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A propósito de neurobiología, asesinatos en masa y dudas que nos gustaría que nos aclarasen

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Suponemos que están más que enterados de la masacre ocurrida en un colegio en Estados Unidos hace un par de días, así que vamos a tener la consideración (para con ustedes y para con nosotros mismos) de no entrar en detalles sobre la misma. El caso es que, como ya es costumbre, se han alzado distintas voces señalando, no ya la posible enfermedad mental o no del individuo capaz de perpetrar semejante monstruosidad (dato que, obviamente, desconocemos porque ni hemos hablado con tal individuo ni con nadie de su entorno), sino la cuestión, mucho más inquietante, de si por el hecho de llevar a cabo un acto como ése, uno necesariamente debe tener un trastorno mental.

No teníamos la menor intención de entrar en dicho debate, porque ya en alguna ocasión previa dimos nuestro punto de vista sobre un hecho similar, pero hoy nos hemos encontrado con un artículo publicado en el diario El Mundo y firmado por el Dr. Jesús de la Gándara, Jefe del Servicio de Psiquiatría del Complejo Asistencial Universitario de Burgos, que nos ha llenado de dudas, las cuales nos gustaría aclarar.

El artículo reconoce que "están los datos estadísticos que coinciden insistentemente: los enfermos mentales no cometen más actos violentos que los no enfermos". Totalmente de acuerdo, aunque no podemos dejar de señalar que sería necesario concretar a qué nos estamos refiriendo con "enfermos mentales". Suponemos (pero tal vez nos equivoquemos) que quiere señalar a los llamados "trastornos mentales graves", es decir, esquizofrenia, trastorno bipolar y cuadros similares. Porque también se incluyen a veces dentro de los llamados "trastornos mentales" a cuadros como depresiones más o menos leves, ansiedades diversas, duelos, adicciones varias, etc. Recordemos que el DSM-V está aprobado y pendiente de publicación y, con él en la mano, creemos que será difícil que alguien pueda decir que no tiene y/o no ha tenido ningún tipo de trastorno mental, con lo que el debate sobre si los enfermos mentales son más o menos violentos que el resto de la población quedará cerrado porque ya todo el mundo tendrá algún trastorno mental (o más probablemente varios). 

El artículo continúa diciendo: "Sin duda hemos de admitir que es extraño que un joven de 20 años que hace estas cosas no padezca ningún desequilibrio mental. Algo debe pasar en su mente". Para empezar, diremos que nosotros sí que tenemos dudas y que, por tanto, preferimos no admitir de entrada el planteamiento del Dr. de la Gándara. Que lo que ocurriera en la mente del asesino fuera un "desequilibrio" en el sentido -según creemos entender- de una enfermedad mental, nos parece, en nuestra humilde opinión, una confusión epistemológica. Una enfermedad en el sentido biológico, sentido al que más tarde deja claro el Dr. de la Gándara que es al que se refiere, es un evento totalmente independiente de ninguna consideración moral. Es un hecho biológico, es decir, imbricado en la física y la química, pero totalmente ajeno a ninguna ética. Nos explicamos: no hay Bien ni Mal en una glucemia elevada, o en la fiebre, o en un dolor abdominal. Se puede hablar de Bien y Mal respecto a actos o intenciones humanas valorados desde un punto de vista ético y siempre considerando que existe algún grado de libertad. Pero valorar un acto intrínsecamente malvado como enfermo o patológico per se supone negar la libertad humana para elegir el Bien o el Mal. Si uno hace el bien (siempre según los parámetros de lo que su cultura y su sociedad entiendan por bien, claro) entonces debemos entender que está sano. Pero si hace el mal (de nuevo, según esos parámetros socio-culturales) entonces, según el planteamiento del Dr. de la Gándara "algo debe pasar en su mente", sin duda algún tipo de "desequilibrio mental". ¿Por qué el bien es sano y el mal enfermo? Como ya señalamos alguna vez, en nuestra opinión no debemos olvidar que el bien y el mal son categorías éticas y no clínicas

Porque además, nos surgen nuevas dudas respecto a los mencionados condicionantes socio-culturales: si el Dr. de la Gándara opina que matar a 26 personas a tiros implica tener un desequilibrio mental, entonces: ¿si se las mata a distancia con un avión teledirigido como hace el ejército americano en Afganistán, también se tiene un desequilibrio mental?; ¿lo tiene el soldado que guía al avión-robot o el general que da la orden?; ¿tal vez lo tiene el Presidente que autoriza todo el mecanismo?; ¿o incluso los votantes que han colocado allí a ese Presidente?. Nos gustaría que alguien nos aclarara estas dudas, de verdad.

Continuado con el artículo del Dr. de la Gándara, éste dice luego: "no puede ser que todo esté bien en su cerebro", con lo cual al menos nos queda ya claro que la causa principal del trastorno, en su opinión, no es ni psicológica ni social, sino cerebral. Señala también: "casi siempre las investigaciones posteriores demuestran que presentaban rasgos anómalos de personalidad, alteraciones de conducta, comportamientos extravagantes, impulsivos o agresivos". Desconocemos tales investigaciones, aunque nos gustaría conocerlas, pero se nos ocurre que cuando uno se pone a recoger información a posteriori acerca de alguien capaz de cometer semejante hecho, corre el riesgo de que tal recogida de observaciones pueda estar sesgada por la magnitud de lo ocurrido. Ya se sabe: una vez que se ha roto el carro, todos te dicen que no había que pasar por ahí.

Hay luego dos párrafos que nos han dejado muy sorprendidos, por no decir otra cosa. Los reproducimos a continuación:

"Otro rasgo común a suicidas y homicidas violentos es que padecen alteraciones de ciertos circuitos y neurotransmisores cerebrales que conllevan la aparición de depresión, angustia e impulsividad".

"La mejor conocida es la serotonina, una sustancia que actúa como neuromodulador de afectos e impulsos. Cuando desciende patológicamente favorece el paso al acto impulsivo, tanto en forma de autoagresividad como de heteroagresividad. Es como si eso les impidiera mantener el autocontrol y les llevase a actuar sin los frenos normales que todos tenemos, que nos permiten conducirnos con mesura, raciocinio y equilibrio".

Aquí, a pesar de ser profesionales de la salud mental con más de una década de experiencia, confesamos nuestra ignorancia. Pero nos gustaría remediarla. Parece que el Dr. de la Gándara conoce claramente la causa biológica tanto de suicidios y homicidios, que resulta ser la alteración de ciertos circuitos y neurotransmisores cerebrales. Nos encantaría que alguien nos informara, a ser posible, no sólo de qué circuitos y neurotransmisores se trata sino, más importante aún, cómo se ha llegado a tal grado de evidencia científica. Porque en lo que nosotros tenemos estudiado hasta ahora, que obviemente no ha sido suficiente, sólo teníamos noticia de ciertas correlaciones biológicas con las que no se podía afirmar causalidad alguna clara de ningún trastorno mental. Pero parece que hay datos concretos, sin duda fruto de estudios científicos rigurosos, con sus grupos control y su metodología cuidadosa, que han descubierto nada menos que la causa del suicidio y el homicidio. Por favor, de verdad, que alguien nos facilite dichos trabajos.

También, en relación a esos mencionados descensos patológicos de serotonina, nos gustaría disponer de los estudios donde se ha medido dicho descenso y cómo se ha relacionado con esas conductas violentas, de forma que la causalidad haya quedado demostrada. Es curioso, porque hasta ahora no hemos sido capaces de encontrar (ni nadie ha podido o querido facilitarnos) ningún estudio que demuestre que el déficit de serotonina está en la base, no ya de la violencia, sino incluso como se dice mucho por ahí, de la depresión. Al menos ninguna prueba más allá de "como el ISRS aumenta la serotonina y mejora la depresión, eso significa que la depresión está provocada por un déficit de serotonina". Argumento que, dados los últimos estudios que sí hemos encontrado, implicaría que tal vez la depresión estaría en realidad provocada por un déficit de placebo (o que la cefalea viene provocada por un déficit de paracetamol).

Volviendo a nuestro tema, otra duda nos ronda por la cabeza. Si es una alteración cerebral, (neurobiológica para ser más precisos) la causante de atrocidades de este tipo, ¿por qué cuando se viven conflictos sociales importantes o guerras declaradas los actos violentos disparan su frecuencia? Porque viendo las matanzas ocurridas en Bosnia, en Ruanda, en Gaza o en los campos de exterminio nazis, ¿por qué la neurobiología de tantas personas, antes aparentemente normales, se alteró de repente y, además, coincidiendo con determinadas circunstancias sociales y políticas?. Si el individuo que fue capaz de matar a esos niños tiene un desequilibrio en su serotonina necesariamente por el hecho de haberlos matado, ¿que tenía el piloto que soltó la bomba sobre Hiroshima?. O, se nos dirá tal vez, si es diferente porque era una guerra y obedecía órdenes, etc., ¿cómo es que esos condicionantes ambientales provocan la alteración neurobiológica necesaria para ser un homicida en masa? De nuevo, nos encantaría que alguien nos facilitara respuestas que aclarasen nuestras dudas.

Y no podemos pasar por alto otra cuestión, quizá la más importante. Si lo que provoca que alguien lleve a cabo homicidios es una alteración neurobiológica, entonces ¿cómo podemos castigar a esa persona?. Es decir, si este individuo mató a esos niños a causa de una alteración cerebral, ¿cómo podríamos juzgarlo o condenarlo en caso de que estuviese vivo? No sería más responsable de esas muertes que un diabético de una hiperglucemia. Nada de cárcel, pues, sino a un psiquiátrico. O sea, todos los homicidas a los psiquiátricos porque ¿qué culpan tienen de lo que han hecho si tenían desequilibrios bioquímicos de los que nada sabían y que, evidentemente, no se provocaron ellos mismos? 

En relación a esto, dice también el Dr. de la Gándara: "también sabemos que si a esas personas les damos fármacos que aumentan la serotonina disminuye el riesgo de impulsividad violenta o suicida". No tenemos claro a quién se refiere ese plural "también sabemos", pero no creemos que quiera decir el conjunto de los profesionales de la salud mental o el conjunto de los psiquiatras porque, desde luego, nosotros no sabemos semejante cosa y nos gustaría también tener acceso a los estudios serios que llevan a dicha conclusión. Y se nos plantea una duda más: ¿si los fármacos corrigen el desequilibrio neurobiológico subyacente a la conducta homicida, significa eso que el homicida en cuestión ya no necesita reclusión? Porque si no le podemos meter en la cárcel porque no es responsable de las muertes que ha causado, al ser debidas a su serotonina y debe ir a un psiquiátrico como pobre enfermo que es, pero en el psiquiátrico le hemos dado un fármaco que le ha corregido la alteración, entonces ¿por qué debe continuar ingresado? Nunca fue responsable y le enfermedad está ya controlada. A la calle. Es decir, y para que nos termine de quedar claro: un sujeto mata a diez personas a tiros, luego eso significa que la serotonina está disrregulada. Nada de cárcel, pues, a quien no es responsable de sus actos. Un ISRS, un par de meses de tratamiento y a casita. Hasta la próxima. No sabemos si el Dr. de la Gándara sí, pero nosotros no querríamos una sociedad que funcionase así.

Pero como todo no va a ser pedir y pedir estudios sin dar nada a cambio, sí queremos mencionar un trabajo que, curiosamente, parece defender justamente la idea contraria: es decir, que es el aumento de serotonina lo que correlaciona con (que no es lo mismo que causa) intentos de suicidio. Curiosamente, el aumento de serotonina provocado por el uso de antidepresivos ISRS. En 2005 Fergusson y colaboradores publican en el British Medical Journal un artículo titulado "Asociación entre intentos suicidas e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados". Esta revisión incluyó un total de 87.650 pacientes y detectó un incremento significativo en la tasa de intentos suicidas en los pacientes que recibieron ISRS comparados con el grupo placebo. También se puso de manifiesto un incremento en la tasa de intentos suicidas para ISRS en comparación con otros agentes terapéuticos, excepto los antidepresivos tricíclicos, con los que no hubo diferencia. La conclusión de los autores fue que se había documentado una asociación entre los intentos de suicidio y el uso de ISRS.

De todas formas, si es el Dr. de la Gándara quien tiene razón, acabará haciéndose necesario el tratamiento profiláctico de la población con antidepresivos, con lo cual llegaríamos probablemente y siguiendo esta línea de razonamiento, a una sociedad sin violencia, sin suicidios y sin homicidios.

Nosotros sentimos pena por Sócrates, quien aparentó tanta dignidad en su gesto de rechazar huir de prisión y preferir tomar la cicuta por ser fiel a sus ideas, y todo lo que hubiera necesitado era un poco de prozac...







El feminismo como proyecto filosófico-político

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Con este título, Celia Amorós Puente escribe uno de los capítulos del muy recomendable libro Ciudad y ciudadanía, editado por Fernando Quesada. Este texto de filosofía política es una muy completa introducción a estos temas y queremos hoy detenernos en el capítulo dedicado al feminismo, cuyo título recogemos en el de nuestra entrada, por considerarlo del mayor interés. A continuación, ofreceremos un resumen del capítulo de Celia Amorós, recomendando como siempre la lectura de la obra completa.


Para ilustrar las implicaciones políticas del feminismo hemos de hacer primero las oportunas distinciones conceptuales. Existe en primer lugar un género de literatura femenina llamado "memorial de agravios", que aparece ya en la Baja Edad Media y en el Renacimiento. Este "memorial de agravios"aparece por ejemplo en la obra de Christine de Pizan de 1405 titulada La Cité des dammes, escrita como respuesta al Roman de la Rose, obra en la que Jean de Meun arremete contra la honra de todo el género femenino. La autora de La Cité des dammes desarrolla un discurso que se enmarca en la lógica estamental  propia del lugar y del momento histórico que le tocó vivir. Así, no irracionaliza la división sexual del trabajo en la medida en que se inscribe en una sociedad jerárquica en la que cada estamento (clérigos, nobles, villanos) y, a fortiori, cada género está destinado a cumplir cometidos específicos diferenciables. No hay leyes comunes a los distintos estamentos  porque nos encontramos en el mundo del privilegio y de la excepción, del ajuste "caso por caso". La lógica universalizadora de los derechos es ajena a esa lógica feudal y sólo se impondrá mucho más tarde. Constituirá entonces la plataforma desde la cual las mujeres podrán articular sus vindicaciones, es decir, sus protestas por ser excluidas de lo que implicará la emergencia de abstracciones virtualmente universalizadoras tales como sujeto con capacidad autónoma de juzgar, ciudadano, sujeto moral autonormado, etc. Antes de llegar a estas vindicaciones que se inician en la Ilustración, las mujeres pueden realizar sus "memoriales de agravios", es decir, quejarse y protestar por los abusos del poder patriarcal del que son objeto. Pero les faltan las condiciones histórico-sociales y los correspondientes instrumentos simbólicos y teóricos para poner en cuestión las bases mismas de la legitimidad del poder patriarcal. Habrá que esperar para ello a la influencia social de los principios de la filosofía de Descartes, de las teorías del contrato social así como a las revoluciones francesa y americana.

Si en el ámbito de la influencia social del cartesianismo las mujeres pudieron ser promovidas a sujetos epistemológicos, con la Revolución francesa se van a dar las condiciones para su constitución en sujetos políticos. Para ello fue necesario el desarrollo de la Ilustración como un complejo proceso reflexivo en que la razón, como lo afirma Cassirer, se constituye, no en fundamento de sistemas, sino en una idea-fuerza. Pertrechados con la misma, los ilustrados protagonizan una gran polémica en torno al status quo y sus instituciones en la que emerge la crítica con todas sus virtualidades, poniendo de manifiesto la necesidad de nuevas legitimaciones en diversos órdenes. La crítica a las bases de la legitimidad de los poderes constituidos del Ancien Régime conlleva lo que llamaremos una crisis de legitimación patriarcal. Ya no se trata sólo -aunque también- de denunciar los abusos de un sistema de dominación, sino de irracionalizar las bases mismas sobre las cuales ese poder se sustenta. Para ello, las mujeres encontrarán un recurso que les dará mucho juego: la resignificación del lenguaje revolucionario, que consistirá en el desplazamiento a nuevos referentes de los significados demostrativos de aquellos términos que usaban los revolucionarios para atacar al Ancien Régime. Así ocurre con términos tales como "aristocracia", "privilegio", etc., que son usados haciendo referencia a los varones y a su posición de dominio sobre las mujeres.

Las mujeres, en su resignificación del concepto de Tercer Estado para poder aplicárselo a ellas mismas, ponen de manifiesto la incoherencia patriarcal consistente en irracionalizar los fundamentos sobre los que se basa una sociedad jerárquica para convalidarlos sin embargo en su jerarquización de los sexos, introduciendo así de nuevo la lógica estamental. Al mismo tiempo, las féminas desnaturalizan las heterodesignaciones patriarcales de que son objeto ("el bello sexo") y, en la medida misma en que politizan su situación y su lenguaje, pasan a autodesignarse como sujetos: se asumen como el segundo estamento del Reino. Y, desde ahí, formulan lo que quieren: la condición de ciudadanas. Olympe de Gouges, consciente de la no inclusión de las mujeres en la proclamación de los "Derechos del Hombre y del Ciudadano", escribió en 1792 la "Declaración de los Derechos de la Mujer y de la Ciudadana". Las vindicaciones dispersas que se habían ido formulando se articulan en ella formando un cuerpo teórico consistente. Se puede considerar una crítica del malestar en la cultura, tema que se remonta hasta los cínicos y pasa por Rousseau, y que nuestra filósofa modulará irracionalizando las bases de la cultura en tanto que patriarcal. Promociona así la naturaleza a paradigma normativo para poner de manifiesto lo ilegítimo de la dominación masculina. Así, interpela al varón desde una posición de sujeto.

El concepto de ciudadanía es el resultado de llevar a cabo una abstracción de las características adscriptivas, es decir, dependientes del nacimiento de las gentes. Mediante una abstracción tal se irracionaliza el criterio de la pertenencia estamental, desestimando su pertinencia en orden al acceso a la condición de ciudadano. A las denostadas características adscriptivas -por ello se trata de una abstracción polémica- se contrapone el mérito de los individuos como criterio emergente de legitimidad: las mujeres, por ello, enfatizan tener los mismos méritos que los varones cuando vindican la ciudadanía.  Lo hacen aplicando a su caso, por analogía, el criterio en función del cual se ha llevado a cabo la abstracción polémica a la que nos hemos referido, es decir, la consideración de irrelevantes de características adscriptivas  como ser noble o villano a los efectos de adquirir la referida condición. Así, en la medida en que la diferencia de sexo es imputable al nacimiento y no al mérito, es decir, en tanto que es una característica adscriptiva, no debería ser tenida en cuenta a la hora de acceder a la ciudadanía.

El debate, entonces, se va a centrar en torno a si la condición femenina es o no una característica adscriptiva. Para los jacobinos, influidos por Rousseau, la distinción jerárquica masculino-femenino es una distinción conforme a "naturaleza"y eo ipso legítima, versus la de noble-plebeyo que sería fruto del artificio. A los y las feministas les incumbe, pues, demostrar que la distinción entre varón y mujer es, a los efectos de la polémica en cuestión, artificial y producto de una educación discriminatoria.

François Poullain de la Barre asociaba la causa feminista a la irracionalización de los prejuicios, y consideraba que el prejuicio más tenaz y más universal, a la vez que el más carente de fundamento, era el que comúnmente se tenía acerca de la desigualdad de los sexos. En su estela, Mary Wollstonecraft, autora de Vindicación de los derechos de la mujer se niega a acatar poder alguno sustentado en prejuicios, lo que equivale a rechazar la legitimación tradicional del poder, en el sentido de Max Weber, que entendía por tal aquélla que se basaba en que las cosas siempre habían sido así, y demandar en su lugar una legitimación racional, armada con argumentos como corresponde cuando se gobierna sobre seres iguales y libres. Esta autora consideraba que había que rescatar a las mujeres de su subordinación basada en una legitimación tradicional. Del mismo modo que las vindicativas francesas, recurre a la resignificación del lenguaje revolucionario: "Cabe esperar en este siglo de las luces, que el derecho divino de los maridos, como el derecho divino de los reyes, pueda y deba contestarse sin peligro". Esta autora procederá a la irracionalización de las distinciones de rango y de la interrelación de las mismas con las jerarquías sexuales. Sólo considerará legítimo "el rango" que establezcan entre los seres humanos "la razón y la virtud".

Así, a la cuestión planteada acerca de si la diferencia sexual jerárquica era natural o artificial, la respuesta de Mary Wollstonecraft es contundente: el "carácter artificial" de las mujeres y de las relaciones entre los sexos no son sino el producto de una "educación inapropiada". Si se quiere que sea "realmente justo el pacto social, y para extender los principios ilustrados que sólo pueden mejorar el destino del hombre, debe permitirse que las mujeres fundamenten su virtud sobre el conocimiento, lo que apenas es posible si no se las educa mediante las mismas actividades que a los hombres". Afirma también que las mujeres no se convertirán "en ciudadanas ilustradas hasta que sean libres al permitírseles ganar su propio sustento e independientes de los hombres, hasta que se las libere de comer el pan amargo de la dependencia". Le confiere de este modo al concepto ilustrado kantiano de razón autónoma un contenido social preciso. En última instancia, "el uso adecuado de la razón es lo que nos hace independientes de todo, excepto de la misma razón despejada a cuyo servicio está la libertad perfecta".

El filósofo liberal utilitarista inglés J. St. Mill afirmó que "La subordinación social de la mujer surge como un hecho aislado en medio de las instituciones sociales modernas: como violación solitaria de lo que ha llegado a ser su ley fundamental". Presenta de este modo "la esclavitud doméstica" como un flagrante anacronismo de la modernidad. En 1848 tiene lugar la reunión de mujeres notables e ilustres personalidades en una capilla metodista donde proclamaron lo que se conocerá como "la Convención de Séneca Falls", en el Estado de Nueva York, convocada para estudiar "las condiciones y derechos sociales civiles y religiosos de la mujer". Sus referentes ideológicos estaban en la Declaración de Independencia de los Estados Unidos, influida por Locke y con una fuerte impregnación de iusnaturalismo. Las ideas de Locke acerca de la libertad y la propiedad serán fundamentales para las mujeres en orden a vindicar educación, acceso a las profesiones, abolición del régimen de cobertura en el matrimonio y derecho a votar y a poder ser elegida para cargos públicos.

La líder sufragista estadounidense Elizabeth Cady Stanton pronunció en 1854 un discurso ante la Asamblea Legislativa del Estado de Nueva York del más puro corte ilustrado: "Un tirano -la costumbre- ha sido convocado ante el tribunal del sentido común. La multitud ya no reverencia a su majestad [...] el monstruo está encadenado y enjaulado...". La interpelación por incoherencia a los varones -sustancia de toda vindicación- es constante por parte de nuestra sufragista: "si se considera el matrimonio como un contrato civil, entonces que se rija por las mismas leyes que otros contratos", "vosotros, hombres liberales, tratáis a vuestras mujeres como si fuerais barones feudales...", "pedimos todo lo que habéis pedido para vosotros en el transcurso de vuestro progreso...".

Por parte de los marxistas y de cierta izquierda tradicional se tachó al movimiento sufragista de "feminismo burgués" y desentendido por tanto de la problemática de las mujeres trabajadoras. Nada menos cierto. El sufragismo abarcó un amplio espectro de clases. Sus líderes estuvieron abiertas a cualquier problema social o laboral que afectara a la vida de las mujeres y mostraron una total recepción  a los problemas de las mujeres obreras.

Encarceladas más de una vez, las sufragistas fueron quienes inventaron la huelga de hambre y algunas de ellas se vieron sometidas a la alimentación a la fuerza. La colaboración de las feministas británicas en la causa bélica les valió por fin la concesión del voto, algo así como a título de premio al patriotismo. Les llegó la equiparación de su edad electoral con los varones en 1928. Por su parte, las estadounidenses tuvieron ante la guerra una actitud distinta: les parecía un despropósito que su país luchara por la causa de la democracia en el extranjero mientras en su interior negaba el derecho democrático al sufragio a sus propias mujeres. Por fin, se logró el voto femenino en Estados Unidos en 1920.

Los varones asumieron el movimiento sufragista y sus vindicaciones básicamente en torno a dos tópicos: las feministas son en realidad hombres y "las feministas no son sino unas histéricas". Según la primera perspectiva, como expone Simone de Beauvoir: "Existen dos tipos de personas en el mundo: los seres humanos y las mujeres. Y cuando las mujeres tratan de comportarse como seres humanos, se les acusa de intentar ser hombres". Cuando este solapamiento de lo genéricamente humano por la identidad masculina es acríticamente asumido funciona como desactivador de la lógica de la vindicación, que podríamos resumir así: "Si formuláis, varones, algo como genéricamente humano, que se nos aplique en los mismos términos". La fuerza del imaginario patriarcal es tal que ha logrado imponer la imagen de las sufragistas como "marimachos" con problemas de adaptación. En cuanto al segundo tópico, Alicia Miyares presenta "la histeria femenina" como "el contrarrelato masculino, primorosamente orquestado, a la historia sufragista". Según esta perspectiva, los discursos políticos de las mujeres no eran sino efecto de "la inspiración histérica".

Una reacción patriarcal recurrente es lo que podría llamarse "la estrategia de la naturalización". La naturalización tiene una gran eficacia legitimadora: ¿quién podría oponerse a eso que es "lo natural"? A las mujeres hay que dejarlas siempre al menos con un pie enfangado en la naturaleza... Así, la política feminista no puede sino instituirse en "desnaturalización" sistemática del genérico femenino. En la Revolución francesa las mujeres se desmarcaron de su heterodesignación naturalista por parte de los varones como "el bello sexo"para autoinstituirse en "Tercer Estado dentro del Tercer Estado" y adoptar así la posición de sujetos políticos. Las sufragistas hubieron de luchar denodadamente contra la naturalización de que eran objeto irracionalizándola como un prejuicio. Habrá que esperar a la "segunda oleada" del feminismo, la que tuvo lugar en los años 70 del pasado siglo, para que se den las condiciones de una irracionalización más radical a la vez que más elaborada del presunto naturalismo. Y será el feminismo radical el que asumirá fundamentalmente esa tarea.

Los grupos oprimidos, como afirmaba John Stuart Mill, se quejan de los abusos que sufren por parte de sus opresores antes de poner en cuestión las bases mismas de su legitimidad. Podemos añadir que estos mismos grupos irracionalizan los fundamentos sobre los que se basa la presunta legitimidad del poder que los subyuga antes de ponerse a investigar cuál sea su naturaleza misma, su especificidad. El poder patriarcal es desligitimado en la Revolución francesa por su analogía con el poder de los reyes y los aristócratas. Pero, tras experiencias como la de la lucha sufragista y las decepciones femeninas por la poca sensibilidad hacia sus problemas específicos (leyes de matrimonio y aborto, discriminaciones laborales, abusos sexuales) tanto por parte de la izquierda tradicional como de la New Left y el movimiento pro-derechos civiles de los afroamericanos, se vuelve necesaria para las mujeres tanto una autonomía organizativa como una teorización específica de su situación. Así, podríamos caracterizar la autocomprensión del feminismo radical como el correlato teórico de una práctica del feminismo como práctica no subsidiaria. Es esta práctica la que generará el lema "lo personal es político". Se vuelve patente la necesidad de una reconceptualización de la política, dado que la política convencional no parece dar las claves específicas de la subordinación de las mujeres. Kate Millet, la principal teórica del feminismo radical, nos ofrece una resignificación estipulativa del término "política" según la cual "no entenderemos por política el limitado mundo de las reuniones, los presidentes y los partidos, sino [...] el conjunto de relaciones y compromisos estructurados de acuerdo con el poder en virtud de los cuales un grupo de personas queda bajo el control de otro grupo". Es este concepto de la política el que le hace posible teorizar el patriarcado "como dominación universal que otorga especificidad a la agenda militante del colectivo femenino", en palabras de Alicia Puleo. Teorizar el patriarcado significa de este modo dar cuenta de los efectos sistémicos que la dominación masculina tiene sobre las vidas de las mujeres. Y Kate Millet identifica en la sexualidad un elemento sustantivo de esta dominación. Su referente teórico es el concepto de Max Weber de "relación de dominio y subordinación", relación que se pondría, de acuerdo con Millet, de manifiesto en "un examen objetivo de nuestras costumbres sexuales", que lleva a cabo fundamentalmente en el análisis de obras literarias. Es significativo el hecho recurrente de que, cuando las mujeres tienen la pretensión de elevar su estatus en el ámbito político, alguien les recuerda que su verdadero estatus, en última instancia, lo determina la jerarquía sexual. Y sus jerarcas pueden decidir, si lo tienen a bien, "reducirla al estatus de simple hembra". Así, la política sexual es una política paradójica: su designio es la naturalización. No es de extrañar, entonces, que la política feminista tenga como su objetivo la des-naturalización. En este sentido, el feminismo ha venido utilizando polémicamente el concepto de género, de acuerdo con Alicia Puleo, "para rechazar los rasgos adscriptivos ilegítimos adjudicados por el patriarcado a través del proceso de naturalización de las oprimidas".

"Lo personal es político" implica que el ámbito de lo privado no ha de ser un enclave de naturalización que -presuntamente- se autorregularía por sentimientos y emociones personales. Se trata justamente de desnaturalizar ese enclave poniendo de manifiesto que en él se desarrollan relaciones de poder y de violencia. Así debe ser sometido al debate público y, en caso necesario, a la intervención de los poderes públicos. La existencia de ese presunto enclave de naturalización es analizado por la filósofa política feminista Carol Pateman en su obra El contrato sexual. Se propone responder a una característica peculiar de las teorías del contrato social: parten de que, en los orígenes, "todos nacemos iguales y libres". Habría que suponer que las mujeres también. Sin embargo, a la hora de firmar, digámoslo metafóricamente, el contrato, las mujeres han desaparecido. Esta teórica entiende que el poder político, en el imaginario patriarcal, connota poder sexual o control sobre las mujeres. En la versión contractualista de este poder, éste les pertenece a los hermanos que, mediante el contrato, generan vida política. Una cláusula de este contrato hace referencia a la determinación de las condiciones de legitimidad del acceso de los varones a las mujeres (adjudicación de una mujer a cada varón en su espacio privado). A esta cláusula le da Pateman el nombre de "contrato sexual". Y este contrato, que lo es entre varones, es previo al contrato de matrimonio como contrato entre un hombre y una mujer. Las mujeres aparecen, pues, pre-pactadas. La esfera privada, pues, tiene una génesis política. Y es, a su vez, política la maniobra teórica por la que las mujeres son adscritas a los espacios privados de los varones constituidos en presuntos enclaves de naturalización. El feminismo, al reconceptualizar ese ámbito mediante un examen crítico radical de todos los presupuestos, tanto los explícitos como los subrepticios, de las teorías del contrato, amplía a la vez que radicaliza el concepto de lo político. Irracionaliza, al pensarla reflexivamente, la naturalización a la que se adscribe todo lo referente a las mujeres y que funcionaba como expediente de legitimación. Así, podemos afirmar que "lo personal es político". Porque, para la teoría y la práctica feministas, "conceptualizar es politizar".

Poco más de un siglo después de las luchas sufragistas, las feministas nos encontramos con que nuestra representación en los Parlamentos democráticos era mínima. Teóricamente, las instituciones representativas lo son de sociedades de individuos; es decir, de los seres humanos en tanto que tales haciendo abstracción de características adscriptivas tales como las estamentales, de grupos de interés como las clases sociales o de determinados rasgos biológicos social y culturalmente redefinidos como las razas, etc. Pues bien: si "la democracia se autoasume y se presenta como representativa de una sociedad de individuos" tiene que volver operativa la abstracción "individuo" en tanto que tal. Pues bien, ¿qué se derivaría de esta hipótesis contrafáctica? Sin duda, que la variable sexo-género sería aleatoria en los mecanismos de representación. Para representar a los individuos, la variable género tendría que quedar reducida a variable aleatoria: sólo así se traduciría operativamente el sentido mismo de la abstracción. En una sociedad de sexos-géneros jerarquizada o, mejor dicho, en una sociedad patriarcal las relaciones de poder funcionan como mecanismo interruptivo de lo que sería una distribución equitativa entre varones y mujeres de la representatividad política. Pues bien: si ese mecanismo interruptor que es la jerarquización de estatus de acuerdo con el sexo-género funciona distorsionando el acceso a la representación política al producir una hiperrepresentación de los varones y una correlativa infrarrepresentación de las mujeres, habrá que habilitar otro mecanismo interruptor para desactivar ese efecto. Este mecanismo habrá de traducir operativamente la abstracción que se lleva a cabo para considerar a los individuos qua tales. Y su eficacia se contrastará en la medida en que logre que la variable sexo-género se convierta en una variable aleatoria y produzca efectos estadísticamente equilibrados. La interrupción por parte de los mecanismos patriarcales de lo que sería una representación y una participación no sesgados genéricamente debe ser, a su vez, interrumpida habilitando un mecanismo corrector. Sólo entonces se podrá enjugar el déficit de legitimación democrática que produce el que las mujeres no puedan pasar de una "minoría exigua a una minoría consistente". Este mecanismo corrector ha consistido en la introducción de cuotas en primera instancia como solución de compromiso en el camino a la paridad que deberá implementar la plena legitimidad democrática.

Se le ha objetado a la introducción del mecanismo de las cuotas y al establecimiento de la paridad el desactivar el criterio del mérito que, justamente, instituyó en sus orígenes el acceso a la ciudadanía frente a las determinaciones adscriptivas. Sin embargo, analistas del capitalismo tardío tan solventes como Claus Offe han argumentado que se producen en su seno ciertos cambios de carácter organizativo y técnico que hacen cada vez más difícil, si no imposible, evaluar el logro individual. En unas cadenas sumamente complejas de trabajo es muy difícil aislar la variable mérito: mucha gente se encuentra en niveles de logro prácticamente indiscernibles. No obstante, de acuerdo con Offe, el principio del logro sigue funcionando a título de principio legitimador. En estas condiciones, de acuerdo con Offe, el principio en cuestión se cumplimentará simbólicamente. En este contexto, "simbólicamente" significa por criterios de adscripción que tienen menos que ver con el mérito del individuo que con lo que él llamaba "habilidades extrafuncionales". Estas habilidades hacen referencia a disponibilidades incondicionales de tiempo requeridas no tanto por el trabajo en sí como por el cultivo de relaciones con quienes están en determinadas posiciones estratégicas de cara a la promoción; demostración de lealtades e identificación, aceptación de las relaciones de poder en la organización, capacidad de autorrepresentación como deseo de éxito, además de las categoría "naturales" de sexo, raza y vínculos institucionales de toda índole. Cada institución tiene a esos efectos sus propios criterios adscriptivos que operan como mecanismos selectivos, lo que determina que las oportunidades de promoción dominantes funcionan más bien bajo la forma de adscripciones de grupo que sobre la base de la evaluación del individuo. Es evidente que las mujeres estamos en desventaja en lo concerniente a las "habilidades extrafuncionales". Por ello, necesitamos que se nos visibilice como grupo así como crear entre nosotros pactos y redes para contrarrestar lo que de otro modo, dejado a su tendencia "natural", derivaría en una degradación de la política en mafia masculina. Se vuelve así justo y necesario para la legitimación democrática que las mujeres rompamos lo que ha dado en llamarse "el techo de cristal".



