Hemos querido recoger en esta entrada una entrevista a Fernando Colina, transcrita desde la página web La Casa de la Paraula, a propósito de su último libro, titulado Sobre la locura. Si son lectores habituales de Fernando Colina, les gustará esta pequeña obra, que recoge y resume el pensamiento del autor sobre la psicosis y su trato (que no sólo tratamiento). Pero si no lo han leído antes, puede suponer sin duda, como fue para nosotros en su día El saber delirante, una auténtica revolución epistemológica en la forma de ver, entender y acercarse a la locura y a los locos, mucho más acá de pretendidas ateoricidades y desequilibrios químicos que el propio editor de Psychiatric Times, Ronald Pies, reconoce no son otra cosa que una leyenda urbana. 

En cualquier caso, tanto la entrevista que transcribimos a continuación (realizada por Marta Berenguer) como el libro de Colina, merecen nuestra mayor recomendación.

Hoy queremos recomendar la lectura de un libro que nos ha impresionado profundamente y enfadado en no menor medida. Se trata de Volviendo a la normalidad. La invención del TDAH y del trastorno bipolar infantil. Nuestro enfado será compartido por ustedes si lo leen, al ver cómo se va desgranando de forma demoledora y con una amplísima bibliografía de qué manera se ha construido históricamente el diagnóstico de TDAH, sin la menor base biológica documentada, ni en el pasado ni en el presente, con un aumento de prevalencia en estrecha relación temporal con la aparición de los fármacos estimulantes usados para tratar este supuesto trastorno. Se detiene en los sangrantes conflictos de interés con las farmacéuticas, productoras de los derivados anfetamínicos con que suele medicarse a los niños diagnosticados, que tienen los grandes (o pequeños) expertos que promocionan constantemente el trastorno, con la inestimable ayuda de medios de comunicación de masas (como ya señalamos aquí).  Son especialmente duros los capítulos sobre los efectos adversos de los fármacos usados en estos niños y sin duda terrible la ausencia de estudios a largo plazo de los efectos de fármacos que se van a prescribir de forma indefinida. El apartado sobre el trastorno bipolar infantil y su creciente expansión, nos lleva ya a la indignación de que tal campaña de psiquiatrización y estigmatización, por no mencionar el tratamiento con fármacos que están lejos de ser inocuos se pueda llevar a cabo con la connivencia de tantos profesionales sanitarios o educativos que prefieren no plantearse la situación o no se preocupan por dejar de ser ignorantes frente a la misma. Y todo ello, tanto en el TDAH como en el trastorno bipolar infantil, en niños, los cuales, no lo olvidemos, no pueden ni siquiera rebelarse o plantear objeciones sobre este proceso de diagnóstico (de cuadros que, además, quedan ya conceptualizados como crónicos, es decir, causantes de una discapacidad de por vida).

Los autores del libro son Fernando García de Vinuesa, licenciado en Psicología, Héctor González Pardo, doctor en Biología y profesor de Psicofarmacología, y Marino Pérez Álvarez, especialista en Psicología Clínica y catedrático de Psicopatología y Técnicas de Intervención. Los dos últimos son a su vez los autores de otro libro imprescindible que hemos mencionado en varias ocasiones: La invención de trastornos mentales.

Diremos, ya a título personal, que el libro nos ha impactado en el sentido de que nos ha hecho modificar nuestra posición previa sobre el tema. Como ya dejamos dicho en entradas previas donde nos acercamos a la problemática del sobrediagnóstico del TDAH (como aquí o aquí), creíamos antes que este cuadro clínico se diagnosticaba de forma exagerada a un montón de niños sanos pero traviesos, impertinentes o distraídos, en vez de reservarse para el mucho más pequeño grupo de niños realmente afectos de TDAH. Sin embargo, tras la lectura detenida de la obra y en vista de toda la bibliografía recogida en la misma, tenemos que reconocer nuestro error y declararnos convencidos por los argumentos defendidos en el libro: no creemos que exista un constructo tal como el TDAH (ni como el trastorno bipolar infantil). Los niños así diagnsticados son, en su inmensa mayoría, niños sanos pero con conductas que su entorno familiar o escolar no sabe tolerar o corregir de forma adecuada, y ante las que profesionales sanitarios o educativos influidos por gigantescas campañas de marketing (tanto de laboratorios en busca de beneficio económico como de profesionales en busca de prestigio) certifican la etiqueta diagnóstica y prescriben el fármaco a continuación. Que haya una muy pequeña minoría de casos en los que aparezcan alteraciones de conducta que se deban a problemas de tipo neurológico de diferentes clases, por lesiones traumáticas, perinatales o de otro tipo, o bien a trastornos psiquiátricos como psicosis de inicio temprano, no significa tampoco que sean TDAH, sino que en cada caso habría que buscar el trastorno real subyacente.

Sí queremos dejar clara una cosa: aunque no creemos en la existencia de enfermedades tales como el TDAH o el trastorno bipolar infantil somos plenamente conscientes de la existencia de niños y padres que sufren por alteraciones de conducta, causadas por y causantes de, diversos malestares a niveles individuales, familiares, escolares o sociales en sentido amplio. Sabemos que los niños lo pasan mal, que sus padres sufren por ellos y que sus maestros y compañeros ven difícil la tarea de ayudarles. Pero situar el problema en un marco mítico de neurotransmisores averiados y la solución en psicofármacos inductores de estados mentales anómalos y potencialmente peligrosos además de adictivos, sólo añade más dolor al problema original. Problema que deberá entenderse y atenderse en su contexto, sobre todo familiar y social, y que sólo allí podrá ser aliviado sin convertir al niño en un discapacitado crónico medicado para un trastorno que no existe.

En fin, que de verdad que recomendamos vivamente la lectura de este libro. Como sabemos que el tema es polémico, nos imaginamos que habrá opiniones encontradas, y enconadas, sobre el mismo. Pero es importante, antes de empezar con las opiniones, repasar bien los hechos. Y este libro está lleno de ellos.

Recogemos a continuación el epílogo de la obra que resume, mucho mejor de lo que hemos podido hacer nosotros, el contenido de la misma.

Este libro ha abordado el estatus científico y clínico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (conocido por las siglas TDAH), así como del trastorno bipolar infantil redenominado en el DSM-5 como "trastorno de desregulación disruptiva del humor". Se trata, sin duda, de dos diagnósticos controvertidos que, de hecho, dividen a la comunidad científica, clínica y educativa, en cuanto a su entidad: si realmente definen categorías clínicas como trastornos neurobiologicos o son problemas normales de los niños. Problemas que, aún pudiendo ser importantes en algunos casos, no por ello serían propiamente trastornos o enfermedades. Esta controversia y división alcanza también a los padres, en el centro del escenario, sometidos a menudo a informaciones contradictorias, cuando no son objeto de campañas de marketing farmacéutico.

Las instancias políticas, empezando por el Parlamento Europeo y el Congreso de los Diputados de España, toman también cartas en el asunto, particularmente en relación con el TDAH, con sus iniciativas en favor de la concienciación sobre esta "patología psiquiátrica" y "enfermedad" tan desconocida y oculta, según no se privan de decir. La inclusión del TDAH en la Ley Orgánica de Mejora de la Calidad Educativa (LOMCE) viene a ser su reconocimiento oficial. Supuesto que son bienintencionadas y desinteresadas, estas iniciativas de alta instancia política no dejan de precipitar determinadas preconcepciones e intereses, cuando todo está todavía en debate, a falta de mayor evidencia y clarividencia.

Estos diagnósticos no sólo se aplican a niños con problemas, realmente. Debido a estas etiquetas y sus formas descriptivas sobre lo que es y no es normal, muchos aspectos normales - pero que demandan más atención por parte de los adultos - están siendo recalificados como anormalidades, como si todo lo que no sea fácil de llevar fuera un problema a tratar. Tenemos, en consecuencia, niños con problemas reales que reciben a cambio diagnósticos falaces y tratamientos sin eficacia y a menudo perjudiciales. La eficacia de la medicación está, si acaso, en la reducción de "molestias" para los adultos, pero no, por ejemplo, en la mejora del rendimiento escolar. Por otro lado, están esos niños tan sólo incómodos de llevar que son enderezados a golpes de diagnóstico y farmacia.

Pero ni siquiera la medicación estaría justificada por la posible ayuda en reducir "molestias". Los padres, con entrenamiento en pautas conductuales, si fuera necesario, pueden dar lugar a mayores y mejores cambios que la medicación ysin los conocidos inconvenientes de esta. La revisión de los estudios de más calidad científica muestran que las intervenciones de los padres en pautas conductuales son más eficaces que la medicación para la mejora de los niños preescolares definidos como riesgo para TDAH (Charach et al., 2013). Todo ello, además, dejando el verdadero problema fuera de plano, referido a la atención que demandan los niños y las formas de vida actuales. El contexto natural sobre el que hay que situar y entender estos problemas con los niños es el de los "problemas reales" de la infancia y la vida familiar (Southall, 2007). Los problemas reales a los que se refiere esta autora son: la escasez de vida familiar (¿cuántas horas pasan los padres con los niños?), padres que están ausentes de sus niños (no tanto física sino emocionalmente), padres que no atienden a sus hijos cuando están con ellos, padres que tienen expectativas poco realistas de sus hijos, padres que siguen el mensaje de que da igual lo que hagan o padres que ya no confían en sus propios juicios y, por así decir, en el sentido común y buscan "expertos" para que les digan qué hacer (Southall, 2007, p.73).

La conclusión de nuestra revisión de la evidencia científica es que el TDAH y el trastorno bipolar infantil carecen de entidad clínica: no suponen diagnósticos con validez, su etiología no se ha identificado por más que se ha buscado y los marcadores biológicos específicos - genéticos y neurobiológicos - brillan por su ausencia. Todo ello sea dicho sin menoscabo de que estas denominaciones, ya usuales, pueden tener que ver, a veces, con importantes problemas educativos, familiares y escolares. Otra cosa es que estos problemas se consideren patologías como sí fueran enfermedades "tratables" como otras cualesquiera, que es lo que hemos revisado aquí y mostrado que no es el caso.

La conclusión coherente con la revisión realizada no permite circunscribir la validez de los diagnósticos a unos pocos casos realmente existentes, supuesto que el problema con estos presuntos trastornos fuera sólo de sobrediagnóstico. El problema no es cosa de sobrediagnóstico, sino cosa de entidad, en concreto, de carencia de entidad clínica. La solución no está, por tanto, en reclamar mayor rigor y precisión (criterios más claros, instrumentos más fiables, pruebas con mayor validez), que siempre está bien reclamar, sino en plantear la cuestión de base. Algunos críticos con el TDAH y el trastorno bipolar infantil terminan por reintroducir las concepciones que critican y así contribuir a la confusión, a cuenta de decir que no todos los casos son auténticos trastornos, sino algunos pocos, sin que, de todos modos, haya evidencia para ello. Sería como criticar la noción de milagro, aduciendo que no todos los milagros son auténticos, sino unos pocos. Los problemas que puede haber con la atención, la actividad y el humor de los niños se han de situar en otro contexto, fuera de la consideración de trastorno biomédico, que ya hemos visto qué da de sí.

Nuestro planteamiento tampoco consiste en "sacar" los problemas en cuestión del ámbito biomédico (psiquiátrico o pediátrico) y ponerlos en el psicológico como entidades, ahora, que fueran propias de la psicología clínica o educativa. Nuestra conclusión y planteamiento es que no son entidades "clínicas" definidas, ni psiquiátricas ni psicológicas, sin por ello dejar de referirse como se decía, a problemas que pueden tener los padres y profesores con los niños en el proceso educativo familiar y escolar. Pero los problemas no estarían en los niños, dentro de sus cerebros o mentes, ni encapsulados en sus genes. Si en algún sitio están esos problemas es dentro del mundo en el que viven los niños - no dentro de su cabeza -, en relación con los adultos y sus propios problemas, circunstancias y formas de vida.

De acuerdo con nuestras conclusiones, los problemas en cuestión se habrían de resituar en el contexto de la cultura, formas de vida, prácticas sociales, políticas educativas y sistemas de enseñanza que configuran el mundo de los niños. En la Introducción de este libro se han señalado, irónicamente, "métodos" para echar a perder a los niños (que si a la escuela van a divertirse, alabanzas a granel, etc.) consistentes en concepciones y prácticas establecidas, que tienen que ver con los problemas conductuales y emocionales de los que hablamos. Los "problemas reales" a los que nos hemos referido, citando a la psicóloga clínica británica Angela Southall, no son sino un aspecto cotidiano de este contexto y formas de vida. La vuelta a la normalidad es lo que se necesita, empezando por la cordura, el sentido común y la responsabilidad de unos y otros.

Reutilizando la retórica de la propaganda farmacéutica (referida a que tal supuesta enfermedad es mucho más frecuente de lo que se pensaba, etc.), podríamos decir también que la educación de los niños es "más difícil de lo que se pensaba". Se entiende la complacencia de los padres con el diagnóstico, por la "tranquilidad" que pudiera dar la posible explicación y solución que supone. Sin embargo, a la vista de lo que hay, la pregunta sería: ¿prefieren los padres a un niño "enfermo" o un niño que se comporta como un niño, cuya educación es quizás una tarea más difícil de lo que pensaban? ¿Se prefiere medicar a los niños cuando estos medicamentos han mostrado estar mucho más próximos a la idea de dopaje que a la de medicina?

La campaña de concienciación para el diagnóstico y tratamiento "adecuados" promovida por instancias políticas no se puede decir que sea científica y progresista, pues, ni es científicamente correcta ni a la postre lo es políticamente. No hay evidencia que obligue a pensar esos problemas con los niños en términos clínicos y patológicos. Esos problemas de la atención, la actividad y el humor resultan inteligibles sobre el telón de fondo de las concepciones y prácticas educativas - familiares y escolares -, algunas de las cuales se han señalado en la Introducción, así como en capítulos específicos.

Este planteamiento, aquí avalado y razonado tras una revisión de la evidencia existente, no ha de verse como algo insólito. Ni siquiera es novedoso. Antes bien, se sitúa de un lado de la controversia que divide a la "comunidad" científica, clínica y educativa, así como a los padres. Sin embargo, esta controversia no parece importar a los políticos, que tiran para adelante, como si lo justo y necesario fuera dar la carta de naturaleza a esta problemática - en particular el TDAH -, sin reparar en que haciéndolo así están en realidad decantándose por uno de los lados de la controversia, precisamente la posición que, al final, no resulta sostenible, dado que su supuesta evidencia está ahora en evidencia. La ironía es que la instauración de un Día internacional de TDAH y su inclusión en la LOCME puede estar haciendo el "trabajo sucio", referido a la carta de naturaleza (institucionalización, sensibilización a la población), que interesa y del que, sin duda, se va a aprovechar la industria farmacéutica. Suponemos que la industria farmacéutica se estará frotando las manos con la declaración del día internacional del TDAH y demás medidas para "mejorar" su diagnóstico y tratamiento. Probablemente una ocupación más necesaria, justa y saludable de los diputados y demás políticos sería preocuparse por la patologización de la infancia.

Las alternativas están claras: o bien se sitúan los problemas con los niños en el contexto de las formas de vida actuales (problemas, si acaso, que no trastornos o enfermedades) o bien se medicaliza la infancia a cuenta de una concienciación sobre supuestas "patologías psiquiátricas", una solución esta que puede ser ella misma iatrogénica si es que no "perversa" cuando se toma a los niños como diana de la industria farmacéutica. Situados en el contexto de las formas de vida, sobre el telón de fondo de las concepciones y prácticas que se ciernen sobre los niños, los problemas en cuestión no dejan de existir, en la medida en que existan, pero el problema es otro: que la educación de los niños es más complicada de lo que se pensaba. Padres y profesores pueden estar desbordados y los propios niños "atentos" a lo que les apetece, "inquietos", "divertidos" y "aburridos". Y padres y profesores puede que necesiten ayuda, pero esta no tendría por qué ser a costa de un diagnóstico ni de un tratamiento centrado en el niño, ni dirigido a su cerebro ni a su mente. Estamos hablando de una posible ayuda que empezaría por analizar las conductas de los niños y de los adultos en el contexto en que se dan, de acuerdo con la historia, "costumbres" y cultura dentro de la que las conductas de unos y otros se aprendieron y funcionan actualmente.

Es hora de salir de esa retórica al servicio de la patologización, según la cual nadie es responsable de nada, sino el cerebro del niño y los genes que le han tocado, una especie de pecado original o de predestinación. Para esta retórica, el cerebro y los genes son los culpables perfectos, por impersonales. Aparte de que no hay evidencia genética ni neurobiológica, sino creencia, el problema con esta ofuscacion genético-y-cerebro-céntrica es doble. Por un lado, desvía la atención de donde están las condiciones del problema: el mundo en el que viven los niños, y por otro, va en detrimento de las posibles soluciones en su contexto natural que no es otro que el modo de vida actual, donde entran los problemas que pueden tener los adultos con la atención, la actividad y el humor de los niños.

Con todo, el propósito de este libro no era más que tratar de contribuir a la vuelta a la normalidad, con sus problemas, dificultades, responsabilidades y ayudas que sean necesarias y saludables. Nos parecería un logro del libro si sirviera a investigadores, profesionales (clínicos y educadores), padres y políticos para pararse a pensar acerca de la escalada de patologización de la infancia y ver si no sería mejor volver a la normalidad.

Hasta aquí, el epílogo de la obra comentada. Si son profesionales sanitarios o educativos, o padres o simplemente personas interesadas en que no les engañen (y en no querer perpetuar el engaño), no deberían dejar pasar la oportunidad de leer el libro completo.

Gracias a la imprescindible web de NoGracias, hemos tenido acceso a la traducción de un texto crítico con la psiquiatría que habíamos leído en inglés hace un tiempo en el blog de David Healy. El autor de dicho texto es Peter Gøtzsche, autor también de un libro que acaba de publicarse en castellano: "Medicamentos que matan y crimen organizado: cómo las grandes farmacéuticas han corrompido el sistema de salud". Desde luego, el título no es sutil ni dejará indiferente a nadie. ¿Y quién es Peter Gøtzsche se preguntarán, como nos preguntamos nosotros en su día?. Recogemos unos apuntes de su biografía desde la página de NoGracias:

PETER C. GØTZSCHE- Es danés y director del Nordic Cochrane Center. Master of Science en biología y química (1974), se doctoró en medicina en 1984. Mientras estudiaba en la facultad, trabajó en los departamentos de ensayos clínicos y regulación de medicamentos de algunas empresas farmacéuticas. Posteriormente ejerció la medicina en diversos hospitales de Copenhague. En 1993 fundó, junto con otros colegas internacionales, The Cochrane Collaboration, y ese mismo año creó el Nordic Cochrane Center. Desde 2010 ocupa la cátedra de Diseño y Análisis de Investigaciones Clínicas en la Universidad de Copenhague.

Ha publicado más de setenta artículos en las Big Five, las cinco principales revistas científicas mundiales dedicada a la medicina (British Medical Journal, The Lancet, JAMA: The Journal of the American Medical Association, Annals of Internal Medicine y New England Journal of Medicine), y sus trabajos han sido citados más de 14.000 veces. Es autor de los libros Mammography Screening: Truth, Lies and Controversy (Radcliffe, 2012) y Rational Diagnosis and Treatment: Evidence-Based Clinical DecisionMaking (Wiley, 2007).

No sabemos si les impresiona, pero les podemos asegurar que a nosotros sí.

El libro acaba de ponerse a la venta en España y aún no lo hemos leído completo, pero por los avances que hemos visto de la edición en inglés, creemos que se convertirá en una obra fundamental en la cada vez más frecuente denuncia (y por personas que saben de lo que hablan y tienen sobrada autoridad para hacerlo) de los usos y abusos de la industria farmacéutica, junto con la connivencia de los profesionales y la colaboración y ausencia de control por parte de las administraciones públicas. Una situación escandalosa no sólo desde un punto de vista ético a nivel teórico, sino terriblemente práctico por las repercusiones en términos de daños y muertes provocados por tácticas comerciales inmorales cuyos responsables, en distintos ámbitos, no parecen especialmente preocupados por detener.

Como aún no hemos leído el libro, vamos a dejar unos enlaces, también obtenidos en la página de NoGracias, con la opinión de personas que sí lo han leído:

En fin, que no deberían perdérselo. La ignorancia muchas veces nos convierte en cómplices (fue nuestro mismo caso), pero el saber es la primera condición del poder. Este libro está lleno de saber sobre una realidad que debemos cambiar. Y cada uno en su nivel, debemos ejercer el poder de que dispongamos para cambiarla.

A continuación, reproducimos el texto completo de la entrada de NoGracias con la traducción del artículo de Gøtzsche sobre la psiquiatría actual y algunos de los mitos que la sostienen. Se titula "La Psiquiatría se hunde" y el contenido no desmerece el título. Si uno forma parte del gremio, como nosotros, desde luego es incómodo de leer. Hay quien nos dijo que "tirábamos piedras contra nuestro propio tejado" al criticar (aspectos de) la psiquiatría. Como respondimos, con semejante argumento seguiríamos empleando shocks insulínicos y grilletes. Es decir, si algo no funciona o no funciona bien, lo primero para poder arreglarlo o cambiarlo es precisamente saber que no funciona. Esconder la cabeza en la arena no es buena solución, sobre todo para las personas que se supone debemos atender y cuidar.

Sin más, la entrada de NoGracias con el texto de Gøtzsche, y algún pequeño añadido desde el blog de David Healy:

Peter Gøtzsche viene a España en septiembre a presentar su libro“Medicamentos que matan y crimen organizado: cómo las grandes farmacéuticas han corrompido el sistema de salud”

Merece la pena difundir su última polémica, basada, precisamente, en muchos de los datos que aporta en su libro, acerca de la profunda crisis, de la que ya hemos hablado (aquí, aquí o aqui), en la que se encuentra la psiquiatría al haber abrazado el puro enfoque farmacológico en su manejo de los trastornos emocionales y psicológicos y haberse convertido, debido a la debilidad de las variables que maneja, en víctima propiciatoria de la manipulación de las pruebas científicas que hace la investigación patrocinada por la industria farmacéutica. Lamentablemente, con terribles consecuencias para los pacientes. Lamentablemente, con una terrible falta de autocrítica o una mínima explicación a los datos alarmantes que Peter Gøtzsche expone por parte de los psiquiatras

Pasen y lean. Gøtzsche en estado puro.

“El 6 de enero de 2014, publiqué el artículo “Psiquiatría Gone Astray” en un importante periódico de Dinamarca (Politiken), que comenzó un debate importante sobre el uso y abuso de las drogas psiquiátricas. Numerosos artículos le siguieron, algunos escritos por psiquiatras que estaban de acuerdo con mis puntos de vista. Durante más de un mes, no hubo ni un solo día sin discusión de estos temas en la radio, la televisión o en los periódicos, y también hubo debates en los departamentos de psiquiatría. Gente en Noruega y Suecia me ha dado las gracias por haber iniciado el debate, diciendo que es imposible tener este tipo de debates públicos acerca de la psiquiatría en su país, y he recibido cientos de correos electrónicos de pacientes que han confirmado con sus propias historias que lo que escribí en mi artículo es verdad.

Tres meses antes, di una conferencia de una hora sobre estos temas en danés, que fue filmada y colocada en You Tube con subtítulos en inglés. Después de sólo dos semanas, había sido vista por más de 10.000 personas de más de 100 países.

Lo que esto me dice es que debo haber tocado algo que es muy relevante. Por lo tanto, traduje mi artículo y David Healy lo colgó en su sitio web. También apareció en www.madinamerica.com, el sitio del periodista científico Robert Whitaker, que da muchas conferencias para psiquiatras y cuyo reciente libro, “Anatomía de una epidemia”, fue una auténtica revelación para mí, al igual que el de David Healy “Démosles de comer Prozac “.

El 8 de febrero de 2014, el psiquiatra George Dawson escribió “Una respuesta obvia a ‘Psiquiatría Gone Astray“‘ en su blog. Después de leer el blog de Dawson, siento que la última frase en mi artículo, que no fue traducida al Inglés, adquiere relevancia:

“Será difícil (cambiar las cosas) mientras los líderes de la psiquiatría sigan ciegos a los hechos y no vean que su especialidad está en una profunda crisis“.

También es relevante citar las primeras frases en mi artículo:

“En el Centro Cochrane Nórdico, hemos investigado los antidepresivos durante varios años y siempre me he preguntado por qué los principales profesores de psiquiatría basan su práctica en una serie de mitos erróneos. Estos mitos son perjudiciales para los pacientes. Muchos psiquiatras son muy conscientes de que los mitos no se sostienen pero no se atreven a apartarse de las posiciones oficiales, debido a que les preocupa su carrera. Soy un especialista en medicina interna, no me arriesgo a arruinar mi carrera por provocar la ira de los profesores y trataré desde aquí ir al rescate de muchos psiquiatras y pacientes con conciencia pero oprimidos por una lista de los peores mitos y explicar por qué son tan perjudiciales“.

Hice una lista de 10 mitos en mi artículo, que voy a repetir aquí para refutar la crítica de Dawson a cada uno de ellos. Dawson dice que los mitos que describo “son mitos en la mente del autor: no conozco ningún psiquiatra que piense así”. Como acabo de indicar, no hay persona más ciega que la que no quiere ver y ningún psiquiatra más sordo que el que no quiere escuchar. Todo lo que escribí en mi artículo se ha documentado, la mayor parte de él en mi libro “Medicamentos que matan y crimen organizado” y muchas contestaciones en su propio blog muestran que Dawson está equivocado.

Peter Gøtzsche: “A la mayoría de los pacientes se les dice esto pero es totalmente erróneo. No tenemos ni idea acerca de cómo interaccionan las condiciones psicosociales con los procesos bioquímicos, los receptores y las vías nerviosas que conducen a trastornos mentales, y las teorías de que a los pacientes con depresión les falta serotonina y que a los pacientes con esquizofrenia les sobra, han sido siempre refutadas. La verdad es todo lo contrario. No hay desequilibrio químico en su inicio y al tratar las enfermedades mentales con medicamentos creamos el desequilibrio químico, una condición artificial que el cerebro trata de contrarrestar.

Por eso usted se siente peor cuando trata de dejar el medicamento. Un alcohólico también empeora cuando no hay más alcohol, pero esto no quiere decir que su cerebro tuviera una carencia de alcohol por la que comenzó a beber.

La gran mayoría de los médicos perjudican a sus pacientes diciéndoles que los síntomas de abstinencia significa que están aún enfermos y que todavía necesitan medicación. De esta manera, los médicos convierten a la gente en pacientes crónicos, incluyendo a los que habrían estado bien sin ningún tratamiento. Esta es una de las principales razones de que el número de pacientes con trastornos mentales esté aumentando y de que el número de pacientes que nunca volverá al mercado de trabajo también aumente. Esto se debe en gran parte a las drogas y no la enfermedad”.

Dawson: “Esta es una pista falsa que con frecuencia aparece en los medios de comunicación y, a menudo, se ha relacionado con una teoría de la conspiración sobre que los psiquiatras son herramientas de las empresas farmacéuticas y que probablemente originó esta idea. ¿Cuáles son los hechos? ”

Peter Gøtzsche: “Los hechos son abundantes. Muchos documentos escritos por psiquiatras han afirmado esto y también es cierto lo que la mayoría de los pacientes dicen que sus psiquiatras les dicen. He dado conferencias para pacientes y la mayoría de los pacientes dicen que se les ha dado exactamente este argumento engañoso acerca del desequilibrio químico. Los medicamentos no curan un desequilibrio químico; crean uno que es muy difícil de revertir de nuevo”.

Peter Gøtzsche: “Un profesor de psiquiatría de Dinamarca dijo esto mismo en una reciente reunión de psiquiatras justo después de que yo acabara de explicar lo difícil que era para los pacientes dejarlos. Afortunadamente, fue rectificado por dos profesores extranjeros que también estaban en la reunión. Uno de ellos había hecho un ensayo clínico con pacientes que sufrían de trastorno de pánico y agorafobia y la mitad de ellos encontraron difícil dejarlo aun con una disminución de las dosis muy progresiva. No se debe a que la depresión haya regresado, con pacientes que no estaban deprimidos, para empezar. Los síntomas de abstinencia se deben principalmente a los propios antidepresivos y no a que la enfermedad haya recurrido.

Dawson: “Otra cortina de humo“.

Peter Gøtzsche: Dawson está de acuerdo en que puede haber “dificultad para suspender los antidepresivos” pero luego trata de salir del apuro al señalar que esto también se ve con otros medicamentos además de los psiquiátricos. Permítanme decir que un estacionamiento ilegal no hace al siguiente legal. Dawson está de acuerdo conmigo pero trata de decir que no está de acuerdo. Bastante raro.

Peter Gøtzsche: La mayoría de los pacientes con depresión o esquizofrenia han escuchado esta falsedad una y otra vez, casi como un mantra, en televisión, radio y periódicos. Cuando le das insulina a un paciente con diabetes, usted da al paciente algo de lo que carece llamado insulina. Ya que nunca hemos sido capaces de demostrar que a un paciente con un trastorno mental le falte algo o que a una persona que no esté enferma es porque no le falta nada, es incorrecto utilizar esta analogía.

Los pacientes con depresión no carecen de serotonina y hay medicamentos que funcionan para la depresión que en realidad bajan la serotonina. Por otra parte, a diferencia de la insulina, que simplemente sustituye lo que al paciente le falta y no hace nada más, los psicofármacos tienen una muy amplia gama de efectos en todo el cuerpo, muchos de ellos perjudiciales. Así que, también por esta razón, la analogía de la insulina es muy engañosa”.

Dawson inventa testaferros aquí, por ejemplo, diciendo: “¿Me estoy poniendo la prednisona para el asma porque soy deficiente en prednisona?”

Peter Gøtzsche: Esto está totalmente fuera de la cuestión ya que ningún especialista en asma sería tan tonto como lo son muchos psiquiatras. Una vez más, la mayoría de los pacientes me han dicho que esto es lo que sus psiquiatras les dicen, y los profesores de psiquiatría también han propagado este mito públicamente, por ejemplo, en numerosas entrevistas y en artículos escritos por ellos mismos.

Peter Gøtzsche: Este es probablemente el peor mito de todos ellos. El periodista científico de EEUU Robert Whitaker demuestra convincentemente en “Anatomía de una epidemia” que el aumento del uso de medicamentos no sólo mantiene a los pacientes atrapados en el papel de enfermos sino que también convierte muchos de los problemas que habrían sido transitorios en enfermedades crónicas.

Si hubiera algo de verdad en el mito de la insulina, se habría esperado ver un menor número de pacientes incapaces de valerse por sí mismos. Justo lo contrario de lo que ha sucedido. La prueba más clara de ello es también la más trágica si consideramos el destino de nuestros hijos después de que hayamos empezamos a tratarlos masivamente con medicamentos. En los Estados Unidos, los psiquiatras reciben más dinero de los fabricantes de medicamentos que los médicos de otras especialidades y los psiquiatras que reciben más cantidad de pagos son los que tienden a prescribir antipsicóticos a los niños con más frecuencia. Esto plantea una sospecha de corrupción en el juicio clínico.

Las consecuencias son terribles. En 1987, justo antes de que los nuevos antidepresivos (ISRS o píldoras felices) aparecieran en el mercado, muy pocos niños en los Estados Unidos eran discapacitados mentales. Veinte años más tarde, hay más de 500.000, lo que representa un aumento de 35 veces. El número de personas con discapacidad mental se ha disparado en todos los países occidentales. Una de las peores consecuencias es que el tratamiento con medicamentos para el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y las píldoras de la felicidad han creado una enfermedad completamente nueva en, aproximadamente, el 10% de los tratados: el trastorno bipolar, anteriormente llamado enfermedad maníaco depresiva.

Un destacado psiquiatra ha afirmado que es “muy raro” que los pacientes que toman antidepresivos se conviertan en bipolares. Eso no es cierto. El número de niños con trastorno bipolar aumentó más de 35 veces en los Estados Unidos, que es un hecho muy grave, ya que tratamos con fármacos antipsicóticos este trastorno. Los fármacos antipsicóticos son muy peligrosos y una de las principales razones por las que los pacientes con esquizofrenia viven 20 años menos que otros pacientes. He estimado en mi libro, “Medicamentos que matan y Crimen Organizado” que con sólo una de las muchas preparaciones, el Zyprexa (olanzapina), han muerto más de 200.000 pacientes en todo el mundo.

Dawson: “Yo no sé de nadie que haya sugerido esta realidad.”

Peter Gøtzsche: Perdóneme, pero, Dawson, debe ser ciego y sordo para que no se haya enterado de algo sobre lo que escriben los psiquiatras todo el tiempo. Dawson utiliza el argumento de que mis afirmaciones son “degradantes para cualquier persona con un trastorno psiquiátrico grave que está interesado en permanecer fuera de los hospitales y ser capaz de funcionar en su vida o tratar de evitar un intento de suicidio. Ser capaz de adherirse a ese tipo de plan depende de múltiples variables incluyendo la toma de medicamentos”, y, además, dice que, ”Es imprudente sugerir lo contrario y cualquier psiquiatra conoce los resultados adversos graves que se han producido como consecuencia de la detención de un medicamento”. Whitaker ha documentado extensamente en su libro que el aumento del uso de drogas psicotrópicas ha llevado a una explosión en el número de pacientes con enfermedades crónicas y pensión de incapacidad permanente y que también ha explicado y documentado los mecanismos que hay detrás de esto.

Peter Gøtzsche: Algunos profesores están dispuestos a admitir que las píldoras de la felicidad aumentan la incidencia de conducta suicida al tiempo que niegan que esto necesariamente lleve a más suicidios, aunque esté bien documentado que los dos hechos están estrechamente relacionados. El CEO de Lundbeck, Ulf Wiinberg, fue aún más lejos en un programa de radio en el año 2011, al afirmar que las píldoras felices reducían la tasa de suicidio en niños y adolescentes. Cuando el aturdido periodista le preguntó por qué entonces había una advertencia al respecto en los prospectos, respondió que ¡esperaba que los folletos fueran cambiados por las autoridades!

También se ha informado de suicidios en personas sanas, desencadenados por píldoras de la felicidad. Las empresas y los psiquiatras han culpado constantemente a la enfermedad cuando los pacientes se suicidan. Es cierto que la depresión aumenta el riesgo de suicidio, pero las píldoras felices lo aumentan aún más, por lo menos, hasta los 40 años, según un meta-análisis de 100 000 pacientes en ensayos aleatorios realizados por la Food and Drug Administration.

Dawson cree que yo revelo mi “antipatía a la medicación utilizada por los psiquiatras” al referirme a los antidepresivos como “píldoras de la felicidad.”

Peter Gøtzsche: Dawson juega la carta de la antipsiquiatría aquí, que es la última carta trucada utilizada por los psiquiatras cuando no tienen argumentos válidos. Considero que el término píldora de la felicidad es extremadamente engañoso, ya que, por ejemplo, la mitad de los pacientes tratados tienen su vida sexual afectada, lo que me ha llevado a llamarlas píldoras de la infelicidad ya que su acción principal parece ser la de arruinar la vida sexual de los pacientes. Sin embargo, ya todo el mundo usa el término (en lugar de los engorrosos “inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina”), incluyendo muchos psiquiatras, y yo también lo uso. Dawson dice que nunca ha conocido a un psiquiatra que llama a los antidepresivos “píldoras de la felicidad”, pero ¿qué se puede esperar de un hombre que parece estar ciego y sordo? Dawson afirma que “decir que las píldoras felices son una causa de suicidio es el equivalente a decir que la “medicina del azúcar” (insulina) es una causa de la hipoglucemia que daña a los niños y por lo tanto no se debe prescribir”. ¿Qué pretende exactamente Dawson por esta cortina de humo y espejos? Es un hecho, que la FDA ha demostrado, que los ISRS incrementan la conducta suicida en pacientes de hasta 40 años de edad, y los prospectos advierten sobre el riesgo de suicidio y no recomienda el uso de ISRS en niños y adolescentes. Entonces ¿por qué los usan los psiquiatras en este grupo de edad? Para utilizar la alegoría de Dawson, no usaríamos la insulina si aumentara la glucosa en sangre y el riesgo de morir de un coma diabético.

Peter Gøtzsche: En una reunión internacional sobre la psiquiatría en 2008, critiqué a los psiquiatras por querer cribar a muchas personas sanas para la depresión. Las pruebas de cribado recomendadas son tan pobres que una de cada tres personas sanas serán diagnosticadas erróneamente como deprimidos. Un profesor me respondió que no importaba que las personas sanas fueran tratados con píldoras de la felicidad puesto que ¡no tienen efectos secundarios!

Las píldoras de la felicidad tienen muchos efectos secundarios. Eliminan la parte superior y la parte inferior de las emociones, que, según algunos pacientes, es como vivir bajo una campana de cristal. Los pacientes se preocupan menos acerca de las consecuencias de sus acciones, pierde la empatía hacia los demás y pueden llegar a ser muy agresivos. En tiroteos en las escuelas en los Estados Unidos y en otros lugares, un número sorprendente de personas implicadas habían estado tomando antidepresivos.

Las empresas nos dicen que sólo el 5% tendrá problemas sexuales con las píldoras de la felicidad pero eso no es cierto. En un estudio diseñado para examinar este problema, los trastornos sexuales se desarrollaron en el 59% de los 1.022 pacientes que tenían una vida sexual normal antes de empezar con el antidepresivo. Los síntomas incluyen disminución de la libido, anorgasmia, incapacidad para la eyaculación y disfunción eréctil, todo en unas tasas elevadas y mala tolerancia en el 40% de los pacientes. Las píldoras de la felicidad no deberían haber sido comercializadas contra la depresión, donde su efecto es más bien pequeño, sino como pastillas para destrozar vidas sexuales.

Ingenuidad de Dawson con respecto a la industria de la droga es desgarradora. Sobre la incidencia de los problemas sexuales causados ​​por los ISRS, alude a los datos de la FDA. Pero lo que está enterrado en los archivos de la FDA no es lo que las empresas dicen a los médicos. Es cierto, que las empresas han dicho que sólo el 5% d de los pacientes tienen problemas sexuales. La verdadera tasa de problemas sexuales es superior al 50%, y hay informes de que estas alteraciones podrían convertirse en permanente, si consideramos los estudios donde las ratas mostraron menos interés en el sexo mucho después de haber dejado los medicamentos.

Peter Gøtzsche: Seguramente lo son y no es de extrañar ya que están químicamente relacionada con y actúan como las anfetaminas. Las píldoras de la felicidad son una especie de narcóticos con receta médica. El peor argumento que he oído para justificar que las píldoras no causan dependencia es que los pacientes no requieren dosis más altas. ¿Debemos entonces también creemos que los cigarrillos no son adictivos? La gran mayoría de los fumadores consumen la misma cantidad de cigarrillos durante años.

Dawson dice que “los antidepresivos no son adictivos”.

Peter Gøtzsche: Seguramente lo son, ya que la mitad de los pacientes tienen dificultad para dejarlos, incluso con una reducción gradual y experimentan síntomas similares a los de los pacientes que tratan de salir de las benzodiazepinas.

Dawson afirma que los ISRS no tienen ningún valor en la calle y no lo haré subir; y que mi comparación con las anfetaminas está completamente fuera de lugar y en consonancia con mi falta general de conocimientos acerca de las adicciones.

Peter Gøtzsche: Permítanme decir que hay sorprendentes similitudes entre los efectos de las anfetaminas y los ISRS y también citar algunas frases de mi libro:

“En 2004, la FDA emitió una advertencia acerca de que los antidepresivos podían causar un cúmulo de síntomas por activación o estimulación como agitación, ataques de pánico, insomnio y agresividad. Se esperaban tales efectos, ya que la fluoxetina es similar a la cocaína en sus efectos sobre la serotonina (73). Curiosamente, sin embargo, cuando la EMA en 2000 siguió negando que el uso de ISRS conducía a la dependencia, no obstante afirmó que “se ha mostrado los ISRS pueden reducir la ingesta de sustancias adictivas como la cocaína y etanol. La interpretación de este aspecto es difícil”(77). La interpretación es sólo difícil para los que están tan ciegos por qué no quieren ver”.

“Hasta el año 2003, el organismo regulador de medicamentos del Reino Unido propagó la falsedad de que los ISRS no eran adictivos, pero el mismo año, la Organización Mundial de la Salud publicó un informe en el que señaló que tres ISRS (fluoxetina, paroxetina y sertralina) se encontraban entre los 30 principales drogas adictivas (62)”.

Peter Gøtzsche: Un profesor argumentó en un debate televisivo que el gran consumo de píldoras de la felicidad no era un problema debido a que respondía al enorme incremento en la incidencia de la depresión de los últimos 50 años. Yo le respondí que era imposible decir mucho sobre esto porque los criterios para hacer el diagnóstico se habían relajado notablemente durante este período. Si desea contar elefantes en África, no es recomendable bajar los criterios de lo que constituye un elefante y contar todos los ñus.

Dawson y yo parecemos coincidir en que casi no hay un verdadero aumento de la prevalencia de depresión. El aumento aparente se debe a la reducción de los criterios de lo que se considera una depresión. También estoy de acuerdo con el argumento de que debido a que el 80% de los antidepresivos son prescritos por médicos de atención primaria podría haber titulado mi artículo “La atención primaria se hunde”.

Peter Gøtzsche: Una vez más, los psiquiatras líderes están completamente fuera de la realidad. En una encuesta de 2007, el 51% de 108 psiquiatras dijeron que utilizaban demasiados medicamentos y sólo el 4% afirmó que utilizaba muy pocos. En 2001-2003, el 20% de la población estadounidense de entre 18 a 54 años recibió tratamiento por problemas emocionales y las ventas de píldoras de la felicidad son tan altos en Dinamarca que cada uno de nosotros podría estar en tratamiento durante 6 años de nuestras vidas. Eso es insano.

El principal argumento de Dawson es que no debemos culpar a los psiquiatras por el tratamiento excesivo, sino a los prescriptores de atención primaria.

Peter Gøtzsche: Claro que sin duda tienen culpa pero también los psiquiatras. Aunque el Consejo Nacional de Salud de Dinamarca recomienda que sólo un antipsicótico se debe utilizar a la vez, este no es el caso. De acuerdo con un informe de la Junta de Salud, sólo la mitad de los pacientes con esquizofrenia recibió un fármaco antipsicótico, un tercio tiene dos medicamentos y el resto tienen tres, cuatro o incluso más medicamentos.

Peter Gøtzsche: Algunos profesores dicen que la esquizofrenia causa daño cerebral y que, por lo tanto, es importante la utilización de antipsicóticos. Sin embargo, los antipsicóticos conducen a la contracción del cerebro y este efecto está directamente relacionado con la dosis y la duración del tratamiento. Hay otra evidencia que sugiere que uno debe utilizar antipsicóticos lo menos posible, ya que a los pacientes luego les va mejor en el largo plazo. De hecho, se puede evitar por completo el uso de antipsicóticos en la mayoría de los pacientes con esquizofrenia, lo que aumentaría significativamente las posibilidades de que se conviertan en personas saludables y, también, aumenten su esperanza de vida, ya que los antipsicóticos matan a muchos pacientes.

Dawson llama mis argumentos “Más retórica”

Peter Gøtzsche: Ellos no la utilizan. Psiquiatras líderes han escrito y han dicho a sus pacientes que necesitan tomar los medicamentos con el fin de prevenir el daño cerebral, aunque se ha documentado que los antipsicóticos causan daño cerebral en una forma dependiente de la dosis.

Dawson continúa sus inútiles intentos para matar al mensajero: “También habla de la medicación antipsicótica con la arrogancia de una persona que no tiene que tratar a las personas con psicosis aguda e increíblemente habla de que estas drogas matan gente”.

Peter Gøtzsche: Estos medicamentos matan a la gente. ¿No sabe esto Dawson? He calculado que Eli Lilly ha matado a 200.000 personas con Zyprexa que es sólo uno de los muchos fármacos antipsicóticos.

Dawson termina diciendo: “Al final de esta refutación ¿qué hemos aprendido? Yo soy más escéptico que nunca con David Healy y su sitio web”

Dawson está muy en contra de que Healy pusiera mi artículo en su sitio web y parece sugerir una vez más que un estacionamiento ilegal hace que el próximo sea legal: “Es bien conocido en los EE.UU. que la iniciativa de los CDC de hace 20 años para controlar la prescripción excesiva de antibióticos ha sido un fracaso”. ¿Y qué? Eso no resta responsabilidad a los psiquiatras ¿verdad? Creo que una dosis de autocrítica ayudaría no sólo a Dawson sino a muchos otros psiquiatras y sus pacientes.

Dawson finalmente dice que:

“los internistas tienen suficiente para centrarse en su especialidad antes de criticar un área de la que es obvio saben tan poco. El autor refiere también que está afiliado al Centro Cochrane Nórdico y creo que cualquier persona que considere los resultados de ese Instituto debería considerar lo que ha escrito aquí y su relevante conflicto de interés”.

