Recientemente, Mikel Valverde, psicólogo clínico y uno de nuestros referentes habituales, nos facilitó la traducción de un trabajo que consideramos del mayor interés, en relación con cómo la tan deseada transparencia a la hora de la declaración de los conflictos de interés nada soluciona, y posiblemente sea ya hora de pensar en la independencia, como venimos defendiendo también nosotros hace tiempo. De nada sirve confesar la falta si no existe propósito de enmienda para no recaer en ella. Ser transparente y declarar tus conflictos de interés no los desactiva y, como profesionales sanitarios, no deberíamos dejarnos enredar en los intereses de terceros, como las empresas farmacéuticas, que no persiguen el mismo fin que nosotros. Aunque a veces puedan coincidir, para nada es lo mismo el bienestar de los pacientes y los beneficios empresariales.
Y sin más, la traducción de Valverde del trabajo de Cosgrove y Whitaker.
Buscando soluciones a la corrupción institucional: lecciones desde la teoría de la disonancia cognitiva
Lisa Cosgrove and Robert Whitaker
Edmond J. Safra Working Papers, No. 9, May 9, 2013
Resumen
La Asociación Americana de Psiquiatría (APA) y la psiquiatría académica de los Estados Unidos tienen dos conflictos de intereses que pueden afectar a su evaluación de los medicamentos psiquiátricos y al desarrollo de las guías clínicas para el diagnóstico y el tratamiento: los pagos de las compañías farmacéuticas y los intereses gremiales. Hasta hace poco, la solución propuesta respecto a las relaciones entre la industria y el mundo académico ha sido la transparencia. Sin embargo, la investigación desde la disonancia cognitiva revela que la divulgación no es una solución, dado que los sesgos cognitivos son frecuentes y difíciles de erradicar. De hecho, el sesgo se manifiesta con mayor frecuencia bajo formas sutiles, sin que el investigador o el clínico sean conscientes, y el sesgo normalmente es implícito y no intencional. Además, los estudios recientes sugieren que la divulgación de los conflictos de intereses financieros en realidad puede agravar el sesgo. En este trabajo se discuten las implicaciones de la teoría de la disonancia cognitiva para entender por qué la divulgación o incluso la «gestión» de los conflictos de intereses financieros no resultan suficientes para conseguir una solución sólida que garantice la objetividad y evite los sesgos. Sugerimos como medida fundamental que los lazos comerciales deben ser excluidos de los lugares en los que se evalúan y se ensayan los nuevos fármacos y en los que se desarrollan las guías clínicas. Esta solución precisa que se utilicen equipos multidisciplinares para realizar esas tareas, incluyendo a expertos en metodología, además de psiquiatras.
Palabras clave: corrupción institucional, psiquiatría, disonancia cognitiva, conflictos de intereses, intereses gremiales, sesgo, divulgación.
Introducción
La teoría de la disonancia cognitiva brinda un marco para entender por qué los conflictos de intereses financieros e intelectuales pueden acarrear un sesgo en la toma de decisiones clínicas y por qué la transparencia –la divulgación de este tipo de conflictos- no proporciona una solución adecuada al conflicto. En resumen, los estudios desde la disonancia cognitiva muestran que las personas que tienen un conflicto de intereses financieros, o trabajan en una institución que está bajo la influencia económica de un grupo externo, a menudo pueden no ser conscientes de que el conflicto pueda comprometer su conducta.
Hace setenta y cinco años, Upton Sinclair expresó de esta forma este punto ciego ético: «Es difícil conseguir que un hombre comprenda algo si su salario depende de que no lo entienda.»(1)
La mente oculta
La teoría de la disonancia cognitiva surgió de la investigación que intentaba comprender qué hacen las personas cuando se enfrentan a una información que crea estados psicológicos conflictivos. Aunque la teoría original de la disonancia cognitiva, elaborada por Leo Festinger en 1957, ha sido revisada varias veces, la premisa básica dice que las personas experimentan disonancia cognitiva cuando su conducta entra en contradicción con sus convicciones éticas, o cuando están tratando de conciliar pensamientos que son incompatibles.(2) Los individuos que experimentan disonancia cognitiva pretenden reducir sus sentimientos de incomodidad intentado conciliar sus creencias y sus comportamientos conflictivos, o sus pensamientos incompatibles, sobre todo si la disonancia se asocia a la estima (por ejemplo, se relaciona con la forma en que uno se ve a sí mismo profesionalmente). Por ejemplo, si un médico cobra de una compañía farmacéutica para actuar como consultor o conferenciante, el médico puede necesitar mantener el convencimiento de que sigue siendo objetivo sobre el valor de los medicamentos de la empresa, a pesar de la remuneración económica.
Tal como el psicólogo de Harvard Mazahrin Banaji y sus colegas demostraron empíricamente, una persona es capaz de mantener este pensamiento que le protege ante los sesgos implícitos que pueden surgir de los conflictos financieros y esto ocurre en gran medida de forma inconsciente.(3) Así, en el caso referido antes, el médico es capaz de mantener conscientemente una creencia firme en su objetividad, incluso cuando se comporta de una forma que, para el observador externo, revela que está afectado por los incentivos financieros. Las personas pueden reconocer conscientemente su posible conflicto de intereses sin ser conscientes de cómo su comportamiento se ha visto afectado por el mismo.