Hasta aquí, nuestro amplio resumen del texto de Celia Amorós sobre el feminismo, que nos ha parecido del máximo interés y sumamente esclarecedor sobre el tema.







Nosología psiquiátrica: evolución histórica y estado actual

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Evolución histórica

Estudiar la evolución histórica de la nosología psiquiátrica es estudiar la historia de la psiquiatría. Nos basaremos para ello en dos obras imprescindibles: Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna, de Lantéri-Laura yLos fundamentos de la clínica de Bercherie.

Para Lantéri-Laura, desde el final del Siglo de las Luces hasta la mitad del XIX, es posible establecer un periodo durante el cual las tradiciones psiquiátricas francesas y germánicas, así como también las italianas o inglesas, a pesar de sus muy numerosas divergencias, reciben desde el principio y sin lugar a dudas el postulado según el cual el campo propio de la psiquiatría entraña una afección única, una enfermedad, por supuesto, pero diferente de todas las demás enfermedades y que, entre muchos autores, Pinel propuso, con éxito, denominar alienación mental. Este paradigma constituye la principal característica de este primer periodo de historia de la psiquiatría, y la unidad de la afección es lo que sin duda alguna constituye su rasgo más esencial. Como señala Lantéri-Laura, atribuir una fecha concreta a su comienzo y terminación resulta inevitablemente algo arbitrario, pero él propone unos límites temporales a condición de no concederles más valor que desde el punto de vista práctico y convencional. El periodo en que domina el paradigma de la alienación mental puede tomar como fecha de inicio el otoño de 1793, cuando la Comuna de París designa a Pinel para el Hospicio de Bicêtre. Esta precisión cronológica es discutible, pero tiene dos ventajas. Por una parte, demuestra que las ideas y los personajes en cuestión pertenecen, al menos en su comienzo, al siglo XVIII, que va a prolongarse desde luego hasta el XIX, de forma que la psiquiatría tenderá a pasar directamente de la Enciclopedia al positivismo, con muy pocos lazos de unión con el romanticismo, salvo en algunos aspectos de la psiquiatría alemana. Como terminación, Lantéri-Laura fija el año 1854, cuando J.-P.Falret, adversario indiscutible de la unidad de la patología mental, publica el artículo de ruptura, titulado De la non-existence de la monomanie. Este paradigma, aunque fue desdibujándose progresivamente, va a legar a la psiquiatría de los siglos XIX y XX la cuestión siempre actual de la unidad de la locura.

El segundo paradigma es el de las enfermedades mentales. Éstas designan dos modificaciones radicales en relación con lo que significaba la alienación mental; por un lado, la patología mental considera que debe aplicarse para distinguir cierto número de afecciones irreductibles entre sí, cuyo conjunto, puramente empírico, escapa a la unidad y a la unificación; por otro lado, esta misma patología mental renuncia a constituir una extraterritorialidad respecto a la medicina y quiere formar parte de ella, como el resto de sus ramas, en contra de lo que exigía el paradigma anterior. Como fecha de finalización se puede fijar el año 1926, en el que se celebra en Ginebra y Lausana el congreso en el que Bleuler expone su concepción sobre el grupo de las esquizofrenias, de las que tan pronto habla en plural como en singular, y que sólo puede abordarse a la luz del concepto de estructura psicopatológica

A partir de este momento, bajo las influencias cruzadas, a menudo convergentes y a veces antagonistas, de la Gestalttheorie de Koehler y de Koffka, de la neurología globalista de Goldstein, así como también de Head, de la filosofía fenomenológica y del psicoanálisis de entreguerras, el nuevo paradigma se impone de una manera bastante concreta como el que va a conciliar, eficazmente pero a su manera, un cierto retorno a una unidad, de cuyo alejamiento muchos se lamentaban, con el mantenimiento de cierto número de subdivisiones inevitables. Esto es lo que lograba en gran medida el paradigma de las grandes estructuras psicopatológicas. Éste se ha mantenido durante mucho tiempo, y como posible fecha de finalización se le podría poner el otoño de 1977, momento en que la psiquiatría mundial perdía a Henri Ey. Él mismo, y tal vez incluso más Minkowski, supieron introducir en psiquiatría, de una manera crítica aunque fecunda, este concepto de estructura que, con una acepción por otro lado diferente, iba a ocupar un lugar decisivo en la lingüística y la antropología social.

Pasemos ahora a glosar algunas reflexiones de Bercherie en la obra previamente citada. Hablando sobre la situación de la clínica clásica en lo que suele considerarse aproximadamente su momento de terminación, sobre los años 20 del siglo pasado, señala que existen tres grupos de fenómenos patológicos que han sido progresivamente individualizados: los síndromes orgánicos, la patología constitucional-reaccional y, finalmente, el grupo de psicosis al cual, bajo la influencia de los psicoanalistas, se le reservará el término y que los alemanes llaman psicosis endógenas. Se detiene en la delimitación de este grupo de las psicosis endógenas, para el que la escuela alemana mantiene una división en dos clases, a las cuales el criterio evolutivo confiere lo que Bercherie considera una falsa unidad: esquizofrenias (procesos crónicos) y maníaco-depresivas (fases agudas). Las excepciones evolutivas son la regla. Por otra parte, la escuela francesa, siempre más ligada a la “morfología” clínica, tenderá a oponer una división tripartita a esos enfoques: demencia precoz, delirios crónicos, psicosis maníaco-depresiva; una cuarta clase no deja de molestar debido a su eterna recurrencia: las psicosis delirantes agudas. Pero cualquiera que fuese la división adoptada, se choca continuamente con el problema de los casos mixtos, atípicos, inclasificables. Por otra parte, entre la patología constitucional y las psicosis endógenas, siempre se tienden puentes que llegan a confundir las fronteras. En esta línea están los trabajos de Kretschmer en Alemania y las dificultades para delimitar los delirios psicógenos de los delirios procesuales que llevaron a la declinación de la noción de paranoia. En Francia el problema es el mismo, entre ciclotimia y maníaco-depresivo, delirio paranoicocon base constitucional y delirios crónicos, esquizomanía y demencia precoz, “psicosis” histéricas y bouffées delirantes, la frontera es muy frágil y siempre diferente según los autores. Otro de los problemas que señala Bercherie a la hora de la ordenación nosológica es que numerosas psicosis orgánicas no cesan de simular “los otros dos grupos de perturbaciones”.

Los hechos, pues, imponen una erosión continua a las clasificaciones mejor fundadas y más pacientemente establecidas. En este momento de los años 20 del siglo pasado, el análisis clínico había alcanzado una tal perfección que ya no existe la esperanza de que el futuro resuelva las cuestiones pendientes por un acrecentamiento de la agudeza de la observación. Pinel había fundado la clínica sobre la certidumbre de que los fenómenos aparentes correspondían a las inalcanzables realidades subyacentes. Como se pregunta Bercherie, ¿acaso el círculo no se ha cerrado y la clínica no ha terminado por volver a sus premisas inventadas? Diversas actitudes aparecerán como reacción a este golpe de la realidad. Por una parte, la reacción dogmática, que consiste en defender, contra toda evidencia, la división tripartita. Se ha llegado a rechazar, por ejemplo, toda relación entre los temperamentos basales descritos por Kretschmer y las psicosis correspondientes (Schneider) o a oponer esquizofrenias verdaderas y síndromes esquizofreniformes (Langfeldt), esperando que las palabras impedirán a las cosas confundirse. Por otro lado, la reacción ecléctica, que tiene el mérito de tomar cuenta de las objeciones fácticas, pero cree encontrar una solución en el borramiento de todas las distinciones tan penosamente adquiridas. Supone olvidar que en la mayoría de los casos, el edificio nosológico está confirmado por la observación. Un ejemplo de esta reacción sería el Jacksonismo de Ey. Otra posible reacción sería más empírica, consistiendo en decidirse a hablar de síndromes en lugar de entidades y dar a éstos una etiología y una evolución variable.


Estado actual

Siguiendo el trabajo de Álvarez, Esteban y Sauvagnat titulado Fundamentos de psicopatología psicoanalítica, dedicaremos ahora unas líneas a describir, desde el punto de vista de estos autores, que compartimos, el estado de la nosología actual marcado por los manuales DSM-IV-TR de la APA y CIE-10 de la OMS.

Las últimas versiones de los DSM (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales) de la Asociación Psiquiátrica Americana tratan de presentarnos, sobre un fondo supuestamente “ateórico”, el conjunto de la patología mental ordenado en categorías nosográficas a partir de las manifestaciones que ellas presuntamente revelan. Se pone de manifiesto una ingenuidad epistemológica tanto más llamativa cuanto que se confía ciegamente en que los hechos concretos sean captados por cualquier observador de una manera directa e imparcial; se cree, además, que las únicas discrepancias posibles respecto a la objetividad de los fenómenos provienen del desvío que introducen las interpretaciones. Esta forma de empirismo banal, asentada en el principio baconiano según el cual la naturaleza se muestra a sí misma mediante hechos y fenómenos objetivos y directamente observables, culmina a la postre por ofrecernos una especie de mercado persa de la patología mental donde la nosología es degradada a mera semiología.

Las muchas categorías propuestas adolecen de principios organizadores, pues esos síndromes clínicos son aprehendidos en sus aspectos más superficiales a despecho de cualquier consideración estructural, es decir, orillando esos elementos invariantes y esas configuraciones que se cristalizan merced a las posiciones y relaciones que ocupan en determinada estructura. Además, la semiología que les sirve de guía es bastante ruda, ya que apenas logra trascender los fenómenos más conspicuos; bien distinto es el caso de las semiologías clásicas desarrolladas por Séglas, Chaslin o Clérambault, aquí totalmente ausentes.

En 1952 apareció el DSM-I, que proponía una taxonomía basada esencialmente en el funcionalismo de Adolf Meyer. Para nada ateórico, el DSM-I articuló la tradición psiquiátrica y el psicoanálisis mediante el concepto de “reacción”, promoviendo una concepción de las patologías mentales como formas de reacción de la personalidad ante factores distintos (psicológicos, sociales, orgánicos, genéticos, etc.). El DSM-I, influido también por Menninger, prestó especial atención a las neurosis y a los mecanismos de defensa.

El término “reacción” fue eliminado en el DSM-II, editado en 1968, siguiendo los principios de su antecesor pero siendo menos explícito en cuanto a su orientación teórica. Ya el DSM-III, de 1980, define su orientación como “ateórica”, desapareciendo el concepto de neurosis y limitándose el valor heurístico del concepto de psicosis, así como mostrando la tendencia a considerar las ciento cincuenta categorías propuestas como “válidas” y “fiables”, culminando en una taxonomía “descriptiva” que pone en entredicho cualquier tipo de psicogénesis, es decir, de implicación subjetiva en el trastorno. El DSM-III impuso el modelo médico en psicopatología, articulado con el behaviorismo por medio del empirismo, tan querido éste por uno y otro. A pesar del ideal de crear un lenguaje común que contentara a especialistas de diferentes orientaciones, las notables inconsistencias, confusiones y discordancias de algunos de los criterios diagnósticos propuestos y de las categorías resultantes promovieron su pronta revisión. Así surgieron el DSM-III-R, en 1987, y el DSM-IV, en 1994.

Como señalan Álvarez, Esteban y Sauvagnat, los dos últimos manuales de esta saga (el DSM-IV-TR apenas tiene diferencias reseñables con respecto al DSM-IV) pretenden cada vez más construir una clasificación basada en evidencias empíricas. Ésta es quizá la razón por la cual no se habla de sujetos, ni siquiera de individuos o personas, sino exclusivamente de enfermedades. Por otra parte, a pesar de ser un catálogo tan exuberante de trastornos mentales, de incluir un sistema diagnóstico multiaxial y pretenderse basado en evidencias experimentales, “el DSM-IV no asume que cada categoría de trastorno mental sea una entidad separada, con límites que la diferencian de otros trastornos mentales o no mentales”. Esta taxativa afirmación de sus autores contrasta sobremanera con la apariencia que se transmite en la descripción de cada una de las categorías, pues pareciera que se trata de entidades discretas y perfectamente delimitadas según el modelo de la patología médica, es decir, asentadas en el inequívoco isomorfismo entre los síntomas y las categorías descritas. Tal ha sido la interpretación que habitualmente se ha hecho de ello, ya que han sido muchos los autores que han intentado establecer una correspondencia directa entre diagnóstico DSM y tratamiento específico.

Otro de los aspectos centrales de los últimos DSM es el empleo del término “trastorno mental”. Quizá los autores han tratado de evitar previsibles polémicas de haber empleado “enfermedad mental” en lugar de “trastorno mental”, mas no por ello disfrazan su visión médica de la psicología patológica. El DSM-IV da una definición sindrómica del trastorno, empeñándose en orillar cualquier referencia a la subjetividad, aunque bien es cierto que no lo consigue del todo en algunas de las categorías descritas, como es el caso del “trastorno facticio”.

Los partidarios del DSM-IV alaban su fácil manejo y el hecho de disponer de respuestas diagnósticas para casi todo cuanto se encuentran en su quehacer profesional. Sin embargo, esta taxonomía descriptiva (como señalan Álvarez, Esteban y Sauvagnat, sería erróneo considerarla una nosografía basada en una psicopatología) evidencia un buen número de fisuras que es preciso mostrar. Además de pretender anegar la psicopatología clásica y el psicoanálisis, resultan impactantes los criterios extraclínicos que se conjugan en ese manual, revelándose decididamente al servicio de los intereses económicos de la industria farmacéutica y de las compañías de seguros médicos, tal como puede apreciarse en la progresiva inflación de trastornos de ansiedad, afectivos y psicóticos, es decir, los que corresponden a los tres grandes grupos de psicofármacos. Por otra parte, resulta conmovedor que una nosotaxia tan prolija no termine por demarcar trastornos discretos y precisos en sus límites diferenciales, llegando a abogar por un continuum entre la patología y la normalidad, así como entre los distintos trastornos entre sí.

No menos preocupante resulta el hecho de que esta clasificación se haya pretendido convertir en un manual de psicopatología, a la que termina por degradar de todos sus valores. Asimismo, este catálogo de trastornos, puesto que flaquea a la hora de establecer cualquier principio organizador, presenta un ámbito de aplicación tan lato como confuso: no sólo presta sus servicios a los profesionales de la salud mental, sino a jueces, educadores, agentes de seguros y personal de la administración. Finalmente, antes que limitar sus pretensiones a un cierto consenso terminológico entre profesionales de muchas orientaciones y culturas, el empleo que se ha hecho de los últimos DSM desde los estamentos médicos y psicológicos, sanitarios y académicos, ha tendido a asentar la vieja noción de entidad nosológica natural, aquella que pretendía describir un proceso morboso o enfermedad según el modelo de la medicina interna: etiología, patogenia, anatomía patológica, sintomatología, curso y evolución. La enseñanza de la psiquiatría clásica se ha transformado así, lamentablemente, en una mera técnica y una huidiza práctica clínica de la atención de las enfermedades mentales, a las que se ha terminado por sustraer toda brizna de subjetividad.


Hasta aquí, el resumen del trabajo de Álvarez, Esteban y Sauvagnat. Como sin duda sabrán, tenemos ya a punto de salir el DSM-V. Múltiples voces se han alzado contra él desde los borradores preliminares hasta el texto definitivo, que parece conservar ese ansia por diagnosticar a todo el mundo de algo (o de varias cosas a la vez, prodigios de la comorbilidad). Con la excusa de lo malo que sería para una persona no ser diagnosticada de un trastorno que efectivamente padeciese (se podría escribir tanto sobre esto), parece no haber problema en diagnosticar por el camino a montones de personas, hasta ahora sanas, como enfermas. Allen Frances, uno de los autores del también más que criticable DSM-IV ha escrito en contra de la nueva versión (como recogimos aquí) y el siempre interesante blog Neuroskeptic nos deja una entrada sobre la lamentable concordancia entre observadores de los diagnósticos del nuevo manual. Y es que, al final, ni siquiera el manido argumento de que los DSM y CIE proporcionan un lenguaje común a los clínicos, se va a sostener, dado la escasa fiabilidad de dichos diagnósticos entre diferentes clínicos. Y ya de validez, ni hablemos. 

Como tantas cosas que dábamos por inamovibles a otros niveles (económicos, políticos, institucionales...), el poder absoluto de los DSM parece sufrir ciertas grietas, a juzgar por las críticas que recibe, que no recordamos tan abundantes para las anteriores ediciones... A ver si es verdad que algo se mueve (insistimos: a muy variados niveles) y las cosas pueden incluso mejorar (aunque nos tememos que para eso tengan que empeorar mucho más primero).

Y sobre todo  a ver qué hacemos cada uno en nuestra parcela.


Género y sexualidad: consideraciones contemporáneas a partir de una reflexión en torno a la transexualidad y los estados intersexuales (M. Hernández, G. Rodríguez et al.)

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Hace ya algún tiempo, asistimos a una charla de nuestro compañero y sin embargo amigo Miguel Hernández González acerca de cuestiones de género y sexualidad en torno al concepto de transexualidad y su problemática. Fue uno de esos momentos en que recibir un punto de vista nuevo supone llegar a alcanzar una nueva perspectiva sobre un tema. La forma de abordar, desde una óptica postmoderna, conceptos supuestamente naturales como el género, nos supuso un cierto shock epistemológico que nos ha permitido, creemos, entender mejor distintos fenómenos de nuestra cultura. Poco después, Miguel Hernández, junto a Gemma Rodríguez Morales (y con una menos que mínima colaboración por nuestra parte), publicó dicha charla en forma de artículo en la Revista de la AEN. Es ése trabajo el que reproducimos a continuación, por considerarlo del mayor interés:


Género y sexualidad: consideraciones contemporáneas a partir de una reflexión en torno a la transexualidad y los estados intersexuales.

Resumen: En el texto se hace un acercamiento a las teorías contemporáneas del género a partir del análisis del caso de la transexualidad y la intersexualidad. Se revisa tanto de los conceptos actuales desde la perspectiva biomédica como de la contestación que se hace desde el campo de las ciencias sociales.



Introducción


La presencia cada vez más frecuente de personas categorizadas como transexuales en los ambientes clínicos, hospitales y consultas de todo tipo, supone un reto profesional y ético. El avance de las técnicas quirúrgicas y de la moderna farmacología esteroidea, la presión de diversos sectores de la sociedad civil, a favor o en contra del modelo binario, así como las recientes leyes aprobadas en el parlamento español han colocado a la sexualidad, y específicamente la identidad sexual humana en el punto de mira.

Aunque se ha consolidado una responsabilidad ética ligada a la clínica, que incluye la cuestión del género, lo cierto es que existe cierta confusión entre los profesionales, tanto sobre los conceptos que manejamos cuando hablamos de todo esto: sexo, identidad sexual, orientación del deseo, género y práctica sexual; cuanto del manejo práctico de situaciones cotidianas en las que se ven envueltas estas personas. Con frecuencia no sabemos como dirigirnos hacia ellas, a veces se las trata poco respetuosamente y por supuesto nos asombramos, por ejemplo, cuando debemos ingresar a una persona que tiene pene en una cama de mujer.

Todas estas cuestiones producen paradojas interesantes para la reflexión y han estimulado durante años nuestro interés por estas cuestiones. A medida que hemos profundizado en el conocimiento de la sexualidad, a medida que nos hemos entrevistado con más personas para hablar de estos temas y de sus experiencias en torno a ellas, las certezas iniciales, fruto de la lectura de los textos clásicos y de las clasificaciones del canon psiquiátrico, fueron transformándose en dudas cada vez más apasionantes. Por otro lado, en el campo de las ciencias sociales y en el seno de la sociedad civil, los discursos de la clínica se ven cada vez más contestados. 

En el texto que presentamos a continuación expondremos las paradojas desarrolladas a partir del cruce entre las prácticas médicas y retóricas clínicas y la experiencia de los protagonistas, en mayor o menor medida atravesada por discursos provenientes del campo de las ciencias sociales y humanas. En una primera parte exponemos, sin pretender ser exhaustivos, los aspectos biológicos que sustentarían la representación del sexo como elemento binario para ello partimos del análisis de los conceptos de transexualidad y de intersexualidad. Aunque muchos de estos conceptos han sido cuestionados desde la bioquímica y la genética modernas, su persistencia indica que parecen resistir el embate. En la segunda parte, realizamos un recorrido por las diferentes teorías que desde las ciencias sociales han aportado complejidad a todo este debate. A modo de conclusión, intentamos mostrar lo provechoso de este desplazamiento para la clínica moderna apuntando el concepto de erosdiversidad como posible salida a la trampa binaria de la representación de la sexualidad contemporánea. 



Desarrollo sexual, estado de la cuestión


Empecemos con dos referencias: en un desarrollo normal, hacia la sexta semana de gestación, las gónadas primitivas comienzan a organizarse, pero aún son bipotenciales, es decir pueden dar lugar a testículo u ovarios. Esto depende de la presencia o ausencia del cromosoma Y, en especial de una parte del cromosoma Y llamado antígeno H-Y que, alrededor de la octava semana, inicia la diferenciación testicular, coincidiendo con la secreción de testosterona. En ausencia de dicho cromosoma Y, la diferenciación ocurre a ovarios, sólo que un poco más tarde (duodécima semana). El que los genitales internos o externos se diferencien depende de la presencia, o ausencia, de andrógenos circulantes. Cuando hay una cantidad insuficiente, o los tejidos no responden a ellos, los genitales del feto se diferencian femeninamente, independientemente de la dotación cromosómica e incluso de la dotación gonadal.

“…el proceso de diferenciación sexual se puede ver alterado y no seguir el programa preferido por la naturaleza”.

Las dos citas anteriores, extraídas de sendos textos clásicos de la psiquiatría y de la sexología dejan claro la posición actual de la ciencia con respecto de la diferenciación sexual: las posibilidades son variadas pero solo uno es el programa preferido de la naturaleza. Bajo esta idea subyacen dos consideraciones, en primer lugar podemos encontrar que existe algo, que es externo a las personas que es “la naturaleza” y en segundo lugar que esa naturaleza tiene un plan. Lo interesante en este caso es averiguar como se construye el concepto de naturaleza a lo largo de la historia y como el programa de la modernidad establece esta categoría como algo central, tan central como lo fue Dios en el medievo. 

El desarrollo de la biología ha permitido conocer que las cosas no son tan claras como en principio parecen. En efecto, se sabe que, más que de sexos en términos absolutos, podemos hablar de niveles de sexuación. Estos niveles se alcanzan en las diferentes especies que componen la biodiversidad de diferentes formas y en las especies superiores componen un cuadro mucho más rico en matices que la simple dualidad macho/hembra, un cuadro que nos atrevemos a calificar de erosdiversidad.

En este sentido, en los humanos se alcanzarían, al menos, los siguientes niveles: cromosómico, hormonal, anatómico, psicológico y social. Aunque es ambicioso en exceso analizar todos esos niveles y nos conformamos con esbozar algunas de las teorías que sobre los niveles psicológico y social se han planteado contemporáneamente, permítasenos aunque solo sea dar algunas pinceladas sobre los niveles corporales.

A nivel cromosómico, como se ha dicho, se entiende que XX corresponde a mujer, XY corresponde a hombre. Pero la cosa no es tan sencilla: los estados intersexuales suponen un reto para la definición de lo que es hombre y mujer.

Durante siglos fueron los sacerdotes o los jueces los que “interpretaban” el deseo de “la naturaleza” o de Dios para asignar correctamente un sexo. Hay personas con cromosomas xx, xy, x0, xxy, y en todas esas categorías los fenotipos pueden variar entre lo que entendemos por hombre y lo que entendemos por mujer pasando por una amplia variedad de configuraciones corporales alternativas. Los jueces se veían obligados a decidir en litigios sobre sexo dado que hombres y mujeres tenían diferentes derechos en cuanto a la herencia, el sufragio, etc. En la historia judicial de los siglos XVI al XIX, existen numerosos ejemplos al respecto algunos de ellos célebres. De hecho en los recientes Juegos Olímpicos de Beijing se habrán tomado muestras celulares de cada deportista para asegurar su estatus sexual y no siempre ofrecen el resultado que se espera. 

Posteriormente, fueron los médicos los que tomaron el papel intentando definir dónde reside el verdadero sexo. Para ello han mirado insistentemente en el cuerpo y en el cerebro. Se ha medido, pesado, cortado hasta la saciedad intentando encontrar algo que definitivamente nos de datos fehacientes de dónde se encuentra dicho verdadero sexo. La ciencia intenta descubrir por qué los hombres y las mujeres piensan de manera diferente, pero ¿es que acaso piensan diferente? Muchos autores contemporáneos han observado que más que interpretar la naturaleza para descubrir leyes que puedan ser aplicables al mundo social los, científicos se valen de verdades que se extraen de nuestras relaciones sociales para estructurar, leer e interpretar la naturaleza. 

Un ejemplo clarificador, el estudio que durante la década de los 90 se centró en las diferencias entre los cuerpos callosos de varones y mujeres. En el siglo XIX el cuerpo calloso también estuvo implicado en el estudio de las diferencias de índole racial, algo que se considera políticamente incorrecto en nuestros días. Este complicado sistema, auténtica central telefónica que conecta nuestros dos hemisferios cerebrales, es tan complejo en su morfología que disecarlo para medirlo es prácticamente imposible, por eso todos los estudios se basan en proyecciones bidimensionales de un corte sagital, esto es, una técnica indirecta, o bien mediante medidas de imágenes de RMN, también indirectas. En la actualidad casi nadie piensa que la superficie de dicha proyección sea diferente entre los diferentes sexos, tampoco en las diferentes razas, por lo que algunos grupos de investigación comenzaron a subdividir el cuerpo calloso en diferentes partes de forma arbitraria y aparecieron diferencias que se interpretaron de forma diversa por los diferentes grupos. Por ejemplo el llamado esplenio del cuerpo calloso es considerado por muchos sexodependiente y por otros no, finalmente un metanálisis determinó que a medida que se aumentaba la muestra en los estudios las diferencias se disolvían hasta desaparecer. Lo importante para nuestro trabajo es cómo nuestra domesticada observación de los hechos los hace coincidir con nuestras ideas previas que raramente son cuestionadas. 

Algo similar podemos decir del aspecto hormonal. A finales del siglo XIX los investigadores comienzan a estudiar las sustancias químicas contenidas en los tejidos y en las glándulas sexuales mediante técnicas de corte y de transplante.

Los científicos diseñaron sus experimentos, interpretaron los resultados y comprendieron el funcionamiento de estas sustancias a través de una matriz cultural previa que establecía que existían dos sexos antagónicos por tanto: deberían existir machos que sólo producen hormonas masculinas supresoras del desarrollo femenino aún en presencia de hormonas femeninas y por otro lado deberían existir hembras que producen sólo hormonas femeninas supresoras del desarrollo masculino aun en presencia de hormonas masculinas. 

Durante décadas se mantuvo la hipótesis de las esferas sexuales antagónicas, siendo de hecho la que actualmente continua como referencia para la mayoría de la población no formada en bioquímica (incluidos muchos profesionales de la salud). Pero una vez más los hechos se empeñan en porfiar con nuestras concepciones culturales y muestra que estas sustancias, las hormonas, se encuentran en todos los cuerpos en proporciones muy variables de uno a otro individuo. Una vez más son las consideraciones apriorísticas las que definen los efectos de determinada sustancia como virilizante o feminizante. Todo esto en un contexto social, las décadas de los 20 y 30, de cambio en las concepciones del género en occidente. Ya en 1936 John Freud, un bioquímico holandés que investigaba el mundo de las hormonas sugirió abandonar el uso del concepto de hormona sexual a favor del de biocatalizadores, argumentando que diversos órganos producen esteroides y muchos otros responden ante ellos. En determinadas condiciones favorecen el desarrollo sexual porque son hormonas que favorecen el desarrollo de los tejidos. Son poderosas sustancias que catalizan el crecimiento de los tejidos, de prácticamente todos los tejidos, por supuesto también de los tejidos que intervienen en la respuesta sexual.

La gestión médica de dichos tejidos también se ve atravesada por nuestras teorías sobre el sexo y el género. Esto se ve marcadamente en el estudio de los estados intersexuales, que es como la ciencia medica llama a las personas cuyos cuerpos no cumplen el “plan preferido de la naturaleza”. Lo establecido en los diferentes tratados de cirugía es que las personas con órganos sexuales indiferenciados o ambiguos deben ser reasignadas quirúrgicamente lo más precozmente posible so pena de llevar una vida sumamente desgraciada, lo que desde luego no está corroborado por la investigación, por lo demás escasa. 

Sí existe noticia, a lo largo de la historia, de personas que han vivido en un sexo o en otro, cumpliendo razonablemente no solo con los aspectos de rol sino con los aspectos físicos de cada caso. Sabiendo que los genitales humanos proceden de estructuras indiferenciadas que se desarrollan en un sentido u otro nos podemos preguntar a partir de qué medida un clítoris grande se convierte en un pene pequeño. Pues bien, esta escala existe, falómetro la denomina Fausto-Sterling, y en función de ella (ver figura 1) se deciden cirugías extraordinariamente agresivas que acaban, la mayoría de las veces, con la opción de una sexualidad satisfactoria para garantizar una socialización adecuada en un medio rígido, que no tolera disidencias corporales. Una cirugía estética para adaptar una variedad corporal posible y legítima a una disciplina político-social limitante, en palabras de la autora. 

Por otra parte no todo parece ocurrir prenatalmente, existe un importante debate entre los que opinan que todo se debe a la bioquímica cerebral y a estructuras anatómicas predeterminadas en el mapa genético y los que opinan que hay una influencia de la cultura. Es clásico citar los trabajos de Money sobre la influencia de la crianza en el proceso de reasignación. Aunque su experimento, el célebre caso John/Brenda, a la larga demostró ser un despropósito de funestas consecuencias, desde sus trabajos se admite la existencia de una importante influencia del medio ambiente después del nacimiento que influiría notablemente en fenómenos como la orientación del deseo sexual o de la identidad sexual. Por tanto existirán cuatro funciones independientes: el sexo, entendido como la configuración corporal con dos posibles destinos “normales” de la diferenciación sexual (macho y hembra); la orientación del deseo, es decir qué tipo de personas, o cosas, son las capaces de producir activación sexual en cada cual, (homosexual, heterosexual, parafílico); la identidad sexual que es la firme convicción que se tiene de pertenecer al propio sexo y finalmente estaría, como algo aparte, el género que se refiere a los aspectos suprapersonales, de origen social, lo que se espera de cada cual por tener una determinada forma corporal. Aunque la ciencia médica en general evita hablar del género reduciéndolo a un mero rol, por ser algo más propio de la ciencia social, es un aspecto de la mayor importancia cuando se aborda el tema de la transexualidad. 



Transexualidad y sexo psicológico


La transexualidad también es un fenómeno antiguo. El caso más antiguo identificable como transexual probablemente sea el rey asirio Sardanapalus, que vestía de mujer y paseaba con sus esposas. Hay muchos más casos: Filo de Judea, durante el Imperio Romano, el caballero Eon, vivió durante 39 años como mujer y se disputaba los amores de Luis XV con Madame Pompadour, Lord Cornbury, primer gobernador colonial de Nueva York, pisó tierra americana vestido de mujer y siguió así hasta el final de su mandato.

Sin embargo, el transexualismo, entendido como trastorno aparece en los sistemas de clasificación no antes de 1980, a pesar de que ya desde 1966 Harry Benjamin, en su libro The transexual phenomenon, había definido los criterios diagnósticos básicos que durante décadas fueron tomados como referencia. Se crearon las primeras clínicas en EEUU, aunque en Marruecos hacía años que funcionaban y se comenzó con los programas de reasignación sexual. Los científicos y terapeutas se dieron cuenta, al valorar la conveniencia de realizar o no el proceso de reasignación, que los individuos analizados se ajustaban muy bien a los criterios del libro de Benjamín, los científicos y terapeutas tardaron una cantidad de tiempo inusitado en darse cuenta de que ese ajuste se debía precisamente a que el libro circulaba entre las comunidades trans desde hacía años. Más recientemente los dos sistemas de clasificación principales, el Diagnostic Stadistical Manual (DSM) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), establecen sus propios criterios, aunque básicamente similares, para el diagnóstico del trastorno pasando por diversas nomenclaturas, transexualismo, disforia de género y finalmente trastorno de la identidad sexual. Un análisis más preciso nos revela algunas contradicciones y singularidades a tener en cuenta: 

El DSM IV-TR considera cuatro criterios para alcanzar el diagnóstico de transexualidad. Quisiéramos empezar por analizar estos criterios (ver tabla 1): el primero establece la identificación con el otro sexo y acota, no solo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales, para después pasar a describir las conductas que reconoce el terapeuta, indicativa de dicha identificación, tanto en niños como en adultos y adolescentes. Estos rasgos consisten en una afirmación de pertenecer al otro sexo y demostrarlo mediante determinados gustos, deseo de usar una determinada clase de ropa o ser tratados de una determinada manera que, sin embargo, sólo es posible entender como sujetos a un condicionamiento de índole exclusivamente cultural. El segundo de los criterios se refiere exactamente a lo mismo pero en negativo, es decir se refiere al disgusto de pertenecer al sexo asignado al nacer. 

La CIE 10, publicada con posterioridad al DSM IV no añade elementos que mejoren el rendimiento diagnóstico. En ambos casos, a pesar de lo que reza en el título del epígrafe correspondiente, los rasgos y las conductas requeridas son exclusivamente culturales. 