Estas son las palabras de un hombre desesperado. A falta de buenos argumentos, Dawson dispara en todas direcciones. He hecho la investigación sobre los ISRS durante varios años; tenía un estudiante de doctorado que defendió su tesis sobre los ISRS en el año 2013; he tenido acceso a los informes de los estudios clínicos no publicados sobre los ISRS de la Agencia Europea de Medicamentos a los que nadie más fuera de la agencia tiene acceso y he comprobado como cuentan una historia completamente diferente a la de los ensayos publicados; y por lo tanto, sé más acerca de estos medicamentos que la mayoría de los psiquiatras. No tengo ni idea de a qué se refiere con mi relevante conflicto de interés. ¡No tengo ninguno! Por último, el Centro Cochrane Nórdico, que establecí hace 20 años, cuando fui co-fundador de la Colaboración Cochrane y del que he sido director desde entonces, es muy respetado por su investigación. Como ejemplo, he publicado más de 50 artículos en las cinco grandes (BMJ, Lancet, JAMA, NEJM, Anales), algo que muy pocas personas en el mundo han hecho. Así que creo que mis credenciales y mi Centro están bien.

* * * * *

Yo no estoy contra usar fármacos, siempre y cuando sepamos lo que estamos haciendo y sólo los usemos en situaciones donde hagan más beneficio que daño. Los fármacos psiquiátricos pueden ser útiles algunas veces para algunos pacientes, especialmente en tratamientos a corto plazo, en situaciones agudas. Pero mis estudios es este área me llevan a una conclusión muy incómoda:

“Nuestros ciudadanos estarían mucho mejor si nosotros retiráramos todas las drogas psicotrópicas del mercado ya que los médicos no son capaces de manejarlas. Es inevitable que su disponibilidad crea más daño que beneficio. Los psiquiatras deberían por lo tanto hacer todo lo que puedan para tratar con dosis tan pequeñas como sea posible, tan poco tiempo como sea posible, o no hacerlo en absoluto, con fármacos psicotrópicos".

- Peter Gøtzsche, MD; Co-fundador de la Colaboración Cochrane

Si nos leen de vez en cuando, sabrán que Fernando Colina ha sido y es uno de nuestros autores de referencia. Obras como El saber delirante o la reciente Sobre la locura, así como múltiples conferencias en que hemos oído el desarrollo de su pensamiento psiquiátrico han contribuido, en cierta medida, a configurar el nuestro. Digamos también que, por supuesto, no suscribimos dicho pensamiento de forma completa ni mucho menos acrítica: la idea, que repite habitualmente y deudora de planteamientos psicoanalíticos lacanianos, de que el psicótico carece de deseo, nos parece un prejuicio traído a la realidad desde la teoría y que, tal vez, exista sólo en la mente del clínico que así elija verlo. Por nuestra parte, tratamos todos los días con psicóticos cuyo problema no es en absoluto la falta de deseo sino las dificultades (personales, pero en gran parte también sociales) para poder luchar por su realización. O quizás lo que el pensamiento lacaniano entiende por "incapacidad para el deseo" sea, traducido, algo completamente distinto, pero en ese caso nos falta formación en lenguas extranjeras como para penetrar dicho significado.

Volviendo a Colina, también nos parece digno de admiración cómo un pensador cómo él se mantiene en constante evolución, sin afán de permanencia en los territorios teóricos ya conquistados. Una de las ultimas veces que tuvimos la suerte de escucharle fue en 2012 y nos pareció que dejaba un poco a un lado los planteamientos lacanianos más ortodoxos (para escándalo de parte de la audiencia) y se acercaba peligrosamente a Foucault. Sin duda, habrá que seguirle.

Recientemente, Colina publicó la obra Sobre la locura, de la que ya hablamos en estas páginas, y hoy queremos recoger uno de sus capítulos, que nos ha parecido especialmente lúcido (porque, por irónico que resulte,  con frecuencia el pensamiento psiquiátrico sobre la locura muestra una lamentable falta de lucidez). Se trata del capítulo titulado Sobre la violencia pero toda la obra es, creemos, imprescindible.

Cuando tratas con la locura es difícil eludir la violencia. Entendida como brazo armado del poder, del que es consustancial, resulta inseparable de todas las prácticas de la profesión. Como violencia física o psíquica, evitable o inevitable, legítima o abusiva, controlada o impulsiva, la clínica se practica en un ambiente de ímpetu y fuerza.

Hay una hipocresía profesional subrepticia instalada en el núcleo de nuestra ocupación. La clínica está contaminada por actitudes crueles. Es su síntoma más pernicioso y, puesto que no podemos erradicarlas, conviene conocerlas lo mejor posible, identificarlas en sus múltiples manifestaciones y tratar de domesticarlas. No debemos trabajar tanto para no cometer intervenciones violentas sino para urbanizar las que inevitablemente vamos a consumar.

La violencia en algunos casos es muy manifiesta, como sucedió durante el tiempo en que primaba la idea de encerrar a los locos. Las condiciones bajo las que eran privados de libertad y amontonados en asilos y manicomios fueron inhumanas y humillantes. Sin embargo, hay otra violencia, sutil pero igualmente nociva, que es más difícil de desenmascarar. Está oculta en la concepción de las enfermedades, en las actitudes terapéuticas y en los tratamientos aplicados.

Pensemos, por ejemplo, en la noción de esquizofrenia como una enfermedad que concluye obligatoriamente en deterioro demencial. La creencia en esta evolución regresiva justifica alguna de las profecías auto cumplidas más escandalosas y dañinas de la psiquiatría. No es infrecuente encontrar en las historias de los viejos manicomios una curiosa correspondencia entre los médicos y los familiares de los enfermos que hoy escandaliza. En las cartas, el psiquiatra venía a decir lo siguiente: "Estimada señora: su hijo va a ser dado de alta próximamente. Padece esquizofrenia. Es probable que dentro de unos meses sufra un segundo brote y un nuevo internamiento. Casi seguro que éste será definitivo y le obligará a su ingreso de por vida. Lamento darle esta noticia". Lógicamente el vaticinio se cumplía. Los padres se mostraban cada vez más pasivos y pesimistas mientras que el enfermo no recibía ninguna ayuda para lograr que el pronóstico fallara en su amarga fantasía. La espera, el tiempo y unas palabras bien dirigidas convertían el presagio en algo cierto. A partir de ese momento las conciencias se tranquilizaban pues no había nada que hacer ante la poderosa naturaleza, y el prestigio del médico crecía en virtud de su agudeza diagnóstica. Todo resultaba coherente, inapelable, científico y veraz. Esta refinada forma de justificar el internamiento indefinido era difícil de superar en su eficacia, mientras que el poder del psiquiatra quedaba reforzado en su competencia técnica y en su delegada función de control social.

Hay otros ejemplos más cercanos que en apariencia son menos bárbaros pero que en el fondo resultan igual de agresivos. Observemos si no el desprecio incrédulo con que algunos profesionales valoran los riesgos que a veces asumen los pacientes, a los que condenan de antemano al fracaso. Unas veces impiden directamente sus inviables o balbucientes proyectos, otras, les basta con embarrar el camino que conduce a su consecución. Reprimen los planes de los enfermos como si cometer errores, sus errores, no fuera en muchas ocasiones el mayor éxito al que puede aspirar un psicótico, como cualquier otro hombre. En vez de encontrar algo positivo en el hecho de comenzar a trabajar aunque sea sin muchas garantías de cumplir con el empleo, de reducir la medicación por su cuenta sin excesivo acierto, de vivir independiente sin medios suficientes o cualquier otra iniciativa que orille nuestros consejos e indicaciones, cortando los proyectos del enfermo bajo la excusa de que pueden resultarle perjudiciales. La coartada de evitar un mal mayor es la más socorrida y con frecuencia la más lesiva. Bajo esta disculpa se somete a los enfermos a una disciplina rígida que anula la voluntad y suprime cualquier aliento.

Consideremos también la violencia indirecta que pueden ejercer sobre los equipos cada uno de sus miembros. A veces los componentes de un grupo son el mayor obstáculo para el tratamiento, que queda desplazado ante los intereses particulares y el entretenimiento proporcionado por las disputas internas. El desprecio al enfermo es el corolario de este regodeo egocéntrico. O, sin llegar a este extremo de rivalidad o lucha expresa, se puede apreciar también de una manera más refinada y astuta. Por ejemplo, en la media sonrisa o en la sonrisa callada que esbozan algunos terapeutas cuando ven fracasar a algún compañero. Máxime si se trata de alguien excesivamente activo e ilusionado que, por la prontitud que demuestra, pone al descubierto su posible pasividad o coloca en entredicho su pesimismo habitual. Es una triste realidad, pero las personas diligentes molestan en los equipos.

Nuestra actitud es una fuente inagotable de violencia difícil de detectar y aún más complicado de criticar o corregir. El distanciamiento indiferente o, su opuesto, el paternalismo excesivo, puede resultar para el psicótico un verdadero estrangulamiento psíquico. Toda falsa autoridad infantiliza al psicótico y lo envuelve en una atmósfera de indulgencia que daña la tolerancia y anuncia la aspiración de dirigir y transformar a nuestro antojo su modo de vida. Intentar ayudarle sin perder de vista en ningún momento el principio de libertad, y además hacerlo desprendidos suficientemente del afán de convertir a alguien o reconducir su vida a todo trance, es una tarea delicada que nos cuestiona de continuo. Amos Oz llegó a escribir que la esencia del fanatismo es tratar de cambiar a los demás. Una advertencia que sirve para recordarnos sin descanso que, poco más o menos, todos tenemos un componente fanático que en nuestras obligaciones con los psicóticos nos tienta de continuo. Una tentación que conviene conocer para evitar que, cuando menos se espera, se convierta en algo luciferino.

Cabe entender el encuentro del terapeuta con el psicótico como una confrontación en torno al gusto de convencer. De un lado, se perfila el enfermo, artífice o víctima - según lo valoremos - de una convicción sin fisuras y, del otro, vela sus armas el terapeuta sumido en un mar de dudas pero convencido de su tarea. La única diferencia no se observa tanto en el contenido de la convicción y en su grado, sino en que al enfermo le importa un bledo lo que piensen los demás sobre su delirio, mientras que el terapeuta siempre cae en la tentación de dar buenas razones y argumentar a troche y moche. Es su derecho, su obligación hasta cierto punto y sin duda su debilidad. Sin embargo, persuadir sólo conduce a la sumisión y al servilismo, a la conciencia alienada y a la sustitución de la verdad por la obediencia.

La clínica es un ejercicio de poder ante el que no podemos batirnos en retirada, pero que sólo alcanza valor terapéutico si trae aparejado un cuestionamiento explícito, una duda que mantenga la conciencia en ascuas para detectar los potenciales abusos que cometemos. Artaud dedicó unas memorables palabras a la oscura violencia que puede esconderse bajo una actitud samaritana: "Se trata de una de esas suaves pláticas de psiquiatra bonachón que parecen inofensivas, pero que dejan en el corazón algo así como la huella de una lengüita negra, la anodina lengüita negra de una salamandra venenosa". Del mismo modo que denunció oportunamente, dañado por la misma ignominia, "los hediondos conciliábulos que se producen entre familiares y médicos".

Desgraciadamente, nuestra tarea clínica no se desarrolla en un ambiente aséptico y recogido, a solas entre el loco y el alienista, sino que siempre se interfieren la familia y la sociedad. Todo cuanto acordamos con el psicótico, de modo explícito o implícito, tenemos que ponerlo luego a prueba en nuestro medio real y someterlo a la sanción o aprobación de los demás. El sistema, la cultura, la familia, las administraciones y el medio institucional condicionan la actividad de un modo decisorio. Nuestra aportación es el resultado de sumar todos esos elementos intentando no añadir más alienación a la que ya hay.

Se ha llegado a afirmar que la violencia es uno de los recursos que tiene el hombre para cerciorarse de que está vivo. De ser así, no es de extrañar que la vitalidad del terapeuta descanse, con más frecuencia de la imprescindible, en defenderse con ella y dejar que aparezca por sorpresa detrás de cualquier esquina. Surge, por ejemplo, tras el poder de nombrar, cuando categoriza o diagnostica en exceso. O, bajo una falsa neutralidad acogedora, si a la vez impone tratamientos que encierran una intimidación desproporcionada. En general, cuanto más impotente se sienta el alienista para rectificar al loco y curar la locura tanto más ideará terapéuticas infames. El epítome de todas ellas es todavía hoy el recurso a la solución del electrochoque. Esa guillotina eléctrica a la que se confía que solucione por sí sola nuestra impotencia, aquello que uno no ha sabido enfrentar o no ha podido soportar. Las indicaciones del electrochoque son el fiel reflejo de una humillación personal que no acertamos a transformar en humildad. Son el heredero de la peor psiquiatría manicomial. De entre las mil maneras que ha ideado la psiquiatría para tapar la boca de los locos, incluso cuando no se aguanta su silencio, la descarga voltaica es la más aparente y representativa para lograr su conformidad.

Recordemos, como ilustración ejemplar de esta exposición, un texto de Foderé que, salvando el contenido y el tono que marca la distancia temporal, revela una actualidad reveladora. En su Tratado del delirio de 1817, escribe: "Un bello físico, es decir, un físico noble y varonil, es quizá, en general, una de las primeras condiciones para tener éxito en nuestra profesión; es sobre todo indispensable junto a los locos para poder imponerse a ellos. Cabellos castaños o blanqueados por la edad, ojos vivos, una compostura fiera, miembros y pecho anunciando la fuerza y la salud, rasgos prominentes, una voz fuerte y expresiva: tales son las formas que en general causan un gran efecto sobre los individuos que se creen por encima de los demás".

Hemos recibido un comentario amplio a la entrada previa dedicada al texto de Fernando Colina titulado Sobre la violencia, que por su interés hemos decidido publicar íntegramente a continuación. Su autor es el psiquiatra Mariano Almúdevar, que ya escribió un trabajo completísimo sobre el TDAH que publicamos previamente. Sin más dilación, las palabras del Dr. Almudévar:

De nuevo en esta entrada vamos a recoger varios artículos, la mayoría de este último año 2014 o del anterior, sobre tratamientos psicofarmacológicos. Todos son fácilmente accesibles en la red y a través de páginas como Medscape, NTK, determinadas cuentas de información farmacoterapéutica de twitter o por intercambio con colegas, han llegado hasta nosotros, estando disponibles o bien en texto completo o al menos en abstract (algún día no dejaremos de escribir sobre el el hecho intolerable de que el resultado de investigaciones científicas llevadas a cabo en hospitales públicos, con el consentimiento voluntario de pacientes que desean colaborar al avance científico, puedan ser distribuidos sólo bajo pago por revistas que se autodenominan científicas, con absoluto desprecio por la limitación de información que eso supone a los clínicos y la indudables consecuencias en términos de salud que ello puede tener).

Como siempre, pretendemos también demostrar que para nada es necesario recibir visitadores comerciales de la industria farmacéutica con la excusa de “estar informados”. Debería ser evidente que lo que traen estos anunciantes no es información científica sino propagando comercial disfrazada de información científica. Y aunque uno crea que se da cuenta y que no le influye, piense un momento en todos los recursos que las farmacéuticas destinan a que le llegue ese mensaje. Nosotros estamos convencidos de que si gastan ese presupuesto en este tipo de marketing, es porque les sale plenamente rentable. Y creemos que ellos se engañan menos que nosotros, los profesionales sanitarios, porque ellos carecen de conflicto de interés. Su único objetivo es ganar dinero y punto.

La prescripción médica, tal como la entendemos, debería guiarse por criterios de evidencia científica, experiencia personal y preferencia del paciente. El visitador quiere influir en dicha prescripción introduciendo un cuarto factor en forma de marketing (propaganda, obsequios, pagos , adulación...) que no debería aparecer en la ecuación.

La mayoría de los artículos que traemos inciden en cuestiones de seguridad, que son básicas a la hora de prescribir un fármaco a una persona, y más si nos movemos con unos rangos de eficacia bastante limitados, como es por desgracia el caso de nuestra especialidad. Les aseguramos que ningún visitador le traerá nunca un trabajo que cuestione algún aspecto de la seguridad de su producto. Pero como profesionales estamos obligados a conocerlos.

O al menos así lo vemos nosotros.

Pero vamos ya con los artículos que queremos resumir hoy. Adjuntamos en cada uno un enlace al trabajo completo o su resumen.

El British Medical Journal publicó el pasado septiembre de 2014 un estudio de casos y controles sobre uso de benzodiacepinas y riesgo de enfermedad de Alzheimer. Dicho estudio concluye que, efectivamente, el uso de benzodiacepinas está asociado con un riesgo incrementado de enfermedad de Alzheimer. La asociación más fuerte observada para la exposición a largo plazo refuerza la sospecha de una posible asociación directa, aunque el uso de benzodiacepinas podría también ser un marcador temprano de una condición asociada con un riesgo incrementado de demencia. El uso injustificado a largo plazo de estos fármacos debería ser considerado como un asunto de salud pública. Pueden encontrar el artículo aquí.

En Annals of Internal Medicine se publicó en agosto de 2014 un estudio sobre antipsicóticos atípicos y riesgo de daño renal agudo y otros resultados adversos en adultos mayores. Se comparó el uso de estos fármacos antipsicóticos atípicos con el no uso, estudiando adultos de 65 años o más que habían recibido una prescripción de un antipsicótico atípico oral (97.777),  emparejados uno a uno con aquéllos que no la recibieron. El uso de antipsicóticos atípicos se asoció con un riesgo más elevado de hospitalización con daño renal agudo. Estos fármacos se asociaron también con hipotensión, retención urinaria aguda y mortalidad de cualquier causa. Los autores concluyen que estos hallazgos apoyan las preocupaciones actuales de seguridad acerca del uso de estos fármacos en adultos mayores. El trabajo está disponible aquí.

La revista JAMA publicó en mayo de 2014 un ensayo clínico aleatorizado que comparaba la efectividad del palmitato de paliperidona con la del haloperidol decanoato (un antipsicótico depot clásico, aunque no disponible en España) para el tratamiento de mantenimiento en esquizofrenia. El estudio incluyó 311 pacientes, seguidos durante 24 meses. Las conclusiones de los autores fueron que en adultos con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, el uso de palmitato de paliperidona versus decanoato de haloperidol no resultó en una diferencia estadísticamente significativa en la variable de falta de eficacia (definida ésta como recaída con hospitalización, necesidad de aumento de citas ambulatorias u otras), pero se asoció con mayor ganancia de peso y mayor incremento en prolactina sérica, mientras que el decanoato de haloperidol se asoció con mayor acatisia. Pueden encontrar el estudio aquí.

En el European Heart Journal se publicó un artículo en julio de 2014 que recogía un estudio de casos y controles sobre riesgo de infarto de miocardio en el mes siguiente al inicio de tratamiento antipsicótico. Los autores encuentran que el riesgo de infarto es aproximadamente dos o tres veces mayor en el mes siguiente a comenzar tratamiento antipsicótico, y que este incremento de riesgo no es atribuible a diferencias entre los pacientes de los grupos con y sin antipsicóticos. Concluyen que creen improbable que este aumento del riesgo altere el balance riesgo-beneficio de los antipsicóticos en sus indicaciones aprobadas para trastornos mentales graves. Sin embargo, señalan, cuando se prescriben en indicaciones fuera de ficha técnica sin eficacia probada, tales como la demencia, el balance de riesgos y beneficios es probable que sea menos favorable. Por otra parte, tal riesgo se observa tanto con antipsicóticos típicos como atípicos. El artículo está disponible aquí.

Un artículo de 2009 en el New England Journal of Medicine estudió el riesgo de muerte súbita cardíaca con antipsicóticos atípicos en comparación al riesgo ya conocido existente con los típicos. Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de cohortes, controlando posibles factores de confusión. Los resultados indicaron que el riesgo de muerte súbita cardíaca era mayor para ambos tipos de antipsicóticos en comparación con la población no expuesta a estos fármacos. Para los dos tipos de antipsicóticos, el riesgo de muerte súbita cardíaca aumentaba con la dosis, de forma estadísticamente significativa. El artículo está disponible aquí.

En la revista Schizophrenia Research en el pasado mes de septiembre de 2014 hemos podido leer un trabajo que se plantea estudiar la relación entre la evolución de la cognición y el uso de medicación antipiscótica a largo plazo en esquizofrenia. Encuentran que dosis altas de antipsicóticos acumuladas a lo largo de años se asociaron significativamente con desempeños más pobres en varias dimensiones de aprendizaje verbal y memoria. Señalan que estos hallazgos no apoyan el punto de vista de que los antipsicóticos en general previenen el deterioro cognitivo o promueven la recuperación cognitiva en esquizofrenia. El artículo aparece aquí.

En PLoS One en julio de 2014 apareció un trabajo que estudiaba los cambios longitudinales en el volumen cerebral total en esquizofrenia, en relación con severidad de los síntomas, nivel de funcionamiento, cognición y medicación antipsicótica. Se comparó un grupo de pacientes con un grupo control y se realizó un seguimiento de 9 años. La reducción de volumen cerebral en pacientes esquizofrénicos se encontró especialmente en el lóbulo temporal y área periventricular. Los resultados mostraron que la severidad sintomatológica, el nivel de funcionamiento y el deterioro en la cognición no se asociaron con la reducción de volumen cerebral en esquizofrenia. La cantidad de medicación antipsicótica a lo largo del período de seguimiento predijo la pérdida de volumen cerebral. En esta muestra, la reducción de volumen cerebral continúa en los pacientes esquizofrénicos después del comienzo de la enfermedad, y las medicaciones antipsicóticas pueden contribuir a estas reducciones. Señalar también que en los resultados del estudio se encuentra que la asociación entre medicación antipsicótica y reducción del volumen cerebral aparece tanto para antipsicóticos típicos como para atípicos, pero con un nivel de significación más alto para el grupo de atípicos. Pueden leer el artículo aquí.

La revista Endocrine de agosto de 2014 recoge un artículo sobre osteoporosis en pacientes bajo tratamiento con ISRS, centrado en el riesgo de fractura. El artículo señala que las evidencias de diferentes estudios sugieren que el uso de antidepresivos en dosis terapéuticas está asociado con disminución en la densidad mineral del hueso e incremento en el riesgo de fractura. La asociación entre uso de ISRS y riesgo de fractura podría potencialmente diferir dependiendo de la dosis, la duración de la exposición, la edad o el sexo. Sin embargo, el riesgo de fractura disminuye rápidamente después de la interrupción del uso de ISRS. La evidencia ahora parece suficiente para considerar añadir los ISRS a la lista de medicaciones que contribuyen a la osteoporosis. En la práctica, la valoración de factores de riesgo para osteoporosis o fracturas podría hacerse teniendo en cuenta edad, género, duración y severidad de la depresión, duración del tratamiento con ISRS y otros factores de riesgo concurrentes. El artículo lo pueden encontrar aquí.

La revista Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology trae un artículo en agosto de 2014 sobre seguridad cardiovascular de estimulantes, usados en niños con TDAH, a través de un estudio prospectivo de cohortes. Los eventos cardiovasculares fueron escasos, pero dos veces más probables con empleo de estimulantes que sin él, tanto en la población total como en los niños con TDAH. Los autores encontraron una interrelación compleja, tiempo y dosis dependiente, entre eventos adversos cardiovasculares y tratamiento estimulante en niños y adolescentes. Sus resultados sugieren un riesgo incrementado de enfermedad cardiovascular asociada con el tratamiento estimulante en niños y adolescentes, incluso después de ajustar por potenciales factores de confusión. El trabajo aparece aquí. 

En la revista Annals of Pharmacotherapy pudimos leer en agosto de 2014 un artículo que estudiaba la asociación entre priapismo y uso de medicaciones estimulantes y atomoxetina para el TDAH en niños, mediante una revisión bibliográfica exhaustiva. Los autores concluyen que el priapismo ha sido asociado con el uso de estimulantes, anfetaminas y atomoxetina para TDAH en niños. Se señala la necesidad de que los profesionales eduquen a los pacientes masculinos a los que se prescriban estas medicaciones, así como a sus cuidadores, respecto a los signos, síntomas y complicaciones del priapismo. La interrupción y evaluación de la medicación está justificada si esta reacción adversa ocurre. El trabajo está publicado aquí.

Hasta aquí nuestra revisión de hoy. Seguiremos informando.

Hace poco fuimos amablemente invitados a pronunciar la conferencia de clausura de las XIII Jornadas de la Asociación Castellano-Leonesa de Salud Mental, perteneciente a la AEN, que tenían por título "Industria farmacéutica, ética y salud mental". Evidentemente, no íbamos a dejar pasar semejante oportunidad, y allá que fuimos a hablar de lo que tanto solemos escribir (uno de los autores del blog dio la charla pero, como siempre, ambos la preparamos).

Queremos aprovechar también para señalar que acudimos a estas Jornadas porque se llevaban a cabo sin financiación por parte de la industria farmacéutica. Creemos que, por coherencia con nuestro discurso habitual (que queda recogido con detalle en el texto que podrán leer a continuación), ni debemos, ni queremos, ni vamos a acudir, ni como ponentes ni como asistentes, a ningún acto relacionado con nuestras profesiones que cuente con financiación de la industria farmacéutica. Y, como estas mismas Jornadas de la ACLSM han demostrado, se pueden llevar a cabo estas actividades sin patrocinio industrial, porque no hace falta ninguna reunirse en hoteles de cinco estrellas ni cenar en restaurantes con estrellas michelín. Ese dinero, que realmente no necesitamos, está sucio. Y no queremos mancharnos.

Y, sin más (ni menos), nuestra conferencia:

Hace unos meses tuvimos conocimiento de la celebración de un homenaje a la figura de Michel Foucault en relación con el 30 aniversario de su muerte y acerca de su pensamiento sobre la locura y la salud mental. Joseba Achotegi escribió en su blog un artículo de prsentación sobre este homenaje de lectura muy recomendable (aquí).

En dicho artículo nos llamó la atención especialmente un párrafo, que recoge una cita del pensador francés:

El comentario sobre la psicopatología no tiene desperdicio: "¿cómo un saber tan escaso puede arrastrar tanto poder?"

Y nos quedamos dando vueltas sobre el tema.

En nuestros inicios en la profesión, se nos insistió, como hicimos durante años nosotros mismos con las siguientes generaciones de residentes, que era imprescindible saber lo primero de todo mucha "psicopatología", ya que ésta era la base de la psiquiatría. Es cierto que hoy en día se insiste más bien en que se sepa mucho de farmacología, pero refiriéndose a libros con dibujos de colorines traídos por anunciantes sonrientes y no a revisiones sistemáticas sobre problemas de seguridad de los fármacos que dichos anunciantes promocionan, pero éste es otro tema que ahora no viene al caso.

¿Y qué sería exactamente esto de la psicopatología?. Según Vallejo, en uno de los manuales clásicos de psiquiatría en castellano, la psicopatología es "la fundamentación científica de la psiquiatría, para lo cual precisa delimitar conceptos generales con validez universal en el campo de la patología psíquica. […] acoge todo el saber que se extiende desde lo más orgánico-biológico a lo estrictamente psíquico, la psicopatología intenta extraer conclusiones válidas para estructurarse como ciencia […], intentando […] entrar, desde una metodología científica, en la comprensión de la conducta patológica."

Si les parece que el párrafo precedente no da una idea muy entendible de cuál es el objeto concreto o el método de esta pretendida ciencia, vayan a la fuente general del texto original - más amplio - y, si allí lo entienden mejor, no dejen de explicárnoslo. La psicopatología parece querer ser (que, evidentemente, no es lo mismo que conseguir ser) la ciencia básica de la psiquiatría, entendida ésta a su vez como "rama de la medicina que se ocupa del estudio, prevención, tratamiento y rehabilitación de los trastornos psíquicos […], cuyo carácter científico se alcanza a través de la psicopatología". 

A pesar de las grandilocuentes definiciones y como ya decía hace casi 40 años Michel Foucault, no parece que el carácter científico de la psicopatología (y, por ende, de la misma psiquiatría) sea algo conseguido realmente. Lo cual tal vez es achacable a que el objeto de estudio (nada menos que la conducta, las emociones o el pensamiento humanos) no es realmente susceptible de análisis por una metodología científica propia de las ciencias naturales, especialmente la física, como a muchos les gusta creer. 

La psicopatología busca, tal como entendemos nosotros, proporcionar la descripción objetiva de lo mental / emocional / conductual anómalo, en gran parte desde un punto de vista sintomatológico, de la misma manera que la fisiopatología se dedica a explicar el funcionamiento patológico respecto a lo que sería una fisiología normal. El problema, que ya hemos señalado en otras ocasiones, es que no disponemos de ningún modelo fisiológico del funcionamiento mental que esté contrastado científicamente, aceptado por la mayor parte de investigadores y sea realmente explicativo de los fenómenos psíquicos normales. 

No hace falta ser un erudito en filosofía y metodología científica para darse cuenta que sin tener una fisiología mental fiable, difícilmente podremos construir una psicopatología digna de ese nombre.

Evidentemente, por lo que estamos argumentando, compartimos plenamente la primera parte de la frase de Foucault: la psicopatología parece un saber muy escaso. Y lo es porque por mucho que grandes pensadores, como Germán Berrios, intenten desarrollarla y hacerla crecer, las raíces (ese conocimiento del funcionamiento psíquico normal) no tienen fuerza como para sostenerla. Y en cuanto a la segunda parte del pensamiento foucaltiano, también compartimos su sorpresa, no sin cierta tristeza irónica, sobre el tremendo poder que arrastra un saber tal. Más allá del control de la locura y el loco, de lo que habló con profusión el autor de Historia de la locura en la época clásica y El poder psiquiátrico, en nuestros días este poder se ha deslizado a otras funciones de control en relación con el malestar vital, el llamado consuelo del triste y el ansioso, con el desarrollo de un constructo ideológico tal como la "salud mental", por el que nuestra cultura consigue metabolizar lo que realmente son problemáticas sociales de forma que queden circunscritas al ámbito individual. Donde no se podrán solucionar, pero no molestan a los que mandan y ganan en este negociete capitalista neoliberal que nos han montado sin que casi nos diéramos cuenta. Y las iatrogenias y dependencias que se generen en el proceso, poco parecen importar a nadie. Algo de todo esto comentamos también aquí.

¿Y cómo funciona el conocimiento psicopatológico en el día a día de un Servicio de Psiquiatría? Lo primero que se espera de un residente que empieza su formación, es que domine el "lenguaje psicopatológico". Que sepa nombrar bien los síntomas del paciente. Es decir, que ante el relato del paciente de su malestar, objetivo, subjetivo o negado, sepa traducirlo en un conjunto de síntomas descritos por dicho conocimiento psicopatológico y que, a continuación, serán tratados por la técnica psiquiátrica. Y conste que este conocimiento psicopatológico acumulado representa un trabajo descomunal de grandes pensadores, realizado casi de forma completa en los albores de la disciplina hace ya muchas décadas y de gran profundidad teórica. Y es cierto que cualquiera que haya mostrado interés por el campo de la locura y su trato, no deja de amar en cierto sentido ese conjunto de descripciones sintomatológicas tan bellamente desarrolladas (un poco a la manera como los médicos no dejan de tener sus "enfermedades favoritas"). El problema es, o debería ser, en qué afecta este estado de cosas a la persona que atendemos.

Cuando se trata de un loco, un psicótico, el paso por el filtro del lenguaje psicopatológico consigue mostrar la erudición del profesional, lo mucho o poco (normalmente y cada vez más, poco) que conoce a los clásicos y lo aplicado que es al estudio. Al paciente, de nada le vale que el profesional que le atiende sepa que la voz que le habla apoderándose de sus cuerdas vocales sin que él lo pueda evitar es una alucinación psicomotriz en el sentido de Séglas. Nos esforzamos en catalogar las vivencias locas del paciente en nuestro álbum de botánica, como especies comunes o más bien raras, pero sin que quede claro si a través de todo este trabajo, sin duda ímprobo, se avanza lo más mínimo en el esfuerzo de intentar comprender, acompañar o ayudar a la persona que experimenta vivencias que, probablemente, ni siquiera puedan explicarse en nuestro lenguaje común.

Y otro es el caso cuando se trata de un paciente no loco, por así decirlo, es decir, alguien que sufre de enfermedades que no son otras cosas que sentimientos humanos en reacción a avatares vitales o, incluso, simples variantes de formas de ser: depresiones, ansiedades, hiperactividades, impulsos, adicciones y tantos casos y casos de personas que acaban creyéndose enfermos y comportándose como tales sólo porque su cultura decide catalogarlos así (para mayor beneficio económico de vendedores de falsos remedios y mayor prestigio de supuestos expertos carentes de ética). Oímos profusamente cómo el paciente tiene toda una ristra de síntomas aparentemente médicos: hipotimia, apato-abulia, anergia, anhedonia, ansiedad generalizada, déficit del control de los impulsos… Y lo decimos tan seriamente como si afirmáramos que tiene fiebre, tos y expectoración. Y sólo de pasada se comenta que empezó todo hace dos meses cuando murió su padre, o perdió el trabajo o se divorció… Y conseguimos convertir una reacción sufriente pero inevitablemente normal en un caso clínico de alguna enfermedad como el episodio depresivo, o el trastorno adaptativo, o la distimia… Con lo que varios beneficios se hacen evidentes: ya no tenemos que enfrentarnos a intentar ayudar a esa persona o, más lógico y más difícil, atrevernos a decirle que no hay ayuda médica que le podamos dar (y si alguien aún cree de la utilidad de los antidepresivos para casos así, que haga el favor de ponerse a estudiar bibliografía independiente, porque ya está tardando), hemos conseguido parecer muy profesionales y capaces de mantener el control de la situación, y una vez que el pobre desgraciado esté con su pastillita y/o su terapia, ya molestará menos a la vez que nuestro trabajo sigue teniendo pleno sentido sin tener que plantearnos duda alguna y, de paso, a lo mejor nos vamos de cena con el anunciante de la pastillita…

¿Y qué se podría hacer tras tanta crítica?

Pues la verdad es que no lo tenemos claro. Hemos amado mucho la psicopatología y la hemos estudiado tanto como hemos podido. Pero no podemos evitar preguntarnos por su utilidad. Por su utilidad para la persona que tratamos, que es lo importante en todo este asunto. Evidentemente, se nos puede decir que sin un análisis psicopatológico fino no podemos llegar a un diagnóstico certero de lo que le ocurre al paciente. Buen argumento, si no fuera porque no parece que los diagnósticos psiquiátricos sean susceptibles de tal certidumbre (algo también le dimos vueltas a este tema aquí). Para diagnosticar a un paciente de un problema orgánico intercurrente, no hace falta saber psicopatología, sino medicina. Y para diagnosticar a una persona de psicosis, no se adelante nada diciendo que la voz que le da órdenes es realmente una "alucinación acústica verbal comandatoria". Con escuchar al paciente, ya llegamos al diagnóstico sin tener que "hacernos los expertos" poniendo nombres a sus experiencias, para pretender demostrar que "sabemos lo que le pasa en realidad". Y poner nombres de síntomas a lo que son dolores de la vida cotidiana (que es muy dura para mucha gente y cada vez lo está siendo más) supone pretender situar en su interior (ya sea en la serotonina, el Edipo, las sobregeneralizaciones o lo que sea) la causa de su malestar y en nosotros mismos como profesionales el intento de solución, que pasará por riesgos de dependencias e iatrogenias a veces terribles para un beneficio que se conseguía igual o mejor hace décadas con el apoyo sociofamiliar, el paso del tiempo o la propia fuerza de cada uno.

Resumiendo, ¿no hay tal vez que estudiar psicopatología? No creemos que ésa sea la solución. Claro que hay que estudiarla. Y conocerla a fondo. Y luego, saber dejarla a un lado cuando lo que consigue es alejarnos del paciente que sufre en vez de acercarnos a él, o cuando lo que hace es describir como enfermo a alguien sano pero dolorido, alguien que necesita no ser paciente (es decir, pasivo) sino activo en la búsqueda de soluciones (y tal vez culpables) a su dolor. 

Aunque sea agradable la sensación de poder que el profesional adquiere cuando domina el lenguaje de la disciplina, el cómo marca una frontera entre los iniciados que saben cómo se llaman las cosas y los demás que no lo saben, debemos, también aquí, tolerar la incertidumbre, aceptar que no sabemos. Que llamar alucinación a una voz no es un progreso en el conocimiento sino una técnica de poder. Y nuestro trabajo es ayudar en el alivio, no detentar un poder. La psicopatología ha sido una herramienta de incalculable valor en psiquiatría para aplicar un lenguaje técnico encima de cualquier conducta, emoción o pensamiento que hemos querido catalogar como patológico, convirtiendo cualquier variante de la normalidad en enfermedad. ¿Quedará alguien a quien llamar normal? Desde luego, no después del paso por una consulta de psiquiatría o psicología.

¿Nuestra propuesta? Perder el miedo a decir que no se sabe y suprimir el deseo de controlar y ejercer poder, deseo nacido de aquel miedo. Y, aunque cueste, llamar a las cosas por su nombre. 

Hace unos meses, Enrique Gavilán, responsable de la sección Demedicalize-it en el blog de la plataforma NoGracias (que pueden consultar aquí), nos ofreció la posibilidad de leer el libro de Paolo Giordano titulado "El cuerpo humano" y, posteriormente, analizarlo en una especia de entrevista a tres bandas con el propio Gavilán, Alberto Ortiz (autor de la obra "Hacia una psiquiatría crítica", cuyo carácter de imprescindible no nos cansaremos de remarcar) y uno de los autores de este blog (aunque, como siempre, nuestros comentarios reflejan la opinión de ambos autores). La novela nos resultó interesante, especialmente porque no era el tema de la medicalización o psiquiatrización el asunto central de la misma ni mucho menos, lo que hace aún más reseñable el enfoque que se da a dicho tema, como veremos en el siguiente texto.

La entrevista se publicó en su día en el blog de NoGracias en dos entradas, que hemos querido reunir ahora en una sola, que pueden leer a continuación, empezando por la introducción de Enrique Gavilán:

"El cuerpo humano" es el título del último libro del fenómeno literario europeo Paolo Giordano. La trama se sitúa en en una base militar italiana durante la última guerra de Irak (¿o era la penúltima? La historia se repite tantas veces…). Los cuerpos treinteañeros de los soldados, aún plenos de juvenil energía, comienzan la lenta transformación hacia la madurez, mientras sus mentes permanecen en la tensa espera que antecede al horror bélico que tarde o temprano terminará por marcar sus vidas.

Sin quererlo, en algunos pasajes de la novela Paolo habla de la medicalización de la vida, sobre todo cuando describe cómo se relaciona uno de los protagonistas, el teniente médico Egitto, con el antidepresivo (duloxetina 60 mg) que toma como consecuencia de las secuelas de una relación familiar tormentosa. Analizamos dichas escenas con nuestros dos psiquiatras de cabecera, Jose Valdecasas (JV), coautor, junto con su inseparable Amaia Vispe del blog “postPsiquiatría“, y el Dr. Alberto Ortiz (AO), autor del libro “Hacia una psiquiatría crítica“.


El teniente Egitto muestra gran ambivalencia respecto a su tratamiento, puesto que por un lado lo percibe metafóricamente como “una burbuja de seguridad”, pero al mismo tiempo siente la necesidad de “sacarlas (las pastillas) del blister para ponerlas en frascos sin etiqueta”, como si fuera una estrategia para afrontar la “derrota” que supone tener que tomarlas. ¿Es habitual que los pacientes tengan estos sentimientos encontrados, al mismo tiempo amor y odio, sobre los fármacos psicoactivos?


JV. En mi experiencia, no al principio del tratamiento. En ese momento inicial, el paciente suele aceptar la indicación del profesional (estamos hablando de medicación antidepresiva, con los neurolépticos se dan otras situaciones) o, muy frecuentemente, viene ya pidiendo dicha medicación. La medicalización del malestar vital y la consiguiente transformación de la tristeza en depresión no es algo que ocurra sólo en la consulta, sino que se ha convertido en rasgo de nuestro contexto sociocultural. Sin embargo, sí ocurre con cierta frecuencia que en un momento posterior, cuando el paciente siente que no quiere seguir tomando el fármaco porque ya no lo necesita o porque no nota que le suponga beneficio o porque sus efectos secundarios no le compensan, experimente dificultades para abandonarlo por los llamados síntomas de retirada, es decir y prescindiendo de eufemismos, por la abstinencia que se desarrolla en ocasiones al dejar de tomar sustancias para las que el organismo desarrolla dependencia, como son los antidepresivos, aunque durante mucho tiempo no quisiéramos verlos como tales. En este segundo momento, la ambivalencia del paciente se plantea entre el deseo de dejar el fármaco y la dificultad para hacerlo. Algo de lo que convendría informar en el momento de la primera prescripción, evidentemente.


En otro momento, describe maravillosamente el efecto buscado con la duloxetina: “mantener a raya cualquier tipo de inquietud e implicación emotiva”. ¿Los pacientes son tan conscientes como el autor, Paolo Giordano, del efecto anestésico sobre los sentimientos de algunos antidepresivos? ¿Cómo reaccionan cuando se les informa de que estos fármacos modulan de una forma tan clara sus emociones?


AO. Muchos pacientes describen espontáneamente esta sensación cuando toman antidepresivos, la conocemos bien gracias a que ellos nos la cuentan y la describen: que se sienten más “pasotas”, que las cosas no les afectan tanto, que experimentan menos sufrimiento pero también reaccionan menos ante estímulos que antes les excitaban… Algunos incluso deciden permanecer con su malestar y no sentirse “anestesiados” emocionalmente.

Cuando en el momento de la prescripción les avanzas este efecto, la mayoría lo aceptan con resignación y algo de sorpresa y decepción: la palabra antidepresivo alude a la erradicación de los sentimientos negativos de una “enfermedad”, no pensaban que era una sustancia psicoactiva que induce un estado emocional que puede resultar beneficioso en algunos aspectos, pero negativo en otros.


Boca seca, somnolencia, nauseas, cefalea, falta de apetito, problemas de erección… El teniente Egitto experimenta todos los efectos adversos más frecuentes de la duloxetina, pero aún así, “no cambiaría esa paz por nada”. ¿Pero esa paz es artificial o real?


JV. No me parece útil el planteamiento sobre la “realidad” o “artificialidad” del estado mental al que nos referimos. Cuando un miope se pone gafas y puede leer, sin duda lo hace de una forma “artificial”, pero lo importante es que lee. En el caso del estado mental inducido por el antidepresivo evidentemente, ya que está provocado por una sustancia psicoactiva, será por definición artificial, pero no radica ahí el problema. La cuestión estriba en la utilidad de dicho estado para el paciente. Y ahí la respuesta no puede ser otra que: depende. Habrá casos en los que esa indiferencia emocional pueda ayudar temporalmente a distanciarse de sentimientos muy molestos o inmanejables y habrá casos en que dicha indiferencia emocional provocará al contrario dificultades a la hora de encarar problemas que requieran solución, por señalar dos ejemplos típicos.


¿Los antidepresivos facilitan o entorpecen la resolución de los problemas mentales?


AO. Los antidepresivos no tienen un efecto directo trascendente en el rendimiento cognitivo. Aquellos más sedantes pueden entorpecerlo, pero en el caso de que el paciente esté desbordado emocionalmente y el fármaco le permita distanciarse afectivamente de los conflictos, podrá concentrarse mejor en las cosas. Y luego está la respuesta individual de cada sujeto al tratamiento, que nunca deja de sorprender…


De repente, la calma del campamento base se rompe a mitad del libro. La incursión fallida de la patrulla por un valle del desierto del Gulistán sufre una emboscada y se salda con varios soldados muertos. A esto se suma la decepción del protagonista tras la marcha de una vieja amiga con la que mantiene escaramuzas de amor que hacen revivir antiguos temores. Pero a pesar de que ambas cosas dejarían noqueada a cualquier persona, Egitto lo vive con total indiferencia. Lo achaca al fármaco. “Está experimentando algo que sabía de antemano: que toda la pena, el sufrimiento y la compasión hacia otros seres humanos no son sino pura bioquímica: hormonas o neurotransmisores inhibidos o liberados. Cuando cae en la cuenta, de repente se indigna”. ¿De verdad la pena, el sufrimiento y la compasión son solo pura bioquímica?


AO. Detrás de esta pregunta está buena parte de la controversia de la psiquiatría actual y la hegemonía del modelo biomédico de los trastornos mentales: el considerar los sentimientos, los pensamientos y las conductas como mera expresión de una actividad neuronal y los psicofármacos (respaldados por la todopoderosa industria farmacéutica) como el tratamiento de elección.

Evidentemente, la expresión e intensidad de los sentimientos tienen un sustrato bioquímico, y por eso las drogas psicoactivas (incluidos los psicofármacos), pueden inducir, exacerbar, inhibir o bloquear estados afectivos. Pero lo crucial de los sentimientos es su significado, lo que representan para cada uno de nosotros, y esto está íntimamente ligado a nuestra historia personal, cultura, contexto sociopolítico, valores… Atender únicamente al cerebro mediante psicofármacos desprecia lo que nos conforma como seres humanos. Por eso, lo verdaderamente anómalo e inadecuado es que los sucesos que experimentamos en relación a nosotros mismos y las personas significativas de nuestro entorno (como los del teniente Egitto con la muerte violenta de los compañeros o sus refriegas amorosas) los vivamos con indiferencia.