Esta es la razón por la que incluso la transparencia radical de los vínculos financieros (por ejemplo, recibir honorarios, pagos por conferencias, concesión de becas) no pueden resolver el peligroso problema de que tales conflictos de intereses puedan influir en la toma de decisiones en todas las etapas del proceso de investigación y en el desarrollo de las guías diagnósticas y las de práctica clínica.(4) Las personas con vínculos financieros y con intereses gremiales no perciben que están actuando de forma comprometida, y por lo tanto no resulta probable que la divulgación modifique su comportamiento, ya que no se ven a sí mismas afectadas por esos conflictos financieros. De hecho, los sesgos implícitos, tales como los «hábitos de pensar a favor de la industria», son extremadamente difíciles de corregir, incluso aunque las personas sean conscientes de los mismos.(5,6)
Como resultado, los conflictos financieros, ya sean debido a pagos por parte de terceros (por ejemplo, una empresa farmacéutica), o por intereses gremiales, pueden conducir a los investigadores a tomar parte en una ciencia distorsionada (y tomar decisiones, en la metodología, la estadística, y el diseño, que favorezcan al fármaco de la empresa sobre el placebo) y desarrollar conclusiones desequilibradas sobre el balance entre riesgos y beneficios de un tipo de medicamentos, sin apercibirse de que lo están haciendo. Los psicólogos sociales se refieren a este fenómeno como el «sesgo de confirmación» –la tendencia a buscar las pruebas que dan apoyo a las creencias o a las hipótesis previas. Además, dado que los investigadores se perciben a sí mismos siendo objetivos, no son conscientes de que este «sesgo de confirmación» pueda afectar a sus conclusiones. El sesgo en el investigador es a la vez no intencional y no consciente.
Por ejemplo, aunque no hubo ninguna mala conducta científica o fraude, las reevaluaciones del tejido hepático de ratas expuestas a la dioxina dio lugar a conclusiones diferentes respecto al cáncer de hígado en las ratas. En comparación con la investigación original, una reevaluación subvencionada por la industria identificó un menor número de cortes histológicos cancerosos, y este hallazgo afectó a las recomendaciones políticas (la normativa sobre la calidad del agua se suavizó).(7) Este es tan solo un ejemplo entre muchos que señalan el riesgo general de un conflicto de intereses financieros que puede comprometer la investigación o socavar la confianza social.
La investigación realizada por psicólogos sociales y neurocientíficos proporciona información sobre los procesos cerebrales subyacentes de la disonancia cognitiva. La toma de decisiones implica no sólo a las áreas cognitivas del cerebro sino también a las áreas emocionales. Los estudios mediante imágenes han demostrado que se da una integración de los procesos cognitivos con las áreas de procesamiento de la emoción del cerebro, como el hipocampo y la amígdala. Las áreas de procesamiento de la emoción influyen en esta toma de decisiones basándose en la memoria de experiencias previas. Como resultado, tal procesamiento emocional a menudo se produce al margen de la conciencia, y puede estar influenciada por los intereses propios.(8) Esta interacción entre las áreas cerebrales de la conciencia y de las emociones permite que, los conflictos de intereses que afectan a la toma de decisiones, ocurran de forma no consciente para la persona que toma la decisión.
Simon Young, co-editor jefe del Journal of Psychiatry and Neuroscience, sintetizó el problema de este modo: «La idea de que los científicos son buscadores objetivos de la verdad es una ficción agradable, pero es contraproducente en la medida en que puede hacer disminuir la vigilancia contra el sesgo.»(9)
La influencia de Pharma sobre la psiquiatría
En los últimos años se ha prestado una considerable atención social al hecho de que los conflictos de intereses financieros en psiquiatría sean omnipresentes. De hecho, alcanzan a todos los rincones de esta disciplina médica.
En 1980, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) publicó la tercera edición de su Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM III), y adoptó un «modelo médico» para clasificar los trastornos mentales, y ello supuso un cambio que, como Robert Spitzer, el artífice del manual, admitió después, «encantó» a la industria farmacéutica.(10) Ese mismo año, la APA votó a favor de permitir que las empresas farmacéuticas patrocinaran los simposios científicos de su conferencia anual, una decisión que acrecentó el flujo de dinero de las farmacéuticas hacia la organización. Los ingresos anuales de la APA aumentaron de $10.5 millones en 1980 a $65 millones en 2008; en el año pasado, al menos $14 millones llegaron de las compañías farmacéuticas.(11) Este flujo de dinero de la industria procede de los anuncios de los fármacos en las revistas de la APA (American Journal of Psychiatry, Psychiatric Times, y Psychiatric Services), el patrocinio de los simposios científicos en su conferencia anual, los stands publicitarios de esas conferencias, y diversas subvenciones para «formación».