Porque el problema, desde este punto de vista no se encuentra en aquellas personas que sienten que algo no encaja entre su cuerpo y su mente. El problema está en el modelo que hace que esas personas sientan que algo no encaja entre su cuerpo y su mente, un modelo que por otra parte se nos presenta como dado, esto es, como anterior a nuestra cultura. Un modelo que define dos sexos “naturales” contrapuestos destinados a desearse cada uno al otro y que otorga unas características a cada uno que son definitorias y excluyentes. 



Sexo físico versus sexo psicológico (psicosocial)


El hecho transexual implica la consideración de una doble ontología. Por una parte, estaría el sexo biológico como una expresión física y, por la otra, el sexo psicológico que se expresa a través de una función llamada identidad sexual, que consiste en la convicción que tenemos las personas de pertenecer a un sexo o al otro. Beatriz Preciado, destacada pensadora y activista queer, se refiere y define, con respecto a las estrategias de reasignación sexual en los transexuales, a esta doble ontología: por un lado están los criterios de asignación de sexo, al nacer o prenatalmente, que determinan que un cuerpo es masculino o femenino mediante un modelo de reconocimiento visual, cuyos significantes (genitales, cromosomas u hormonas) se consideran empíricos y científicos (ontología escópica: lo real es lo que se ve) frente a la idea de que existe un sexo psicológico verdadero que es distinto, en el caso de la transexualidad, de aquel que ha sido asignado en el nacimiento, el sentimiento interior de ser un hombre o una mujer, que pertenece a un modelo de lo radicalmente invisible, no representable (una ontología inmaterial: lo real se esconde a los sentidos). Sin embargo, a diferencia de otras convicciones personales, en las que podemos contrastar las experiencias, la propia consideración sexual no es contrastable, esto es, no hay forma de experimentar una “propia concepción sexual” diferente a la que tenemos, incluso no es posible compartir nuestra experiencia íntima de ser o pertenecer a un determinado sexo con personas de ese mismo sexo y por tanto no podemos defender nuestra propia identidad sexual salvo mediante conductas. Las conductas que se esperan de mí por ser de un sexo u otro. Por otra parte sabemos qué se espera de un sexo u otro por el aprendizaje social. En otras palabras la identidad sexual no es algo íntimo o innato, es algo construido y enseñado. Como consecuencia de lo anterior podemos concluir que no hay diferencia entre los conceptos de identidad sexual y de género. Podríamos decir que la identidad sexual es la interiorización del género y que el género es la expresión pública de nuestra identidad sexual. Esta relación entre género y cuerpo ha sido muy debatida en las últimas décadas, sobre todo en el ámbito feminista. 



Teoría del género


Ya Simone de Beauvoir declaró “no se nace mujer sino se llega a serlo”, dándose cuenta de que la biología no explicaba el carácter de “el otro” de la mujer. No obstante esta visión establece también la existencia de “un uno”, el varón, que ejerce su dominación en primera persona. Otra autora, Teresa de Laurentis, abunda en este argumento de la construcción social del género, planteándolo más bien como un cruce de discursos que proceden de los dispositivos disciplinarios, entendiendo disciplinario en el sentido foucaultiano del término y un tanto opuesto al soberanismo que reivindica Beauvoire. Entre estos dispositivos y sin pretender ser exhaustivos, estarían: familia, religión, escuela, medicina, mass media pero también el cine, los seriales televisivos, la literatura, el arte y, como vimos, la ciencia. Frente al binomio victima-opresor De Laurentis establece el concepto de tecnología(s) del género para definir el conjunto de ritos, mensajes, discursos y prácticas que tienen como resultado la conformación del género. Estas tecnologías se aplican a todas las personas independientemente de en qué sexo hayan sido educadas, se aplican de manera anónima, es decir no hay responsable, ni vigilante nominado, al contrario es el conjunto de las personas las que ejercen ese control, mas allá, la importancia de la autocensura es vital en la perspectiva de esta autora, la autovigilancia y el autocastigo. Sin embargo la crítica de la dicotomía sexo-género, permanece aún asentada en la firme convicción de la dicotomía de los cuerpos, lugar donde convergen todas las vías. 

La definición del “sujeto histórico” en el caso del feminismo no escapa a esta contradicción si las mujeres son un grupo diferenciado qué criterios habrá que seguir para incluir a alguien entre sus filas, hasta que punto la definición de esos criterios no genera nueva división y nueva desigualdad. Y no estamos hablando desde argumentos conservadores y patriarcales, hablamos de por ejemplo, cómo se le puede impedir la entrada a un encuentro feminista a una mujer transexual y también hablamos de la denuncia que, desde el campo homosexual, se hace. Precisamente desde ese campo, destacamos a Monique Wittig, su afirmación “las lesbianas no somos mujeres” tiene el sentido de que no se identifica con esos parámetros dicotómicos hombre-mujer complementarios y desde luego denuncia el heterocentrismo que, según su criterio, subyace bajo el argumento feminista. Por tanto se trataría de equilibrar al menos tres esquemas dicotómicos: dicotomía de los cuerpos, dicotomía de los géneros, dicotomía de los deseos (homo/hetero). 

La pensadora estadounidense Judith Butler, apoyándose en una crítica de la teoría lacaniana, de la que se siente heredera, en las aportaciones del feminismo y en especial del feminismo lesbiano y en la genealogía de Michel Foucault, ha elaborado una revolucionaria manera de abordar las tres dicotomías anteriormente descritas. 



Teoría performativa del género


Para Butler el género es la matriz cultural que permite que exista, que habite la idea de un sexo natural o una naturaleza sexuada. Esto produce el efecto, la ficción, de que esa naturaleza sexuada es anterior a la acción de la cultura. De esa manera pensamos que existe un sexo natural sobre el que actuaría la cultura y como consecuencia se produciría el género, siendo esta la visión clásica tanto de las corrientes feministas como de la propia ciencia. Según Butler, lo que ocurriría sería lo contrario. Como consecuencia de que tenemos una cultura que piensa en términos de género se ha hecho una explicación sexuada de la naturaleza. Cómo se produce esto es lo que estudia a lo largo de las últimas décadas en sus distintos trabajos algunos de los cuales han sido y son realmente influyentes. 

La anticipación de un objeto lo genera, algo que conocemos bien en la clínica como por ejemplo cuando vemos que la anticipación de un síntoma, por ejemplo la ansiedad, es precisamente lo que la genera provocado la ilusión de que el objeto creado se encuentra en el origen del miedo cuando en realidad es su consecuencia. Butler establece lo mismo respecto del género: una expectativa previa de que los géneros son dos y antagónicos y que los sexos son dos y antagónicos produce el efecto de que veamos a los sexos dos y antagónicos. Posteriormente esto se mantiene y se reproduce mediante la repetición ceremonial y difusa de una sucesión de actos simbólicos y cotidianos, actos de habla y acciones sociales ceremoniales que se comportan como performances, es decir, como eventos que generan “realidad”. Estas tres ideas que acabamos de esbozar son lo que constituye el esquema básico de la teoría performativa del género una de las mas influyentes y, lógicamente, más controvertida. 

Un acto performativo es un acto, generalmente verbal aunque no sólo verbal, que al ser ejecutado genera una realidad nueva. Podríamos poner algunos ejemplos: “es una niña”, “les declaro marido y mujer”, “eres un marica”, etc. En el caso del género, Butler lo considera performativo porque construye la realidad a la que se supone que representa. Por tanto, el género no seria un elemento o un evento que se constituye de una manera estable, un suceso, sino más bien una acción: un hacer, pero que no es un hacer por parte de algo que pueda supuestamente ser anterior a ese género. Coincidiendo con Nietzche cuando afirma “no hay ningún ser detrás del hacer, del actuar, del devenir” para Butler no existe ninguna esencia que se exprese en el género, puesto que no es un hecho sino un conjunto de actos, un devenir. Más que una verdad psicológica el género (y por tanto la identidad) es una práctica: una práctica del discurso, una practica del cuerpo y una práctica de las relaciones y a través de ese hacer es como las personas adquieren inteligibilidad en el medio social. Debemos darnos cuenta que en nuestra sociedad hasta que no sabemos el sexo de una criatura, es como si no supiéramos quienes son realmente, lo que se nota claramente en el desasosiego que nos produce a los profesionales referirnos a estas personas, no sabemos si decir la, si decir lo…



Posibilidades para el cambio


El análisis de Butler, es un análisis feminista, heredero entre otras de Beauvoir, Teresa de Laurentis y Wittig, y puede verse como pesimista y desesperanzado. ¿Qué nos queda pobres personajes presos de nuestros propios fantasmas e ilusiones? Butler plantea que el desvelamiento del mecanismo libera la posibilidad de su destrucción. Saber que la repetición de estas categorías no se puede realizar de manera pura y en las sucesivas repeticiones ocurren desplazamientos que generan fallas, también provocados por el empecinamiento de la gente en desafiar las convenciones, Butler considera esas fallas como el lugar donde se ubica la posibilidad de la trasgresión y de la subversión de la trampa. Lo que queda pues, propone, es desvelar los mecanismos y también queda apropiarse de ellos. Algo que está ocurriendo ya desde hace décadas en muchos lugares, principalmente ciudades de la costa este de EEUU, donde la transgresión se ha convertido en una importante arma política. Esta transgresión en realidad es anterior a la teoría descrita, Butler acude a los márgenes, a aquellos lugares donde se producen estas fallas del discurso, donde se vuelve problematizado y encuentra una importante fuente en los movimientos y las prácticas sexuales alternativas. Un ejemplo es el fenómeno drag, donde se da un cruce de conceptos y de psiquismos. Un auténtico rizo conceptual. Mi apariencia exterior es femenina pero mi esencia interior es masculina y al mismo tiempo mi apariencia externa es masculina (soy una imitación) pero mi esencia interior “yo” es femenina. Sin embargo lo que interesa a Judith Butler es comprender que al imitar al género lo que copian las drags no es un original sino que imitan una copia, una copia misma. Al imitar el género se manifiesta implícitamente la estructura imitativa del género en sí. El género (y por tanto la identidad sexual) es siempre imitación. 

Beatriz Preciado va un poco más allá y plantea que la certeza de ser hombre o mujer es una ficción somática y política producida por un conjunto de tecnologías, en el sentido que le daba Teresa de Laurentis, es decir: tecnologías de domesticación corporal tanto con medios farmacológicos como con medios audiovisuales, de tal manera que se produce una fijación y una delimitación de nuestras posibilidades. Un importante efecto de esa delimitación y fijación es la producción de un saber sobre sí mismo, de un sentido del yo sexual que aparece como una realidad emocional evidente a la conciencia. Las personas saben que “Soy hombre-mujer-hetero-homo-trans...” Tienen la conciencia de ser algo que no es más que una ficción, dejando fuera de la comprensión social múltiples realidades vigentes.

Esa delimitación a su vez, se comporta como un cordón que separa lo normal de lo anormal, lo correcto de lo incorrecto Preciado insiste en la creación de diferentes ontologías a propósito de la cuestión trans: la del cuerpo visible frente al sexo psicológico ya vista pero también la del bio frente al tecno sexo, en el que habría por un lado biohombres y biomujeres entendidas como las que conservan su “sexo original” y por otro lado tecnohombres y tecnomujeres que serían las que presentan un sexo construido en un proceso técnico. Finalmente, podemos incluir una diferenciación generada a partir de la ley de identidad de género, ley que no obliga a completar un proceso de transexualización mediante la cirugía para que pueda modificarse el sexo en el registro civil, es más la obligatoriedad de recibir un tratamiento médico de al menos dos años de duración, se entiende que hormonal, no es tampoco obligatorio si existen razones de salud física que lo desaconsejen. El resultado inmediato de todo esto es indudablemente la existencia de mujeres con pene y hombres con vulva. 

Pero, si todo esto es así, entonces dónde quedan los criterios diagnósticos DSM de la transexualidad. Cuales son esas características que definen un hombre y una mujer como tales. En qué consiste exactamente ser hombre y ser mujer. Qué significan las reasignaciones y cómo influyen en nuestra concepción de la realidad. Ya comentamos que la reasignación sexual pivota en torno a la existencia de dos modelos incompatibles y opuestos de reconocimiento por un lado el visual y por otro el psicológico. Pero si tenemos claro que este último sólo es una práctica, un conjunto de actos. ¿qué necesidad hay de que una persona se someta a intervenciones farmacológicas y a intervenciones quirúrgicas que en la mayoría de los casos acabarán de manera irreversible con la posibilidad de placer sexual? ¿Por qué no se puede existir y comportarse, expresando la forma de sentirnos personas sexuadas/les como nos complazca mejor?

Durante décadas la lucha de la comunidad transexual por conseguir el respeto y la consideración por parte de la sociedad, la lucha por conseguir que los tratamientos de reasignación estén disponibles en condiciones de seguridad, posteriormente fueran incluidos dentro de las prestaciones de las distintas formas de seguro social de los países y posteriormente que su condición fuera aceptada legalmente ha pasado, paradójicamente, por su identificación como enfermedad, a diferencia de otras “minorías” sexuales que siempre se revelaron contra la medicalización de sus opciones y sus placeres.

Como respuesta a esto, tanto desde los colectivos intersexuales, que se resisten a que se les obligue a decidir entre uno u otro sexo, como del propio campo trans se está produciendo la reacción. Algunas organizaciones de transexuales han comenzado a promover la idea del transgenerismo a partir de la critica al transexual tradicional: Son personas que pueden tomar hormonas pero no se operan, o visten conforme a su opción de género (independientemente de cómo se configure su cuerpo) y no toman hormonas ni se operan, o bien visten de hombre o mujer según el día o el momento o adoptan roles diferentes en diferentes contextos. Algunas de estas personas se mantienen permanentemente en un estado de ambigüedad sin optar. Para el transexual, digamos tradicional estas personas estarían en transición. Cuando el objetivo es alcanzar el ideal corporal establecido, la alternativa es transitar o conformarse. Frente a esta visión el transgenerismo plantea que los transexuales tradicionales lo único que hacen con su deseo de acercarse al rol tradicional del sexo opuesto es apuntalar toda esta economía del sistema sexo-genero y paradójicamente como consecuencia de eso un refuerzo de los mecanismos sociales que están en el origen mismo de la llamada disforia. Desde estas posiciones, como se adelantó antes lo que habría que hacer más bien, es subvertirlos, entre otras formas mediante la apropiación y el uso adulterado de las reglas de género. Estos y otros numerosos movimientos sociales reivindican cada vez más el no querer encasillarse y reivindican sus legítimas rarezas. Algunos de estos movimientos han comenzado a apropiarse incluso de la injuria, el insulto, entendiendo a estos cómo el origen de su identidad, No es extraño pues que se hayan denominado movimientos Queery la teoría que se ha producido en torno a ellos Teoría Queer.

Recientemente los medios de comunicación se han hecho eco del caso Beatie. Thomas Beatie, de 34 años, apareció en el show de Oprah Winfrey con una prominente barriga, correspondiente a sus ya más de cinco meses de embarazo, sin abandonar su apariencia masculina, pues lucía cabello engominado pelo corto, y una barba recortada. 

Nació mujer, Tracy Langordino, en su juventud hizo sus pinitos como modelo, e incluso llegó a la final de un concurso de belleza en Hawai 

Hace cinco años, una vez la ley ya reconoció a Beatie como un hombre, se casó con Nancy Roberts, después de cinco años de noviazgo. Nancy y Thomas tomaron la decisión de tener un hijo juntos poco después de la boda. Puesto que no podía concebir por haberse sometido en el pasado a una histerectomía a causa de una enfermedad, debía ser Thomas quien quedara embarazado. "Si Nancy pudiera quedarse embarazada, yo no estaría haciendo esto", 

Hay muchos otros casos, me parece especialmente fascinante el de Jane /John y Mary, citado en el libro de Fausto-Sterling, Jane, nacida varón, cercana a los cuarenta y que continua viviendo con su esposa Mary, con quien se había casado cuando era todavía John. Jane toma hormonas pero este tratamiento no ha menoscabado su capacidad de tener erecciones y penetrar a su esposa.

Desde su perspectiva, Jane tiene una relación lésbica con Mary. Pero también usa su pene para el placer. Mary no se identifica como lesbiana aunque siente amor y deseo hacia Jane, la primera persona de quien se enamoró, aunque haya cambiado físicamente. Mary se considera heterosexual. 



Conclusiones


Hemos dado tan sólo unas pinceladas del pensamiento contemporáneo sobre el género y el sexo. Muchas veces se plantea que este tipo de análisis “postmoderno” es de escaso interés y trata sobre la marginalidad a pesar de lo cual creemos que podemos entresacar al menos algunas conclusiones y dudas a tener en cuenta:

La identidad sexual y el género si no son lo mismo, son indistinguibles pues se manifiestan de la misma forma y probablemente no hagan referencia a algo anterior a ellos mismos que fuera “natural” y contingente.

El debate planteado por la transexualidad acerca del “sí mismo” sexual (la posibilidad misma de dicho debate) también cuestiona la hipótesis de que el sexo es algo dado.

Definir el sexo en el que una persona debe ser “humanizado” es, en última instancia, una decisión de carácter político y no un acto aséptico de “normalización” o “naturalización”

La “naturaleza” no es algo independiente y anterior a la actividad humana, no tiene un plan, nuestras observaciones de los hechos se ven mediatizados por la existencia de ideas previas que nos hacen encontrar sólo aquello que estamos buscando, nos apoyamos en una idea, un mito para justificar practicas y confundimos los hechos con la tradición.

Nuestro conocimiento actual de la embriología y de la endocrinología nos dice que los machos y las hembras de humanos proceden de embriones con las mismas estructuras. La feminidad y la masculinidad son los extremos de un espectro de múltiples tipos corporales posibles y legítimos.

Reconocer y aceptar la multiplicidad, la riqueza corporal y conductual que expresa la especie humana, y otras (erosdiversidad), es una exigencia de nuestro tiempo, especialmente para la medicina y la psicología.




Hasta aquí, el texto del artículo de Miguel Hernández. La bibliografía y notas a pie de página, así como algunas tablas y figuras, pueden consultarlas aquí.



Cuatro artículos sobre antipsicóticos y una reflexión inicial

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En esta entrada queremos facilitar información acerca de fármacos antipsicóticos, en relación a eficacia, tolerancia y coste. Lamentamos que sea sólo información y no tener ni un mal bolígrafo que regalarles (y no hablemos de invitaciones a cenar que, tal como nos va quedando el sueldo, cada vez se puede comer menos fuera de casa, salvo que uno acepte invitaciones como el que acepta un sobre, que tan de moda están). Pero, en nuestra línea, antes de entrar a comentar los cuatro artículos, queremos hacer una reflexión inicial, más o menos en serio.

Los profesionales sanitarios se enfrentan a muchos interrogantes acerca de los problemas que tratan y los remedios que se emplean para tratar dichos problemas. Concretando en el nivel psicofarmacológico, se precisa estar puntualmente informado de los estudios que van saliendo acerca de los diversos tratamientos disponibles, tanto antiguos como especialmente las innovaciones que nos van llegando a los profesionales y que prescribimos a los pacientes que atendemos. Es muy frecuente que, preocupados por cómo acceder a tan gran caudal de información, los médicos ven como una ayuda la relación con visitadores comerciales que facilitan de forma cómoda distintos artículos y trabajos en relación con los fármacos que sus empresas comercializan. Durante muchos años (pero ya no), nosotros recibimos a representantes comerciales de distintos laboratorios que nos traían (junto a algún que otro regalito, invitación a comer o viajes chulos que, lamentablemente, antes aceptábamos) la necesaria información. Si usted es un profesional sanitario, sabrá que esta dinámica es la habitual pero, si no lo es,  tal vez le resulte curioso que un médico confíe en las propias empresas que venden los fármacos a la hora de recibir información sobre los mismos, con vistas a prescribirlos luego a sus pacientes.

Por esta razón, entre otras, nosotros dejamos de recibir a los representantes de las empresas farmacéuticas. Porque su información es inevitablemente sesgada. Es decir, sin entrar en posibles manipulaciones estadísticas con frecuencia denunciadas, el sesgo más evidente es de selección: si una empresa encarga 5 estudios sobre el fármaco que quiere vender y 4 dan como resultado que no es eficaz o no es seguro y un quinto es positivo para el fármaco, está claro que el representante comercial sólo nos presentará el quinto. Y ni siquiera tendremos nada que reprocharle a él o a su empresa, porque su trabajo es vender el fármaco y punto. El problema radica, desde nuestro punto de vista, en la administración que permite todavía la existencia de la interacción profesional sanitario-representante comercial y, no nos olvidemos, de los profesionales que todavía participan de dicha interacción.

Ya la revista PLoS Medicine en un artículo que revisaba estudios acerca de las características de la prescripción de los médicos, recomendó directamente que los profesionales evitasen la exposición a la información suministrada por las compañías farmacéuticas, como pueden leer aquí.

La excusa habitual de que es difícil acceder a la información o de que ello lleva mucho tiempo es pobre. En primer lugar porque la visita médica no forma al profesional, sino que lo deforma mediante un sesgo de publicación y selección evidente y, en segundo lugar, porque es tremendamente fácil acceder hoy en día a información independiente y fiable.

Existen múltiples páginas oficiales en la red de acceso a servicios públicos de salud de comunidades autónomas, o de diferentes hospitales públicos, o boletines de otros organismos o, incluso, blogs y profesionales individuales o grupos que, a través de las redes sociales, facilitan de forma desinteresada acceso a artículos científicos recientes o antiguos que permiten disponer de una enorme cantidad de información en poco tiempo y de forma gratuita (al menos, a los resúmenes de muchos artículos, todavía muchas revistas requieren suscripción para acceder al contenido completo). Ya en una entrada previa intentamos un resumen de muchas de dichas fuentes. Insistimos en que no se trata solo de opiniones particulares de profesionales o pacientes que llenan la red, sino de acceso a artículos publicados por revisión interpares o bien resúmenes y comentarios a dichos artículos. A título de ejemplo, señalar que todos los artículos reseñados en las ya más de cien entradas de este blog, se han obtenido sin necesidad de recurrir a ninguna empresa farmacéutica, de forma gratuita y sin excesivo gasto de tiempo (vamos, que seguro que se tarda más en viajar dos días a una reunión formativa donde en ningún caso te dirán nada contrario al fármaco de la empresa que te paga viaje, alojamiento e inscripción).

Se nos ha dicho en ocasiones que nuestra postura es radical y que, entre la información habitual de los visitadores comerciales y la información independiente que nosotros recogemos, se haría preciso alcanzar un cierto término medio, una equidistancia.

Pero no estamos de acuerdo en absoluto.

Aristóteles ya señalaba que la virtud estaba en el término medio, pero nos da que extrapolar eso a nuestro caso demuestra (aparte de no haber leído bien a Aristóteles) que algunos compañeros quieren no tener que renunciar a las ventajas de dicha interacción, o bien no tener que enfrentarse a los inconvenientes de una postura independiente como la nuestra. Por decirlo con un ejemplo sencillo: entre robar 1.000 millones de euros y no robar, la virtud no es robar 500. La virtud sería no robar nada y estaría claramente en ese extremo. A la hora de escoger entre información sesgada (y no nos referimos sólo a la visita médica, sino a gran parte de las supuestas actividades formativas a las que se invita a los profesionales) e información independiente, nos parece que no debería haber duda para decantarse por la información libre de intereses comerciales. Y aprovechamos para recordar que declarar los conflictos de interés no los desactiva en absoluto.

También se nos ha acusado en ocasiones de estar  en contra de los psicofármacos. Nada más absurdo. De hecho, en nuestra práctica cotidiana, usamos psicofármacos con gran frecuencia y los consideramos de enorme utilidad para nuestros pacientes en determinados casos. Pero, como profesionales sanitarios, necesitamos tener toda la información posible para valorar adecuadamente tanto la eficacia como la tolerancia y seguridad de los fármacos que prescribimos. Y, por ello, no podemos dejarnos adoctrinar y convencer por las empresas cuyo único interés, lógicamente, es la venta de su producto para aumentar sus beneficios, sino que debemos acceder a toda la información posible e incluso difundirla para que nuestros pacientes estén informados de las ventajas, pero también de los inconvenientes de los fármacos que les recomendamos tomar.

Y si surgen estudios que cuestionan la eficacia de algunos psicofármacos, o su seguridad, o que plantean que merezca o no la pena su coste en términos de resultados obtenidos, todo ello es información que necesitamos a la hora de hacer un adecuado balance riesgo-beneficio a la hora de cada prescripción concreta.

No es un debate simplista tipo psicofármacos sí - psicofármacos no, sino tal vez, dados muchos de los trabajos que hemos difundido antes y algunos de los que comentaremos hoy, plantearnos si es preciso usar, por ejemplo, dosis tan altas como se emplean a veces, o tanta politerapia, o durante tanto tiempo como se mantienen los tratamientos que, además, con frecuencia se prescriben fuera de las indicaciones aprobadas en ficha técnica. Ante el dilema psicofármacos sí o no, defenderíamos que sí, pero en los casos precisos, a las dosis mínimas eficaces, en monoterapia siempre que sea posible, dentro de las indicaciones pertinentes y sólo por el tiempo necesario. E informando a nuestros pacientes de lo que toman y para qué, porque tienen tanto derecho como cualquiera a dicha información.

Y vamos ya a los artículos que queríamos comentar:


El Journal of Clinical Psychiatry trae un trabajo, en 2013, sobre eficacia y seguridad a largo plazo de cuatro antipsicóticos atípicos en pacientes mayores de 40 años. Los antipsicóticos fueron aripiprazol, olanzapina, quetiapina y risperidona, empleados en 332 pacientes con psicosis asociada a esquizofrenia, trastornos del humor, trastorno por estrés postraumático o demencia. Los pacientes fueron seguidos por más de dos años, con valoraciones basales, a las seis semanas, doce semanas y luego cada doce semanas. La medicación se administró con dosis flexibles. Se midieron marcadores metabólicos (índice de masa corporal, presión arterial, glucemia, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicéridos), cumplimiento del tratamiento, psicopatología, porcentaje de pacientes que desarrollan síndrome metabólico, efectos secundarios graves y no graves.

Los resultados del estudio llevaron a suspender la quetiapina a mitad del mismo por la alta incidencia de efectos secundarios graves. Los clínicos tendían a preferir aripiprazol y excluir olanzapina en pacientes con problemas metabólicos. Sin embargo, los grupos no difirieron en cambios longitudinales en parámetros metabólicos o en la mayoría de las otras medidas de resultado. Todos los resultados sugieren una alta tasa de discontinuación (26 semanas de media previas a la discontinuación), carencia de mejoría significativa en psicopatología y alta incidencia de síndrome metabólico (36,5% en el primer año) y de efectos secundarios graves (23,7%) y no graves (50,8%) para todos los antipsicóticos atípicos del estudio.

Los autores concluyen que, con un diseño que intenta imitar la práctica clínica habitual, encuentran una carencia de efectividad y una alta incidencia de efectos secundarios con cuatro antipiscóticos atípicos comúnmente prescritos en diferentes grupos diagnósticos en pacientes por encima de cuarenta años, con relativamente pocas diferencias entre los fármacos. Se requiere precaución en el uso de estos fármacos en pacientes de mediana y avanzada edad.

El segundo artículo que queremos reseñar apareció en el British Journal of Psychiatry en 2006. Se trata de un estudio sobre esquizofrenia y tratamiento neuroléptico en relación a la predicción de mortalidad en una muestra representativa de población de 7217 personas mayores de 30 años. En el periodo de seguimiento, de 17 años, 39 de las 99 personas con esquizofrenia que había en la muestra murieron. Tras ajustar por edad y género, el riesgo relativo de mortalidad entre los esquizofrénicos y el resto era de 2,84. Y tras ajustes adicionales por enfermedades somáticas, presión sanguínea, colesterol, índice de masa corporal, tabaquismo,  ejercicio, ingesta de alcohol y educación fue de 2,25.

El número de neurolépticos usados en el momento de la medición basal mostró una relación graduada con la mortalidad. Ajustando por edad, género, enfermedades somáticas y otros factores de riesgo potenciales de muerte prematura, el riesgo relativo fue 2,50 para el incremento de cada neuroléptico. La relación entre el número de neurolépticos administrados y la mortalidad era estadísticamente significativa. En los pacientes con esquizofrenia, ajustando por edad y género, los riesgos relativos según el número de neurolépticos que tomaban eran los siguientes: para los que no tomaban ningún neuroléptico, 1,29; para los que tomaban uno, 2,97; para los que tomaban dos, 3,21; y para los que tomaban tres o más, 6,83. La asociación permaneció estable a lo largo de todo el período de observación. El estudio concluye que hay una urgente necesidad de determinar si la alta mortalidad en la esquizofrenia es atribuible al trastorno en sí mismo o a la medicación antipsicótica.

El tercer artículo que comentaremos se publicó en diciembre de 2012 en la revista Schizophrenia Bulletin y es un metaanálisis de ensayos aleatorizados comparando medicación antipsicótica inyectable de larga duración con medicación antipsicótica oral, para la prevención de recaídas en esquizofrenia. Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados y aleatorizados de al menos seis meses de duración, comparando ambos tipos de medicación.

Los resultados mostraron que los antipsicóticos inyectables de larga duración (en conjunto, tanto de primera como segunda generación) fueron similares a los orales para la prevención de recaídas. Dicho hallazgo fue confirmado también restringiendo el análisis a los estudios de más de un año de duración. Sin embargo, los estudios que emplearon antipsicóticos inyectables de larga duración de primera generación sí fueron superiores a la medicación oral en prevención de recaídas. El grupo de antipsicóticos inyectables de larga duración (en conjunto) tampoco fue superior a la medicación oral en resultados de discontinuación, discontinuación debida a efectos secundarios, ineficacia del fármaco, hospitalización y no adherencia. Sin embargo, los estudios con antipsicóticos inyectables de larga duración de primera generación sí observaron superioridad sobre la medicación oral, por ejemplo en hospitalización y eficacia del fármaco.

Por último, el cuarto de los artículos que queríamos comentar se publicó también en el Journal of Clinical Psychiatry en 2012, y es un estudio de coste y coste-efectividad en un ensayo aleatorizado de risperidona inyectable de acción prolongada en esquizofrenia. Un total de 369 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo fueron aleatorizados a un grupo con risperidona inyectable de acción prolongada o a otro con medicación oral a elección del clínico. 

Los resultados del estudio mostraron que el grupo con risperidona inyectable no obtuvo mejores resultados en síntomas de esquizofrenia ni en la valoración de calidad de vida relacionada con la salud y, además, sufrió más efectos adversos. La risperidona inyectable incrementó significativamente los costes de medicación pero no redujo los costes hospitalarios o los costes totales de cuidado de salud ni mejoró los resultados y fue por consiguiente no costo-efectiva.

Hasta aquí, los artículos que queríamos comentar. Añadir sólo dos apuntes. Por un lado, estos trabajos no son, como ninguno, La Verdad Revelada, sino que tendrán, como todos, sus limitaciones metodológicas, pero aportan datos y hallazgos que tampoco pueden ser dejados de lado sin prestarles atención alguna. Deberán influir, en su justa medida, en la valoración de riesgos y beneficios que debemos hacer a la hora de prescribir un fármaco a un paciente. Y nos parece que ningún visitador comercial ni ninguna charla patrocinada por la industria hablará de estos trabajos. Por otro lado, en relación con las comparaciones entre antipsicóticos inyectables de larga duración de primera y segunda generación, tan escasas en la bibliografía científica, les recordamos la diferencia de costes, que ya saben que es uno de nuestros temas favoritos:


  • Risperidona inyectables de larga duración (Risperdal Consta) a 100 mg/14 días: 10.452 euros por paciente y año.

  • Paliperidona inyectable de larga duración (Xeplion) a 200 mg/28 días: 10.712 euros por paciente y año.

  • Zuclopentixol depot (Cisordinol depot, Clopixol depot) a 400 mg/14 días: 429 euros por paciente y año.

  • Éster palmítico de pipotiazina (Lonseren) a 200 mg/mes: 104 euros por paciente y año.

  • Decanoato de flufenazina (Modecate) a 125 mg/mes: 91 euros por paciente y año.

Son comparaciones todas a dosis altas (por ejemplo, 5 ampollas de modecate al mes, que es el máximo en ficha técnica) pero hemos visto a veces prescritas dosis incluso más altas de risperdal consta (150 mg) o de xeplion (300 mg).


Menos mal que toda la promoción que hace la industria con los profesionales no nos influye a ninguno y todos valoramos objetivamente eficacia, seguridad, tolerancia y coste a la hora de prescribir uno u otro.





Todo es falso

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Hace un par de meses, cerramos por huelga general, en una entrada que fue comentada por uno de nuestros lectores más fieles, el Dr. Romà Massot, quien decía, y citamos de memoria, lamentar que no hubiésemos desarrollado más el tema. Y es cierto que hemos pensado mucho en escribir una entrada que resumiera nuestros pensamientos acerca de la situación de crisis en que estamos inmersos en que nos han metido, crisis a todos los niveles y no sólo la famosa crisis estafa económica que nos está hundiendo. Entretenidos en otras cosas, no habíamos podido escribir todavía dicha entrada cuando leímos un escrito de Samuel, un viejo y buen amigo nuestro en su blog Quilombo (por si no lo conocen, uno de los mejores blogs sobre Política, con mayúsculas, que se pueden leer en la red). Samuel, a quien queremos y admiramos hace mucho, lo ha dicho tan bien que nos sentimos incapaces de mejorarlo, por lo que, con su permiso, transcribimos su texto íntegramente. No tiene desperdicio:



Es falso que la crisis sea sinónimo de depresión económica, y que esta sea un fenómeno meteorológico pasajero. La recesión es solo el síntoma del pasaje a un nuevo escenario, reflejo de un conflicto político entre quienes queremos vivir bien en sociedad y los que insisten en vivir mejor que los demás a costa de ella.

Es falso que alguien "nos vaya a sacar" de esta crisis. Mucho menos quienes la aprovecharon para forzar la creación de una sociedad más injusta.

Es falso que las deudas haya que pagarlas. No si esto implica la tiranía. No si seguimos sin incluir todos los costes en el balance, especialmente el coste ecológico y social.

Es falso que lo que necesitamos para llevar una vida digna, más allá de la mera supervivencia física, pueda ser deficitario. Los que preconizan esta falacia son los mismos que no ven problema alguno al consumo ilimitado -subvencionado si hace falta- de lo que no es necesario. Si no hay recursos disponibles es por voluntad política.

Es falso que el crédito se haya secado, las empresas hayan cerrado y el desempleo haya aumentado por culpa de un elevado gasto público. Por más veces que nos hayan contado esta mentira, no está de más repetir que es exactamente al revés. Es más, el reciclaje selectivo de la inmensa deuda privada en deuda pública no solo no ha devuelto el crédito sino que representa un auténtico saqueo colectivo.

