino persistir en el error moral. Muchas veces desculpabilizar es simplemente tranquilizar la conciencia propia y ajena e impedir al sujeto asumir las responsabilidades y consecuencias de sus actos para ser capaz de decidir actuar de otra manera. O para decidir seguir actuando igual.

Y cuando protestamos ante determinado estado de cosas, cuando nos indignamospor la mala gestión de los políticos que elegimos, por la ambición desmesurada de grandes corporaciones (bancarias o no bancarias, que de todo hay) que hunde muchos países en la crisis o la bancarrota sin ningún escrúpulo, por la falta de ética que vemos en mil escándalos de corrupción, etc., etc... Cuando protestamos indignados por todo ello, no debemos perder de vista que cada uno es responsable de lo que hace. Que pensar yo solo no puedo arreglar nadano es en absoluto una excusa éticamente aceptable para elegir no hacer nada. Que cada uno es responsable de sus acciones e inacciones. Y crea ejemplo con unas o con otras.

Nos dicen que no podemos cambiar las cosas, que no se pueden hacer de diferente manera, nos dejan sin esperanza y nosotros decidimoscreerles. Siempre decidimos. Nos consideramos libres y responsables. Y no querríamos vernos de otra manera.

Las demoledoras palabras de Sartre que hemos leído más arriba precisan poco aclaración. Aunque nos atrevemos a apuntar algunas cosas: el ser humano (acerquémonos a un lenguaje inclusivo en cuestiones de genero, huyendo de expresiones como “el hombre”, que ya no estamos en los años sesenta) no deja de estar influenciado por factores poderosos que escapan a su control: su constitución biológica, tanto en términos de herencia como de desarrollo en un ambiente determinado o su crianza en un determinado entorno familiar, que a su vez está claramente condicionado por las características de estructura y funcionamiento de la sociedad histórica en las que está inserto. Pero la cuestión, tal como creemos que la concibe Sartre -y como nos parece leerla en Rayuela- es que, pese a dichos condicionamientos, en última instancia persiste la libertad porque persiste la elección. No es, evidentemente, una elección entre posibilidades infinitas sino que muchas veces será solo entre lo malo y lo peor, pero elección al fin y al cabo, con lo que la responsabilidad es completa y no se puede escapar de ella. Ni de la culpa que lleva aparejada, al menos en nuestra cultura. En último término, como Horacio llegó a saber bien, siempre queda la opción de matarse como alternativa, y elegirla o no es responsabilidad de cada uno.

En nuestra opinión, la novela de Cortázar es un canto a la libertad en tanto en cuanto subraya las elecciones, las del tablero de dirección, las de Horacio en París, las de Talita en Buenos Aires, la de Horacio al final, la del lector más allá del final. Elecciones libres -como no podría ser de otro modo-, de las que cada uno es plenamente responsable.

Pero hay, como siempre, otra lectura. Desde el primer capítulo de la novela se hace referencia al destino, a la necesidad, a lo inevitable: “Y mirá que apenas nos conocíamos y ya la vida urdía lo necesario para desencontrarnos minuciosamente”. La noción de destino del que no se puede huir sobrevuela toda la novela, del lado de allá y del lado de acá. El final de la relación entre la Maga y Horacio casi no parece decidido, querido ni buscado por ninguno de los dos pero, a la vez, se vislumbra inevitable. La escena agónica del tablón, entre las dos ventanas, sobre el vacío, porta la marca de un destino funesto que, si no se cumple, es porque no está escrito como creíamos, pero no porque deje lugar alguno al azar. Aquí, pese a lo que dijimos antes, no parece que Horacio o Talita tengan la posibilidad de elegir no dejar a la Maga o no salir por la ventana. Pero Sartre nos regañaría: esta referencia al destino es un ejemplo claro de mala fe. Sartre diría que ambos escogen y es responsabilidad suya la decisión tomada. Y sin embargo, la atmósfera de determinados pasajes de la novela parece cargada de cierta necesidad, de un destino insoslayable.

Esta dialéctica irresoluble entre libertad y destino ha recorrido toda la historia del ser humano y toda la historia de la filosofía (que no es otra cosa que la historia del ser humano, evidentemente). Continuaremos con más apuntes sobre ello:

Los estoicos (6) creían que el destino era inevitable, a un nivel incluso cósmico, que un logos dominaba la naturaleza y todo lo que en ella habitaba, también por supuesto el ser humano. Consideraban que la sabiduría era aceptar -estoicamente, claro- tal destino, tal logos, tal naturaleza, que regulaba todo con necesidad absoluta sin dejar el menor espacio a la contingencia. Sin embargo, defendían la libertad humana, en tanto en cuanto el ser humano podía libremente aceptar los designios del logos-y sería el caso del sabio- u obrar irracionalmente contra el logos. La paradoja salta a la vista: si se puede obrar mal -irracionalmente- es que la necesidad y el destino no son absolutos (en cuyo caso, nada son). Y si no se puede vencer tal destino, entonces es absurdo el llamado a la racionalidad, porque no se podría no ser racional. O bien el ser humano es libre y hay contingencia o bien hay destino, pero entonces la libertad no existe.

Lo primero que llama la atención al abordar el tema de la ética estoica es esta dicotomía entre la libertad y el destino o necesidad. A pesar de su visión determinista finalista, los estoicos intentan salvaguardar la libertad suficiente, a través de las causas próximas de Crisipo, para mantener la responsabilidad del sujeto. En el sabio esta libertad es aceptación del destino (destino que, por su parte, el animal irracional acepta también sin necesidad alguna de libertad). Por lo tanto, esta libertad, si se ejerce para quebrar o modificar el camino del destino, es la libertad de equivocarse, de errar. Y si no se puede quebrar dicho camino, entonces no hay ni libertad ni responsabilidad, y es imposible hablar de una ética digna de tal nombre. Luego la alternativa que aparentemente se plantea, si la libertad existe, es entre ser libre para aceptar la esclavitud al destino o ser libre para caer en el error y el mal.

Y no es menor el problema, ni menos obvio, de cómo una razón universal que todo lo ordena y es perfecta, puede convivir con el error, la ignorancia y el mal que denunciaban los estoicos en la mayoría de los hombres, siendo tan escasos los sabios. Esto se evita afirmando que, incluso lo que parece malo obedece a un plan de resultado perfecto. Pero si el mal es parte del plan universal, ¿cómo responsabilizar y castigar a los malvados?

Una posible salida apuntada a estas cuestiones es que el determinismo del logosuniversal es el mismo de la razón individual, con lo cual uno está determinado pero, en cierto sentido, por sí mismo. Y si uno está determinado por sí mismo, también en cierto sentido su libertad se conserva y su responsabilidad también. Es una idea similar a la que expresa el psicoanálisis al considerar al sujeto dirigido por su inconsciente, por sus vivencias primeras, sus deseos ocultos, sus defensas secretas. Mientras que a nivel consciente muchas veces ignoramos por qué hacemos lo que hacemos, todo tiene una causa y una dirección en la negociación que a nivel inconsciente se establece entre deseos y pulsiones del ello y prohibiciones superyoicas, con el yo y sus defensas en medio de este combate, haciendo pactos aceptables para todas las partes que dan lugar a los síntomas, en sentido psicoanalítico, más allá de lo morboso. El sujeto, pues, está determinado por su inconsciente, aunque no lo sepa o lo vea, y escoge libremente sus elecciones y es responsable de ellas. No su yo, solo una parte del psiquismo, sino el conjunto de sus instancias que llamamos, precisamente, sujeto.Los animales poseen instintos, que pueden entenderse como reglas de funcionamiento que deciden y organizan su conducta en todo, ya sea referente a la autoconservación o a la perpetuación de la especie. Por ello, diríamos desde un punto de vista estoico, que siguen esa legalidad universal que rige el kosmos. El ser humano como animal racional, además de instintos, tiene pulsiones entendidas como fuerzas o impulsos que claman su satisfacción. Pero que, a diferencia de los instintos, no tienen un objeto predeterminado al que dirigirse. La pulsión exclusivamente humana es, por así decirlo, ciega. Y, a partir de esa ceguera, cada sujeto (desde su inconsciente y desde su responsabilidad) debe elegir cada objeto al que dirige la pulsión. Es decir, el ser humano, a diferencia de los animales, no viene con reglas de funcionamiento. No hay libro de instrucciones. No está atado a esa legalidad universal, la cual puede o no seguir.

La visión estoica evoca la imagen de una razón poderosa que lucha y, en el sabio, vence y extirpa esas pasiones insanas. Desde el psicoanálisis, se vería más esa razón como la parte consciente del psiquismo, como una cáscara de nuez a la deriva en el océano del inconsciente, lleno de deseos inconfesos, de pulsiones/pasiones irracionales que, si son controladas, lo son por fuerzas defensivas igualmente inconscientes, sin que la razón como tal sepa siquiera de tales luchas.