El hecho de que en 1980 la APA votara a favor de permitir que las compañías farmacéuticas patrocinaran los simposios científicos también abrió la puerta para que las empresas farmacéuticas pagaran a psiquiatras académicos para actuar como ponentes expertos en este tipo de eventos. Como resultado, los psiquiatras académicos se situaron bajo la influencia de los intereses farmacéuticos, lo mismo ocurrió con la APA. A mediados de la década de 1990, los psiquiatras académicos recibían honorarios de la industria para actuar como oradores, consultores y asesores. Los expertos del sector denominan a estos médicos como «líderes de pensamiento» o «líderes de opinión claves» (Key Opinion Leader, KOL). Este tipo de conflicto de intereses en los psiquiatras académicos se hizo tan frecuente que en 1998 cuando el New England Journal of Medicinetrató de encontrar un «experto» para redactar una revisión sobre los tratamientos para la depresión resultó difícil encontrar a alguien que no tuviera tales vínculos.(12)
Más recientemente, Propublica, un grupo de periodismo de investigación que rastrea los pagos de 15 empresas farmacéuticas a los médicos para que hablen en público, encontró que de 2009 a 2012 al menos 10 psiquiatras ganaron más de 500.000 dólares por dar esas conferencias (y por servicios de consultoría). Quien más ganaba, según la base de datos de Propublica, era el psiquiatra de Nashville Jon Draud, director médico de asistencia psiquiátrica en dos hospitales de Tennessee, que recibió más de $1 millón de las compañías que informaron públicamente estos pagos.(13)
Varios estados han aprobado leyes (conocidas como «leyes de transparencia») que permiten conocer la dimensión de estos vínculos financieros a nivel local. Por ejemplo, de 2002 a 2006, las empresas farmacéuticas dieron $7.400.000 a los psiquiatras de Minnesota. Los destinatarios incluyeron a siete expresidentes de la Sociedad de Psiquiatría de Minnesota y a 17 psiquiatras de la facultad de la Universidad de Minnesota. En total, 187 de 571 psiquiatras en Minnesota recibieron dinero de las farmacéuticas por algún motivo en ese período de cinco años.(14)
Además, los psiquiatras de la comunidad pueden recibir muestras gratis, regalos pequeños, y se les pagan los viajes a las conferencias de las compañías farmacéuticas. Hasta hace poco, los residentes de las escuelas de medicina asistían regularmente a los almuerzos «educativos» patrocinados por las compañías farmacéuticas. «Estas reuniones de “comida, halagos y amistad”, como las llaman, crean un sentido de reciprocidad en los médicos jóvenes, que tienen una larga vida por delante para recetar» observó Marcia Angell, ex editor de New England Journal of Medicine. «Naturalmente, se sentirán en deuda con esas personas tan amables que les siguen llenando de obsequios.»(15)
Por último, los editores de las revistas psiquiátricas también pueden encontrarse en situaciones conflictivas en la medida que la mayoría de los anuncios de sus publicaciones habitualmente provienen de las compañías farmacéuticas. La publicación de artículos o estudios que plantean interrogantes sobre la eficacia o la seguridad de los fármacos psicotrópicos podrían poner en peligro el flujo de ingresos. El proceso de revisión puede comprometerse si los colaboradores tienen vínculos con la industria y no son conscientes de las formas en que los lazos comerciales pueden sutilmente, pero de forma enérgica, dar lugar al «hábito de pensar a favor de la industria.»
En resumen, los conflictos de intereses impregnan el campo. Surgen cuando los estudiantes de medicina son residentes; están presentes en el despacho del psiquiatra de la comunidad; ayudan a financiar las actividades de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA); ayudan a costear las revistas médicas; y existen estrechos vínculos entre los psiquiatras del mundo académico y las compañías farmacéuticas. De esta forma, estos conflictos pueden afectar a la formación de los residentes; a las prácticas de prescripción de los psiquiatras de la comunidad; a la redacción de los libros de textos psiquiátricos (de la APA y sus expertos); a la realización de la investigación (por ejemplo, al elegir el diseño del estudio, las medidas de resultado, el método estadístico usado con diseños de intención a tratar, los análisis e interpretación de los datos, la difusión de los resultados de la investigación, etc.); al afinar los criterios diagnósticos de los trastornos mentales; y al redactar las guías de práctica clínica.
Este es un entorno propicio para la disonancia cognitiva, que se asienta profundamente en este campo: es casi seguro que los conflictos de intereses tendrán un impacto en la toma de decisiones de la APA, los psiquiatras académicos, y los psiquiatras que prescriben, aun cuando estos profesionales, en sus mentes conscientes, se digan a sí mismos que están libres de tal sesgo.
Los estudios de disonancia cognitiva en los médicos
Los médicos quieren percibirse como altruistas, y creer que sus actos están guiados por el deseo de servir al mejor interés de sus pacientes. Varios investigadores han estudiado cómo resuelven los médicos la disonancia cognitiva que puede surgir al recibir un pago o un regalo de una empresa farmacéutica.