Es falso que haya una crisis española, una crisis griega, otra portuguesa. Claro que existen particularidades territoriales, pero lo que hay es una crisis europea, que forma parte de otra sistémica cuyo alcance real apenas percibimos. Países en una situación coyuntural favorable pueden verse de pronto afectados por la suerte de los vecinos, por la sequía financiera o por la súbita sed de los poderosos. Las economías bailan al compás del movimiento de los capitales. Pero también de las luchas de sus productores.  

Es falso que haya que "cumplir los deberes" que nos impone un ente lejano llamado Bruselas. La principal institución que los promueve es el Consejo, formado por gobiernos como el español.



Es falso que la política sea el problema y que la economía o lo público deban estar libres de influencias políticas. Son precisamente los que se presentaron como gestores y como técnicos los que nos han llevado al desastre. Falta politizar más, pero la política no puede ser reserva de una casta.  

Es falso que la corrupción sea solo cosa de dos, el que corrompe y el corrompido. Suele haber terceros que creen beneficiarse de este arreglo, y que votan en consecuencia.    



Es falso que la reforma laboral sirva para crear empleo. Su principal objetivo siempre fue disciplinarnos y fomentar la servidumbre voluntaria. 



Es falso que el empleo nos haga libres y permita proveer por sí solo a nuestras necesidades básicas. Para la mayoría, el salario necesita compensarse siempre por otras vías: o mediante el gasto público (sanidad, educación), o mediante el crédito, o con una combinación de ambos. El neoliberalismo apostó todo al crédito y acabó provocando la mayor crisis financiera en décadas. 



Es falso que el mérito asigne a cada uno en la posición en la que está. La producción es una tarea colectiva: que a muchos no les alcance para vivir ya es un robo.



Es falso que el dolor que nos infligen sea necesario, como afirmósin sonrojo Mario Draghi en el Congreso de los Diputados. Cuando Draghi dice que la solidaridad consiste en "asegurar que la carga no sea soportada desproporcionadamente por determinados sectores o grupos de personas" se refería a los más ricos. 



Es falso que el Banco Central Europeo tenga como principal objetivo "la estabilidad de precios". La manera en que ha intervenido durante la crisis y las declaraciones de sus presidentes muestran cómo ha servido de instrumento para aplicar una política económica antisocial. 



Es falso que la alternativa al "ajuste" sea el crecimiento económico, si por tal entendemos la producción exponencial de bienes y servicios socialmente innecesarios, cuyo valor se apropian unos pocos sin consideración alguna de su coste medioambiental.

Es falso que la crisis económica pruebe que la dominación de clase sea más importante que la de género, racial, que la destrucción ecológica, o viceversa. Se puede y se deben afrontar todas. 

Es falso que la izquierda partidaria pueda garantizar por sí sola una alternativa real a la cleptocracia. Las movilizaciones suelen producirse contra la derecha y apagarse tras el acceso al gobierno de fuerzas "progresistas". Pero es entonces cuando en realidad las movilizaciones deberían ser más potentes y a favor de una agenda común.

Todo es falso, salvo alguna cosa.

La realidad que producen las mentiras. 



Lo que vivimos. Todo lo bueno que ya hacemos en común. Y lo que todavía podemos lograr juntos.



Hasta aquí, el texto de Samuel, que suscribimos plenamente. Lo pueden leer en su sitio original aquí.



Reflexiones sobre la construcción social (Kenneth J. Gergen y Mary Gergen)

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En esta entrada vamos a recoger un amplio resumen del libro Reflexiones sobre la contrucción social, de Gergen y Gergen. Se trata de un texto filosófico, pero escrito con gran claridad, que plantea las bases fundamentales de distintas técnicas psicoterapéuticas de las que hemos hablado en otras ocasiones (terapias narrativas, terapias centradas en soluciones, indagación apreciativa...). Proporciona una descripción sencilla y brillante de las ideas construccionistas y postmodernas, como visión del mundo o, más bien, metanivel desde el que aceptar y relativizar las visiones absolutas del mundo. Creemos que es una posición a la que se critica con frecuencia más por desconocimiento que otra cosa. 

Concretamente, hace no mucho debatíamos con algún amigo sobre las críticas a la postmodernidad basadas en la "ausencia de valores" que implicaba, en un "todo vale" relativista que dejaba al ser humano a la deriva, disuelta la solidez de antaño en una contemporaneidad líquida en la que acabaríamos por ahogarnos. Queremos dar otro enfoque a esas críticas. Como el libro expone de forma magistral, el construccionismo y el postmodernismo no predican el relativismo moral absoluto, sino el fin de los grandes relatos de la modernidad que explican la Verdad, sobre el hombre y la mujer, las razas superiores y las inferiores, las culturas avanzadas y las primitivas, la sexualidad normal y la anormal, la organización económica sensata y la ingenua, etc., etc., etc. Grandes visiones del mundo, que desde luego distan mucho de haber desaparecido y, en general y por desgracia, gozan aún de amplia hegemonía en muchos ámbitos. Para el construccionismo, no existe la Verdad absoluta y dichos relatos son sólo una forma de explicar el mundo, la sociedad y el ser humano, pero puede haber otros alternativos, existen otras verdades. No más ciertas, porque no es una cuestión de realidad, sino tal vez más útiles para luchar por la dignidad y el bienestar humanos. El construccionismo y el postmodernismo, aunque relativistas por definición, tienen como frontera última o así lo vemos nosotros, de acuerdo con lo que hemos leído al respecto, la ética. Toda visión es posible y toda visión es respetable, es decir, debe ser respetada, nunca impuesta por la fuerza o abolida por la fuerza. El límite del construccionismo, que le da forma y sentido, no sería otro que la ética, entendida tanto a nivel individual como a nivel social, porque somos seres únicos pero inevitablemente relacionales y, en el sentido sostenido desde Aristóteles, políticos. 

Porque, ¿cuál es la alternativa que se ofrece desde la crítica al pensamiento postmoderno y construccionista?, ¿cuál sería el gran relato, todo solidez, que deberíamos aceptar para salir del mundo líquido denunciado?, ¿en qué clase de mundo queremos vivir?

En fin, sólo apuntes para una introducción. Vamos a lo importante:


Kenneth J. Gernen es profesor de Psicología de la Cátedra de Mustin del Swarthmore College, presidente del Instituto Taos, profesor asociado de la Universidad de Tilburg y profesor honorario de la Universidad de Buenos Aires. Mary Gergen es profesora de Psicología y Estudios de la Mujer en la Universidad del Estado de Pennsylvania.

El autor y la autora de este libro han dedicado la mayor parte de su carrera profesional al diálogo construccionista. En el mundo de las ideas se estáproduciendo una gran transformación, en todas partes se cuestionan las tradiciones. Los criterios absolutos y universales acerca de la verdad, la objetividad, la lógica y la moral resultan cada vez menos claros. Fruto de esta agitada situación emerge un nuevo diálogo, surgen nuevas voces que hablan de esperanza y de futuro para los seres humanos.

A esta revolución teórica y practica se le ha llamado de muchas formas. Postfundacionalismo, posempirismo, posilustración y posmodernismo son algunos de los términos para referirse a ella. No obstante, ligado a todo ello encontramos el concepto de construcción social, es decir, la creación de significados mediante el trabajo colaborativo. La construcción social no es atribuible a un único individuo ni a un grupo, y tampoco es singular ni unificada, sino que corresponde a una creación compartida socialmente. En este contexto no se teme a las tensiones ni a la falta de certeza, porque establecer una verdad absoluta, una lógica fundamental, un código estricto de valores o una serie cerrada de prácticas sería contrario al pleno desarrollo de las ideas propuestas por los construccionistas sociales.


La idea básica: nosotros construimos el mundo


El construccionismo social se basa en una idea principal, sencilla y clara. Sin embargo, a medida que vamos deshaciendo el ovillo de lo que ésta entraña y del alcance de sus consecuencias, se esfuma rápidamente esta simplicidad. La idea básica representa reconsiderar prácticamente todo lo que pensamos acerca del mundo y de nosotros mismos. Y con esta reflexión nos abrimos a nuevas e interesantes formas de actuar.

"¿Qué pasaría si dijéramos que no hay arboles, ni edificios, ni mujeres, ni hombres, etc., hasta que nos pusiéramos de acuerdo en que sí los hay? Absurdo, ¿verdad? Basta con mirar alrededor: todo esto ya existía antes de nosotros". La respuesta parece razonable, pero fijémonos en la pequeña Julie de 1 año durante un paseo. Su mirada recorre arboles, edificios y coches sin prestar atención a las diferencias; no parece que distinga entre hombres y mujeres. El mundo de Julie no parece ser igual que el de los adultos. Lo que ven nuestros ojos puede que sea lo mismo que ven los ojos de Julie, pero lo que significa para nosotros y para ella es bien distinto. Los adultos construimos el mundo de una forma diferente. El origen de esta diferencia se halla en las relaciones sociales. A partir de ellas, el mundo se ha convertido en lo que es.

"Eso significaría que la muerte no es real, ni el cuerpo, ni el sol, ni una silla,...etc". Es necesario aclarar este punto. Los construccionistas sociales no dicen "no existe nada" o "no hay realidad". No se trata de eso, sino de destacar la importancia de que siempre que alguien define qué es la "realidad", está inevitablemente hablando desde la perspectiva de una tradición cultural. Describir una experiencia requiere representarla desde un punto de vista concreto o utilizando algún tipo de lenguaje visual u oral específico.

Si permanecemos apegados a nuestras tradiciones familiares, probablemente la vida seguirá su curso como siempre. Mientras sigamos realizando las mismas distinciones que ya conocemos, por ejemplo, entre hombres y mujeres, ricos y pobres, instruidos y no, posiblemente la vida continuará siendo predecible. Aun así todo lo que damos por sentado puede ser cuestionado. Por ejemplo, los "problemas" no existen en si mismos, sino que más bien construimos lo que es "bueno" y consideramos aquellos sucesos que obstaculizan el camino a alcanzarlo como "problemas". Todo aquello que construimos como "problema", ¿no se podría construir como "oportunidad"? Del mismo modo, en la medida en que dialoguemos los unos con los otros, seremos capaces de crear mundos nuevos. Podríamos crear mundos en los que existieran tres géneros, o uno donde los "enfermos mentales" fueran "héroes", u otro donde "el poder de las organizaciones no recayese en dirigentes individuales, sino en las relaciones entre las personas que forman parte de ellas".

Desde este enfoque, las acciones no están condicionadas por nada tradicionalmente aceptado como verdadero, lógico o correcto. Ante nosotros se extiende un amplio espectro de posibilidades, una invitación permanente a la innovación. Esto no significa que tengamos que abandonar todo lo que valoramos como real y positivo. En absoluto. Pero es necesario aclarar que los construccionistas no estamos encadenados a la historia ni a la tradición.


Pluralismo radical


La mayoría de la gente está dispuesta a aceptar que muchas de las categorías que utilizamos han sido construidas socialmente. Todos sabemos lo difícil que es ponerse de acuerdo acerca de lo que construye la justicia, la moralidad o el amor. No obstante, cuando se trata del mundo físico, del mundo prelingüístico, de lo directamente observable, muchas personas se resisten a la idea construccionista. Si lo que tomamos como real se deriva de un acuerdo común para entenderlo así, entonces lo que llamamos "verdadero" solo existe en el seno de esas relaciones personales. La verdad únicamente existe en el contexto de una comunidad. Más allá de lo comunitario, no hay mas que silencio. En este sentido, los construccionistas sociales no abrazamos verdades universales, ni tampoco la Verdad con uve en mayúscula, esa que a veces llaman "Verdad trascendental".

No hay duda de que existe la verdad con uve minúscula, es decir, aquella verdad que es el resultado de formas de vida compartidas en el seno de un grupo. La idea de verdad como algo que existe tan sólo en el seno de una comunidad tiene enormes consecuencias. Toda construcción de lo real está insertada en un sistema de vida, y todo sistema de vida está basado en valores. Esto significa que cualquier declaración de lo que es verdad va invariablemente unida a una tradición de valores. Así, para una comunidad de científicos espaciales es importante saber si es verdadero o falso que un cohete seguirá una trayectoria determinada; esta verdad va unida al valor que ellos dan a llegar a salvo a un destino. La psiquiatría intenta saber la verdad acerca de la enfermedad mental; esta investigación va ligada al valor que ellos dan a lo que consideran una forma de vida normal.

Los problemas aparecen cuando en un contexto determinado la pretensión de la verdad (con uve minúscula) se trata como si fuera la Verdad (con uve mayúscula) trascendental; cuando una comunidad opina que la homosexualidad es un trastorno y otra cree que es una actividad humana normal; cuando una sostiene una visión determinista del comportamiento y otra considera que la voluntad es libre. Al igual que sucede con la mayoría de las afirmaciones absolutas sobre el conocimiento, la humildad de lo local se sustituye por la arrogancia de lo universal.

El construccionismo social nos libera de la tarea de intentar decidir qué tradición, conjunto de valores, religión, ideología política o ética es, trascendental o definitivamente, la Verdad o lo Correcto. Desde una perspectiva construccionista, todas las opciones pueden ser validas para un grupo de personas. Las ideas construccionistas nos invitan al pluralismo radical, es decir, a abrirnos a muchas formas de nombrar y de valorar. No hay fundamento para declarar la superioridad de la propia tradición, y, por ello, el construccionismo nos abre la puerta a una postura de curiosidad y de respeto hacia los demás.

Por supuesto, una visión pluralista como ésta es más fácil de adoptar en abstracto que en la concreta agitación de la vida cotidiana. Es difícil permanecer callado ante lo que vemos como prejuicio, opresión, injusticia y brutalidad en el mundo actual. No obstante, para el construccionismo, la tendencia a eliminar aquello que desprecia representaría moverse en la dirección equivocada, porque entonces funcionaria basándose en la Verdad. Más bien tiende a favorecer formas de dialogo de las que puedan surgir nuevas realidades y valores. El reto no está en hallar "una única mejor manera", sino crear aquellos tipos de relaciones humanas que nos permita construir en colaboración el futuro de todos.


¿Ciencia versus religión?


La mayoría de los científicos, están convencidos de que existe un mundo material, real, independiente de las personas; que es posible descubrirlo utilizando instrumentos sistemáticos de medición y que también es posible representar ese mundo con exactitud mediante sistemas simbólicos, como el lenguaje y las formulas matemáticas. Los éxitos obtenidos en sus proyectos, desde la erradicación de enfermedades mortales hasta el aprovechamiento de la energía atómica, ha llevado a muchas personas a aceptar el poder de la ciencia para desvelar la Verdad acerca del mundo.

Las ideas construccionistas no devalúan en absoluto el trabajo científico, pero si desafían la idea de que sus resultados arrojan la Verdad. Durante cientos de años, las declaraciones de Verdad científicas se han utilizado para desacreditar las creencias de las tradiciones religiosas o espirituales. La ciencia ha servido como cuña en una lucha de poder por la cual a las instituciones religiosas se les ha arrebatado el control de la sociedad. La ciencia trata la verdad, se dice, mientras que la religión y las tradiciones espirituales, dicen también, se basan en fantasías o en mitos.

El construccionismo social proporciona una forma nueva de considerar este antagonismo: las tradiciones científicas y las religiosas o espirituales tienen cada una de ellas su propia forma de construir el mundo; cada una acoge determinados valores y está a favor de ciertas formas de vida. No podemos medir la verdad del espíritu mediante métodos científicos, ni tampoco evaluar la verdad de la ciencia mediante la sensibilidad espiritual. El construccionismo nos pide que eliminemos esa oposición tradicional: ciencia frente a religión, y que adoptemos más bien una posición que tenga en cuenta ambas, y desde la que estemos abiertos a explorar desde todos los puntos de vista posibles tanto las consecuencias positivas como las negativas de cada una de ellas.


De la critica a la reconstrucción


Una de las cosas más fascinantes acerca de nuestro compromiso con las ideas construccionistas es la invitación permanente a la creatividad que representa. Los buscadores de la Verdad pretenden reducir el mundo a un conjunto único y fijo de palabras. Proclamar la Verdad es condenar el lenguaje y reducir, así, el amplísimo abanico de posibilidades que existe para que se generen nuevos significados.

A medida que las ideas construccionistas se han ido extendiendo, paralelamente ha sucedido lo mismo con la reflexión critica sobre nuestra vida cotidiana. ¿Por qué ha ocurrido así? Porque desde el momento en que tomamos conciencia de que cualquier pronunciamiento sobre la naturaleza de las cosas es simplemente "una manera de ver las cosas", también nos damos cuenta de que podría haber otras. Cada forma de construir el mundo se apoya en una cierta tradición -que conlleva determinados valores- y a la vez descarta todo lo que no está incluido en su propia cultura. Podemos empezar preguntándonos, por ejemplo, qué clase del mundo se construye a partir de un noticiario determinado, un discurso político determinado o un articulo científico de un campo de conocimiento en particular. ¿A quién se apoya? ¿A quién se margina? ¿Tenemos que abrazar necesariamente una forma de construir el mundo y el futuro que se reserva para nosotros? Este tipo de sensibilidad critica está aumentando en la cultura occidental.

Estos esfuerzos críticos son sumamente importantes para el desarrollo de la democracia, porque obstaculizan los intentos de cualquier grupo de dominar o eliminar a los otros con su particular construcción de lo real y lo bueno.

Con todo, y aunque esencial para una sociedad justa, la tendencia critica también puede resultar peligrosa. El criticismo pone en tela de juicio la legitimidad de lo que se dice o se escribe. Pero ¿y si estuvieran atacando tus propias palabras? Quizás entonces saldrán a la luz tus prejuicios y te mostrarás arrogante, tiránico o abusivo. No es sorprendente que la reacción a la crítica sea a menudo un contraataque. Generalmente, tanto el crítico como el criticado creen que lo que hacen está bien. Pero en su enfrentamiento rápidamente se destruye la confianza y acaba por prevalecer la hostilidad mutua. A este respecto, se necesitan formas nuevas de discurso que sustituyan a la tradición del todo vale para criticar. ¿Cómo podemos reflexionar de manera crítica sin caer en la demonización? ¿Cómo podemos traspasar las barreras que existen entre dar sentido a las cosas cada uno por separado y construir juntos un futuro prometedor?


De lo individual a lo relacional


Somos partidarios en una democracia en la que el ciudadano tiene derecho a emitir su voto, que cuenta con tribunales de justicia que se ocupan de que aquél que infringe la ley tenga la responsabilidad de asumir sus actos, escuelas en las que se evalúe el trabajo de cada estudiante, y empresas en las que se realizan evaluaciones del rendimiento de los trabajadores individuales. Es en gran parte por estas razones que caracterizamos la cultura occidental de individualista.

Con todo, y para un construccionista, el hecho obvio del "individuo como ser que toma decisiones conscientemente" no es tan obvio, sino que más bien lo entendemos como una forma de construir el mundo. De hecho, la orientación individual en la sociedad no es tan antigua en términos históricos y no es algo compartido por la mayoría de la gente en el mundo. Esto no la convierte en errónea, pero sí nos permite tomar distancia y preguntarnos los pros y los contras de esta visión individualista.

Esta claro que se puede decir mucho a favor del individualismo. Por ejemplo, la vida tiene sentido y es importante para muchas personas porque se quieren, se respetan y se valoran a sí mismas. Y para la mayoría de nosotros no hay una alternativa preferible a la democracia. Al mismo tiempo, el individualismo tiene sus inconvenientes. Se nos muestra el mundo social como formado fundamentalmente por seres aislados, nos enseña que no podemos penetrar en la mente de los demás, y por ello no podemos conocernos o confiar plenamente los unos de los otros. Como asumimos que cada persona mira por su propio interés, necesitamos entrenamiento moral para preocuparnos de los otros. La preocupación por uno mismo se convierte en el eje sobre el que pivota nuestra vida, tememos el desprecio de los otros, buscamos siempre ser mejores que los demás. En un mundo individualista, las relaciones humanas pasan a un segundo plano, porque se entienden como situaciones artificiales, como algo que consume tiempo, y como esenciales sólo en aquellos casos en que uno no es autosuficiente.

Si una construcción del yo o del mundo funciona en contra de nuestro bienestar, podemos desarrollar alternativas. En realidad, desde una perspectiva construccionista, las relaciones -y no los individuos- constituyen los fundamentos de la sociedad. Permite que nos extendamos sobre esta posibilidad, no porque la visión relacional sea la verdadera, sino porque cuando entramos en esta construcción se nos abre la puerta a formas de actuar nuevas y posiblemente más prometedoras.


El significado como acción coordinada


Habitualmente nos referimos al significado como algo que reside en la mente del individuo. Suponemos que las palabras son la expresión externa del funcionamiento interno de la mente. Esta manera de conceptualizar el significado es el núcleo de la tradición individualista; reconoce al individuo como fuente de todo significado. Nunca podríamos verificar que estamos en lo cierto, excepto por aquello que la persona exprese verbalmente. ¿Cómo podemos saber lo que el otro quiere decir? Entramos entonces en lo que los expertos llaman un círculo hermenéutico, un círculo sin fin en el que cada respuesta genera una nueva pregunta. La manera más prometedora de escapar de este círculo vicioso es abandonar la construcción de "un mundo interior" donde se crean los significados. No nos centremos ahora en el significado que surge del interior de la mente, sino en la forma en que éste se crea a través de la relación personal. Así pasamos del significado interno individual al significado creado entre las personas. ¿Cómo podemos dar sentido al significado como relacional?


1)    Una expresión verbal individual no posee significado en sí misma.


Un hombre se cruza por la calle con una mujer, le sonríe y le dice: "Hola, Anna". Ella no le oye el saludo y pasa de largo sin decir nada. Entonces ¿qué ha dicho él? Lo que ha expresado eran dos palabras. Sin embargo, no habría ninguna diferencia si hubiese elegido decir dos sílabas sin sentido. No puede crear un significado él solo.


2) El potencial de significado requiere una acción suplementaria para adquirir sentido.


Las expresiones de una persona empiezan a adquirir significado cuando otra contesta, cuando otra añade una acción suplementaria. Comunicarse con los demás requiere que éstos nos concedan el privilegio de un significado.

El significado no reside en lo individual, sino únicamente en lo relacional. Tanto la acción como el suplemento deben ir coordinados para que haya significado.


3) La propia acción suplementaria requiere, a su vez, un suplemento.


Imaginemos una persona que durante la sesión de terapia habla de su sensación de impotencia; se siente incapaz de hacer frente a un marido agresivo y a una situación intolerable en su trabajo. El terapeuta puede crear estas manifestaciones como expresiones de depresión si responde: "Si, ya entiendo por qué está deprimida, explíqueme un poco más lo que sucede". No obstante, este suplemento se halla detenido en su significado hasta que la clienta proporciona, a su vez, un suplemento. Si ella simplemente ignora lo que ha dicho el terapeuta, entonces le niega el significado a las palabras de él. Si, por ejemplo, dice: "¡No he dicho que estuviese deprimida, lo que estoy es enfadada!", entonces reduce lo que ha dicho el terapeuta a una afirmación arrogante. Si, en cambio, dice: "Sí, estoy terriblemente deprimida", entonces la depresión se convierte en una realidad para ambos, que deben trabajar juntos. En un sentido amplio se podría decir que vivimos nuestras vidas dialogalmente.


4) Las tradiciones nos dan las posibilidades del significado, pero no lo determinan.


Es importante reconocer que las palabras y las acciones en que nos apoyamos para generar significados uniéndolas las tomamos prestadas en gran parte de otros tiempos y otros lugares. Nuestra capacidad para crear significados juntos se apoya en una historia que a menudo data de muchos siglos.

Sin embargo, no estamos determinados por el pasado. Las nuevas combinaciones de acción/suplemento cambian constantemente.


El yo relacional


¿Qué es un ser humano? ¿Cuál es la esencia de nuestra naturaleza? En mayor o menor medida damos por sentado que los humanos somos criaturas que poseemos la capacidad para tomar decisiones racionalmente, para sentir emoción y deseo, para recordar el pasado... Aun así, estas creencias de sentido común únicamente han sido fundamentadas para la cultura occidental y durante los últimos siglos. Hay que tener en cuenta que hasta el dictum del siglo XVII de René Descartes: "Pienso, luego existo", no era tan obvio que pudiéramos pensar o que el pensamiento fuese fundamental para existir como persona. El concepto de sentimientono se desarrollóhasta el siglo XVIII. Y mientras tanto, han desaparecido otras cualidades humanas. Por ejemplo, hemos olvidado en mayor o en menor grado la importancia de la melancolía. La melancolía era tan obvia en el siglo XVII que Robert Burton escribió un libro de quinientas páginas sobre sus causas y cura. Durante siglos, "el alma" ha sido un hecho acerca de la naturaleza humana, aunque hoy en día muchas personas creen que es un mito. Durante los últimos siglos, el libre albedrío se ha considerado una virtud sin igual de las personas, aunque para muchos científicos que sostienen un punto de vista determinista sobre el universo, esta libertad es una ficción evidente.


La enfermedad mental como discurso del déficit


¿Estás en tratamiento por depresión? ¿Conoces algún joven al que se le haya diagnosticado un trastorno por déficit de atención? Hasta el siglo XX no existía ningún trastorno mental llamado depresión o déficit de atención. Resulta interesante que en 1900 sólo hubiera unos cuantos términos para identificar la enfermedad "mental". Hacia el año 2000, los profesionales de la salud mental "descubrieron" más de cuatrocientas formas de trastornos mentales. En Estados Unidos, la enfermedad mental es actualmente uno de los principales gastos de salud, y los psicofarmacos son un negocio multimillonario. En la medida en que el discurso del déficit personal va ganando credibilidad científica y pasa a ser del dominio publico, estos conceptos se integran en la construcción que hacemos de nosotros mismos.

Desde una perspectiva construccionista, la enfermedad mental no "está ahí" simplemente para que la descubramos, sino que más bien construimos ciertas acciones como "enfermedad"...o no. Una persona que está triste, melancólica o abatida no necesita que le diagnostiquen de "enferma"; pensamos más bien que le hace falta un poco de apoyo de los amigos y de la familia, un poco de éxito o reconocimiento, una nueva novia o tiempo para sobreponerse a una perdida. Si etiquetamos a una persona de sufrir una "depresión clínica", la abocamos a un tratamiento que puede llevarla a una dependencia a largo plazo de los antidepresivos. Si decimos que una niña está "rebosante de curiosidad" o "que necesita mucha estimulación", quizás le encontremos cosas para hacer que le resulten más interesantes. Si a la misma niña le han diagnosticado un trastorno por déficit de atención, lo mas probable es que le receten metilfenidato y se vea obligada a tomarlo durante muchos años. Como construccionistas sociales, estamos sensibilizados a estos efectos problemáticos del discurso del déficit, y animamos a la búsqueda de construcciones alternativas.      


La reconstrucción relacional de lo mental


Crear el yo relacional no es tarea fácil, principalmente porque las palabras que conocemos son producto de una tradición individualista. Disponemos de miles de términos que "hacen realidad" las condiciones y los contenidos de la mente individual. Podemos empezar a hablar y no acabar, de nuestros pensamientos, sentimientos, deseos, esperanzas, sueños, ideales... Por el contrario, tenemos pocas palabras para describir las relaciones. Es como si nuestro lenguaje fuera enormemente rico para describir las piezas de un tablero de ajedrez, pero tremendamente pobre para describir el propio juego. Cuatro propuestas para dar sentido al yo relacional:


1)   El discurso mental nace del dialogo.


Muchas personas creen que las palabras que usamos para describir un estado mental se han generado a partir de la existencia factual del propio estado. Es decir, debido a que el pensamiento ya existía en la mente, hemos desarrollado la palabra "pensamiento" para poder nombrarlo. Por el contrario, los construccionistas argumentaríamos que no hemos creado la palabra "pensamiento" después de penetrar de alguna manera en nuestra mente y observarla determinadamente hasta el proceso llamado "pensamiento", porque, después de todo, aunque pudiéramos mirar dentro de la mente, ¿qué estaríamos mirando?, porque no es posible ver los pensamientos del cerebro. Y ¿cómo identificaríamos un "pensamiento" y lo distinguiríamos de una "actitud" o una "esperanza"?

Lo que planteamos es más bien que el lenguaje de cada uno nace en el seno del dialogo con los demás. Debido a que las palabras de que nos servimos para referirnos a lo mental se crean a través del dialogo, es fácil ver por qué los términos van y vienen a lo largo de la historia, y también por qué no nos cuesta mucho inventarnos ciertos términos para clasificar la enfermedad mental. Esto también explica por qué muchas culturas del mundo no comparten la misma comprensión acerca de "lo que hace que la gente siga adelante".


2) El discurso mental adquiere sentido con el uso.


Decir que el discurso mental nace del diálogo es lo mismo que decir que su significado depende de su uso social. Así, no necesitamos preguntarnos si las palabras que utilizamos reflejan exactamente nuestro estado interior.

Fijémonos en todas las palabras que disponemos para expresar un estado de atracción. Se puede decir: "Te admiro", "Quiero ser tu amigo", "Eres estupenda", "Me gustas", "Estoy loco por ti", " Estoy desesperado por ti", etc. Las posibilidades son casi infinitas. Según cuando y a quien le digas estas palabras, la otra persona puede acercarse a ti, mantener una distancia o incluso pedir una orden de alejamiento. Podemos hablar de atracción de muchísimas formas, pero no porque éstas representen un numero equivalente de estados mentales, sino por las demandas que comporta la complejidad de la vida relacional.


3) El lenguaje es sólo un componente de la plena representación de las acciones.


Las palabras van acompañadas de expresiones faciales, posturas, movimientos corporales y otras actividades. Tales acciones corporales son vitales para la forma de funcionar de la palabra.


4) Las representaciones son componentes de las secuencias relacionales.


Desde este punto de vista relacional, todo aquello que hemos asumido como personal, privado, y también aquellos pensamientos, emociones, planes, deseos y demás que tenemos "en la cabeza", lo podemos construir de manera fundamentalmente relacional. No es que estos estados se encontrasen ya en nuestro interior; no están encerrados en nuestras estructuras cerebrales, sino que somos nosotros quienes los representamos activamente. No nos mueven a la acción, ni tampoco nuestras acciones los sacan fuera. Los estados y las acciones son lo mismo, una sola cosa.

Quizás un escéptico diría: "Pero sí tengo una experiencia privada; muchas veces pienso o siento emociones cuando estoy completamente solo". Podemos estar separados físicamente de los demás, pero nuestras actividades cuando estamos solos se hallan en gran medida ligadas a nuestras relaciones. Actividades como "sentirse triste" o "reflexionar sobre un problema" son esencialmente representaciones parciales, separadas en ese momento de las circunstancias normales de la relación. Pensar o hablar "consigo mismo" es, en este sentido, mantener una conversación publica, pero sin la representación completa del intercambio verbal con la otra persona. Sentirse triste en la privacidad de su propia habitación no es en esencia diferente a la representación publica de la tristeza. No obstante, en solitario no faltan las expresiones faciales apropiadas y la postura corporal acorde. Estar sentado solo y triste es tomar parte en la danza cultural, aunque no haya otros presentes. Sin una historia de relación, no hay mucho a lo que se pueda llamar "mundo privado".

Resumiendo, es a partir de la relación personal que surge todo aquello que tomamos como real, lógico, verdadero y valioso. Las consecuencias de este énfasis en lo relacional son importantes. No solamente desafía la tradición tan afianzada del individualismo, sino que además nos invita a reconsiderar muchas de nuestras instituciones, desde los rituales relacionales íntimos hasta la practica profesional en la educación, la política y el derecho. La perspectiva relacional nos abre a una profunda apreciación de nuestra vida con los demás, no aparte de ellos ni contra ellos. Asíempezamos a centrarnos en el poder generativo de las relaciones y en el influir de las acciones coordinadas. Por medio de las representaciones con otras personas y también con nosotros mismos, creamos nuestra realidad racional y emocional. Lo que antes se llamaban "procesos mentales" se recrea ahora para convertirse en "procesos relacionales". Es el "yo relacional" que nace de las relaciones con los demás.


La construcción social y la practica profesional


Cuando te das cuenta de que todo lo que tomamos como verdadero, racional y bueno es asíúnicamente en función de las convenciones, empiezas a hacerte preguntas de una trascendencia inquietante. ¿Por qué deberíamos aceptar aquello que la tradición nos ofrece?, ¿qué nos estamos perdiendo?, ¿somos capaces de reconstruir?, ¿mejorarían las cosas?. Las preguntas son provocadoras; las repercusiones, infinitas.


Construcción social y cambio terapéutico


Tanto respecto al cliente como al terapeuta, el tipo de terapia tiene que respetar el estilo y las preferencias personales, las diferentes tradiciones y valores; es decir, la multiplicidad de construcciones de lo real y lo bueno. Las tradiciones terapéuticas son en sí mismas contenedores de significado cultural; ¿por qué un único sistema de significados tienen que ser útil para todo el mundo? Dicho esto, consideramos que hay tres formas de terapia que congenian especialmente con la sensibilidad construccionista hacia las realidades múltiples; cada una de ellas ofrece importantes recursos para el cambio.


La terapia narrativa: rehistoriar la vida


Se podría decir que en gran medida entendemos nuestras vidas en términos de historias, en las que nosotros somos el personaje principal. Son historias de éxitos y fracasos, de momentos en que todo nos va bien o no tan bien. Cuando una persona sufre por un problema de la vida, este problema solo es tal en el seno de algún tipo de historia. Sufrimos a menudo cuando nos enfrentamos a una pérdida, cuando nos rechazan o cuando sentimos que vamos errantes sin dirección en la vida. Sin embargo, la pérdida, el rechazo y no tener rumbo en la vida no son "problemas que estén ahí en estado natural". Sólo pueden existir dentro de la trama de una historia.

Los profesionales de la terapia narrativa están convencidos que al rehistoriar la vida de cada uno, se pueden transformar los "problemas"; es posible construir nuevas historias y, a partir de éstas, abrir nuevas vías de acción. Algunas personas llevan consigo historias de daños permanentes causados por los malos tratos en la infancia. Se sienten incapaces de superarlo. Sin embargo, si pueden revisar los primeros años de su vida y fijarse en lo intrépidos que fueron para sobrevivir -y resurgir como héroes- es posible que empiecen a ver opciones de cambio nuevas y más optimistas.