Luego o la razón es débil, como afirma el psicoanálisis y no puede contra pasiones y pulsiones; o bien esa razón humana no es parte del logos universal sino algo opuesto al mismo. ¿Cómo explicar si no que los únicos seres dotados de razón en el mundo son los únicos que yerran? Sin seres humanos en el mundo, la legalidad universal se cumpliría sin problemas, sin errores. El mundo estaría en equilibrio, el marcado por la naturaleza, constituido en una suma de ecosistemas (entendiendo tales como aquellos sistemas biológicos en los que el ser humano está ausente), lejos del peligro, que los estoicos no pudieron anticipar y nosotros no podemos obviar, de cambios climáticos, guerras atómicas y desastres planetarios diversos.

Esa razón humana, tan elevada para los estoicos como banal para el psicoanálisis, ¿qué especificidad tiene? Una visión lacaniana insistiría en el papel del lenguaje como estructurante del psiquismo, dejando al sujeto como efecto suyo. Es decir, el lenguaje que nos constituye no nos completa. Deja un resto no decible, no expresable, que no puede ponerse en palabras, una falta originaria a la que se añade luego el paso por el Edipo, la frustración, la incompletud, la castración, es decir, el descubrimiento terrible de que no se puede tener todo lo que se desea. La plena instauración de la falta, causante del deseo y constituyente del ser hablante. Por lo tanto, ese animal superior dotado de razón lleva implícita su propia contradicción: la racionalidad superior que otorga el lenguaje va acompañada sin remedio de la falta que genera el deseo, la pulsión, la pasión, y que hace tan difícil la impasibilidad a que aspiraba el sabio estoico, llevándonos en el mejor de los casos a una neurosis normalizada y normalizadora. Ese lenguaje lacaniano nos determina y genera indefectiblemente a la vez y sin remedio razón y pasión, logos y pathos, constituyendo al sujeto humano tal y como lo conocemos.

La paradoja psicoanalítica es clara: el ser humano está condicionado por sus experiencias tempranas y dirigido por su inconsciente, que determina desde sus más pequeños actos fallidos hasta las decisiones trascendentales en una vida. Pero, a la vez, el psicoanálisis insiste en la responsabilidad del sujeto ante sus acciones. ¿Y cómo puede uno responsabilizarse de sus actos cuando, a la vez, se supone que dichos actos son realizados por un determinismo inconsciente que se constituyó en una época de la que no tenemos ni memoria?

Kant (7) resolvía la paradoja creando dos mundos. Uno de fenómenos, sometido a las leyes naturales y en el que el ser humano es un ente físico entre otros. Otro de noúmenos, de la cosa-en-sí, donde reina la libertad, como condición de posibilidad de una ética marcada por el deber, y en el que el ser humano es comparable a los más altos astros del mundo físico. El problema es, ha sido siempre, cómo relacionar ambos mundos, y cómo pueden ambos ser sin que uno niegue la existencia del otro. Pero Kant también nos dejó una salida, no del todo falsa: “[...] todo ser que no puede obrar sino bajo la idea de libertad es por eso mismo realmente libre, esto es, valen para él todas las leyes que se hallan indisociablemente vinculadas con la libertad, tal como si su libertad también fuese dada por libre en sí misma y fuese válida en la filosofía teórica. [...] a todo ser racional que tiene una voluntad también hemos de otorgarle necesariamente aquella libertad bajo la cual obra. [...] su voluntad solo puede ser una voluntad propia bajo la idea de la libertad y, por lo tanto, esta ha de ser atribuida a todo ser racional.” Y también: “Tomo este camino [...], el camino de asumir la libertad solo como fundamento colocado por los seres racionales entre sus acciones simplemente en la idea, para no verme obligado a demostrar también la libertad desde un punto de vista teórico. Pues aun cuando esto último quede sin estipular, esas mismas leyes que obligarían a un ser que fuese realmente libre, valdrían también para un ser que no puede obrar sino bajo la idea de su propia libertad [...]”. En última instancia, siguiendo al pensador de Königsberg, ya que no podemos desde un punto de vista teórico demostrar la existencia de la libertad humana, nos parece evidente que tampoco debemos, desde un punto de vista práctico, prescindir de nuestra creenciaen ella.

Nietzsche (8) plantea una dualidad similar: por un lado, el superhombre, heredero de la Tierra, que ha de superar todas las mediocridades y mezquindades humanas, liberado de cualquier moral cristiana, fuerte, valiente, vital. Aunque Nietzsche es oscuro y rico en contradicciones, parece difícil no incluir aquí la cualidad de la libertad. ¿Cómo imaginar un superhombre que no sea libre? Por otro lado, el eterno retorno de lo idéntico (9), doctrina tampoco claramente explicitada pero que parece apuntar a una repetición de todas las cosas, de todo el tiempo, de todas las circunstancias. Tanto los estoicos como algunas de las modernas teorías del Big Bang conciben el universo como algo cíclico: una explosión inicial con toda la materia y energía del universo concentrada en una singularidad única, una expansión hasta llegar a la máxima entropía y el enfriamiento completo, para luego reiniciar un proceso de contracción por atracción gravitatoria que acabe en una singularidad idéntica a la primera. A partir de aquí, se puede hipotetizar que, a igualdad de condiciones iniciales, igualdad de resultados finales. Todo volverá a ser y, tal vez este era el sentido que daba Nietzsche al eterno retorno: todo volverá a ser igual cada vez. ¿Qué mérito tiene, pues, un superhombre que no es libre y se limita a repetir una serie de movimientos sin fijarse siquiera en los hilos que tiran de él en una dirección u otra? Una tentativa de respuesta podría venir de la visión de la libertad humana que defiende David Hume en su “Tratado de la naturaleza humana” (10). No la libertad asociada a la espontaneidad, es decir, la libertad impredecible, meramente azarosa, no determinada por nada y que incluso estaría exenta de la inevitable responsabilidad, sino la libertad asociada a, y guiada por, las determinaciones de la voluntad. Hume considera indemostrable la asociación necesaria entre causa y efecto, pero sí observa asociaciones entre hechos y conductas. Una conducta totalmente azarosa no sería en realidad libre. La libertad humeana es la que da lugar a determinadas elecciones y no otras en base a lo que la voluntad del sujeto determina, voluntad que, inevitablemente, está conformada por una determinada biografía, temperamento, cultura, etc., hasta constituir un sujeto concreto en unas circunstancias concretas. En dicho contexto, un sujeto determinado, en base a todo su bagaje previo, biológico, psicológico y sociocultural, no puede sino querer un determinado curso de acción. Ese querer, que marca el ejercicio de su libertad, no podría ser de otro modo y si se ha de repetir infinitas veces -en el eterno retorno nietzscheano-, siempre será un querer igual. Lo cual para nada significa que no se produzca en el ejercicio de su libertad. Dos individuos con las mismas características biológicas, el mismo temperamento psicológico, las mismas experiencias vitales y criados en el mismo ambiente sociocultural, todo ello hasta el más ínfimo detalle, podemos pensar con escaso temor a equivocarnos que a la hora de elegir opciones, querrán las mismas cosas y rechazarán las mismas otras. Pero -y volvemos a la tesis del eterno retorno- eso no hace que uno sea más libre que otro por haber vivido primero y el otro menos por estar inserto en un universo posterior. Ambos son libres, aunque es necesario reconocer que su grado de libertad está lejos de espontaneidad alguna y tiene más que ver con la aceptación de sus propios deseos y condicionantes, como por otra parte el psicoanálisis también nos ha enseñado ya. Pero el hecho de que escoger lo que deseo -consciente o inconscientemente- y rechazar lo que repudio -de la misma manera- sea algo inevitable, no significa que no sea también, en última instancia, una decisión libre.

Comentaremos también algunos desarrollos científicos en física cuántica que plantean cuestiones muy interesantes. A nivel subatómico, el universo parece ser probabilístico en sentido no causal. Recordemos la famosa partícula que tiene un 50% de posibilidades de provocar una emisión radiactiva que mate al pobre gato de Schrödinger, encerrado en esa agobiante caja. Además, mientras no haya un observador, la probabilidad no colapsa y se mantiene en el 50%, es decir, el gatito en cuestión no está ni totalmente vivo ni totalmente muerto. Al abrir la caja, la probabilidad va a un lado o a otro y el gato vive o muere. Y no hay causa desconocida que provoque una reacción o la contraria, sino que es algo esencialmente probabilístico. Algunos físicos teóricos -y muchos guionistas de ciencia-ficción- se han lanzado a la especulación y han planteado la hipótesis de que, en cada bifurcación, en cada caja, en cada elección, aparecen dos universos distintos, uno con un gato muerto y otro con un gato vivo, uno en el que escogemos el camino de la derecha y otro en el que escogimos el de la izquierda. Así, cada elección generaría un universo, pero no sería realmente una elección. Entre abandonar a la Maga y no abandonarla, Horacio no elige, sino que hace ambas cosas, una en cada universo distinto y luego se pregunta, en cada uno de ellos por qué lo hizo y por qué no hizo lo contrario. Casi igual que la pequeña partícula. Según esta -terrible- teoría, no habría ni libertad ni destino. No hay libertad porque no se escoge entre A o B, sino que se escogen las dos en diferentes universos, duplicándolo todo hasta el infinito y quedando cada fragmento de conciencia del yo convencida de que ha actuado por algún motivo, y tal vez la conciencia solo va siguiendo las probabilidades ciegas, como el pie trata de seguir el camino de la piedrita en la rayuela. Pero tampoco habría un destino con un final escrito, porque todos los finales ocurrirían, en un multiverso de infinitos universos. Todos los destinos estarían escritos por igual.