JV. Estoy de acuerdo con el comentario de Alberto. Añadiría que creo que la llamada a la bioquímica para explicarlo todo y dejar la psiquiatría fuera de las cuestiones de significado (y bien cerca de los intereses de la industria farmacéutica) plantea una dicotomía falsa entre lo biológico y lo psicológico (incluyendo en este caso en lo psicológico los aspectos sociales). Que la base del organismo humano, incluyendo el sistema nervioso central, sea bioquímica no implica en absoluto que se pueda explicar todo el funcionamiento humano o social por medio de la bioquímica. La psiquiatría y la medicina hace tiempo que se desarraigaron de sus bases filosóficas, pero debemos tener presentes conceptos como el de propiedad emergente, por el cual, aunque una célula esté formada por moléculas, la célula tiene propiedades que no se explican desde el nivel molecular. O, por poner otro ejemplo, aunque las pirámides estén hechas de piedra, su significado va más allá de la descripción de las piedras que las forman.


AO. Sí, es importante recordar que las hipótesis bioquímicas de los trastornos mentales, son solo eso: hipótesis. Nadie ha demostrado que la causa de los problemas mentales sea una alteración de los neurotransmisores. El problema es que la utilidad de estas hipótesis es limitada en la medida que se relegan otros abordajes terapéuticos y que los psicofármacos producen efectos perjudiciales que muchas veces se desconsideran. Pero yendo más allá, no se trata de que aún no hayamos avanzado lo suficiente en la investigación de los neurotransmisores y por eso no tenemos todas las respuestas a los problemas mentales, es que la neurobiología exclusivamente nunca podrá dar cuenta de ello porque, como explica José, el comportamiento humano pertenece a otro orden. Pretender que se puede determinar la naturaleza humana mediante el funcionamiento neuroquímico es un reduccionismo ontológico.


¿Y tanto efecto tienen los antidepresivos sobre la homeostasis cerebral y emocional? ¿No decíamos que la mayoría de la respuesta a los antidepresivos se debe al efecto placebo?


JV. Los antidepresivos son sustancias, como tantas otras, legales o ilegales, que actúan sobre el sistema nervioso central. Se unen a determinados receptores y provocan determinadas respuestas químicas. Todo ello tiene efectos (ya los llamemos primarios o secundarios). Y, con datos de estudios recientes y con la visto en la practica habitual, hay pocas dudas sobre que es muy frecuente la “anestesia emocional” que experimenta el personaje de la novela. Ahora bien, esta anestesia no es sinónimo de efecto antidepresivo. La eficacia antidepresiva de estos fármacos no parece superior a placebo salvo, tal vez, en las depresiones más graves. ¿Podríamos pensar que esta anestesia emocional debería acompañarse de un mayor efecto antidepresivo? Tal vez no si tenemos en cuenta que aunque algunos pacientes pueden experimentarla como una “mejoría” en su “depresión”, puede que otros la experimenten como un “empeoramiento” a la hora de tener sensaciones positivas, por ejemplo.


AO. Sí, esto que dice Jose es importante, y además hay que tener en cuenta que el efecto placebo no es cualquier cosa, supone, entre otras cosas, escuchar y validar un malestar y comprometerse con su cuidado, y esto es muy potente. Esto forma parte de los “aspectos no técnicos” o “factores comunes” que resultan que son los más relevantes y tienen más peso en la mejoría de los pacientes mentales.


En este punto, Egitto “decide que, dado que por sí no es capaz de sentir nada mejor, se forzará para hacerlo. (…) Así pues, un viernes por la noche, deja de tomar el medicamento (…). Tras ocho meses de tratamiento, lo interrumpe brutalmente, contraviniendo con alegría subrepticia las recomendaciones de la industria farmacéutica”. Alguno podría tachar dicha actitud de imprudencia; otros, de rebeldía. Pero en todo caso, el teniente Egitto muestra rabia, y ésta le hace despertar.


JV. El personaje vive torturado por recuerdos de desdichas familiares, soledades, desamores y, además, la terrible situación vivida en el ataque. La decisión de dejar el tratamiento de esa manera es sin duda una imprudencia y también sin duda una rebeldía. Una rebeldía posiblemente contra sí mismo, contra su decisión primera de esconder la cabeza bajo el ala del psicofármaco y no enfrentarse a las cosas. Conociendo la posibilidad del síndrome de abstinencia y exponiéndose a él, Egitto no deja de llevar a cabo una suerte de autocastigo en busca de expiación y perdón hacia sí mismo. O es una hipótesis tan buena como otra cualquiera.


Al teniente Egitto no le fue mal al dejar el antidepresivo. No tuvo los típicos efectos de rebote ni síntomas de abstinencia. Sin embargo, muchos pacientes experimentan angustia al dejar los antidepresivos, e incluso reconocen que “aunque no me hacen efecto, quiero evitar volver a tener problemas por dejar de tomarlos“. E incluso llegan a cuestionarse qué es peor “si los efectos del abandono de las medicinas o la propia enfermedad”. Da mucho que pensar…


AO. El síndrome de abstinencia que provoca la retirada de los antidepresivos es un problema clínico extraordinariamente común que hay que trabajar y resolver con el paciente para minimizarlo en lo posible y evitar una dependencia perjudicial. Sin embargo, en mi experiencia, son pocos los pacientes (y también los profesionales) que son capaces primero de considerar los síntomas de la abstinencia de los antidepresivos, y después distinguirlos de una “recaída de su enfermedad”. Esto favorece el consumo sine die de estos fármacos y la conceptualización del síndrome depresivo como una enfermedad crónica. Si los médicos no consideramos suficientemente la necesidad de deprescribir los antidepresivos en pacientes que ya están estables, es lógico que los pacientes tampoco quieran arriesgar a encontrarse peor con su retirada.


En otro pasaje del libro, se reflexiona sobre el efecto de los años sobre el cuerpo. “Los 30 te aplastan contra la pared y te ponen una pistola en la frente”. ¿Pasan factura sobre la mente los efectos del deterioro físico o la gente en general se adapta bien?


JV. En mi opinión, vivimos en una cultura que plantea un desarrollo del ciclo vital poco realista: la infancia llega casi hasta los 15 años, la adolescencia casi hasta los 20 y la juventud parece no acabarse nunca. Ya nadie es viejo. La gente de 50 dice que es joven, la de 60, la de 70… O, más bien, dicen “sentirse jóvenes”, cuando los que de verdad lo son, se limitan a serlo y no necesitan sentirlo. No oiremos a nadie de 19 años diciendo que “se siente joven”. No creo que el problema (desde luego, no a los 30) sea tanto el deterioro físico o mental, cuanto la expectativa que la sociedad y una mismo se marcan de ser, estar, sentirse joven, de la misma manera que la expectativa de estar siempre contento, activo, feliz, creativo (y todo ello, sin rastro de angustia). Uno tiene que ser joven, guapo, feliz y, si no es así, es que tiene una enfermedad mental que requiere un tratamiento. Los seres humanos no tenemos derecho a la felicidad, es algo que debemos ganarnos y que posiblemente está más cerca de ser una actividad que uno desarrolla en la vida (si la suerte no viene muy jodida) que no un estado en el que se permanece.


Tras la muerte de varios soldados en la emboscada del valle, el protocolo de sanidad militar se pone en marcha. Al campamento llega un psicólogo con el mandato de entrevistar sistemáticamente a los supervivientes y ayudarles, teóricamente, a superar el horror de la muerte cercana en combate, tratando así de evitar el estrés postraumático. Pero no funciona, al menos a corto plazo. Los soldados “no obtienen ningún provecho de la conversación (con el psicólogo), sólo más frustración”. Uno de ellos define los efectos de la intervención psicológica temprana de una manera muy gráfica: “remover la mierda”. La “ayuda moral” de los psicólogos, a veces impuesta de forma preventiva o defensiva “por protocolo”, se impone como una norma tras cada catástrofe natural o accidentes importantes. Pero no está claro que sirvan de mucho. Es más, además de ser repudiadas por muchas víctimas, como en esta novela, parece que en numerosas ocasiones pueden ser perjudiciales. ¿En qué sentido?


AO. La intervención psicológica en supervivientes de catástrofes, conocida como debriefing, consiste básicamente en una sesión dividida en dos partes. La primera es una especie de catarsis donde se verbaliza, con toda su carga emocional el episodio traumático y la otra es de contenido psicoeducativo, donde se habla del trastorno por estrés postraumático y de qué síntomas podrían experimentar los supervivientes. Esta intervención se realiza preferentemente in situ en los tres primeros días después de la catástrofe.

Bien, pues se ha demostrado que hacer esta intervención “por protocolo” provoca más perjuicios que beneficios y, de hecho, los pacientes que la reciben experimentan con mayor frecuencia síntomas de trastorno por estrés postraumático posteriormente, cuando se les compara con personas que no han recibido debriefing. No se conocen bien las razones por las que esta intervención puede resultar dañina en algunas personas, se ha hablado de una “traumatización secundaria”, ya que los supervivientes tienen que revivir en la sesión la experiencia atroz que han sufrido. Se ha descrito también que hay muchas personas que reaccionan con intensos sentimientos de vergüenza al suceso traumático y tener que verbalizarlo acaba empeorándolos sintomáticamente. Otra explicación puede ser la medicalización de una reacción emocional adaptativa y legítima. En este sentido, el debriefing incrementa la conciencia de los problemas psicológicos y acabar induciéndolos en personas que no los hubieran desarrollado. El asunto es que el debriefing asume que hay unos patrones uniformes de reacción al trauma y que discutir el trauma es terapéutico e intentar negarlo no lo es. Sin embargo, intentar olvidar o tomar distancia de lo que ha experimentado uno mismo pueden ser mecanismos de defensa de una respuesta adaptativa en algunas personas.

El problema con estas intervenciones además, es que muchos pacientes están contentos con la atención del profesional y este, a su vez, se siente útil y valorado profesionalmente, pero el balance final, es que muchas de las personas que reciben debriefing están peor sintomáticamente que si no lo hubieran recibido. Esto demuestra que la satisfacción del paciente y del profesional no nos sirve únicamente para medir la eficacia de nuestras intervenciones.


JV. Añadiré sólo la simpleza de que a veces hay que dejar cicatrizar las heridas, y que la cicatriz no queda más bonita por ponernos a hurgar en ella. También en el nivel sociocultural, se ha planteado que nuestra sociedad valora como terapéutica y necesaria la expresión de los sentimientos, sobre todo los negativos. Es decir, “no guardarlo dentro”. Pero no me queda claro ni me consta que nadie haya demostrado que siempre, para toda persona, sea eso mejor que callarse las cosas, reprimirlas en lo posible, y tirar adelante. Me parece imprescindible individualizar cada caso y dejar que sean las personas que sienten necesitar hablar del trauma las que lo hagan, y que dejemos a las demás en paz.


AO. Exacto, y plantearnos también hasta qué punto esas personas que desean hablar de su trauma tengan que hacerlo necesariamente con un profesional y no con “los suyos” (pareja, amigos, familia…).


Hay un pasaje que narra un episodio de la vida familiar del protagonista que puede explicar mucho de su comportamiento. El padre del teniente Egitto, también médico, detecta problemas en el rendimiento escolar en su hija, y la somete a una batería de pruebas y tratamientos (analíticas de sangre, TACs y resonancias, una gastroscopia, un electrocardiograma e incluso la cirugía de un quiste en la oreja), ya que “forzosamente habría algún fallo en alguna parte de su organismo”. Egitto rememora en unos de los últimos capítulos: “en ese momento la considerábamos enferma, en peligro. Y ella simplemente estaba demasiado débil y cansada para oponerse”. Supongo que os suena familiar. Como profetizaba Ivan Illich, la obsesión por la perfección, la intolerancia al mínimo fracaso, la búsqueda incansable de causas racionales y físicas a toda anomalía en un funcionamiento que se conviene se sale de la norma, pueden ser patógenas en sí mismas, ¿no es así?


JV. Sin duda. La medicalización de todo aquello que se salga de la norma o que, incluso sin salirse, se considere imperfecto, como la obesidad leve, por ejemplo. En el campo de la salud mental es, creo, aún peor, pues lo que se medicaliza es toda conducta, pensamiento o sentimiento, que genere el mínimo malestar, en el paciente designado o en su entorno. Ya no hace falta ni salirse de lo normal. Creo que podría considerarse completamente normal experimentar tristeza y dolor a las dos semanas de la muerte de un ser querido, pero ese plazo ya es suficiente según el DSM-5 para diagnosticar a alguien un trastorno depresivo. Creo que el tema es especialmente sangrante con los niños. Ya no existen niños distraídos o traviesos, son todos TDAH. Ya no hay niños con rabietas, son oposicionistas. Ya no hay niños callados o tímidos, son Asperger o del espectro autista. No sólo todo el montaje de la psiquiatrización y psicologización que vemos en el adulto, con la iatrogenia acompañante, sino además en niños que, por definición, no pueden rebelarse contra esa situación, como hizo el teniente Egitto abandonando la medicación que no necesitaba.


¿Y cómo pensáis que puede llegarse a un cambio cultural que le de la vuelta a esta situación?


AO. El ser humano siempre ha necesitado y seguirá necesitando vincularse a algo más grande que él para sentirse seguro y protegido. En la medida que la religión entra en declive (y el neoliberalismo irrumpe de forma despiadada), la sociedad occidental se cuestiona cada vez más la esperanza en una vida eterna después de la muerte y busca el paraíso terrenal. La salud es ese nuevo paraíso y la medicina la teología que lo ampara. La industria farmacéutica y los profesionales (a estas alturas del mercado ya son indistinguibles) encarnan los profetas que anuncian el bienestar y la felicidad en el presente, mediante el consumo de pastillas, cirugías y demás tecnología sanitaria. El ser humano se reduce a un producto individual que puede ser mejorado y alcanzar una perfección estándar.


¿Cómo puede llegarse a un cambio cultural que le dé la vuelta a esta situación? Bueno, cada vez hay más profesionales críticos que cuestionan una medicina omnímoda y que ponen de manifiesto sus límites, creo que las nuevas de generaciones de estudiantes están desarrollando un espíritu más crítico y confío en que la ciudadanía acabe de rebelarse contra este capitalismo voraz que está destruyendo el planeta y fomenta la competitividad, el consumo insaciable, y el éxito y el bienestar individual inmediato y a cualquier precio. Pero a continuación, ¿qué sustituirá al culto individual del cuerpo y la psique?


JV. Como es un placer haber participado en esta experiencia con vosotros, me siento algo optimista. Pienso que tal vez ese cambio cultural ya esté empezando a producirse. Es cierto lo que dice Alberto, de que cada vez es mayor el número de profesionales críticos con este estado de cosas. Hace diez o quince años la inmensa mayoría de los profesionales (y me incluyo) no nos parábamos a pensar si la influencia de la industria farmacéutica podía ser negativa en nuestra formación o, más concretamente, si los antidepresivos provocaban más mal que bien. Y hoy en día, aunque la mayoría de psiquiatras estaría en desacuerdo con nosotros, el tema está encima de la mesa. Y luego está el ejemplo de obras culturales de masas, como este libro, que no está escrito ni por ni para profesionales sanitarios, que plantean con toda claridad y crudeza esta visión de los antidepresivos que estamos comentando. Eso es lo que más me ha llamado la atención del libro. Su tema central no es para nada la cuestión de la medicación, sino que es una pincelada más en un cuadro de relaciones humanas de personas en los inicios del siglo XXI, en una situación dramática. Y en ese retrato de personas normales, se describe, con toda normalidad, cómo los antidepresivos no curan ningún misterioso desequilibrio químico creador de depresiones, sino que te anestesian para que no sientas dolor (ni alegría tampoco).

Traemos hoy al blog un texto de compañeros de la Fundación Manantial, acerca de diversos tópicos en rehabilitación psicosocial, sus funciones y posibles peligros. Creemos que es de indudable interés.

Tópico es una de varias expresiones que se usan para denominar a la trivialidad de las palabras y de los contenidos, y su carácter convencional. Otras son: lugares comunes, estereotipos, clichés, frases hechas o quiebros.

Su presencia inhibe, sustituye y empobrece el pensamiento con el reflejo fiel en el lenguaje. Como lugar común y precisamente por lo común de su uso se aplica a múltiples contextos, funciona como una estereotipia, una excusa repetitiva para no pensar. Y precisamente esto, el no pensar constituye uno de los permisos que nos otorga: no cuestionarse, no actuar, no analizar.

Los tópicos dicen lo que ya sabemos, justifica actitudes y comportamientos y nos tranquiliza, no hace falta reflexionar si tenemos un tópico a mano. Y lo fundamental, nos da seguridad, la seguridad de no alejarnos de las normas, de pertenecer a un grupo, sin correr riesgos.

El lenguaje que se emplea en los tópicos es fascinante, la equivalencia entre términos, el uso de conceptos erróneos y el establecimiento de antagónicos de manera excluyente junto con el volumen de contenido implícito que conlleva paraliza al interlocutor. El tópico actúa como sentencia sin réplica.

Sin embargo, hay algo de respetabilidad en el fondo del tópico, encontramos contenidos válidos y siempre bienintencionados, es la frecuencia (alta), el contexto (muchos) y la maraña de conceptos (explícitos e implícitos) los que convierten una frase en un lugar común. Y es que el tópico lo explica todo, nos permite no argumentar y es compartido por el grupo porque es en el seno del grupo donde se gesta.

No hay realidad social que no tenga sus tópicos. En un repaso rápido por la red encontramos tópicos sobre las peñas, tópicos sobre la mujer japonesa, los 10 tópicos sobre la asignatura Educación para la Ciudadanía, los 70 tópicos del cine, tópicos en la comunicación, tópicos en publicidad, tópicos literarios, tópicos gerenciales, desmontando tópicos en Gaza y, el más original, tópicos quevedianos en un soneto del manuscrito 3890 de la Biblioteca Nacional de Madrid. Con este panorama nosotros vimos más que justificado subirnos al carro de los tópicos y crear nuestros tópicos en el trabajo de rehabilitación con personas con trastorno mental grave.

Los tópicos nos permiten:

- Argumentar, sin decir más palabras.

- Ocultar en muchas ocasiones la propia ignorancia.

- Protegernos de pensar.

- Darnos seguridad ante situaciones en las que no sabemos actuar por complejidad, novedad, falta de competencias…

- Esconder desconcierto, perplejidad.

- Asegurar la complicidad con el resto del grupo, permitiendo por tanto nuestra aceptación.

- Nos exculpa y desrresponsabiliza, alejándonos de las consecuencias de la responsabilidad que oculta.

- Nos tranquiliza porque deposita la responsabilidad en el usuario o en instancias y poderes superiores.

- Justificar la omisión y permitir evasivas.

- Eludir el compromiso ante situaciones y casos complicados.

- Y sobre todo, protege la moral.

Detenernos a pensar sobre cómo decimos las cosas y, sobre todo, preguntarnos ¿qué queremos decir cuando decimos…? supone detener el tiempo en su estructura lingüística, supone preguntarnos por el significado de aquellas frases que de tan familiares han perdido su sentido original, que de tanto usarlas se han desdibujado haciendo casi imposible su reconocimiento primigenio.

Sin duda hablamos de tautologías que funcionan como prejuicios en el trabajo “es que es un trastorno de personalidad”, “que lo decida el usuario”, oscureciendo la auténtica labor que realizamos en rehabilitación.

A largo plazo el tópico nos lleva a la desmotivación, mata la creatividad, nos impide aprender y mejorar como profesionales. Precisamente por esto nos parece importante pararnos a analizar algunos de los tópicos que usamos en rehabilitación, reflexionamos sobre posibles causas, sentido del uso, implicaciones y alternativas al abuso, tratando de no caer en otros tópicos.

Con este ejercicio de autoexamen queremos convertirnos en peones de la limpieza de las expresiones que usamos en nuestro día a día laboral, hacer una autopsia a expresiones tópicas en las que nos apoyamos cada vez que nos dirigimos a un compañero de trabajo, a un jefe o al propio usuario que estamos atendiendo. Reflexionar sobre esto nos sirve no sólo para aprender a hablar con propiedad, sino que nos ayuda a descubrir lo que pensamos que es y lo que debería ser nuestra profesión y nuestra práctica profesional. Constituyen una pequeña muestra que esperamos sirva como alerta que nos permita seguir mejorando en nuestro trabajo.

Raúl Gómez. Director Departamento de Recursos de Atención Social de Fundación Manantial.

Sara Lafuente. Directora Centro de Día, Centro de Rehabilitación Psicosocial y Equipo de Apoyo Social Comunitario “Torrejón de Ardoz” de la Red Pública de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental de la Consejería de Asuntos Sociales gestionado por la Fundación Manantial.

En los recursos de Rehabilitación Psicosocial, se lleva tiempo hablando del usuario autónomo, responsable, corresponsable, implicado, empoderado, etc.

Como no puede ser de otra forma, los profesionales que trabajamos en este campo lo hacemos guiados por principios básicos como el de beneficencia: hacerlo con la mejor intención para el usuario, buscando dar más poder a éste, basándonos en sus conocimientos, intereses, objetivos y capacidades.

Hasta aquí no creo que nadie pueda poner en tela de juicio lo dicho, independientemente de su historia formativa, clasificación profesional, valores personales y/o morales. Sin embargo considero que este punto de partida no puede ser caricaturizado en términos tan simples como los expuestos. De hecho creo que la parte más importante, pero también la más difícil es precisamente la toma de decisiones: qué debo, puedo, quiero decidir yo como profesional y que debe, puede, quiere decidir el usuario con el que trabajo.

La independencia del usuario para tomar decisiones, los efectos perniciosos de un excesivo paternalismo profesional, la necesidad de que los usuarios tomen sus propias decisiones “asesorados” por el profesional que debe limitarse a ofrecer alternativas “viables”, son expresiones de obvio sentido común teniendo en cuenta los objetivos perseguidos en rehabilitación psicosocial de personas con enfermedad mental.

Sin embargo creo que los profesionales caemos de forma muy habitual en una paradoja que implica consecuencias no tan beneficiosas para el usuario, al utilizar de forma tan automatizada y contundente la expresión aparentemente incuestionable de que “lo decida el mismo”.

Por ejemplo, participamos activamente en la detección, evaluación y planificación de planes de trabajo para mejorar, reinstaurar o evitar déficits de habilidades de autodirección personal en los usuarios que atendemos, pero puede dar la impresión en ocasiones que una vez realizado este trabajo sólo depende de la persona que atendemos el que mejore esos déficits que nosotros hemos establecido y según las pautas que nosotros hemos marcado, como si el hecho de que hagamos saber a la persona cuál o cuáles son sus áreas de “mal funcionamiento” y cuál es el taller al que acudir fuera nuestra única responsabilidad y dependiera exclusivamente de la persona corregir ese “mal funcionamiento”. En otras palabras hacemos un diagnóstico funcional del usuario para posteriormente pasar a criticarlo si no hace lo que esperamos por presentar precisamente dicho diagnóstico.

En mi experiencia he utilizado el “eso tienes que decidirlo tú”, “que lo decida el usuario” como un recurso de devolver la pregunta, demanda o consulta en forma de supuesto beneficio terapéutico para mi usuario y que realmente esconde otros motivos no tan loables. Me refiero a no saber qué contestar, o no poder hacerlo por desconocimiento, en definitiva a que no he sabido entender su problema por mi ignorancia.

Desde otro punto de vista, pienso que todos los seres humanos cuando decidimos, lo hacemos entre al menos dos alternativas y escogemos en principio la que más nos interesa. Por lo tanto, los usuarios cuando reciben nuestro mensaje de que decidan por sí mismos, entiendo que disponen previamente de todas las alternativas posibles para esa decisión que nosotros nos hemos encargado previamente de asegurar que disponen. ¿Acaso no es ese el objeto de nuestro trabajo: proporcionar apoyos, información, pautas a los usuarios con los que trabajamos para propiciar una mejora de su calidad de vida? Pienso que sólo cuando el usuario conoce sus opciones, gracias a nuestro asesoramiento tiene la posibilidad de escoger su objetivo, haciendo entonces sí, uso de su autonomía y sobre todo estará siendo responsable de su proceso rehabilitador.

Desgraciadamente creo que esto no sucede así en muchos casos. Además de la ignorancia del profesional por la dificultad concreta del usuario y de la falta de alternativas disponibles para poder tomar una decisión, ya mencionadas, insisto en que lo más dañino a mi juicio es que el mensaje de que “lo decida el usuario” no es más que un comentario que se constituye en un imperativo y por tanto son otros los que están ejerciendo la libertad de elección del propio usuario.

Lograr que las personas se sientan valoradas y que se confía en ellas es que puedan tomar decisiones sobre asuntos de la atención que les afectan, esto creo que es incuestionable. Ahora bien, aplicar esta premisa exige tener paciencia y conocimiento de la situación del usuario. Por ejemplo, no es infrecuente que el propio usuario demande opciones al profesional para poder tomar una decisión en determinados momentos de su proceso y creo que también forma parte de nuestro trabajo intentar co-construir esas alternativas junto con la persona que posteriormente va a realizar la elección que mejor considere. Si los profesionales indicamos que la decisión es suya, no sugerimos alternativas en la toma de dichas decisiones que puedan ser valoradas por la persona y luego pedimos responsabilidad por la decisión tomada, únicamente estamos aumentando la confusión, la pérdida de confianza y la obstaculización en su recuperación.

La recuperación de habilidades funcionales para la vida es la meta de nuestro trabajo, no es el punto de partida. Por tanto se hace necesario ser tolerante con los tiempos, con la calidad, con la frecuencia y con la progresividad en la toma de decisiones que los usuarios van realizando en su propio proceso.

A modo de conclusión pienso que en la relación de ayuda profesional-usuario en la que el profesional ayuda al usuario a escoger qué intervención, programa o actividad es mejor para su situación y le informa de qué beneficios y costes conlleva es la única forma en la que la persona está en disposición de tomar decisiones, siendo ésta finalmente quién elige con asesoramiento qué decisión tomar. Para llevar a cabo este proceso serían necesarias varias circunstancias que obviamente van más allá del mero “decide tú” y que en mi opinión consistirían en:

1. En la toma de decisiones hay relacionadas como mínimo dos personas, profesional y usuario.

2. Ambos participan en el proceso de la decisión. Para ello, es necesario establecer un ambiente propicio para que el usuario manifieste sus sentimientos en relación a las diversas opciones. El profesional le informa qué costos y beneficios conllevan las distintas alternativas y cuáles son los que corresponden mejor con los valores y preferencias del propio usuario. Finalmente, se recomienda una opción determinada para que la persona decida libremente entre las distintas opciones ofrecidas por el profesional.

3. La información compartida es un requisito para la toma de decisiones. El profesional comunica la información pertinente y el paciente establece cuáles son sus valores en relación a éstos. Se trata de un proceso de diálogo entre ambos.

4. Finalmente, se llega a un consenso sobre qué opción llevar a cabo.

Antonio Perdigón. Director Centro de Día y Equipo de Apoyo Social Comunitario “Carmen García de Gúdal” de la Red Pública de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental de la Consejería de Asuntos Sociales gestionado por la Fundación Manantial.

Resulta inevitable reconocer el papel decisivo que los antecedentes históricos han jugado sobre el paradigma de recuperación desde que Philippe Pinel (siglos XVIII y XIX) considerara posible la recuperación en un amplio grupo de los "alienados" (denominación social de la época para los enfermos mentales).

Más tarde Bleuler (finales s.XIX, principios del s.XX), en su tratamiento moral, reflexionó sobre la importancia del estudio transversal de los síntomas, por encima de su curso y desenlace fatal de la enfermedad.

A estas tendencias se unieron las comunidades terapéuticas tras la Segunda Guerra Mundial, las demandas de algunos grupos de usuarios para que fuesen respetados sus derechos civiles, la necesidad de ir más allá de la eliminación del síntoma (décadas de los 50 a los 70), el paradigma de rehabilitación psicosocial, la recopilación de historias personales sobre recuperación (década de los 80) y el reconocimiento por parte de la APA de la gran variabilidad de las enfermedades mentales graves (90), que contrariamente a lo que pensaban autores como Kraepelin, a principios de siglo, mostraron que la esquizofrenia no siempre trae como consecuencia el deterioro de quien la sufre.

Han tenido que pasar muchos años hasta llegar al concepto de “empoderamiento”. Una idea que, aplicada a las personas que sufren trastorno mental, conlleva una serie de connotaciones positivas. Se trata de no ser una víctima, sino de ser capaz de tomar las riendas de tu propia vida, de tus propios deseos. En definitiva, de dotarse uno mismo de la libertad y dignidad necesarias para desarrollar una vida plena.

Nosotros como profesionales de la salud mental debemos potenciar este concepto en las personas que atendemos. Debemos huir de la división en categorías: por un lado ellos, por otro nosotros. Estamos obligados a percibir a la persona como un ser individual, una persona única, con sus deseos y expectativas.

Una de las mayores innovaciones que el modelo de recuperación ha aportado a la salud mental y a su tratamiento es el cambio en la identidad del usuario. Esto es, establecer un nuevo sentido de identidad personal que incorpore la enfermedad, pero manteniendo un sentido positivo de uno mismo (según Andresen, Ocides & Caputi, 2003). Considerar a los usuarios como personas valiosas, con capacidad de decisión y derechos, tanto dentro de los dispositivos de atención social como fuera. En definitiva, la persona debe primar por encima de la enfermedad.

Pero este cambio, aunque positivo, llevado al extremo, puede conllevar que en ocasiones caigamos en una mala praxis a la hora de realizar nuestras intervenciones.

El hecho de estar frente a una persona con sufrimiento mental, que espera ayuda del profesional, siempre es un desafío y un reto para los profesionales. El concepto de recuperación nos es útil para poder facilitar los procesos individuales, partiendo del descubrimiento del ser, de sus intereses, expectativas y de sus deseos personales. Pero no debe ser utilizado simplemente en beneficio del profesional ni como baremo para cumplir unos objetivos externamente impuestos, ya sea por la institución como por un sistema cualquiera.

En este sentido, me pregunto: ¿Cuándo los profesionales fomentamos el crecimiento personal y desarrollo individual respetando el deseo del usuario y en que situaciones hacemos uso del tópico “hay que respetar el deseo del usuario” para beneficiarnos como terapeutas?

Pongo un ejemplo que sirve para ilustrar lo que expongo. Todo profesional con cierta experiencia en salud mental ha conocido determinados usuarios que resultan “incómodos” en el centro de trabajo, usuarios que contaminan a sus propios compañeros, que desafían al profesional y que por tanto suponen un obstáculo para el funcionamiento adecuado o “correcto” de las intervenciones.

En estos casos, cuando el usuario “incómodo” nos transmite su deseo de abandonar el centro, digamos por caso, ¿por qué nos acogemos al tópico “hay que respetar su deseo” argumentándolo según el modelo de recuperación y le “invitamos” a marcharse? ¿Por qué no intentamos indagar en los verdaderos motivos de su deseo de abandono? ¿No estamos obligados como profesionales, más allá del modelo de recuperación, a indagar en el por qué de los sentimientos de los usuarios? ¿Por qué no tratamos de comprender?

La respuesta es muy sencilla, como no es de nuestro agrado la solución perfecta es no hacer nada, refugiarse en el tópico “hay que respetar el deseo del usuario”, “hay que cumplir con el modelo de recuperación”. De este modo tranquilizamos nuestras conciencias, aunque el usuario salga por la puerta sin mayor intervención por nuestra parte. El alivio vuelve al profesional y las aguas de nuevo a su cauce.

Me pregunto también, ¿es capaz el profesional de identificar cuándo está utilizando medidas de coerción y no de respeto e interés (“por el bien del usuario, hay que respetar su deseo, por lo tanto, que se vaya”)? ¿Puede el profesional “distorsionar” el deseo del usuario en favor de su propia autoestima, miedos, inseguridades e intereses personales (si no desempeña lo establecido, es un trastorno de la personalidad; si no acepta mis explicaciones es que no tiene conciencia de enfermedad)? ¿Puede el profesional realmente condicionar el comportamiento de los individuos?

En busca de respuestas, llego a la conclusión de que las teorías tanto en los procesos de recuperación como en cualquier otro campo de la psicología deben servir como referencia y punto de partida, sin lugar a dudas. Pero tampoco pueden ser una cárcel de la que no podamos escapar a la hora de intervenir con el usuario. Mucho menos un parapeto que nos sirva como excusa para evadir nuestras responsabilidades como profesionales, que no son otras que trabajar en beneficio del usuario.

Las personas somos complejas y, por lo tanto, no podemos basarnos en modelos herméticos que no aporten la flexibilidad necesaria que impone la lógica en el trato humano. Y viceversa, el hermetismo y la inflexibilidad del profesional hacen que cualquier intervención basada en principios subjetivos personales e inamovibles repercutan negativamente en el usuario.

Demos la bienvenida a todos los estudios y aportes teóricos, sin ellos no habría con qué construir unos cimientos sólidos. Pero que estos tampoco nos sirvan para enterrar la razón de nuestra propia lógica. Demos, igualmente, la bienvenida a la autenticidad del profesional, “con tu puedo y mi quiero vamos juntos compañero”.

Cristina Díez. Directora Centro de Rehabilitación Laboral “San Blas” de la Red Pública de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental de la Consejería de Asuntos Sociales gestionado por la Fundación Manantial.

Lo primero que me sugiere es desconcierto ante la idea de que una persona desee continuar instalada en su sufrimiento y no tenga interés por proyectos en su vida, nada que cambiar, ha alcanzado el status quo, y…. es curioso, porque nuestro trabajo parte de la premisa de que los usuarios van a cambiar algo de su vida.

El tópico incita a pensar que la motivación es previa a cualquier proceso rehabilitador, sobre lo que no podemos intervenir porque el usuario tiene que venir motivado de casa para que el técnico pueda realizar su trabajo, a pesar de que en diversos manuales se describen las dificultades que en este área presentan las personas que atendemos.

No puedo por menos que pensar que responde a nuestras necesidades como profesionales, en la búsqueda de una explicación que justifique la situación del usuario, delegando la responsabilidad en él. El tópico cae como sentencia, inamovible, incuestionable e inabordable, es decir, sobre lo que el técnico no puede intervenir ni tampoco la responsabilidad de modificar, convirtiéndose en la excusa perfecta para abandonar la intervención con el usuario entonces, ¿quién es el que no está motivado?

El profesional posicionado en este lugar merma la posibilidad de transmitir esperanza porque no la siente, alude al principio del fin. ¿Dónde queda entonces la posibilidad de recuperación del usuario? La ayuda prestada en este caso se reduce a cenizas sin esperanza, ni confianza en las capacidades de la persona.

Abandonamos así al individuo y responsabilizamos del abandono al propio usuario, la sentencia opera como consecuencia a los actos (o no actos) y decisiones de la persona.

Los motivos para caer en este automatismo pueden ser diversos, en ocasiones alude a la relación terapéutica vivida por el profesional, el técnico realiza propuestas que no son secundadas por el usuario y escudo en mano del principio de autonomía (es el usuario quien decide y ha decidido que no) el profesional está legitimado para abandonar la intervención en vez de afrontar abiertamente el rechazo que le produce. Y es que en nuestro trabajo no sólo se ponen de manifiesto los afectos del usuario, también los del profesional, vamos a ser honestos y reconocer lo que nos ocurre en cada caso.

La duda que me surge es ¿para qué tiene que estar motivado el usuario? ¿Para cumplir nuestros objetivos del PIR? ¿Para que acuda a los talleres? ¿Para qué nos escuche? ¿Es significativo lo que estamos planteando? Por tanto, ¿qué nos estamos perdiendo? Desde luego a la persona, olvidamos la subjetividad del individuo, probablemente no escuchamos ni pensamos en él como ser.

Superando este modus operandi, es responsabilidad de los profesionales trabajar la motivación sin decir aquello de que el usuario ha decidido que no está motivado para nada, lo cual es digno de otra reflexión. Más allá de las competencias técnicas de cada profesión, en nuestra labor diaria abordamos la motivación como parte del trabajo, desde la óptica del cuidado y respeto al usuario porque la motivación forma parte del proceso de rehabilitación.

Especialmente sangrante es el uso de este automatismo en el caso de usuarios que presentan anhedonia, abulia, apatía, o un severo cuadro depresivo ya que la manifestación de la motivación requiere de mayor dedicación, conocimiento y competencias por parte del profesional. Algunos manuales nos explica como motivar y en la práctica diaria está presente el buscar actividades y propuestas atractivas para los usuarios, necesitamos de la motivación para co-construir con ellos su proyecto de vida y por eso el trabajo de la motivación se realiza antes y durante toda la labor del profesional con el usuario.

Por tanto, el tópico alude a las posibilidades de intervención de los técnicos, el trabajo es difícil y a veces se nos acaban las ideas, ¿qué más podemos hacer por el usuario? Cuando nos enfrentamos a un usuario que se cruza de brazos sentimos que estamos ante un muro. Siguiendo con los principios es el momento de incluir el de beneficencia, con la mejor intención y basados en sus capacidades e intereses demos poder al usuario para que actúe.

A veces es cuestión de estar ahí por tiempo, manteniendo la ayuda y el apoyo en el punto en qué esta, recordemos que los ritmos de las intervenciones no los decide el profesional, es el usuario quien marca la evolución y a veces lo que hace falta es escuchar de manera activa y real al usuario y acompañarlo en su búsqueda de intereses, confiando en la persona y el proceso que está realizando.

Mi sugerencia, si nos surge el automatismo de “no está motivado” es preguntarnos de manera general ¿por qué? y ¿para qué?, ¿por qué no quiere ir al centro? realmente, ¿hemos escuchado?, ¿hemos conectado con sus deseos y necesidades?, ¿hemos generado oportunidades para la recuperación?, ¿estamos respetando al usuario como persona? En definitiva, realizar un análisis de la situación vital del usuario, de lo concreto de ese momento, de la actuación y el sentir del profesional y de todo en su conjunto como interacción para formular una hipótesis que nos permita entender y ayudar al usuario.

Sara Lafuente. Directora Centro de Día, Centro de Rehabilitación Psicosocial y Equipo de Apoyo Social Comunitario “Torrejón de Ardoz” de la Red Pública de Atención Social a Personas con Enfermedad Mental de la Consejería de Asuntos Sociales gestionado por la Fundación Manantial.

Este es quizá un tópico típico, aparece sobre todo cuando estamos frente a una persona que altera de forma sistemática el funcionamiento de los recursos, mucho más tratándose de recursos residenciales, donde los desafíos a las normas de funcionamiento alteran más que en ningún otro lugar el desempeño de la vida diaria.

Aparece casi siempre referido a desafíos a la ley, generalmente relacionado con los trastornos de personalidad y son motivos de expulsión temporal o definitiva. Así prácticamente, se interrumpe el sentido del trabajo en recuperación en aras de hacer cumplir las normas, el buen funcionamiento, y nos convertimos nosotros profesionales en una suerte de policías o de padres de adolescentes que tratan de “educar” a usuarios díscolos que se empeñan en dificultar el buen funcionamiento de los centros.

Quizá éste sea nuestro propio límite, no abordamos los desafíos al modelo pensando alternativas, sino sancionando o limitando a las personas con las que hemos iniciado un camino en la recuperación.

Tendríamos que pensar si esto tiene sentido, si tiene sentido poner límites basándonos en la ley a quienes no se rigen por la ley común compartida, como Lacan plantea muy bien, si se pueden poner límites usando el Nombre del Padre, a quienes tienen una lógica de funcionamiento ajeno a él. Es decir, si no deberíamos crear otras maneras de manejar los desafíos, los acting out o los pasajes al acto de nuestros usuarios que fueran más allá de un límite que puede acabar en expulsión y así, muerto el perro, se acabó la rabia.

La certeza psicótica poco entiende de límites y de ley neurótica, la inocencia paranoica pasará por encima de normas y leyes en su búsqueda de reconocimiento de su verdad, los trastornos borderline no querrán saber nada de límites si entran en contacto con su vacío que sólo se llena en actuaciones y desafíos….En fin, nosotros los profesionales cómodamente instalados en la lógica neurótica queremos hacer pasar por el aro a quienes quizá poco saben de aros y malabares del deseo y si de los vericuetos del goce, no cualquier goce, un goce mortífero que lleva a los usuarios a desconectarse del mundo que les rodea y a protegerse en el mejor de los casos con una metáfora delirante. Entendemos por goce, un sin límite que no se detiene por la palabra, ni por la razón, ni por las consecuencias….Cuando Lacan plantea el goce lo plantea como algo que está más allá del bienestar del ser humano, mujeres malqueridas que se dejan apalear hasta la muerte, personas enganchadas a una sustancia química que les destruye, adolescentes que dejan de comer hasta casi consumirse, personas que fuman en hospitales con marcapasos o traqueotomías , familias destrozadas por la herencia de una casa de un pueblo, padres que no se hablan con sus hijos por todo tipo de motivos, todo aquello que supera con creces la lógica de la razón, esto que lleva a los seres humanos a decir “es que hay que vivirlo, se ve muy fácil desde afuera”, aquello de la destrucción del ser humano que plantea Freud en el “El malestar en la cultura” y cuya salida sólo puede ser el amor.

Si buscamos la definición de límite encontramos lo siguiente:

Límite (del latín limes,- itis) m. Línea real o imaginaria que separa dos terrenos, dos países, dos territorios. 2. Fin, término, en caso como dimensiones límite o situaciones límite. 3. Extremo a que llega un determinado tiempo. El límite de este plazo es inamovible. 4. Extremo que pueden alcanzar lo físico y lo anímico. Llegó al límite de mis fuerzas. 5. Mat. En una secuencia infinita de magnitudes, magnitud fija a la que se aproximan cada vez más los términos de la secuencia.

Y de ahí salté al concepto de limitar que dice lo siguiente: Acotar, ceñir. 2. Fijar la extensión que pueden tener la autoridad o los derechos y facultades de alguien. 3. Imponerse límites en lo que se dice o se hace, con renuncia voluntaria o forzada a otras cosas posibles o deseables.

Y de estas dos definiciones saqué varias conclusiones:

- El límite es un punto de detención, un corte, un borde…

Esto puede ser muy interesante, si entendemos que en determinados momentos un límite puede detener el goce que invade tanto a psicóticos como a pacientes borderline. Así que habrá que pensar qué tipo de límites poder poner frente a una invasión de lo real que deja a la persona jugada a este tipo de goce. Un buen ejemplo de límite es la medicación, la presencia, un ingreso, etc…

- Parece que en el caso de la definición en negrita son internos, vienen de dentro, uno los tiene.

- En la definición en negrita habla de forzado, así que los límites están en relación a la ley.

Hasta aquí el principio de lo que el diccionario de la RAE nos aporta. Luego consulté la literatura moderna, es decir, INTERNET. Y ahí encontré miles de entradas que en general iban dirigidas a padres en lo que se refiere a educar a sus hijos. Había todo tipo de consejos sobre cuándo, cuáles y cómo poner límites a niños y adolescentes, de límites a enfermos mentales... La verdad, no encontré mucho.

Así que con todo lo leído y con la RAE como amparo me atrevo a decir varias cosas sobre el tópico; “Hay que poner límites”:

- Primero que se dice siempre en impersonal “hay”, no se dice quién.

- Que en general lo usamos en la versión de la renuncia forzada o voluntaria que viene en negrita arriba, generalmente nosotros solemos poner límites cuando uno de nuestros usuarios no hace lo que nosotros creemos que es mejor para él. Por ejemplo, si decide no venir a los grupos, o abandonarlos, decimos hay que poner un límite.

- Que generalmente lo usamos con la intención de educar, haciendo una suposición vaga de que nuestros usuarios deben estar mal educados o algo así…

- Que generalmente pecan de morales, de partir de un concepto del bien o del mal que nosotros tenemos. Alguien de mi equipo me contó una vez lo siguiente: “le he puesto un límite, es que si se acuesta con un hombre la primera noche no va a tener nunca novio”. Esto es un juicio moral y sin duda, quien me lo contó debe creer que una mujer que se acuesta la primera noche con un hombre es una guarrilla… Pero esto es un juicio de valor.

- Que a veces se ponen cuando el profesional no consigue algo que quiere del usuario y por propia angustia se pone un límite, no dejar salir a alguien en una MR, etc.

En cuanto a cuando creo yo que hay que usar esta frase:

- Cuando el límite que se pone es universal, compartido por todos, usuarios y profesionales, es decir, forma parte de la cultura. Es ley, “no matarás”, es un límite, obviamente compartido y pone un orden social. Hay que poner el límite cuando el usuario con su conducta no forme parte de lo cultural compartido, es decir, también hay que poner límite al aislamiento, es muy poco frecuente que se expulse a un usuario por no relacionarse o por estar aislado. Sólo se ponen límites si la conducta que realiza el usuario está en la línea del exceso y no de la inhibición o el déficit.

- Cuando se puede explicar, y razonar, es decir, no es arbitrario, resiste una argumentación. “no se pinta en las paredes”, resiste la argumentación.

- Cuando apunta a la ética del sujeto y no a la moral. Cuando el límite hace responsable al sujeto de su propia vida y de la de los demás.

En definitiva hay que poner límite a poner límites.

Raquel del Amo. Directora Casa Verde de Fundación Manantial.

Traemos en la entrada de hoy un artículo hecho junto a nuestras compañeras de trabajo y que recientemente la Asociación Madrileña de Salud Mental ha tenido la amabilidad de publicar en su último boletín. Es sobre una de las cuestiones que más marca nuestro trabajo diario y un enfoque que creemos imprescindible a la hora de tratar con (y no sólo a) las personas que sufren por trastornos mentales (o cómo queramos llamar a dichos malestares).