La mayor parte de la gente cree que sus problemas residen "en su cabeza". Se sienten disfuncionales. Como razonan White y Epston, tales narrativas oscurecen la posibilidad de comprender los propios problemas como un producto de las condiciones sociopoliticas. Lo que a menudo tomamos como disfunciones personales -por ejemplo, las depresiones- se puede rehistoriar de forma que entendamos que lo que sucede es que nos estamos enfrentando a condiciones económicas o políticas estresantes. Cuando uno entiende que "no soy yo, sino el sistema", desaparecen las dudas sobre uno mismo y aparecen otras opciones. Si se construyen historias de fortaleza, a menudo se reduce el sufrimiento y se abre la puerta a acciones políticas.


Las terapias breves centradas en soluciones: la magia de la palabra


Las personas suelen iniciar una terapia porque tienen problemas que quieren abordar. Este abordaje tiene ventajas, pero también inconvenientes. Desde una perspectiva construccionista consideramos que, si hablamos seriamente de un problema, éste se hace cada vez más real y más grande. Y si seguimos hablando de él, al final puede que acabemos por sentirnos atrapados y bloqueados. Los profesionales de las terapias centradas en soluciones buscan alternativas al enfoque de "hablar de los problemas", es decir, de centrarse en las dificultades del individuo. En lugar de esto, lo que ellos hacen es motivar a la persona a fijarse y comentar sus puntos fuertes, sus recursos y sus posibilidades relacionales. Se puede construir a una persona que afirme que básicamente vivimos el aquí y el ahora, en contraposición a las terapias exploratorias que construyen personas que tienen "problemas profundamente arraigados", y que nuestro bienestar se halla ligado a nuestras actuales relaciones. En lugar de explorar un pasado tormentoso, la terapia se centra en los recursos para establecer relaciones más adecuadas en el presente. Cuando se reconstruye no a partir del pasado y de los problemas, sino a partir del presente y de las posibilidades, entonces es posible anticipar que el cambio será más rápido.


La terapia posmoderna y la posición del que "no sabe"


Las escuelas de terapia tradicionales se basan en la Asunción del conocimiento experto, es decir, los terapeutas están formados para reconocer las causas y las curas de los problemas de las personas ("enfermedades"). Por supuesto, lo que "se sabe" varía mucho de una escuela de terapia a otra. Las diferentes escuelas sostienen de una forma u otra que los problemas de los individuos están ligados a deseos sexuales reprimidos, a la carencia de afecto parental, a un complejo de inferioridad, etc. Fijémonos que el terapeuta en esta línea conoce los problemas del cliente antes incluso de que éste ponga el pie en su consulta. La terapia desde la "posición del experto que sabe" no le concede ningún crédito a lo que "sabe" el cliente.

Harry Goolishian y Harlene Anderson, del Instituto Houston-Galveston de Terapia Familiar, proponen una alternativa llamada "orientación del no saber". En este caso lo que guía al terapeuta es una gran curiosidad por conocer qué dicen los miembros de la familia y cómo construyen ellos su mundo. Tales terapeutas no dejan de lado sus conocimientos previos, sino que más bien entienden las experiencias del pasado como una fuente de posibles recursos para enriquecer la conversación terapéutica. Y lo que es más importante, el terapeuta es así más sensible a los nuevos significados que se pueden construir a partir de la comprensión que el cliente aporta a la terapia. Los progresos del cambio emergen de la propia realidad del cliente.


Construcción social y eficacia organizativa


El éxito de cualquier organización depende en gran medida de la capacidad de sus miembros para negociar eficazmente los significados. Los equipos dejan de ser eficaces cuando sus miembros entran en conflicto; los líderes dejan de liderar cuando nadie comprende o aprecia lo que dicen.

En muchas ocasiones, los expertos en construccionismo han puesto énfasis en la semejanza que existe entre las organizaciones y las culturas pequeñas, y en la forma en que la gente que forma parte de estas últimas se hallan ligadas entre sí en función de asunciones compartidas acerca de lo real y lo bueno. Y aún más importante para aglutinar una cultura son sus narraciones. Son cruciales aquellas narraciones que crean un sentido colectivo de la historia y el destino.

Veamos ahora dos contribuciones más recientes de las ideas construccionistas a la práctica en las organizaciones.


Del liderazgo individual al relacional


Si pensamos en un líder destacado, lo más probable es que imaginemos un individuo -habitualmente un hombre- dotado de habilidades especiales, mucha sabiduría o una gran capacidad de persuasión. Desde esta perspectiva, los líderes ejercen influencia en sus seguidores, y los eficaces son aquellos que inspiran y dirigen a la gente de forma que se alcancen con éxito los objetivos de la organización.

Sin embargo, para los construccionistas, esta visión del liderazgo está llena de defectos. Falla al no tener en cuenta la forma en que se crean los significados en las relaciones. Nadie puede funcionar como líder a menos que los demás se unan a él en un proceso de crear significados.

El liderazgo relacional surge cuando la gente dialoga para crear roles y actividades de liderazgo para todos. En lugar de que sea un único individuo el que establezca la visión de las cosas y las metas, son todos los participantes los que les dan forma a través del dialogo. Así, la tarea de liderar está distribuida entre todos.


Investigación apreciativa: cómo inspirar el cambio organizativo


En el mundo de las organizaciones se suele "hablar de los problemas". Se podría suponer que, si todos los problemas se resolvieran, las empresas funcionan perfectamente. ¿Seria así? Si nos centramos en los problemas individuales, frecuentemente perdemos de vista el conjunto; la mirada no logra alcanzar una visión de futuro. Entonces empezamos a culparnos mutuamente, desconfiamos los unos de los otros y nos ponemos a la defensiva.

Desde una posición construccionista, hablar de los problemas es opcional. Los problemas sólo existen si construimos el mundo en esos términos. Y dado que hablar de los problemas suelen alejarnos de las metas, la gente se pregunta si no habrá otra forma de abordar las cosas que sea más eficaz.

Existe un poderoso medio de movilizar grupos y organizaciones que se llama investigación apreciativa. Se trata a una alternativa a los enfoques centrados en el problema. Todos los que la practican crean un mundo en el que ven no el vaso medio vacío, sino medio lleno. En palabras de David Cooperrider, uno de sus creadores: "La cosa más prolífica que puede hacer un grupo, si se orienta a construir conscientemente un futuro mejor, es descubrir el "núcleo positivo" del sistema en cuestión, y entonces convertirlo en propiedad explícita y común de todos". Centrarse en los puntos fuertes y en los recursos más importantes de una organización, y no en sus áreas problemáticas.

Cuanto mayor es la participación de los miembros del grupo en la exploración del núcleo positivo del sistema humano, mejor, más profundo y más duradero es el proceso de cambio.

La investigación apreciativa permite descubrir la realidad relacional del grupo. Mediante el diálogo y la conversación se empiezan a establecer nuevas relaciones, y es a partir de éstas que se despliega el futuro de la organización. En una típica sesión de investigación apreciativa se empareja a los miembros del grupo y se les pide que compartan historias relacionadas con el núcleo positivo de la organización. Los participantes descubren así cuáles han sido los mejores momentos de ésta. Habitualmente tales historias giran en torno a las experiencias a partir de las cuales los participantes se han sentido satisfechos, energéticos y alegres. Las historias se comparten después con grupos más numerosos, con la intención final de identificar cuáles son los elementos que dan vida, energía y fuerza a la organización.

A partir de esta experiencia compartida, los miembros del grupo pueden empezar a discutir el futuro de la organización y la forma de maximizar estas reservas de vitalidad. El proceso de colaboración es la chispa que prende el fuego del entusiasmo y la buena voluntad y de la resolución necesaria para lograr grandes metas. Es importante destacar que la investigación apreciativa establece las raíces del futuro en el terreno del pasado; los sueños que comparte el grupo no son castillos en el aire, sino que éste toma lo mejor de los logros del pasado y lo aprovecha para generar posibilidades idealistas y a la vez realistas para el futuro. Los aspectos de colaboración, relacionales, son los que potencian el esfuerzo de cambio a lo largo de este proceso. Los principios fundamentales de la metodología de la investigación apreciativa se basan en la teoría de la construcción social. 


Afrontar los conflictos constructivamente


Los conflictos existen en todas partes y en todo el mundo; muchos de ellos son escalofriantes y algunos resultan devastadores. En este sentido, el construccionismo no hace grandes promesas, pero sí que proporciona un punto de vista y una dirección para enfocar las prácticas de disminución de conflictos.

Para los construccionistas, la mayoría de los conflictos humanos se remontan al proceso de creación de significados. Cuando la gente conecta entre sí, genera lenguajes compartidos acerca de lo real y lo bueno. Estos lenguajes están integrados en sus costumbres y convenciones. Generalmente, la gente que pertenece a una tradición determinada tiende a ver a los que forman parte de otras como equivocados, inferiores o indeseables. En el peor de los casos, los considera enemigos peligrosos. Así, la armonía únicamente prevalece en aquellos casos en que existe una visión compartida de lo real y lo bueno. En cambio, cuando cada uno no quiere ver las cosas más que a su manera, nos encontramos con el dilema de "o tú o yo".

Si enfocamos el conflicto desde la perspectiva construccionista, se evita la cuestión de quién, en última instancia, tiene la razón o quién está equivocado. Si quisiéramos superar los conflictos, la cuestión fundamental es cómo acercar las posiciones divergentes de esos dominios de significado. Debido a la gran importancia del lenguaje para construir la realidad de cada conflicto, hay que prestar especial atención al diálogo. ¿Podemos hallar formas de hablar unos con otros que nos permitan convivir amistosamente? Este énfasis en el diálogo no es que sea muy nuevo, pero el construccionismo nos pide que miremos más allá  del contenido de los discursos en el conflicto y nos fijemos en las diferentes formas de hablar: cómo se dicen las cosas, en qué se hace hincapié, en qué momentos se instala el silencio, etc. Una pelea, como forma de diálogo, nos enfrenta a los unos contra los otros, y entonces unos deben ganar y otros perder. El argumento entonces es básicamente "en la guerra todo vale". ¿Cuáles son algunas alternativas prometedoras para discutir como forma de solucionar las cosas?.

Una práctica muy prometedora, desarrollada por un grupo de terapeutas familiares de la zona de Boston, se ha bautizado como Proyecto de Conversaciones Públicas. Este grupo estaba activamente preocupado por la animadversión y la violencia generadas en torno al tema del aborto, tanto en Boston como en el resto del país. La respuesta de este proyecto fue la creación de una forma conversacional que no conducía al ataque, a la humillación ni a la venganza. Se diseñó cuidadosamente cómo seleccionar, reunir a las personas y ayudarles a conversar. A continuación presentamos un esquema del proceso.

Una sesión habitual se desarrolla a partir de invitar a reunirse una tarde a dos grupos de adversarios. En lugar de iniciar de inmediato un debate, primero comen juntos. En este punto no está permitida ninguna conversación acerca de las cuestiones que los dividen; de hecho, no tienen forma de identificar cuál es el posicionamiento de los demás sobre el tema. Cuando empieza el programa de discusión, los moderadores insisten en que los participantes hablen a un nivel personal, experiencias, en lugar de intercambiar los principios ya bien conocidos por ambas partes. Se anima especialmente a los miembros de ambos grupos a relatar historias personales relacionadas con su posicionamiento. Aunque los participantes pueden oponer resistencia a argumentos basados en principios, sí que escuchan y se solidarizan con las historias personales. Como resultado, empiezan a comprender emocionalmente por qué sus oponentes sienten como sienten. Más tarde, se los anima a hablar de sus "áreas grises", esto es, de sus propias dudas en la posición que sostienen. Entonces aparece una segunda voz, una que empieza a parecerse a la oposición.

A los participantes no se les pide que cambie su posición (ni tampoco lo hace), pero son capaces de comprender mejor al otro bando y ser más solidarios. Y aún más, a veces empiezan a construir nuevas posibilidades.


La investigación como práctica construccionista


Tradicionalmente, la investigación del conocimiento ha estado estrechamente ligada a la búsqueda de la Verdad. En contraste con esta tradición, los construccionistas entendemos el conocimiento como el producto de comunidades determinadas, guiadas por supuestos, creencias y valores muy concretos. No existe la "Verdad para todos", sino la "verdad de cada comunidad". La gente a la que llaman "ignorante" no está exenta de conocimientos; simplemente no es parte de la comunidad que la considera de esa manera. Unos y otros funcionan de acuerdo con tipos de conocimiento diferentes. El saber de cada grupo funciona de distintas formas para distintos propósitos.

Las disciplinas del conocimiento científico, como la química o la geología, están en gran parte basadas en la idea de que existen verdades objetivasacerca del mundo, y que es posible descubrirlas. En esta tradición, cada disciplina tiene objetos de estudio específicos y requiere métodos de investigación especializados. Esta orientación ha llevado al desarrollo de islas aisladas de creadores de conocimiento, que muy pocas veces se comunican entre sí y que raramente resultan inteligibles para el público en general.

El construccionismo plantea un reto a ese aislamiento. Para un construccionista, los objetos de investigación están construidos por las comunidades correspondientes de creadores de conocimiento. Estas comunidades crean la realidad de la química, la economía, la psicología, la física, etc. Como propuso Khun, las comunidades desarrollan paradigmas. Los paradigmas están constituidos por conjuntos compartidos de supuestos, métodos, formas de escribir, hallazgos y demás, que mantienen unida a la comunidad. Los paradigmas son los "motores" de la lógica de una comunidad. Los utilizan para resolver sus problemas, y aunque tienen ventajas importantes, también tienen sus limitaciones. Funcionan a menudo como unas anteojeras. Una vez que te las pones, es difícil ver algo más de lo que tienes delante. Si tu paradigma te exige la división del átomo, que se pueda utilizar para fabricar una bomba, las cuestiones relativas al bien o al mal que entrañan las guerras no tendrán mucha relevancia; corresponden al reino de la política o la religión, no a la ciencia.

El desafío que plantea el construccionismo es desdibujar las fronteras de las disciplinas. El no compartir comporta la ceguera para apreciar los valores y las posibilidades de las tradiciones alternativas. También es esencial llevar las disciplinas de los expertos al diálogo con la cultura a su alrededor.

Tal como lo ve un construccionista, la investigación basada en un paradigma suele ser muy valorada por la comunidad correspondiente. Los economistas aprecian los frutos de los modelos económicos, y los neurocientificos se interesan mucho por los resultados de neuroimagen en las investigaciones. Sin embargo, el construccionismo nos pide que consideremos también la utilidad de esos lenguajes y de sus resultados. Por ejemplo, la investigación de la economía o la neurociencia, ¿cómo mejora (o empeora) la vida de la sociedad en general?

Éstas son esencialmente cuestiones de valor. ¿Cuáles son los estilos de vida que queremos promover? ¿Qué queremos para nuestros hijos y nuestros nietos? Los historiadores se encargan de decirnos cuál es la verdad acerca de la historia. Pero ¿cómo  se podría describir la historia de Oriente Medio? En gran parte depende de quién,  en qué época y con qué propósito relata la historia. No es posible escribir la historia obviando las tradiciones.

La investigación tradicional asume que hay un mundo de objetos o sucesos separados del investigador. El trabajo de éste es descubrir la naturaleza de ese mundo. Por ejemplo, los que piensan que las "actitudes" existen en la mente de las personas, elaboran las preguntas de encuestas para "inferir las actitudes de la gente". La creencia que prevalece es que "con el método se puede encontrar la verdad".

Desde la perspectiva construccionista, los métodos de investigación reflejan los supuestos y los valores de una comunidad determinada. Así, los resultados que arrojan los métodos no son tanto reflejo de la naturaleza, sino una creación que tomamos como tal. Los psicólogos que creen en algo llamado "inteligencia" y quieren definir ciertas acciones (por ejemplo, la resolución de problemas) como inteligentes, han desarrollado una medida de la inteligencia llamada CI. Sin embargo, las respuestas de las personas a este tipo de test son sólo indicadores de la inteligencia definida según la forma de describir el mundo de esos psicólogos. Los test no reflejan las "diferencias en inteligencia", sino más bien construyen un mundo en que tales diferencias parecen obvias. El caso es lo mismo si hablamos de medida de autoestima, personalidad, funcionamiento, cognición...

Con esto no queremos sugerir el abandono de los métodos de investigación tradicionales, a pesar de su poder para crear una realidad. No olvidemos que toda verdad existe "en el seno de una tradición" y que cada tradición sostiene ciertos valores. Si construimos el mundo en términos de salud y enfermedad física, y queremos evitar esta última, los métodos de investigación médica son muy valiosos. Pero esto no convierte a la ciencia médica en la Verdad, ni eleva sus métodos a una categoría superior a los demás.

La mayor parte de la investigación científica se transmite entre colegas mediante informes escritos. Estos informes suelen resultar de difícil lectura para la gente que no forme parte de esa comunidad, pero incluso quienes sí pertenecen a ella a menudo los encuentra excesivamente complejos y aburridos. Tales estilos de redacción responden en parte a una "tradición de la Verdad". Si entendemos la verdad como una creación común, entenderemos los escritos científicos como una forma de relacionarse en el seno de una comunidad.

Visto así, podemos entender los escritos científicos tradicionales como una posible forma de expresión, no como la única, que resulta útil para ciertos propósitos, como para una comunicación eficiente entre un grupo de científicos de élite, pero limitados, quedando fuera  del dialogo aquellos que están fuera de la ciencia. El ámbito científico es aquí exclusivista. En el caso de las ciencias sociales, esta crítica es especialmente importante,  porque el ciudadano corriente es a menudo el objeto de estudio. Las ciencias sociales tienen una larga historia en cuanto a encontrar deficiencias en diversos grupos de personas, etiquetándolas de "poco inteligentes", "estrechas de miras", "conformistas", "deficientes mentales" y similares.

Muchos especialistas que conocen estos argumentos, sobre todo en ciencias sociales, experimentan con otras formas de redactar documentos científicos. Algunas personas usan su "voz personal" para presentar su investigación. Hay también quien experimenta con voces múltiples para mostrar las diferentes perspectivas. Podríamos ser incluso más atrevidos y preguntar: ¿Por qué tanto énfasis en la escritura para la presentación de un trabajo de investigación? Cada forma de presentación ofrece nuevas posibilidades para construir el mundo y para relacionar las personas dentro de las comunidades que crean el conocimiento con las de fuera.

Estos cuatro retos: saltar las frontera entre disciplinas, investigar sobre aspectos útiles para la sociedad, fomentar la multiplicidad de métodos y ampliar las formas de expresión, son aplicables a todas las áreas de creación de conocimiento. Sin embargo, las ideas construccionistas han tenido más impacto en las ciencias sociales y humanidades que en las ciencias naturales. En la investigación de las primeras han florecido nuevas prácticas, específicamente en estudio narrativo, análisis del discurso, etnografía e investigación-acción.


La narración del yo


En la investigación tradicional, el científico social observa y extrae conclusiones acerca de otras personas, sus motivos, sus problemas, sus relaciones, etc. Sin embargo, un construccionista pregunta: "¿Por qué no se concede a la gente el derecho a hablar con su propia voz?", "¿los sujetos de la investigación han dado su autorización para que hablen en su nombre?", "¿se sabe siquiera si éstos están de acuerdo con las conclusiones?". En lugar de hablar acerca de ellos, ¿por qué no dejarlos que sean ellos mismos quienes hagan el retrato de su vida?

Los métodos narrativos son un medio importante para dar voz a los sujetos de una investigación. Los investigadores dejan que la gente cuente ella misma su historia. Así, la investigación narrativa se ha venido utilizando para comprender mejor el envejecimiento, la inmigración, la delincuencia, el consumo de drogas y mucho más.


Estudios sobre el discurso


Michel Foucault arrojó luz sobre la forma en que diversas comunidades estructuran regímenes disciplinarios. Un régimen disciplinario es el conjunto de reglas que aprendemos para regular nuestra conducta y nuestras formas de expresión. Cuando absorbemos una disciplina, aprendemos a comportarnos de determinada manera y no de otra. En lugar de que sean otros los que vigilen cada uno de nuestros movimientos, somos nosotros mismos los policías que controlan que no hagamos cosas que se puedan considerar tontas, desagradables o malas. Estas disciplinas nos ciegan para ver otras cosas, anulan posibilidades y nos llevan a denigrar a los que no pertenecen a ellas.

¿De qué manera las distintas palabras que utilizamos nos empujan en una dirección y nos bloquean para seguir otras? Los análisis del discurso pretenden arrojar luz sobre las lenguas que rigen nuestra vida. Si préstamos atención a una distinción de las que se dan por sentado, como es entre heterosexuales y homosexuales, nos daremos cuenta de que las categorías que utilizamos son limitadas. Dividimos nuestro complejo mundo de relaciones sexuales en dos categorías excluyentes, incluso aunque nos demos cuenta de que la vida sexual de las personas a menudo es mucho más compleja. En el caso de la sexualidad, se han desarrollado nuevos términos -metrosexual, polisexual, bisexual, etc.- que invitan a nuevas pautas de vida cultural. A ojos de muchas personas, el foco de la investigación sobre el discurso está en la liberación.


Mundos vividos: aventuras etnográficas


El propósito de gran parte de la investigación tradicional es establecer un conjunto de teorías o principios abstractos, con el objetivo de poder así predecir el comportamiento humano. Para muchos construccionistas, las teorías abstractas parecen muy alejadas de la vida diaria e inamovibles a lo largo del tiempo. Como resultado, muchos investigadores sociales han abandonado la búsqueda de una teoría abstracta a favor de la investigación etnográfica; estudios que arrojan luz sobre varios grupos de personas.

El estudio etnográfico atrae a muchos construccionistas, no sólo porque arroja luz sobre construcciones alternativas del mundo, sino también porque no requiere el tipo de manipulación y de engaño que a menudo acompaña los experimentos de laboratorio. A su vez, las ideas construccionistas también han abierto nuevas perspectivas para la etnografía. He aquí dos de los avances más interesantes:

Etnografía colaborativa. Los investigadores se preguntan cada vez más: "¿Qué derecho tengo a informar sobre los demás, a traducir sus vidas con mis palabras?, ¿por qué la gente no tiene derecho a aportar su propia definición de sí misma?". Tales reflexiones han sido estímulo para muchos investigadores que buscan formas de trabajar en colaboración con aquellas personas que desean estudiar. Un enfoque como éste, que enfatiza el potencial constructivo de cada espectador / participante, evita la amenaza de rechazo o de negación que podría provocar la presencia de una única voz. Así pudieron poner de manifiesto que no existe una comprensión simple o singular de la vida de los demás.

Autoetnografía. Hay otra pregunta de los investigadores que también es cada vez más frecuente. "¿Por qué tendría yo que hacer informes sobre la vida de los demás si no estoy en su piel?". Este tipo de reflexión ha promovido el desarrollo de la autoetnografía: la revelación de la experiencia de la propia vida para dar a conocer uno su cultura determinada.

Una de las diferencias más radicales entre la visión tradicional de la investigación y la construcción reside en el contraste entre sus puntos de vista acerca del cambio personal y social. El enfoque tradicional tiende a asumir un alto grado de estabilidad en la conducta humana. Por ejemplo, los investigadores se centran en los procesos cognición, el liderazgo, las diferencias étnicas o la estructura social, como si fueran relativamente duraderos. Estos psicólogos se apoyan especialmente en las teorías neurológicas y evolutivas, y a partir de ellas afirman que los hallazgos de la investigación actual son aplicables a cualquier época y a cualquier cultura. Por el contrario, los construccionistas hacen hincapié en el potencial humano para el cambio, ya que consideran que las formas de vida cultural se mantiene unidas porque comparten significados y valores, y esta vida puede cambiar radicalmente mediante la transformación de esos valores y del discurso. La investigación del ayer pudo ser útil, pero el mañana es siempre una cuestión abierta.

Desde esta perspectiva, los investigadores se sienten cada vez más atraídos por las posibilidades que ofrece la aplicación de la investigación, no para trazar el pasado con el fin de predecir el futuro, sino para crear nuevos futuros directamente. La investigación-acción se dedica a esta última finalidad. Estos investigadores no permanecen escondidos en el laboratorio estudiando a personas y animales para publicar artículos en revistas que leerán sus colegas y para obtener beneficios a largo plazo. En lugar de eso, salen a la calle y ofrecen sus servicios a los que lo necesitan. En concreto, lo que esperan es que sus investigaciones pueda ayudar a liberar a la gente de condiciones políticas y económicas opresivas, y a generar nuevas oportunidades para las personas. Las principales metas de la investigación-acción son aliviar el sufrimiento, establecer un sistema justo, reducir el conflicto y mejorar procesos democráticos.


De la crítica a la colaboración


Para muchas personas, las ideas construccionistas resultan profundamente inquietantes. Estas ideas cuestionan las realidades y los valores básicos de la vida diaria, sin proporcionar un conjunto claro de alternativas. Debido a que socavan las declaraciones de certeza absoluta acerca de la verdad, la objetividad y la moral, han desempeñado un papel significativo en lo que se ha llamado la "guerra de las culturas". Los que critican la resistencia a aceptar la posibilidad de que cada cultura tenga derecho a sus propias verdades y valores. Las ideas construccionistas también han contribuido de manera importante a la "guerra de las ciencias". Aquí los críticos también se resisten a la posibilidad de que la verdad científica sea sólo una entre muchas.

Si los construccionistas estuviéramos comprometidos con una verdad, forma de razonar o conjunto de valores únicos, intentaríamos demostrar que los críticos están, sencillamente, equivocados; entonces serían culpables, podríamos decir, de haber cometido algún error fundamental. Sin embargo, desde un punto de vista construccionista no existen los errores fundamentales. No necesitamos luchar hasta el final para asegurar que la visión construccionista prevalece sobre las demás, sino que consideramos la crítica como una invitación al diálogo y a una posible colaboración de la que puedan surgir nuevas formas de comprender las cosas, nuevas visiones, nuevas orientaciones. Lo que buscamos no son respuestas acusadoras o alienantes para quien critica, sino aquellas otras que nos llamen a reunirnos para crear juntos algo "nuevo". Vamos a hablar de tres críticas habituales: la del nihilismo, la del realismo y la del relativismo moral.


Del nihilismo a las realidades enriquecedoras


El construccionismo no significa abandonar algo llamado "la verdad", sino que sencillamente nos invita a entender que las declaraciones de verdad de cualquier tipo nacen de las relaciones en una cultura y unas condiciones históricas concretas. Esto no convierte las afirmaciones de la medicina o de las noticias en falsas o inexactas, sino más bien nos lleva a darnos cuenta de que tales afirmaciones son muy útiles en determinadas circunstancias. Si nos ponemos de acuerdo en nuestra construcción del concepto de enfermedad, de la vida y de la muerte, queremos poder confiar en la afirmación médica de la cura. En el seno de una tradición, las declaraciones de verdad son esenciales para poder funcionar eficazmente.

Establecida la importancia de las verdades locales, estamos preparados para dos significativos pasos adicionales. El primer paso es que existen motivos para resistirse al intento de cualquier grupo concreto que reclame como universales sus verdades locales o que diga que estas últimas deben sustituir a todas las demás. La historia humana está marcada con enormes cicatrices como resultado de los intentos de un grupo para imponer por la fuerza su verdad -acerca de dios, la justicia, la raza superior o la naturaleza del mal - a otros grupos.

El segundo paso es que tan importante es destacar las ventajas de las verdades locales como invitar a explorar al mismo tiempo alternativas a nuestra cómoda visión de la verdad y lo bueno. No se trata simplemente de ser cautos para no traspasar las fronteras de nuestra realidad local, sino de animarnos a buscar construcciones alternativas, y ser conscientes de que estas construcciones son muy funcionales para aquellos que las desarrollan. En este sentido, un científico no necesita fingir que no existe la espiritualidad, ni siquiera el creacionismo. Estas verdades no rivalizan con el discurso científico, sino que tienen otras funciones. Proporcionan al universo el tipo de valor y significado que la ciencia no puede darles.


Más allá del realismo: cuerpo, mente y poder


Estrechamente relacionados con los críticos nihilistas se encuentran los que argumentan que las ideas construccionistas no aceptan los hechos evidentes de la vida. La resistencia es especialmente fuerte en tres aspectos. En el primer caso, hay críticos que consideran el cuerpo humano como la base para entender la vida en sociedad. Para ellos, el cuerpo es una realidad ineludible. Su propuesta habitual es que nuestro cuerpo nos define; que por medio del cuerpo experimentamos el mundo; y que, a medida que cambia el cuerpo, también se transforma nuestro sentido del mundo y de uno mismo. En el segundo caso, otros críticos sostienen que lo más importante es el mundo privado de la mente. Finalmente y en tercer lugar, muchos científicos sociales critican lo que consideran la incapacidad construccionista para afrontar las evidentes diferencias de poder entre los diversos grupos sociales. Afirman que, si no hacemos frente a esa diferencia, no podremos mitigar las condiciones de opresión en que viven tantas personas. Según ellos, si la pobreza, la opresión, la inanición y el genocidio son sólo construcciones, entonces no estamos motivados para actuar.

A menudo se etiqueta estás críticas de realistas, en el sentido de que se atienen firmemente a ciertas declaraciones específicas sobre la realidad; también se llaman esencialistas, porque afirman que algo -el cuerpo, la mente o el poder en este caso- son aspectos esenciales o innegables del mundo que preceden al lenguaje. Estas críticas son importantes. Y es importante señalar un malentendido fundamental que a menudo acompaña a esas críticas. Las ideas construccionistas funcionan principalmente a lo que se podría llamar un metanivel. Esto es, intentan dar cuenta de cómo llegamos a compartir nuestra concepción común de lo real y los bueno. Tratan de explicar, por ejemplo, cómo llegamos a entender el cuerpo como una "máquina" y no como un "recipiente sagrado". Se preocupan por la concepción occidental de lo mental y la forma que ésta difiere de otras culturas; señalan las muchas formas de construir el poder, y las ventajas y desventajas ligadas a cada una. Los construccionistas intentan comprender la comprensión de las cosas y, al hacerlo, ofrecer herramientas y discursos que se pueden utilizar para muchos propósitos.

Por desgracia, los críticos a menudo confunden lo que se expone a este metanivel con un intento construccionista de contar la verdad acerca del mundo. Según ellos, si dejamos el cuerpo, la mente o el poder fuera del relato, estamos ciegos. Pero esto es malinterpretar nuestro intento. Lo que pretendemos a este metanivel es sencillamente generar conciencia de las posibilidades y una orientación al significado y al conocimiento, no "a la verdad". Bajo el paraguas construccionista se considerarán con toda seguridad estas realidades; el metanivel no es necesario. En este contexto, dejemos que el paraguas acoja el trabajo colaborativo con los defensores del cuerpo, la mente y el poder. Tenemos tres opciones principales para trabajar juntos creativamente.


1)    Unirnos en la creencia de la realidad.


La metateoría construccionista no exige una forma única de comprender el mundo, y por ello, cada uno es libre de explorar las potencialidades de cualquier visión existente. Sin duda, la mayoría de nosotros consideramos el cuerpo y la mente como parte de la realidad cotidiana, y ni los construccionistas piden abandonar esta práctica.

Comprometerse con las realidades locales no significa abandonar el construccionismo, al igual que apreciar a Mozart no comporta abandonar el gusto por el blues. ¿Nuestra vida será más rica si somos capaces de integrar todos los discurso, los construccionistas y los realistas? Con el fin de unirnos en el intercambio cotidiano de posturas, es vital participar con los demás en las conversaciones sobre la "realidad".


2) Explorar juntos los límites.


Aunque los comentarios cotidianos suelen ser realistas (realistas para nosotros en este momento), el construccionismo nos invita, además, a considerar juntos los límites del lenguaje. Por ejemplo, el discurso del poder es de enorme importancia para motivar nuestra lucha por la injusticia. En la tradición occidental, apenas toleramos la idea de que otras personas controlen nuestras acciones y vivan bien a costa de la servidumbre de los demás. Sin embargo, esta visión del poder también es divisiva, porque encarna a los otros ("los poderosos") como villanos y provoca una postura agresiva dirigida a derrotarlos. ¡Entonces somos nosotros los que nos colocamos en la posición de poder! Por esto, cuando aquéllos que señalamos como "los poderosos villanos" se enteran de nuestro descontento, adoptan una postura defensiva. Están convencidos de que tienen buenas razones para hacer lo que hacen, y asumen que nuestro objetivo es destruirlos a ellos y todo lo bueno que han creado. Así, unos y otros no tardamos mucho en ocupar bandos armados y enfrentados. De esta manera, las posibilidades de trabajar en colaboración son mínimas. Nos encaminamos a la destrucción mutua.


3) Crear juntos nuevas perspectivas.


La exploración de los límites nos conduce de manera natural a una opción final, que es la de crear conjuntamente formas nuevas y posiblemente más viables de comprender las cosas y de actuar. En lugar de entender el poder como una estructura, con mala gente encima y buena gente en el peldaño más abajo, podemos enfocar el poder como algo que emerge de las relaciones en curso. Si suficientes personas empiezan a compartir los mismos puntos de vista y valores, tenderán a organizarse para desarrollar el sentido de sí mismos como grupo unido, para diseñar programas y trazar planes y para, en última instancia, ser eficaces en alcanzar sus metas. Dicho en pocas palabras, crear un centro de poder. Si entendemos el poder distribuido de esta forma, producir cambios sociales comportará que muchos grupos diferentes trabajen juntos. El construccionismo no descarta las tradiciones de significado, sino que nos invita a movernos hacia una mutualidad más viable.


Más allá del relativismo moral


La crítica final y frecuente al construccionismo social señala su aparente laxitud moral. Según lo plantean, el construccionismo parece destruir la base de cualquier visión moral, sin ser capaz de sustituirla con ideales propios. La propuesta construccionista es que la base de todas las normas éticas o principios religiosos se genera en el seno de comunidades concretas. En este sentido, muchas normas y principios no vienen dados por divinidades, ni responden a requisitos lógicos, ni tampoco son vinculantes de manera universal. La queja de los críticos es que para los construccionistas parece que no hay diferencias entre los diversos enfoques de la moral, y así no pueden decir si la amabilidad es mejor que la crueldad, si la diplomacia es preferible al genocidio, etc. Entonces a uno se le deja con la actitud de "qué más da una cosa que otra".