La tensión libertad / destino que hemos esbozado subyace a través de toda Rayuela: elección o destino. Y aunque el lector elige, desde el principio del tablero hasta el final acerca de qué ha pasado con Horacio, tal vez haya un destino, una necesidad, que haga que cada lector, según quién sea, elija de una determinada manera y no de ninguna otra. Uno toma sus elecciones en Rayuela, ¿pero es acaso libre de tomar otras? Si no hay posibilidad de tomar una decisión diferente, el destino ha marcado el camino y la libertad es una ilusión. Pero en nuestra opinión, ya sea en la novela de Cortázar, en nuestra profesión con las personas que cuidamos o en nuestra propia trayectoria vital, la libertad debe ser preservada siempre, incluso aunque sea como ilusión. Si no somos libres, aún así deberíamos comportarnos como si lo fuéramos, porque una vida humana sin responsabilidad sobre nuestros actos no es digna de ser llamada humana.

Bibliografía:

1.- Julio Cortázar. Rayuela. Editorial Alfaguara. Madrid, 2003.

2.- Amaia Vispe, Jose Valdecasas. De la existencia como búsqueda, de la búsqueda como arte: pasos en Rayuela. Blog postPsiquiatría, 2015. Disponible en: http://postpsiquiatria.blogspot.com.es/2015/07/de-la-existencia-como-busqueda-de-la.html

3.- Carlos Gómez. Doce textos fundamentales de la ética del siglo XX. Alianza Editorial, 2005.

4.- Rogelio Luque, José M. Villagrán. Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. Trotta, 2000.

5.- Michel Foucault. Historia de la locura en la época clásica I y II. Fondo de cultura económica de España, 2006.

6.- Amaia Vispe, Jose Valdecasas. Un lacaniano y un estoico entran en un bar. Blog postPsiquiatría, 2011. Disponible en: http://postpsiquiatria.blogspot.com.es/2011/04/un-lacaniano-y-un-estoico-entran-en-un.html

7.- Immanuel Kant. Fundamentación para una metafísica de las costumbres. Alianza Editorial, 2005.

8.- Diego Sánchez Meca. Nietzsche: la experiencia dionisíaca del mundo. Editorial Tecnos, 2009.

9.- Amaia Vispe, Jose Valdecasas. El concepto de eterno retorno en Nietzsche. Blog postPsiquiatría, 2016. Disponible en: http://postpsiquiatria.blogspot.com.es/2016/06/el-concepto-de-eterno-retorno-en.html

10.- David Hume. Tratado de la naturaleza humana. Editado por Félix Duque. Editorial Tecnos. Madrid, 2011.

[Nota al pie 1]En Rayuela, capítulo 21: “Apenas nos separan unas horas y unas cuadras y ya mi pena se llama pena, mi amor se llama mi amor...”. Nos recuerda una obra de un registro muy diferente: la tercera película de la trilogía Matrix, dirigida por las hermanas Wachowski. En una escena en la que Neo está atrapado en un mundo virtual entre Matrix y el mundo real, se encuentra con la personificación de un programa informático, quien le cuenta que quiere una vida para su hija, más allá de la eliminación que le espera a él. Porque -dice el programa- la amo. Neo responde entonces: “El amor es una emoción humana”. Y replica el programa: “No. Es una palabra”. Las palabras son traidoras y hay que tener cuidado con ellas. A veces engañan y hacen creer que tras sus letras se esconden significados esenciales y profundos existentes en la realidad, más importantes incluso que los seres humanos que las pronuncian. Pero son imprescindibles para poder manejar la realidad, aunque sea a riesgo de cosificarla y dejarla un tanto rígida.

Como habrán notado si son seguidores de este humilde blog, hemos reducido la frecuencia de las entradas, debido sobre todo al esfuerzo que estamos dedicando a sacar un libro que precisamente reúne y sintetiza gran parte de las ideas y escritos que hemos ido dejando aquí a lo largo de ya casi siete años. De hecho, la entrada previa era un adelanto con parte de uno de los capítulos de la obra, la cual finalmente se titulará Postpsiquiatría (que sin duda es el mejor título posible) y que se editará en la colección Salud mental colectiva de la editorial Grupo 5, dirigida por Manuel Desviat. Posiblemente en septiembre estará a la venta.

Pero como la vida sigue, aquí estamos con una nueva entrada que recopilará una serie de artículos científicos recientes sobre tratamientos psiquiátricos, que creemos es importante conocer. Y seguimos a pesar de un cierto pesimismo que nos invade últimamente, observando que, aunque sin duda hemos asistido a cambios en la psiquiatría en los últimos años, sobre todo en lo que concierne a aumento de cantidad e intensidad de las voces más o menos críticas, a pesar de ello es tanto lo que no está bien y tanta la fuerza que pone en juego el sistema (no solo psiquiátrico, por supuesto) para que en realidad nada cambie, que a veces no podemos evitar perder la esperanza. De todas maneras y como dejó dicho Sartre, no es necesario tener esperanzas para actuar. Así que, de nuevo, no dejamos de actuar y este texto es nuestra actuación de hoy.

Las negritas son nuestras.

La Asociación Española de Neuropsiquiatría acaba de publicar su Cuaderno Técnico nº 18, obra de José A. Inchauspe Aróstegui y Miguel A. Valverde Eizaguirre, titulado "El uso de antipsicóticos en la psicosis. Alcance, limitaciones y alternativas". Es muy de agradecer que la AEN deje este material en abierto en su web para que tenga la mayor difusión posible y, además, que se lleve a cabo sin necesidad de recibir fondos por parte de la industria farmacéutica. Si hay que tomar posición por una asociación profesional en este momento en nuestros oficios, sin duda la AEN es de lejos la mejor opción. Esta obra trae el siguiente resumen:

Resumen: Tras sesenta años tratando la esquizofrenia con antipsicóticos existe un reconocimiento amplio de la gravedad de sus efectos adversos, sin que su extenso uso se haya modificado, sino que se ha ampliado a otras indicaciones, en su mayor parte off-label, manteniéndose una creencia arraigada en su efectividad que los haría necesarios e imprescindibles en el tratamiento de las psicosis. Sin embargo hay un cuerpo de evidencias y áreas de incertidumbre respecto a su uso y resultados que interpelan a profundizar en un debate, ya existente, sobre el balance riesgo-beneficio de su uso, siendo este el objeto de esta revisión bibliográfica.

Metodología: Se recogen diversas áreas del sistema de creencias actual sobre los antipsicóticos, acudiendo a las evidencias citadas en el debate, guías y algoritmos, y ampliándolas tras consultar la base de datos PUBMED.

Resultados: Existe un amplio y constante desfase entre las evidencias científicas y las creencias de prescriptores y gestores de los servicios, y una práctica clínica que sobrevalora la efectividad de los antipsicóticos. Se requieren nuevas líneas de investigación y cambios profundos en la práctica clínica y la organización asistencial. La revisión apela a un uso mínimo de los antipsicóticos en las psicosis y fuera de ellas, y al desarrollo e implementación de alternativas.

Palabras clave: antipsicóticos; esquizofrenia; psicosis; resultados; relación riesgo-beneficio; alternativas

Creemos que su lectura es sencillamente imprescindible:

El uso de antipsicóticos en la psicosis. Alcance, limitaciones y alternativas

La Fundació Institut Català de Farmacologia edita el prestigioso Butlletí Groc, publicación de información independiente sobre medicamentos, bajo la dirección de Joan-Ramon Laporte, Catedrático del Departamento de Farmacología, Terapéutica y Toxicología de la UAB. Ha dedicado recientemente dos boletines al tema de los antipsicóticos, del máximo interés. El primero de ellos lo recogimos en una entrada previa (aquí) y el segundo trata sobre neurolépticos en demencia, quetiapina como hipnótico, efectos metabólicos en jóvenes, promoción ilegal y dedica una especial atención a los neurolépticos de efecto prolongado por vía parenteral.

Recogemos las conclusiones:

Todos los psicofármacos, y en particular los neurolépticos, empeoran considerablemente la función cognitiva de las personas mayores, sobre todo las que tienen demencia incipiente. Los neurolépticos incrementan la mortalidad y tienen otros efectos adversos graves. En las ocasiones en las que puede ser útil (por ej., episodios de agresión con delirio), el tratamiento deber ser breve, con las dosis más bajas posibles y con seguimiento clínico estrecho. Su uso continuado empeora considerablemente la salud física y mental y reduce la esperanza de vida. Es urgente modificar esta práctica, sobre todo en las residencias geriátricas. Los neurolépticos no son ni pueden ser un sustituto de una atención clínica adecuada de las personas mayores, frágiles y con función cognitiva limitada.