A continuación, el artículo completo:

Esto no sólo es un artículo, es una declaración de intenciones porque como escribimos, miramos y como miramos, actuamos. Tenemos que ser honestas con nosotras mismas y contar que no toda nuestra práctica clínica se ve reflejada en este artículo y que a veces desviamos "miradas" hacia otras más normativas pero que sepan que estamos en el camino y que seguimos aprendiendo.

En este artículo no vamos a explicar cómo se organiza el recurso comunitario en el que trabajamos. Lo que queremos es explicar nuestra filosofía de trabajo, la forma que tenemos de "mirar" a las personas para las que trabajamos, y cuáles son nuestras fuentes. Pensamos que los recursos no se pueden exportar pero sí la filosofía de trabajo.

Nosotras, como muchos de los profesionales de nuestro entorno, venimos de tradiciones modernistas, de modelos normativos que consideran que existe una realidad objetiva y aprehensible en la que encontrar lo patológico. Donde el profesional se sitúa como el experto y la persona como el receptor pasivo de indicaciones, ya que considera que existe una realidad catalogable como normal o anormal y donde se emplea el diagnóstico como determinación de lo que no funciona. Investiga etiologías otorgando importancia a un pasado como origen del problema y empleando la metáfora del inconsciente dando lugar a un contexto de sospecha y justificando la interpretación de la vida de las personas.

No son sólo las ideas de los modelos normativos de los profesionales las que provocan la cronificación de conductas problemáticas para la persona o para su entorno, sino la excesiva lealtad del profesional con su modelo teórico y su impacto en la manera de entender los hechos e intervenir. Su papel en la creación de casos imposibles es tan poderoso como la formulación de etiquetas diagnósticas. Nosotras tenemos claro que la idea que tengamos sobre la concepción global de la condición humana y del cuidado que sostenemos como profesionales de la salud mental, evidentemente afecta en los resultados de nuestras intervenciones. Con esto no queremos decir que el mantenimiento de un modelo teórico sea en sí negativo, sólo puede llegar a serlo si se aplica de una manera fanática. Lo que queremos decir es que los modelos teóricos sólo son lentes potencialmente útiles siempre y cuando respeten el punto de vista de las personas, y abogamos por que esos modelos posean diferentes cristales, monturas y graduaciones para permitir una diversidad de enfoques.

Milton Erikson dijo que la lealtad teórica puede conducir a una simplificación excesiva con relación al paciente, a negarse a nuevas posibilidades de cambio y a promover la inflexibilidad técnica. Es la clásica historia del que teniendo sólo un martillo no podía evitar ver todas las cosas como si fueran clavos y tratarlas en consecuencia.

Pero centrándonos en la imposibilidad, ésta históricamente se ha atribuido siempre al paciente y muchas veces el camino hacia un caso imposible se abre desde la misma expectativa de imposibilidad. De la mano de Chema Rodríguez de Castro exponemos algunas de estas ideas (quizás les suene alguna):

- "Nunca se recuperarán de un Trastorno Mental Grave".

- "No hay nada que puedan hacer por sí mismos".

- "No pueden hacer ningún cambio significativo respecto a sus problemas o sus vidas".

- "Necesitarán ser medicados para el resto de su vida".

- "Los clientes y sus familias no saben NADA acerca del Trastorno Mental Grave, necesitando ser adiestrados por expertos en Salud Mental".

- "Los Trastornos Mentales Graves son exclusivamente trastornos cerebrales y el único remedio efectivo es la toma de medicación de por vida".

- "Los profesionales sabemos lo que conviene hacer al paciente o a su familia respecto a múltiples aspectos de sus vidas".

- "La familia ha causado el Trastorno Mental Grave".

- "Los pacientes y su familia presentan resistencias".

- "Los pacientes representan papeles y realmente no quieren cambiar".

- "Algunos actos de los pacientes son búsqueda y demanda de atención".

- "Algunos actos de los pacientes son manipulaciones en busca de beneficio".

- "Las personas enfermas son incapaces de controlar o cambiar su conducta".

- "La conducta del paciente queda determinada por el Trastorno Mental Grave".

Una vez puesta en marcha la expectativa de que el caso es difícil, dicha expectativa puede ser sorprendentemente inamovible, quedando la persona "desindividuada" y terminando por ser equivalente a su etiqueta. Una vez ocurrido esto, los profesionales distorsionamos la información recibida para ajustarla a dicha expectativa sin ser conscientes de ello. Es decir, dejándonos llevar por nuestra rutina profesional podemos estar transformando un caso con buenas expectativas en uno totalmente perdido.

El "paciente imposible" es ya un individuo instalado en nuestra compasión, atrapado en sus quejas e inmune a procedimientos y técnicas más sofisticadas.

Son veteranos en la lucha por una vida mejor. Desafortunadamente, esos veteranos de la tristeza han sido frecuentemente maltratados por el sistema sanitario y perciben a los profesionales como personas que no tienen en cuenta sus deseos, no dan crédito a su malestar e incluso no creen en sus desgraciadas historias. Llamarlos veteranos nos ayuda a verlos de nuevo como seres humanos.

Estamos convencidas de que las personas mantienen sus propias teorías acerca de su psicología, las dificultades que experimentan y su situación vital (Duncan y otros, 1992). Preguntar por ellas, validarlas y compartir una narración coherente con las personas hace que éstas pasen de ser "crónicos" y "graves" a "supervivientes" y "veteranos".

Nos centramos en los recursos de las personas más que en sus déficits, en sus fuerzas más que en sus debilidades, en sus posibilidades más que en sus limitaciones. Porque ellos nos enseñan cómo trabajar y cómo resolver los dilemas que les ayuden a centrar su atención en crear expectativas para el cambio. Nosotras estamos convencidas de que todas las personas disponen de habilidades y recursos que pueden usarse para resolver problemas. Es nuestra tarea acceder a esas capacidades y lograr que sean utilizadas.

Estamos más preocupadas por trabajar desde las capacidades y fortalezas que desde las debilidades y dificultades, pasando de un enfoque de riesgo, a otro enfoque basado en el desafío y en las potencialidades. Si preguntamos por fortalezas e historias de éxito, éstas aparecerán y terminarán convirtiéndose en el motor del cambio que se moverá también en esa misma dirección, positiva y apreciativa (Coperrider y Whitney, 2005).

Las personas no son el problema, el problema es el problema. Gracias a autores como White y Epson, su visión narrativa de la vida nos ha ayudado a creer que las personas pueden recobrar la convicción de que puede controlar su vida mediante la definición conjunta del problema y atribuirlo a factores externos que influyen sobre la persona más que a factores intrínsecos o "síntomas de avería".

Nosotras trabajamos con la convicción de que sí los vemos sanos y capaces, y utilizamos un lenguaje que representa esto que pensamos, construimos junto a ellos historias alternativas a enfermedad, a cronicidad, a incapacidad…

Si admitimos que el cambio es constante, nos comportaremos como si fuera inevitable. Un pequeño cambio en una parte del sistema produce cambio en otra. El feedback es circular, lo que hacemos repercute inexorablemente en los otros y viceversa, porque el cambio es contagioso, crea un efecto de onda expansiva en el resto.

La cooperación y el cambio son inevitables, cualquier cosa que la persona nos muestre puede ser reencuadrada para generar un cambio.

La cooperación asegura una visión sistemática e interactiva y nos proporciona mucho espacio para instaurar relaciones positivas, incluso con pacientes que tienen fama de ser resistentes a los tratamientos. La Terapia Breve Centrada en Soluciones nos facilita reconocer el valor del feedback positivo y valorar positivamente la importancia de los cambios pequeños y también es más fácil ver los resultados.

Cooperación, cooperación, cooperación, hacia sus objetivos, desde su postura, con su lenguaje (Beyebach, 2005).

La validación incluye incluso respetar la validez de ideas y conductas muy inusuales. Pero la validación no nos debe constreñir a pensar que la historia de la persona es la única explicación posible de la situación. La validación de perspectivas permite generar nuevas ideas. Las personas, normalmente, después de darse cuenta de que no hay necesidad de defender o discutir sobre la validez de una posición o "idea delirante", suelen abandonar aquellos aspectos de sus creencias que no son de utilidad. La validación le concede a la persona espacio y comodidad para encontrar maneras de solucionar sus problemas guardando las apariencias.

Bateson dijo: "la unidad elemental de información... es una diferencia que hace una diferencia" (1972), dice que una diferencia a lo largo del tiempo es un cambio. Estas ideas son una base importante para nuestro trabajo. Las preguntas que buscan las diferencias, que causan diferencias, son las que se centran en los cambios. 

Nosotras pensamos que las personas son ricas en experiencias vividas y que sólo una parte de estas experiencias pueden relatarse pero que gran parte de ellas quedan fuera del "relato dominante" acerca de las vidas y las relaciones de las personas. Siguiendo a White, estos "acontecimientos extraordinarios" constituyen una fuente llena de riqueza y fertilidad, para la generación de relatos alternativos. Los "relatos dominantes" se ponen en marcha una vez que la persona es diagnosticada. Nosotras intentamos no ignorar los acontecimientos extraordinarios en la vida de las personas y así mirar y que se miren de otra manera.

Es posible que no comparta nuestra motivación, pero no hay duda de que posee la suya y es muy fuerte. Es por esto que damos muchísima importancia a sus objetivos personales. Protegiendo en todo momento su dignidad. Sus objetivos nos proporcionan una visión clara de la teoría de la persona y una ruta hacia una conclusión satisfactoria.

En fechas recientes, ha aparecido bajo la forma de gran y novedoso avance terapéutico el nalmefeno (nombre comercial: Selincro), una molécula para disminuir el consumo de alcohol en personas con dependencia. Vemos cómo se va prescribiendo cada vez más en nuestro entorno, y nos preguntábamos por el lugar correcto que debía ocupar dicho fármaco en nuestro arsenal terapéutico, en cuanto a resultados de eficacia, tolerancia, seguridad y coste. Liados en mil tareas, no habíamos tenido tiempo de abordar el tema, ni posiblemente hubiésemos llegado a tenerlo y, desde luego, nunca lo hubiéramos hecho de una forma tan exhaustiva y trabajada como lo ha hecho un compañero que nos ha facilitado su revisión para que colaboremos a su difusión desde nuestro blog.

En esta entrada tenemos el honor de ofrecer un grandísimo trabajo realizado por Jose Antonio Inchauspe, psiquiatra y presidente actual de OME, la Asociación de Salud Mental y Psiquiatría Comunitaria, que representa a la AEN en Euskadi y Navarra. Se trata de una revisión de la bibliografía acerca del nalmefeno (Selincro(R)), fármaco de reciente aparición indicado, como dice su ficha técnica, para reducción del consumo de alcohol en pacientes con dependencia al mismo. Inchauspe traduce un artículo y un editorial de la revista Prescrire que evalúa el nalmefeno, para luego comentar ampliamente otros trabajos sobre el mismo tema. Nos parece que las conclusiones de esta evaluación son claras y que no dejan en buen lugar al nuevo fármaco, el cual no parece suponer avance terapéutico alguno.

En primer lugar, el Dr. Jose Antonio Inchauspe traduce el artículo original francés “Nalméfène Alcoholdépendance: pas de progrès avec le nalméfène” (La Revue Prescrire, Janvier 2014 / Tome 34 nº 363 6-9). 

Transcribimos a continuación dicha traducción. Recogemos al final, junto con la bibliografía del artículo original, dos referencias que añade al mismo Inchauspe.

SELINCRO® 18 mg. de nalmefeno por comprimido, envase con 14 comprimidos. PVP en España 65,57€ Lundbeck

Antagonista de receptores opioides

Indicación: “(…) reducir el consumo de alcohol en pacientes adultos con dependencia alcohólica de alto riesgo, sin síntomas físicos de síndrome de abstinencia y sin necesidad de una desintoxicación inmediata, junto con un apoyo psicosocial mantenido (…) únicamente en pacientes en los que persista un consumo de alcohol de riesgo 2 semanas después de la evaluación inicial” (Autorización europea de Comercialización de Medicamentos, procedimiento centralizado)

Posología: “La dosis máxima (…) es de un comprimido al día (…) con o sin ingesta de alimentos (…) cuando el paciente percibe la necesidad (…) preferentemente una o dos horas antes del momento en el que el paciente anticipa un consumo de alcohol. Si el paciente ya ha comenzado a beber alcohol (…) deberá tomar un comprimido lo antes posible.

a El nalmefeno se comercializa bajo forma inyectable en México y en China, para el tratamiento de las sobredosis de opiáceos (3) En estas situaciones la duración de su acción es mayor que la de la naloxona (2)

• La dependencia alcohólica es una enfermedad crónica, grave y en ocasiones mortal. Para ayudar a los pacientes es primordial un apoyo psicológico y social. Como ayuda al mantenimiento de la abstinencia, los medicamentos de elección son el acamprosato y la naltrexona, aunque su eficacia es moderada.

• El nalmefeno es un antagonista de los receptores opioides, parecido a la naltrexona. Se ha autorizado en la Unión Europa para ayudar a reducir el consumo de alcohol en pacientes con dependencia alcohólica.

• El dossier de evaluación clínica del nalmefeno no incluye pruebas de ensayo comparativas con la naltrexona ni con el acomprosato. Se centra principalmente en dos ensayos aleatorizados doble ciego comparando el nalmefeno con placebo, tomando el nalmefeno a razón de un solo comprimido al día cuando el paciente lo estimaba necesario. La duración de los ensayos fue de 6 meses con un total de 1322 pacientes.

• En los dos ensayos, tras una primera fase de 2 semanas de apoyo médico y psicosocial, alrededor de una tercera parte de los pacientes redujeron su consumo de alcohol sin tomar medicación.

• Según los grupos y los ensayos, entre una tercera parte y la mitad de los pacientes interrumpieron el tratamiento durante el ensayo. En ambos ensayos, la diferencia en relación con el placebo fue inferior a dos días por mes de consumo “elevado” de alcohol a favor del nalmefeno. Al finalizar el ensayo los pacientes continuaban consumiendo al menos una semana al mes como media. La diferencia en la cantidad de alcohol consumido por día fue de -5 a -9 gramos con el nalmefeno frente al placebo.

• En los ensayos, los efectos secundarios más frecuentes fueron insomnio, sensación de vértigo, cefaleas y náuseas. Fueron graves en más del 10% de pacientes. Se registraron otros efectos indeseables graves pero menos frecuentes: estados confusionales, alucinaciones, y estados disociativos, en general al comienzo del tratamiento. Se registraron en un 3º de los pacientes de los grupos nalmefeno, tres veces más a menudo que en los grupos placebo.

• Se desconocen las consecuencias de tomar nalmefeno y grandes cantidades de alcohol.

• En la práctica, la pertinencia clínica del efecto del nalmefeno para disminuir el consumo de alcohol en pacientes con dependencia alcohólica que han decidido beber menos o interrumpir el consumo es incierta. Sus efectos secundarios son frecuentes y están menos delimitados que los de los medicamentos de referencia. No se conocen los efectos del nalmefeno respecto a las complicaciones de la dependencia alcohólica. Vale más centrarse en establecer una relación de confianza y ofrecer en primer lugar un apoyo psicológico y social. En caso de considerar un tratamiento complementario medicamentoso es mejor elegir, según el contexto y a falta de algo mejor, el acamprosato o la naltrexona, con mayor experiencia de utilización. 

La dependencia alcohólica se caracteriza por la pérdida del control del consumo de alcohol (1). Es una enfermedad crónica, grave, y en ocasiones mortal (1)

Para ayudar a los pacientes con dependencia alcohólica a recuperar el control del consumo o interrumpirlo, es primordial un apoyo psicológico y social

Para conseguir al menos un consumo más moderado, la eficacia de medicamentos como la naltrexona y el acamprosato, en toma diaría, es modesta. A finales de 2013 la evaluación del baclofeno y su balance riesgo-beneficio estaba aún en curso (léase el recuadro “comparar para decidir”) (1)

El nalmefeno es un antagonista de los receptores opioides, al igual que la naltrexona con quién está químicamente emparentado (a) (2). No está relacionado con el baclofeno, a pesar de la similitud del final de su denominación internacional.

El nalmefeno ha sido objeto de una autorización de comercialización europea para la reducción del consumo de alcohol en pacientes con dependencia alcohólica, tomado “a demanda”.

En los pacientes con dependencia alcohólica ¿qué es lo que aporta el nalmefeno administrado por vía oral frente a la naltrexona o al acamprosato? ¿Cuáles son los efectos indeseables del nalmefeno?

El dossier de evaluación clínica del nalmefeno no incluye ensayos clínicos comparativos ni con la naltrexona ni con el acamprosato. Se centra en 2 ensayos aleatorizados en doble ciego, nalmefeno frente a placebo, a razón de un comprimido al día cuando el paciente lo estimaba necesario. Estos ensayos han durado 6 meses y han incluido en total 1322 pacientes (3) Otro ensayo aleatorizado frente a placebo, de una duración de un año con 675 pacientes, tuvo como objetivo principal la evaluación de los efectos secundarios del nalmefeno (ensayo 12013A) (3) Los principales resultados figuran en la Tabla I

Los pacientes incluidos en los dos ensayos de evaluación de la eficacia durante seis meses eran adultos de al menos 18 años, y podían consumir también cannabis, nicotina o benzodiazepinas. Durante cuatro semanas anteriores a su inclusión en el ensayo habían presentado como mínimo 6 días de consumo de alcohol elevado (es decir, al menos 60 gramos de alcohol al día para los hombres y 40 gramos de alcohol al día para las mujeres) y al menos 15 días sin consumo de alcohol (3).

Antes de iniciar el tratamiento con fármacos, se prestaba a los pacientes una atención médica y psicosocial de apoyo durante dos semanas. 

Terminada esta fase, se mantuvo el apoyo psicosocial durante toda la duración de los ensayos (3).

En los dos ensayos de seis meses de duración, aproximadamente un tercio de los pacientes redujo su consumo de alcohol sin tomar medicación (3). En el ensayo que duró un año lo hizo aproximadamente la mitad (3)

Abandono del tratamiento: entre una tercera parte y la mitad de los pacientes. En los tres ensayos, fueron numerosos los pacientes que abandonaron prematuramente el tratamiento, entre el 30% y el 48% según los grupos y los ensayos. La proporción importante de abandonos debilita la fuerza probatoria de los resultados.

Dos días de consumo “elevado” por mes como mínimo en seis meses. Los pacientes tenían que anotar en un calendario su consumo diario de alcohol (3) Los resultados de los diversos ensayos son coherentes. Las diferencias entre el número de días de consumo elevado (de acuerdo a los mismos criterios utilizados para la inclusión) entre los grupos nalmefeno y los grupos placebo son como media inferiores a dos días por mes. La diferencia en el consumo de alcohol ha sido de media de 5g a 9g por día. Ninguno de los ensayos ha incluido como medida de resultados las complicaciones de una intoxicación aguda (en particular accidentes, hospitalizaciones, violencia) ni las derivadas de un alcoholismo crónico (enfermedades cardiovasculares, cirrosis, cáncer (3)

Los especialistas de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) estimaron que la pertinencia clínica de los resultados en su conjunto era incierta (3) 

Para ayudar a los pacientes con dependencia alcohólica, la estrategia terapéutica consiste en primer lugar en establecer una relación de confianza, sin actitudes moralizantes, enfocada a llevar a los pacientes a cuidarse a sí mismos (1) Para ayudar a los pacientes a disminuir su consumo de alcohol, y más tarde para mantener la abstinencia o un consumo controlado de alcohol en pequeñas cantidades, el tratamiento primordial es un apoyo psicológico y social (1) 

El tratamiento de referencia y sus límites. El acamprosato y la naltrexona tomados de forma continua son los medicamentos de elección para el apoyo al mantenimiento de la abstinencia, pero su eficacia es moderada(1) El acamprosato puede producir trastornos digestivos, cutáneos, depresiones, y reacciones de hipersensibilidad poco frecuentes. Es posible que aumente el riesgo de descompensación cirrótica. La naltrexona puede producir especialmente depresiones, ideas suicidas, alucinaciones, reacciones de hipersensibilidad, rabdomiolisis, trastornos urinarios y sexuales y contrarresta los efectos de los opiáceos(1) La eficacia del baclofeno parece verosímil, pero a finales de 2013 persiste la incertidumbre acerca de la incidencia de sus efectos secundarios graves, sobre todo a dosis altas: sedación, confusión, convulsiones, aumento del riesgo suicidario (1) En la práctica, su balance riesgo-beneficio es incierto.

©Prescrire

(1) Prescrire Rédaction: “Baclofène et patients en alcoolodépendence sévère. Début 2013, une balance bénéfices-risques à mieux cerner” Rev Prescrire 2013; 33(355) ; 353-357 

Dado que el namelfeno está emparentado con la naltrexona lo esperable es un perfil de efectos secundarios en gran medida común para ambos medicamentos, especialmente trastornos neuropsíquicos (véase más arriba el recuadro “Comparar para decidir”)

Globalmente, en los tres ensayos del dossier de evaluación clínica, los abandonos de tratamiento a causa de efectos secundarios graves afectaron al 10,5% de los grupos nalmefeno frente al 3,8% de los del grupo placebo (3)

Vértigos, vómitos e insomnio grave. Los efectos secundarios registrados más frecuentemente en los grupos nalmefeno que en los placebo fueron especialmente: insomnio (13% de los pacientes versus 5,4%), sensaciones vertiginosas, cefaleas y náuseas, entre 3 y 4 veces más frecuentes que en los grupos placebo (3)

Las sensaciones vertiginosas, las náuseas, los vómitos y el insomnio fueron graves en más del 10% de los pacientes que tomaron nalmefeno (3)

Se registraron trastornos psíquicos, estados confusionales, alucinaciones o estados disociativos, en el 3% de los pacientes en los grupos nalmefeno, en general al comienzo del tratamiento, tres veces más que en los grupos placebo (3) Se trata de síntomas difíciles de diferenciar de un síndrome de abstinencia, de un trastorno psiquiátrico o de una intoxicación alcohólica (4) 

Interacciones: antagonista de los opiáceos. La toma de un comprimido de 18 mg. de nalmefeno no es suficiente para contrarrestar los efectos clínicos de una intoxicación aguda de alcohol (4). Los riesgos de la interacción entre el nalmefeno y grandes cantidades de alcohol aún no se conocen.

Su mecanismo de acción es cercano al de la naloxona: un efecto antagonista sobre los receptores opioides. Hay que descartar el nalmefeno en personas tratadas con opiáceos, en tratamiento antálgico, no desintoxicados de una dependencia a opiáceos, o en programas de sustitución a opiáceos, debido al riesgo de un síndrome de abstinencia brutal (5)

El namelfeno apenas se metaboliza en el citocromo P450; es sustrato de los isoenzimas CYP3A4/5. El riesgo de interacciones farmacológicas vía ese citocromo es por lo tanto reducido.

En los pacientes afectados de insuficiencia hepática ligera o moderada, la concentración plasmática de nalmefeno es respectivamente de 1,5 y 2,5 veces mayor que en los pacientes con función hepática normal (3) No se dispone de datos respecto a la utilización de nalmefeno en pacientes con insuficiencia hepática severa, una de las complicaciones de la dependencia alcohólica.

Embarazo y lactancia: datos preocupantes en animales. Los datos en conejos han mostrado toxicidad sobre el desarrollo fetal (3) Ante la ausencia de datos en mujeres, es mejor evitar el nalmefeno durante el embarazo. El nalmefeno pasa a la leche en los animales. No hay datos en mujeres lactantes. 

En resumen, no se encuentra disponible ningún estudio comparativo del nalmefeno ni frente a la naltrexona ni frente al acamprosato, los medicamentos de referencia para el mantenimiento de la abstinencia. El nalmefeno tomado “a demanda” parece tener un efecto algo superior al del placebo para reducir el consumo de alcohol en pacientes con dependencia alcohólica grave, pero la pertinencia clínica de las diferencias observadas en los ensayos es muy incierta. Al finalizar el ensayo, tanto en el grupo nalmefeno como en el grupo placebo, los pacientes continúan con consumos elevados de alcohol más de una semana sobre cuatro. Los efectos secundarios del nalmefeno son frecuentes y a veces graves. No se conocen sus efectos sobre las complicaciones de la dependencia alcohólica.

En la práctica, para ayudar a los pacientes con dependencia alcohólica comprometidos a mantener cierto grado de abstinencia, sigue siendo primordial centrarse en establecer una relación de confianza y un apoyo sostenido psicológico y social. En caso de recurrir a la medicación, es mejor elegir, según el contexto, acamprosato o naltrexona, en tratamiento diario, con los que existe mayor experiencia, a pesar de sus limitaciones.

Síntesis elaborada colectivamente por la Redacción, sin ningún conflicto de interés.

©Prescrire

Se ha realizado, en el Centro de documentación Prescrire, una búsqueda documental prospectiva y continua de los sumarios de las principales revistas internacionales, de los Current Contents-Clinical Medicine y de los boletines de la International Society of Drug Bulletins (ISDB); se ha consultado sistemáticamente una obra básica de farmacología clínica (Martindale The complete drug reference) ; se ha consultado sistemáticamente la web de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Food and Drug Administration (FDA) por última vez el 19 de noviembre de 2013.

Se han consultado las bases de datos Embase (1974- semana 40 de 2013), Medline (1950-4ª semana de septiembre2013), Reactions (1983-4ª semana de septiembre2013) y The Cochrane Library (CDSR, Central: 2013 issue 9; DARE, HTA, Nhseed: 2013, Issue 3) así como los sitios web de las siguientes organizaciones: Cadth, CVZ, Inami, Iqwig, KCE, NICE, Scottish Consortium, SIGN por última vez el 7 de octubre 2013.

A nuestra solicitud, Lundbek nos comunicó documentos administrativos y publicados.

Los procedimientos de elaboración de esta síntesis han seguido los métodos habituales de Prescrire, en particular, la verificación de la selección de documentos y su análisis, relectura externa y controles de calidad múltiples.

(1) Prescrire Rédaction: “Baclofène et patients en alcoolodépendance sévère. Début 2013, une balance bénéfices-risques à mieux cerner” Rev Prescrire 2013; 33 (355); 353-357.

(2) “Nalmefene”. In: “Martindale The complete drug reference” The Pharmaceuetical Press, London. Sie www.medicinescomplete.com consultado el 13 de Mayo 2013: 6 páginas.

(3) EMA –CHMP “Assessment Report for Selincro” EMEA/H/C/002583/0000” 13 diciembre 2012: 71 páginas.

(4) Comisión europea “RCP-Selincro” 23 febrero 2013; 13 páginas.

(5) “Naloxone hydrochloride”. In: “Martindale The complete drug reference” The Pharmaceutical Press. London. Sitio web www.medicinescomplete.com consultado el 5 de Junio de 2013: 15 páginas.

- Según un metanálisis reciente, Jonas DE, Amick HR, Feltner C, Bobashev G, Thomas K, Wines R, Kim MM, Shanahan E, Gass CE, Rowe CJ,Garbutt JC, MD “Pharmacotherapy for Adults With Alcohol Use Disorders in Outpatient Settings A Systematic Review and Meta-analysis” JAMA May 14, 2014 Volume 311, Number 18 doi:10.1001/jama.2014.3628 no hay diferencias significativas entre los resultados de estos dos productos. N. del T. 

- Tipo BRENDA, un programa de apoyo psicosocial aplicable desde varios entornos, incluido el médico de familia. Cf. Starosta A “The Brenda Model” J Psychiatr Pract . 2006 March ; 12(2): 80–89 N. del T.

En pacientes con dependencia alcohólica, cuando parece aconsejable un medicamento, se suele optar, a falta de algo mejor, entre el acamprosato (en España Campral®) y la naltrexona (en España Antaxone®) en toma diaria, medicamentos cuyo efectividad es modesta.

¿Qué aporta el nalmefeno (Selincro®) en esta situación? (léanse las páginas anteriores) Leyendo el apartado de posología del resumen de las características del producto (RCP) del namelfeno se comprende que se trata de un gran adelanto… por lo menos desde un punto de vista de marketing. Se toma a demanda, “cada día que el paciente perciba un riesgo anticipado de consumo de alcohol” ¡Qué garantía de eficacia! Si la tentación de beber corre el riesgo de convertirse en algo obsesivo, ¡tome Vd. nalmefeno ! sin superar la dosis de un comprimido al día. A los pacientes les toca la tarea de limitar el riesgo anticipado a una vez al día. 

La realidad no es de este color rosa. Según los ensayos clínicos, la eficacia del tratamiento es mediocre y su aceptabilidad también: a los seis meses de seguimiento más de un tercio de los pacientes han abandonado la medicación, y más del 10% han experimentado efectos secundarios graves.

Leyendo estos resultados se comprende que la firma no se haya aventurado a una comparativa frente al acamprosato o a la naltrexona, que hubiera podido resultar desfavorable para el nalmefeno. Ha preferido vender ilusiones, con el consentimiento de la Agencia Europea del Medicamento quien carece de autoridad para exigir esta comparativa y no ha visto malicia alguna a la propuesta de toma del medicamento a demanda.

En este tema, gestionar la tentación no es un problema puramente intelectual. Se trata de una realidad concreta que es necesario evaluar con rigor. Y en cuestiones de salud es mejor afrontar la realidad que dejarse tentar por ilusiones.

El BMJ ha publicado en su sección Bad medicine, un texto de Des Spence el 14 de Febrero 2014 “Bad medicine: nalmefene in alcohol misuse” BMJ 2014; 348: g1531 doi: 10.1136/bmj.g1531 y una carta al director de Braillon A. “Nalmefene in alcohol misuse: junk evaluation by the European Medicines Agency” publicada el 10 de marzo de 20014 BMJ 2014;348:g2017 doi: 10.1136/bmj.g2017 cuyos títulos resumen su contenido.

El primero hace hincapié en la pobreza conceptual definitoria de los “días de alto consumo”, la escasas diferencias entre los resultados del grupo placebo y del grupo nalmefeno y la utilización del “arte oscuro” del análisis post-hoc de subgrupos para intentar mejorar los resultados, citando a Van den Brink W, Aubin HJ, Bladström A, Torup L, Gual A, Mann K. “Efficacy of as-needed nalmefene in alcohol-dependent patients with at least a high drinking risk level: results from a subgroup analysis of two randomized controlled 6-month studies” Alcohol Alcohol 2013;48:570-8. Incluso en ese subgrupo, la mejoría fue modesta. El autor se pregunta sobre la pertinencia clínica de los resultados (p.ej. en la afectación hepática), por el motivo de que no se haya comparado el nalmefeno con la naltrexona, y por el coste de oportunidad de introducir estos fármacos en vez de reforzar los servicios psicosociales o de tomar otro tipo de medidas de salud pública.

El segundo se enfoca en la autorización de comercialización de la Agencia Europea del Medicamento, basada principalmente en el análisis post-hoc de subgrupo de Van den Brink, que plantea a juicio del autor muy serios problemas metodológicos. Señala los lazos de Van den Brink con Lundbeck. Bajo el lema "If you torture the data long enough, it will confess", de Ronald Coase, añade otras críticas a este trabajo y advierte de la existencia de un estudio anterior por otra compañía del uso del nalmefeno en pacientes consumidores de alcohol, Contral Pharma, desde 1998 a 2003 sin resultados positivos en la Fase III. Solicita que se hagan públicos estos resultados. 

En el BMJ OPEN –publicado on-line, editado por el mismo grupo que el BMJ, sin otra relación con el anterior- se ha publicado en Septiembre 2014 “The cost-effectiveness and public health benefit of nalmefene added to psychosocial support for the reduction of alcohol consumption in alcohol dependent patients with high/very high drinking risk levels: a Markov model” Laramée P, et al. BMJ Open 2014;4:e005376. doi:10.1136/bmjopen-2014-005376 que concluye diciendo que “el Nalmefeno puede ser visto como un tratamiento coste efectivo para la dependencia alcohólica, con beneficios sustanciales en salud pública” 

Se trata de un estudio que sigue los modelos de Markov de análisis fármaco-económico -básicamente una simulación teórica sobre datos de eficacia procedentes de ensayos clínicos o metanálisis, y estimaciones relativas a la práctica clínica, consumo de recursos sanitarios, costes y daños relacionados con la historia natural de la enfermedad…; Es una alternativa, más barata y rápida, a los ensayos clínicos de eficiencia; cf. Rubio-Terrés C y Echevarría A “Modelos de Markov. Una herramienta útil para el análisis farmacoeconómico” PharmacoEconomics Spanish Research Articles 2006, Vol. 3, Suppl.2: 71-78. 

El artículo utiliza los mismos ensayos que sirvieron para la autorización comercial del Selincro®, es decir, ESENSE 1 y 2 y SENSE 1, bajo la forma del estudio de subgrupos de Van den Brink, y los proyecta a un horizonte de 5 años -recuérdese que los dos primeros son a 6 meses y el de un año se daba como principal objetivo obtener datos de seguridad- El entorno es el de NHS en Inglaterra y Gales respecto a datos epidemiológicos y coste del fármaco. Lo que se compara es nalmefeno + apoyo psicosocial, con solamente apoyo psicosocial. Los “ciclos” de Markov son a corto plazo, 1 mes, a medio, 1 año –según el estudio SENSE 1- y a largo, 5 años. Se contempla la posibilidad –para los pacientes de respuesta moderada- de seguir tomando nalmefeno en periodos de más de un año. No se compara nalmefeno con naltrexona, el primero cuatro veces más caro que el segundo

Entre los autores de este trabajo el principal firmante y dos más trabajan para la Lundbeck, y otros dos para consultorías comerciales (RTI Health Solutions, BresMed Health Solutions) que facilitan servicios de soporte para compañías médicas, biotecnológicas y farmacéuticas.

En relación a este último trabajo, Inchauspe nos señala: Es un artículo que publica el BMJ "Open", primer asunto curioso, porque es una publicación que solo tiene que ver con el BMJ que pertenece al mismo grupo editorial. Me parece entender que hay que pagar para publicarlos http://bmjopen.bmj.com/site/about/guidelines.xhtml£1350 + IVA. Este artículo llega a la conclusión contraria a los dos anteriores del BMJ, es decir, que el tratamiento no solo es eficaz, sino eficiente desde un punto de vista coste-beneficio. Utiliza un modelo teórico a cinco años (el estudio más largo que sirvió para autorizar la comercialización es a un año, y se centra sobre todo en secundariedad y no en eficacia, los dos sobre eficacia son a seis meses) y el análisis de subgrupos de Van den Brink tan criticado en el BMJ. Los autores no solo tienen lazos con Lundbeck sino que dos son empleados del laboratorio y el escrito está hecho con la colaboración de 2 firmas comerciales de consultoría científica. Seguramente es un ejemplo de "ghostwriting"

La NICE technology appraisals [TA325] de Noviembre 2014 recomienda el nalmefeno como un “posible tratamiento para personas con dependencia alcohólica” siguiendo al pie de la letra las indicaciones que figuran en ficha técnica del Selincro®.

Fiel a su estilo transparente, la NICE publica el contenido de la reflexión y debate del Comité de Evaluación del nalmefeno https://www.nice.org.uk/guidance/ta325/chapter/4-consideration-of-the-evidence#summary-of-appraisal-committees-key-conclusions al que invita a diversos técnicos, expertos, pacientes y familiares, y en el que compara las afirmaciones de la farmacéutica con las del ERG - Evidence Review Group- de la NICE.

El resumen del debate es el que sigue:

Respecto a la EVIDENCIA 4.1 escucha a un “experto por experiencia propia” que manifiesta que cualquier aporte extra a las intervenciones existentes para el tratamiento de la dependencia alcohólica será bienvenido porque los tratamientos existentes no siempre tienen éxito. 4.2 Entiende que aunque la NICE recomienda un abordaje psicosocial, su duración y frecuencia en la práctica es menor a la recomendada en la guía NICE y cambia según la región de Inglaterra. Entiende que las indicaciones aprobadas de la naltrexona y del nalmefeno en Inglaterra difieren, puesto que la primera apunta a la abstinencia y prevención de la recaída y el segundo a la disminución del consumo. Hay expertos que indican que la naltrexona se usa en la práctica también en disminución del consumo y es muy similar químicamente al nalmefeno, y otros que defienden que el nalmefeno más el apoyo psicosocial es una novedad en el tratamiento para la disminución del consumo. El comité opta por esta segunda opinión, aceptando como buena la comparativa entre nalmefeno + apoyo psicosocial y apoyo psicosocial únicamente, como método de evaluación. 4.3 Respecto a la naturaleza del apoyo psicosocial, entiende que la recomendada por la NICE consiste en sesiones semanales de 60 minutos durante 12 semanas, por personal formado y competente, más intenso que el modelo BRENDA utilizado en los ensayos de evaluación. El propio modelo BRENDA sería más intenso que el facilitado en Inglaterra en atención primaria. Los expertos no coinciden a la hora de aconsejar primaria o especializada, y el comité entiende que no es labor suya dictaminar al respecto.

Respecto a la EFECTIVIDAD CLINICA 4.4 Se basa en los ensayos ESENSE 1 y 2 y SENSE. Los criterios de inclusión corresponderían a la dependencia alcohólica moderada según la NICE y al consumo de alto riesgo según la OMS. El ESENSE 2 excluye bebedores con comorbilidad psiquiátrica y somática grave, y ninguno de los ESENSE se ha realizado en Inglaterra. Con todo ello, y a pesar de considerar que las evaluaciones no reflejan con fidelidad el perfil de los pacientes en la práctica clínica en Inglaterra, da por buenos los resultados de los ensayos en lo que se refiere al perfil del paciente que incluye y que luego se recoge en la autorización de comercialización. 4.5 El apoyo psicosocial facilitado en los ensayos es de tipo BRENDA habitualmente no utilizado en la práctica clínica en Inglaterra. El Comité entiende no obstante que la mayor parte de sus componentes si se utilizan, de forma breve o más extensa y puede ser administrada, por lo que da por buenos los datos sobre eficacia clínica de los ensayos. 4.6 Da por bueno considerar únicamente el análisis post-hoc de subgrupo puesto que la autorización de comercialización de la EMA se basa en este análisis y la población específica sobre la que se realiza. Aunque sus datos sean menos robustos debido al diseño, lo son suficientemente para tomar una decisión. Le preocupa que la diferencia entre medicación y placebo + apoyo psicosocial sea escasa y los beneficios tal vez atribuibles mayoritariamente al apoyo psicosocial. No obstante, los expertos afirman que las diferencias sí son clínicamente significativas. El comité concluye en que las diferencias existen, aunque su significado es incierto, debido al diseño post-hoc del análisis de subgrupo, no previsto en los ensayos. 4.7 Respecto a la falta de comparativa indirecta entre nalmefeno + soporte psicosocial y naltrexona + soporte psicosocial, da por buena la argumentación de la farmacéutica de la escasez de estudios sobre la naltrexona en pacientes con dependencia alcohólica moderada con perspectiva de disminución del consumo. A pesar de la opinión contraria de algunos expertos y usuarios, y dado que no es una práctica bien establecida en Inglaterra, decide no considerar esta comparativa indirecta en su toma de decisiones. 4.8. Da por bueno que se midan los resultados en términos de mejoría en la calidad de vida tal como se hace en los ensayos, por la adecuación del método de medida utilizado, los resultados y la importancia de la calidad de vida para pacientes consumidores de alcohol. 

Respecto al COSTE-EFECTIVIDAD 4.9 Acepta el modelo de análisis económico propuesto por la farmacéutica, entendiendo que coincide con el de la NICE. 4.10. El apoyo psicosocial facilitado en los ensayos es un modelo BRENDA, de intensidad menor al propuesto por la NICE, pero más acorde con la práctica clínica habitual en Inglaterra, por lo que da por buena esta comparativa en el análisis. 4.11 En el debate respecto a si es esperable que un paciente continúe en el programa durante un año aunque siga bebiendo según un estilo de alto riesgo, hipótesis de la compañía rebatida por muchos expertos, se inclina por su posibilidad. Considerando todas las posibilidades, duración del tratamiento, recaídas, abandonos etc. el tratamiento nalmefeno + apoyo psicosocial supondría menos de £5100 en incremento del ratio coste efectividad ICER, por cada QALY –año de calidad y esperanza de vida del paciente- ganado, y dándolo por coste-efectivo. 4.12. Respecto a la adherencia, el Comité considera que plantea dificultades –registrar cuando se toma el medicamento, evaluar niveles de consumo, acudir regularmente a sesiones de apoyo psicosocial- puede obtenerse y es algo a considerar antes de prescribir el nalmefeno. 4.13 Respecto a los fondos económicos necesarios para implementar el tratamiento –nalmefeno + apoyo psicosocial- hace hincapié en el periodo habitual en Inglaterra de 3 meses tras una recomendación NICE para desbloquear los fondos necesarios, y que la provisión del apoyo psicosocial difiere mucho según las regiones inglesas. Considera que la licencia de uso del nalmefeno en Inglaterra supone también un mandato para el desarrollo del apoyo psicosocial. Se pregunta si 3 meses serán suficientes para desbloquear los fondos necesarios. 4.15 Debate sobre potenciales temas de estigma y discriminación y consentimiento informado en pacientes con deterioro cognitivo. No halla nada especial que suponga un impacto relevante de este tratamiento 

Hoy tenemos el indudable honor de presentar en nuestro blog un texto absolutamente imprescindible. Se trata de un trabajo de Emilio Pol Yanguas, licenciado y doctor en Farmacia y coautor del blog Tecnoremedio, acerca de los fármacos antipsicóticos. La revisión del tema es completamente exhaustiva y nos proporciona multitud de citas bibliográficas con las que profundizar en un tema en el que la evidencia científica está a veces muy, muy lejos del uso clínico habitual. Evidencias científicas que, como profesionales, estamos obligados a conocer, precisamente para cambiar en lo necesario ese uso clínico, que con frecuencia no es el más adecuado para el bienestar de nuestros pacientes.

Sin más dilación, vamos con el genial trabajo:

Cuando me propusieron escribir un capítulo de un libro dedicado a los medicamentos psiquiátricos, lo primero que pensé es si yo tenía algún mensaje que dar, derivado de mi experiencia personal. No le veía sentido hacer un resumen al uso de farmacoterapia psiquiátrica. Después de pensar decidí escribir sobre el tema, centrándome en el tipo de fármacos con los que más contacto he tenido a lo largo de mi vida profesional, los antipsicóticos en la esquizofrenia. Después de muchos años, mi visión sobre ellos ha ido cambiando, desde un optimismo claro hacia, como decirlo, una profunda tristeza. En lo que sigue he tratado de plasmar mi pensar tras más de 30 años trabajando con enfermos mentales, muy de cerca, preocupándome de manera especial por el uso racional de los psicofármacos. He tratado de ser ecuánime, pero desde luego he sido muy honesto conmigo mismo y mi visión del problema. Mi pretensión es reflexionar en voz alta.

Cuando hablamos de medicamentos en psiquiatría, nos referimos a los que utilizan los psiquiatras y otros médicos para tratar conjuntos de problemas, que consideran formas alteradas de pensar, sentir, expresar, actuar o relacionarse. Los trastornos mentales se definen mediante los criterios diagnósticos que se compilan en textos como las sucesivas ediciones del Manual de Diagnóstico y Estadística de la Asociación Americana de Psiquiatría (Asociación Psiquiátrica Americana, 2002), o de la Clasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud (Organización Mundial de la Salud, 1992). En los capítulos de terapia farmacológica en manuales de psiquiatría (Sociedad Española de Psiquiatría, 2009), (Palomo, 2009) encontramos los siguientes grupos de fármacos: antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos e hipnóticos, litio y eutimizantes, medicamentos para el trastorno de hiperactividad por déficit de atención, para la demencia y fármacos para el tratamiento del abuso de sustancias. Las denominaciones “antipsicótico” y “antidepresivas” llevan implícita la idea que los fármacos ejercen una acción específica contra determinados grupos de trastornos mentales. La asociación de los efectos clínicos observados con estos medicamentos con las acciones farmacológicas que ejercían sobre los neurotransmisores, generó el concepto central en la psiquiatría biologicista, que la causa de los trastornos mentales es “lo contrario del efecto que ejercen los fármacos”. El uso de medicamentos en psiquiatría se basa en su acción específica sobre los procesos neuroquímicos supuestamente alterados que causan los trastornos mentales y que pueden ser diagnosticados si cumplen determinados criterios que los caracterizan (Moncrieff, 2013). Pero esto ha generado un círculo vicioso de pensamiento, que se ha demostrado estéril para lograr una comprensión de la naturaleza de los trastornos mentales y para logar tratamientos realmente innovadores (Baldessarini, 2011).

El desequilibrio químico que originan las enfermedades mentales no ha podido identificarse inequívocamente y constituye solo una teoría no probada (Moncrieff, 2008) y las categorías diagnósticas que se supone que producen estos desequilibrios realmente no son realidades objetivas sino meras convenciones (Mullins-Sweatt, 2012) (Burns, 2013) con notable carga ideológica (Jauregui, 2008), muchas de ellas fabricadas con el propósito expreso de promover la venta de medicamentos (Moynihan, 2002) (Cosgrove, 2012).