En una encuesta para obstetras y ginecólogos, Morgan y sus colegas encontraron que la mayoría creía que era ético aceptar muestras gratis de medicamentos (92%), una comida de formación gratuita (77%), o una consultoría bien remunerada (53%). Pensaban que la muestra gratuita sería una gran ayuda para los pacientes con necesidades económicas (o que aportaba más comodidad), y sólo un tercio creía que sus hábitos para recetar podrían resultar influenciados por las muestras gratuitas. Sin embargo, esto les preocupaba en sus pares; eran más propensos a creer que la «prescripción del médico corriente podría influenciarse al aceptar los artículos más que en ellos mismos.»(16)
De igual modo, en una encuesta entre los residentes de un programa realizado en la universidad, Steinman halló que el 61% creía que sus pautas de prescripción no se verían influenciadas por los regalos gratuitos, pero pensaban que tan sólo el 16% de los «otros médicos» sería inmune a este tipo de obsequios. Por otra parte, con esta autoimagen en mente, la mayoría de los residentes encontraba «apropiado» aceptar almuerzos gratuitos, comidas con conferencias, artículos impresos, bolígrafos, libros de texto, e incluso asistir a una «salida social» gratuita. Los residentes, Steinman concluyó, «no creen que son influenciados» por los regalos de la industria.(17)
Los expertos de un área, incluyendo a los líderes de opinión, pueden estar aún más seguros de su «objetividad» aunque tengan vínculos financieros con la industria. Choudhry encuestó a 192 autores de 44 guías de práctica clínica avaladas por las sociedades norteamericanas y europeas sobre enfermedades frecuentes en adultos y encontró que el 87% tenía vínculos con alguna compañía farmacéutica. Como promedio tenían lazos financieras (por ejemplo, honorarios, consultorías, financiación de investigación) con más de 10 empresas. Casi dos tercios de los autores (64%) trabajaban como conferenciantes para las compañías farmacéuticas, y el 59% tenían relaciones con las empresas cuyos medicamentos se consideraron en las guías que redactaron. Sin embargo, sólo el 7% de los autores pensaba que sus vínculos financieros con las compañías farmacéuticas «afectaban» a sus recomendaciones, y sólo unos pocos más, el 19%, pensaban que influenciaban a sus coautores. En otras palabras, más del 80% de los expertos estaban seguros de que las relaciones financieras que involucraban a los miembros de su grupo con las empresas farmacéuticas no influían en las guías de práctica clínica que producían.(18)
Chimonas y sus colegas, en un estudio sobre los procesos de pensamiento que los médicos usan para gestionar este tipo de «inconsistencias cognitivas», encontraron que incluyen habitualmente diversas formas de negación y racionalización. «Evitaban pensar en el conflicto de intereses, no estaban de acuerdo en que las relaciones con la industria afectan a la conducta de los médicos, negaban responsabilidad en el problema, enumeraban técnicas para permanecer imparciales, y pensaban que los encuentros con los representantes significan formación y benefician a los pacientes» escribió Chimonas.(19) Los métodos de los médicos para resolver el conflicto pueden tener variaciones, pero por lo general el pensamiento final era el mismo: está bien aceptar obsequios, ya que se mantienen objetivos, a pesar de que otros puedan sesgarse por este tipo de conflictos.
Esta autoimagen de los médicos, señaló el ex presidente de la APA Paul Appelbaum, es tan fuerte que para muchos doctores, incluso «sugerir que puedan estar influenciados por la relación con la industria farmacéutica o por los servicios resulta indignante.» Aun cuando los médicos reciban dinero y regalos de las empresas farmacéuticas, necesitan verse a sí mismos siendo objetivos y actuando desde el mejor interés de sus pacientes, y resulta una afrenta sugerir lo contrario.(20) «Para los psicólogos sociales que estudian las dificultades de las personas para reconocer cómo otros agentes influyen en su conducta, la incapacidad de los médicos para darse cuenta del impacto de las relaciones con la industria simplemente muestra que los médicos son iguales a todos las demás», escribió Appelbaum.(21)
Por último, como Cain observó, los investigadores han encontrado que «resulta difícil superar la influencia de la información previa de las creencias.» Por lo tanto, puede ser que una vez que los médicos llegan a la conclusión de que no les influencian los pagos financieros o los regalos de las compañías farmacéuticas pueden ser reticentes a aceptar cualquier información –como las pruebas de que los conflictos conducen a una conducta sesgada– ya que haría disminuir la confianza en su objetividad. Esta obstinación en las creencias también es cierta cuando otros tipos de conflictos de intereses están presentes, dijo Cain. «Los médicos pueden tener muchas relaciones que suministren un sesgo además de las relacionadas con las empresas farmacéuticas, incluyendo los conflictos no financieros de interés. Tales sesgos pueden ser difíciles de deshacer.»(22)
Bajo la influencia de los intereses gremiales
Por lo general, los estudiosos que indagan sobre los conflictos de intereses dentro de la medicina se centran en la influencia del dinero de las farmacéuticas sobre los médicos académicos y el resto de la profesión. Se presta menos atención a los intereses gremiales, a pesar de que esta influencia puede ser más profunda que los pagos financieros de las compañías farmacéuticas.