La quetiapina no tiene eficacia demostrada en el insomnio y además puede producir efectos adversos frecuentes y graves. No está autorizada para esta indicación.

En menores de 18 años los neurolépticos tienen indicaciones autorizadas muy escasas. Actualmente el consumo en este grupo crece de manera considerable, en parte como consecuencia de las redefiniciones abusivas de los diagnósticos de enfermedad mental en el DSM V.

En España y en Cataluña los neurolépticos son fuertemente promovidos para ser usados en indicaciones no autorizadas. Así como en otros países esta práctica industrial ha sido objeto de multas mil millonarias, no sabemos que en nuestra casa ninguna autoridad estatal o autonómica haya hecho nada para impedirlo.

En términos generales no hay motivos para preferir los neurolépticos de acción prolongada a los de administración oral: no son más eficaces en el tratamiento de un episodio psicótico, no tienen más efecto preventivo de recaídas, incrementan la mortalidad en el mismo grado que los de administración oral, y la incidencia y gravedad de los efectos adversos no es diferente.

En particular, la paliperidona tiene una eficacia dudosa. El aripiprazol de acción prolongada

no es más eficaz que los neurolépticos de administración oral, y da lugar a una incidencia particularmente elevada de efectos extrapiramidales (incluida la discinesia).

Algunos pacientes pueden expresar una preferencia por un neuroléptico de acción prolongada. En estos casos, hay que informar que la contrapartida de la comodidad de no tener que tomar medicación diariamente es la imposibilidad de retirar el fármaco si aparecen efectos adversos. Sin embargo, nos preguntamos si la voluntad de simplificar el tratamiento es real, y en concreto si los pacientes que reciben neurolépticos de acción prolongada por vía parenteral no reciben ningún otro neuroléptico ni psicofármaco. Nos tememos que no.

Lo consideramos un trabajo excelente, que pueden leer completo en el siguiente enlace:

Procure evitar los neurolépticos fuera de la psiquiatría. Sobre todo los más nuevos

La revista BMC Psychiatry ha publicado una revisión sistemática y metaanálisis (aquí) en febrero de 2017 acerca de ISRS versus placebo en trastorno depresivo mayor. Recogemos resultados y conclusiones:

Resultados:

Se incluyeron un total de 131 ensayos aleatorios controlados con placebo que incluyeron un total de 27.422 participantes. Ninguno de los ensayos utilizó placebo "activo" o "ninguna intervención" como intervención de control. Todos los ensayos tenían alto riesgo de sesgo. Los ISRS redujeron significativamente la Escala de Depresión de Hamilton (HDRS) al final del tratamiento (diferencia de la media -1,94 puntos HDRS, IC del 95% -2,50 a -1,37, P <0,00001, 49 ensayos). Sin embargo, la estimación del efecto estuvo por debajo de nuestro umbral predefinido para la significación clínica de 3 puntos HDRS. Los ISRS disminuyeron significativamente el riesgo de no remisión (RR 0,88, IC del 95% 0,84 a 0,91, P <0,00001, 34 ensayos); El factor Bayes no confirmó el efecto. Los ISRS aumentaron significativamente los riesgos de eventos adversos graves (OR 1,37, IC del 95%: 1,08 a 1,75, P=0,009, 44 ensayos). Esto corresponde a 31/1000 participantes con ISRS que experimentarán un evento adverso grave en comparación con 22/1000 de los participantes control. Los ISRS también aumentaron significativamente el número de eventos adversos no graves. Casi no hubo datos sobre el comportamiento suicida, la calidad de vida y los efectos a largo plazo.

Conclusiones:

Los ISRS pueden tener efectos estadísticamente significativos sobre los síntomas depresivos, pero todos los ensayos tenían un alto riesgo de sesgo y la significación clínica parece cuestionable. Los ISRS aumentan significativamente el riesgo de eventos adversos graves y no graves. Los potenciales pequeños efectos beneficiosos parecen ser superados por los efectos nocivos.

La revista Journal of Child Psychology and Psychiatry ha publicado en marzo de 2017 (aquí) un artículo titulado: "Resultados en los adultos jóvenes en el seguimiento del estudio de tratamiento multimodal del trastorno por déficit de atención / hiperactividad: persistencia de los síntomas, discrepancia de la fuente y supresión de la talla".

El Estudio de Tratamiento Multimodal (MTA) comenzó como un ensayo clínico aleatorizado de 14 meses de tratamientos conductuales y farmacológicos de 579 niños (7-10 años de edad) con diagnóstico de trastorno por déficit de atención / hiperactividad (TDAH). Se transformó en un seguimiento observacional a largo plazo de 515 casos de consentimiento para la continuación y 289 compañeros de clase (258 sin TDAH) añadido como un grupo de comparación normativa local (LNCG), con evaluaciones 2-16 años después de la línea de base. Los autores llegan a las siguientes conclusiones: en el seguimiento de MTA en la edad adulta, el grupo de TDAH mostró persistencia de síntomas en comparación con el grupo utilizado de control. Dentro de los subgrupos naturalistas de los casos de TDAH, el uso prolongado de la medicación se asoció con la supresión de la altura de los adultos, pero no con la reducción de la gravedad de los síntomas.

La revista Schizophrenia Research publica en abril de 2017 un artículo (aquí) titulado "Medicación antipsicótica y remisión de síntomas psicóticos 10 años después de un primer episodio de psicosis". Traducimos y resumimos el abstract:

Varias guías recomiendan el uso continuo de medicación antipsicótica después de un episodio psicótico con el fin de minimizar el riesgo de recaída. Sin embargo, algunos estudios han identificado un subgrupo de pacientes que obtienen la remisión de síntomas psicóticos sin tomar medicación antipsicótica. Este estudio investigó el resultado a largo plazo y las características de los pacientes en remisión de síntomas psicóticos sin uso de medicación antipsicótica a los 10 años de seguimiento.

Fue un estudio de cohorte que incluyó a 496 pacientes diagnosticados con trastornos del espectro de la esquizofrenia. El 61% de los pacientes de la cohorte original asistieron a los 10 años de seguimiento y el 30% de ellos tuvieron remisión de síntomas psicóticos en el momento de los 10 años de seguimiento sin uso actual de medicación antipsicótica.

Estos resultados describen un subgrupo de pacientes que obtuvieron la remisión sin estar tomando medicación antipsicótica en el seguimiento de 10 años. El hallazgo pide más investigación sobre un enfoque más individualizado del tratamiento a largo plazo con medicamentos antipsicóticos.

La revista Psychological Medicine ha publicado en marzo de 2017 un artículo (aquí) con el siguiente título: "Cambios en el volumen cerebral durante el primer año de tratamiento en la esquizofrenia: relación con el tratamiento antipsicótico". Traducimos el abstract completo:

Se han descrito reducciones progresivas del volumen cerebral en la esquizofrenia y se ha descrito una asociación con la exposición a antipsicóticos.

Se compararon los cambios porcentuales en el volumen de la sustancia gris y la sustancia blanca de la línea base al mes 12 en 23 pacientes previamente no tratados con antipsicóticos con un primer episodio de esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme que fueron tratados con la dosis efectiva más baja de flupentixol decanoato depot, emparejados con 53 controles sanos. La dosis antipsicótica total se calculó con precisión y se investigó su relación con los cambios en el volumen cerebral. Las relaciones entre los cambios volumétricos y el tratamiento se investigaron adicionalmente en términos de respuesta al tratamiento (cambios en la psicopatología y funcionalidad) y los eventos adversos relacionados con el tratamiento (síntomas extrapiramidales y aumento de peso).

Se observaron reducciones excesivas del volumen cortical en los pacientes [-4,6 (6,6)%] versus controles [-1,12 (4,0)%] (p=0,009), sin diferencias grupales significativas en los cambios en la materia gris subcortical y en los volúmenes de materia blanca. En un modelo de regresión múltiple, el único predictor significativo del cambio de volumen cortical fue la dosis total de antipsicóticos recibida (p=0,04). El cambio de volumen cortical no se asoció significativamente con los cambios en la psicopatología, funcionalidad, síntomas extrapiramidales e índice de masa corporal o edad, sexo y duración de la psicosis no tratada.

Las reducciones de volumen cerebral asociadas con el tratamiento antipsicótico no se limitan a los pacientes con resultados deficientes y se producen incluso con la dosis eficaz más baja de antipsicóticos. La falta de asociación con la mala respuesta al tratamiento o los efectos adversos relacionados con el tratamiento, va en contra de que las reducciones de volumen cortical reflejen neurotoxicidad, al menos a corto plazo. Por otro lado, las reducciones de volumen no estaban relacionadas con los beneficios terapéuticos de los antipsicóticos.

La revista JAMA Neurology publicó en febrero de 2017 un artículo (aquí) con el siguiente título: "Asociación de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina con riesgo de hemorragia intracraneal espontánea". Se emparejó una cohorte de 1.363.990 usuarios de antidepresivos con 89.702 controles, en un seguimiento de 19 años. Los autores encuentran que el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y, más generalmente, de antidepresivos que sean fuertes inhibidores de la recaptación de serotonina, se asocia con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal en comparación con los antidepresivos tricíclicos, particularmente en los primeros 30 días de uso. El uso concomitante de anticoagulantes orales aumentó aún más este riesgo.