La esquizofrenia que es una de las entidades mayores en psiquiatría, es la causa más común de psicosis y una de las causas más importantes de discapacidad a largo plazo, altera las relaciones sociales y familiares, dando lugar a importantes dificultades educativas y ocupacionales, con pérdida de productividad, desempleo, enfermedad física y mortalidad prematura (Mueser, 2004). Se preconiza que tiene una base biológica, consistente en una hiperfunción dopaminérgica. También se dice que las personas que la padecen tienen una susceptibilidad particular de origen genético. Sin embargo para su manifestación los factores biográficos y las dificultades psicosociales aportan la mayor carga de riesgo, (van Os, 2009). Para su tratamiento se considera imprescindible el uso de fármacos antipsicóticos a largo plazo (San Emeterio, 2003). Además, los antipsicóticos son el único tipo de psicofármacos con los que el principio de autonomía es violado y un juez puede condenar a recibirlo contra la voluntad del sujeto. (Anónimo, 2014a).

El descubrimiento de la clorpromazina es citado como el “año cero” de la psicofarmacología moderna (López.-Muñoz, 2005). Poco después de la introducción de los neurolépticos en clínica se observó que estos fármacos inhibían a la adenilatociclasa sensible a dopamina, y que actuaban como antagonistas sobre los receptores de este neurotransmisor. Posteriormente se correlacionó su potencia clínica con la afinidad por los receptores de dopamina D2. Surgió la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia (Howes, 2009). Si los antidopaminérgicos mejoran los síntomas de esquizofrenia, es posible que una hiperactividad de este neurotransmisor esté implicada en su fisiopatología. Ya se conocía que las anfetaminas incrementaban la liberación cerebral de dopamina, inducían estados esquizofreniformes y podían agravar los estados esquizofrénicos preexistentes, y estos estados pudieron tratarse con neurolépticos. Estudios “post mortem” indicaban una sobreexpresión de receptores D2 en el cerebro de sujetos esquizofrénicos, y posteriormente esto también se observó en estudios con tomografía de emisión de positrones, en sujetos esquizofrénicos no expuestos a antipsicóticos (Wong, 1986), pero estos últimos no se mostraron consistentes (Andreasen, 1988) (Howes, 2012). La vía dopaminérgica nigroestriada parece estar asociada al control motor, la vía mesolímbica al control de conductas complejas, y sistema motivacional, mientras que la vía mesocortical se asocia con la función cognitiva y la respuesta a las presiones y dificultades del entorno ambiental que tradicionalmente se habían asociado con la esquizofrenia, la vía tuberoinfundibular interviene en la regulación neuroendocrina.

Pero pronto aparecieron grietas, una era la disociación temporal entre efectos terapéuticos y adversos. Otra procedía de la dificultad para correlacionar la hiperactividad dopaminérgica con la psicopatología de la esquizofrenia, entonces se postuló que la hiperactividad dopaminérgica subcortical explicaría los síntomas positivos de la esquizofrenia, mientras que una hipoactividad frontal explicaría los negativos. Aunque los estudios “post mortem” que indicaban hiperactividad dopaminérgica en la esquizofrenia no pueden descartar que esta sea una consecuencia del uso de los neurolépticos (hipersensibilidad por denervación). Estudios recientes de neuroimagen, con marcadores radiactivos, han mostrado que el estado psicótico agudo en la esquizofrenia está asociado con un incremento de la actividad dopaminérgica, incluso en estados previos a la aparición de la psicosis (Howes, 2011). La inespecificidad terapéutica de los antipsicóticos constituye una grieta adicional, se emplean en agitaciones y estados de origen muy diversos. Una nueva modificación de la hipótesis dopaminérgica convierte a este neurotransmisor en la vía final común en el desarrollo de psicosis y otras alteraciones cognitivo-conductuales (Howes, 2009), y la presenta como un juego de contrapesos entre la actividad de diversos neurotrasmisores (glutamina, GABA, acetilcolina, serotonina, …) que al desequilibrarse predisponen a la psicosis (Bauer, 2012). El sistema dopaminérgico parece funcionar como un interruptor motivacional que responde a nuevas recompensas en el ambiente. (Healy, 1989) (Bressan, 2005). Se ha observado como la exposición crónica a situación de desventaja, aislamiento o sobrepresión psicosocial durante la infancia constituyen poderosos factores de incremento del riesgo de padecer esquizofrenia. Aunque se ha descrito varias anomalías biológicas asociadas con la esquizofrenia, como, un agrandamiento anormal de los ventrículos cerebrales, alteraciones en el sistema dopaminérgico, y otras, carecen de la sensibilidad, se encuentran solo en el 30-40% de los sujetos afectados, y de la especificidad, se encuentran también en el 10-30% de los controles, como para ser de utilidad diagnóstica (van Os, 2009). Muchas de estas alteraciones, como la pérdida de masa cerebral en la esquizofrenia parece estar fuertemente asociadas con la intensidad del tratamiento antipsicótico (Ho, 2011). Las anomalías en la anatomía cerebral halladas en la esquizofrenia también se han encontrado aunque en grado moderado en personas con ultra elevado riesgo de padecer psicosis (Carletti, 2012). Las situaciones de presión biológicas y/o psicosocial y el aislamiento social en etapas clave del desarrollo que hacen vulnerable a la persona, bien pudieran ser la causa (Krabbendam, 2014) más que la consecuencia de las alteraciones neuroquímicas y neuroanatómicas observadas (Howes, 2009). Los estados de expectativa son capaces de incrementar la actividad de dopamina (Lidstone, 2010). Los psicofármacos serían un factor adicional de presión sobre los sistemas homeostáticos (Seeman, 2011).

Los fármacos psiquiátricos no actúan sobre el sustrato específico subyacente a los trastornos o síntomas psiquiátricos (Moncrieff, 2013). Se han aprobado fármacos con hipotéticos mecanismos de acción muy diversos para una misma patología (Offidani, 2013), y también se ha aprobado el uso de un mismo fármaco para patologías con muy diversas hipotéticas fisiopatologías subyacentes (Anónimo, 2014c). De hecho los fármacos suelen ser prescritos en clínica de forma sintomática independientemente del diagnóstico (Dean, 2011) (Mark, 2010).

Mientras que hay una sólida evidencia de que el antagonismo dopaminérgico es el modo de acción de los fármacos neurolépticos (Strange, 2001), los argumentos en favor de la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia son tautológicos (Healy, 1989). Como no se pueden identificar marcadores biológicos en los trastornos mentales, los diagnósticos se basan en las quejas y las conductas de los pacientes y su evolución temporal. Esta información se compara con los criterios diagnósticos, establecidos por consenso en comités de científicos clínicos expertos.

Los supuestos comités científicos de la Asociación Americana de Psiquiatría, encargados de definir los criterios diagnósticos de las enfermedades mentales, no son más que parte de la fuerza de ventas de la industria farmacéutica, la parte encargada de crear o ampliar el mercado (Blench, 2005). En una revisión se identificaron 13 ensayos clínicos para probar medicamentos en alguno de los nuevos trastornos definidos en el DSM5, en ellos el 61% de los miembros encargados de supervisar el DSM-5 en su conjunto, y el 27% de los individuos encargados de revisar una categoría diagnóstica, informaron tener conflicto de intereses con el fabricante del medicamento a ensayo. El 38% de los investigadores principales informaron que habían recibido dinero del fabricante del medicamento por conceptos distintos al de financiación del ensayo, y en el 23% eran también miembros del panel de revisores con autoridad en el proceso de la toma de decisiones (Cosgrove, 2014). La industria farmacéutica pone a su servicio, mediante pago, a “expertos vendedores” para “crear la necesidad” de sus medicamentos, en lugar de para “ofrecer” los medicamentos “necesarios”. El dolor psíquico es instrumentalizado al servicio del negocio. Si el objetivo era fabricar enfermedades para vender medicamentos, sin duda se trata de una estrategia exitosa.

La esquizofrenia no es una entidad banal, causa una considerable carga de sufrimiento (Jablensky, 1992). No puede decirse que se trate de una “medicalización de procesos vitales”, como pueden ser la “fobia social” o el “deseo sexual inhibido”. Tampoco es una entidad psicopatológica de nueva creación, y aunque la forma como la denominamos actualmente procede de finales del siglo XIX, sus manifestaciones se han descrito desde la antigüedad. Peo sigue existiendo una incapacidad para definirla satisfactoriamente. (Dieguez, 2005). Ello da margen para la manipulación de datos. Por ejemplo, la proporción de sujetos con esquizofrenia que mejoraban en el periodo 1895-1955 fue del 35,4%, mientras que en el periodo 1956-1985 fue 48,5%. Esta mejoría se ha atribuido tradicionalmente al descubrimiento de la clorpromazina, pero también coincidió con un cambio en los criterios diagnósticos de la esquizofrenia, que se hicieron más laxos. Con la introducción de nuevo de criterios más estrictos en los años 1970-80, se ha vuelto a tasa de mejoría de 36,4%, similar a la era preneuroléptica (Hegarty, 1994).

Las estadísticas sobre prescripción y ventas de medicamentos psiquiátricos muestran un crecimiento que no cesa. En UK, el gasto en medicamentos psiquiátricos creció a un ritmo del 4,9% anual entre 1998 y 2012, mientras que el gasto en otros medicamentos de prescripción aumentó solo a un ritmo del 2,6% anual para el mismo periodo (Ilyas, 2012). El consumo de antipsicóticos en España aumentó progresivamente de 1,51DDD/1000 habitantes-día en 1985 a 8,17 en 2006 (Simon, 2012). En la Comunidad Valenciana – España, el número de prescripciones de antidepresivos con cargo al sistema público de salud aumento un 81,2% entre la década 2000 y 2010 (Sempere, 2014). El 37,9% de usuarios de servicios de atención primaria a la salud tomaban psicofármacos, con mayor probabilidad si se era mujer, ama de casa, desempleado o se tenía bajo nivel educativo (Secades, 2003), son los grupos sociales más desfavorecidos los que reciben más probablemente psicofármacos de prescripción. En la provincia canadiense de Saskatchewan la proporción de personas que tomaba al menos 1 psicofármaco fue del 7,44% en 1989, y aumento a 12,90% en 2006; también aumento la proporción de personas que recibían de 8 a 11 prescripciones por año, y la que recibía más de12, a costa de la proporción que recibió menos de 3 prescripciones anuales, indicando un aumento del uso continuo de psicofármacos (Meng, 2013). En Australia, entre los años 2000 y 2011 el consumo de fármacos psiquiátricos creció un 58,2%, fundamentalmente debido al aumento en el uso de antidepresivos (95,5%), antipsicóticos (217,7%) y medicamentos para el déficit de atención (72,9%) (Stephenson, 2013). En EEUU, el gasto en medicamentos psiquiátricos fue particularmente elevado entre 1997 y 2001, con un crecimiento promedio del 24% anual, muy superior al crecimiento en gasto para el conjunto total de medicamentos que fue del 16%. El gasto en medicamentos psiquiátricos como proporción del gasto total en salud mental creció desde un 14% en 1997 hasta el 23% en 2001. La industria farmacéutica está preocupada, el crecimiento anual del gasto en psicofármacos fue del 18,5% entre 1997 y 2001, pero en periodo 2002-2006 fue solo del 6,3%, y esta desaceleración, no se debió a una reducción del consumo de medicamentos, que siguió aumentando uniformemente, sino a una caída de precios por la introducción de genéricos (Mark, 2012). Consistentemente a lo largo del tiempo, se encuentran varios psicofármacos entre los líderes de ventas (Lindsley, 2012). En Argentina, la venta de psicofármacos en 2013 aumentó un 5% respecto a 2012, siendo los medicamentos con mayor crecimiento; que en alguna marca fue >28% (Anónimo, 2014b). Cada año encontramos titulares similares, “las ventas de medicamentos en el tercer trimestre del 2012 crecieron un 37,5%, y los psicofármacos ocuparon el primer lugar en facturación” (Anónimo, 2013), y en 2011 otro titular similar “el fin de año disparó las ventas de psicofármacos” (Anónimo, 2011). Los psicofármacos constituyeron más del 11% de los medicamentos dispensados en Argentina en 2011, y se estimó que los utilizaban un 18% de la población (Limiroski, 2014).

Estos aumentos en las ventas de psicofármacos reflejan el efecto de varias estrategia de promoción simultáneas: aumento de la proporción de sujetos tratados para la indicación autorizada, extensión de las indicaciones, poblaciones, duración o dosis, más allá de las que lograron la autorización de comercialización, uso simultaneo de varios psicofármacos de una categoría y/o uso simultáneo de varias categorías de psicofármacos en un sujeto. 

El deslizamiento de los límites diagnósticos mediante el artificio de “trastornos del espectro autista, esquizofrénico, bipolar, etc.”, permite engullir síndromes sub-umbrales, asimilándolos, respecto al tratamiento farmacológico, al trastorno más grave (Guimon, 2005) (Paula-Pérez, 2012). Una estrategia complementaria es definir como patológico lo normal, creando nuevas etiquetas diagnósticas (Batstra, 2012) (Frances, 2009) (López Méndez, 2012) para luego asimilarlas en un “espectro psicopatológico”. Como resultado, la mayoría de los receptores de psicofármacos no están enfermos. Especialmente llamativo es el aumento en niños del uso de psicoestimulantes para la hiperactividad por déficit de atención (Iciarte, 2007) o de antipsicóticos para trastornos inespecíficos de la conducta (Olfson, 2012).

El uso de psicofármacos ha aumentado en todas la edades. Se ha identificado un aumento del consumo de psicofármacos entre niños (Bonati, 2005) (Cooper, 2006) y adolescentes (Aparasu, 2007), para condiciones y en condiciones distintas de las que figuran en sus fichas técnicas (Raven, 2012). En un estudio se encontró que el 77% de los niños/adolescentes a los que un paidopsiquiatra les prescribió antipsicóticos, no tenían diagnóstico de trastorno psicótico (Staller, 2005). Problema que también se produce con otros fármacos en psiquiatría infantil (Efron, 2003). El uso de neurolépticos para problemas conductuales es extraordinariamente frecuente en ancianos (Linden, 2001) y discapacitados intelectuales (Aznar, 2001) (Haw, 2005). 

En la ficha técnica de los medicamentos se especifican para que condiciones y en qué forma de uso, las agencias nacionales de los medicamentos avalan su puesta en el mercado. Cuando un medicamento se utiliza para condiciones y de forma distinta a las que refleja su ficha técnica, se dice que es un uso “off-label” o fuera de ficha técnica. Una encuesta reveló que 2/3 de los psiquiatras norteamericanos reconocen un frecuente uso “off-label” de medicamentos (Lowe-Ponsford, 2000). De 41 denuncias a la FDA por promoción de medicamentos en usos “off label”, más de 1/3 correspondían a usos psiquiátricos (Kesselheim, 2011). La utilización de medicamentos “off-label” en psiquiatría alcanza entre 1/3 y 2/3 de las prescripciones (Medrano, 2009). En ocasiones se emplean medicamentos no destinados a uso psiquiátrico para el tratamiento de trastornos mentales, es muy frecuente el empleo off-label de anticonvulsivantes para el “control de impulsos y problemas conductuales” (Roncero, 2009) a pesar de no ser eficaces en estos problemas (Jones, 2011) y conocerse que pueden causarlos (Thigpen, 2013).

Otro tipo peculiar de uso “off-label” muy frecuente en psiquiatría, es el uso de dosis superiores a las máximas especificadas en ficha técnica (Harrington, 2002) (Procyshyn, 2010), basándose en opinión de expertos (Gardner, 2010). Problema que se agrava con el uso simultáneo de varios medicamentos con el mismo mecanismo de acción (polifarmacia) y cuya práctica carece de soporte teórico y/o empírico (Correll, 2009).

La politerapia, o utilización de varios fármacos de categorías terapéuticas diferentes en un mismo trastorno, como el uso de anticonvulsivantes para potenciar el efecto de los antipsicóticos en la esquizofrenia. Asociar valproato no mejora el resultado obtenido con olanzapina o risperidona solo (Casey, 2009). Topiramato incluso empeora el resultado obtenido con clozapina (Muscatello, 2010) (Behdani, 2011). La proporción de personas que tomaban al menos dos psicofármacos fue en 1996/97 del 42,6%, y aumento hasta el 59,2% en 2005/6. En el periodo 1996-2007, la polifarmacia en psiquiatría infanto-juvenil aumento del 14,3% al 20,2% (Hahn, 2012).

Es fácil encontrar pacientes que utilicen simultáneamente antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, estabilizadores del humor e hipnóticos, además algún betabloqueante, y un potenciador cognitivo, para el tratamiento de síntomas “mentales”, pero como estos fármacos causan efectos adversos, también suelen asociarse antiparkinsonianos, laxantes, antidiabéticos, hipolipemiantes, antihipertensivos y antitrombóticos. Una de las consecuencias de la polimedicación es el riesgo de interacciones, que se han encontrado hasta en el 90,6% de los pacientes ambulatorios y pueden tener consecuencias potencialmente adversas (Hahn, 2012).

Todas estas situaciones son casos de experimentación humana que deberían aplicar una metodología de protección de los sujetos de estudio.

Una proporción importante de personas tratadas con antipsicóticos padecen efectos adversos (Jin, 2013), entre otros síndromes extrapiramidales y metabólicos; hiperprolactinemia y alteraciones cognitivas, que afectan a su calidad de vida (Morss, 1993) (de Araujo, 2014), y son frecuentemente causa de incumplimiento terapéutico (Dibonaventura, 2012). Cuando protestan por estos efectos, generalmente se considera como una manifestación de falta de conciencia de enfermedad (Moritz 2013), los síntomas se consideran ”refractarios” (Quintero, 2011) y se recurre a “megadosis” y politerapia, que a su vez aumenta los efectos desagradables, conduciendo a una ruptura terapéutica (Pol Yanguas, 2013), o a un desenlace más desagradable (Bartoll, 2014), que “legitima” al entorno para forzar tratamientos hasta límites irracionales e inmorales (Martínez Granados 2014).

Los síndromes por retirada del fármaco, un tipo particular de efectos adversos que aparecen al retirar el tratamiento, son un conjunto de síntomas algunos similares a los que originaron la prescripción del medicamento y otros nuevos, de intensidad y momento de aparición variable según ciertas características farmacológicas, la forma de utilización y la persona que lo ha recibido (Cerovecki, 2013). Cuando se producen, muchas veces son interpretados como prueba de la necesidad del medicamento retirado, y por lo general, pacientes y médicos suelen ser reticentes a nuevos intentos de retirada, por temor a las “recaídas”. La persona se ha vuelto dependiente (Moncrieff, 2006a). En una encuesta a usuarios de antipsicóticos se encontró que la mitad habían experimentado síntomas de retirada (Salomon, 2013).

La tasa de abandonos del tratamiento constituye un indicador que engloba efectos adversos y eficacia. En los ensayos clínicos con antipsicóticos, las tasas de abandono típicas están en torno al 33-42% (Kemmler, 2005). En condiciones clínicas rutinarias aproximadamente el 40% de los pacientes incumplen el tratamiento antipsicótico antes de 1 año, y el 75% antes de 2 años (Perkins, 1999). Se considera que hay falta de adherencia terapéutica cuando el sujeto toma menos del 80% de la dosis prescrita, pero el abandono completo del tratamiento es más raro, solo un 17% de los sujetos tomas menos del 21% de las dosis antipsicóticas prescritas (Remington, 2013). La prescripción de antipsicóticos inyectables de larga duración es la estrategia más frecuentemente recomendada y utilizada para mejorar el cumplimiento (Velligan, 2010), (Goff 2010). Su empleo se basa en resultados de estudios en “espejo” en los que se comparan las recaídas en dos periodos de tiempo distintos, antes y después del uso del inyectable de depósito, siendo cada paciente su propio control (Kishimoto, 2013), diseño con elevado riesgo de sesgos. Ni siquiera son ensayos cruzados aleatorizados. Pero no han mostrado en ensayos clínicos controlados con grupos paralelos aleatorizados, ser más efectivos ni seguros que los antipsicóticos orales (Kishimoto, 2014).

El tratamiento ambulatorio obligatorio (Hernández-Viadel, 2006) (Cañete-Nicoles, 2012) tampoco parece resolver el problema, los estudios que lo apoyan de nuevo son “en espejo” (Lera-Calatayud, 2013), mientras que los estudios aleatorizados con grupos paralelos no muestran beneficios (Hernández-Viadel, 2010). Un meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados, corroboro esta ausencia de superioridad sobre el tratamiento usual (Kisely, 2011).

Se asume de forma acrítica que mejorar la adherencia es siempre deseable y se debe lograr por encima de cualquier barrera. Se parte de un paciente idealmente pasivo, que no cuestiona la medicación, siempre efectiva y segura, prescrita por un médico que sabe lo que es mejor para el paciente, que proporciona información clave e imparcial, y en cuyas prescripciones racionales nada debería interferir. Pero resulta que las personas a las que se les prescribe, realizan a partir de su experiencia un complejo y cuidadoso análisis de beneficios y costes/riesgos de la medicación, de modo que la no-adherencia refleja un acto "propositivo” de prudencia. Pero los sujetos realizan sus evaluaciones y acciones basándose en un conocimiento incompleto, frecuentemente tienen dificultades en la atribución de causalidad entre su experiencia y los fármacos, y tienen miedos y deseos contradictorios, temen tanto a los efectos adversos de los medicamentos como a los síntomas de la enfermedad y la recaída. Las respuestas coercitivas de terapeutas y familia llevan al paciente a ocultar las acciones de modificación del tratamiento que les permite ejercer la autonomía, resultado de lo cual, el trabajo del terapeuta se realiza a partir de datos falsos. Por el contrario, la implicación del paciente en su tratamiento, con la escucha atenta a las dificultades que experimente, buscando una concordancia de objetivos con él, sería una respuesta más adecuada (Britten, 2010). Incluso ante el deseo de un sujeto de abandonar completamente la medicación antipsicótica, la aplicación de una política de reducción de daños evitaría el abandono completo y abrupto del tratamiento con ruptura de relación terapéutica y perdida de seguimiento del paciente (Aldridge, 2012).

Los medicamentos psiquiátricos son sobre todo fármacos psicoactivos y producen un estado físico y mental alterado e impredecible, que el paciente vive globalmente, más que de forma separada por un lado el efecto terapéutico y por otro los secundarios. Este estado mental alterado inducido por el fármaco interacciona con la experiencia de disgusto y discapacidad que había inducido a sujeto a pedir ayuda, y puede ser útil si conlleva la supresión de alguna de las de quejas. Los efectos psicoactivos (sedación, enlentecimiento locomotor, activación, percepción sensorial alterada) pueden interferir con la angustia inherente a muchos desordenes y esto puede reflejarse en escalas especificas empleadas en los ensayos clínicos. Hay pocas comparaciones de la eficacia de distintas categorías de psicofármacos, incluyendo opiáceos, en un mismo trastorno psiquiátrico. Las que hay no suelen confirmar superioridad de unos sobre otros. La concepción de los ensayos clínicos, focalizados en un estrecho conjunto de quejas y resultados, relegando a la categoría de efectos colaterales al resto, dificulta la obtención de información sobre el rango completo de efectos psicoactivos y físicos de los psicofármacos. También hay lagunas importantes sobre los efectos a largo plazo del uso de psicofármacos, incluyendo los relacionados con la retirada de los mismos. Las experiencias de los pacientes son difíciles de capturar mediante las escalas clínicas. Mientras que el modelo “oficial”, apoyado por la psiquiatría biologicista, de acción de los medicamentos psiquiátricos supone que estos corrigen un desequilibrio químico que es el origen de los síntomas y por tanto son intrínsecamente beneficiosos. Un modelo “alternativo” pone el énfasis en que estos medicamentos son sustancias extrínsecas que alteran la química normal del cerebro y por tanto las ventajas y desventajas deben ser cuidadosamente sopesadas, permitiendo a las personas juzgar por si mismas si una clase de estado mental alterado les ayuda o no. Desde esta perspectiva el incumplimiento puede ser una alternativa racional, que el prescriptor debe comprender y encajar (Moncrieff, 2009b).

Algunos estudiosos describen el efecto de los antipsicóticos como “sustancias que producen una petrificación en las emociones, bloqueando la iniciativa de la persona, “su curiosidad e iniciativa intelectual se transforman en actitudes flemáticas y robotizadas”, “la principal eficacia terapéutica atribuida a los neurolépticos es el sentimiento de alivio posterior a la suspensión del empleo”, “una gragea de haloperidol inconcreta desdicha, media gragea más borró cualquier rastro de autoconciencia”. Los efectos mentales se describen como “neutralidad emocional sin trastornos de la conciencia”. En fin, se trata de “camisas de fuerza psíquicas” (de Rementerí, 2014). Cuando se preguntó a jóvenes a los que se les había prescrito antipsicóticos, pero que aún no los habían tomado nunca, sobre que esperaban de estos fármacos, las respuestas fueron: “mucha ayuda, ayuda para eliminar mis pensamientos y hacer que los síntomas no me molesten”; pero cuando se les volvió a preguntar, tras 6 semanas de su uso continuado, decían que el medicamento les había producido un estado de “indiferencia y desapego sobre los síntomas”, era como si los medicamentos hubieran amortiguado la relevancia de los síntomas psicóticos más que eliminarlos (Mizrahi, 2005). Cuando se analizaron los comentarios sobre fármacos antipsicóticos que los usuarios de los mismos escribieron en una base de datos de acceso libre en Internet, se encontró que los efectos subjetivos predominantemente descritos consistieron en sedación, discapacidad cognitiva, y aplanamiento o indiferencia afectiva (Moncrieff, 2009a). Algo muy parecido a lo que refieren los usuarios de medicamentos antidepresivos (Read, 2014). La información que proporcionan los pacientes coincide con la hipótesis de la indiferencia psíquica como forma de actuación de los antipsicóticos (Healy, 1989). Parece que lo que realmente sienten las personas que toman antipsicóticos no es una abatimiento de los síntomas psicóticos, sino un desinterés, una eliminación de la dimensión afectiva humana, un “no sentir” (Moncrieff, 2009b). Resultado coherente con el papel de la dopamina en los procesos asociados con la capacidad de experimentar placer y sentir motivación (Bressan, 2005).

Cuando los efectos indeseables son más evidentes que los buscados, es razonable plantearse la conveniencia de seguir utilizando el medicamento.

En un congreso de psiquiatras se llevó a cabo la siguiente encuesta (Mendel, 2010), a los asistentes les entregaron dos casos clínicos, y sobre los que, en un primer escenario, se les preguntó en un caso si prescribirían un antipsicótico depot o continuarían con el tratamiento oral, y en el otro caso el dilema era aconsejar al paciente que iniciara tratamiento antidepresivo o que esperara a ver la evolución. Los psiquiatras mayoritariamente recomendaron la primera opción en ambos casos. En un segundo escenario, con los mismos casos clínicos y las mismas opciones de respuesta, se les pidió que eligieran considerando la pregunta del pacientes ¿qué haría usted en mi lugar?, y el resultado fue ratificarse en la respuesta dada inicialmente. La sorpresa vino al situarlos en un escenario distinto, ahora eran los mismos médicos los protagonistas de los casos clínicos, pasaban de prescriptores a diagnosticados, en este caso la situación cambio, y la mayoría prefirió continuar con el antipsicótico oral antes de pasar al depot o esperar a observar la evolución antes de iniciar tratamiento con antidepresivos. 

En otro experimento (Mendel, 2009), a un grupo de psiquiatras se le presentaron también dos casos. En el primero un paciente debe ser tratado con uno de dos nuevos antipsicóticos sobre los que se proporciona información en una lista de 12 ítems (6 beneficios y 6 riesgos) y se invitó al psiquiatra a solicitar información adicional. En el segundo caso, un paciente esquizofrénico va a iniciar tratamiento con un antipsicótico depot, del que se ofrece una lista de 10 propiedades (5 beneficios y 5 riesgos) y se le pregunta al psiquiatra ¿cuál de estos ítem pasaría al paciente?. El resultado fue que en el primer caso los psiquiatras solicitarían significativamente más información sobre riesgos para informarse a sí mismo; pero cuando se trata de informar a los pacientes, la situación se invierte y harían énfasis en los beneficios.

Otra encuesta encontró que la base para la toma de decisiones terapéuticas en salud mental era “la experiencia personal” y “la influencia de colegas”, por encima de la medicina “basada en datos” y de la “guía de prescripción del centro” (Mayet 2004). El problema surge cuando el consejo de los colegas, especialmente académicos formadores de opinión, es una información manipulada interesadamente (Spielmans, 2010).

Estos resultados parecen indicar que los médicos anteponen el principio de beneficencia al de no-maleficencia, pero también que cuando se trata de un paciente, de un “otro”, el médico renuncia a su criterio particular a favor de la opinión generalizada o más popular: y prescribe lo que se espera, de ahí la importancia y el éxito de la propaganda farmacéutica. Lo que se conoce como “efecto del traje nuevo del emperador” (Jayaram, 2012). Pero cuando es él mismo el destinatario de su decisión se atreve a ir contra corriente.

En un intento por optimizar resultados terapéuticos, maximizando efectividad y reduciendo acontecimientos adversos, los colectivos de profesionales agrupados en sociedades “científicas”, y corporaciones “asistenciales”, han desarrollado recomendaciones y guías para ayudar a la toma de decisiones terapéuticas. Se basan en la mejor evidencia disponible, que suelen graduar según su fortaleza, y pueden utilizarse para evaluar la calidad de la terapéutica aplicada o del uso de un determinado grupo de fármacos (Barnes, 2011) (Buchanan, 2010) (Moore, 2007). Cuando se realiza un trabajo de evaluación de este tipo, los resultados suelen ser desalentadores, en psiquiatría las guías son sistemáticamente incumplidas en la práctica clínica. 

En un estudio (Salinas Alemany, 1995) se seleccionaron aleatoriamente 30 historias clínicas entre 144 de una institución para enfermos mentales; en ninguna de ellas el uso de antipsicóticos cumplió completamente con los criterios de calidad predefinidos. Cuando se utilizó el apego a las recomendaciones de dosis de antipsicóticos como criterio de calidad asistencial, se encontró una asociación significativa entre el uso de dosis dentro del rango recomendado en las guías clínicas y puntuaciones psicopatológicas bajas (Owewn, 2000). Otro estudio (Martinez Granados, 2005) seleccionó 6 recomendaciones para el uso de antipsicóticos en esquizofrenia, extraídas de dos guías de amplia aceptación, y trató de determinar su grado de seguimiento y su asociación con el estado mental de los pacientes. Encontró que en más del 60% de los sujetos se incumplían al menos 4 de las 6 recomendaciones, y que a mayor número de recomendaciones incumplidas le correspondía una mayor gravedad en la psicopatología. Esta mayor gravedad era la causa del incumplimiento de las guía, según los psiquiatras, pero el hecho cierto era que ello no parecían lograr la mejoría buscada. En otro estudio con 20 sujetos con esquizofrenia, una análisis retrospectivo mostró que la guía de tratamiento fue incumplida parcialmente en 2 y totalmente en 5 casos (Delessert, 2007). El apego a las guías de tratamiento mostró mejorar la calidad asistencial en varios aspectos claves como la reducción de la frecuencia de efectos adversos y de la psicopatología (Weinmann, 2008). Otros han encontrado frecuente uso de polifarmacia contra las recomendaciones de las guías clínicas y se extrañan de su empleo en pacientes con problemas de cumplimiento (Bret, 2009). Un estudio de seguimiento de calidad de uso de antipsicóticos, en un conjunto de 23619 sujetos diagnosticados de esquizofrenia entre 1/07/1996 y 30/06/2001, encontró que solo el 18% de los tratamientos en fase aguda y el 7% de mantenimiento cumplieron con los 4 criterios predefinidos (Busch, 2009). En la discapacidad intelectual hemos encontrado que el apego a las guías reduce los problemas de conducta y mejora las habilidades adaptativas (Jiménez Cubero, 2013). En general las guías son incumplidas por sobreprescipción, falta de concreción y medida de los resultados terapéuticos y de descuido en la supervisión de efectos adversos, lo que se trata de justificar precisamente por la falta de recursos asistenciales.

Las guías clínicas deben de basarse y considerar adecuadamente los datos en los que apoyan sus recomendaciones terapéuticas. Sin embargo, la calidad metodológica, salvo algunas excepciones, y sobre todo su aplicabilidad distan mucho de ser óptimas (Gaebel, 2005).

Hay un desfase entre la evidencia y la práctica. Evidentemente algo no funciona como debiera. Puede que los ensayos clínicos sean defectuosos en su diseño y no reflejen la verdad, o que se esté produciendo un sesgo de publicación y se oculte la verdad, o simplemente que los pacientes que ven los psiquiatras en la clínica diaria sean diferentes a los de los ensayos clínicos y estos no reflejen la realidad (Leucht, 2008).

Una revisión de la calidad de 2000 ensayos clínicos para esquizofrenia publicados entre 1948 y 1997, (Thorley, 1998) encontró que el 64% eran de baja calidad (puntuación de criterios de Jadad ≤ 2) y solo el 1% logró la puntuación máxima 5 (Jadad, 1996). Solo el 4% describió adecuadamente el método de asignación a los grupos control y experimental. Solo el 22% describió el método de cegado y solo el 42% lo que ocurrió con los sujetos que salieron del ensayo. Solo uno de los ensayos discutió adecuadamente el problema de la potencia estadística, y solo 3 tuvieron suficiente tamaño de muestra (300 sujetos en 2 grupo) para detectar una diferencia entre grupos del 20% con un nivel de significación del 5% y una potencia del 80%. El 50% de los ensayos tuvieron menos de 50 participantes. En el 50% de la duración fue ≤ 6 semanas, mientras solo en el 19% la duración fue > 6 meses. El 86% de los ensayos evaluaron farmacoterapias (435 fármacos diferentes) y un 4% adicional evaluaron terapias físicas como Terapia Electro Convulsiva. Solo el 9% evaluaron políticas de salud y el 8% psicoterapias. Las variables resultados en 63% de los ensayos fueron cambios en escalas de síntomas, llegando a emplearse 640 escalas diferentes; el 18% midió cambios en conductas, 7% valoro la función cognitiva, 5% funcionamiento psicomotor, se realizó una valoración global en el 20%, todas ellas variables subrogadas. Variables con significado clínico directo como ’actividades de la vida diaria o funcionamiento global se evaluaron en el 4% y 6% respectivamente. Solo el 22% evaluó efectos adversos de los fármacos. El 54% de los ensayos se realizaron en EEUU, el 37% en Europa; el 9% en el resto del mundo donde se encuentran la mayoría de los pacientes. En resumen, los resultados son generalmente variables subrogadas de difícil interpretación, a muy corto plazo, con una perspectiva cultural occidental y con elevado riesgo de estar sesgados. 

Una década después se localizaron 10000 ensayos clínicos sobre esquizofrenia (Miyar, 2013), la situación es de un continuo aumento de ensayos clínicos, ahora más de 600 por año, pero de accesibilidad reducida, solo el 28% estuvieron disponibles en PubMed. Los fármacos seguían siendo el principal motivo de estudio, 83% de los ensayos, pero ahora el 21% se ocuparon de psicoterapias. Hay un cambio en su procedencia geográfica, actualmente el 25% proceden de China. La mediana del número de participantes por estudio ha aumentado ligeramente hasta 60 sujetos. La disparidad en la presentación de resultados sigue aumentado, uno de cada 5 ensayos introduce un nuevo instrumento de medida. También aumenta la publicación duplicada de muchos estudios, con la consiguiente distorsión de la apreciación del verdadero valor de la intervención estudiada. 

A partir de la información de registro de aprobación por la FDA de 8 antipsicóticos de 2º generación se localizaron 24 ensayos clínicos pre-comercialización, los resultados de 20 de ellos fueron publicados, pero no los 4 restantes, 3 no lograron mostrar superioridad del nuevo fármaco frente a placebo y otro no mostro superioridad sobre el comparador activo. Además el tamaño del efecto indicado en la publicación suele ser de promedio un 8% superior al valor indicado en los registros de la FDA (Turner, 2012). La publicación selectiva de resultados positivos quedó también patente al analizar los resultados de 278 informes de ensayos clínicos de medicamentos presentados en los congresos de la Asociación Americana de Psiquiatría de 2009 y 2010. La proporción de resultados positivos entre los 195 ensayos financiados por la industria farmacéutica fue del 97,4%, frente a solo el 68,7% de los ensayos no financiados. Esto es preocupante, los congresos son una de las principales actividades de formación médica continuada para muchos profesionales (Sen, 2012). La manipulaciones por parte de quienes esperan hacer negocio queda evidenciada con la plétora de publicaciones que sistemáticamente muestran que el antipsicótico del fabricante que financia el estudio es mejor que cualquiera de sus competidores (Heres, 2006) 

Frecuentemente se argumenta que los pacientes que participan en los ensayos clínicos son diferentes de los que se encuentran en la práctica diaria, debido al establecimiento de criterios de inclusión y exclusión. Esto puede comprometer la validez externa de los resultados. Para tratar de establecer si es así, se ha estudiado la influencia de incluir o no estos criterios sobre las características basales de los sujetos seleccionados y los resultados, en un ensayo aleatorizado sobre primeros episodios de esquizofrenia, llevado a cabo en 50 centros ubicados en 13 países, que incluyó 498 pacientes, de los cuales 31% presentaron tendencias suicidas y/o abuso de sustancia (Boter, 2010). Los pacientes con tendencias suicidas y/o abuso de sustancia fueron más jóvenes, con mayor frecuencia varones, era menos probable que estuvieran casados y tenían menos nivel de educación, peor funcionamiento social y mayor nivel de depresión que los sujetos sin las comorbilidades anteriores. Las diferencias se explicaron por el abuso de sustancias pero no por la “suicidabilidad”. Durante 12 meses de seguimiento los pacientes con comorbilidad tardaron menos en ser rehospitalizados, y presentaron mayores niveles de depresión, pero no tardaron más hasta interrupción del tratamiento, ni presentaron más pérdidas durante el estudio, ni peor psicopatología ni funcionamiento social global. En consecuencia, aunque se debe ser cauto, los criterios de exclusión en los ensayos clínicos para esquizofrenia no parecen afectar sustancialmente a sus resultados.

Otra posibilidad es que los pacientes con esquizofrenia que deciden aceptar participar en un ensayo clínico sean diferentes de los que rechazan la participación. Esta hipótesis ha sido testada comparando las características, utilización de servicios y costes de los participantes en un ensayo clínico con un antipsicótico de depósito frente a las de una muestra extraída aleatoriamente de una cohorte, procedente del mismo ámbito geográfico, de 10000 pacientes con esquizofrenia que no participaron en el estudio, los sujetos de ambos grupos se emparejaron en función del tiempo de reclutamiento (Barnett, 2011). Hubo pocas diferencias entre los participantes en el ensayo y los controles que cumplían los criterios de inclusión, respecto a haber tenido una hospitalización psiquiátrica en el mes previo, salvo que los participantes tenían más probabilidad de ser afroamericanos y tenían menos probabilidad de haber estado hospitalizados en el año previo al estudio por razones médicas o quirúrgicas. Los controles que no cumplieron los criterios de inclusión tenían mayor probabilidad de padecer comorbilidades psiquiátricas, abusar de sustancias y ser menos cumplidores con la medicación antipsicótica. No se detectaron otras diferencias.

Las diferencias entre los sujetos con esquizofrenia vistos en la práctica diaria y los que participan en ensayos clínicos, tras la criba de la disposición a participar y la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión en cualquier caso requerirían un uso más prudente de los antipsicóticos.

El principal objetivo de la industria farmacéutica, que financia la mayor parte de los ensayos clínicos, es vender su producto. Para ello es importante demostrar la superioridad relativa de su medicamento sobre los competidores y utiliza estrategias como: modificación de la dosis del medicamento de comparación, establecimiento del “punto final del estudio” a “posteriori”, enmascaramiento de efectos secundarios, manipulación estadística de datos, efecto corruptor sobre los que evalúan los pacientes del estudio, publicación repetida de datos, resaltar hallazgos favorables, ocultación de datos desfavorables, enmascaramiento de la autoría. Aunque la mayoría de los clínicos se consideran inmunes a la influencia de la industria, el resultado de estas prácticas llevan a: empleo de nuevos fármacos sin ventajas sobre los previos, tendencia a la polifarmacia al aplicar a un mismo paciente la ventaja diferencial de distintos medicamentos para los distintos síntomas, preponderancia del tratamiento farmacológico sobre otros abordajes, negligencia en la detección de efectos adversos, y uso de dosis excesivas (Peralta, 2005).

Se ha detectado una progresiva disminución con el tiempo de la diferencia de eficacia entre placebo y fármaco activo en los ensayos clínicos con antipsicóticos realizados entre 1991 a 2006, debido tanto al aumento del efecto del placebo como a una disminución del efecto de los fármacos activos, incluso de controles activos positivos (Kemp, 2010). Este descenso se ha producido a pesar del aumento con el tiempo del número de sujetos, la disminución de pérdidas en ambas ramas de tratamiento, del mantenimiento de la gravedad basal de los participantes (Khin, 2012), y mejora de la calidad de los estudios (Agid, 2013). En este contexto la realización de ensayos controlados con placebo es un imperativo ético (Leucht, 2013b), en contra de la propuesta de algunos de eliminar las ramas placebo tratando de justificarse también en razones éticas (Emsley, 2013) (Fleischhacker, 2003), cuando en realidad se propone por razones financieras (Kemp, 2010).

A mediados del siglo XX se desató una ola de optimismo terapéutico relacionada con la llegada y amplia aceptación de los nuevos fármacos psiquiátricos que no puede atribuirse a pruebas decisivas sobre su eficacia en el tratamiento de las enfermedades mentales, que distan de ser convincentes (Shepherd, 1972). La mayoría de los estudios eran realmente series de casos más o menos largas, sin grupo comparación (Azima, 1954) (Lehemann, 1955) (Lomas, 1955).

Los neurolépticos llegaron en un momento comercialmente oportuno, había un vacío terapéutico, junto al desencanto con los tratamientos psicológicos al uso, se daba un rechazo creciente a los crudos tratamientos físico-psiquiátricos disponibles. Además el uso de fármacos favorecía el alineamiento de la psiquiatría con el resto de la Medicina (Shepherd, 1972). A esto hay que sumar la tendencia humana a consumir sustancias psicoactivas (Lader, 1983). El paciente fármaco-consciente busca en los medicamentos psiquiátricos, como en las drogas psicoactivas, propiedades tranquilizadoras, estimulantes, calmantes, reforzadoras de la resistencia, para afrontar las dificultades de la vida cotidiana y el malestar que generan. Inicialmente fueron popularmente conocidos como “píldoras de la felicidad”, los profesionales los llamaban “ataráxicos”, que producen imperturbabilidad. Estas condiciones fueron captadas por las industrias farmacéuticas, que lanzaron magníficas campañas de propaganda en favor de sus psicofármacos (Shepherd, 1972). 

La máquina de ventas de medicamentos pronto logró su objetivo El éxito de la incorporación de la clorpromazina al mercado farmacéutico norteamericano fue tan enorme, que en el año 1955 la empresa SmithKline&French facturó 75 millones de $USA (Dieguez, 2005). Un estudio de mercado durante 1955 reveló que 3 de cada 10 prescripciones eran de tranquilizantes, y 1 de cada 2 en el estado de Nueva York (Committee on Public Health of the New York Academy of Medicine, 1957). Justificaba este hecho en la tremenda demanda social de medicamentos para regular la tensión nerviosa y la ansiedad de la vida diaria, y apuntaba que merecía estudiarse la razón por la que tanta gente necesita este tipo de soporte y alivio (Hoch, 1957). Un análisis de cómo se llegó a esta situación incriminaba a la literatura extravagante y distorsionada distribuida por los fabricantes de medicamentos entre la profesión médica, engañosa en dos aspectos. Primero, presentaba el medicamento de tal forma que conducía, incluso alentaba, a un uso indiscriminado del mismo. Por ejemplo, el prospecto de un tranquilizante incluía bajo el epígrafe indicaciones un listado en el que cabía casi cualquier problema, estado emocional o etapa de la vida; para cual profesión y circunstancia: En segundo lugar, la información proporcionada por los fabricantes a los médicos y farmacéuticos tenía poca, si alguna, mención a los efectos colaterales adversos y a las contraindicaciones del uso de fármacos tranquilizantes. En algunos casos se recomendaba el medicamento para uso en periodos relativamente cortos de terapia y en situaciones temporales en las que la presión emocional era un factor causal o una complicación y mencionaban que se estaban realizando investigaciones para determinar la seguridad y eficacia del medicamento a largo plazo. Este tipo de mensajes inducían una falsa seguridad a los profesionales. La prensa lega también contribuyó a diseminar una imagen prematura y errónea de fármacos milagrosos, que afectó al público general y a los profesionales a los que demandaban medicamentos, haciendo presa en el afán de buenas noticas mediante la divulgación parcial de historias optimistas e informes de investigación prematuros. (Committee on Public Health of the New York Academy of Medicine, 1957)

Los medicamentos tranquilizantes disponibles hasta el descubrimiento de la clorpromazina, como bromuro, barbitúricos, y otros, presentaban dificultades en su manejo, como excitación paradójica previa a la sedación, la dosis capaz de producir coma era muy próxima a la terapéutica, riesgo de precipitar confusión y psicosis toxicas y por ultimo elevado riesgo de dependencia, abuso y reacciones por retirada, problemas que no parecían presentarse con los nuevos medicamentos (Lehmann, 1993) (Lehmann, 1997), y al comprobarse las capacidades tranquilizantes de la clorpromazina, esta sustituyó rápidamente a sus antecesores, pero paralelamente surgirían críticas - ocasionales – que llamaban a estos fármacos “camisas de fuerza química, o lobotomizadores químicos” (Lehmann, 1997). Al parecer, el nuevo fármaco era capaz de controlar cualquier estado grave de excitación, que cursara con hipermotilidad, iniciativa anormal y tensión afectiva aumentada, pero era incapaz de modificar delirios y alucinaciones (Lehemann, 1954) (Freyhan, 1959).