En 1980, después de que la APA adoptara el «modelo médico» para clasificar los trastornos mentales, el campo se hizo con tres «productos» principales: la investigación, la clasificación de los trastornos mentales, y la prescripción de fármacos psiquiátricos. Por lo tanto, la APA, como organización, dirigió su rumbo hacia una creciente dependencia de las compañías farmacéuticas, y hacia los intereses internos (por ejemplo, los intereses gremiales) y las influencias externas (por ejemplo, las prácticas de reembolso de terceros que incentivan a los psiquiatras para actuar como psicofarmacólogos en vez de terapeutas verbales). Estos factores llevaron a los psiquiatras de los USA a ceder efectivamente la psicoterapia a otros profesionales de salud mental, como psicólogos y trabajadores sociales. Todas las disciplinas médicas tienen interés en conservar la creencia en sus terapias, y esto es cierto en psiquiatría. Sin embargo, no existen marcadores biológicos para ninguno de los trastornos mentales, no hay técnicas de exploración o análisis de sangre para determinar si una persona tiene esquizofrenia o trastorno bipolar. La ausencia de marcadores biológicos hace que la psiquiatría sea más vulnerable que otras especialidades médicas a los sesgos implícitos y a la influencia de la industria. A su vez, esta dependencia a las interpretaciones subjetivas puede dar lugar a sobreestimar los beneficios de los medicamentos y a subestimar el daño. De hecho, el prescribir fármacos se ha transformado en el núcleo de lo que hace un psiquiatra. Como señaló Detsky, tales intereses gremiales pueden conducir a una «forma de sesgo [que] proviene de la forma en la que uno se gana la vida.»(23)
Teniendo en cuenta estos intereses gremiales y las presiones externas (por ejemplo, las presiones del mercado, los seguros y la gestión de las prácticas asistenciales), es fácil comprender la tendencia a descartar ciertos resultados de la investigación. Los resultados de investigación que plantean interrogantes a la eficacia o a la seguridad de un tipo de medicamento o los hallazgos de los estudios naturalistas en los que a los pacientes sin medicar les iba mejor a largo plazo, provocarían disonancia cognitiva dentro del campo. La APA como organización, así como los líderes del área, estaría motivada para ignorar esos resultados o criticarlos de una forma que le salvaguarde a si misma, así como a la percepción social de los medicamentos.
Por otra parte, esta influencia gremial es probable que esté más escondida para la mente consciente que la influencia debida al pago de una compañía farmacéutica. En este último caso, hay en general un conocimiento social de que tal situación representa un conflicto de interés, que puede dar lugar a sesgos, y por lo tanto hay una cierta conciencia de que tales pagos pueden ser un problema. Pero la sociedad es menos consciente de que un interés gremial pueda llevar a un juicio sesgado, y que este sea también el caso de los médicos. La identidad profesional de los médicos se basa en el supuesto de que sus opciones de tratamiento están basadas en las pruebas, y por lo tanto los psiquiatras no creerán que puedan estar motivados por un interés gremial que ampara la percepción social de los medicamentos psiquiátricos.
La disonancia cognitiva dentro de la psiquiatría
Es fácil observar ejemplos de disonancia cognitiva al ocuparse de las respuestas públicas que dan los psiquiatras académicos y la APA a las críticas a los medicamentos psiquiátricos o a los estudios que revelan que los psiquiatras líderes tienen conflictos de intereses. Sus respuestas indican de forma precisa un aval para la farmacoterapia y para mantener que los investigadores no quedan afectados por los lazos comerciales, en vez de una voluntad de discutir las conclusiones que cuestionan la relación entre riesgo y beneficio de los fármacos psicotrópicos.
Por ejemplo, en 2008, Irving Kirsch y sus colegas realizaron un metanálisis de los datos de los ensayos clínicos presentados a la FDA (Organismo para Alimentos y Medicamentos de EEUU) de cuatro antidepresivos, y que agrupaban los resultados de fármacos contra placebo en relación con la gravedad de la enfermedad en la que se encontraban los pacientes al comienzo de los estudios. Encontraron que los fármacos no proporcionaban un beneficio clínicamente significativo para la mayoría de los pacientes con depresión. Tan sólo en los muy gravemente enfermos los fármacos proporcionaban este beneficio según los resultados de los ensayos clínicos.(24)
Dos años más tarde, Fournier llegó a una conclusión similar. En muchos ensayos clínicos, las compañías farmacéuticas utilizan un período de lavado (es decir, descartan a los que responden pronto al placebo), un diseño de ensayo que espera suprimir la respuesta placebo. Fournier et al. llevaron a cabo un meta-análisis de ensayos clínicos que asignaba al azar a los pacientes, ya sea al placebo o al medicamento (independientemente de que inicialmente respondieran al placebo), y que además consideraban la información acerca de la gravedad de los síntomas de los pacientes en el ensayo. Fournier y sus colegas fueron capaces de encontrar tan sólo seis de estos estudios en la literatura, y en esos seis estudios, los «verdaderos efectos del fármaco –las ventajas del antidepresivo sobre el placebo- eran inexistentes o insignificantes entre los pacientes deprimidos con síntomas iniciales leves, moderados e incluso graves, mientras que eran mayores en los pacientes con síntomas muy graves.»(25)
Como respuesta a los hallazgos de Kirsch y de Fournier, el psiquiatra Peter Kramer, autor de Escuchando al Prozac, escribió un artículo de opinión en el New York Times titulado «En defensa de los antidepresivos.»(26) Estos fármacos, escribió Kramer, «funcionan - habitualmente bien, al igual que otros medicamentos [que] los médicos prescriben.»(24) Interpretó los resultados desalentadores que encontró el análisis de Kirsch sobre varias cuestiones indicando, por ejemplo, que las compañías farmacéuticas «van deprisa, no son cuidadosos con los ensayos.» A menudo, añadió, «incluyen a sujetos que realmente no tienen una depresión -y (no es una sorpresa) que semanas después no estén deprimidos.» Sin embargo, 34 de los 35 ensayos financiados por la industria y revisados por Kirsch reclutaron sólo a pacientes con depresión severa –pero Kramer dijo al público una «verdad» diferente: los estudios se realizaron mal, reclutaron a pacientes inadecuados, y estas eran las razones por las que los fármacos a menudo no conseguían superar al placebo. En cuanto a la investigación de Fournier et al, Kramer dijo que los críticos cuestionaban los «aspectos matemáticos [de Fournier],» lo que sutilmente implicaba –sin apoyarlo en ninguna evidencia– que los resultados de su metanálisis podrían no ser correctos.