Obviamente, ¿quién estaría satisfecho con ver destruidas todas las normas sobre lo que esta bien? Y, ¿no preferimos todos ciertas formas de vida a otras? ¿A algunos de nosotros le parece que es lo mismo la brutalidad humana que cualquier otra forma de tratar a la gente? Los construccionistas no participan en la sociedad menos que los demás y, en este sentido, están profundamente comprometidos con las diversas visiones del bien. El construccionismo no sugiere que escapemos de toda orientación moral; eso sería quedar fuera de todas las tradiciones. En lugar de eso, nos invita a apreciar nuestra visión local y protegerla de aquellos que quieren destruirla. Para el feminismo, el activismo a favor de las minorías sociales, los que reivindican los derechos de los gays, la cultura de los sordos y para otras minorías, las ideas construccionistas han resultado profundamente fortalecedoras, porque invita a cuestionar abiertamente el sistema establecido y a legitimar el punto de vista de cada uno, que de otra forma estaría marginado.

Si asumimos que tanto los construccionistas como aquéllos que los critican abrazan alguna forma de moralidad en la vida, el reto reside en establecer un territorio común para construir un futuro viable.

Nuestros problemas no residen en la falta de moral y valores de la gente; todos estamos integrados en alguna tradición que valora ciertas acciones y condena otras. El principal reto reside en la abundancia de enfoques morales del bien y en la tenacidad con que los sostenemos. Si todas las visiones del bien nacen en el seno de tradiciones relacionales, lo primero que tenemos que hacer es reconocer la inevitabilidad de la diferencia, no únicamente dentro de nuestras tradiciones, sino en las formas nuevas que se desarrollan todos los días. Además, como todos los valores morales son construcciones culturales, no tenemos que batallar acerca de qué sistema es mejor o superior. Si no queremos que la gente imponga por la fuerza su visión del bien a los demás, ni que los conflictos acaben en genocidios, tenemos que iniciar juntos una nueva búsqueda. Hay que identificar o crear prácticas efectivas para limar las diferencias, traspasar las barreras y formar nuevas relaciones. Estas prácticas capacitan a la gente para ir más allá del compromiso con una moral única y convivir en la multiplicidad. En el mejor de los sentidos, nos hace más tolerantes para poder apreciar un mundo plural. Esto no conlleva un relativismo indolente, sino más bien significa que, con un sentido profundo de mutualidad, todos podremos transformarnos, y con estas transformaciones llegarán nuevas formas de vida que nos facilitarán la convivencia. En la actualidad no hemos hecho más que empezar a desarrollar las formas de práctica necesarias. El futuro está ahora en nuestras manos.



Hasta aquí, nuestro resumen de la obra Reflexiones sobre la construcción social.
   

La psiquiatría más allá del paradigma actual (Psychiatry beyond the current paradigm; British Journal of Psychiatry)

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De vez en cuando, publicamos una entrada (normalmente no escrita por nosotros) que creemos de excepcional importancia. Pues bien, ésta es una de esas entradas. De verdad, si sólo pueden leer un artículo sobre Psiquiatría este mes, he aquí el artículo. No se arrepentirán (o sí, pero en ese caso algo tendrán que hacer).

Hace pocos meses, leíamos en el British Journal of Psychiatry un artículo especial firmado por 29 autores, entre ellos algunos que ya conocíamos de publicaciones más que interesantes como Bracken y Thomas o Moncrieff. Se trata de una reflexión, general pero exhaustiva, sobre la situación actual de la Psiquiatría y su posible camino futuro, que creemos de lectura imprescindible.

Pese a nuestras lamentables dificultades con la lengua de Shakespeare, hemos llevado a cabo un amplio resumen y traducción del texto, para intentar colaborar a su difusión en la medida de nuestras posibilidades. Puede que algunas expresiones hayan quedado un tanto "forzadas" al verterlas al castellano, pero hemos preferido respetar al máximo la literalidad de lo escrito. Señalar también que, finalmente, nos hemos resignado a la inevitabilidad por ampliamente extendida de la traducción incorrecta de "evidence" por "evidencia" y no por "indicio" o "prueba" como sería más adecuado. Las referencias bibliográficas son igualmente del máximo interés y, aunque pueden consultarse en el artículo original, (disponible aquí), las iremos enlazando a lo largo del texto, en cada lugar donde aparecen para que sean más fácilmente accesibles (no regalamos viajes ni invitamos a comer, pero no dirán que no nos lo curramos, ¿eh?). La lista completa de los autores la encontrarán al final del texto.



LA PSIQUIATRÍA MÁS ALLÁ DEL PARADIGMA ACTUAL



¿Qué hace a un psiquiatra bueno? ¿Qué habilidades particulares se necesitan para practicar una "medicina de la mente"? Aunque es imposible responder a tales cuestiones completamente nosotros creemos que hay buenos indicios de que la buena práctica en Psiquiatría implica primariamente un compromiso con las dimensiones no técnicas de nuestro trabajo, tales como relaciones, significados y valores. La Psiquiatría ha estado hasta ahora guiada por un paradigma tecnológico que, aunque no ignorando estos aspectos de nuestro trabajo, los ha mantenido como asuntos secundarios. El predominio de este paradigma puede ser visto en la importancia que nosotros hemos otorgado a los sistemas clasificatorios, a los modelos causales de conocimiento del sufrimiento mental y al encuadre del cuidado psiquiátrico como una serie de intervenciones discretas que pueden ser analizadas y medidas independientemente del contexto(1).

En años recientes esta revista [The British Journal of Psychiatry] ha publicado una serie de editoriales argumentando que la profesión debería adoptar una identidad incluso más tecnológica y biomédica, y que los psiquiatras deberían centrarse en su dominio de la tecnología para permitir el progreso en el desarrollo de la investigación cerebral, genética, farmacológica y neurorradiológica (2,3,4). Esto resuena con las llamadas en Norteamérica para que la Psiquiatría llegue a ser simplemente una "neurociencia clínica" (5). Sin embargo, la promesa de avances terapéuticos procedentes de las ciencias del cerebro, siempre parece estar en el futuro, llevando a cuestionar su contribución a los avances en nuestro campo (6). De hecho, los propios neurocientíficos han llegado a ser más cautos acerca del valor de las aproximaciones reduccionistas al conocimiento de la naturaleza del pensamiento, emoción y comportamiento humanos (7, 8). Es más, hay abundantes pruebas de que las campañas anti-estigma basadas en modelos biogenéticos de la enfermedad mental grave han sido contraproducentes (9).

El creciente enfoque en la neurociencia ha significado que otros importantes desarrollos en la provisión de cuidado y apoyo para las personas con problemas de salud mental durante el curso del pasado siglo han sido descuidados. Históricamente, éstos han sido impulsados mayormente por cambios no técnicos que han promovido el empoderamiento y la inclusión social (10). Es generalmente aceptado que la clausura de los grandes asilos victorianos mejoró la calidad de vida de los pacientes. Pero esto fue principalmente el resultado de imperativos económicos combinados con una creciente comprensión de los efectos negativos de la institucionalización, más que, como frecuentemente se sugiere, una consecuencia de la introducción de nuevos fármacos (11,12). Otros desarrollos positivos han resultado del establecimiento de cuidados basados en la comunidad, multidisciplinarios y el surgimiento de los movimientos de usuarios de servicios y apoyos de voluntarios. Muchos psiquiatras han trabajado duro para promover estos desarrollos pero el creciente enfoque en aspectos técnicos y biomédicos del cuidado han servido para marginar tales esfuerzos.



El paradigma tecnológico


Desde sus orígenes en los asilos del siglo XIX (13), la Psiquiatría se ha enfrentado a una cuestión fundamental: ¿puede una medicina de la mente trabajar con la misma epistemología que una medicina de los tejidos?. A través de los siglos XIX y XX, se agarró pronto a la idea de que los problemas de salud mental son mejor entendidos a través de un idioma biomédico; que los problemas con sentimientos, pensamientos, comportamientos y relaciones pueden ser completamente entendidos con la misma clase de herramientas científicas que usamos para investigar problemas con nuestros hígados y pulmones. En décadas más recientes, los modelos de psicología cognitiva, tales como "procesamiento de la información"han sido desarrollados para trabajar con el mismo idioma técnico (14). El "paradigma tecnológico" que ahora guía la Psiquiatría incorpora estas perspectivas, trabaja con una orientación positivista (15) e implica las siguientes asunciones:


(a) Los problemas de salud mental son causados por mecanismos o procesos defectuosos de alguna clase, implicando sucesos fisiológicos o psicológicos anormales que ocurren dentro del individuo.


(b) Estos mecanismos o procesos pueden ser modelados en términos causales. No son dependientes del contexto.


(c) Las intervenciones tecnológicas son instrumentales y pueden ser diseñadas y estudiadas independientemente de relaciones y valores.



En el paradigma tecnológico, los problemas de salud mental pueden ser esquematizados y categorizados con la misma lógica causal usada en el resto de la medicina, y nuestras intervenciones pueden ser entendidas como una serie de tratamientos discretos dirigidos a síndromes o síntomas específicos. Las relaciones, significados, valores, creencias y prácticas culturales no son ignoradas pero llegan a tener una importancia secundaria. Este orden de prioridades se refleja en nuestro entendimiento del entrenamiento necesario de los futuros psiquiatras, en lo que se publica en las revistas científicas, en qué temas son seleccionados para análisis en conferencias, en los tipos de investigación que son promovidos y en cómo conceptualizamos nuestra relación con el movimiento de usuarios de servicios.

Nosotros sugerimos que este paradigma no ha servido bien a la psiquiatría. Ignorar los problemas epistemológicos fundamentales en el corazón de nuestros modelos no los hace desaparecer. Además, dicho paradigma no produce resultados que sean consistentes con las demandas de la medicina basada en la evidencia. Muchos dentro y fuera de la profesión están planteando preguntas minuciosas que suponen un reto a la teoría y práctica actuales. Por ejemplo, Marcia Angell, antigua editora del New England Journal of Medicine, lanzó un serio ataque a la orientación y práctica de la psiquiatría moderna en una serie de reseñas de libros el año pasado (16,17). El paradigma tecnológico enfatiza una tendencia hacia la medicalización de la vida diaria, la cual, alternativamente, se asocia con mercados en expansión para los agentes psicotrópicos. Esto ha dibujado críticas extendidas, incluso del presidente del grupo de tareas del DSM-IV (18). Este proceso ha también llevado a la corrupción de sectores de la psiquiatría académica a través de su implicación con la industria farmacéutica, dañando la credibilidad de la profesión en el proceso (19).

La psiquiatría ahora se enfrenta a dos retos que no puede ignorar. Primero, un cuerpo creciente de evidencia empírica que apunta a la importancia primaria de los aspectos no técnicos del cuidado a la salud mental. Si somos sinceros acerca de la promoción de la práctica "basada en la evidencia", tendremos que tomar esto seriamente. Segundo, la colaboración auténtica con los movimientos de usuarios de servicios solamente puede ocurrir cuando la Psiquiatría esté preparada para moverse más allá de la primacía del paradigma tecnológico. En contraste con el sentido de los editoriales recientes, nosotros argumentamos que el progreso real en nuestro campo no vendrá de la neurociencia y los fármacos (importantes como éstos podrían ser) sino de un re-examen fundamental de todo lo que es el cuidado a la salud mental y un replanteamiento de cómo el conocimiento genuino y experto puede ser desarrollado en el campo de la salud mental.



Evidencia empírica que cuestiona el paradigma actual


Muchos de nuestros pacientes se benefician del cuidado psiquiátrico e informan de mejorías con tratamientos farmacológicos y diferentes formas de psicoterapia. Esto no está en duda. ¿Pero cómo ocurren tales mejorías? Examinaremos la evidencia relacionada con el cambio terapéutico en la depresión y trastornos relacionados primero. Después examinaremos la evidencia para "trastornos mentales graves" (un término que usualmente incluye síndromes tales como "esquizofrenia" y "trastorno bipolar"). 



Cambio terapéutico en depresión y trastornos relacionados


Hay fuerte evidencia de que la mejoría en depresión viene principalmente de los aspectos no técnicos de las intervenciones. Recientes metaanálisis del tratamiento farmacológico para la depresión demuestran que las diferencias fármaco-placebo son mínimas (20, 21, 22, 23). Incluso en los subgrupos de individuos más severamente deprimidos, donde las diferencias se informaron como clínicamente significativas, son todavía pequeñas en términos absolutos y pueden ser simplemente el resultado de una reacción disminuida al placebo (24). El efecto placebo es un fenómeno complejo que implica experiencias conscientes e inconscientes (25,26). Entre otras cosas, implica la movilización de un sentido de la esperanza y el significado (27), y parecería que éste es el principal modo en el que estos fármacos funcionan. Los efectos psicoactivos de los antidepresivos, tales como los efectos sedativos de los tricíclicos, o el desapego emocional producido por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, son también probablemente relevantes en su rendimiento en los ensayos clínicos, y puede o puede que no sean experimentados como útiles para algunos individuos. En general, la evidencia disponible no apoya la idea de que los antidepresivos funcionan corrigiendo un "desequilibrio químico" preexistente (28).

Dos revisiones recientes de comparaciones entre terapia electroconvulsiva (TEC) real con "simulada" también resaltan la importancia de los aspectos no técnicos de este tratamiento. Rasmussen (29) concluye que "una proporción sustancial de lo que parecían ser pacientes severamente enfermos respondieron a tratamiento simulado bastante claramente". Ninguno de los estudios revisados por Read y Bentall (30) encontraron diferencias significativas entre TEC real y simulada después del período de tratamiento. El estudio de Northwick Park (31), considerado por muchos como el estudio controlado de TEC de mejor diseño (32), es a menudo citado como muestra de evidencia para apoyar el uso de la TEC. Sin embargo, no hubo diferencia significativa, en un período de tratamiento de cuatro semanas, entre la TEC real y simulada en valoraciones de pacientes o enfermeras. La única diferencia positiva (para un grupo "crédulo" y percibida sólo por psiquiatras) había desaparecido un mes después del final del tratamiento. Durante seis meses, hubo dos puntos de diferencia, para ser exactos, en la escala Hamilton para la depresión a favor del tratamiento simulado. Es improbable que el ensayo, si se diseñara y ejecutara ahora de acuerdo a las guías actuales, pudiera haber sido informado como apoyando el uso del TEC y es notable que los investigadores, incluso en ese momento, concluyeron que "muchas enfermedades depresivas aunque graves pueden tener un resultado favorable con cuidado médico y de enfermería intensivo incluso si los tratamientos físicos no se dan" (31).

Conclusiones similares surgen de la literatura sobre psicoterapia. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tipo de psicoterapia más ampliamente apoyada hoy. Sus partidarios argumentan que funciona rectificando cogniciones incorrectas que se cree que causan depresión (33). Sin embargo, varios estudios han mostrado que la mayoría de los rasgos específicos de la TCC pueden ser dejados de lado sin que se afecten adversamente los resultados (34). Una revisión exhaustiva de estudios de los diferentes componentes de la TCC concluyó que hay "... poca evidencia de que intervenciones cognitivas específicas incrementen significativamente la efectividad de la terapia" (35).

La evidencia de que los factores no específicos, en lugar de las técnicas específicas, da cuenta de casi todo el cambio en terapia es aplastante. En su revisión de la evidencia sobre efectividad en psicoterapia, Budd y Hughes escriben "no ha aparecido ningún modelo claro de superioridad para ningún tratamiento" (36). Cooper proporciona un examen exhaustivo y actualizado de la investigación empírica en psicoterapia en general (37). Lo que aparece de la evidencia es que los factores no específicos (variables del cliente, sucesos extraterapéuticos, variables relacionales y expectativas y efecto placebo) da cuenta de casi el 85% de la varianza en resultados terapéuticos en el campo psicoterapéutico. En particular, la relación entre la alianza terapéutica y el resultado parece notablemente robusta en las diferentes modalidades de tratamiento y presentaciones clínicas (38). La falta de resultados claramente mejores por el uso de técnicas específicas no está limitada a entornos de investigación. Por ejemplo, en una revisión de más de 5.000 casos tratados en una variedad de entornos del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido, ninguna diferencia significativa en el resultado pudo ser atribuida a los modelos psicoterapéuticos específicos usados, con los factores no específicos tales como la relación terapéutica dando cuenta de la mayoría de la varianza en los resultados (39). Esto ha causado algunas dificultades para desarrollar las guías nacionales. Aunque la Guía de Referencia Rápida (40) del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) proporciona recomendaciones claras y definitivas en cuanto a qué terapias se recomiendan en los estados de depresión, una exploración de la guía completa (Clinical Guideline 90, (22)), revela que, en realidad, la evidencia de la superioridad de una aproximación particular está lejos de ser clara.



Recuperación en trastorno mental grave


El cambio desde un paradigma tecnológico resuena fuertemente con percepciones clave de la "aproximación basada en la recuperación" en el cuidado a la salud mental que ha llegado a ser crecientemente influyente (10). Hay una creciente apreciación de que la recuperación con significado personal de un trastorno mental grave no está necesariamente relacionada con los tratamientos específicos que son prescritos (41). La investigación ha señalado la importancia de la alianza terapéutica en resultados decisivos (42). Otros han señalado la importancia de la autoestima y un "locus de control interno" (43). Parece que crear un contexto terapéutico que promueva el empoderamiento y la relación y que ayude a reconstruir una autoidentidad positiva es de gran importancia (44, 45).

El concepto de recuperación está todavía en desarrollo (46). La evidencia de ambientes (47) y comunidades (48) no occidentales revela que las personas se recuperan de trastornos mentales graves a través de muchos caminos, señalando la importancia crucial de tomar en consideración la diversidad en el trabajo en salud mental, tanto teóricamente como terapéuticamente (49).

Al mismo tiempo, es crecientemente reconocido que las intervenciones técnicas específicas, tales como fármacos, tienen un impacto limitado en la carga global del trastorno mental grave (50). Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados investigó la efectividad de fármacos antipsicóticos de primera y segunda generación y encontró que, en el mejor de los casos, las mejorías vistas en dos escalas comúnmente usadas (la Brief Psychiatric Rating Scale y la Positive and Negative Syndrome Scale) fueron "decepcionantemente limitadas" (51). Aunque los autores piden precaución contra la conclusión de que los antipsicóticos tengan "efectos insignificantes en la práctica clínica", dados sus hallazgos, y los de otros grupos (52), tal conclusión no parece irracional. El exceso de confianza en la psicofarmacología como la respuesta primaria al trastorno mental grave creó las condiciones para una ceguera hacia los graves efectos adversos de algunos fármacos psiquiátricos, y para una vergonzosa complicidad con las campañas de marketing de la industria farmacéutica que vendieron el espejismo de grandes innovaciones en fármacos antipsicóticos. Los pretendidos avances terapéuticos fueron, de hecho, "espurios" (53). Como Kendall señaló recientemente "la historia de los atípicos y los SGAs [antipsicóticos de segunda generación] no es la historia del descubrimiento y progreso clínico; es la historia de categorías fabricadas, dinero y marketing" (54). Estos fármacos se asocian con riesgo cardiovascular incrementado (55). Tales efectos iatrogénicos han sido citados como una de las razones para la significativamente disminuida expectativa de vida de las personas con enfermedad mental (56).

El equilibrio de evidencia no apoya la idea de que los problemas de salud mental son captados mejor a través de un idioma técnico o que el buen trabajo en salud mental puede ser caracterizado como una serie de intervenciones discretas. Esto no es decir que el conocimiento médico y la experiencia no son relevantes, e incluso vitales, en el campo de la salud mental. Sin embargo, los problemas con los que lidiamos piden a gritos una forma más matizada de entendimiento y práctica médicas. Como Kirmayer y Gold señalaron recientemente "Definir la psiquiatría como neurociencia aplicada revaloriza el cerebro pero nos incita a una disciplina que es tan carente de mente como de cultura" (57). Necesitamos desarrollar una aproximación a los problemas de salud mental que sea genuinamente sensible a la compleja interacción de fuerzas (biológicas, psicológicas, sociales y culturales) que son su base y que pueden ser usadas terapéuticamente. La evidencia está llegando a ser clara en el sentido de que para mejorar los resultados para nuestros pacientes, nosotros debemos concentrarnos más en los contextos, las relaciones y en la creación de servicios donde la promoción de la dignidad, el respeto, el significado y el compromiso sean priorizados (10). Debemos llegar a estar más familiarizados con la diversidad cultural, el empoderamiento del usuario y la importancia del apoyo entre iguales (58).



Colaboración con el movimiento de usuarios de servicios


Aunque los pacientes con enfermedad mental fueron colectivamente persiguiendo sus metas tan atrás como en el siglo XVII (59), no fue hasta la década de los años 80 del siglo XX que las organizaciones de usuarios efectivas aparecieron. Desde entonces, el auge del movimiento ha sido rápido. Sólo en el Reino Unido, se estima ahora que hay al menos 300 grupos con un número de miembros aproximados de 9.000 (60). El movimiento de usuarios de servicios es ahora mundial, con las organizaciones fundadas por usuarios de servicios siendo consultadas por gobiernos nacionales, la Organización Mundial de la Salud, las Naciones Unidas y la Asociación Psiquiátrica Mundial (61).

Aunque algunos usuarios de servicios son felices de definirse a sí mismos y sus problemas a través de un marco biomédico, muchos otros no. Tales grupos e individuos mantienen una variedad de puntos de vista, pero están generalmente unidos por un rechazo del marco tecnológico y el modo de definir sus problemas a través de un vocabulario experto y lógico. Un buen ejemplo es la Hearing Voices Network (HVN). Apareció en Holanda a finales de los años ochenta, después de ser iniciada por el psiquiatra Marius Romme (62). Se ha extendido a lo largo de Europa y América principalmente a través de los esfuerzos de las personas que oyen voces. La HVN no es solamente una organización de apoyo entre iguales, sino que también ofrece un modo diferente de entender y reaccionar al hecho de oír voces. Otras organizaciones, tales como Mind Freedom International y el Icarus Project no solamente ofrecen apoyo entre iguales, sino que también desafían el marco psicopatológico dominante. Por consiguiente, amplias secciones del movimiento de usuarios de servicios buscan reencuadrar las experiencias de enfermedad mental, malestar y alienación convirtiéndolas en retos humanos, más que técnicos (63).

Hay también evidencia de que muchos pacientes que no participan activamente en el movimiento de usuarios de servicios encuentran las intervenciones psiquiátricas problemáticas y algunas veces dañinas. En su estudio de puntos de vista de los usuarios de servicios, Rogers et al (64) encontraron que muchos usuarios de servicios no valoraban realmente la pericia técnica de los profesionales. En lugar de ello, estaban más preocupados con los aspectos humanos de sus encuentros, tales como ser escuchado, ser tomado en serio, y ser tratado con dignidad, amabilidad y respeto.


Conclusión


La psiquiatría no es neurología; no es una medicina del cerebro. Aunque los problemas de salud mental indudablemente tienen una dimensión biológica, en su misma naturaleza, alcanzan más allá del cerebro e implican dimensiones sociales, culturales y psicológicas. Éstas no pueden siempre ser captadas a través de la epistemología de la biomedicina. La vida mental de los humanos es discursiva por naturaleza. Como Harré y Gillet señalan "Debemos aprender a ver la mente como el punto de encuentro de una gama de influencias estructurantes cuya naturaleza solamente puede ser pintada en un lienzo más amplio que aquél proporcionado por el estudio de organismos individuales" (14). Los modelos reduccionistas fracasan en captar lo que es más importante en términos de recuperación. La base de evidencia está diciéndonos que necesitamos un desplazamiento radical en nuestro entendimiento de lo que está en el corazón (y quizás en el alma) de la práctica de la salud mental. Si nosotros vamos a operar en un modo basado en la evidencia, y trabajar colaborativamente con todas las secciones del movimiento de usuarios de servicios, necesitamos una psiquiatría que sea intelectual y éticamente adecuada para ocuparse de la clase de problemas que se le presentan. Además de la adición de más ciencia social y humanidades al curriculum de nuestros aprendices, necesitamos desarrollar una sensibilidad diferente hacia la enfermedad mental en sí misma y un entendimiento diferente de nuestro rol como médicos (65). Nosotros no estamos buscando reemplazar un paradigma con otro. Una psiquiatría post-tecnológica no abandonará las herramientas de la ciencia empírica o rechazará las técnicas médicas y psicoterapéuticas pero empezará a colocar los aspectos éticos y hermenéuticos de nuestro trabajo como principales, resaltando de ese modo la importancia de examinar valores, relaciones, política y las bases éticas del cuidado y la preocupación.

Un desplazamiento tal tendrá grandes implicaciones para nuestras prioridades de investigación, las habilidades que enseñamos a nuestros aprendices, la clase de servicios que buscamos desarrollar y el rol que jugamos en la gestión de riesgos. Esto representa un sustancial, pero excitante, desafío a nuestra profesión para reconocer lo que hace mejor. Nosotros siempre necesitaremos usar nuestro conocimiento del cerebro y el cuerpo para identificar causas orgánicas de alteración mental. Nosotros también necesitaremos conocimiento de psicofarmacología para proporcionar alivio de ciertas formas de malestar. Pero la buena psiquiatría implica compromiso activo con la naturaleza compleja de los problemas de salud mental, un saludable escepticismo ante el reduccionismo biológico, tolerancia ante la enmarañada naturaleza de las relaciones y significados y la habilidad de negociar estos problemas en un modo que empodere a los usuarios de servicios y sus cuidadores. De la misma manera que las habilidades para operar están en el corazón de la buena práctica quirúrgica, las habilidades en trabajar con múltiples estratos de conocimiento y muchos sistemas de significado están en el corazón de nuestro trabajo. Nosotros nunca tendremos una ciencia biomédica que sea similar a la hepatología o a la neumología, no porque seamos malos médicos, sino porque los problemas que tratamos son de una naturaleza diferente.

El entendimiento de la contribución única que la psiquiatría hace al cuidado de la salud sólo puede incrementar nuestra relevancia ante el resto de la medicina. Todas las formas de sufrimiento implican estratos de historia personal, incrustados en un nexo de relaciones significativas que son, una por una, incrustadas en sistemas culturales y políticos. Kleinman y van der Geest han criticado con razón el modo en el cual la medicina en general ha llegado a ver el "proporcionar cuidados" en términos puramente técnicos (66). Similarmente, Heath ha defendido la importancia de las relaciones y el entendimiento narrativo en la medicina general (67). La psiquiatría tiene el potencial de ofrecer liderazgo en este área. Retirarse a una identidad incluso más biomédica no sólo venderá a nuestros pacientes al descubierto sino que se arriesga a llevar a la profesión hacia abajo por un único y estrecho y callejón, cuando lo que se necesita es amplitud de miras a rutas alternativas.



Listado de autores:


Pat Bracken, Philip Thomas, Sami Timimi, Eia Asen, Graham Behr, Carl Beuster, Seth Bhunnoo, Ivor Browne, Navjyoat Chhina, Duncan Double, Simon Downer, Chris Evans, Suman Fernando, Malcolm R. Garland, William Hopkins, Rhodri Huws, Bob Johnson, Brian Martindale, Hugh Middleton, Daniel Moldavsky, Joanna Moncrieff, Simon Mullins, Julia Nelki, Matteo Pizzo, James Rodger, Marcellino Smyth, Derek Summerfield, Jeremy Wallace y David Yeomans.




No seamos tarugos

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Evidentemente, no podíamos dejar pasar la emisión del reportaje del programa Salvados de la Sexta titulado "Sobremedicados" sin hacer algún que otro comentario así que, aunque hemos tardado un poco, aquí estamos...

Si no lo pudieron (o quisieron) ver, aquí tienen un enlace al mismo. Les aseguramos que no tiene desperdicio:




En dicho programa se abordaron muchos temas de gran calado y que, evidentemente, era imposible explicar de forma adecuada en el poco tiempo disponible: la relación entre la industria farmacéutica y los médicos, la relación entre la industria y la administración, el disease mongering o promoción (muchas veces creación) de enfermedades, etc. A nosotros, en concreto, el programa nos gustó mucho, a pesar de sus carencias, derivadas inevitablemente del formato y la duración. A pesar de que muchos temas y cuestiones quedaron sin detallar, creemos que ha sido importantísimo el hecho de visibilizar ante la opinión pública una serie de problemas tan graves como, por ejemplo, la influencia de la industria farmacéutica en los médicos a través de una formación continuada orientada en gran medida por intereses comerciales y no científicos; los sobornos más o menos encubiertos con que la industria busca condicionar la prescripción de los médicos; la transformación en enfermedades de lo que en realidad son factores de riesgo o malestares inherentes a la vida misma, o, como dijo el grandísimo Enrique Gavilán, a quien admiramos en secreto hace tiempo, a pretender tratar el fracaso...

Enrique Gavilán tuvo una intervención sincera y honesta, y no se crean que eso abunda tanto hoy en día como para pasarlo por alto. Es cierto además que su entrevista original de una hora y media de duración queda condensada en seis minutos de programa, lo que dificulta la explicación de muchas ideas distintas que se dicen en esos seis minutos. Al igual que él, nosotros también nos beneficiamos de viajes y obsequios de la industria farmacéutica (tanto antes como después de la aprobación del llamado código deontológico, que permite pequeños obsequios a los médicos atreviéndose a contradecir la ley general del medicamento de 2006). Al igual que él, nosotros decidimos dejar de hacerlo y en ningún momento nos hemos arrepentido. Ya no cobramos dinero por hacer estudios, ni podemos viajar al extranjero, ni nos llevan a comer a caros restaurantes. Al igual que él, buscamos y encontramos nuestra información en medios independientes y, esperamos y suponemos que igual que él, estamos plenamente satisfechos con la decisión tomada y sus repercusiones positivas en nuestro trabajo clínico.

El Dr.Gavilán comentó, durante los minutos que todos hemos visto de entrevista, que el TDAH no existe, que es una enfermedad inventada para vender más fármacos. Las críticas no se han hecho esperar desde distintos ámbitos. En nuestra opinión, existen casos de niños con hiperactividad y déficit de atención. Pero creemos que son pocos, pocos, pocos. Porque si uno busca en algunos libros antiguos de psiquiatría infantil, de hace 30 o 40 años, apenas se habla del trastorno y, en cambio, hoy se comentan prevalencias superiores al 5% de población infantil (hemos oído incluso que algunos se atreven con el 20%, que el negocio es el negocio). Creemos que el debate no debe ser una cuestión simplista tipo el TDAH existe / el TDAH no existe, sino que, aunque algunos casos (insistimos: pocos) de niños encajarían auténticamente en un trastorno de esta naturaleza, las características epidémicas que está alcanzando en los últimos años se deben a catalogar cualquier niño distraído, travieso o sin un gran rendimiento académico, como déficit de atención con o sin hiperactividad, con la consiguiente cronificación automática, la desrresponsabilización de padres, educadores y del propio niño en cambiar y la asignación de una medicación psicotrópica no exenta de efectos secundarios por períodos prolongados de tiempo. Sabemos que debe ser muy difícil para los padres de esos niños diagnosticados tener que darles dicha medicación, porque sin duda ningún padre querría medicar a sus hijos sin necesidad, todo ello bajo la indicación de alguien a quien suponen un experto en la materia que, aceptando el paradigma biológico y muchas veces biocomercial actual, contribuye a crear y mantener dicha situación, en la cual, se busca remedio a problemas educacionales, sociales, económicos, familiares o imaginarios en una pastilla.

De todas maneras, el propio Enrique Gavilán ha aclarado perfectamente lo que quiso decir y transmitir en una carta pública, que enlazamos a continuación. Estamos plenamente de acuerdo con todas y cada una de sus palabras.


Carta a las madres y padres de niños y adolescentes hiperactivos


Por otra parte, los que se atreven a dar por supuesta la demostración de la etiología biológica de dicho constructo, tenemos un par de entradas antiguas que pueden interesar:




Hallazgos en TDAH: ¿genética alterada o interpretación interesada?


O pueden ver el análisis que Antonio Olives realizó, concienzudamente, de la Guía de Práctica Cínica sobre el TDAH en niños y adolescentes. Les aseguramos que es muy clarificador:


Novedades editoriales: la Guía que nos guía


En cuanto al Dr. Joan Ramón Laporte, cuyo trabajo admiramos en gran medida, poco que decir. Aunque alguna gente demasiado cobarde como para poner su nombre en sus panfletos se atreve a llamarlo "talibán", a nosotros nos parece una voz lúcida y sensata en un mundo no muy cuerdo (probablemente nos llaman también "talibanes" a nosotros, aunque preferimos coincidir en opinión con Laporte a que nos paguen los viajes como a otros los trajes). Sin duda, las cuatro horas de entrevista de Laporte dieron para mucha información y detalle que no pudo escucharse en el montaje final. Y como tal vez hay gente interesada en saber más del tema, más allá del programa de Jordi Évole, dejamos dos enlaces del imprescindible Abel Novoa, quien en el blog Decrecimiento y Posmedicina, ha escrito recientemente:






Son dos escritos fabulosos y llenos de referencias bibliográficas con las que profundizar en el tema que, de todas maneras, queda más que claro en los títulos escogidos.

Nuestra propia posición al respecto de la interacción industria farmacéutica - visitadores la hemos comentado en multitud de ocasiones, pero ya que estamos recopilando referencias, ésta es la entrada en que creemos que lo hemos dejado más claro:




Y, para que no se diga que siempre andamos criticando y nunca damos soluciones, aquí dejamos una entrada en que (ingenuamente, sin duda), planteamos la solución a las difíciles y con frecuencia feas relaciones entre la industria farmacéutica, la administración sanitaria y los profesionales:




También recogimos hace tiempo un denso artículo del fiscal Valentín José de la Iglesia Palacios, que conocimos gracias al prolífico Miguel Jara. Su lectura no es fácil, pero es el desarrollo desde el punto de vista de un fiscal de la ley del medicamento en lo referente a las relaciones entre la industria y los profesionales sanitarios, así como las consecuencias legales de las correspondientes infracciones. Léanlo y no se arrepentirán (o tal vez sí, cualquiera sabe):




Y, para que se vea que no todo está perdido y que, cual aldea gala, una parte del colectivo sanitario resiste la tentación de las relaciones turbias con la industria farmacéutica, les invitamos a conocer la plataforma No Gracias, cuyas propuestas pueden leer aquí:




Y su blog (imprescindible como pocos) que pueden consultar aquí: NoGracias


Otras páginas de obligada consulta (y, desde luego, nos dejamos muchas más en el tintero) son el blog Médico Crítico con el infatigable Javier Padilla, la lamentablemente poco prolífica Adrastea Quiesce y unos cuantos más, la página chilena Médicos Sin Marca, con un blog y una muy completa lista de referencias sobre el tema y el blog de Miguel Jara, periodista autor del libro "Laboratorio de médicos", gran obra de denuncia sobre el tarugueo entre médicos y visitadores (aunque discrepamos con Jara sobre otros temas como la polémica "sensibilidad química múltiple", que no vemos más que como una nueva forma de medicalización no muy distinta de otras que denunciamos... que no haya intereses comerciales -todavía- detrás, no significa que un conjunto de malestares sean una entidad morbosa, pero es tema para abordar en otra ocasión...).