En el año 1957, el American Journal of Psychiatry publicó un artículo en el que hablaba de un suceso espectacular (Brill, 1957). Informaba de una expansión del uso de tranquilizantes (clorpromazina principalmente) del orden del 250% en el año 1955-6, en los hospitales mentales del estado de New York. Observa también que en este mismo año se produjo el descenso en el número de pacientes ingresados en 500 sujetos, y otros tantos en el año 1956-7, frente a un incremento promedio anual de 2000 la década anterior; asimismo observa una reducción en el uso de las prácticas de aislamiento y sujeción mecánica de pacientes en estos mismo centros. Estos cambios afectaron fundamentalmente a sujetos esquizofrénicos y se dieron de forma abrupta, mientras que el descenso en la población de los hospitales mentales ocurrida durante los años de la 2º Guerra Mundial, afectó a todas las categorías diagnósticas de forma difusa. Luego en un salto lógico, saca la conclusión de que el descenso en la población de internados en hospitales mentales se debió al uso de antipsicóticos, y llega a esta conclusión por eliminación, no encuentra otra explicación. Contra esta argumentación tan poco sólida, se alzaron voces críticas (Kramer, 1958), ya que no se podía establecer relación causal, ni su dirección, entre los sucesos asociados, y que abogaban que para esclarecer si existía una relación causal entre los sucesos “descenso de población hospitalaria” y “consumo de medicamentos tranquilizantes” era necesario realizar al menos un análisis de cohortes comparando resultados entre expuestos y no expuestos. Insistía por ejemplo, en que el estado de NY se diferenciaba del resto de estados por su potente red de psiquiatría comunitaria. Un estudio posterior (Brill, 1962) prolongó los datos sobre las camas hospitalarias y el consumo de antipsicóticos en el estado de NY. Señalaba a los sujetos esquizofrénicos de entre 22-44 años, en los primero 4 años de enfermedad, como aquellos que más se beneficiaban del uso de medicamentos.

Fruto de las críticas metodológicas al análisis de los datos de NY, fue un estudio (Epstein, 1962) que analizaba las tasas de retención, inversa de las tasas de altas, en los hospitales mentales del estado de California, en función de que los sujetos hubiera sido tratados o no con fármacos ataráxicos y de si el hospital practicaba o no un uso intensivo de farmacoterapia. Estudiaron el conjunto de varones blancos de entre 24 y 44 años que ingresaron por primera vez en 1956 y en 1957. En 1957 se produjeron 740 ingresos de estas características, de los cuales 356 (48%) recibieron fármacos ataráxicos durante los 6 primeros meses de estancia hospitalaria, de estos últimos, al final del 6º mes, el 64% había sido dado de alta, frente al 71% de los que no habían recibido fármacos. En 1956, se produjeron 673 ingresos de las características definidas arriba, de ellos el 36% recibió fármacos ataráxicos, y de estos últimos a los 6 meses estaban de alta el 63% y el 74% a los 18 meses, frente al 67% a los 6 meses y el 88% a los 18 meses en el grupo que no había sido tratado con medicamentos. Cuando se compararon los 3 hospitales con mayor utilización de fármacos con los 3 hospitales con menor consumo de fármacos, no se hallaron diferencias entre ambos grupos para el total de la tasa de retención hospitalaria en 1956, y esta fue algo más alta en 1957 en el grupo de hospitales de uso alto de fármacos. El porcentaje de pacientes tratados con fármacos en el conjunto de hospitales de uso elevado de medicamentos fue del 49% en 1956 y del 63% en 1957; mientras que estas cifras para los hospitales de bajo uso de medicamentos fue del 26% en 1956 y del 34% en 1957. Las limitaciones al uso de fármacos fueron exclusivamente presupuestarias, teniendo dentro de cada hospital todos los pacientes la misma asignación para gasto en medicamentos. Cuando se compararon las tasas de retención globales del conjunto de hospitales en 1956 y 1957, con la de 1950, encontraron que esta última era claramente superior a las otras dos que prácticamente eran superponibles. 

Por lo expuesto podemos decir que la afirmación “el descubrimiento de los antipsicóticos vació los hospitales mentales” es cuando menos muy discutible.

Los primeros ensayos con clorpromazina y reserpina fueron no controlados y produjeron valoraciones muy positivas de los medicamentos. Los editoriales y artículos publicados tanto en revistas profesionales como dirigidas al público en general daban a entender que se había logrado la “aspirina psiquiátrica”, de modo que se podría calmar el dolor mental y emocional y eliminar la psicopatología, aunque pronto se reconoció que el entusiasmo debía refrenarse y que realmente no había llegado la era de la “penicilina psiquiátrica” (Azima, 1956). Pronto quedó claro, con los primeros ensayos controlados con placebo y diseño cruzado, que las indicaciones estrictas de estos medicamentos eran los estados de aumento de la excitación y la tensión (Elkes, 1954).

Los primeros estudios comparativos de fenotiazinas mostraron una clara superioridad de estas frente a fenobarbital. En un estudio (Casey, 1960) realizado en 35 centros de la Veterans Administration, implicando a 641 pacientes esquizofrénicos varones en su primer ingreso, con asignación al azar y seguimiento doble ciego, de 12 semanas de duración, comparando 5 ramas de tratamiento con fenotiazinas (clorpromazina, triflupromazina, mepazina, proclorperazina y perfenazina, entre si y contra fenobarbital. Los tratamientos se iniciaron a dosis equivalentes y se incrementaron de forma protocolizada para luego ser ajustadas con criterio clínico. Emplearon 2 escalas de medida y 24 criterios de cambio clínico. Las dosis/día media de clorpromazina fue 635mg y de perfenazina 50mg. Finalizaron el ensayo el 74% de los sujetos. Solo 21 sujetos (3%) abandonaron por reacciones adversas. Las 5 fenotiazinas se mostraron mejores que fenobarbital y todas fueron igualmente efectivas excepto mepazina que fue inferior al resto. Los criterios de cambio que más mejoraron fueron: resistencia, beligerancia, alteración del pensamiento, y gravedad de la enfermedad.

En el año 1961 se inició una prueba a gran escala (Cole, 1964), comparando los efectos de 3 fenotiazinas (clorpromazina, flufenazina, tioridazina) frente a placebo con asignación al azar y diseño paralelo, realizada por el “United State Psychopharmacology Service Center Collaborative Study Group”, en el que participaron 463 sujetos esquizofrénicos agudos, de admisión reciente. Este estudio es citado en muchos textos como una de las pruebas claves de la efectividad de los antipsicóticos en la esquizofrenia (Shepherd, 1972) (Janicak, 2011). La dosis se ajustó de forma flexible con un criterio clínico que resulto en una dosis diaria media equivalente a 650mg de clorpromazina. La valoración global fue realizada por los médicos psiquiatras. Completaron las 6 semanas del estudio 344 sujetos (74%). La mayoría de los pacientes que abandonaron prematuramente el ensayo por falta de eficacia procedían del grupo placebo. Ninguno de los enfermos tratados con fenotiazinas empeoró, un 5% no mostraron cambio, el 20% mejoró mínimamente, y el 75% restante mejoró “mucho o muchísimo”. Los pacientes con placebo también mejoraron pero solo en el 40% pudieron considerarse esta mejoría como “mucha o muchísima”. Se obtuvieron muchos datos mediante el empleo de dos escalas de valoración específicas para pacientes internados, y del análisis factorial de los síntomas registrados extrajeron 21 factores que mejoraban significativamente más bajo la acción del medicamento que con placebo. Estos factores fueron: participación social, confusión, cuidado de sí mismo, síntomas hebefrénicos, agitación-tensión, conversación lenta, conversación incoherente, irritabilidad, indiferencia al medio ambiente, hostilidad, alucinaciones auditivas, ideas persecutorias, y desorientación. Los pacientes con placebo mejoraban en participación social, confusión, agitación-tensión e ideas persecutorias; mientras que empeoraban en algo en aspectos como irritabilidad y síntomas hebefrénicos. La conclusión es que las fenotiazinas son superiores a placebo en las 6 primeras semanas de tratamiento en pacientes con esquizofrenia de inicio reciente en su primer episodio de hospitalización. Cabe comentar que los autores ya dicen en la introducción que “Cuando se inició este estudio en abril de 1961, había poca duda de que clorpromazina era más efectiva que placebo en el tratamiento de sujetos con esquizofrenia crónica hospitalizados” y agraden su colaboración a varios laboratorios farmacéuticos (Cole, 1964).

En el proyecto había una segunda parte (Schooler, 1967) centrada en el ajuste en la comunidad de los sujetos dados de alta en el ensayo anterior. De los 344 sujetos que no acabaron prematuramente el ensayo, 299 (87%) fueron dados de alta, de estos 176 (59%) no precisaron rehospitalización en el año siguiente, y de los 123 que fueron rehospitalizados, 78 volvieron a ser dados de alta; de modo que al año de estudio estaban ubicados en la comunidad 254 sujetos (85% de los dados inicialmente de alta). El 68% de estos sujetos presentaban psicopatología mínima o ausente. Solo 11% mostraba un ajuste social equiparable al de la población general, pero la gran mayoría (68%) habían vuelto a su mejor nivel funcional antes de la hospitalización, y el 57% eran considerados personas activas o moderadamente activas (el resto poco activas o inactivas). Entre los asalariados reales o potenciales, aunque el 12% no habían llegado a estar empleado en ningún momento del año, el 58% estaban empleados al final del periodo de seguimiento; el 68% presentaban trabajos conforme a su nivel de formación y el 54% eran económicamente autosuficientes. El 64% de las amas de casa se estaban desempeñando adecuadamente en este papel. Cuando se trató de determinar la influencia de diversos factores personales, premórbidos y del tratamiento sobre el ajuste social, hubo una sorpresa. Los pacientes tratados con placebo en el ensayo tuvieron menor probabilidad de rehospitalización que aquellos que recibieron cualquiera de las tres fenotiazinas. Entre los sujetos que recibieron fármaco activo en el ensayo, hubo una relación positiva entre mejoría al final de la 6º semana de tratamiento y la ausencia de psicopatología al año del alta. Los pacientes que recibieron fenotiazinas y/o psicoterapia después del alta tuvieron menos probabilidad de ser rehospitalizados. La psicoterapia se relacionó con mayor nivel de interacción social, con tener trabajo y que este fuera conforme a la preparación del sujeto, pero curiosamente peor rendimiento en el papel de ama de casa. La terapia con fenotiazinas tras el alta mostró una interesante relación con la regularidad laboral de los asalariados. Entre aquellos que no recibieron fenotiazinas en ningún momento y aquellos que las utilizaron de forma continuada, el 80% asistieron con regularidad a su trabajo; sin embargo entre aquellos que tomaron fármacos solo en algún momento, solo el 56% asistió con regularidad a su trabajo. Una explicación posible a esto proporcionada por los psiquiatras fue que los sujetos que no recibieron fármacos tampoco los necesitaban, los que recibieron medicamentos continuamente los necesitaban y los tenían; pero los sujetos que no recibieron fármacos todo el tiempo, los necesitaban pero no los tenían. Esta explicación parece simplista, ya que lo sujetos fueron a los grupos de fármacos o de placebos de forma aleatoria. Otra explicación posible podría incluir altas discriminadas, por término medio, los pacientes con placebo permanecieron hospitalizados durante 6 semanas más que los sujetos con fármacos. Además los sujetos con placebo o con clorpromazina tuvieron mayor probabilidad de ser hijos de padres con enfermedad mental. Dado que el tener padres con enfermedad mental aumenta la probabilidad de rehospitalización, esta circunstancia operaría contra el efecto del placebo. Los autores tampoco encontraron una relación con la duración del alta y la probabilidad de rehospitalización. Consideraron que los sujetos tratados inicialmente con placebo, al desvelarse el ciego debieron recibir un tipo especial de cuidados al ser considerados en desventaja con el resto, pero no se logra identificar en que consistió este cuidado diferencial. Otra posible explicación es que el tratamiento inicial con fármacos haga a quien los recibe más propensos a la reagudización de la psicosis si la administración de estos se interrumpe.

En conjunto, estos dos estudios parecen indicar que los fármacos pueden acelerar el control de síntomas evidentes a otros, pero una proporción considerable de sujetos mejora sin fármacos y este grupo logra un mejor ajuste social tras alta; además una vez iniciado, la interrupción del tratamiento farmacológico puede aportar desventajas. 

Un estudio (Bockoven, 1975) que comparó retrospectivamente dos cohortes compuestas por 100 sujetos cada una elegidos al azar seguidas durante 5 años. Una de sujetos internados en un hospital mental orientado a la comunidad en 1947, la otra de sujetos admitidos en un centro de salud mental comunitario en 1967. El análisis de ambas cohortes no muestra diferencias entre ellas, salvo que la primera corresponde a la era pre-clorpromazina, mientras que la segunda cae de lleno a la era de la clorpromazina. Los resultados indican que los programas de ambos centros tuvieron éxito en mantener a pacientes con historia de enfermedad mental de larga duración en la comunidad. Sin embargo, en la cohorte de 1967 hubo tendencia a presentar más pacientes con recaídas y mayor número de recaídas por paciente. Esto sugiere que estos fármacos pueden no ser indispensables y que de hecho su empleo pudiera prolongar la dependencia social de quienes los reciben. 

En otro estudio (Rappaport, 1978), 80 sujetos esquizofrénicos, entre 16 y 40 años, referidos para hospitalización por el servicio comunitario de salud mental, la gran mayoría con una o ninguna hospitalización previa, fueron aleatorizados a recibir de forma doble ciega, placebo o clorpromazina (hasta 900mg/día). En el momento del alta los pacientes con clorpromazina se mostraron significativamente mejor que los sujetos con placebo (p<0,05). Los pacientes fueron seguidos durante tres años tras el alta. Tras el alta el tratamiento no fue controlado por el equipo investigador, de modo que en el análisis de los resultados finales se agruparon a los sujetos en 4 categorías, en función de la asignación ciego a placebo o clorpromazina durante la hospitalización y en función de que tomaran o no fármacos antipsicóticos durante el seguimiento; hubo 24 sujetos en grupo pla-off (tomaron placebo en hospital, y continuaron sin tomar fármacos tras el alta), 17 en el grupo pla-on (tomaron placebo en la hospitalización pero recibieron fármacos durante el periodo de seguimiento), 22 sujetos en cpz-on (se asignaron a clorpromazina durante la hospitalización y continuaron con antipsicóticos durante el seguimiento) y 17 sujetos en cpz-off (tomaron fármacos durante la hospitalización pero los abandonaron tras el alta). En la vista a los 3 años, se encontró que 36 estaban tomado antipsicóticos y lo habían hecho de forma regular al menos en 2/3 del tiempo de seguimiento; y que 41 no estaba tomado fármacos antipsicóticos ni lo habían hecho al menos durante 2/3 del tiempo de seguimiento. El grupo pla-off mostró en este momento una mejoría significativamente superior a la de los otros 3 grupos (p<0,001), no hubo diferencias entre pla-on y cpz-on. Requirieron rehospitalización durante el seguimiento el 8% de los sujetos del grupo pla-off, frente al 73% del grupo cpz-on, el 53% del grupo pla-on y el 47% del cpz-off. El grupo tratado sin fármacos presentó un comportamiento sorprendentemente mejor. 

Un ensayo especialmente significativo comparó cinco formas de tratamiento: terapia del medio (mileu therapy) sola o asociada a psicoterapia psicoanalítica, a fármacos antipsicóticos, a psicoterapia más fármacos, o asociada a terapia electroconvulsiva (May, 1981). Los pacientes, asignados aleatoriamente a los grupos de tratamiento, fueron seguidos de 2 a 5 años. El grupo tratado con fármacos además de terapia de medio condujo a mejores resultados durante la hospitalización inicial, sin embargo durante el seguimiento las diferencias de resultados en función del tratamiento inicial, aunque en algunos casos fueron estadísticamente significativas, no se consideraron que lo fueran ni clínica ni socialmente. Aunque la terapia del medio sola mostró peores resultados iniciales que asociada a otras terapias, los sujetos que mejoraron en este grupo presentaron mejor funcionamiento que los que mejoraron en otros grupos. 

Los estudios anteriores muestran una superioridad de los antipsicóticos frente a placebo en el tratamiento a corto plazo de episodios agudos de esquizofrenia. Resultados que han sido posteriormente confirmados por diversos meta-ánálisis recientes (Koch, 2014) (Adams, 2014) (Matar, 2013) (Leucht, 2013). Pero las consecuencias a largo plazo son otra cuestión (Bola, 2011), y los datos presentados muestran un posible efecto antiterapéutico. Hay más estudios que apoyan la conveniencia de ensayar en primera instancia tratamientos psicosociales (que es distinto de no tratar) combinados en caso necesario con un uso parco de psicofármacos ante un episodio psicótico (Carpenter, 1977) (Lehtinen, 2000) (Bola, 2003).

Se ha visto que la duración de la psicosis no tratada afecta negativamente a la respuesta a los medicamentos antipsicóticos (Perkins, 2005). Así que se han levantado voces que, olvidando que ausencia de medicamento no significa ausencia de tratamiento, preconizan el uso inicial y temprano de fármacos (Wyatt, 1991), y acusan de dañar irreversiblemente a los sujetos con esquizofrenia cuando se retrasa en inicio del tratamiento (Kirch, 1992). Para comprobar si este era el caso se realizó un meta-análisis (Bola, 2006), incluyó estudios con asignación aleatoria y también estudios con diseño cuasi-experimental, mayoritariamente en sujetos en su primer o segundo episodio del espectro esquizofrénico, con al menos un grupo de sujetos no medicados y con resultados al menos al cabo de 1 año, o más. Se excluyeron estudios con sujetos que habían padecido múltiples episodios, o no tenían grupos de comparación, o si eran estudios donde a un grupo previamente tratados con un fármaco este se le retiraba. Con estos criterios se encontraron 6 estudios que incluyeron a 623 sujetos (algunos descritos antes en este texto). Los grupos inicialmente no medicados mostraron una pequeña pero no significativa ventaja a largo plazo. Cuando se analizaron solo los estudios aleatorizados, tampoco emergió evidencia de daño a largo plazo relacionado con el retraso en el uso de fármacos antipsicóticos en el grupo no medicado inicialmente. 

Cuando un grupo de sujetos con psicosis, en su primer episodio, consecutivamente remitidos a los servicios psiquiátricos de un área, se compararon en función de su procedencia de una zona de detección precoz de psicosis o de otra zona sin detección precoz, se encontraron diferencias en la sintomatología medida con la escala PANSS (Melle, 2004). Pero no hubo diferencias entre ambos grupos en el funcionamiento social o la calidad de vida, atribuibles a la demora en el tratamiento antipsicótico (Melle, 2005).

No todos los pacientes con esquizofrenia aguda requieren inexcusablemente tratamiento farmacológico. Existen alternativas y no medicar no necesariamente conlleva peor pronóstico.

La mayoría de los psiquiatras dicen que el tratamiento farmacológico debe continuar de manera indefinida, Esto es lo que recomiendan las guías clínicas (Barnes, 2011) (Buchanan, 2010) (Moore, 2007). La razón que argumentan es que con la interrupción hay un alto riesgo de reagudización. Un reciente meta-análisis (Leucht, 2012) avala la capacidad de los antipsicóticos para prevenir las reagudizaciones en la esquizofrenia. Incluyó 65 ensayos clínicos, que incluían 6493 sujetos, en ellos se comparaba, después de un periodo de estabilidad, un grupo en el que se continuaba el tratamiento antipsicótico con otro grupo al que este se sustituía por placebo. Las tasas de recaídas al año fueron del 27% en el grupo con fármaco, frente al 69% en el grupo placebo, NNT: 3(2-3); las rehospitalizaciones fueron 10% con fármaco y 26% con placebo, NNT: 5(4-9). 

Sin embargo, los grupos con fármaco presentaron más efectos adversos que los grupos placebo, a pesar de que muchas veces solo se informaba de efectos adversos que padecieran al menos el 5-10% de los sujetos, además las discinesias fueron más frecuentemente notificadas en el grupo placebo y se sabe que realmente son un efecto adverso por retirada del tratamiento previo. En 44 ensayos la retirada del antipsicótico recibido durante el periodo de estabilización se retiró bruscamente, y en 11 se decía que la retirada fue gradual, en 28 días de promedio. La duración media de los ensayos fue de 26 semanas, la mayoría de 6 meses y muy escasamente se prolongaban durante 1 año, solo 1 alcanzó los 2 años, y cuando realizó una meta-regresión para investigar cómo podría influir la duración del ensayo sobre el tamaño del efecto, encontró una correlación negativa y estadísticamente significativa entre ambas variables. Es decir con el transcurso del tiempo, la diferencia entre placebo y antipsicótico en la frecuencia de reagudizaciones, disminuye, hasta hacerse nula al sobrepasar los 2 años de seguimiento (Leucht, 2012).

Otro problema está relacionado con la retirada del tratamiento previo. En los grupos placebo hubo una mayor incidencia de discinesia tardía, esto claramente indica la presencia en este grupo de síntomas por la retirada del tratamiento previo. En la mayoría de los casos se hizo de manera brusca y cuando fue gradual, según los autores del meta-análisis (Leucht, 2012), realmente también debería considerarse demasiado rápida (Viguera, 1997). La retirada de psicofármacos es siempre un problema, especialmente cuanto más prolongado ha sido su empleo continuo. En algunos pacientes, tras 4-6 semanas de la retirada de antipsicóticos utilizados crónicamente, aparece un cuadro de empeoramiento de los síntomas positivos, con agitación y akatisia, acompañado de manifestaciones vegetativas, y generalmente precedido por discinesias (Gardos, 1976). Se ha propuesto un mecanismo común para las discinesias y la psicosis por retirada, un hipersensibilización dopaminérgica secundaria a la denervación sostenida por el uso crónico de antipsicóticos, aunque también pueden contribuir otros mecanismos como un rebote colinérgico asociados a la retirada (Chouinard, 1980). Teniendo en cuenta estas consideraciones, los ensayos en los que a un grupo se le retira un tratamiento previo, mientras que el grupo de comparación lo mantiene, más que probar la utilidad del mantenimiento en la prevención de recaídas, muestra el aumento del riesgo por la retirada, es decir, no un efecto terapéutico, sino un efecto tóxico.(Moncrieff, 2006b). Conclusión, el uso continuado de antipsicóticos previene recaídas a medio plazo, en parte evitando síndromes de retirada.

Un estudio (Wunderink, 2013) más reciente hizo un seguimiento de sujetos esquizofrénicos durante 7 años, un periodo de tiempo más prolongado de lo usual, que realmente fue una prolongación de un estudio inicial (Wunderink, 2007). En este, sujetos de 18-45 años en primer episodio psicótico fueron invitados a participar en un estudio de 2 años. Se trataba de determinar cómo influía la retirada (gradual) temprana de tratamiento antipsicótico, en comparación con la estrategia convencional de mantenimiento, sobre el riesgo de recaída y ajuste socio-laboral. Se reclutaron 131 sujetos, que después de 6 meses de remisión de síntomas fueron asignados de forma aleatoria abierta a una de las estrategias a comparar y seguidos durante 18 meses más. Al final de este tiempo, que completaron 128 sujetos, el porcentaje de recaídas fue del 43% en el grupo de retirada, vs 21% en el grupo de mantenimiento (p=0,01). No hubo diferencias entre los grupos en relación con los resultados funcionales. Todos los sujetos que completaron estos 18 meses, fueron invitados a continuar el seguimiento hasta 7 años más (Wunderink, 2013). Durante este seguimiento, el tratamiento lo estableció el equipo clínico, no los investigadores. La principal variable resultado fue la tasa de recuperación definida con criterios sintomáticos y funcionales, en función de la estrategia seguida en el estudio inicial. A los 7 años de seguimiento, se recuperaron 103 sujetos, 51 del grupo con mantenimiento de dosis y 52 con reducción-retirada de dosis; los sujetos perdidos no mostraron diferencias con los recuperados en las variables comparadas. El porcentaje de recuperación en ese momento fue del 40,4% en el grupo de reducción de dosis tras la mejoría, frente a solo el 17,6% en el grupo con mantenimiento de la dosis de antipsicóticos (p=0,01). La mayor tasa de recuperación en el grupo de reducción-retirada del tratamiento farmacológico se debe a un mejor estado funcional, mientras que el estado sintomático fue similar en ambos grupos, tampoco hubo diferencias en la tasa de reagudizaciones. Sin embargo, considerando el curso temporal de las mismas, se observó que la tasa de recaída inicial resultaba superior (doble) en el grupo de pacientes bajo esquema de reducción-retirada de antipsicóticos que la del grupo con mantenimiento de dosis, pero las curvas de supervivencia de ambos grupos se aproximaban con el tiempo hasta cruzarse a los 3 años de seguimiento. A partir de ese momento, las tasas de recaídas dejaban de diferir significativamente (P = .96), de hecho eran menores en el grupo de reducción-retirada de tratamiento. En general, 67 sujetos (65.0%) tuvieron como mínimo una recaída en los 7 años de seguimiento. 32 de ellas acontecieron en el grupo bajo el esquema reducción-retirada (61.5% del total de este grupo) y 35 en el grupo con mantenimiento de dosis (68.8% del total de este grupo). Hubieron 36 pacientes que no sufrieron ninguna recaída (34.9%), 20 estaban en el grupo de reducción-interrupción de dosis (38.5% del grupo) y 16 en el grupo con mantenimiento (31.4% del grupo).

Un estudio de seguimiento a largo plazo, 20 años, pretende responder a las siguientes preguntas: (Harrow, 2014) 1) ¿con qué frecuencia experimentan psicosis a lo largo de un periodo de 20 años los pacientes con esquizofrenia mantenidos con antipsicóticos?; 2) para aquellos que experimenten psicosis mientras toman antipsicóticos ¿cómo de graves son los síntomas?; 3) ¿es en estos casos menos grave que la que padecen los sujetos sin mantenimiento con antipsicóticos?; y 4) ¿cómo de efectivo es el mantenimiento con antipsicóticos en sujetos con trastornos del humor que estaban psicóticos en la fase aguda?. Para ello una cohorte de 139 sujetos (70 con esquizofrenia de > 6 meses de evolución; y 69 sujetos trastornos psicóticos del humor) fue evaluada prospectivamente durante una hospitalización por agudización al inicio de su enfermedad, y reevaluados a los 2, 4´5, 7´5, 10, 15 y 20 años. Los sujetos procedían de sucesivas admisiones en dos hospitales de Chicago. Las evaluaciones se realizaron con “el registro para trastornos afectivos y esquizofrenia” (SADS) y una entrevista para valorar el funcionamiento. Los entrevistadores no conocían el diagnóstico, ni de los resultados de evaluaciones previas, ni de que la finalidad del estudio era evaluar la eficacia de los fármacos antipsicóticos. La fiabilidad inter-evaluadores fue satisfactoria. En los momentos de las evaluaciones entre 62-67% de los sujetos del grupo esquizofrenia recibieron antipsicóticos solos o asociados a otros psicofármacos, de 3 a 14% recibían otros fármacos psicoactivos pero no antipsicóticos, y del 23 al 31% no estaban recibiendo psicofármacos. Las dosis antipsicótica mediana a los 10 y 15 años fueron respectivamente equivalentes a 575mg y 500mg de clorpromazina. Entre los sujetos con trastornos del humor, a los 20 años, el 28% recibían antipsicóticos y el 37% recibían otros medicamentos pero no antipsicóticos. Veinticinco sujetos con esquizofrenia recibieron antipsicóticos en todos los momentos de evaluación (grupo 1); 24 recibieron antipsicóticos en algunos, pero no todos los momentos de seguimiento (grupo 2) y 15 no recibieron antipsicóticos en ninguna de las evaluaciones de seguimiento (grupo 3). De 6 sujetos seguidos durante 20 años, se disponía de menos de 4 evaluaciones de seguimiento en las que pudieran obtenerse datos definitivos sobre el padecimiento de psicosis, por lo que no se emplearon en la comparación entre grupos 1 y 3. La proporción de sujetos con actividad psicótica en cada evaluación, vario entre 56-78% en el grupo con esquizofrenia medicados, significativamente mayor al 17-27% en el grupo no medicado. Entre los sujetos del grupo 1 fue de 68-86% frente a 7-60% en el grupo 3. La proporción de sujetos con síntomas psicóticos causantes de alteraciones de moderada a grave de su vida social y capacidad instrumental varió entre 35-73% en los sujetos del grupo 1 y entre 0-30% en los sujetos del grupo 3. Las diferencias entre los grupos medicados y no medicados fueron siempre estadísticamente significativas a partir de la evaluación a los 4´5 años. La proporción de sujetos con síntomas psicóticos en al menos 4 evaluaciones fue del 72%, 46% y 7% entre los sujetos de los grupos 1, 2, y 3 respectivamente En el conjunto global de sujetos con esquizofrenia estudiados, solo 12 sujetos estuvieron libres de psicosis en todas las evaluaciones de seguimiento; 7 de ellos pertenecían al grupo 3; y 2 de estos estuvieron en recuperación completa en todas las evaluaciones. Se definió recuperación completa como la ausencia de síntomas positivos y negativos, de rehospitalización, la existencia de algunos contactos sociales, y trabajo durante al menos la mitad del tiempo, a lo largo del año de evaluación. Los otros 5 sujetos libres de síntomas psicóticos durante todo el seguimiento pertenecieron al grupo 2. Ningún sujeto del grupo 1 permaneció libre de síntomas psicóticos en todas las evaluaciones de seguimiento. Sin embargo, la mitad de los sujetos del grupo 1 estuvieron libres de síntomas psicóticos en al menos una de las evaluaciones de seguimiento, incluyendo a 6 sujetos que permanecieron libres de síntomas en la evaluación a los 2 años. Solo 12% de los sujetos control (psicosis afectiva) presentaron actividad psicótica en > 3 evaluaciones de seguimiento. Por otra parte dentro del grupo control, la proporción de sujetos tratados con antipsicóticos que mostraron actividad psicótica fue significativamente mayor que la encontrada en los no tratados con antipsicóticos, en las evaluaciones de seguimiento a los 7’5.y 10 años.

Los resultados sugieren que al menos un grupo de personas con diagnóstico de esquizofrenia pueden ser mantenidas a largo plazo sin el uso continuado de medicamentos antipsicóticos. La comparación entre sujetos con esquizofrenia medicada de forma continua y los mantenidos sin el concurso de fármacos, muestra un resultado más favorable para estos últimos. Una posible explicación podría ser que el grupo tratado sin fármacos hubiera estado compuesto por sujetos con una enfermedad más leve, pero parece poco probable que esto explique un hallazgo de tal magnitud en sentido contrario al esperado. La gravedad de los síntomas psicóticos señala un peor estado de los sujetos con esquizofrenia tratados, de los cuales 20 de 25 debieron ser hospitalizados al menos en dos ocasiones durante el seguimiento. Los pacientes continuamente mantenidos con antipsicóticos no mostraron reducción en la gravedad de los síntomas en la evaluación a los 20 años respecto de la evaluación a los 2 años. Ninguno de los sujetos con espectro de la esquizofrenia que utilizaron fármacos de manera continua estuvo libre de psicosis durante el periodo completo de seguimiento. Cuando se compararon los sujetos con mal pronóstico, los tratados continuamente con antipsicótico mostraron más tiempo en psicosis que los que no lo hicieron. Esta asociación con uso continuo de fármacos antipsicóticos con peor recuperación se apreció también en el colectivo control con psicosis afectiva.

Los resultados obtenidos son compatibles con la hipótesis dopaminérgica como mecanismo de acción de los fármacos antipsicóticos, que explica sus efectos a corto plazo. Un efecto que más que específicamente antipsicótico sería causar un estado de desinterés e indiferencia emocional, beneficiosa en el episodio agudo, pero deletéreo para la recuperación personal, social e instrumental del sujeto (Moncrieff, 2009a). Por tanto el cese temprano de esta medicación podría mejorar el pronóstico a largo plazo de estas personas. La inversión de efecto de beneficioso a lesivo se aprecia tras el uso continuado > 2 años. Lo que es compatible con lo encontrado en otros estudios (Leucht, 2012) (Wunderink, 2013).

La esquizofrenia normalmente es precedida por un periodo prodrómico de entre 1 a 3 años, que se caracteriza por un conjunto de conductas y síntomas psicológicos inespecíficos, deterioro funcional y breves manifestaciones psicóticas atenuadas e intermitentes. Aproximadamente entre 22-40% de las personas con estas características desarrollan un episodio psicótico franco en el plazo de 12 meses, por lo que se dice que están en ultra-elevado riesgo de transición a psicosis. Dado el carácter devastador de la esquizofrenia, y que esta es la causa mayoritaria de episodios psicóticos, cualquier intervención que previniera o retrasara esta transición sería de gran utilidad (Mc Glashan, 1996). La administración de medicamentos antipsicóticos durante los pródromos podría retrasar la transición a psicosis. 

Una revisión reciente (Stafford, 2013) concluyó que las terapias farmacológicas no han mostrado efecto en las prevención del inicio de psicosis, aunque sí lo han hecho algunas terapias psicológicas complejas. Incluyó los estudios aleatorizados que evaluaran el efecto de cualquier intervención en personas con síntomas prodrómicos pero sin episodios previos, para prevenir la transición a psicosis. De los 11 estudios que incluyó, en 5 intervenía un fármaco antipsicótico. En todos se detectó un elevado riesgo de sesgos, además no se pudo evaluar el sesgo de publicación dado su pequeño número, pero uno o dos ensayos pequeños no publicados podrían ser suficientes para cambiar la visión de beneficios y daños de estas intervenciones. En dos ensayos, la asociación terapia cognitivo-conductual más risperidona redujo significativamente el riesgo de transición a los 6 meses respecto la terapia de apoyo, pero esta diferencia no fue significativa a los 12 meses; en estos dos ensayos es imposible establecer una relación de causal entre risperidona y la reducción de la transición, al no poder separarse el efecto de la terapia cognitiva-conductual del de risperidona (Phillips, 2009) (Mc Gorry, 2002). Los otros tres estudios si se pueden considerar evaluaciones del efecto del fármaco. Un ensayo compara risperidona frente a placebo, ambas ramas con terapia cognitiva-conductual, no encontró ninguna diferencia en la frecuencia de transición a psicosis, sintomatología o perdidas de sujetos ni a los 6 ni a los 12 meses (Phillips, 2009). Otro estudió olanzapina frente a placebo, tampoco se encontraron diferencias ni a 6 ni a 12 meses, pero los sujetos con olanzapina experimentaron aumentos importantes y continuos de peso, además a los 24 meses menos del 50% de los participantes continuaban en el estudio (Mc Glashan, 2003). En un estudio con amisulprida no hubo diferencia de efectos sobre los síntomas totales de psicosis a los 6 meses y no se informó sobre la frecuencia de transiciones (Ruhrmann, 2007).

Si los datos relacionados la eficacia de los antipsicóticos no son muy alentadores, los relativos a su seguridad no parecen mejores. Los ensayos clínicos sobre farmacoterapia psiquiátrica suelen informar de manera deficiente sobre los efectos adversos. Es una práctica muy frecuente informar solo de aquellos que aparecen con frecuencia ≥5%, e incluso solo ≥10%, de modo que efectos no muy frecuentes pero muy graves pueden pasar desapercibidos. Incluso hay dudas de que se informe siempre, como es preceptivo, sobre la frecuencia del resultado “muerte”, el peor de los posibles. El resultado, “perdidas debido a acontecimientos adversos” podría ser una buena medida de la tolerabilidad global, pero es una práctica generalizada mezclar efectos adversos y falta de respuesta como exacerbación de la psicosis, con lo que se convierte en un indicador mixto de tolerabilidad-eficacia (Papanikolaou, 2004).

La proporción de pacientes tratados con antipsicóticos que sufren efectos adversos ocasionados por los mismos es importante. En el plazo de un año, la frecuencia de sujetos esquizofrénicos tratados con antipsicóticos que desarrollan pseudoparkinsonismo es 37-44%, akatisia 26-35%; discinesia tardía 1,1-4,5% (Miller, 2008). Entre pacientes crónicos, la proporción de discinesia tardía fue del 14% (Blasco, 1995). Los efectos adversos anticolinérgicos también son muy frecuentes, en ensayos clínicos la frecuencia de visión borrosa varió entre 10-20%, proporciones similares sufren estreñimiento, la sequedad de boca se produce entre 5-33%; dificultades urinarias se presentan en torno al 10% de sujetos, hipersalivación y babeo se produce en 4-42% de sujetos (Ozbilem, 2009). La actividad anticolinérgica también interfiere significativa y sustancialmente con las capacidades cognitivas y su rehabilitación (Vinogradov, 2009). Entre pacientes hospitalizados tratados con antipsicóticos, la prevalencia de obesidad fue del 33%, 48% para sobrepeso, 68% presentaban dislipemia, 64% hipercolesterolemia y 30% hipertrigliceridemia. Un aumento de peso clínicamente significativo (>7%) se produjo en el 5-35% de sujetos tras 28 semanas de uso de antipsicóticos (Newcomer, 2006), y esta proporción parece ser superior en sujetos que están en su primer episodio de psicosis (Correll, 2011). Se detecta hiperprolactinemia hasta el 42% de los varones y 75% de las mujeres tratadas con antipsicóticos, cuyos signos clínicos incluyen ginecomastia, galactorrea, irregularidades menstruales, infertilidad, disfunción sexual, acné e hirsutismo femenino, además a largo plazo puede causar osteoporosis y aumento de fracturas y posiblemente de cáncer de mama (Carvalho, 2011). La enuresis nocturna se produce en 6-20% de sujetos que reciben antipsicóticos de amplio uso (Harrison-Worlrych, 2011). Pueden aparecer convulsiones en el 2,7% de sujetos con clozapina dosis de 300-600mg/día, con más frecuencia a dosis mayores, y en un 0,8% puede causar agranulocitosis. Somnolencia en el 39% de sujetos con olanzapina, pero con mucha más frecuencia aún con otros antipsicóticos (Collaborative working group on clinical trial evaluations, 1998). Muchos antipsicóticos prolongan el intervalo QTc, un marcador del riesgo de muerte súbita, de forma dosis dependiente, y se ha encontrado esta anomalía en 8% de sujetos con monoterapia antipsicótica, en politerapia este porcentaje es mayor (Reilly, 2000). El tromboembolismo pulmonar también se ha asociado con el uso de antipsicóticos (Kamijo, 2003).

Los antipsicóticos están implicados en aproximadamente 12 situaciones adversas de emergencia por cada 10000 prescripciones ambulatorias a adultos (Hampton, 2014). Las intoxicaciones agudas con los nuevos antipsicóticos, que se manifiestan principalmente por efectos sobre el sistema nervioso central y sedación, parasen suponer mayor riesgo vital o de causar discapacidad permanente, que las intoxicaciones por antipsicóticos clásicos de manifestaciones neuromusculares más llamativas (Ciranni, 2009). Los médicos tienden a subestimar, respeto a la percepción que tienen los usuarios, la frecuencia y gravedad de efectos adversos de los antipsicóticos prácticamente en todas las áreas: efectos adversos psíquicos, neurológicos, autonómicos, y otros (Lindström, 2001).

Se ha observado (Kredentser, 2014) un exceso de mortalidad entre personas con esquizofrenia con respecto a las que carecen de este diagnóstico. En un periodo de 10 años (1999 a 2008) la mortalidad fue del 20,00%, y del 9,37% respectivamente. La diferencia se mantuvo en todos los subgrupos de edad, atenuándose a medida que aumentaba la edad, anulándose para nonagenarios y más ancianos. La diferencia también se mantuvo para todos los tipos de causa de muerte, excepto para cáncer. La mortalidad por cáncer de pulmón sí que fue mayor entre esquizofrénicos para todas las edades, pero no pasa lo mismo al considerar todas las muertes por cáncer en conjunto, en donde solo es mayor en el grupo de edad entre 40-59 años. El exceso de mortalidad por grupos de edad se mantuvo después de ajustar por sexo, región geográfica y factores socioeconómicos. Este exceso se ha atribuido a diversas causas, como el propio trastorno mental, a las dificultades de autocuidado, sedentarismo, tabaquismo, abuso de sustancias y a otros problemas como los efectos adversos de los antipsicóticos. El desfase de mortalidad en la esquizofrenia respeto a la población general está aumentando con el tiempo (Saha, 2007). En un estudio (Joukamaa, 2006) de seguimiento prospectivo de 11 años, se estimó un incremento similar del riesgo de muerte en la esquizofrenia respecto al de personas sin esquizofrenia, además encontró un aumento gradual de riesgo de mortalidad con el número de antipsicóticos utilizados simultáneamente en el momento basal. Este aumento se mantuvo después de ajustar por edad, género, enfermedades somáticas, presión arterial, colesterol, índice de masa corporal, ejercicio, uso de tabaco, de alcohol y nivel de educación. 

Algunos (Tiihonen, 2009) han encontrado un aumento de la esperanza de vida de pacientes esquizofrénicos a los 20 años entre 1996 y 2006, de 32,5 años a 37,4 años respectivamente, por el contrario la esperanza de vida a los 40 años se redujo en este mismo periodo de 18,5 años a 17,0 años. El riesgo de muerte fue menor para los que utilizaban antipsicóticos hasta su deceso, respeto de los que no los estaban recibiendo en ese momento. También encontró que el riesgo de muerte fue significativamente menor en los sujetos con uso continuado de antipsicóticos que en aquellos que nunca los tomaron extrahospitalariamente durante el seguimiento. Entre los pacientes que tomaron los antipsicóticos al menos durante algún tiempo extrahospitalariamente, se encontró una relación inversa entre riesgo de mortalidad y duración del uso acumulado de antipsicóticos. No obstante y de forma paradójica se encontró que la tasa de mortalidad fue especialmente baja para los que la duración acumulada del uso de antipsicóticos fue inferior a 6 meses. Entre los posibles sesgos figuran, que no se contabilizaron las muertes intrahospitalarias. A los pacientes con la salud muy debilitada se les reduce e interrumpe el tratamiento antipsicótico (Uchida, 2009). Los incumplidores pueden presentar peor salud general por otros factores distintos de la falta de adherencia a la medicación, ya que esta se ha asociado con estilos de vida inconvenientes y factores de aislamiento y riesgo psicosocial (Aggarwal, 2010). Las dificultades de afrontamiento y negativa a reconocer un problema de salud también se asocian a menor adherencia en la esquizofrenia pero, curiosamente, una mejor adherencia no se asociaba con menos psicopatología (Aldebot, 2009). No parece que los neurolépticos, por si mismos, hayan contribuido a aumentar el nivel de salud, la calidad o la esperanza de vida de las personas con esquizofrenia.

La neuropatología de la esquizofrenia permanece oscura. Varios análisis han identificado y confirmado diversas anomalías que incluyen agrandamiento ventricular y disminución del volumen cortical, entre otros, que parecen darse en todos los tipos de esquizofrenia mas que en un tipo particular, y se encuentran presentes ya desde el 1º episodio en sujetos no medicados aún, y que progresan con el tiempo (Harrison, 1999). Pero no queda claro si estas anomalías son la causa o la consecuencia del trastorno, o si son inducidas por el tratamiento (Arango, 2008).

La hipótesis de que los fármacos antipsicóticos pudieran ser la causa de la pérdida de volumen cerebral en la esquizofrenia se ha visto reforzada por un estudio de seguimiento longitudinal prospectivo mediante imágenes de resonancia magnética, de una cohorte de 211 sujetos con primer episodio de esquizofrenia, durante un periodo de hasta 14 años, media 7’2 años, durante los que se realizaron entre 2 y 5 exploraciones de imagen cerebral. Se trató de determinar la contribución de 4 potenciales predictores de la pérdida de volumen cerebral: duración y gravedad de la enfermedad, tratamiento antipsicótico y abuso de sustancias. La intensidad del tratamiento antipsicótico se asoció con reducciones generalizadas y específicas de tejido cerebral después de controlar el efecto de los otros 3 predictores. Más tratamiento antipsicótico se asoció con menor volumen de materia gris. La gravedad de la enfermedad tuvo solo un efecto modesto sobre la reducción de tejido cerebral y el abuso de sustancias no presento una asociación significativa después de controlar los otros predictores. Los autores concluyen que considerando sus hallazgos junto con los resultados de experimentación animal, los antipsicóticos tiene una influencia sutil pero mesurable sobre la pérdida de volumen cerebral, que debería traducirse en una revisión de las dosis, duración e indicación del tratamiento con antipsicóticos (Ho, 2011). Posteriormente el mismo grupo investigador ratificó la importancia de la intensidad del tratamiento antipsicótico y añadió la duración de las recaídas como otra variable que significativamente predice de perdida de tejido cerebral, pero curiosamente la definición de recaída se hizo de forma retrospectiva y a propósito para este particular estudio, y no en el momento en que los datos eran recogidos, lo que resta solidez (Andreasen NC, 2013). 