Y concluyen que el uso de ISRS y más generalmente de antidepresivos con fuerte inhibición de la recaptación de serotonina se asocia con un mayor riesgo de hemorragia intracraneal, particularmente en los primeros 30 días de uso y cuando se usan concomitantemente con anticoagulantes orales.

La revista PLoS ONE publicó en abril de 2017 una revisión sistemática y metaanálisis (aquí) sobre benzodiacepinas, fármacos-Z y riesgo de fractura de cadera. Los autores llegaron a las siguientes conclusiones: "Existe una fuerte evidencia de que tanto las benzodiacepinas como los fármacos-Z están asociados con un mayor riesgo de fractura de cadera en personas mayores, y hay poca diferencia entre sus respectivos riesgos. Los pacientes a los que se acaba de recetar estos medicamentos están en mayor riesgo de fractura de cadera. Los clínicos y los responsables de la formulación de políticas deben considerar el mayor riesgo de caídas y fracturas de cadera particularmente entre los nuevos usuarios de estos medicamentos".

La revista JAMA Psychiatry ha publicado en marzo de 2017 un artículo (aquí) sobre la asociación entre antipsicóticos y riesgo de insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En este estudio poblacional de casos cruzados de 5.032 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda recién diagnosticada identificados a partir de 61.620 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el uso de fármacos antipsicóticos se asoció con un aumento de 1,66 veces el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda dentro de los 14 días posteriores a la iniciación de la terapia. Los autores concluyen que el uso de antipsicóticos está asociado con un riesgo incrementado agudo y dosis-dependiente de insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con EPOC. Los clínicos deberían ser cautos cuando prescriban antipsicóticos a pacientes con EPOC y evitar dosis altas si es posible.

En 2016, el Journal of the Royal Society of Medicine publicó una revisión sistemática (aquí) de ensayos con antidepresivos en adultos sanos voluntarios, sobre suicidio y violencia. Recogemos el abstract:

Objetivo: Cuantificar el riesgo de suicidio y violencia cuando se administran inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y de serotonina-noradrenalina a voluntarios adultos sanos sin signos de trastorno mental.

Diseño: Revisión sistemática y meta-análisis.

Medida de resultado principal: Trastornos relacionados con suicidio, hostilidad, eventos de activación, eventos psicóticos y trastornos del estado de ánimo.

Encuadre: Ensayos publicados identificados mediante la búsqueda de PubMed y Embase y los informes de estudios clínicos obtenidos de los reguladores europeos y británicos.

Participantes: Ensayos doble ciego, controlados con placebo en voluntarios sanos adultos que informaron sobre suicidio o violencia o eventos precursores de suicidio o violencia.

Resultados: Se examinaron un total de 5.787 publicaciones y 130 ensayos cumplieron con nuestros criterios de inclusión. Los ensayos eran generalmente poco informativos; 97 ensayos no informaron el método de asignación al azar, 75 ensayos no informaron ninguna discontinuación y 63 ensayos no informaron eventos adversos o falta de ellos. Once de los 130 ensayos publicados y dos de los 29 informes de estudios clínicos que recibimos de las agencias reguladoras presentaron datos para nuestro metanálisis. El tratamiento de voluntarios adultos sanos con antidepresivos duplicó el riesgo de daño relacionado con la suicidialidad y la violencia, odds ratio de 1,85 (intervalo de confianza del 95%: 1,11 a 3,08, p=0,02, I2=18%). El número necesario para tratar (NNT) para dañar a una persona sana fue de 16 (95% intervalo de confianza 8 a 100, Mantel-Haenszel diferencia de riesgo 0,06). Cabe poca duda de que hemos subestimado los daños de los antidepresivos, ya que solo tuvimos acceso a los artículos publicados para 11 de nuestros 130 ensayos.

Conclusiones: Los antidepresivos duplican la ocurrencia en adultos voluntarios sanos de eventos que pueden conducir al suicidio y a la violencia.

La revista Age and Ageing publicó en diciembre de 2016 un artículo titulado: "Estudio basado en registros daneses sobre la asociación entre fármacos antipsicóticos específicos y fracturas en ancianos" (aquí). Un año antes de la inclusión, 1.540.915 individuos de 65 años o más no habían recibido antipsicóticos y, de estos, 93.298 iniciaron el tratamiento con antipsicóticos. El seguimiento medio fue de 9,6 años. Durante dicho seguimiento, 246.057 (16%) experimentaron una fractura. Las asociaciones fueron para todos los antipsicóticos, mayores en el período de tratamiento inicial (0-30 días). Las conclusiones de los autores fueron que el uso de antipsicóticos se asocia con fracturas en personas mayores, especialmente en el período de tratamiento inicial. Si se considera necesario el uso de antipsicóticos en una persona de edad avanzada, debe considerarse la profilaxis de caídas individual.

En enero de 2017, la revista Drug Safety publica un artículo (aquí) titulado "Los daños de los medicamentos antipsicóticos: evidencia de los estudios clave". Traducimos el abstract completo, por su interés.

Esta evaluación de seguridad proporciona un análisis detallado de los estudios clave y se centra en los seis fármacos antipsicóticos más utilizados. Las líneas de evidencia incluyen mecanismos de acción, tratamiento a corto plazo de la psicosis, prevención de recaídas, intervención temprana en esquizofrenia, comparaciones a largo plazo entre agentes de primera y segunda generación y algoritmos de tratamiento flexibles. A pesar de la diversidad de encuadres del estudio, se observaron varias características comunes. Todos los agentes obstruyen la señalización normal a través de los receptores ampliamente dispersos D2 de dopamina. El fracaso del tratamiento o la recaída de psicosis fue el resultado más frecuente en la mayoría de los estudios clave, oscilando entre el 38 y el 93%. Las altas tasas de interrupción causaron que la mayoría de los ensayos no demostraran un beneficio substancial de tratamiento, o la diferencia de un comparador activo. La evaluación del daño al sistema motor extrapiramidal fue confundida debido a un deterioro neurológico extenso del tratamiento antipsicótico previo medido en la línea de base, a los efectos abruptos de la interrupción y a altas tasas de medicamentos concomitantes para controlar los efectos adversos de los fármacos. Las afirmaciones de que los fármacos antipsicóticos de segunda generación tienen ventajas de seguridad frente a los neurolépticos clásicos y previenen la recaída no fueron apoyadas por estos estudios clave. La extensión de la lesión y deterioro de múltiples sistemas corporales causados por los fármacos antipsicóticos muestra la necesidad de una reevaluación científica, clínica y reguladora del uso apropiado de estos agentes.

En enero de 2017, el International Journal of Geriatric Psychiatry recoge un artículo (aquí) con el siguiente título: "Uso de antidepresivos y riesgo de fracturas de cadera entre las personas que viven en la comunidad con y sin enfermedad de Alzheimer". Los resultados mostraron que durante el uso de antidepresivos, la tasa ajustada por edad de las fracturas de cadera por 100 personas-año fue 3,01 (IC del 95% 2,75-3,34) entre las personas con y 2,28 (1,94-2,61) entre las personas sin enfermedad de Alzheimer. El uso de antidepresivos se asoció con un mayor riesgo de fractura de cadera entre las personas con y sin enfermedad de Alzheimer (HR ajustado 1,61, IC del 95%: 1,45-1,80 y 2,71, 2,35-3,14, respectivamente) en comparación con el no uso. El riesgo fue más prominente en el inicio del uso y fue elevado incluso hasta 4 años. El riesgo se incrementó con todos los antidepresivos más utilizados. Los autores concluyen que el uso de antidepresivos se asocia con un mayor riesgo de fractura de cadera entre las personas mayores.

La revista JAMA Internal Medicine publicó un ensayo clínico aleatorizado en enero de 2017 (aquí) con el siguiente título: "Eficacia de risperidona oral, haloperidol o placebo para los síntomas de delirium entre los pacientes en cuidados paliativos". Los hallazgos mostraron que de 247 participantes que recibieron cuidados paliativos, los síntomas de delirium de alteraciones de conducta, comunicación y percepción fueron significativamente mayores en los pacientes tratados con antipsicóticos (risperidona o haloperidol) que en los que recibieron placebo. La conclusión a la que se llega es que los fármacos antipsicóticos no son útiles para reducir los síntomas de delirium asociados con angustia en pacientes que reciben cuidados paliativos.