En fin, que hemos dejado tarea suficiente para ocupar un buen rato al que le interese... En cuanto al título, supongo que sabrán, si han visto el programa de Salvados, que al parecer "tarugos" es como se refieren  los visitadores comerciales a los médicos que aceptan regalitos (o regalazos) y tienen buen rollito con ellos... Nosotros fuimos tarugos durante bastante tiempo, pero hace ya más de tres años que hemos decidido no seguir siéndolo.

Desde luego, preferimos que nos llamen fundamentalistas o radicales que no tarugos. Cuestión de gustos.

Ya no respondemos a la pregunta ¿por qué no recibís visitadores?

Porque la verdadera pregunta es: ¿por qué tú sí los recibes?




Practicando la Medicina Basada en la Evidencia: actualización de artículos sobre psicofármacos

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Siguiendo con nuestra confesada vocación docente y a pesar de nuestra lamentable incapacidad financiera para sufragar gastos de congresos en centroeuropa o ni siquiera charlas científicas en restaurantes con botellas de vino a más de 50 euros, nos proponemos en esta entrada comentar y dejar enlazados unos cuantos estudios más o menos recientes sobre psicofármacos. A pesar de lo que algunos de nuestros críticos dicen, no somos una oscura plataforma anti-fármacos, sino que tenemos el curioso interés (sin conflicto alguno) de intentar conocer y, de paso, difundir, la información científica disponible sobre los fármacos que prescribimos a nuestros pacientes, para poder realizar una evaluación de riesgos y beneficios lo más certera posible. Tampoco pecamos ya de aviesas intenciones psicoanalíticas con las que tonteamos en nuestra juventud, ya que, a pesar del interés indudable de Jornadas como éstas, creemos que el psicoanálisis es mucho más un método de interpretación socio-cultural y psicológica que no una terapia aplicable en nuestro entorno público. O, al menos no sin un elevado coste potencial en iatrogenias diversas, de las cuales la dependencia y el descuido por el contexto más allá del ensimismamiento no serían las menores.

Como verán si siguen leyendo, los estudios que comentamos hoy son sobre antipsicóticos y antidepresivos. Debemos decir que nos encantaría traer estudios metodológicamente correctos, con tamaños muestrales adecuados, grupos control, dobles ciegos y esas cosillas del método científico sobre los supuestos efectos psiquiátricos de fármacos como el topiramato, la oxcarbazepina, la zonisamida, etc. Pero, más allá de algún panfletillo con estudios aplicados en doce personas y un gato que pasaba por allí, nunca hemos visto cosa parecida. Si alguien conoce un estudio sobre estos fármacos en sus usos psiquiátricos que sea digno de ser llamado trabajo científico, nos encantaría que nos lo facilitaran.

En fin, que mientras Obama y sus chicos nos resuelven todos los misterios misteriosos del cerebro humano y nos convierten a todos en neurólogos (freudnolopermita), vamos a comentar los trabajos mencionados:


Un artículo de marzo de 2013 de The Journal of Adolescent Health estudia la asociación entre antipsicóticos de segunda generación y cambios en el índice de masa corporal en adolescentes. Los hallazgos indican que el índice de masa corporal se incrementa de forma estadísticamente significativa en el grupo de pacientes tratados con antipsicóticos atípicos frente al grupo control no tratado. El antipsicótico que produjo el mayor incremento fue olanzapina, seguido de aripiprazol, luego risperidona y después quetiapina. Pueden ver el abstract aquí.


Un artículo de PLoS Medicine estudia el efecto de añadir antipsicóticos atípicos al tratamiento del trastorno depresivo mayor, llevando a cabo un metaanálisis cuyos resultados indican que estos fármacos son eficaces como tratamiento coadyuvante de la depresión mayor en reducción de síntomas depresivos evaluados por observadores. Pero, señala el artículo, los clínicos deberían interpretar estos hallazgos con cautela teniendo en cuenta el tamaño pequeño o moderado de los beneficios, la carencia de beneficio respecto a calidad de vida o discapacidad funcional, y la abundante evidencia de daño potencial relacionado con el tratamiento. Pueden leer el artículo completo aquí.


La revista Psychopharmacology publicó en marzo pasado un estudio de tres años de duración sobre efectividad en neurocognición de la medicación antipsicótica en primeros episodios de psicosis no afectivas, comparando risperidona, olanzapina y haloperidol. Los resultados muestran como conclusión principal que ni haloperidol ni olanzapina ni risperidona han demostrado efectividad sustancial en neurocognición. Pueden leer el abstractaquí.


Un artículo de 2011 del British Journal of Psychiatry recoge un metaanálisis de ensayos aleatorizados comparando antipsicóticos de primera generación, de segunda generación y placebo. Los hallazgos mostraron que, en el mejor de los casos, las mejorías vistas con las escalas BPRS y PANSS fueron "decepcionantemente limitadas". El artículo completo puede consultarse aquí.


La publicación Health Technology Assessment incluye un estudio en febrero pasado sobre efectividad y coste-efectividad de sertralina y mirtazapina en pacientes deprimidos con demencia, comparados con placebo. Las conclusiones señalan: "Los datos sugieren que los antidepresivos probados, dados con los cuidados normales, no son clínicamente efectivos (comparados con placebo) para depresión clínicamente significativa en enfermedad de Alzheimer". El estudio completo está disponible aquí.


Una revisión Cochrane de 2012 estudia la eficacia de duloxetina comparada con otros agentes antidepresivos. La revisión sistemática llevada a cabo concluye que duloxetina no pareció proporcionar una ventaja significativa en eficacia sobre los otros agentes antidepresivos para la fase aguda de tratamiento de la depresión mayor. No se encontraron diferencias en términos de eficacia, aunque duloxetina fue peor que algunos ISRSs y otros antidepresivos como venlafaxina en términos de aceptabilidad y tolerabilidad. El estudio pueden encontrarlo aquí. Y como de todo hay que saber, les recordamos los precios a dosis máximas según ficha técnica de los antidepresivos más usados:

  • Citalopram a 40 mg/d: 12 euros/mes.
  • Paroxetina a 50 mg/d: 18 euros/mes.
  • Escitalopram a 20 mg/d: 19 euros/mes.
  • Fluoxetina a 60 mg/d: 20 euros/mes.
  • Sertralina a 200 mg/d: 23 euros/mes.
  • Mirtazapina a 45 mg/d: 25 euros/mes.
  • Mianserina a 150 mg/d: 28 euros/mes.
  • Venlafaxina retard a 225 mg/d: 34 euros/mes.
  • Bupropion a 300 mg/d: 43 euros/mes.
  • Duloxetina a 120 mg/d: 100 euros/mes.
  • Agomelatina a 50 mg/d: 120 euros/mes.

Como se puede ver, excepto la agomelatina, de la que ya hablamos en su día lo que había que hablar, duloxetina es la más cara de todos. 


Un artículo publicado en 2012 en The Annals of Pharmacotherapy llevó a cabo una revisión bibliográfica sobre la seguridad de dosis bajas de quetiapina empleadas para el insomnio. La conclusión del abstract dice: "Hay potenciales problemas de seguridad cuando se usan dosis bajas de quetiapina para el tratamiento del insomnio. Estos problemas deberían ser evaluados en estudios prospectivos adicionales. Con base en los limitados datos y los problemas de seguridad potenciales, el uso de bajas dosis de quetiapina para el insomnio no se recomienda". Los informes de casos hallados incluían efectos secundarios graves tales como hepatotoxicidad fatal, síndrome de piernas inquietas, acatisia y ganancia de peso. Pueden leer el abstract aquí.


Por último, queremos comentar un poco más extensamente un artículo muy interesante (tal vez deberíamos decir inquietante) que se publicó en marzo pasado en el Schizophrenia Bulletin. Sus autores son Martin Harrow y Thomas H. Jobe. El trabajo se titula: "¿El tratamiento a largo plazo de la esquizofrenia con medicaciones antipsicóticas facilita la recuperación?". Lleva a cabo una revisión del tema y encuentra que, en estudios a corto plazo, se observa que dentro de los primeros 6 a 10 meses tras la discontinuación del tratamiento, recaen un 25 - 55% de los pacientes. Sin embargo, en los pacientes que permanecían estables más allá de estos 6 a 10 meses, las tasas de recaídas eran considerablemente menores. Estudios longitudinales a largo plazo muestran claramente que no todos los pacientes esquizofrénicos necesitarían antipsicóticos de forma continua durante períodos prolongados de tiempo, mostrando amplia evidencia de muestras de pacientes esquizofrénicos no medicados con resultados favorables. Se requieren estudios adicionales de cuántos pacientes esquizofrénicos se benefician de la administración continua de antipsicóticos, durante un período de tiempo prolongado, de qué factores identifican y separan pacientes esquizofrénicos que no necesitan tratamiento antipsicótico prolongado, y si el uso prolongado de antipsicóticos es dañino o no para algunos o para muchos pacientes. El artículo completo está disponible aquí.


Señalaremos también algunos datos de un artículo anterior de Harrow y Jobe que comentamos en alguna entrada previa, pero que creemos merece la pena traer a colación, en relación con las reflexiones de estos autores en este nuevo trabajo. El artículo previo, de 2007, incluyó 64 pacientes psicóticos jóvenes, debutantes o recientes, desde 1978 a 1983, aleatorizados a un grupo con medicación y otro sin ella. Se evaluó periódicamente su situación, presentándose en el artículo los resultados del año 15 de seguimiento. Se define período de recuperación a un año sin actividad psicótica, sin recaída y con actividad social y laboral. Los resultados indican:


  • En el grupo de pacientes medicados, se encuentran en recuperación a los 2 años el 7%, a los 4,5 años el 6%, a los 7,5 años el 12%, a los 10 años el 6% y a los 15 años el 5%

  • En el grupo de pacientes no medicados se encuentran en recuperación a los 2 años el 21%, a los 4,5 años el 39%, a los 7,5 años el 40%, a los 10 años el 44% y a los 15 años el 40%

  • A los 15 años, en el grupo de pacientes con medicación, estaba en recuperación el 5%, con mejoría aceptable el 46%, con resultado pobre el 49% y con actividad psicótica el 64%

  • A los 15 años, en el grupo de pacientes sin medicación, estaba en recuperación el 40%, con mejoría aceptable el 44%, con resultado pobre el 16%, con actividad psicótica el 28% y trabajando el 50%. 

Pueden acceder al trabajo completo aquí.


Harrow y Jobe, como otros autores, plantean la posibilidad que parte de las recaídas tempranas tras interrupción de medicación o de los malos resultados observados en los pacientes medicados a largo plazo respecto a los no medicados, podrían obedecer a fenómenos del tipo de hipersensibilidad u otras modificaciones en el funcionamiento de la neurotransmisión dopaminérgica secundarias precisamente al empleo de antipsicóticos, sobre todo durante período prolongados de tiempo.


Creemos que son trabajos que contradicen en gran parte la práctica clínica habitual de tratar la esquizofrenia (y eso, con la interesada confusión existente hoy en día entre psicosis aguda y primer episodio psicótico, incluye casi cualquier tipo de psicosis) con medicación antipsicótica de por vida, muchas veces además a dosis altas y con politerapia. Y pensamos que dichos trabajos deben ser leídos y estudiados para, como mínimo, promover cierta reflexión sobre si dicha práctica habitual es la más útil para nuestros pacientes o no. En dicha reflexión estamos.



Trastornos disociativos: una revisión conceptual

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Hace ya tiempo, publicamos una pequeña nota clínica en la revista Actas Españolas de Psiquiatría. Se trataba de una revisión bibliográfica sobre el tema de los trastornos disociativos y su clasificación, frecuentemente disociada ella misma. Por esas cosas de la publicación científica, los editores nos pidieron reducir considerablemente la extensión del trabajo, que salió al final como una nota clínica, perdiéndose en el proceso parte de la revisión realizada. Por ello, rescatamos ahora la citada revisión completa, prescindiendo del caso clínico que relatábamos. Creemos que puede tener cierto interés:



El tema de los trastornos disociativos es polémico en la psiquiatría actual, así como lo ha sido a lo largo de la historia. Polémico en cuanto a su ubicación nosológica, con vaivenes continuos en distintas clasificaciones, polémico en cuanto a su naturaleza, etiología y mecanismos psicopatológicos, polémico en cuanto a las terapéuticas aplicables. Nos proponemos [...] hacer una revisión del tema, centrándonos especialmente en los aspectos conceptuales, históricos y nosográficos del tema, así como en su relación con la todavía no olvidada histeria.



Concepto de disociacion


Siguiendo a Baños, Belloch y Ruipérez (1), lo primero a destacar cuando hablamos de trastornos disociativos es su peculiaridad nosológica. Esta peculiaridad viene ya presente en la propia denominación del trastorno, que implica un mecanismo específico el cual explicaría las alteraciones observadas (la disociación). Como señala Kihlstrom (2,3), habría que comenzar explicando qué incluye el concepto de disociación. Una posible definición, según Spiegel (4) sería la “separación estructurada de los procesos mentales (por ejemplo, pensamientos, emociones, conación, memoria e identidad) que normalmente están integrados”. Los antecedentes más lejanos de este concepto se encontrarían en las prácticas religiosas asociadas con la cura de almas, el mesmerismo, el magnetismo animal y la hipnosis, pero el origen en sí estaría situado, según Ellenberger (5) en la llamada primera psiquiatría dinámica, movimiento médico situado entre 1775 y 1900.


Pierre Janet (6,7) identificó las estructuras elementales del sistema mental como “automatismos psicológicos”. Para este autor clásico, cada automatismo representaba un acto complejo, que iba precedido por una idea, se acompañaba de una emoción y se ajustaba a las circunstancias externas (ambientales) o internas (intrapsíquicas). Es decir cada automatismo unía cognición, emoción y motivación con acción. De esta manera, estos automatismos serían similares a lo que autores actuales como Anderson (8) han llamado “sistemas de producción” o “producciones”, que son unidades de cognición–acción que se ejecutan como respuesta a indicios contextuales apropiados. Siguiendo a Janet, en la explicación que llevan a cabo Baños, Belloch y Ruipérez (1), el repertorio completo de automatismos psicológicos elementales de una persona normal está unido en un único y unificado flujo de conciencia, accesible a la conciencia fenoménica introspectiva y al control voluntario. Bajo ciertas circunstancias, puede ocurrir que uno o más automatismos se dividieran del resto, funcionando fuera de la conciencia e independientemente del control voluntario. Janet (6,7) llamaba a esto désagrégation, que se tradujo al inglés como dissociation, llegando de ahí al castellano. Este concepto es diferente al de represión, mantenido por Freud (9) y sus seguidores, considerando Janet que la represión era uno más de los mecanismos posibles de la disociación. Más adelante se volverá sobre esta distinción.


El funcionamiento de estos automatismos psicológicos disociados proporciona el mecanismo para los síntomas histéricos: produce ideas, imágenes y conductas que se entrometen en el flujo de la acción y el pensamiento consciente, y su capacidad para “procesar información” es la responsable, por ejemplo, de la paradójica capacidad del ciego o del sordo histérico para desenvolverse bien en su ambiente. Los postulados de Janet (6,7) son muy amplios y adolecen de problemas metodológicos, pero su escasa difusión se debe también al gran predominio e influencia de los planteamientos freudianos, la llamada segunda psiquiatría dinámica, que pone el énfasis en el sexo, la agresión, los sueños y la represión.


En un trabajo reciente, Leal Cercós (10) define la disociación, siguiendo a Putnam (11) como un proceso que produce una alteración en los pensamientos, sentimientos o acciones de un individuo, de modo que durante un período de tiempo cierta información no se asocia o integra con otras informaciones, provocando una serie de fenómenos clínicos y conductuales, con alteraciones de la memoria y la identidad. Como señala Vallejo (12), estas alteraciones que afectan a las funciones integradoras de la identidad, la memoria o la conciencia, generalmente son de aparición súbita y duración breve (días, semanas).


Gastó (13) ha analizado las características psicopatológicas de la disociación describiéndolas como: nivel bajo o fluctuante de la atención, desorientación, perplejidad, trastornos perceptivos (auditivos, visuales), conductas pasivas y automáticas, explosiones emocionales, amnesia completa de los episodios, ausencia de estados confusionales y preservación de la reactividad sensorial. Los síntomas tienen una duración variable y se pueden inducir por sugestión o cambios ambientales.


Siguiendo a Leal Cercós (10), las experiencias disociativas aparecen con mayor frecuencia en edades infanto-juveniles. Son más frecuentes en mujeres y guardan relación con situaciones traumáticas infantiles, sobre todo abusos sexuales. Además de ello, suele ser frecuente que los trastornos disociativos en general vengan precedidos inmediatamente de estresores psicológicos traumáticos. La disociación, igual que la conversión, produce un beneficio primario como protección frente al trauma y huída de la realidad dolorosa, siendo adaptativa. Su uso continuado (por traumas repetidos, por ejemplo) puede producir una generalización de los mecanismos disociativos ante diversos estresores, y la aparición del trastorno disociativo en sí, el cual puede incluir, por otra parte, distintos beneficios secundarios.


Un aspecto importante es que la disociación se considera, desde los primeros momentos, como uno de los mecanismos de la histeria y, por ello, ambos conceptos caminan inseparables a lo largo de la historia, siendo los trastornos disociativos recogidos en las clasificaciones actuales una parte de lo que clásicamente se consideraba como histeria, por lo que nos detendremos también en este concepto.



Concepto de histeria


Vallejo (12) hace una excelente revisión histórica de este concepto, señalando que el término histeria deriva del griego hystera, que significa matriz, y hace referencia a la interpretación hipocrática que sitúa los desplazamientos del útero como base del trastorno. Sin embargo, ya los egipcios, en el papiro de Kahun (2000 a.C.), mencionan una explicación patogénica similar.


A finales de la Edad Media y en los períodos de la Reforma y la Contrarreforma surgen manifestaciones colectivas más que individuales de este fenómeno, en forma de danzas u otras expresiones. La interpretación de estos hechos está en consonancia con el pensamiento sobrenatural y mágico que impera acerca de la enfermedad mental en general. Paracelso (siglo XVI) ya propone causas psicogenéticas como génesis del trastorno. Posteriormente, en el siglo XVII, Lepois y Willis apoyan posturas somaticistas cerebrales como base de la histeria. Sydenham, en esa época, pone de manifiesto las frecuentes simulaciones, mentiras y astucias de estos pacientes. En el siglo XIX persisten, siguiendo el movimiento pendular que a lo largo de la historia ha intentado explicar la génesis de las enfermedades mentales en general, por un lado teorías somaticistas (Griesinger) y, por otro, psicologicistas (Freud) acerca del trastorno.


A finales del XIX, Charcot estudia la histeria desde una perspectiva neurológico-orgánica (como un proceso degenerativo hereditario del SNC). Y, curiosamente, es Babinski, alumno del propio Charcot, quien acaba con la teoría somática, delimitando la patología nerviosa orgánica y considerando la auténtica histeria como un fenómeno reversible ocasionado por la autosugestión. Janet (6,7), como vimos, realiza muy importantes aportaciones, pero es Freud (9) quien lleva a cabo la revolución en este campo, defendiendo la causalidad psíquica e inconsciente del trastorno. Freud defiende inicialmente que la represión inconsciente de los sentimientos, deseos y temores, producida por un trauma, es la base de los fenómenos histéricos. Posteriormente formula una compleja teoría psicosexual del problema, enmarcada en la conflictiva edípica.


El término histeria no existe en las clasificaciones diagnósticas actuales, el DSM-IV (14) y la CIE-10 (15), pero persiste, y de forma importante, en el lenguaje cotidiano de los psiquiatras (por no mencionar en la población general). Como señala Leal Cercós (10), el término resulta inadecuado etimológicamente y se presenta lleno de connotaciones negativas, identificándose muchas veces con los trastornos facticios o la simple simulación. Slater (16) observó cómo en el seguimiento de un grupo de pacientes diagnosticados de histeria, éste diagnóstico cambiaba con el tiempo en casi la totalidad de los casos. Estudios de este tipo llevaron al fallecimiento oficial del término, repartiéndose los pacientes por trastornos situados en distintos epígrafes de las clasificaciones al uso y cuya validez no deja también de ser dudosa. Como recuerdan Halligan y David (17), la controversia se debe, en gran parte, a que no existe aún una explicación plenamente aceptada para los mecanismos psicológicos de la disociación y la conversión.


El significado del concepto de histeria, como vemos, se ha discutido durante siglos. Miller (18) sugiere que la histeria es un ejemplo perfecto de confusión conceptual en la psiquiatría tradicional. Szasz (19), en su obra “El mito de la enfermedad mental”, considerada uno de los pilares fundamentales del movimiento antipsiquiátrico, basaba la mayor parte de sus argumentos en la histeria. Como dice con humor Baños (1), la historia de la histeria es una historia un tanto histérica: se podría decir que padece de personalidad múltiple, que es tan difícil de expresar como la despersonalización y parece vagar por los manuales como los estados de fuga, colándose a veces donde no debe, y existiendo cierta amnesia para el término en las clasificaciones actuales.


Kihlstrom (2,3) señala que se puede hablar de distintas “histerias”: la histeria de Janet (lo que el psicoanálisis llamó posteriormente histerias de conversión), la histeria de Breuer y Freud (que sería casi cualquier enfermedad mental funcional), la histeria del Síndrome de Briquet (quejas somáticas múltiples, de curso crónico) y la personalidad histérica (denominada histriónica en los manuales actuales). Y probablemente, como señala Israel (20), ni siquiera llegan a nuestras consultas todos los histéricos, sino sólo los fracasados, los enfermos, mientras que se nos escapa el histérico brillante que consigue representar con éxito su papel.


Se define la histeria según la OMS (9ª Rev.) como: “Trastorno mental en el que se produce ya sea una estrechez del campo de la conciencia o bien una alteración de la función motriz o de la sensorial, por motivos de los cuales la persona no tiene conciencia y que parecen tener valor simbólico o ventaja psicológica. Puede caracterizarse por fenómenos de conversión o disociativos. En la forma de conversión, el síntoma principal o único consiste en la alteración psicógena de alguna función corporal, por ejemplo: parálisis, temblor, ceguera, episodios convulsivos. En la variedad disociativa, el hecho más notable es la restricción del campo de la conciencia, que parece servir a un propósito inconsciente y que generalmente va seguido o acompañado por amnesia selectiva. Puede haber cambios espectaculares de la personalidad esencialmente superficiales, que a veces se manifiestan en forma de fugas. El comportamiento puede imitar una psicosis o, más bien, la idea que el paciente tiene acerca de una psicosis”.


En las clasificaciones actuales, se intenta evitar la noción de “propósito inconsciente”, ya que no es objetivable y no cumple los requisitos de un sistema descriptivo ateórico, como señala Tyrer (21). Distinguir entre histeria y simulación en base a si las motivaciones son inconscientes o no, puede ser una definición formal aceptable, pero sin duda muy problemática en la práctica.



Nosologia de los trastornos disociativos


La etiqueta diagnóstica de “trastorno disociativo” ya alude a un mecanismo etiológico hipotético, por lo que no resulta fácil incluirlos en sistemas presuntamente ateóricos de clasificación. Los sistemas más utilizados actualmente, la CIE-10 (15) y el DSM-IV (14), tienen leves diferencias en cuanto a la forma de ver los trastornos disociativos. Según el DSM-IV-TR (22), la característica esencial de estos trastornos consiste en una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la identidad, la memoria y la percepción del entorno, pudiendo ser dicha alteración repentina o gradual, transitoria o crónica. En la CIE-10 (15) se pone el acento en la pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos, la conciencia de la propia identidad, ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos. Ambas clasificaciones se basan en el criterio de función afectada y no, como recuerda Baños (1), en el antiguo criterio de órgano afectado (paraplejia histérica, ceguera histérica...). También, como señala Leal Cercós (10), los dos sistemas coinciden en considerar la presencia de factores psicológicos estresantes y la no intencionalidad consciente de los síntomas (lo cual no deja de ser una de las “torturas lingüísticas” sobre las que llamaba la atención Tyrer (21) para eliminar las referencias a lo inconsciente) para distinguirlos de los trastornos facticios y de la simulación.


Así, los trastornos disociativos quedan recogidos en ambas clasificaciones de la siguiente manera:

  •  DSM-IV-TR (22). Trastornos disociativos:


· Amnesia disociativa.

· Fuga disociativa.

· Trastorno de identidad disociativo.

· Trastorno de despersonalización.

· Trastorno disociativo no especificado.


  • CIE-10 (15). Trastornos disociativos (de conversión):


· Amnesia disociativa.

· Fuga disociativa.

· Estupor disociativo.

· Trastornos de trance y de posesión.

· Trastornos disociativos de la motilidad (incluye la afonía psicógena).

· Convulsiones disociativas.

· Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas.

· Trastornos disociativos (de conversión) mixtos.

· Otros trastornos disociativos (de conversión), (incluiría el Síndrome de Ganser, el trastorno de personalidad múltiple, la confusión psicógena o la psicosis histérica).

· Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación.



Como vemos, existen diferencias importantes entre ambas clasificaciones: el DSM incluye el trastorno por despersonalización en los trastornos disociativos, mientras que en la CIE tiene su propia categoría diagnóstica dentro de los trastornos neuróticos. En cuanto al trastorno de conversión su encuadre ha sido, y probablemente seguirá siendo, bastante complejo. En el DSM-I (23) y el DSM-II (24) estaba situado junto con los trastornos disociativos, bajo las categorías de histeria de conversión y neurosis histérica respectivamente. En el DSM-III (25) y el DSM-III-R (26), así como en el DSM-IV (14) y su revisión se sitúa en la categoría de los trastornos somatomorfos. Esta reubicación es considerada un error por distintos autores, como Kihlstrom (2,3) y Tyrer (21), que consideran que el trastorno de conversión presenta mayor relación con los disociativos que con los somatomorfos, puesto que en ambos estarían alteradas las funciones normales de la conciencia. En la CIE-10 (15), ambos trastornos están en la misma categoría, que recibe el nombre de “trastornos disociativos (de conversión)”.


No obstante, existen otras clasificaciones propuestas por distintos autores para intentar poner orden en los distintos fragmentos de lo que fue la histeria clásica. Tyrer (21) aporta una clasificación que se basa también en la función afectada, ordenándose los tipos de disociación de acuerdo con las funciones principales alteradas en cada uno:


· Disociación de la personalidad: personalidad múltiple.

· Disociación de conductas complejas: fuga y estados de trance.

· Disociación de movimientos o sensaciones: histeria de conversión.

· Disociación de la función cognitiva: amnesia psicógena.

· Disociación de la percepción: despersonalización.

· Otros tipos de disociación: trance, estados de posesión, estados disociativos de corta duración y la pseudodemencia histérica o Síndrome de Ganser.



Kihlstrom (2,3) y sus colaboradores proponen otra clasificación:


· Anestesia disociativa: ceguera psicógena, sordera psicógena, analgesia psicógena, y otros trastornos funcionales de la sensación y percepción.

· Parálisis disociativa: afonía psicógena y otros trastornos funcionales de la función motora.

· Amnesia disociativa: amnesia psicógena, fuga psicógena, personalidad múltiple, despersonalización y disociación, y otros trastornos funcionales de la memoria y la conciencia.



Ha habido, no obstante, intentos de volver a un modelo unitario de lo que fue la neurosis histérica, como el de Oakley (27). Este modelo incluye bajo el llamado “trastorno autosugestivo” manifestaciones clínicas repartidas en otras categorías como son los trastornos de conversión, los trastornos disociativos y el dolor psicógeno. Se distinguen tres grupos (excluyéndose en este modelo los trastornos por somatización, salvo el dolor):


  •  Síntomas que afectan la memoria y la identidad.


· Positivos: trastorno de identidad disociativo, fuga, falsos recuerdos.

· Negativos: amnesia.


  •  Síntomas sensoriales y perceptivos.


· Positivos: alucinaciones, dolor.

· Negativos: anestesia, ceguera.


  •  Síntomas motores.


· Positivos: crisis convulsivas, temblores.

· Negativos: parálisis, mutismo.



No vamos a detenernos en la presente revisión a describir la clínica de cada cuadro ni tampoco el tratamiento, aunque sí merece la pena señalar que, en ocasiones, las técnicas de sugestión revisten cierto papel y que casi siempre el aspecto farmacológico por sí solo no es suficiente para resolver estos trastornos, siendo necesario, según nuestra experiencia, cierto abordaje psicoterapéutico, el cual puede ser de distintas orientaciones.



Teorias explicativas


Como señala Baños (1), uno de los más logrados intentos de explicar el mecanismo de la disociación, subyacente a todos estos trastornos, lo lleva a cabo Hilgard (28,29,30,31). Este autor plantea una teoría “neodisociativa”, basada en considerar que el “aparato mental” consta de un conjunto de estructuras cognitivas (que serían similares a los automatismos de Janet) que supervisan, organizan y controlan el pensamiento y la acción (serían facultades, como percepción y memoria, o modalidades como visión, audición, etc.). Cada estructura busca o evita inputs y facilita o inhibe outputs, encontrándose situadas en una organización jerárquica y estando intercomunicadas. La parte superior de la jerarquía estaría ocupada por la estructura cognitiva encargada de las funciones ejecutivas de supervisión y control, siendo esta estructura la que proporciona conciencia fenoménica e intencionalidad. Ante determinadas circunstancias, el control ejecutivo puede interrumpir la integración y organización jerárquica de los niveles inferiores, con lo cual aparecen estructuras que siguen realizando sus funciones independientemente unas de otras o independientemente del control ejecutivo. En una palabra, disociadas.


Como señala Kihlstrom (2,3), a pesar de sus similitudes, hay ciertas diferencias entre la mente disociada propuesta por teorías de este tipo y el inconsciente freudiano. Los defensores de estas primeras teorías (28,29,30,31) afirman que los contenidos mentales no conscientes no se limitan a impulsos primitivos o a ideas agresivas o sexuales, y que los procesos mentales no conscientes no son cualitativamente distintos de los conscientes, manteniendo también que esta restricción de la conciencia no está provocada necesariamente por propósitos de defensa ante el conflicto o la ansiedad. Por el contrario, la orientación psicodinámica (9) señala que la disociación característicamente sí aparece como defensa, como posible huída, ante algún conflicto, consciente o no.


En cualquier caso, queda claro que los conceptos de disociación y represión no son sinónimos y se refieren a ideas diferentes: la represión opera sobre ideas o fantasías inaceptables, situadas en un inconsciente inaccesible, mientras que la disociación, tal como la describe Hilgard (28,29,30,31), se refiere a la desconexión entre diversas ideas o emociones, y sólo está parcial o alternativamente fuera de la conciencia. De todas maneras, la comparación entre estos conceptos es epistemológicamente tramposa, ya que proceden de paradigmas distintos: la represión freudiana pertenece al paradigma psicoanalítico y la disociación, tal como la plantea esta teoría, es un concepto del paradigma cognitivo. Como señala Kuhn (32), los distintos paradigmas son inconmensurables, es decir, no pueden ser evaluados o comparados según criterios racionales, porque las observaciones dependen del paradigma original del que se parta, no existiendo un lenguaje neutral que sirva de criterio de comparación.


A modo de conclusión, decir que en el campo de los trastornos disociativos, y de la histeria en general, hay todavía pocas luces y muchas sombras, y nos encontramos con problemas importantes a los que será necesario enfrentarse. En primer lugar existe un problema conceptual claro, porque definimos la disociación como falta de integración entre distintos procesos mentales, para muchos de los cuales (como ejemplo, la propia conciencia) estamos lejos de tener una definición clara y universalmente aceptada. Y en segundo lugar, el problema nosológico al que ya hemos hecho mención: la histeria oscila entre su inexistencia en los manuales de clasificación y el desbordamiento que produce muchas veces en la clínica diaria, entre los intentos de eliminarla en la teoría y la tentación de sobrediagnosticarla en la práctica. Hoy ya no se habla de ella, sino de trastornos disociativos, o conversivos, o somatomorfos, pero a veces da la impresión que, por mucho que intentemos borrarla o fragmentarla, la histeria se empeña en existir.



Bibliografía


1. Baños RM, Belloch A, Ruipérez MA. Trastornos disociativos. En: Belloch A, Sandin B, Ramos F, ed. Manual de psicopatología. Madrid: McGrawHill, 1995; p. 271-299.


2. Kihlstrom JF, Tataryn DJ y Hoyt I. Dissociative disorders. En: Sutker P y Adams H, ed. Comprehensive handbook of psychopatology (2ª ed.). Nueva York: Plenum Press, 1992.


3. Kihlstrom JF. The psychological unconscious. En: Pervin L, ed. Handbook of personality: theory and research. Nueva York: Guilford, 1990; p.445-464.


4. Spiegel D y Cardeña E. Desintegrated experience: the dissociative disorders revisited. Journal of Abnormal Psychology 1991; 3: 366-378.


5. Ellenberger HF. El descubrimiento del inconsciente. Historia y evolución de la psiquiatría dinámica. Madrid: Gredos, 1976.


6. Janet P. L’automatisme psychologique. París: Alcan, 1889.


7. Janet P. The major symptoms of hysteria. Nueva York: MacMillan, 1907.


8. Anderson JA. The architecture of cognition. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1983.


9. Freud S. Obras completas. Madrid: Biblioteca Nueva, 1948.


10. Leal Cercós C y Leal Cercós MI. Histeria. En: Roca Bennasar M, ed. Trastornos neuróticos. Barcelona: Ars Medica, 2002; p. 363-383.


11. Putnam FW. Dissociative phenomena. Ann Rev Psychiatry 1991; 10: 145-188.


12. Vallejo J. Histeria. En: Vallejo J, ed. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Masson, 1998; p. 417-435.


13. Gastó Ferrer C. Dissociative experiences in psychosomatic, affective and anxiety disorders. En: Sanchez-Planell L, Díaz Quevedo C, ed. Dissociative states. Barcelona: Springer, 2000; p. 64-74.


14. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV). Washington DC: APA, 1994.


15. Organización Mundial de la Salud (OMS). Clasificación internacional de las enfermedades mentales (CIE-10). Madrid: OMS, 1992.