Dos meta-análisis recientes han confirmado la relación entre uso de antipsicóticos y los cambios estructurales en el cerebro. Uno de ellos halló que el uso de antipsicóticos se asociaba con un racimo de 7 áreas de cambio estructural, 4 con disminución de volumen y 3 con aumento (Torres, 2013). El otro, meta-análisis trató de determinar la fuerza de asociación con cambios morfológicos cerebrales de tres predictores: gravedad, duración de la enfermedad y tratamiento antipsicótico. Encontró que en la situación basal, los pacientes presentaron significativamente menor volumen de materia gris y mayor volumen en los ventrículos laterales. En el seguimiento, los pacientes mostraron mayor perdida en el volumen de materia gris y mayor aumento en el volumen ventricular que los controles. Las diferencias persistieron después de corregir por comparaciones múltiples. No se detectaron otras diferencias significativas. El descenso longitudinal en el volumen de materia gris en los pacientes se asoció con una mayor exposición acumulada a fármacos antipsicóticos a lo largo del tiempo, pero no con cambio en la sintomatología, ni con la duración de la enfermedad (Fusar-Poli, 2013).

Queda por determinar las consecuencias de estos cambios anatómicos sobre la evolución de la esquizofrenia.

De lo expuesto podríamos concluir que los medicamentos antipsicóticos, los más reputados de los medicamentos psiquiátricos:

1º) Distan de ser dardos químicos específicos dirigidos a la diana que es la supuesta causa subyacente de los trastornos psicóticos, y específicamente de la esquizofrenia. Aunque son capaces de mejorar algunos de sus síntomas, especialmente la agitación psicomotriz y mejoran el curso de los trastornos psicóticos y prevenir recaídas a corto plazo, a largo plazo sus beneficios no están bien estudiados y los datos disponibles indican que puede anularse. 

2º) Los efectos de estos fármacos no son siempre valorados positivamente por los sujetos que los reciben. Los médicos tienden a utilizar estos fármacos en sus pacientes, a pesar de que dudarían antes de tomarlos ellos mismos, y también suelen subestimar la frecuencia y gravedad de sus efectos adversos. Estos parecen estar relacionados con el acortamiento de la esperanza de vida de los sujetos con esquizofrenia respecto de la población general. Se prioriza el principio de beneficencia sobre los de no-maleficencia y de autonomía.

3º) El uso de los fármacos antipsicóticos se mantiene en continua expansión desde los años 50 del siglo pasado, pero su enorme éxito comercial parece apoyarse en estrategias de mercado, más que en evidencia científica.

4º) Se propone un uso de antipsicóticos prudente en dosis, acotado en el tiempo, dirigido a síntomas específicos, con una cuidadosa evaluación de sus respuestas terapéutica y adversa, escuchando y haciendo participar al paciente y a otros profesionales en la toma de decisiones farmacoterapéuticas, considerando un abordaje psicosocial y familiar, que ponga énfasis en las capacidades y la funcionalidad de las personas afectada, más que en el abatimiento a ultranza de los síntomas.

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Comentarios y reflexiones sobre la sesión de las jornadas de Pacientes y Salud, en Zaragoza sobre Autismo. Medicación: efectos secundarios organizada por el Gobierno de Aragón el 21 de Enero de 2015 y trasmitida a varios hospitales de Aragón, y temas relacionados.

I Clasificación etiológica 

Ese astuto crítico del saber académico, Lewis Carroll, nos dice a través de Tentetieso (Humpty Dumpty) algo que sería perfectamente aplicable a la presente situación de la psiquiatría del DSM y de lo que estas jornadas sobre el autismo vendrían a ser un ejemplo. Para empezar los subtítulos de las charlas no correspondieron con sus contenidos: los “TEA y trastornos co-morbidos” sobre los que se supone López Pisón nos iba a hablar no eran lo que uno entiende por “co-morbidos” y por diferentes razones tampoco lo fueron aquellos de los que luego nos hablarían Pedro Ruiz y Maite Zapata. 

En realidad López Pisón habló más bien de una clasificación etiológica del autismo, y por cierto no lo hizo nada mal; su exposición fue muy completa y razonada, desde una visión del autismo que reaviva los viejos conceptos de autismos sindrómicos y estigmáticos, que con el de idiopático eran parte, creo yo, de una base empírica real para estudiar la neurobiología del autismo, base que por razones corporativas hoy casi está olvidada. La charla de López Pisón exponía correctamente que la unidad del autismo no existe hoy día a nivel causal o neuro-patológico, solo a nivel clínico. Se nos informó de las exploraciones que se llevan a cabo en su centro y de que los factores sociales y las resistencias del niño son más importantes que el rendimiento a la hora de decidir las pruebas que se realizan. Bien. 

Uno hubiera querido comentar varios aspectos de la charla, pero entre otras cosas estaba viendo las jornadas por videotrasmisión. Es debatible, por ejemplo, ese optimismo de que pronto íbamos a saber algo crucial acerca de las causas genéticas del autismo idiopático, algo que uno ha oído ya muchas veces. El autismo idiopático, que sigue siendo la mayoría de los casos, es de predominio genético pero, excepto quizá por algunas mutaciones de novo, los autismos se producirían por procesos estocásticos, por mecanismos y combinaciones aleatorias varias de entre docenas de genes poco específicos individualmente que se compartirían con otros trastornos y con fenotipos amplios (1). No me sorprendió lo de “el futuro es esperanzador”, una especie de reminiscencia que hoy adopta la ciencia cuando se piensa como religión: la esperanza, una de las virtudes teologales paulinas, los siguientes ponentes nos iban a hablar de las otras dos: la fe y la caridad. 

La fe de Pedro Ruiz, no parecía muy robusta. Él nos iba a hablar de Trastornos psiquiátricos y diagnóstico diferencial para el TEA. En mi opinión él tampoco nos habló de eso, sino más bien de las frecuencias (o incidencias o prevalencias, siempre me lío con estas cosas) del autismo y del TEA (Trastornos del Espectro Autista). La charla fue interesante en todo caso, apuntando no sin compasión o picardía, a que DSM Tentetieso, si no se ha dado ya el batacazo, podría dárselo pronto. Pedro Ruiz, pensaba que no se lo merecía, pobrecito, y empezó a apuntar a alguno de los pasos que están dando los caballeros e infantes del Rey para recomponer a Tentetieso en su tapia.

La frecuencia ha aumentado a 1/88 según se nos dijo aunque yo lo último que he leído del CDC (Centre for Disease Control) de los USA, era de que habían llegado a un 1/68, (2). Tal frecuencia para un trastorno discapacitante del desarrollo de origen mayormente genético, requeriría una verdadera revolución en biología evolutiva. Por eso se buscan culpables de la epidemia en el entorno: las vacunas, los ftalatos, el glicofosato….. Otra versión, que yo comparto, es que no ha habido ningún aumento epidémico del autismo clásico. Ruiz mismo pareció decir que el autismo de Kanner, seguía siendo del 4X10.000. Yo no me quedaría tan corto pues ha habido una justificada substitución diagnóstica desde etiquetas como el retraso mental y algún aumento real a través de la mayor edad de los padres y la mejor supervivencia de grandes prematuros e incidentes perinatales, que probablemente pondrían la cifra de los autismos clásicos o discapacitantes entre 1X500 y 1X1000. Si se añaden los…. ¿cómo llamarlos? ¿aspergers de pura cepa? esto quizá nos haría llegar al 1X500. 

¿Qué de donde me saco esas cifras? ¿De dónde se las saca el CDC?, ¿De dónde sale la tan repetida cifra del 1X100 o la del 1X150? En Zamora creo que salió del 1X700 pero esto no le gustó a algunos del establishment así que lo hicieron otra vez y salió 1X350 o algo así. Lo que el CDC nos da es el número de diagnósticos que se hacen, es decir depende de prácticas diagnósticas que a su vez dependen de reembolsos por acto médico y pruebas psicológicas, diferentes apoyos en la escolarización a diferentes diagnósticos, pensiones por discapacidad, e ideologías de varios poderosos institutos y organizaciones con intereses corporativos venenosos. No solo no hay un marcador biológico específico del autismo si no que hay una falta de fiabilidad en los instrumentos usados, y una ampliación de los criterios diagnósticos hacia la normalidad. Antes el 80% de los diagnosticados eran deficientes intelectuales, hoy solo el 25% los son. En términos económicos son unas cifras generadas por la oferta. Hay que diagnosticar más para intervenir más y facturar más, aunque no haya hoy por hoy ninguna cura del trastorno o evidencia científica de alguna terapia específica que lo mejore significativamente. Además el número de los falsos positivos es de más del 40% en estudios de diagnóstico temprano y algún diagnosticado abandona el diagnóstico en la adolescencia. Ruiz mismo nos citó a Agustín Serrate diciendo que en algunos TEA él “no veía ni el espectro”, y eso era hace unos años. ¿Oí bien? si es así, ves Pedro, ése era un maestro. Aunque ahora que hablo de espectro, hay presiones para abandonar ese término, “spectrum” y adoptar el de “continuum”.

Lo cierto es que el diagnóstico de Autismo o más bien de TEA, ha estado aumentando espectacularmente en los últimos 15 años hasta hablarse de una epidemia y con este aumento ha ido una colonización del asunto por varias especialidades, investigadores, profesionales y terapeutas cowboy diversos, un aumento de trágicas dimensiones del uso de drogas psicoactivas y escasa evidencia de una mejora en el pronóstico de los autismos clásicos o en los servicios para adultos, de los que nunca se habla: ya se sabe en el campo de la investigación, los niños autistas cuando se hacen mayores suben al cielo.

¿Qué es lo que se diagnostica con la etiqueta de autismo? Catherine Lord y cols (3) nos habla de esto en un artículo sobre clasificación, que tampoco estoy seguro que sea sobre clasificación, aunque hay que aceptar que el artículo es un ejemplo de rigor y erudición, capacidad de diferenciar y razonamientos refinados. A uno le viene la idea de que algo así debió de pasar en el Concilio de Calcedonia. Parece ser una justificación de Tentetieso/DSM 5 y de los cambios que iban a tener lugar en el manual: el énfasis según Lord, iba a ser en “dimensiones”, no en “categorías”, aunque la diferencia no está clara y en todo caso no parece que al NIMH (4) este cambio le haya convencido y ha decidido usar el concepto de “dominios”.

El DSM, está siendo muy criticado, nos dijo Pedro Ruiz, y las críticas le vienen de todos los lados. En efecto, Thomas Insel del NIMH, (National Institute of Mental Health) va a seguir poniendo el dinero de investigación en la biología, genes, neuro-tecnología etc, pero no va a tener al DSM 5 como el diccionario de esa Translational Psychiatry, pues en ese papel el DSM ha sido un completo fracaso. El papel del DSM seguirá siendo lo que en general podríamos llamar económico o de facturación. En este respecto hay críticas que se deben al temor de que con el DSM5 se reduzca el número de diagnosticados de TEA y con ello los presupuestos educativos, beneficios de los profesionales que el diagnóstico y tratamiento procura etc. El APA (Asociación Psiquiátrica Americana) produce el DSM y lo vende internacionalmente. También hay desacuerdos clínicos: no está claro que el Asperger y el PDD NOS, que se han suprimido en el DSM5, pertenezcan a la misma categoría unitaria que el autismo (5), ahora todos son TEAs. Y con su excesiva sensibilidad y escasa especificidad, los problemas desde el punto de vista del diagnóstico diferencial, son infinitos. ¿Que pasa pues con el tema de los diagnósticos diferenciales que la charla de Pedro Ruiz nos prometía’?

La solución sería ir más allá del nivel de “tick a box”, prestar atención a la historia del desarrollo temprano, algo que hoy no siempre se hace, usar criterios de exclusión de los que el CIE aun hace uso, adoptar modelos jerárquicos y profundizar a niveles de neuropsicología o psicología cognitiva. Pero todo lo que Ruiz nos dijo en este respecto se refirió al trabajo de Baron Cohen y cols, figura en la que el establishment del autismo se convierte en “casta”. Uno sigue oyendo lo de la “teoría de la mente” y se supone que el que habla de ella es un connoiseur del autismo”, no? Pero me temo que tal tema, y otros como el del “cerebro masculino” y la “empatía” aunque han servido para apalancar más de una carrera, no tienen tampoco nada de específico: la empatía es algo que puede faltar por muchas razones, y hasta nuestras abuelas sabían que los hombres meaban de pie y gritaban cuando iban al fútbol. Hoy podríamos decir que el cromosoma Y influencia el fenotipo de muchas maneras, como en la expresión de “eso” que lleva al autismo. Y yo no conozco a nadie que tenga una “teoría de la mente” excepto quizá algún académico.

La empatía falla en el autismo por deficiencias en la reciprocidad que aquí ha de entenderse no como una virtud sino como algo cognitivo, casi mecánico, el tiqui-taca de la interacción. Cosas como “atención de una vía”, deficiencias en atención compartida y en la “toma de turnos” y fallos semántico pragmáticos, nos acercan a lo que debe ser el problema básico en el autismo. Un neurólogo vienés, un tal Sigmund Freud, acuñó el concepto de “agnosia”, concepto que aún se usa en neuropsicología y yo recomendaría a aquellos interesados en el tema que echaran un vistazo a tales cuadros como la “simultagnosia” o el “síndrome de Balint” y consideren que esa deficiencia del “reconocer”, en el autismo es más básica y difusa pues se origina antes de que la representación cortical de objetos, movimientos y asociaciones haya empezado a cuajar. Los déficits son del “re-conocimiento” de los ojos y voz humana como algo interesante, de la mano que se mueve y señala, los desplazamientos de foco centro-periferia y algún otro “estímulo orientador” y de ”imprinting” , como creo que se les ha llamado. No es mucho pero la neuropsicología y la psicología del desarrollo nos pueden ayudar a entender la barrera autista y a hacer diagnósticos diferenciales.

Las conductas repetitivas son una manera de ordenar un entorno para el afectado caótico y sin significados, lo contrario de las obsesiones y fobias neuróticas densamente semánticas. De hecho es difícil imaginar como un afectado de autismo puede tener un TOC, yo nunca he visto ninguno. Las estereotipias deben distinguirse de las disquinesias producidas por los anti-psicóticos lo que no siempre es fácil (7) y de los tics del tourette, estos por el cuadro general. La hiperactividad de los trastornos de hiperactividad clásicos y de los trastornos reactivos de la vinculación tiende a ser difusa y sobre-familiar, muy diferente de la que vemos en el autismo. La acatisia, muy frecuente precisamente con los antipsicóticos aprobados para el autismo en menores, se puede confundir con varias cosas y esto puede llevar a verdaderos desastres. En los USA alguien puede ser diagnosticado de varios de estos trastornos a la vez, eso no es ni diagnóstico diferencial ni co-morbilidad, eso es un lío que requiere incluso más de una cabeza en el diagnosticado. La mayor parte pues de la llamada co-morbilidad no es otra cosa que expresiones del sujeto limitado por la barrera autista, como dice la Convención de 2006, en sus encuentros con “entornos inadecuados por normales” o efectos adversos. La experiencia en psiquiatría general es tan necesaria como los conocimientos específicos de autismo para hacer diagnósticos diferenciales.


IV Medicación: Aprobación y prospecto.

Sin diagnóstico diferencial ¿cómo podremos rejuntar a Tentetieso? Es aquí donde se va a recurrir a la caballería e infantería del Rey: a la co-morbilidad y al vademécum. Y no es que Ruiz no tratara de ser objetivo o que Maite Zapata no hablara con la correcta empatía o que sus razonamientos fueran ilógicos. El problema es que partían de una serie de posiciones equivocadas. ¿Qué pieza es de Tentetieso y que pieza un trozo de un botijo?

No olvidemos que el título general de las charlas era “Autismo. Medicación: efectos secundarios”. No estoy seguro de que hablaran mucho de esto: Los atípicos apenas producirían efectos secundarios en relación a los típicos (secundarios? típicos?); el autismo no tenía tratamiento pero “tenemos la co-morbilidad” que sí lo tiene; si hay efectos secundarios estos no serían permanentes o severos; se medica para mejorar la calidad de vida; y poco más. Que las supuestas obsesiones en el autismo no respondan tan bien como en el ”TOC” a los ISRS, que no haya evidencia para empezar de que los ISRS sean útiles tanto en el TOC de menores, como en el autismo (8), no desanima a Pedro Ruiz: se prescriben antipsicóticos y vale. Es posible que Ruiz sufra de ese trastorno del que nos habla Peter Tyrer, organicista sin tacha, hasta hace poco editor del BJPsych, y profesor de Imperial College y que él sugería en un brillante editorial que se incluyese en el DSM5: la neuroleptofilia (9). Zapata, por otra parte recomendó con empatía casi maternal, que los familiares no deberían leer lo que dice el prospecto, ni ella misma lo hacía. Otra vez dudé si había oído bien. Además del título general de las charlas, ¿no era específicamente el título de la suya Medicación y efectos secundarios? Abordemos este punto.

El prospecto describe una versión más bien ligera de lo que puede pasar tomando la medicación prescrita, y está allí por algo. Al paciente se le hace responsable de leerlo porque le advierte de posibles efectos adversos a los que tendrá que reaccionar si aparecen. Las indicaciones aprobadas están también en el prospecto. En América la FDA (Food and Drug Administration o Administración de Alimentos y Drogas) aprueba una droga o medicación lo que quiere decir que esa medicación se puede anunciar (la publicidad de medicamentos está permitida en los USA), y puede promocionarse a los médicos, pues ha habido un mínimo (muy mínimo en muchos casos: algunos miembros de la FDA son asesores de las farmacéuticas) de evidencia sobre su efectividad y salvedad. Algunas medicaciones llevan “black box warnings” en la caja misma; los ISRS pueden aumentar la tendencia al suicidio en jóvenes por ejemplo. Aun así las drogas psicotrópicas tienen todo tipo de problemas legales -inconcebibles en España. Dos medicaciones, las dos con serios problemas con la Ley, están aprobadas por la FDA para el autismo: la risperidona (10) y el aripiprazol. Esto no quiere decir que no se puedan prescribir otras drogas o que haya obligación de prescribir estas. Pero si la droga no está aprobada por la FDA y algo NO marcha bien, sería el médico que la receta “off label”, o “fuera de prospecto”, y la autoridad o aseguradora que lo emplea los que serían responsables ante la Ley. Claro que la aseguradora y/o la autoridad sanitaria de los estados pueden probar que la farmacéutica ha promocionado el producto ilegalmente. Ha habido ya miles de juicios, varios a nivel estatal e incluso federal por daños y compensaciones, promoción ilegal, fraude de marketing y sobreprecio, con algunas multas galácticas que baten todos los records de la historia del comercio mundial.


V Efectividad

No sé porqué Zapata mencionó la paliperidona, que aunque es lo mismo que la risperidona, ahora genérica, es mucho más cara. O la olanzapina; ésta no solo no está aprobada para el autismo sino que algún día se escribirán libros sobre su farmacéutica Eli Lilly: desde litigios por daños a miles de pacientes (11) hasta multas enormes por marketing ilegal impuestas por el Departamento de Justicia Federal (12) pasando por asuntos como los del caso “Toronto” y el de “The Manchurian Candidate”. La efectividad de las dos drogas aprobadas para el autismo en menores es una medida estadística: la “irritabilidad autista” (que no es un trastorno co-mórbido sino un término que se refiere a conductas frecuentes en afectados de autismo), mejora un 25% o más en un 60% del grupo al que se da el principio activo, contra solo un 20% que mejoran con placebo y cifras de este orden. Esto se deriva de una media docena de estudios, editados por las farmacéuticas mismas, a corto plazo, 8 a 12 semanas, y con efectos adversos preocupantes. Periódicamente aparecen revisiones de estos mismos estudios y otros de calidad muy inferior, algunas (13) incluyen enlaces relevantes y crítica (14); en general añaden muy poco nuevo a estudios o revisiones anteriores, se trata de inflar el impacto de los pocos estudios medianamente decentes en existencia. Por ejemplo, 4 estudios iniciales de la olanzapina en la esquizofrenia, se trasformaron en más de 200 publicaciones; aunque esto no evitó multas inmensas por fraude de marketing, sí consiguió facturaciones aun más grandes para el fármaco. La repetición de esos estudios, o de los trastornos que “hay que detectar temprano” y cosas por el estilo, en todo tipo de revistas y diarios desde revistas profesionales como revisiones, hasta el periódico local como noticia de agencia, es una estrategia esencial de Big Pharma y sus asociados.

En cuanto a adultos la escasa información se refiere al uso de medicación en la discapacidad intelectual y las challenging behaviours (conductas problemáticas, excluyentes o desafiantes, que no son trastornos co-mórbidos) muy frecuentes en el autismo. No hay evidencia de su utilidad (15), incluso un estudio señala que el placebo puede ser más útil que los antipsicóticos (16). A pesar de todo esto y de los probables efectos adversos, el término “trastorno de conducta”, que no existe para adultos en ninguna nosología, y en el que “desaparece” la clínica misma del autismo, se usa a veces para justificar el uso de medicación indefinidamente en los afectados de discapacidad intelectual y autismo sin evidencia científica de su efectividad.


VI Prácticas Prescriptivas. Efectos adversos.

En este punto creo que es importante que nos refiramos a las prácticas prescriptivas en el autismo. El aumento epidémico del diagnóstico de autismo del 4X10.000 al 1X68 en los últimos 20 años ha ido de la mano de un aumento paralelo de la proporción de menores diagnosticados de éste u otros trastornos, tratados con medicación. Estamos hablando de miles y miles de millones de dólares de beneficios en poco más de una década. El incremento masivo del uso de drogas psicotrópicas en menores con varios diagnósticos y particularmente de anti-psicóticos, ha llegado a interesar al gobierno federal y a Wall Street (17). Hay pues bastante información en este respecto. Hasta un 65% de menores diagnosticados de autismo reciben medicaciones psicotrópicas, un 20% tres o más de ellas, siendo la evidencia de su eficacia mínima. Habida cuenta que el porcentaje por debajo de los dos años es solo (¡!) de un 18% podríamos calcular que un porcentaje bastante mayor de ese 65% alcanzan la mayoría de edad tomando alguna medicación, que en la mitad o más de ellos será uno o más anti-psicóticos. Estas prácticas dependen de la aseguradora, el estado y el status de acogida y otros factores no clínicos como la amenaza de exclusión o rechazo (18). Una importante información en los estudios longitudinales es que la gran mayoría de los afectados continúan tomando la medicación después de varios años. (19). En solo uno de cada ocho dejará de prescribirse la medicación. Que la situación es alarmante no lo puede dudar ningún médico que aun crea en aquello de “primun non nocere” y que su función sea la de curar o al menos aliviar síntomas y sufrimiento. ¿Para qué se prescribe pues? Aquí hay que examinar algunas de las presunciones de Ruiz y Zapata.

Además de la co-morbilidad, de dudosa realidad con algunas excepciones, “la mejora de la calidad de vida” era un tema que parecía justificar la intervención medicamentosa. Hay que suponer que esto quiere decir que con la medicación, la salud general del paciente mejoraría, y de que mejoraría también su experiencia. ¿Qué evidencia tenemos de que esto es así, de que la medicación consigue eso? Absolutamente ninguna, muy al contrario. Y aquí entramos de lleno en la cuestión de efectos adversos. La diferenciación entre efectos primarios y secundarios, en lo que a las acciones de las drogas psicotrópicas en SNC toca, es falsa: hay efectos algunos de los cuales serán deseables y otros no, y estos serán adversos, y tales diferencias dependerán del paciente, del momento, de la dosis y hasta de los prejuicios en el entorno, tanto o más que de las acciones mismas de la droga. Estas acciones deben pensarse desligadas de supuestas especificidades producto de intereses corporativos de varias clases (es decir, de Tentetieso) y en relación al objetivo concreto de la prescripción y a la salud del paciente.

En cuanto a ésta, sabemos que aparte de la existencia de trastornos muy raros pero gravísimos, como la asfixia neuroléptica, el síndrome neuroléptico maligno o la rabdomiolisis, la probabilidad (odds ratio) de enfermar de trastornos más comunes, aumenta significativamente: vasculares (20), tromboembólicos (21), obesidad y SM (22), diabetes (23) y fallos renales (24). Se podría alegar que las poblaciones estudiadas son de enfermos de psicosis, o alzheimer y que los niños con o sin autismo no serían tan sensibles. Esto puede ser o no verdad, dependerá de la patología a estudiar, pero como principio general es muy cuestionable. Además los efectos a largo plazo de las drogas psicotrópicas en un organismo en desarrollo no es algo de lo que se sepa mucho. Hay ya revisiones de estudios en niños (25) además de estudios concretos que confirman la alta incidencia de trastornos metabólicos y prueban que la ganancia de peso es no solo frecuente sino substancial con algunos de los llamados atípicos, mayor que con los convencionales. Más, los cambios en el metabolismo de la glucosa y lípidos pueden ocurrir después de una sola dosis del compuesto (26).


VII Convencionales vs Atípicos y su uso a largo plazo.

Desde el principio de la “revolución farmacológica” a mediados del siglo pasado, se ha sido consciente de los severos y frecuentes efectos adversos de los entonces llamados neurolépticos usados como tranquilizantes, junto con otros compuestos como barbitúricos, paraldehído etc, estos hasta el principio de los setenta, en la gestión clínica de las psicosis. El deseo de tener un fármaco efectivo en la angustia y agitación psicótica, sin tales efectos adversos ha estado presente desde esos principios y tal medicación pareció ser la clozapina pero esta producía agranulocitosis mortales y requería controles analíticos frecuentes. Alrededor de este deseo y de la clozapina se “construyó” la clase o grupo de antipsicóticos “atípicos”. Aunque no eran una misma familia química, todo compuesto nuevo con propiedades antipsicóticas era declarado “atípico” o de segunda generación.

La principal base para la construcción de esta clase y la expansión de lo que ha llegado a ser un dogma, eran comparaciones con el haloperidol a altas dosis, que producía trastornos agudos severos de tipo Parkinson que eran muy infrecuentes con estos “nuevos” o “atípicos”. Basado en esos deseos y en la menor capacidad de producir parkinsonismos agudos se extendió la creencia de que los “atípicos” eran más efectivos y mucho más “limpios”. Información aparecida en los últimos años demuestra que mucho depende de las dosis usadas, y que los trastornos metabólicos y cardiovasculares son más frecuentes y severos con estos atípicos y que incluso algunos trastornos de tipo extrapiramidal o SEPs, como la distonia o la disquinesia, podrían ser de medio a largo plazo casi tan frecuentes en la clínica natural, como lo eran con los convencionales. (27). Y la acatisia es frecuente con los dos atípicos aprobados para el autismo en menores, particularmente el aripiprazol.

La acatisia que como hemos dicho antes puede ser una entidad de difícil diagnóstico en general (28) lo es más en niños discapacitados que no se pueden comunicar, teniendo este trastorno un elemento subjetivo que a veces domina el cuadro y es profundamente desagradable, estando ligado en adultos a actos de violencia y al suicidio; por favor vean esto (29). Y aunque remite con la discontinuación de la medicación culpable, no todos los SEPs, a veces verdaderas mezclas difíciles de delimitar, desaparecen con esa discontinuación. La disquinesia tardía se llama así porque su expresión ocurre cuando el paciente cesa de tomar medicación o se habitúa a ella produciéndose un desenmascaramiento (30). Por esta y otras razones no es aconsejable discontinuar sin supervisión médica drogas psicotrópicas que se hayan tomado durante cierto tiempo y aquí yace una de las bases de la cronicidad programada: ante todo tipo de problemas los médicos tienden a dar más medicación psicotrópica siendo reacios a dar menos, como si las reducciones de medicación fueran por definición incapaces de alterar los neurotransmisores de manera saludable, una “estereotipia” con caras y a veces dañinas consecuencias.

En términos de efectos adversos (31) no parece pues que haya ventajas a la hora de prescribir atípicos como grupo. Dos estudios ya canónicos sobre el tratamiento de la esquizofrenia, el americano CATIE (33) y el británico CUtLASS (34), parecen confirmar la sospecha que algunos teníamos de que la categoría de “atípicos” ha sido un invento de mercadotecnia diseñado para abrir mercados y ampliar beneficios ( 35).

Las farmacéuticas habrían estado estafando miles de millones de dólares a las arcas públicas y de aseguradoras durante dos décadas, (y dicho sea de paso intentan continuar de la misma manera con “nuevas” generaciones, eso de “nuevo” vende barbaridades) con drogas psicotrópicas mucho más caras que se creían menos tóxicas y con aplicaciones muchísimo más amplias, pero que no han representado avances importantes sobre las ya existentes en el tratamiento de la psicosis para el que inicialmente se indicaron. Con la excepción de la clozapina, (que por cierto ahora sospechamos que tampoco está libre de problemas) no hay razón alguna para continuar con la división de convencionales/atípicos, de hecho algún convencional es más atípico que algún “atípico” y al revés. Incluso la revisión masiva y favorable del equipo de Munich, no parece mostrar que haya diferencias significativas en efectividad o efectos adversos entre clases: el perfil de efectos varía entre compuestos, no define esos grupos (36).

Más allá de esta revisión habría que mirar a otros estudios prospectivos que muestran que no todos los pacientes con esquizofrenia necesitan tomar anti-psicóticos a largo plazo y que a partir de los dos años, los resultados en adaptación social y laboral empiezan a ser peores en pacientes que los toman de forma continuada, sugiriendo que nuevos modelos de atención a largo plazo son necesarios (37) . Si esto es así para el tratamiento de las psicosis, cuanto más podría serlo para el autismo con adaptaciones sociales ya de inicio tan precarias.


VIII Efectos subjetivos

Para darse cuenta de las grandes diferencias con que se viven los efectos subjetivos de la medicación no hay sitio mejor que un blog donde los pacientes pueden decirnos cosas que quizá no pueden decir en otros sitios (32) desde experiencias infernales hasta otras liberadoras. Sabemos también que no es nada fácil para voluntarios sanos, poner en lenguaje ordinario la experiencia de las drogas psicotrópicas. ¿Cuantas más dificultades tendrán los afectados de autismo, algunos de ellos sin habla, para trasmitir lo que sienten?

Quizá lo más importante del estudio CATIE, es las cifras de no-adherenciaen todas estas medicaciones anti-psicóticas, convencionales o atípicas, que oscilan alrededor del 75%. Este es un porcentaje muy alto y esto en estudios prospectivos e independientes de las farmacéuticas, y en el mundo de la clínica real. Lo que esto quiere decir es que, al menos fuera de la fase aguda, en las tres cuartas partes de los pacientes con esquizofrenia, los anti-psicóticos son mayormente inefectivos o innecesarios o producen efectos adversos intolerables o una mezcla de estas cosas.

Las experiencias subjetivas más comunes, incluyen sedación, abotargamiento, mareos, taquicardia, salivación excesiva o sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento y enuresis nocturna. Estos trastornos aunque raramente severos, hacen desagradable la vida de los afectados como muestran varios estudios con pacientes y voluntarios sanos (53) y complican la vida familiar.

Más serios pueden ser los efectos adversos de tipo hormonal (38) que están bien demostrados y que en el caso de la risperidona podrían afectar a la gran mayoría de las mujeres y una cuarta parte de los varones. Las consecuencias que trastornos como la hiperprolactinemia pueden tener a largo plazo para la salud (osteoporosis y tumores) son importantes. Los efectos sexuales afectarían hasta a la mitad de los hombres y una cuarta parte de las mujeres. Aunque estos hay que verlos contra una frecuencia escondida de problemas sexuales como la ausencia de libido o de orgasmo, en la población general, es difícil imaginar como la experiencia de un muchacho con galactorrea o dificultades en la eyaculación, incluso priapismo (39) o una joven con deseos de lactar, en el vacío, pueden mejorar la calidad de vida. No estamos hablando de disminución de la libido o de la fertilidad, estamos hablando de personas con conductas sexuales y afectivas precarias, que son sometidos a enfermedades hormonales que hacen sufrir, sin razón lógica. Añadan la acatisia, no olvidemos infra-diagnosticada y muy frecuente y los otros efectos adversos sobre el cerebro o la salud en general y podemos imaginar que estos afectados pueden acabar sometidos más a torturas, que a mejoras en su “calidad de vida”.

Estamos usando los estudios sobre esquizofrenia porque es en este trastorno donde son abundantes e importantes. En la esquizofrenia el uso de anti-psicóticos mejora en muchos casos los síntomas centrales (alucinaciones y delirios) y por lo tanto está justificado a corto plazo y en algunos pacientes incluso a largo plazo, lo que no es el caso en el autismo donde los síntomas centrales no mejoran. Hay que añadir que el dogma de que todos los enfermos de esquizofrenia debían tomar anti-psicóticos para siempre se está desmoronando. Otra diferencia esencial es que los afectados de autismo no pueden como los pacientes del CATIE, tirar la medicación; en la práctica, y más si son menores, están forzados a tomarla.

Es difícil ver cómo podemos justificar el uso de anti-psicóticos en el autismo de manera rutinaria excepto como control y/o castigo: la “jaula de ardillas” con la que hace más de 50 años se anunciaba la trifluperacina, y la “porra química”.


IX Efectos a largo plazo sobre el autismo.

Pero son los recientes estudios sobre volumen cerebral en la esquizofrenia, los que abren la puerta a una interpretación muy diferente de lo que los antipsicóticos hacen a nivel del cerebro global (40). Aunque hay aun polémica con respecto a detalles, es generalmente aceptado que la atrofia cortical bien demostrada en la esquizofrenia, no se debería a un proceso degenerativo esquizofrénico, sino que sería mayormente el efecto progresivo del uso de anti-psicóticos y estaría ligada a varios síntomas neuropsicológicos que, hay que asumir por resistencias corporativas, no han sido debidamente estudiados. Podemos intentar una explicación en la que estoy seguro hay algo de verdad pero nada más.

Los antipsicóticos, con una o dos excepciones, se supone que actúan principalmente aunque no exclusivamente desarticulando los circuitos de dopamina, circuitos que tienen funciones muy diversas. La primera reacción sería la llamada supersensibilidad dopamínica (41) es decir un aumento de receptores y de dopamina accesible en la terminal para contra-restar el bloqueo sináptico. Una hipertrofia funcional reactiva de ganglios basales podría seguir, esto sin embargo dependería del fármaco particular y del momento del proceso, pudiendo ocurrir ya durante las primeras semanas pero siendo reversible en esas fases tempranas (42). A nivel clínico esto se manifestaría como tolerancia y la “breaktrough psychosis” (43) es decir con el tiempo la medicación sería menos efectiva y podrían aparecer cuadros de “psicosis” incluso en quien antes no los tenía, particularmente con ceses bruscos de medicación. Hay que tener en cuenta que la dopamina tiene efectos tróficos sobre las redes neuronales a las que “irriga”, y en tanto que el bloqueo continuara esto llevaría a atrofias corticales que con el tiempo podrían ser irreversibles. Estudios en monos sanos no dejan lugar a duda que algunos de estos efectos atróficos son significativos (44). Esto quiere decir que aunque síntomas como la galactorrea y la acatisia, mencionados antes, mejoran rápidamente con la discontinuación de la medicación culpable, otros, como disquinesias y agitación “psicótica”, pueden aparecer precisamente entonces y que en todo caso hay efectos a largo plazo de tipo neurológico y cognitivo que son dependientes de la dosis total dada. Relatos de pacientes nos cuentan que algunos tardan meses en superar los efectos de discontinuación o incluso parecen no poder superarlos.

Se ha escrito que las disquinesias serían la manifestación neurológica de una dismencia, y descrito síndromes como el NIDS (Neuroleptic Induced Defficiency Syndrome) o formas al principio larvadas, de Parkinson desarrollándose con paralísis y abulia. El uso de anti-psicóticos acelera el decline cognitivo (45) en las demencias. No hay que olvidar que el autismo es un trastorno con causas orgánicas varias que afectan el “alambrado prieto” y por lo tanto los afectados son probablemente más vulnerables a insultos de varias clases. Así la frecuencia de epilepsia en el autismo es muy alta particularmente a partir de la adolescencia y lo es más si se toman antipsicoticos pues éstos bajan el umbral comicial (46). Lo que todo esto quiere decir es que los antipsicóticos no solo tendrían efectos adversos frecuentes y a veces graves sobre la salud y que empeorarían en general la calidad de vida de los afectados sino que podrían empeorar el autismo mismo.


X Otras medicaciones.

Hemos hablado principalmente de antipsicóticos pues son estas drogas las que se usan con más frecuencia y las más toxicas. Maite Zapata sin embargo mencionó varias medicaciones más, algunas de ellas eran del grupo de los anti-epilépticos. A estos se refirió creo, que como “estabilizantes del humor” y en relación al litio.

La epilepsia es un autentico y frecuente trastorno co-morbido en un 20% de afectados de autismo y por lo tanto los anti-epilepticos son drogas necesarias para tratarla. Pero la mención del litio implora la suspensión del juicio: Tentetieso otra vez en su tapia, en todo su esplendor, dejando caer sus sabias apreciaciones. Resulta que “tenemos” el litio que tiene el inconveniente de su toxicidad y necesita pruebas regulares, así que “tenemos”, otros que no las necesitan. A ver, el litio es una vieja droga muy tóxica pero con evidencia robusta de efectos profilácticos en el muy grave trastorno antes llamado psicosis maníaco depresiva, ahora reciclado como trastorno bipolar junto con numerosas alteraciones como ir de compras y gastar demasiado y cosas así, trastorno bipolar del que hay también una epidemia que en los USA ha alcanzado incluso a bebés. El depakine, que además de anti-epiléptico tiene propiedades sedativas, tiene un portafolio jugoso: ya existía en los sesenta pero renació en psiquiatría con la tal “epidemia” de trastorno bipolar, está implicado en varias patologías del feto incluido el autismo, y puede causar daño hepático grave por lo que necesita analíticas. La gabapentina (48) y el topiramato (49), creo que mencionó, no necesitan pruebas, pero…. ¿porqué en primer lugar hay que pensar en el litio para tratar el autismo? ¿Con que objetivo? En todo caso ni el topiramato ni la gabapentina, han demostrado su valía en estudios rigurosos o están aprobados para usos psiquiátricos. Qué lío. Si se usan será como anti-epilépticos y es muy aconsejable que un neurólogo estuviera involucrado en el seguimiento. En cuanto a la explosión del trastorno bipolar en niños, (que hace 25 años ni existía) me remito solo al escándalo de Rebecca Riley (50), y otros relacionados (56).


XI Psiquiatría y autismo

La co-morbilidad en el autismo tal como la parecen ver Pedro Ruiz y Maite Zapata es un cuento de mercadotecnia que por razones complejas, psicológicas, sociales y económicas, cuenta con dedicados partidarios y no solo, ni mucho menos entre psiquiatras. En el biologismo, una suerte de religión, el cuerpo, incluido el cerebro, no es algo que uno sienta o con lo que uno trabaje o se exprese, es más bien un cúmulo de trastornos sin relación lógica entre ellos o con el entorno, que se localiza dentro de un sistema de coordenadas. Allí, y quizá en esteticiens y gimnasios se venera. Bien, allá la gente. Pero aquí estamos hablando de poblaciones indefensas cuyo cuerpo es de lo poco que tienen y aun eso. Y esto es lo primero que tiene que considerar un médico dado además que la comunicación con el afectado de autismo y el simple contacto con ese cuerpo puede ser muy difícil.

Soy de los que cree que el psiquiatra puede tener un papel central en el abordaje del autismo. El o ella está bien posicionado para hacer un diagnóstico jerárquico y diagnósticos diferenciales; puede actuar de enlace y apoyo con respecto a necesidades médicas ordinarias que los afectados tendrán; puede tener una relación profesional con la familia en la que sus conocimientos de autismo y del desarrollo, ayuden a los padres a entender lo que pasa y a tomar decisiones; puede hacer seguimientos con la necesaria empatía para entender las dinámicas de duelo y de denegación y el impacto que la discapacidad va a tener en las relaciones de la familia. No debe usar medicación rutinariamente para tapar la ausencia de los recursos educativos y ocupacionales adecuados, o para justificar vulneraciones de derechos fundamentales en esas personas. La medicación no debe usarse de manera indefinida, para supuestas mejoras en “calidad de vida” que con frecuencia no son más que imágenes del merca-fascismo que nos domina. En circunstancias excepcionales donde la medicación se use de forma indefinida, las razones deben estar bien documentadas. Su uso en general, si se hace lo que hay que pensarlo bien, debe ser a la mínima dosis por el mínimo tiempo, con seguimientos rigurosos y objetivos claros, es decir como ayuda a hacer los cambios necesarios en entornos, y con programas de habilitación y apoyos en actividades inclusivas. La medicación nunca debe ser un substituto de la atención directa. No se debe dar sin el debido respeto al consentimiento informado. No hay que olvidar que en general el afectado de autismo no puede decir no a la medicación. Y esto es lo que todos los interesados en el autismo deberían saber.

Hay que aclarar aquí algo. Ni el abuso de medicación es cosa solo del médico, ni tal abuso es el único que se comete contra los afectados de autismo. Para empezar soy de la opinión que ese intento de dar a la discapacidad intelectual un estigma positivo, una imagen de superación y buen rollito, pone cargas en las familias sin que les ayude con la realidad del estigma actualizado. Y como “métodos de elección para el tratamiento del autismo”, se venden con entusiasmo precarios programas educativos o de modificación conductual que tienden a fracasar, siendo el psicólogo o pedagogo de turno incapaz de asimilar el fracaso. Y a este fallo se responde con rechazo y castigo, siendo la medicación una manera de disfrazar esto. Creo que Enrique Gavilán dice algo así, pero ya hace más de cien años Henry Maudsley, que da nombre al hospital psiquiátrico quizá más famoso del mundo, ya nos precavió que los tratamientos químicos evitaban sentimientos de culpa a los cuidadores, pero que en buena parte por eso, podían ser peligrosos. Incluso el electroshock remoto en los USA (54) o “le packing” (55) en Francia, este último, sospecho yo, heredero de la hibernación de Laborit, el “inventor” de los anti-psicóticos, parecen estar vivos y bien. Se llega otra vez a la idea del autismo como psicosis, y allí en este punto encontramos a insospechados compañeros de lecho, biologistas, educadores, conductistas, y hasta psicoanalistas. Triste.

Al comienzo de la mesa redonda, Ruiz señaló con autoridad científica, que no hay evidencia que apoye el uso de la homeopatía y en ese punto me fui. ¿Cuál es la evidencia científica para usar las medicaciones que se habían mencionado? ¿Cuál es el papel del médico en una situación donde los padres quieren respuestas a su angustia? ¿Vender drogas que la evidencia científica muestra que tienen efectos adversos frecuentes y graves? Incluso uno de los más serios exponentes de tratamientos médicos en el autismo, McDougle, es más bien prudente últimamente (57).

Hay una lista publicada por el Autism Research Institute (58) con las valoraciones que los padres hacen de las varias intervenciones. Ya sé que no es científica, pero en tanto que de lo que se trate es satisfacer una necesidad de hacer algo que los padres de afectados expresan, quizá no sería una mala idea que el médico estuviera dispuesto a considerar con esos padres esas intervenciones. Es obvio que la quelación está allí por razones muy sospechosas y que debería prohibirse, pero ¿no son acaso las razones que se dan para usar algunas de las medicaciones publicitadas, también muy sospechosas? Se pueden usar argumentos científicos para criticar las excelentes ratios dadas en esa lista para las dietas sin gluten o los suplementos de zinc, pero se ignoran las miserables ratios para el metilfenidato o la sertralina y se siguen prescribiendo. En lo que al autismo toca, la medicina basada en la evidencia es ya un mito urbano (59) que las jornadas escenificaron.


XII. El Futuro del Autismo 

El autismo es una discapacidad, no es una psicosis. Nadie debe dudar que los problemas de convivencia y el cuidado de las personas con autismo son muy difíciles de resolver, pero ¿se consideraría racional el tratar discapacidades como la ceguera o la paraplejia con anti-psicóticos, modificación conductual o “le packing”? Esta locura, que no es de los afectados, sea neuroleptofilia, compulsión alopática, o simplemente, desprecio disfrazado, debería acabar.

En cuanto a por qué la administración aragonesa parece insistir en su desafío de la Convención sobre Derechos de Personas con Discapacidad y leyes relacionadas, después del rechazo del Tribunal Supremo de su recurso contra previa sentencia, éste es un asunto misterioso. Y ¿por qué las administraciones en general y la psiquiatría académica, encuentran tan difícil aceptar el derecho al consentimiento informado de estas personas? Tendríamos que recurrir al estudio de esa religión, el biologismo, y de esa ideología, el merca-fascismo, cuyo poder global es capaz de manipular conciencias incluidas las de médicos y otros profesionales y desde luego políticos, para entenderlo. A aquellos que piensan que esto es una exageración aconsejo que lean esto (51).