Lo que faltaba en la defensa de Kramer de los antidepresivos era alguna discusión real sobre los hallazgos de Kirsch y Fournier. En cambio, en su artículo de opinión, se observan los argumentos de alguien que sabe que los antidepresivos «funcionan» para todos los subgrupos de pacientes deprimidos, y por lo tanto descarta las pruebas contrarias. Parece que los resultados de Kirsch y de Fournier provocaron un momento de disonancia cognitiva, y al final el artículo de opinión de Kramer podía resolver la disonancia. «En resumen, el panorama del muy publicitado análisis es como un editorial con números adjuntos.»(24)
Otro ejemplo de esta disonancia cognitiva puede observarse en la respuesta de la APA a un ensayo en dos partes que Marcia Angell, ex editor de New England Journal of Medicine, escribió en el New York Review of Books. (27) En su revisión de 2011, Angell discutió el estudio de Kirsch sobre los antidepresivos, y ella también escribió sobre los efectos inquietantes a largo plazo de los fármacos psiquiátricos. En vez de hablar de ciencia, la APA respondió atacando al mensajero (Angell). «Lamentamos que no use un enfoque más equilibrado,» escribió la APA en una carta al New York Review of Books. «La conclusión es que estos medicamentos a menudo alivian el sufrimiento del paciente, y esta es la razón por la que los médicos los prescriben.»(28) En un artículo publicado en Psychiatric News, el presidente de la APA, John Oldham añadió,«esta promoviendo mucha y mala distorsión (sobre la revisión de Angell) para alguien de su nivel.»(29)
La APA respondió en un tono similar cuando Lisa Cosgrove y Sheldon Krimsky informaron que un alto porcentaje de los miembros de los paneles que desarrollaban las guías de práctica clínica para la esquizofrenia, trastorno bipolar y depresión tenían vínculos financieros con las compañías farmacéuticas. En vez de considerar la posibilidad de que este conflicto pudiera influir en sus recomendaciones, la APA dijo que no había razón para preocuparse de que esto pudiera ocurrir. «Se supone que un vínculo con una empresa es una prueba de sesgo,» dijo Darrel Regier, director de investigación de la APA, en una entrevista con USA Today. «Sin embargo, estas personas pueden ser objetivas.»(30)
En pocas palabras, la respuesta de la APA y otros líderes de la psiquiatría a las críticas que desafiaban los intereses gremiales ha sido la siguiente: los fármacos psiquiátricos funcionan bastante bien, mejor de lo que sugieren los datos clínicos, y los líderes en el área son científicos expertos y no les afecta su relación financiera con la industria. Los estudios de disonancia cognitiva revelan que la APA y sus líderes están bastante seguros de que todas las clases de psicofármacos son eficaces y seguros. Por otra parte, la evidencia emergente que sugiere lo contrario debe ser de mala calidad o simplemente equivocada.
Consecuencias médicas
Los conflictos de intereses pueden afectar a todos los aspectos de las prácticas médicas de la psiquiatría. En la investigación, puede llevar a los investigadores tomar opciones de diseño y metodología que pueden exagerar la eficacia de los medicamentos y reducir al mínimo los efectos adversos. En la delimitación de las categorías diagnósticas, pueden dar lugar a ampliar los márgenes de los trastornos o crear nuevos trastornos de forma que promuevan los intereses de la industria. Por último, puede llevar el campo a creer que está practicando la «medicina basada en las evidencias,» con guías de práctica clínica pensadas para reflejar los hallazgos de una ciencia honesta, cuando, de hecho, el fundamento de las pruebas está «contaminada» de múltiples formas.