En diciembre de 2016 la revista Depression and Anxiety publicó una revisión sistemática y metaanálisis (aquí) titulada: "La asociación del uso de fármacos antidepresivos con deterioro cognitivo o demencia, incluyendo la enfermedad de Alzheimer". Se seleccionaron 5 artículos de un grupo inicial de 4.123 artículos. El uso de fármacos antidepresivos se asoció con un aumento significativo de dos veces en las probabilidades de alguna forma de deterioro cognitivo o demencia (OR=2,17). La edad se identificó como un probable modificador de la asociación entre el uso de antidepresivos y alguna forma de deterioro cognitivo o enfermedad de Alzheimer / demencia. Los estudios que incluyeron participantes con una edad media igual o superior a 65 años mostraron una mayor probabilidad de alguna forma de deterioro cognitivo con uso de fármacos antidepresivos (OR=1,65), mientras que aquellos con participantes menores de 65 años revelaron una asociación aún más fuerte (OR=3,25). Los autores concluyen que el uso de fármacos antidepresivos se asocia con enfermedad de Alzheimer / demencia y esto es particularmente evidente si el uso comienza antes de los 65 años. Esta asociación puede surgir debido a la confusión por la depresión o la severidad de la depresión. Sin embargo, se han descrito mecanismos biológicos que potencialmente vinculan la exposición a antidepresivos con demencia, por lo que es posible un efecto etiológico de los antidepresivos. Señalan también los autores que con esta confirmación de que existe una asociación, la clarificación de las vías etiológicas subyacentes requiere atención urgente.

Como ven, seguimos insistiendo en nuestra desinteresada labor de formación continuada, sin necesidad alguna de mantener ningún tipo de contacto o vínculo con representantes comerciales de la industria farmacéutica.

Y así seguiremos.

Hace unos meses tuvimos conocimiento por el más que imprescindible blog de la Asociación Madrileña de Salud Mental de la aparición de un libro titulado "Salud mental y capitalismo", editado por Cisma y escrito por Ángeles Maestro, Enrique González Duro, Guillermo Rendueles, Alberto Fernández Liria e Iván de la Mata Ruiz. No hemos tenido aún ocasión de leer el libro, así que poco podemos decirles del mismo, pero el blog de la AMSM recogía el capítulo de Iván de la Mata y nos ha parecido excepcional: una muy lúcida reflexión sobre el pensamiento económico neoliberal hoy en día casi hegemómico y su estrecha relación con muchos de los males que sufre (o causa) la psiquiatría actual. Lo transcribimos íntegro a continuación.

Salud Mental y Neoliberalismo (Iván de la Mata Ruiz)

Capítulo del libro “Salud mental y capitalismo”, varios autores, Cisma editorial, año 2017

“There is no such thing as society. There are individual men and women and there are families”.

Margaret Thatcher, 1987

Introducción: la razón neoliberal

El gobierno neoliberal se puede entender simplemente como una actualización de la teoría liberal clásica, esa ideología que presupone que el libre mercado es el motor de la riqueza de los ciudadanos y sobre el que el Estado no puede intervenir o sólo lo debe de forma mínima para garantizar que sus propias reglas funcionen. Sería la parte “negativa” del poder neoliberal, “el laissez faire” clásico: el estado debe dejarse en su mínima expresión, básicamente con funciones de mantener el “orden público”. Esta forma de entender el gobierno neoliberal explica muy bien los recortes en servicios públicos, prestaciones sociales y derechos laborales que hemos sufrido en las últimas décadas y las políticas represivas en materia de derechos civiles. Digamos que al “laissez faire” económico le corresponde un poder “disciplinario” clásico, represivo.

Sin embargo, como señalan Dardot y Laval, el neoliberalismo, es mucho más que una nueva expresión del capitalismo, es una nueva forma de sociedad. A diferencia del liberalismo clásico, el neoliberalismo va más allá de la cuestión de la limitación de la intervención del estado. Ya no se trata de limitar, sino de extender. Extender la lógica del mercado más allá de la estricta esfera de la actividad económica y con ese fin reformar el funcionamiento interno del Estado de manera que sea la palanca principal de esa extensión. El neoliberalismo se expande como una razón que atraviesa todas las esferas de la existencia humana, que conforma las relaciones sociales, que “hace mundo”, que crea nuevas subjetividades presididas por una lógica de competencia. En ese sentido las palabras de Margaret Thatcher “ La economía es el medio, nuestro objetivo es el alma,” sintetiza magistralmente el programa neoliberal. El Poder neoliberal, no es por tanto solo un poder represivo, sino que es un Poder creador de subjetividad, un poder seductor en que la razón general de la competencia que preside la economía se introyecta en cada individuo y en las relaciones sociales. Byung Chal Han define este nuevo poder como “Psicopolítica”, un poder cuya eficacia se basa en la ilusión del individuo en su propia libertad, en su propio sometimiento.

Nos interesa especialmente este aspecto performativo de la subjetividad para entender el discurso hegemónico de la psiquiatría y del resto de la disciplinas “psi” en la época neoliberal.

El hombre neoliberal

El lugar que ocupa es nuestra cultura la figura del “emprendedor”, nos da idea de esta transformación que se ha producido en la subjetividad. Frente a la concepción clásica del “homo economicus” en el siglo XVIII basada en virtudes personales de cálculo, prudencia y ahorro (equilibrio en los intercambios, balanza de los placeres y los esfuerzos, búsqueda de la felicidad sin excesos), el hombre neoliberal está llamado a conducirse como un “empresa de sí mismo” en que el individualismo más atroz y la competencia con los otros preside el conjunto sus relaciones. La búsqueda del beneficio se traslada a las relaciones entre las propias personas, a las relaciones intimas, presididas por el cálculo y la lógica del mercado. Ser “empresario de sí” significa vivir por completo en el riesgo, de una conminación constante a ir más allá de uno mismo, asumir en la propia vida un desequilibrio permanente, no descansar o pararse jamás, superarse siempre y encontrar el disfrute en esa misma superación de toda situación dada. La lógica de acumulación indefinida del capital se hubiese convertido en una modalidad subjetiva y a la vez es en esa subjetividad donde se amplían los mercados.

El hombre neoliberal aparece como responsable el único de su destino, ajeno a cualquier determinante social. Los manuales de autoayuda de la psicología positiva expresan de una forma clara estas técnicas psicopolíticas, en el que a través de un lenguaje cargado de términos económicos reproducen este modelo de subjetividad y localizan en el individuo la fuente de su infortunio o de su éxito. Así la felicidad pasa a ser entendida como un camino de “superación y desarrollo personal”, en que uno debe “optimizar los recursos personales” y aprender a “gestionar sus emociones” para conseguir un mejor “valor” de sí mismo, una mayor “autoestima”. El libro de Spencer Johnson de 1998, “Quien se ha llevado mi queso” es paradigmático de esta ideología, en el que a través de una parábola con ratones y liliputienses nos ofrece una verdadero camino para la introyección psicológica del despido libre: uno tiene que calcular los riesgos en los que vive y adelantarse a ellos, actuar para el cambio, conocer a los competidores, salir de la empresa antes de que prescindan de uno.

Efectos de las políticas neoliberales

El éxito de este cambio antropológico en el que todos los aspectos de la vida social aparecen mercantilizados pasa por una serie de prácticas previas que se van organizando en el espacio social y sobre las que a posteriori se van construyendo los armazones ideológicos que las justifican. Podemos destacar varias de ellas:

La destrucción de los mecanismos de protección social que se habían construido para paliar las contradicciones del capitalismo industrial tras la Segunda Guerra Mundial. Estos mecanismos giraban en torno a la institución social del salario y asignaban al Estado cierto poder redistributivo a través de impuestos progresivos, seguros de desempleo, pensiones públicas, servicios públicos universales, convenios colectivos, etc…

Desactivación de las luchas y resistencias colectivas clásicas como por ejemplo los sindicatos o las solidaridades en el trabajo, horadadas por las técnicas de management moderno.

La mercantilización de los servicios públicos. En el caso de los servicios sanitarios se trata de una doble estrategia. Por un lado el cuestionamiento de la universalidad de las prestaciones sanitarias deteriorando los servicios públicos y potenciando el aseguramiento privado en determinados sectores de la clase media. Por otro lado introduciendo mecanismos de mercado, en la sanidad pública a través de la privatización de los proveedores que compiten en captar clientes rentables. La planificación basada en las necesidades de una población adscrita a un territorio, se sustituye por mecanismos de elección individual, en los que el paciente tiene la ilusión y el deber de elegir entre la oferta de los proveedores. La “Autoridad” responsable de la salud colectiva se difumina en una responsabilidad exclusivamente individual. Esta lógica de mercado tenido un impacto importante en el modelo de atención de la salud mental comunitario.

Cómo se señalaba antes estas prácticas estratégicas preceden en muchos casos a la teoría que termina justificándolas. Así la necesidad de abrir los servicios públicos al mercado privado se justifica en función de la supuesta ineficiencia de los mismos y en la “libertad” del ciudadano para elegir donde quiere ser tratado. El Estado renuncia de esta manera a una de los principales valores de los servicios públicos: la equidad. El sistema ya no garantiza el igual acceso a los recursos, sino que, convertido en un consumidor de servicios debe ser él el que los que busque. Resulta clave en este escenario el poder de la información y es conocido que este poder es asimétrico, que los elementos de marketing de las empresas sanitarias, de los profesionales y de la industria farmacéutica o tecnológica condicionan las necesidades de consumo.