En todo caso lo que sí deberíamos saber, y hablo como psiquiatra y padre de afectado, es que tal y como se están usando en la discapacidad intelectual y el autismo, las medicaciones psicotrópicas y en particular los anti-psicóticos, enferman, torturan y discapacitan, y eso no está bien. Y si las cosas no cambian, ésta va a ser la realidad de aquí a unos años en Europa para cientos de miles de personas vulnerables y olvidadas, como resultado del colosal ensañamiento de la medicina basada en la mercadotecnia.


Mariano Almudevar. Huesca, 14, Febrero 2015

En fechas recientes, pudimos leer en el blog de la Asociación Madrileña de Salud Mental una entrada con un texto de Fernando Alonso, a quien no conocemos, que nos impresionó profundamente. El autor se autodefine como "Superviviente del Sistema de Salud Mental", lo que otorga un especial interés a su escrito. No porque tal posición proporcione automáticamente un estatus de verdad a sus palabras, sino porque es parte de los actores menos escuchados - y más afectados - por nuestro actuar profesional y, a medio y largo plazo, por el devenir de nuestro campo profesional. La cuestión es que el texto nos parece muy brillante y más que acertado, y coincidimos en gran parte con sus planteamientos y conclusiones. Lo reproducimos íntegro a continuación para colaborar, en la medida de nuestras posibilidades, a su difusión.



Se necesita otro pensar. Y se necesita ya.

Fernando Alonso
Superviviente del Sistema de Salud Mental

Hoy queremos traer al blog un texto aparecido recientemente en una de esas páginas que siempre nos interesan: el blog Tecnoremedio, escrito por Emilio Pol Yanguas y Paco Martínez Granados, farmacéuticos. Se trata de un escrito de este último, que nos ha impresionado vivamente y cuya lectura recomendamos. Revela todo un estado de cosas, por desgracia más que habitual, y ante el cual algo habrá que plantearse hacer, porque es intolerable.

Sin más, el escrito de Paco Martínez Granados:

Si el Estado, y el Sistema Nacional de Salud tuvieran una voz, como uno de los personajes de V de Vendetta que se llama precisamente así “la voz”, la frase con la que pongo titulo a este artículo sonaría grave e impersonal al otro lado del teléfono rojo. La persona que cuelga el teléfono es Violeta, una señora que no llega a los 60 años y que acude a una Escuela Comunitaria donde estamos atendiendo a personas en riesgo de exclusión social. Se la puede ver llegando en un movimiento lento y con ayuda de un bastón, las piernas hinchadas, avanza como un elefante recién salido de una jungla espesa y absurda, lenta, en un vaivén que anuncia una carga vital fuera de lo soportable. Llama al timbre, esboza una sonrisa, y nos da las gracias, sencillamente, por invitarla a pasar. Llamémosla Violeta.

Violeta se desplaza hasta un despacho con una mesa y dos sillas y pide un vaso de agua, le ha costado llegar hasta aquí. Vuelve a dar las gracias, se coloca sus gafas que se escurren por su rostro debido al sudor, es un gesto que repite cada cierto tiempo, apoya su bastón en la mesa y saca una carpeta azul, estira dos gomas y las suelta delicadamente sin hacer ruido. De la carpeta saca varios informes grapados y meticulosamente ordenados, uno de su médica de cabecera, otro con su medicación recién impresa por el psiquiatra a quien visitó la tarde anterior y otro es de la trabajadora social que está cursando su minusvalía.

Empiezo revisando el papel impreso con su medicación actual, hay metformina (para una diabetes tipo II), hidroclorotiazida-enalapril (para la tensión), simvastatina (colesterol), lorazepam para dormir, hay omeprazol, paracetamol y tramadol (analgésico opioide), y ayer tarde, tras su visita al psiquiatra, desvenlafaxina (un antidepresivo dual).

Violeta empieza su relato y disculpadme si lo narro a trompicones, siguiendo las trazas que me dejó el recuerdo. Me respondió que sí, que en su familia había antecedentes de muerte por eventos cardiovasculares, y que ella misma había sufrido “dos anginas”, que seguro que acaba como su madre, con un ataque al corazón que está sufriendo tanto; que sí, que no se encuentra bien, que sólo quiere morirse, que demasiados problemas la afligen, por ejemplo el dolor que no cesa, necesita ayuda hasta para incorporarse de la cama, que lo único que le mitiga ese sufrimiento es nadar, “es una maravilla poder flotar”, “en el agua puedo moverme libremente, y hacer ejercicio, muevo los brazos, las piernas, el dolor desaparece, ahí sí, nadando sí”. Yo le digo que eso es magnífico, que vaya a nadar, que el ejercicio es el mejor remedio para minimizar el riesgo cardiovascular que tanto le preocupa, que vaya todos los días un ratito, pero me dice que no puede, que no puede pagarse los veinte euros que le cuesta al mes, que precisamente su médica de cabecera hizo un informe recomendando fervientemente la natación, “también para el dolor de espalda” y que la trabajadora social le está tramitando un bono descuento, pero que aún con eso, le seguiría costando diez euros, y eso es imposible, “yo no puedo pagar eso, ni siquiera tengo para comer”.

Enseguida constato que en sus analíticas los niveles de glucosa, hemoglobina glicosilada y colesterol están bien lejos del límite superior de referencia y me vino a la cabeza eso que leí en el libro del médico Juan Gervas de que los eventos cardiovasculares no dependían de estos parámetros biológicos tan sonados, sino de otros bien distintos, como la pobreza y que esta no aparece en ninguna tabla de riesgo cardiovascular. El infarto al corazón, efectivamente, es cosa de pobres.

En ese lapsus de tiempo que dura apenas un instante vuelvo al relato de Violeta, ahora está contándome que no come carne, ni pescado “y mira que yo he sido pescadera toda la vida” y que apenas come unas verduras que el verdulero de su barrio tiene a bien regalarle “ese hombre es un santo, sino fuera por él, ya no sé qué habría hecho”. Dice que acude a Cáritas, pero que no siempre puede comer allí (no entiendo muy bien por qué y decido abordar esta cuestión con más detalle en otro momento). Que ha intentado encontrar trabajo, pero que con lo último que le pasó, ya ha perdido la esperanza. “Ahí me mataron”- me dijo. ¿Cómo que ahí la mataron? “Pues eso, que me pusieron un día de prueba en una pescadería, y me dijeron que muy bien, que había sido muy simpática y que se notaba que tenía destreza con el cuchillo, pero que lo sentía mucho que no podía cogerme, porque estaba muy gorda y me movía muy despacio y que necesitaban a alguien que trabajara más rápido”… “Ahí, de verdad, me mataron, ya no he vuelto a salir”.

¿Y cómo duerme?- le pregunto, y me dice que se acuesta a la una o dos de la madrugada, que se queda en el sofá viendo la televisión hasta el hastío porque “no me entra sueño”, y que luego se queda dando vueltas en la cama pensando en sus problemas, que se quiere morir, que no ha hecho nada aún porque tiene que cuidar de una pareja de ancianos que a ella le ayudaron mucho cuando vivían en Ciudad Real “cuando lo del bar salió mal y me arruiné”, y que ahora ha pasado el tiempo y ellos están mayores y necesitados, y que ella tiene ahora el deber moral de ayudarles, y que lo va a seguir haciendo hasta el final, pero que le da miedo que le acabe dando un ataque al corazón como a su madre, y entonces qué va a ser de ellos, quién se va a encargar de ellos.

Le pregunto por su visita al psiquiatra la tarde anterior. “Sólo hacen que darme pastillas, sólo eso, me atiborran a pastillas”. Repaso mentalmente la información que me viene a la cabeza: Desvenlafaxina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina, es el principal metabolito activo de venlafaxina, un fármaco que lleva más tiempo en el mercado, y que entre otras cosas, es conocido por su efecto tóxico cardiovascular, ya que al aumentar los niveles de aminas (noradrenalina y dopamina) también a nivel cardiaco, aumenta, de manera dosis-dependiente la tensión arterial, y por tanto, el riesgo cardiovascular. Sobre los beneficios potenciales que le puede proporcionar a Violeta tengo mis dudas (de acuerdo con una amplia y extensa bibliografía que he leído al respecto) y además las primeras semanas de tratamiento provoca una sintomatología ansiosa que muchos no toleran. Venlafaxina, junto con paroxetina son los antidepresivos de segunda generación que inducen los síndromes de abstinencia más graves (debido a su corta vida plasmática), lo que hace que muchos desarrollen un temor atronador a dejarlos. Un último dato que me viene a la cabeza en ese momento: recuerdo que venlafaxina era el antidepresivo de segunda generación con más abandonos de tratamiento por intolerancia, en los ensayos clínicos. A todo esto el nuevo fármaco cuesta 23 euros al mes, que lo financia el Sistema Nacional de Salud. Nunca antes Violeta había tomado antidepresivos. No lo entiendo, porque venlafaxina no es un antidepresivo de primera elección según las guías clínicas, entre otras cosas por los inconvenientes que acabo de exponer. Más bien se suele reservar para estados depresivos refractarios, como última opción.

Violeta me mira, le pregunto si alguien le está midiendo la tensión arterial de vez en cuando, y me dice que no, que hace años que no se la toma, “qué más da, yo sólo quiero comer y que me den un bono para entrar a la piscina municipal”. Recuerdo otra frase: “seguro que aquí sí que me vais a ayudar”. Y lo cierto es que no estoy seguro de eso. No cabe duda que lo vamos a intentar, llamaré a la trabajadora social y me coordinaré con ella a ver si podemos conseguirle el bono para la piscina, también hablaré con la farmacia de su barrio a ver si le toman la tensión sin cobrarle y así podremos saber si el antidepresivo se la está aumentando, también trataré de coordinarme con una despensa de alimentos, y con alguna asociación que sé que está trabajando haciendo recanalizar los alimentos que los supermercados tiran a la basura por defectos, o porque van a caducar pronto (en el estado español se tiran cada año 7,7 millones de toneladas de comida en buen estado según leí hace poco) y los rescatan para los que no tienen qué comer. Hay lógicas que son contundentes. Y otras no. Rescatar alimentos en buen estado de la basura para dárselos a los que no pueden comprarla es contundente. Darle un antidepresivo y encima con este perfil farmacológico a Violeta no lo es.

Me pregunto si no hubiera sido más terapéutico que la voz al otro lado del teléfono rojo hubiera sonado cálida y humana, emanando dignidad y le hubiera dejado de dar un cheque de 23 euros al mes al fabricante del antidepresivo para dárselo a Violeta para que pudiera así pagar su bono en la piscina municipal y aún le habrían sobrado 13 euros para comprar pescado para tres días. Tampoco hubiera estado mal que le hubiera dado el trabajo, aunque fuera lenta, pero Michael Ende estaba en lo cierto cuando escribió Momo, los hombres grises han robado el tiempo, y con él han dejado un color cenizo en el rostro de sus reos que ya no se paran a hablar, ni a hacer bien su trabajo, como Beppo el Barrendero, que barría cada baldosa con amor, sin contar el tiempo ni cuantas baldosas barría. No nos tomamos el tiempo para hablar, ni para pensar, ni para hacer las cosas con amor, tan sólo para recetar y dispensar pastillas, cuantas más mejor, y en el menor tiempo posible.

Paco Martínez Granados

La entrada original la pueden leer aquí.

Una de nuestras psiquiatras preferidas, lo sabrán si nos siguen con cierta asiduidad, es Marta Carmona. Varias veces nos hemos hecho eco de sus escritos o traducciones, y hoy lo vamos a hacer de nuevo. La Dra. Carmona es la autora de un texto publicado en la revista Mujeres y Salud número 36, acerca de alguna famosa campaña contra el estigma llevada a cabo por compañías farmacéuticas interesadas, como no podría ser de otro modo, mucho más en sus beneficios económicos que no en cualquier aspecto social relacionado con el hecho de ser diagnosticado de un trastorno mental. Y, no olvidemos, con el beneplácito de sociedades científicas psiquiátricas que deberían, en nuestra opinión, fijarse más a qué intereses dan el visto bueno y en qué conflictos de intereses aparece su logo como garantía de respetabilidad, nos da que no bien merecida. Ya en una entrada previa recogimos un texto que analizaba con detalle la campaña de Janssen llamada 24 x 7, pero hoy traemos el trabajo de Marta Carmona, aportando otro punto de vista acerca de esta cuestión. Creemos su lectura del máximo interés.

Consumidores de a pie en el mundo actual, estamos acostumbrados a que la publicidad hiera. A que falte al respeto a colectivos e individuos, a que a veces incluso lo haga con cierta gracia, disfrazada de autohumor, o a que simule un respeto hondo y promueva fines aparentemente incontestables. Se acepta que la publicidad es para vender suspendiendo, por aburrimiento, la capacidad de alerta hacia lo perversos que pueden ser muchos de sus mensajes. “Eres una mujer moderna, así que al fregar sonríe”, “no escojas la comida por su sabor sino por un cuento chino acerca de que mejora tus defensas”, “acéptate a ti misma pero adelgaza”.

La Industria Farmacéutica, una de las mayores del mundo, y cuyo poder la gente común apenas alcanza a entrever, está más que acostumbrada a los entresijos del mundo publicitario y baila sobre ellos como nadie. A cada campaña social denunciando sus abusos responden con cara de pena, aduciendo que nadie investigaría si no fuera por ellos y que les duele quedar siempre de malos cuando son los verdaderos héroes. El hecho de que la inmensa mayoría de su investigación sea destinada a ampliarle la patente a fármacos ya existentes y que las verdaderas innovaciones suelan venir de la investigación pública queda reducido a mero matiz. Sin embargo su mayor baza, al estilo Coca-cola o Apple es considerar que la publicidad mediática es un mero apoyo, si uno puede tener al propio consumidor, al que se deja dinero en los productos, evangelizando a su entorno acerca de las ventajas de aquello que acaba de comprar. La próxima vez que acudas a la consulta de tu médico fíjate en cuantos bolígrafos, post-its, folios o lámparas publicitarias tiene. Lo más probable es que ella/él ni siquiera se haya dado cuenta, se asume que la publicidad está ahí y que la prescripción está libre de toda influencia. Podrías preguntarle incluso a cuántos congresos ha ido financiada/o por la Industria Farmacéutica, cuántas cenas le han pagado y cuántos de sus libros han sido “cortesía” del laboratorio. Tu médico parpadeará asombrada/o y te dirá “no tienes por qué preocuparte, el dinero de la Industria Farmacéutica no me afecta” (1). Si aguzas el oído escucharás a la Industria en pleno carcajeándose. Pero lo cierto es que la mayoría de los médicos defiende esa tesis, aunque sí denuncian que el resto de sus compañeros se ven afectados por la influencia de los laboratorios farmacéuticos. Paradojas de la negación humana, extremadamente rentables para los hábiles en números.

En este contexto, los laboratorios Janssen lanzan una campaña en contra del estigma que acarrean las enfermedades mentales. Antes de enzarzarnos con el asunto estigma, cabe destacar que Janssen ostenta la patente de un puñado de fármacos con indicación en esquizofrenia, extremadamente caros (unos 500 euros cada inyección mensual cuesta el último en salir) en comparación a fármacos análogos (de unos 3-8 € la inyección mensual) ante los cuales no han demostrado superioridad; habiendo conseguido hacerse un hueco de oro en el sector. Hace pocos meses organizaron, junto con una de las dos grandes asociaciones nacionales de psiquiatras que existen en España unos encuentros en los que promovían la generalización del TAI (tratamiento ambulatorio involuntario) en los enfermos mentales. A día de hoy el TAI existe, y se aplica a personas que han cometido un delito en circunstancias relacionadas con su enfermedad, trocándose la condena al uso por este tratamiento involuntario. Sin embargo aquellos que promueven extenderlo se saltan el paso haber cometido un delito y promueven la obligatoriedad de tratamiento en previsión de dicha actividad delictiva sin saber si esa persona cometerá un delito o no, asumiendo la clásica (y perversa) premisa “enfermedad mental = delincuencia”. Habrá quien, desde la distancia, pueda compartir este planteamiento de la prevención-a-costa-de-derechos-fundamentales, probablemente sin saber que los estudios hechos al respecto demuestran una mayor eficacia (2) del Tratamiento Asertivo Comunitario frente al Tratamiento Ambulatorio Involuntario, siendo la característica principal del primero respetar los derechos del sujeto y trazar un plan de tratamiento y rehabilitación conforme a su voluntad (3).

Decíamos entonces que el mismo laboratorio que promueve entre los profesionales el Tratamiento Ambulatorio Involuntario amparándose en la supuesta peligrosidad social del enfermo mental, crea una campaña destinada a reducir la imagen peyorativa del, por ejemplo, esquizofrénico en la sociedad. Y siembran nuestras marquesinas, periódicos y banners de fotos de enfermos mentales de sonrisa radiante, jugando con niños, abrazados por sus madres y siendo publicitariamente felices en general. Sólo les falta llevar ropa de Desigual, supongo que ambas marcas no llegaron a un acuerdo. 

Si obviamos la contradicción implícita entre ambas campañas, la desestigmatización de sonrisa dentífrica podría ser algo bueno. Dado que es el ciudadano de a pie el que debe cambiar su concepción acerca del enfermo mental qué mejor que inundar la cotidianidad de los ciudadanos. Pero no nos olvidemos. No es promoción ética. Es publicidad. Y con un mensaje aún más perverso del habitual. Pero para llegar a este punto tengo que detenerme otra vez. Lo cierto es que el ciudadano común no tiene demasiada idea de qué es un trastorno mental. O bien lo relaciona con los problemas de ánimo que ha experimentado en carne propia o próxima, que en general son problemas adaptativos a la vida cotidiana (el paro, los jefes insoportables, los suegros aún más insoportables, etc.) o bien tiende a pensar en una masa informe de gente con aspecto extraño, que mira muy fijamente y en las películas sale llevando un gorro de papel de aluminio en la cabeza. Cabe añadir que todo el mundo entiende que un diabético comente en público que está hasta el colodrillo de pincharse varias veces al día y será mirado con compresión; mientras que si se escucha a un esquizofrénico decir que está hasta el colodrillo de tomar pastillas/inyecciones que le dejan adormilado la reacción probablemente sea de miradas de pánico y la súbita conversión de todos los presentes en profesores de primaria con tono de explicar la prueba de la resta.

En verdad los profesionales de la Salud Mental tampoco tenemos demasiada idea de qué es un trastorno mental. Corrijo, sabemos mucho y hemos escrito y leído MUCHO (ninguna otra especialidad médica tiene el volumen de literatura técnica que tiene la psiquiatría) y nos organizamos en una práctica bastante estructurada y pensada y re-pensada una y otra vez. Sin embargo nos dividimos en dos polos opuestos, dentro de los cuales hay millones de posturas intermedias, a la hora de explicar las causas de los trastornos mentales y por ende de aquello en lo que se debe hacer énfasis en su tratamiento. Por una parte podemos encontrar psiquiatras y psicólogos que opinan que las enfermedades mentales son análogas a otras enfermedades del organismo humano, en este caso problemas del funcionamiento del cerebro, que pueden leerse a través de los desequilibrios de los neurotransmisores y que llegará un día, más temprano que tarde, en que se hallen fármacos que devuelvan al cerebro su funcionamiento normal, como la insulina compensa la insuficiencia del páncreas de un diabético. El trabajo psicológico en esta perspectiva está destinado a fomentar la adherencia al tratamiento y la adquisición del rol de enfermo.

En el otro extremo del espectro, otros psiquiatras y psicólogos (a su vez divisibles en múltiples escuelas) defienden que los hallazgos orgánicos son poliinterpretables y no determinantes; defendiendo, entre otros puntos, que pueden encontrarse asociaciones igual de potentes entre traumas infantiles y trastorno mental grave, cuestionando la naturaleza genética que los del primer grupo promueven. Es común a muchos de los que están en este extremo del espectro decir que las enfermedades mentales son per se diferentes a las enfermedades físicas puesto que afectan precisamente a la subjetividad, a aquello que distingue a unos individuos de otros. Que no se pueden comparar las hepatitis con los suicidios; porque nuestros hígados se parecen más entre sí que nuestras vidas.

Se explique la enfermedad mental desde las teorías psicodinámicas, las teorías sistémicas o las relacionales, en este extremo del espectro les dirán que pretender entender algo tan complejo como la enfermedad mental fijándose sólo en neurotransmisores es como pretender controlar los embotellamientos de una ciudad estudiando a nivel molecular los materiales de los que están hechos los coches.

Si encuentra dos profesionales de estos extremos opuestos, le recomiendo que les siente a debatir y coja unas palomitas, entretenimiento garantizado. Respecto al paciente ambos profesionales harán algunas cosas muy parecidas: darán tratamiento psicofarmacológico en periodos de descompensación (en algunos casos durante toda la vida) y trabajarán la adherencia al tratamiento, pero otras las harán de forma muy distinta; en un caso centrando la intervención terapéutica en la toma de medicación, que apoyarán con accesorios como la rehabilitación laboral; y en el otro caso centrando la intervención terapéutica en una evolución del sujeto a partir del momento de aparición de la enfermedad, usando la medicación como un apoyo a esta evolución.

Hay una cosa cierta para todos, y es el estigma. Pese a los múltiples estudios que demuestran lo contrario, la gente común sigue pensando que el esquizofrénico es un individuo peligroso que delira con degollarnos a todos al volver del trabajo (ni siquiera yendo, que igual era para planteárselo). Siempre que aparece un asesinato bizarro en televisión teleespectadores y periodistas saltan con la esquizofrenia o, si están originales, el “trastorno de personalidad”. La gente sigue sin saber que la única característica común entre los esquizofrénicos es lo mucho que sufren. Que el mayor riesgo en el psicótico no es que agreda sino que se suicide. Que necesitan ayuda para poder estar tranquilos, para recuperar las riendas de su vida y no quedarse paralizados por la sensación de Terror desestructurante que conllevan las psicosis. Aunque sea la ayuda de un psiquiatra biologicista que sólo ve neurotransmisores disfuncionales. Necesitan poder estar tranquilos sin hundirse en el vacío. Por lo que un entorno de gente que les mira espantados y en el mejor de los casos les da órdenes lejos de ayudar sólo contribuye a maltratar más a quién ya vive suficientemente maltratado por su situación.

Al mirar la marquesina con la publicidad de Janssen no es comprensión lo que encontramos. No es un “eres bienvenido aquí aunque mires fijo y sin parpadear, aunque en algunas épocas de tu vida digas cosas extrañas, aunque en esas épocas sólo bebas cocacola y fumes cigarros para intentar compensar la sensación de somnolencia que implica la medicación”. No es un “vamos a intentar entender qué te ha pasado, ver si alguien te ha hecho daño o si alguien te lo está haciendo ahora” ni un “vamos a darte un lugar en el mundo por raro que vistas y por raro que resultes, porque al final todas las personas somos raras unas respecto a otras y tú tienes tanto derecho a estar en el mundo como los demás, y si ese Terror volviera aquí tienes alguien dispuesto a escucharte, a ayudarte y acompañarte hasta que se pase”. No. Lo que vemos en la publicidad anti-estigma es un COMPRA MI PRODUCTO acompañado de un MIRA, CUANDO TOMAN MI PRODUCTO HASTA PARECEN PERSONAS.

Habrá quien no lo vea así, y considere que la Industria hace una buena labor promoviendo esas imágenes, aunque sea para promocionar sus fármacos. Lo cierto es que se ha estudiado en múltiples países, entre profesionales y entre población general, los efectos de las campañas anti-estigma y en muchas ocasiones son contra-intuitivos (4). Sacando de la ecuación los conflictos de interés del que vende el fármaco y promueve la explicación “sólo son genes”; podría parecer razonable que explicarle a los vecinos de un bloque que el del 5º C tiene una disfunción cerebral parecida a la disfunción lumbar de la vecina del 1º A podría relajarles y darles ganas de invitarle a tomar el té. Sin embargo los resultados se repiten a lo largo y ancho del globo, al pensar los vecinos que van a tener tomando el té a un señor cuyo cerebro funciona mal se fomenta la idea de que ese señor es impredecible y peligroso. Y se repite también que funcionan mejor las campañas planteadas como “el señor del 5º C es así porque las ha pasado canutas en su vida, marcada por el sufrimiento y el rechazo, y lo que necesita es un entorno no hostil”. Sin que esto signifique que hay que sacar de contexto teorías antiguas y pensar que todo es culpa de las madres, o negar que la medicación tenga su función. Si uno se detiene a pensarlo, no es tan contra-intuitivo que para algo tan arraigado como es el estigma sea más efectivo plantear algo tan complejo como la enfermedad mental puesta al nivel de lo único que es igual de complejo: el sufrimiento humano.

1. http://www.medicossinmarca.cl/medicos-sin-marca/no-mas-almuerzos- gratis/

2. http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%202612845&DocumentID=CD004408

3. http://www.aen.es/docs/tai_historia.pdf

4. http://scielo.isciii.es/pdf/resp/v85n6/02_colaboracion_especial1.pdf

Recientemente, uno de nosotros participó en un grupo de una asociación profesional importante de este país acerca de la relevancia de los conflictos de interés entre la industria farmacéutica y dicha asociación, y cómo se debería manejar dicha cuestión en el futuro. En el momento de publicar esta entrada, el grupo aún no ha hechos públicas sus conclusiones, o tal vez ya el equipo de gobierno de la asociación está debatiendo las mismas. Cuando sepamos algo más del asunto, si llegamos a saberlo como esperamos, lo comentaremos. Mientras tanto, queríamos publicar un texto que preparamos para dicho grupo de estudio, intentando responder a la pregunta que hemos usado como título:

Si son fieles lectores de nuestro blog, reconocerán que el texto que hoy traemos es una versión de uno que ya publicamos en estas páginas. Aún así, consideramos de interés traerlo de nuevo, porque tiene algunos cambios sobre la primera versión y porque ahora incluye una muy completa bibliografía sobre el tema, que consideramos de indudable interés.

Si están un poco hartos de que sigamos con el tema de las relaciones entre profesionales e industria y su inherente déficit ético, no se imaginan lo hartos que estamos nosotros de tener que estar con lo mismo. Pero como nos parece que el problema está aún lejos de ser solucionado, pues habrá que continuar en la trinchera. Citando a los clásicos: "Es un trabajo sucio, pero alguien tiene que hacerlo". 

Para intentar ser más útiles, hemos enlazado cada artículo o libro de la bibliografía a su correspondiente referencia o, cuando estaba disponible, al trabajo completo citado. 

Y ya sin más dilaciones, nuestro texto:

Hay recientes traducciones al castellano de obras importantes que abordan este tema, con abundante documentación sobre la situación que denuncian (1, 2). Por nuestra parte y con fines didácticos, porque el solapamiento es evidente, hemos decidido acotar una serie de apartados en los que se puede desglosar la influencia de la industria farmacéutica sobre la Psiquiatría en la actualidad:

Estos cuatro apartados implican y confluyen en el hecho de que la mayor parte de la formación que reciben los profesionales está influida por la industria farmacéutica, que crea así el saber oficial de la disciplina. Por otra parte, la influencia de la industria actúa también sobre la sociedad en general, desde estos cuatro apartados o cualquier otra división que hagamos, y contribuye a establecer un saber popular sobre la salud mental que tiende a conceptualizar cualquier malestar vital como trastorno mental y cualquier trastorno mental como disfunción biológica subsidiaria de tratamientos farmacológicos, habitualmente publicitados como eficaces y seguros, pese a la cada vez mayor cantidad de estudios que cuestionan tanto eficacia (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9) como seguridad (3, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Curiosamente, este saber popular es compartido por muchos profesionales, aunque carece de pruebas en todos sus niveles.

Se podría hacer referencia a un quinto apartado en relación con el gasto farmacéutico que resulta aumentado más allá de lo razonable por la influencia de la industria en aspectos como la visión negativa sobre fármacos genéricos y/o antiguos frente a fármacos nuevos que no han demostrado ser mejores ni más seguros que los previamente existentes (17), aunque sí han sido menos estudiados evidentemente, o bien aumentos de la prescripción en relación con la medicalización de procesos no morbosos en sí, o disminución de umbrales diagnósticos, etc. Sin embargo, consideramos que la influencia de la industria es negativa y debe evitarse en base a los cuatro puntos que vamos a desarrollar, con independencia de que ello suponga mayor gasto (como de hecho sucede) o mayor ahorro.

Pero vayamos ya con los cuatro apartados en que hemos escogido dividir el tema, insistiendo en que se podrían hacer otras divisiones (18, 19):

La industria influye de forma clara en la clasificación de las enfermedades mentales y, por lo tanto, en la medicalización de condiciones que no merecerían posiblemente el apelativo de “enfermedades”. Para la redacción de los actuales manuales clasificatorios, DSM y CIE, los paneles de expertos se reunían y decidían qué trastornos entraban a formar parte de la clasificación y de qué manera lo hacían (20), sin que se hagan públicas en dichos manuales las referencias bibliográficas en las que se apoya la creación de cada categoría. Ambos manuales constituyen un caso sorprendente de publicación científica que no aporta referencia bibliográfica alguna, aunque luego se constituyen a sí mismos como las referencias bibliográficas fundamentales de la disciplina.

Se ha sabido también que más de la mitad de los expertos del DSM-5 tienen conflictos de interés (21), algunos por elevadísimas cantidades de dinero, con los laboratorios que producen los fármacos indicados para cada categoría. O se ha descrito (20, 22) cómo se produjo históricamente la invención de cuadros clínicos previamente inexistentes tales como el trastorno por estrés postraumático, el TDAH o la fobia social... O bien se elevó a rango de epidemia trastornos poco frecuentes como la depresión o el trastorno bipolar... La influencia de la industria, que amplía exponencialmente sus beneficios con la aparición de nuevos trastornos o el aumento de prevalencia de los ya conocidos, es innegable en relación con los citados conflictos de interés que presentan los psiquiatras que diseñan estas entidades diagnósticas y en relación con el psiquiatra de a pie que, a través del continuo contacto con el visitador comercial de cada laboratorio, tiene cada vez más presente el nuevo trastorno.

O, y esto es cada vez más grave, influyendo a través de asociaciones de pacientes o familiares o con intervenciones directas en la población, consiguiendo que los pacientes que acuden a las consultas de salud mental vengan ya sugestionados buscando el fármaco adecuado para un desequilibrio químico que nadie ha demostrado de forma fehaciente a pesar de las varias décadas que hace que se busca.

La industria farmacéutica lleva a cabo la mayor parte de la investigación tanto previa como posterior a la comercialización de los psicofármacos, dentro de un escenario de lamentable dejadez de funciones de las administraciones públicas. Ello trae consigo una serie de circunstancias que han sido denunciadas profusamente (1,2) sin que hasta el momento se haya solucionado satisfactoriamente dicha situación, a pesar de loables iniciativas a favor de la transparencia en la publicación de todos los ensayos clínicos. 

Entre estas circunstancias tenemos:

La determinante influencia de la industria en lo que se publica y con qué nivel de calidad científica se hace, lleva directamente a que los prescriptores no tengan acceso a toda la información disponible sobre los fármacos que prescriben (1). Estudios con resultados negativos no se publican, y aquellos estudios que sí se publican muchas veces no nos aportan la información suficiente ni cuentan con una metodología apropiada. Ni se investiga bastante ni llega a nosotros lo que realmente se investiga. Es asombroso cómo apenas hay estudios amplios de, por ejemplo, efectos secundarios a largo plazo (diez, veinte o más años) o bien de qué fenómenos de neuroadaptación se producen con tratamientos antipsicóticos o eutimizantes, cuando son fármacos prescritos con muchísima frecuencia de forma indefinida. Y cuando algún estudio encuentra datos de, por ejemplo, atrofia cerebral asociada a tratamiento a largo plazo con antipsicóticos (10, 13), apenas influye en nuestra práctica clínica... O cómo tenemos decenas de miles de niños medicados con estimulantes anfetamínicos o de otro tipo, así como con antipsicóticos, sin disponer de estudios que nos digan qué efecto tienen estas sustancias sobre un cerebro en formación en cinco o diez años en el futuro. Evidentemente, la culpa para nada es sólo de la industria, la cual investiga lo que le conviene, sino también de las administraciones públicas que se desentienden de sus obligaciones de control en una negligencia cuyas implicaciones sanitarias son incalculables.

El hecho de que la investigación recaiga en manos de la industria lleva también a que sea la industria la que marca cuáles son los temas de investigación y cuáles no... Ahí vemos, por ejemplo, cómo se conceptualiza la patología como necesariamente crónica, desapareciendo los cuadros agudos (que, por definición no requieren medicación de por vida). La psicosis aguda ha desaparecido para ser sustituida por el primer episodio psicótico (lo que augura inevitablemente una serie y se convierte en la práctica y la teoría en un diagnóstico de esquizofrenia a perpetuidad); el episodio depresivo aislado es una rareza, en un mar de trastornos depresivos recurrentes, cada vez más incapacitantes; el niño travieso o despistado es diagnosticado indudablemente de déficit de atención con hiperactividad (26); la persona normal ya no existe, poseída por mil combinaciones comórbidas de trastornos de personalidad para los que se ensayan los más creativos cócteles de psicofármacos. La investigación sobre psicoterapias queda siempre en un plano secundario, y no digamos dónde queda ya la investigación sobre los aspectos sociales del proceso de enfermar o de recuperarse...

La industria farmacéutica en la actualidad es el principal desarrollador de nuevos fármacos, también en psiquiatría. Se insiste muchas veces en el factor de innovación que la industria trae consigo. Sin embargo, al menos en psiquiatría, son muchas las voces que señalan que apenas ha habido avances farmacológicos dignos de ese nombre en las últimas décadas (3). Desmontada a nivel científico (aunque disfrutando aún de excelente salud comercial), la burbuja de los nuevos antipsicóticos (17), tras los datos de múltiples revisiones independientes (27, 28, 29) de no mayor eficacia que los antiguos y no mejor tolerancia (con efectos metabólicos posiblemente más graves que no parece claro que compensen un perfil neurológico tal vez mejor) y con datos preocupantes (aunque habitualmente ignorados) de cómo correlaciona el mayor uso de antidepresivos con aumento en las cifras globales de depresión (22) y de forma llamativa en las de depresión resistente al tratamiento (30), pues no nos parece que la evidencia acumulada apoye la tesis de que la innovación haya sido tal en nuestro campo.

Hoy en día, por desgracia, lo usual es que el gran avance farmacológico sea un cambio cosmético en una molécula previamente comercializada (y normalmente cercana a la fecha de pérdida de su patente), consiguiéndose un nuevo fármaco que no suele demostrar ni mayor eficacia, ni mejor tolerancia, ni menor coste. Aunque suele funcionar de forma excelente como producto comercial a través de campañas de marketing de indudable éxito. Los ejemplos del escitalopram, la desvenlafaxina o la paliperidona, hablan por sí solos. Otros productos nuevos como la asenapina o la agomelatina no parecen haber mejorado nada lo ya existente, aparte de aumentar el gasto farmacéutico, con la repercusión evidente en el contexto de crisis y recortes que llevamos ya años sufriendo, tanto profesionales como pacientes.

Administraciones sanitarias, como la FDA americana, la EMA europea o la AEMPS española (muy poco independientes, desde el momento que son financiadas en gran parte por la propia industria farmacéutica y con una frecuente puerta giratoria por la que empleados de estos organismos públicos acaban trabajando para los laboratorios que se supone vigilaban) son, de nuevo, las culpables últimas de esta situación. Para aprobar un nuevo fármaco se requieren dos ensayos clínicos donde demuestre su eficacia frente a placebo. Como ha denunciado vehementemente el Dr. David Healy (31), este sistema, bienintencionado en inicio, es totalmente inadecuado y a la postre, dañino. Un laboratorio puede realizar diez estudios comparativos frente a placebo en los que obtenga ocho resultados negativos para el fármaco y dos positivos, y le basta con presentar esos dos y consigue la aprobación del fármaco. Con el agravante en psiquiatría de que las escalas de eficacia pueden arrojar diferencias que sean estadísticamente significativas pero clínicamente irrelevantes. Es decir, no se compara el nuevo fármaco con alguno ya existente y en cuyo funcionamiento se pueda confiar. No se presta atención a estudios a largo plazo de efectos secundarios ni a efectos secundarios poco frecuentes (se ha calculado que para detectar un efecto adverso grave con frecuencia 1/1.000 se precisan muestras de 3.000 sujetos, y rara vez se llega a eso en un estudio precomercialización; si tal efecto adverso existe y el fármaco se da a un millón de personas, matemáticamente morirán 1.000 personas por ese efecto). Son de dolorosa actualidad las multas millonarias a las que la industria es condenada por ocultar información acerca de efectos secundarios de algunas de sus últimas innovaciones, como los casos del rofecoxib (32) o la rosiglitazona (33), con las implicaciones en términos de morbimortalidad que ello implica.

Otro aspecto clave de la influencia de la industria farmacéutica en la psiquiatría es el más obvio pero no por ello el menos preocupante: el marketing. En nuestro medio no hay publicidad directa al consumidor, aunque ya consiguen las compañías farmacéuticas crear campañas indirectas a través de mensajes de concienciación por los que los médicos o ciertas asociaciones aconsejan a la opinión pública que esté alerta no vaya a ser que su timidez sea una fobia social (20), que su hijo rebelde sea un oposicionista-desafiante, o que el hecho de que esté en paro y con tres hijos no es lo que le pone triste o nervioso, sino que padece usted un trastorno ansioso-depresivo necesitado de un tratamiento cuyo precio le solucionaría sin embargo gran parte de sus problemas.

El marketing de la industria se hace muchas veces a través de asociaciones profesionales, o bien de pacientes o familiares que, normalmente con la mejor intención, caen en el engaño de promocionar supuestas enfermedades necesitadas de tratamiento (como ocurre por ejemplo con el TDAH) o de promocionar determinados fármacos para determinados trastornos (como ciertas campañas contra el estigma en la esquizofrenia, que no son otra cosa que elaborados y eficaces publirreportajes sobre fármacos concretos).

Pero, evidentemente, el principal marketing, al menos hasta ahora, se lleva a cabo sobre los profesionales, sobre todo pero no exclusivamente, sobre los médicos prescriptores. Amables visitadores comerciales llenan nuestros centros de trabajo, con la consiguiente pérdida del tiempo disponible para asistencia, docencia e investigación, bajo la premisa falsa de que traen información científica que en realidad no es más que propaganda, como corresponde a su rol comercial. Es habitual en esta interacción profesional-visitador la recepción de obsequios, normalmente de pequeño valor pero con escandalosas excepciones. Muchas veces mediante subterfugios que ocultan, bajo lo que parecen actividades científicas, días de vacaciones pagadas en distintas partes del país o del mundo. Es más que abundante la bibliografía que desaconseja dicha interrelación por los efectos negativos sobre la calidad de la prescripción del profesional (34, 35, 36, 37).

Aparte de que la recepción de cualquier obsequio está prohibida por ley, según la Ley del Medicamento (38), y que, desde luego, no puede ser tomada por un “regalo”. Porque no es gratis, sino que lleva aparejada una deuda que obliga, de entrada, a seguir recibiendo la visita de ese comercial que te ha traído el obsequio en cuestión (desde pequeño –o no tan pequeño- material de papelería o informático hasta caros libros de la especialidad) y a querer, más o menos inconscientemente, devolverle el favor. Así funciona el ser humano, al menos en nuestra cultura. Y si el profesional cree que no le va a influir el obsequio, debería pararse a pensar que el visitador está convencido de que sí.

Otro aspecto igualmente negativo de la interacción visitador-profesional es la exposición a la propaganda comercial presentada como si fuera información científica. Independientemente del escaso valor metodológico de muchas de las publicaciones que distribuyen o de los sesgos más o menos aparentes de los estudios, el más evidente y preocupante es el sesgo de selección: si hay veinte estudios que dicen que su fármaco no vale para nada y dos que dicen que es bueno, evidentemente el representante comercial sólo nos enseñará esos dos. Consideramos que debe ser el propio profesional, con el apoyo en lo posible de administraciones sanitarias o asociaciones profesionales, quien se busque, y se pague, su propia formación. Como hacen otros profesionales de la salud como enfermeras, psicólogos o trabajadores sociales. O el resto de profesionales de otros campos, que también deben preocuparse por estar actualizados en sus respectivos oficios. Además, en el contexto en que vivimos en que la información científica de calidad está disponible en internet a gran velocidad y de forma fácilmente accesible para cualquiera con un poco de interés, no parece imprescindible para la formación continuada de los profesionales seguir celebrando caras reuniones en hoteles de lujo. Abandonar la interacción entre profesionales e industria no sólo es posible sin perjuicio formativo alguno, sino que ha llegado a ser imprescindible para que nuestra formación continuada pueda ser independiente y de calidad, objetivo al que estamos obligados de cara a dar la mejor atención posible a nuestros pacientes.

1. Goldacre, Ben. Mala Farma. Paidós Ibérica, 2013.

2. Gøtzsche, Peter. Medicamentos que matan y crimen organizado. Los libros del lince, 2014.

3. Moncrieff, Joana. Hablando claro: una introducción a los fármacos psiquiátricos. Herder Editorial, 2013.

4. Kirsch I, Deacon BJ, Huedo-Medina TB, Scoboria A, Moore TJ, et al. (2008) Initial Severity and Antidepressant Benefits: A Meta-Analysis of Data Submitted to the Food and Drug Administration. PLoS Med 5(2):e45. doi:10.1371/journal.pmed.0050045

5. Barbui C, Cipriani A, Patel V, Ayuso-Mateos J, Van Ommeren M. Efficacy of antidepressants and benzodiazepines in minor depression: systematic review and meta-analysis. British Journal of Psychiatry (2011) 198:11-16 doi:10.1192/bjp.bp.109.076448

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8. Wunderink L, Nieboer RM, Wiersma D, Sytema S, Nienhuis FJ. Recovery in Remitted First-Episode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment Strategy: Long-term Follow-up of a 2-Year Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2013; 70(9):913-920. doi:10.1001/jamapsychiatry.2013.19.

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20. Lane, Christopher. La timidez. Zimerman Ediciones, 2011.

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22. González Pardo, Héctor y Pérez Álvarez, Marino. La invención de trastornos mentales. Alianza Editorial, 2007.

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26. García de Vinuesa, Fernando; González Pardo, Héctor: Pérez Álvarez, Marino. Volviendo a la normalidad. La invención del TDAH y del trastorno bipolar infantil. Alianza Editorial, 2014.

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31. Healy, David. Pharmageddon. Berkeley: University of California Press; 2012.

32. Prozzi GR. El retiro del rofecoxib: una historia para reflexionar. Rev Arg Anest (2004), 62, 5: 327-328.

33. Silva Ayçaguer Luis Carlos. La industria farmacéutica y los obstáculos para el flujo oportuno de información: consecuencias para la salud pública. Rev Cubana Salud Pública . Disponible en: http://scielo.sld.cu/ scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662011000500012&lng=es.

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38. Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. «BOE» núm. 178, de 27/07/2006.

En estos días se celebra el Congreso Nacional de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (AEN), asociación de profesionales de la salud mental a la que pertenecemos desde hace años. De dicho Congreso saldrá una nueva Junta (algunos de cuyos nombres son de compañeros que apreciamos y de los que esperamos mucho en este nuevo papel que inician). Hace tiempo que nos rondan por la cabeza varias ideas sobre el funcionamiento de nuestra asociación, sobre cambios que creemos son necesarios (tal vez imprescindibles, en nuestra opinión) para adaptar la AEN a los tiempos que corren y los que están por venir. Tiempos en los que, como se oye por ahí, va a ser necesario pensar que podemos y queremos que se hagan las cosas de manera diferente a como nos han dicho hasta ahora que tienen que hacerse. Pero no sólo pensar y querer, claro, con eso no basta. También, para poder, habrá que hacer una serie de esfuerzos, decidir una serie de cambios, modificar algunas actitudes. O no, pero nosotros, como de costumbre, no dejaremos de dar nuestra opinión.

Pretendemos que esta carta, dirigida a la nueva Junta de la AEN, que cuenta con todo nuestro respaldo inicial, sea entendida como escrita desde un punto de vista totalmente constructivo. Por supuesto, representa nuestra visión de los cambios que creemos la AEN necesita para mejor cumplir su función, enfocada a las personas que sufren de trastornos mentales, a los profesionales que los atienden e, incluso, a toda la sociedad para la que se sitúa como un grupo de expertos cuya opinión - con razón o sin ella - tiene un peso.

Para nada pretendemos que, transfigurados por la luz de nuestros argumentos, la nueva Junta de la AEN se disponga a aplicarlos ipso facto, pero sí nos gustaría al menos que fueran escuchados y mucho mejor si incluso abrieran cierto debate acerca de su pertinencia para nuestra asociación.

Hemos planteado los cambios que creemos necesarios en tres apartados, con evidentes solapamientos:

En fin, hasta aquí nuestra carta a los Reyes Magos, por pedir que no quede. La dirigimos en primer lugar a la nueva Junta de la AEN, deseándole la mayor de las suertes en su nueva andadura, pero la hacemos extensiva, por supuesto, a todas y cada una de las Juntas de las secciones autonómicas. Insistimos en nuestra intención de que esta crítica sea constructiva y nuestro deseo de que sea entendida como tal.

Afectuosamente,

Amaia Vispe y Jose Valdecasas