El primer problema es que la literatura publicada –con la que los expertos fundamentan el desarrollo de las guías– puede estar comprometida por conflictos de intereses financieros. Si es así, consecuentemente las guías se verán comprometidas: un material malo lleva a un mal producto. El segundo problema es que los expertos que desarrollan las guías pueden tener un conflicto de intereses financieros (al recibir pagos de las compañías farmacéuticas) y también tendrán intereses gremiales para considerar los fármacos desde un ángulo positivo. Por lo tanto, mientras revisan la literatura, tendrán un «sesgo de confirmación» natural para percibir los resultados de los estudios de un modo que refleje su creencia de que los medicamentos son muy útiles. De hecho, los investigadores han encontrado que la opinión de expertos sobre temas médicos es muy poco fiable y a menudo contradice los datos científicos.(31)
El resultado final pueden ser unas guías de práctica clínica que llevan a un uso excesivo, o inadecuado, de los medicamentos psiquiátricos. Es fácil argumentar que este es el caso de los antidepresivos. La obra de Fournier y de Kirsch revela que los ISRS no proporcionan un beneficio clínicamente significativo para los pacientes con depresión de leve a moderada. De hecho, el Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) en Gran Bretaña, que actúa como un grupo asesor para el Servicio Nacional de Salud, llegó a esa misma conclusión, precisamente por la razón documentada sobre la relación entre riesgo y beneficios. NICE afirma explícitamente que los antidepresivos no deben ser un tratamiento de primera línea para los pacientes con depresión de leve a moderada.(32) En oposición a las guías elaboradas por el NICE, así como las últimas directrices holandesas para el trastorno depresivo mayor, la más reciente guía de la APA para el trastorno depresivo mayor recomienda los antidepresivos como una intervención de primera línea para la depresión de leve a moderada.(33) Todo el grupo elaborador de la APA tenía vínculos con las empresas farmacéuticas, y una mayoría trabajaba en la plantilla de conferenciantes (a veces nombrados como «líderes claves de opinión - KOL») para los fabricantes de los fármacos antidepresivos.
El concepto de «medicina basada en las evidencias - MBE» proporciona a una disciplina médica el sentido de que sus protocolos de tratamiento se basan en una ciencia objetiva y sin sesgos. Sin embargo, la realidad puede ser muy diferente. El sesgo puede estar operando en cada paso de este proceso, desde la obtención de las pruebas hasta el análisis de la literatura, y puede conducir a pautas de tratamiento profundamente comprometidas. Gupta, (2003), resume bien este punto: «La práctica de la MBE podría entonces conducir a la peor, en vez de a la mejor, atención del paciente. Por otra parte, la MBE puede tener efectos indeseados... y puede estar influenciada profundamente desde intereses privados, en detrimento de los intereses de los pacientes, para determinar qué servicios deben estar disponibles.»(34)
Soluciones
Entonces, ¿cuáles son las soluciones posibles a los actuales conflictos de intereses generalizados de la psiquiatría actual? Lo que esta breve revisión de la teoría de la disonancia cognitiva nos muestra es que la solución preferida hoy, la de divulgar los vínculos con las empresas farmacéuticas, no es en absoluto una solución. El conflicto sigue ahí, y hay investigaciones que sugieren que la divulgación, en lugar de servir como un remedio contra el sesgo, puede empeorarlo.(35) Llegar a tener investigadores limpios puede resultar más convincente en que nunca serán sesgados o influenciados por tales lazos.
Por lo tanto, y dado que nuestra sociedad busca soluciones, es posible que haya que buscar formas para eliminar los conflictos de intereses cuando se lleve a cabo la investigación y se desarrollen las guías clínicas. De hecho, la transparencia simplemente desplaza el problema del «sesgo secreto» a otro del «sesgo divulgado.»(36) Como norma de excelencia, los conflictos de intereses financieros necesitan prohibirse, no «gestionarse.» Debería haber una presunción refutable (37) de prohibir los conflictos de intereses financieros en las personas responsables de la elaboración de guías diagnósticas y de práctica clínica en psiquiatría. Además, acorde a las recomendaciones más recientes del Institute of Medicine (Instituto de Medicina), los grupos que desarrollan las guías y los equipos de investigación que sean responsables de diseñar y analizar los ensayos clínicos aleatorizados deben ser multidisciplinares e incluir expertos en metodología, junto con expertos en el tema. Un equipo multidisciplinario no sería vulnerable al interés gremial, y esto es de esperar que mitigue el potencial de sesgos de confirmación y los implícitos que afectan negativamente el proceso realizar los ensayos con los nuevos fármacos o la elaboración de las guías psiquiátricas.
Por último, toda la profesión médica debe esforzarse en ser más consciente de la disonancia cognitiva cuando trabaja dentro de la medicina, y sobre cómo se pueden trasmitir los sesgos a los datos y a las conclusiones no equilibradas sobre la eficacia y seguridad de los medicamentos. Todas las subespecialidades médicas, incluyendo la psiquiatría, tienen que entender que, debido a los conflictos de intereses, pueden darse sesgos implícitos o inconscientes, y es necesario tratar de eliminar los conflictos en conjunto, en vez de simplemente desvelar la existencia de tales conflictos.