El resultado de estas políticas neoliberales es la creación de sociedades cada vez más desiguales. Mientras los ricos acumulan cada vez más riqueza, amplios sectores de la población se ven abocados al desempleo, la precariedad y la temporalidad. El riesgo de exclusión se impone como un campo psicológico en el que transitar. En este sentido los elementos más vulnerables de la sociedad, como por ejemplo las personas con problemas graves de salud mental, son los más abocados a este proceso de exclusión social.

El desmantelamiento del conjunto de los sistemas de protección de las políticas keynesianas han precisado de nuevo una construcción ideológica que las justifiquen: estas políticas desincentivan a determinadas capas de la población a tener una actitud “psicológica activa” a la hora de buscar empleo. De alguna manera las ayudas sociales irían en contra de la “naturaleza” emprendedora del ser humano. Los preceptores de todo tipo de subsidios se convierten en una población sospechosa de acomodarse a vivir del Estado. La estigmatización de las clases más desfavorecidas es otra herramienta de poder psicopolítico. Se trata de sustituir las dinámicas de solidaridad entre los desfavorecidos por dinámicas de la sospecha, en las que los receptores de ayudas sociales pasan a dividirse en categorías del “buen pobre”, aquel cuya situación es coyuntural y merece la ayuda, del “mal pobre”, aquel que es responsable de haber caído en desgracia, bien pos sus vicios, bien por su ociosidad, o bien por no pertenecer al grupo. Cabe preguntarse si es posible acabar con el estigma que conlleva la locura en una sociedad en que las causas políticas de la exclusión y la violencia se silencian gracias a estereotipos estigmatizadores, que identifican al diferente como peligroso o como merecedor de su destino.

Sufrimiento psíquico y neoliberalismo

Sabemos que la desigualdad es uno de los mayores determinantes de la salud de las poblaciones, en especial de la salud mental, a tenor de las investigaciones realizadas sobre este tema. A mayor desigualdad mayor prevalencia de los problemas de salud mental. La desigualdad de ingresos parece ser el factor decisivo para determinar la salud mental de una sociedad. Las bajas laborales y las pensiones por enfermedades mentales no han dejado de incrementar en las pasadas décadas, sin que sea un efecto de la crisis económica de los últimos años y a expensas de los llamados trastornos mentales comunes como la depresión y ansiedad. Conviene recordar que España se halla a la cabeza de los países de la Unión Europea en lo que se refiere a desigualdad. La última crisis del capitalismo nos ha permitido constatar como problemas como las adicciones, el sufrimiento psíquico o los suicidios han incrementado en los países en que las políticas de ajuste se han aplicado con mayor violencia.

Pero este conjunto de investigaciones nada nos dice de las características del sufrimiento psíquico de la sociedad neoliberal. El sufrimiento psíquico siempre se expresa o se desarrolla en el marco de los discursos culturales dominantes y así sucede en la gobernabilidad neoliberal. Sociólogos y autores psicoanalíticos se han ocupado de caracterizar estas nuevas formas de expresión del sufrimiento que surgen de este sujeto neoliberal. Lo que tiene en común todos estos análisis es que este sufrimiento surge de una hiperidentificación con la norma de conducta neoliberal en la que el sujeto se define como “una empresa de sí mismo”, en constante proceso de autovalorización, impelido al goce constante del mercado y con la obligación de reinventarse continuamente. No se trata de una ausencia de norma o de límites como se postula con frecuencia desde posiciones neoconservadoras morales, sino un llevar al extremo la norma empresarial y del mercado en la consideración de uno mismo y de las relaciones con los otros. Señalaremos varias configuraciones de este sufrimiento que aparecen en la clínica, bien como temáticas que atraviesan las estructuras clínicas clásicas, bien como nuevas estructuras psicológicas:

1- Sufrimiento del valor personal. Se dice que la depresión se ha convertido en una de las epidemias de nuestro tiempo. Pero ya no se trata de una melancolía por la pérdida o por la falta, sino de un sentimiento de desmoralizaron, de vergüenza, de incompetencia y fracaso personal. El sujeto hiperindividualizado es continuamente llamado a valorar su rendimiento, su capacidad de gestionarse. En último término es responsable de sus crisis personales, de sus malas elecciones, de su desempleo, de sus desahucios. La “falta de autoestima”, el narcisismo dañado es la narrativa de presentación de la clínica. En un mundo en que se valora el riesgo, las condiciones políticas estructurales de la inseguridad son negadas y traspasadas al individuo, incapaz de controlarlas. Los altibajos emocionales se reconfiguran en el campo semántico de la bipolaridad que guarda una simetría con las oscilaciones de la economía. “We are the champions, no time for loosers”.

2- La inestabilidad de las narrativas biográficas. Richard Sennet describe magistralmente las consecuencias sobre el carácter y la identidad personal de la sociedad neoliberal. La flexibilidad, la temporalidad, la precariedad, la perdida de referentes institucionales, la necesidad permanente de adaptación, de reinvención de uno mismo, dificultan la posibilidad de construirse una identidad coherente y duradera, que generalmente estaba construida en torno al trabajo o los roles sociales estables. Se abre una brecha generacional, entre aquellos que forjaron su identidad en torno a una ocupación estable, la jaula de oro weberiana, y aquellos que llegan a un mercado de trabajo precario, flexible, globalizado, donde las coordenadas para crear un proyecto vital se han desdibujado. El riesgo social asumido de alguna u otra manera por alguna figura política del Estado Social se convierto ahora en un riesgo de existencia. La inestabilidad biográfica se acompaña de la fragilidad de los vínculos sociales, de las antiguas solidaridades, de las luchas colectivas. Se forjan identidades parciales en torno al consumo, al fetiche de la marca, o pseudoidentidades grupales volátiles que tratan de compensar la ausencia de una narrativa que de sentido.

3- El sufrimiento del rendimiento. La competencia, la productividad son ensalzadas por el discurso empresarial. El sujeto debe maximizar su rendimiento en el trabajo, en la escuela, en sus interacciones personales, en su ocio, en sus relaciones sexuales. La fatiga es un síntoma de un cuerpo productivo averiado. El dopaje para mejorar el rendimiento en todos estos aspectos es una realidad cotidiana. Incluso en la escuela, concebida antes como un lugar para incluir y garantizar igualdad de oportunidades, es ahora un lugar de competencia, donde al niño se le exige rendir al máximo, si es necesario con el uso de estimulantes.

4- El sufrimiento de la nueva simbolización. Lo que tiene en común los anteriores puntos es que la temática clínica actual se relaciona con un debilitamiento de los marcos institucionales y estructuras simbólicas clásicas donde el sujeto encontraba su lugar e identidad. El sentimiento de vacío es una condición humana que rellenamos gracias a la inmersión en un mundo simbólico construido por la cultura. La neurosis clásica se planteaba en términos de un conflicto entre el deseo y la realidad. Sin embargo la normalidad ahora no es el dominio del las pulsiones, sino su intensificación máxima. Ningún principio ético, ninguna prohibición parece sostenerse ya frente una exaltación de la capacidad de elección infinita. La alienación de la sociedad neoliberal consiste en que el límite para el goce no está en los límites de la cultura, sino ilusoriamente en el propio individuo.

La respuesta técnica: epistemología de las prácticas “psi”

Durante las décadas del llamado “Estado de Bienestar” la protección frente a los riesgos de la enfermedad era considerada una responsabilidad colectiva. Las políticas de salud pública se dirigían al conjunto de la comunidad y a los determinantes sociales de la enfermedad. Las políticas de salud eran transversales a todas las políticas: mejora de los saneamientos, control de la calidad de los alimentos, acceso a una alimentación adecuada, seguridad en el trabajo, infraestructuras, contaminación ambiental, etc.. Es en esta época dónde se diseñan los modelos de atención primaria y de salud mental comunitaria, que ponían el acento en la prevención sobre la comunidad. El gran giro que se produce en la medicina con el neoliberalismo, de la mano de la tecnificación, ha sido reducir a la mínima expresión los principios de la Salud Pública, pasando de un enfoque poblacional en los riesgos del enfermar a un enfoque individual. Las condiciones de vida son transformadas en “estilos de vida” o en riesgos “genéticos”, poniendo el acento en la responsabilidad exclusiva del individuo en procurase una adecuada salud. La prevención ya no es una responsabilidad colectiva, sino que de alguna manera cada uno tiene la salud que se merece. De nuevo vemos como los cambios sociales y políticos determinan la construcción de los discursos y practicas científicas y cómo éstas a su vez sirven de justificación a la ideología dominante. A la ideología del individualismo neoliberal le corresponde una concepción del riesgo de la salud individual y unas prácticas centradas en el individuo.