Referencias
(1) Sinclair Lewis, I, Candidate for Governor: And How I Got Licked, (1935, reprint University of California Press, 1994); citado en Wikiquotes, http://en.wikiquote.org/wiki/Upton_Sinclair.
(2) Eddie Harmon-Jones, Judson Mills, eds., Cognitive Dissonance: Perspectives on a Pivotal Theory in Social Psychology (American Psychological Association, 1999), 3-21.
(3) Mahzarin R. Banaji, Max H. Bazerman, and Dolly Chugh, “How (Un)ethical Are You?” Harvard Business Review 81.1 (2003): 56-65. Para más información sobre como un conflicto de intereses induce un comportamiento no ético, consultar Maryam Kouchaki, Kristin Smith-Crowe, Arthur P. Brief, Carlos Sousa, “Seeing Green: Mere Exposure to Money Triggers a Business Decision Frame and Unethical Outcomes,” Organizational Behavior and Human Decision Processes 212.1 (2013): 53-61, http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0749597812001380
(4) Las Guías de Práctica Clínica (GPC) ejercen una enorme influencia en las prácticas de prescripción. Las GPC son consideradas, por la profesión médica, más fiables que la opinión de los expertos, ya que son una declaración de recomendaciones imparciales y solo empíricamente sustentadas. También se consideran útiles porque suelen contener un árbol de decisión o algoritmo que guía al clínico ocupado, tan inundado con demasiada información, a veces contradictoria. Por lo tanto, las GPC pretenden mejorar la práctica de la medicina basada en la evidencia mediante la racionalización de la asistencia sanitaria y la mejora de los procesos y resultados de la asistencia al paciente. Además, las compañías de seguros se basan en gran medida en las guías para decidir qué tratamientos van a financiar y aunque no hay una obligación para que las GPC tengan que utilizarse, son vistas como una parte integral de la medicina basada en las evidencias.
(5) Joel Lexchin and Orla O’Donovan, “Prohibiting or ‘Managing’ Conflict of Interest?” Social Science and Medicine 70.5 (2010): 643-647.
(6) Curtis Hardin and Mazarin Banaji, “The Nature of Implicit Prejudice: Implications for Personal and Public Policy,” in Eldar Shafir, ed., The Behavioral Foundations of Policy (Princeton University Press, 2012).
(7) http://uwaterloo.academia.edu/HeatherDouglas/Papers/1029159/Rejecting_the_Ideal_of_Value-Free_Science.
(8) Paul Thagard, “The Moral Psychology of Conflicts of Interest: Insights from Affective Neuroscience,” Journal of Applied Philosophy, 24.4 (2007): 367-380.
(9) Simon N. Young, “Bias in the Research Literature and Conflict of Interest: An Issue for Publishers, Editors, Reviewers and Authors, And it is Not Just About the Money,” Journal of Psychiatry and Neuroscience 2009; 34.6 (2009): 412-417.
(10) Jon Ronson, “Bipolar Kids: Victims of the ‘Madness Industry’?” New Scientist, June 8, 2011.
(11) American Psychiatric Association, reports of the Treasurer, 1980 to 2004; Annual Reports of the American Psychiatric Association, 2005-2011; American Psychiatric Association reports on pharmaceutical revenues, 2006-2011.
(12) Marcia Angell, “Is Academic Medicine for Sale?” New England Journal of Medicine 342 (2000): 1516-1518.
(13) Tracy Weber and Charles Ornstein “Dollars for Docs Mints a Millionaire,” ProPublica, March 11, 2013, http://www.propublica.org/article/dollars-for-docs-mints-a-millionaire.
(14) Jeremy Olson, “Drug Makers Step up Giving to Minnesota Psychiatrists,” Pioneer Press, August 27, 2007.
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(20) La pertenencia a una organización profesional tiene efectos en la racionalizacion de esta naturaleza. Consultar Maryam Kouchaki, ”Professionalism and Moral Behavior: Does a Professional Self-Conception Make One More Unethical?” Edmond J. Safra Research Lab Working Papers, No. 4 (2013), http://ssrn.com/abstract=2243811.
(21) Paul S. Appelbaum and Azgad Gold, “Psychiatrists’ Relationships with Industry: The Principal-Agent Problem,” Harvard Review of Psychiatry 18.5 (2010): 255-265.
(22) Daylian Cain and Allan Detsky, “Everyone’s a Little Bit Biased (Even Physicians),” Journal of the American Medical Association 299.24 (2008): 2893-95.
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(36) Sheldon Krimsky, “Combating the Funding Effect in Science: What's Beyond Transparency?” Stanford Law Policy Review, 21 (2010): 101–123.
(37) Una presunción refutable o iuris tantum es aquella que se establece por ley y que admite prueba en contra, es decir, permite probar la inexistencia de un hecho o derecho, a diferencia de las presunciones iuris et de iure de pleno y absoluto derecho, presunción que no admite prueba en contra, o dicho de otra forma, no es un valor consagrado, absoluto, sino que es un «juicio hipotético», que puede ser invertido acreditando que un acto es ilegítimo. Recogido en: http://es.wikipedia.org/wiki/Presunci%C3%B3n_%28derecho%29(N.deT.)