Esta concepción individual de la salud tiene su correlato en psiquiatría y en el conjunto de las prácticas “psi”. A principios de los años 80 coinciden la puesta en práctica de las políticas neoliberales con la aparición de la tercera edición del manual de diagnostico de la psiquiatría americana, el famoso sistema de clasificación DSM. Esta tercera edición del DSM representa de alguna manera el exponente del cambio de narrativa que se estaba produciendo en la psiquiatría de la mano de la tecnología psicofarmacológica, con una vuelta a una concepción de la enfermedad mental en términos exclusivamente biológicos. Las perspectivas psicosociales dominantes en las tres décadas anteriores son reemplazadas por unas narrativas biomédicas simplificadoras, pero que se articulan perfectamente con el discurso político neoliberal. Los problemas de salud mental ya no tienen un origen social o a la interacción entre el individuo y el medio, sino que se deben al fallo de un cerebro alterado o de una mente entendida en términos computacionales. La hipótesis de que las enfermedades mentales se deben a la falta de unas sustancias en el cerebro, los neurotransmisores, que es corregida por una serie de fármacos específicos, la teoría del desequilibrio bioquímico, se convierte en unos de los mayores mitos de la psiquiatría. Estas hipótesis, jamás demostradas, ya no se aplican solo, a las enfermedades mentales clásicas (esquizofrenia, psicosis maniaco depresiva) sino a todo tipo de sufrimiento psíquico, incluidos los trastornos más leves. N. Rose acuña el término de “self bioquímico” para referirse a esta nueva subjetivización del individuo, en la que la explicación de la depresión ya no se debe, por ejemplo a las condiciones laborales, sino a un déficit de serotonina o a un conjunto de creencias erróneas que se deben reprogramar. Se abre una nueva etapa en la que todas las esferas de la actividad social humana son resignificadas en términos neurobiológicos: neuropsicología, neuroeconomía, neurolingüística, neuroteología, neuroaprendizaje… Lo que interesa señalar de este nuevo discurso de la psiquiatría y de la psicología es su narrativa individual. Su éxito se debe al doble juego discursivo: por un lado son coherentes con el discurso político neoliberal y por otro lado pueden actuar como discurso científico legitimador.

La mercantilización del sufrimiento psíquico

En este nuevo contexto el mercado encuentra en la salud y en la subjetividad un buen lugar donde ampliarse. El sufrimiento psíquico pasa a ser una mercancía que genera valor. La industria farmacéutica es uno de los agentes que participa activamente en la medicalización del sufrimiento psíquico, convirtiéndose los psicofármacos en una de las panaceas más lucrativas de las últimas décadas. Su papel no ha sido solamente el de la comercialización de los psicofármacos sino que ha sido estratégico en la configuración del discurso biomédico de la enfermedad mental, a través del control de la investigación, los lazos con la “academia psiquiátrica”, la formación de los profesionales y la financiación de asociaciones profesionales y de usuarios. Su estrategia no ha sido la publicidad de los medicamentos, sino vender necesidades de salud, vender enfermedades. La historia de cómo la depresión, pasó de ser una enfermedad rara en los años 60 a una autentica epidemia en nuestros días es un ejemplo de esta alianza entre el poder psiquiátrico y la industria del medicamento. Pero no solo las farmacéuticas han sido las beneficiadas de este mercado. También toda una industria psicológica ha participado de esta medicalización del sufrimiento con la expansión de la necesidad de ayuda psicológica como guía de la buena vida: explosión de técnicas psicoterapéuticas, la celebración del coaching o de los libros de autoayuda.

Si los modelos de salud mental comunitaria, surgidos bajo la óptica de las políticas del “bienestar” ampliaron el objeto de las intervenciones de salud mental, al dirigirse ya no solo a la población manicomial, sino al conjunto de la población, el giro individual del discurso neoliberal y la voracidad del mercado terminó por medicalizar o psicologizar todo tipo de sufrimiento psíquico. Los problemas de salud mental se descontextualizan de sus raíces sociales o políticas y son dejados en manos de expertos y técnicas que tratan de reparar al individuo. Técnicas en muchos casos de dudosa eficacia, cuando no contraproducentes, generadoras de narrativas de enfermedad, de un incremento de la demanda en las consultas de los servicios y del enorme gasto en psicofármacos.

A modo de conclusión

En el presente trabajo se ha tratado de contextualizar el discurso dominante de la psiquiatría y de las ciencias “psi” dentro de la razón neoliberal. Este discurso sobre el sufrimiento psíquico debe entenderse por tanto en una doble lógica, por un lado como producto coherente del contexto socioeconómico en el que se desarrolla y por otro lado como elemento justificador de propia ideología. El sufrimiento psíquico entendido exclusivamente como producto individual de una mente o un cerebro averiado actúa como coartada científica para evitar situarlo también en el espacio social y lo político. El paro, la exclusión, los desahucios, la precariedad y las nuevas formas de alienación en el trabajo, el machismo afectan al individuo, pero su raíz es política. La respuesta asistencial individual al sufrimiento psíquico es insuficiente. En último término lo psicológico es político y son las acciones colectivas las que nos pueden sacar de esta trampa del individualismo de la razón neoliberal.

Iván de la Mata Ruiz

Referencias

1- Laval C, Dardot P. La nueva razón del mundo. Editorial Gedisa. Barcelona 2013.

2- Han BC. Psicopolítica. Editorial Herder. Barcelona 2014.

3- Johnson S. ¿Quién se ha llevado mi queso? Como adaptarnos a un mundo en constante cambio. Editorial Empresa Activa 1998.

3- Informe de la Asociación Madrileña de Salud Mental sobre la Atención de Salud Mental en Madrid. Septiembre de 2014. https://amsm.es/2014/09/18/informe-de-la-amsm-sobre-la-atencion-de-salud-mental-en-madrid-septiembre-2014/

4- Viola S, Moncrieff J. Claims for sickness and disability benefits owing to mental disorders in the UK: trends from1995 to 2014. BJPsych Open (2016) 2, 18–24. doi: 10.1192/bjpo.bp.115.002246

5- Fernando Pérez del Río. Desigualdad económica y enfermedad mental. Norte de salud mental, 2013, vol. XI, no 45: 66-74.

6 -Vijaya Murali, Femi Oyebode. Poverty, social inequality and mental health. Advances in Psychiatric Treatment (2004), vol. 10, 216–224.

7- Sennett R. La corrosión del carácter. Barcelona: Anagrama. Colección Argumentos, 2010.

8-Beck U. La sociedad del riesgo global. Editorial siglo XXI, 2006.

9- Rose N, Abi-Raeched, JM. Neuro. The new Brain Sciences and the management of the mind. Princeton University Press, 2013.

10. Ortiz Lobo A, Mata Ruiz I. Ya es primavera en salud mental. Sobre la demanda en tiempos de mercado. Atopos 2004; 2: 15-22. http://www.atopos.es/pdf_03/yaesprimavera.pdf

11-Mata Ruiz I, Ortiz Lobo A. Industria farmacéutica y psiquiatría, Revista de la AEN, 2003, 86. http://www.revistaaen.es/index.php/aen/article/view/15839

"Diálogos terapéuticos en la red social" de Seikkula y Arnkil: una lectura y un enfoque imprescindible

"¿Es hora de repensar el uso de los antidepresivos?" (M.Varela, L. del Pozo, A. Ortiz, en Revista Clínica de Medicina de Familia)

Antipsicóticos atípicos de liberación prolongada (RISPERDAL CONSTA, XEPLION, ABILIFY MAINTENA, TREVICTA): Despilfarrando el dinero de todos

¿Hacia un nuevo paradigma en Psiquiatría? (Norte de Salud Mental nº 55: J.Valdecasas, A.Vispe, V.Valdecasas, M.Hernández)

"Guía para utilizar los neurolépticos a dosis mínimas: por qué y cómo" (V. Aderhold, P. Stastny, vía Mad in America Hispanohablante)

"El arte de hacer el mínimo daño en salud mental" (Alberto Ortiz Lobo, vía AMSM)

Prescripción de fármacos fuera de las indicaciones de su ficha técnica ("off-label"): cuestiones legales a tener en cuenta

Quince trabajos científicos recientes sobre psicofármacos (y una pesimista reflexión inicial)

Neurolépticos: banalidad de su prescripción (por Javier Romero Cuesta, vía AMSM)

Sobre el juicio psiquiátrico y su pretensión de verdad: Una mirada crítica (Jaime Adán Manes, Revista de la AEN nº130)

TREVICTA: ¿Impresionante y novedoso avance terapéutico? Si aparecen efectos secundarios no se puede retirar en tres meses

Sanidad en Canarias: "Privados de Salud" (programa Despiertos)

¡Que no te diagnostiquen, ni loco! (Eric Maisel, prólogo a "Hearing Critical Voices")

Antipsicóticos: mala ciencia, pseudoinnovación, prescripción desbordada y yatrogenia (Butlletí Groc vol.29, nº 3 y 4)

"Salubrismo o Barbarie": un libro escrito en plural (editado por Vicky López y Javier Padilla)

Enfermeras mirando desde un modelo de recuperación (artículo en Revista Norte de Salud Mental nº 56)

Determinismo o libertad: recorrido filosófico (inevitablemente parcial).

15 publicaciones científicas (recientes) sobre tratamientos psicofarmacólogicos

Salud Mental y Neoliberalismo (Iván de la Mata Ruiz, en "Salud mental y capitalismo")

Conciencia de clase