16. Slater E. Diagnosis of hysteria. Br Med J 1965; 1: 1395-1399.


17. Halligan PW, David AS. Conversion hysteria: towards a cognitive neuropsychological account. Cognitive Neuropsychiatry 1999; 4: 161-163.


18. Miller E. Hysteria. En: Miller E y Cooper PJ, ed. Adult Abnormal Psychology. Nueva York: Churchill Livingstone, 1988.


19. Szasz T. The myth of mental illness. Nueva York: Harper & Row, 1962.


20. Israel L. La histeria, el sexo y el médico. Barcelona: Toray-Masson, 1979.


21. Tyrer P. Classification of neurosis. Nueva York: Wiley, 1989.


22. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV-TR). Washington DC: APA, 2001.


23. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-I). Washington DC: APA, 1952.


24. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-II). Washington DC: APA, 1968.


25. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-III). Washington DC: APA, 1980.


26. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-III-R). Washington DC: APA, 1987.


27. Oakley DA. Hypnosis and conversion hysteria. Cognitive Psychiatry 1994; 4: 243-265.


28. Hilgard ER. Dissociation revisited. En: Henle M, Jaymes J y Sullivan J, ed. Historical conceptions of psychology. Nueva York: Springer, 1973; p. 205-219.


29. Hilgard ER. A neodissociation theory of pain reduction in hypnosis. Psychological Review 1973; 80: 396-411.


30. Hilgard ER. Controversies over consciousness and the rise of cognitive psychology. Australian Psychologist 1977; 12: 7-26.


31. Hilgard ER. Divided Consciousness: multiple control in human thought and action. Nueva York: Wiley-Interscience, 1977.


32. Kuhn TS. The structure of scientific revolutions. (2ª ed.). Chicago: University of Chicago Press, 1970.




Dudas acerca del texto "Consecuencias neurobiológicas de las recaídas en la esquizofrenia" publicado en Saltando Muros

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Hace pocos días leímos en nuestro admirado blog Saltando Muros una entrada titulada "Consecuencias neurobiológicas de las recaídas en la esquizofrenia". Se trata, según consta en la misma entrada, de un resumen de una sesión impartida por el Dr. Adrián Neyra y patrocinada por el laboratorio Janssen. Tras su lectura, reconocemos que nos han surgido varias dudas y por ello queríamos plantearlas aquí. Se trata de un trabajo que defiende una visión de la esquizofrenia y su tratamiento diferente a la que nosotros hemos ido encontrando cada vez con más amplitud en diversos estudios y revisiones, y que hemos ido recogiendo en nuestro blog. No es nuestro afán entrar en polémica alguna, pero sí podría tal vez ser enriquecedor un debate entre puntos de vista diferentes.

En relación a ello, pues, comentaremos las dudas que nos han surgido tras la lectura del texto, que pueden encontrar aquí.

En primer lugar, nos planteamos la cuestión del patrocinio. Es un tema incómodo, pero no hablar de ello supone, en nuestra opinión, ignorar el elefante colocado en medio de la habitación. La sesión del Dr. Neyra fue patrocinada por Janssen, laboratorio farmacéutico que en la actualidad comercializa dos fármacos antipsicóticos con patente en vigor: risperdal consta (risperidona inyectable de acción prolongada) y xeplion / invega (paliperidona). Los patrocinios de esta naturaleza habitualmente incluyen un pago al ponente que (en la época en que nos lo ofrecían a nosotros y ya lo rechazábamos) rondaba los 600 euros, más costes de viaje, alojamiento y alguna que otra comida o cena. Ignoramos completamente si en este caso el Dr. Neyra ha cobrado por la sesión, y cuánto, pero creemos más que posible la existencia de un conflicto de interés. La sesión se trata entonces de un evento investigador (por la revisión del tema realizada) y docente (por su carácter de sesión clínica) patrocinado por la industria. Y es sabido que la investigación patrocinada por la industria tiene un sesgo sistemático que la favorece, como queda señalado, nos tememos que hasta el hartazgo, en las páginas y enlaces de este blog. Pero, ya que consideramos siempre importante incluir referencias de las afirmaciones que uno defiende, señalaremos dos especialmente ilustrativas:


  • La revista PLoS Medicine publicó una revisión de estudios sobre médicos expuestos a información proveniente de la industria farmacéutica. Las conclusiones no pudieron ser más claras: "Recomendamos que los médicos sigan el principio de precaución y así eviten la exposición a la información de las compañías farmacéuticas". Lo pueden leer aquí.

  • La revista New England Journal of Medicine publicó un artículo comparando la eficacia antidepresiva observada en los estudios publicados comparada con la obtenida en el conjunto de estudios realizados. Se advirtió un evidente sesgo de publicación que llevó a que, en la bibliografía publicada disponible, los estudios que demostraban eficacia para el antidepresivo fueran el 94%, mientras que si se hubiera publicado el total de los estudios llevados a cabo, hubieran tenido resultados positivos para el antidepresivo en cuestión el 51% del total de estudios. La industria farmacéutica publica sólo los resultados que le interesan y ocultan todo lo que pueden los que no interesan. ¿Se fiarían ustedes para tomar una decisión de un informante que sólo trae noticias buenas (y con frecuencia exageradas) y oculta sistemáticamente las malas?. El estudio lo pueden leer aquí.

Entrando ya en la sesión del Dr. Neyra tal como la recoge el texto de Saltando Muros, se dice que se va a llevar a cabo "una revisión sobre las evidencias que a día de hoy existen en relación a los déficit cognoscitivos en la esquizofrenia y su asociación con hallazgos neurobiológicos evidenciados con las nuevas técnicas de neuroimagen funcional, genéticas y de laboratorio y la influencia del tratamiento antipsicótico en la prevención y control de estas alteraciones". Lo primero que lamentamos es que, en el texto publicado, no se recoge ninguna de dichas evidencias revisadas. Por supuesto, no dudamos de la existencia de los artículos a los que el Dr. Neyra va hace referencia, pero creemos de indudable interés disponer de ellos para poder analizarlos y apoyar, o discutir, la interpretación que el Dr. Neyra hace de sus hallazgos Nos encantaría que el autor de la revisión nos los pudiera hacer llegar. 

El texto dice que "hoy día existen evidencias claras de déficit cognoscitivos en la esquizofrenia en relación a controles sanos". Desde luego, estamos de acuerdo con que en las personas diagnosticadas de esquizofrenia hay mayores déficit cognoscitivos que en controles sanos. Pero nos parece evidente que ello es porque los déficit cognoscitivos son uno de los síntomas de la esquizofrenia (en estrecha relación con los términos de "deterioro", "síntomas negativos", etc...). Es decir, en la esquizofrenia hay déficit cognoscitivo porque, si no lo hubiera, probablemente cambiaríamos el diagnóstico por trastorno de ideas delirantes, trastorno psicótico agudo u otros, según las características clínicas. Suponemos que si hacemos estudios sobre presencia de delirios en pacientes esquizofrénicos comparados con controles sanos también encontraremos "evidencias claras" de delirios en la esquizofrenia frente a controles sanos. La verdad, no nos parece un gran descubrimiento.

El texto dice luego "cuando estudiamos la esquizofrenia desde un punto de vista evolutivo vital, en el feto se han hallado datos de un neurodesarrollo anormal". Reconocemos que este comentario nos llena de curiosidad. ¿Cómo se ha llevado a cabo ese estudio que llega a la conclusión de que los fetos de lo que luego serán personas diagnosticadas de esquizofrenia tienen un neurodesarrollo anormal? Porque nos parece que la única manera científicamente válida de afirmar semejante cosa sería estudiar un número amplio de fetos en cuanto a su neurodesarrollo (¿y cómo semejante investigación?) y luego realizar un seguimiento de 20 ó 30 años para comprobar cuáles de los individuos eran diagnosticados de esquizofrenia y si eso correlacionaba o no con datos anormales en su neurodesarrollo. No tenemos noticia de que semejante estudio haya sido llevado a cabo, porque desde luego sería para quitarse el sombrero (otra cosa sería ver qué resultados arrojaba). Porque si el estudio en que semejante aseveración se basa es algo de tipo retrospectivo en relación a que determinados pacientes diagnosticados de esquizofrenia fueron ya diagnosticados perinatalmente de alteraciones a nivel de neurodesarrollo, entonces nos da que tal vez estaríamos conceptualizando como esquizofrénicos a personas que tal vez encajarían mejor en un diagnóstico de trastornos mentales ogánicos congénitos con síntomas psicóticos. De todas maneras, como no tenemos la referencia al trabajo al que se refiere el Dr. Neyra, nos quedamos con la duda. 

Continúa la entrada hablando acerca de alteraciones que se observan en fases previas al diagnóstico, pero tampoco disponemos de los estudios en que se basan, ignorando si son estudios prospectivos o simples reconstrucciones a posteriori (lo que conlleva, inevitablemente, que sabiendo que el sujeto en cuestión ha sido diagnosticado de esquizofrenia, su historia previa es vista retrospectivamente desde ese enfoque). 

En cuanto a la relación entre la no adherencia al tratamiento, la negación de la enfermedad y la anosognosia, recomendamos la entrada del blog TecnoRemedio, que plantea sus propias dudas a la revisión del Dr. Neyra de forma magistral.

El texto sigue luego diciendo: "Este incumplimiento terapéutico conlleva un mayor número de recaídas y mayor resistencia al tratamiento. Lo cual se ha correlacionado con el hallazgo de pérdida de tejido cerebral con los episodios". Vayamos por partes. Está muy demostrado que, una vez iniciado tratamiento antipsicótico, su suspensión, sobre todo si es brusca, ocasiona mayor número de recaídas. Sin embargo hay una serie de estudios interesantes acerca de esto:

  • Los estudios clásicos de la OMS comparando países desarrollados (con mayor uso de medicación) con países en vías de desarrollo (con menor uso de medicación) arrojaron en varias ocasiones resultados sorprendentes en cuanto al mejor pronóstico de los pacientes esquizofréncios en los países menos desarrollados. Desde luego, influyen muchas variables, pero, como concluyeron los autores de alguno de dichos artículos "el tratamiento farmacológico no parece tener un papel importante para la recuperación del episodio psicótico". Pueden consultar dichos estudios aquí, aquí, aquí y aquí.

  • Un estudio comparó dos grupos de pacientes seguidos durante 15 años, aleatorizados a recibir o no medicación. A los 15 años de seguimiento, en el grupo de pacientes con medicación estaba en recuperación el 5% (en el grupo sin medicación el 40%), con mejoría aceptable el 46% (en el grupo sin medicación, el 44%), con resultado pobre el 49% (en el grupo sin medicación, el 16%), con actividad psicótica el 64% (en el grupo sin medicación el 28%). Pueden leer el artículo aquí.

  • En relación a esto, un artículo muy interesante se publicó en marzo pasado en el Schizophrenia Bulletin. El trabajo se titula: "¿El tratamiento a largo plazo de la esquizofrenia con medicaciones antipsicóticas facilita la recuperación?". Lleva a cabo una revisión del tema y encuentra que, en estudios a corto plazo, se observa que dentro de los primeros 6 a 10 meses tras la discontinuación del tratamiento, recaen un 25 - 55% de los pacientes. Sin embargo, en los pacientes que permanecían estables más allá de estos 6 a 10 meses, las tasas de recaídas eran considerablemente menores. El artículo afirma que estudios longitudinales a largo plazo muestran claramente que no todos los pacientes esquizofrénicos necesitarían antipsicóticos de forma continua durante períodos prolongados de tiempo, mostrando amplia evidencia de muestras de pacientes esquizofrénicos no medicados con resultados favorables. Se requieren estudios adicionales de cuántos pacientes esquizofrénicos se benefician de la administración continua de antipsicóticos, durante un período de tiempo prolongado, de qué factores identifican y separan pacientes esquizofrénicos que no necesitan tratamiento antipsicótico prolongado, y si el uso prolongado de antipsicóticos es dañino o no para algunos o para muchos pacientes. El artículo completo está disponible aquí.

En cuanto a la cuestión de la relación entre esquizofrenia y pérdida de tejido cerebral en esquizofrenia, es un viejo lugar común de la psiquiatría que los últimos estudios parecen estar descartando:

  • Una revisión sistemática publicada en 2010 por Moncrieff, que incluyó tres estudios llevados a cabo en pacientes que nunca habían recibido medicación antipsicótica, en los cuales no se apreció déficit de tejido cerebral, concluyó que los antipsicóticos podían estar relacionados con la reducción del volumen cerebral y contribuir a la génesis de algunas de las anormalidades usualmente atribuidas a la esquizofrenia. Lo pueden encontrar aquí.

  • Un artículo de 2011 de Andreasen concluye que los antipsicóticos influyen en la pérdida de tejido cerebral, siendo importante un cuidadoso balance riesgo-beneficio en lo referente a dosis, duración del tratamiento y usos fuera de indicación. Respecto a este trabajo, al parecer se comenta por ahí, en alguna que otra charla patrocinada, que dicha pérdida de tejido cerebral hace referencia sólo a los antipsicóticos de primera generación. Eso demuestra que los autores de dichos comentarios no han leído el cuerpo del artículo, en el cual se describe claramente cómo se hicieron tres grupos (uno con antipsicóticos de primera generación, otro con antipsicóticos de segunda generación excepto clozapina y un tercero sólo con clozapina). En los tres grupos se encontró asociación con pérdida del volumen cerebral relacionada con el tratamiento antipsicótico. Lo pueden leer ustedes mismos aquí.

El trabajo que recoge la sesión del Dr. Neyra dice luego que se han realizado estudios en ratas donde se ha visto que los neurolépticos atípicos pueden prevenir la pérdida de tejido cerebral asociada a la psicosis y estimular la neurogénesis y la supervicencia celular. Ante tal párrafo (y conteniendo nuestro deseo de tomar nosostros mismos neurolépticos atípicos para promover nuestra propia neurogénesis, que ya vamos teniendo una edad...) se nos plantean varias cuestiones:

  • En primer lugar, como el texto no aporta tampoco bibliografía y en base a la que sí hemos aportado nosotros, seguimos sin tener nada claro eso de la "pérdida progresiva de tejido cerebral asociada a la psicosis". 

  • No tenemos tampoco una idea clara de cómo han estudiado ratas esquizofrénicas. Ya que no tenemos noticia de que se haya desarrollado un modelo animal de esquizofrenia válido (¿cómo diagnosticar en una rata delirios, alucinaciones o alteraciones del lenguaje?), suponemos que, como mucho, deben ser modelos de psicosis provocadas por alucinógenos o similares, con lo cual ya no estamos en el constructo que se diagnostica en humanos como esquizofrenia, y los resultados no parecen muy extrapolables.

De todas maneras, en el siguiente párrafo ya se menciona que en humanos se ha encontrado un aumento del volumen cerebral con antipsicóticos de segunda generación que sugiere un efecto neuroprotector. De nuevo y por promover el debate, las dudas:

  • Nos gustaría conocer tales estudios, que parecen entrar en contadicción con el de Andreasen y la revisión sistemática de Moncrieff, que citamos antes.

  • Nos parecería interesante que dichos estudios hubieran comparado también grupos con antipsicóticos de primera generación y grupos de pacientes no medicados, para asegurar que el supuesto efecto sobre el volumen cerebral se debía a la atipicidad de los antipsicóticos empleados y no a algún factor de confusión. El argumento de que un grupo sin medicación no sería ético se derriba doblemente, por un lado teniendo en cuenta estudios como el de seguimiento a 15 años que referenciamos más arriba y, por otro, teniendo en cuenta que no parece haber muchas protestas cuando el representante de turno nos trae estudios que demuestran que su antipsicótico consigue menos ingresos en comparación con placebo en una población de algún país en vías de desarrollo (o de subdesarrollo, que es a lo que vamos nosotros, aunque ése es otro tema).

  • Aun cuando sea consistente este hallazgo de aumento de volumen cerebral, y preferentemente reproducible, quedaría por demostrar la sugerencia de que ello conlleva efectos neuroprotectores, con los estudios pertinentes.

  • Aunque nosotros sí podemos hacer referencia ya a un estudio que valoró efectividad en neurocognición de la medicación antipsicótica en primeros episodios seguidos durante tres años, y comparando dos antipsicóticos de segunda generación (risperidona y olanzapina) y uno de primera (haloperidol). Los resultados del estudio mostraron que ninguno de los tres fármacos demostró efectividad sustancial en neurocognición. Lo pueden ver aquí.


Finalmente, las conclusiones de la revisión indican que los antipsicóticos de segunda generación pueden influir positivamente en la estructura y conectividad cerebral. La verdad es que, mientras no podamos aclarar nuestras dudas, a ser posible mediante la valoración de los artículos revisados originalmente por el Dr. Neyra, no vemos nada, nada, nada claras estas conclusiones. Lo que sí podemos concluir es que de nuevo, sin duda casualmente (o vayan ustedes a saber cómo), las conclusiones coinciden con los intereses del laboratorio patrocinador del evento, que comercializa justamente fármacos como los recomendados en dichas conclusiones

No dejaremos de señalar que existe un cuerpo de evidencia cada vez más amplio acerca de la ausencia de ventajas de los antipsicóticos atípicos frente a los típicos en lo referente tanto a eficacia (no demuestran ser mejores) o tolerancia (su pérfil más favorable de efectos secundarios en algunos aspectos se compensa con su peor perfil en otros, como por ejemplo en la alteración de parámetros metabólicos). Por poner unos ejemplos: aquí, aquí, aquí, aquí o aquí. Y eso sin entrar a hablar hoy de la diferencia de precio, que ya la hemos comentado hasta la saciedad (por ejemplo, aquí). 

Se nos ocurre que, si efectivamente los antipsicóticos de segunda generación tienen efecto neuroprotector, dicho efecto debería tener manifestación en los parámetros clínicos y de calidad de vida que se valoran en estos estudios independientes que referenciamos más arriba, pero no aparece dicha mejoría por ningún lado. Y, en cualquier caso, exista tal efecto neuroprotector o no (y nosotros no lo hemos visto demostrado en ningún estudio de los que hemos encontrado), si no tiene trascendencia en mejoría en la clínica y calidad de vida del paciente, entonces no nos vale para nada. Porque lo importante, creemos que no debería olvidarse, no es lo que se encuentre en un laboratorio o se plantee como hipótesis neuroquímica, sino la trascendencia que eso tenga en el bienestar del paciente. Y lo primero puede ser un medio para lo segundo, pero no tiene sentido considerarlo un fin en sí mismo.

En fin, que de verdad creemos que el debate es interesante, pero también insistimos en que es imprescindible apoyarlo en datos, como nosotros hemos intentado hacer mostrando las referencias bibliográficas que nos hacen cuestionarnos, y mucho, las conclusiones del texto que resume la sesión del Dr. Neyra. Agradeceríamos sinceramente disponer de dichos estudios para poder tener más evidencia con la que abordar nuestro campo de estudio y, sobre todo, llevar a cabo mejor nuestro trabajo con las personas que atendemos.



Postpsiquiatría: un nuevo rumbo para la salud mental (Bracken y Thomas)

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El British Medical Journal publicó en 2001 un artículo de Patrick Bracken y Philip Thomas, titulado "Postpsychiatry: a new direction for mental health". Lo conocimos hace ya unos años y, desde luego, nos marcó. Fue una de las primeras veces que fuimos conscientes de la existencia de movimientos críticos dentro de la misma disciplina psiquiátrica. Movimientos que abogaban por una Psiquiatría Crítica dedicada a mejorar tantas cosas que funcionan mal o muy mal en la Psiquiatría actual, por el bien de las personas que atendemos y de la sociedad en que vivimos. Por supuesto, de ahí sacamos el nombre para nuestro blog, sin originalidad alguna, pero sí queriendo formar parte, en la modesta medida de nuestrs posibilidades, de estos movimientos.

Teníamos como asignatura pendiente, pues, desde el principio del blog la traducción del artículo de Bracken y Thomas pero, por suerte para nosotros, los admirables compañeros de la Asociación Madrileña de Salud Mental se nos adelantaron y, en uno de sus últimos boletines, lo presentaron en castellano, gracias a la labor de traducción de Pilar Juliá Calvo y Marta Carmona Osorio. La Dra. Carmona incluso nos ha facilitado una copia para poder incluirla adecuadamente en el formato del blog, por lo que le transmitimos todo nuestro agradecimiento.

El artículo original con su bibliografía lo pueden consultar aquí.

Y, a continuación, la traducción del mismo:




POSTPSIQUIATRÍA: UN NUEVO RUMBO PARA LA SALUD MENTAL


Nos encontramos en un momento de cambio en el concepto de la Salud Mental. Existe un nuevo compromiso de abordar la relación entre la pobreza, el desempleo y la enfermedad mental, lo que ha llevado a políticas centradas en la discapacidad y la exclusión social. Sin embargo, este enfoque de trabajo, puede entrar en conflicto con la Psiquiatría biologicista.

En resumidas cuentas, la sociedad actual demanda un tipo de Psiquiatría distinto, y un nuevo entendimiento entre los profesionales de la salud y los usuarios. A lo largo del S. XX, la fe en la ciencia y la tecnología ha ido disminuyendo, llevando a este cambio en la demanda de la sociedad, no sólo en la Psiquiatría, sino también respecto a la medicina en general.

Tal y como señala Muir Gray: “la salud postmoderna no sólo tendrá que mantener y mejorar los descubrimientos y logros de la edad moderna, sino también atender las prioridades de la sociedad postmoderna: preocupación tanto por los valores como por la evidencia, valorar cuidadosamente el riesgo/beneficio y el auge del paciente bien informado”.

La medicina va aceptando progresivamente esta realidad, pero la Psiquiatría debe afrontar también el problema de que sus propios logros modernos son cuestionados. Si bien los pacientes pueden criticar las listas de espera, las actitudes de los profesionales y la escasa comunicación, muy pocos cuestionan el trabajo de la medicina en sí. En contraste, la Psiquiatría siempre ha estado desafiada en este sentido, de hecho, el propio concepto de la enfermedad mental ha sido descrito como un mito.

Es difícil imaginarse el nacimiento de corrientes como la “antipediatría” o la “anestesia crítica”, mientras que la Antipsiquiatría y la Psiquiatría crítica son movimientos bien establecidos y que gozan de bastante influencia.

La Psiquiatría ha reaccionado de forma defensiva a estos cuestionamientos, y a lo largo del S XX se ha preocupado de afianzar su identidad médica, y a pesar de ello, siguen existiendo preguntas fundamentales acerca de su legitimidad.

En este artículo, desarrollamos una crítica de las motivaciones modernistas de la Psiquiatría y esbozamos los principios básicos de la Postpsiquiatría, una nueva dirección positiva para la teoría y la práctica de la Salud Mental.



LAS RAÍCES DE LA PSIQUIATRÍA MODERNA


Tanto los partidarios como los críticos de la Psiquiatría, están de acuerdo que ésta es el producto de la Ilustración europea, y la preocupación de la misma acerca de la razón y el individuo.

Si bien la postura crítica y postmoderna no significa rechazar el proyecto de la Ilustración, sí requiere reconocer sus aspectos negativos en la misma medida que los positivos.

De cierta manera, la preocupación de la Ilustración por la razón y el orden, dio lugar a una era en la que la sociedad deseaba librarse de los elementos “irracionales”. Tal y como escribía Roy Porter: “El objetivo de la edad de la razón, que fue ganando autoridad desde mediados del S. XVII hacia delante, era criticar, condenar y aplastar aquello que sus protagonistas consideraron “tonto” o irracional… Y todo lo que estaba clasificado como tal, podía ser considerado perjudicial para la sociedad o el estado, de hecho, podía ser visto como una amenaza hacia el adecuado funcionamiento de una sociedad ordenada, eficiente, progresista y racional”.

Según Foucault, el nacimiento de grandes instituciones en las que gente “irracional” era internada, no fue una medida progresista, sino un acto de exclusión social, y la Psiquiatría fue el producto directo de este acto. Porter coincide con él: “El auge de la medicina psicológica fue en mayor medida la consecuencia que la causa de la aparición de manicomios. La Psiquiatría floreció una vez que un gran número de pacientes estuvieron ingresados en manicomios abarrotados, no antes”.

Asimismo, el racionalismo llevó a la creencia de que los conocimientos derivados de la ciencia médica eran la mejor manera de tratar la locura. Psiquiatras como Griesinger aprovecharon el éxito de la patología en explicar algunas formas de psicosis, para afirmar que este modelo de trabajo debería extenderse universalmente.

Otras de las preocupaciones de la Ilustración, especialmente a partir de Descartes, fue la exploración del sujeto como individuo, lo que dio lugar al auge de las disciplinas de la fenomenología y el psicoanálisis. Nuestra hipótesis es que la Psiquiatría del S. XX estaba basada en una aceptación incondicional de este enfoque modernista en la razón y el individuo, lo cual tuvo 3 importantes consecuencias:



  • La locura es interna

La Psicopatología General de Karl Jaspers fue, probablemente, el texto psiquiátrico más influyente del S. XX. Éste trabajó el encuadre de la psicología fenomenológica desarrollada por el filósofo Edmund Husserl, quien promovió esta corriente como una “ciencia rigurosa” de la experiencia humana.

En esta convención teórica, la mente se entiende como algo interno y separada del mundo que la rodea. Jaspers también distinguía la forma del síntoma mental de su contenido: “Es cierto que al describir eventos psíquicos concretos, tomamos en consideración los contenidos particulares de la psique individual, pero desde el punto de vista fenomenológico, la forma es lo único que nos interesa”.

La Psiquiatría continúa separando los fenómenos mentales del contexto ambiental. La psicosis y la patología afectiva se definen en términos de experiencias individuales trastornadas. Los factores sociales y culturales son, como mucho, secundarios, pudiendo ser o no tenidos en consideración. Esto es en parte porque la mayoría de las entrevistas psiquiátricas tienen lugar en hospitales y clínicas, existiendo un foco terapéutico en el individuo, con fármacos o psicoterapia. También se debe a que las corrientes de tipo biologicista, cognitiva, conductual y psicodinámicas comparte un enfoque conceptual y terapéutico común, centrado en el individuo.



  • Explicación técnica de la locura

La Ilustración prometió que el sufrimiento humano se rendiría frente al avance del racionalismo y la ciencia. Por su parte, la Psiquiatría buscó reemplazar la concepción espiritual, moral, política y popular de la locura con el enfoque técnico de la psicopatología y la neurociencia.

Esto culminó en la reciente “década del cerebro”, y la afirmación de que la locura está causada por una disfunción neurológica, que puede ser curada por fármacos dirigidos a neurotransmisores específicos. A día de hoy es casi herético cuestionar este paradigma.

La búsqueda para ordenar la psicopatología en un idioma técnico también puede verse en el DSM. Éste define más de 300 enfermedades mentales, la mayoría de las cuales han sido “identificadas” en los últimos 20 años. Kutchins y Kirk señalan: DSM es una guía que nos dice cómo deberíamos pensar acerca de las manifestaciones de la tristeza y la ansiedad, actividad sexual, alcohol y abuso de sustancias y muchas otras conductas. Por lo tanto, las categorías creadas por el DSM reorientan nuestro pensamiento acerca importante problemas sociales, y afectan nuestras instituciones sociales.



  • Coacción y Psiquiatría

La conexión entre la exclusión social, el encarcelamiento y la psiquiatría se forjó durante la Ilustración. En el S. XX, la promesa de la Psiquiatría de controlar la locura a través de la ciencia médica, encontró eco en la aceptación social del rol de la experiencia técnica.

La Psiquiatría fue revestida de un poder considerable a través de la legislación de Salud Mental, que otorgó a los psiquiatras el derecho y la responsabilidad de retener a pacientes y obligarlos a tomar potentes fármacos o someterse a Terapia Electroconvulsiva.

La psicopatología y la nosología psiquiátrica se convirtieron en el marco de trabajo legítimo de estas intervenciones. A pesar de este enorme poder, la faceta coercitiva de la Psiquiatría prácticamente no ha sido cuestionada hasta la actualidad.

Los psiquiatras habitualmente están dispuestos a minimizar las diferencias entre su trabajo y el de sus colegas médicos. Esto se aprecia en las publicaciones contemporáneas acerca el estigma y la legislación en Salud Mental, en las que los psiquiatras buscan reivindicar la equivalencia entre la psiquiatría y la enfermedad médica.

Ignorar el hecho de que la psiquiatría tiene una dimensión particularmente coercitiva, no va ayudar a la credibilidad de la disciplina o disminuir el estigma de la enfermedad mental. Los pacientes y la sociedad saben que un diagnóstico de diabetes, al contrario que uno de esquizofrenia, no puede llevar a que sean ingresados de forma involuntario en un hospital.



LA RED “OYENDO VOCES”.


La Red “oyendo voces” nace en Holanda gracias a Marius Romme (psiquiatra) y Sandra Escher (periodista). Romme había intentado con denuedo tratar a una mujer cuyas voces no respondían a neurolépticos. La mujer consiguió, ella sola, una forma no médica de entender tal experiencia y retó a Romme a aparecer en TV debatiendo a este respecto. Tras la emisión del programa, unas 500 personas “con voces”, la mayoría sin contacto previo con Salud Mental, se pusieron en contacto con ellos. Esto condujo a la formación de “Resonancia”, un grupo de autoayuda para personas con voces que no estuvieran satisfechas con los diagnósticos médicos y el tratamiento para este fenómeno. La Red “oyendo voces” se estableció en en Inglaterra en 1990 tras una visita de Romme y Escher. La red cuenta actualmente con 40 grupos por toda Ingleterra, Gales y Escocia y ofrece a estas personas la oportunidad de compartir sus experiencias utilizando entornos no médicos. Estos grupos están dirigidos sólo a personas con voces que compartan formas de superar esta situación y debatir sus métodos (que no tienen por qué excluir los tratamientos médicos). La red funciona a nivel nacional e internacional, en alianza con profesionales afines. Valida la experiencia de las personas con voces, permitiendo convertirla en algo con un sentido.



UN NUEVO RUMBO PARA LA SALUD MENTAL


El reto de Muir Gray a la medicina de “adaptarse al “entorno postmoderno”” atañe especialmente a la psiquiatría, y mientras algunos cuestionan la crítica foucaultiana a la psiquiatría, hay una aceptación generalizada de que su rechazo a la versión “progresista” del desarrollo psiquiátrico está justificado. La psiquiatría no puede seguir ignorando la implicación de este análisis. Nuestra crítica se basa en una serie de preguntas:

1.- Si la psiquiatría es el producto de una institución, ¿no deberíamos cuestionar su capacidad de determinar la naturaleza de los cuidados tras la desinstitucionalización?

2.- ¿Podemos imaginar una relación entre medicina y locura diferente a la relación forjada en los psiquiátricos antiguos?

3.- Si la psiquiatría es el producto de una cultura preocupada por la racionalidad y el individualismo, qué tipo de cuidado en salud mental es apropiado en el mundo postmoderno en que el que cada vez importa menos?

4.- ¿Cuán apropiada es la psiquiatría occidental para grupos culturales con visiones espirituales del mundo y énfasis ético en la importancia de la familia y la comunidad?

5.- ¿Cómo se puede separar el tratamiento en salud mental de la exclusión social, la coerción y el control a los que se ha visto sometida en los últimos dos siglos?

Si no podemos plantear estas preguntas, los fallos de los tratamientos en la institución se repetirán en la comunidad. Por estas razones, la postpsiquiatría se rige por una serie de metas.



OBJETIVOS DE LA POSTPSIQUIATRÍA



  • Importancia de los contextos

Los contextos, es decir, las realidades políticas, culturales y sociales, deberían vertebrar nuestro concepto de la locura. Un abordaje centrado en el contexto reconoce la importancia del conocimiento empírico para entender los efectos de lo social en lo individual, pero también cuadra con los modelos no cartesianos de la mente, como los de Wittgenstein y Heidegger. Llamamos “hermenéutica” a este conocimiento, porque prioriza significado e interpretación. Los sucesos, las reacciones y los círculos sociales no están concebidos como cosas ajenas unas a otras, que puedan medirse y analizarse de forma aislada. Se hallan unidas en una red con conexiones llenas de importancia, aun cuando estas conexiones no obedecen a explicaciones causales simplistas.

Creemos también que en el trabajo clínico las intervenciones no han de estar basadas en un marco individualista centrado en diagnóstico-tratamiento. La red “oyendo voces” es un buen ejemplo de cuántas formas distintas de apoyo pueden desarrollarse. No se niega la importancia de la perspectiva biológica, pero se rechaza el predominio de este abordaje y es entendido como otra serie de conclusiones derivadas de un contexto concreto.



  • Orientación ética más que tecnológica

La efectividad clínica y las prácticas basadas en pruebas –la idea de que la ciencia debería guiar la práctica clínica- dominan ampliamente en la medicina. La psiquiatría busca soluciones a las dificultades que plantean. El problema es que la efectividad juega un importante papel en lo que se busca, tanto en la investigación como en el ejercicio clínico. Cualquier actividad médica requiere un acercamiento entre suposiciones y valores.

Pero en psiquiatría, al preocuparse principalmente por creencias, estados de ánimo, relaciones y comportamientos, ese acercamiento es el esfuerzo principal del trabajo clínico. Estos valores y suposiciones han sido discutidos en trabajos recientes de antropólogos médicos y filósofos.

Esto es un conflicto para todo el trabajo en salud mental, pero los riesgos de ignorar estas cuestiones son más evidentes en la conflictiva entre la psiquiatría y las poblaciones no europeas, tanto dentro de Europa como fuera. El trabajo con comunidades inmigrantes, nos acerca a otros valores, lo que requiere un esfuerzo para apartar los conceptos eurocéntricos de la enfermedad y la curación. Al reconocer el dolor y el sufrimiento implicados en la locura, evita ningunear la locura, y ayuda a desarrollar múltiples formas de involucrarse con el equipo y encajar con sus culturas y valores.



  • Replanteando las políticas coercitivas

Debatir planes estratégicos en Salud Mental permite replantear la relación entre medicina y locura. Muchos usuarios cuestionan el modelo médico y están convencidos de que es lo que provoca una atención coercitiva. Esto no quiere decir que la sociedad no pueda privar a alguien de su libertad a causa de su trastorno mental. Sin embargo, al cuestionar la idea de que la teoría psiquiátrica es neutral, objetiva y desinteresada, la postpsiquiatría debilita los argumentos a favor del modelo médico. Puede que los médicos deban solicitar la detención de alguien pero no decidir si se le detiene o no. Asimismo, el principio de reciprocidad implica que la legislación debe incluir salvaguardas como el derecho a la defensa y las directrices específicas a este respecto.



POSTPSIQUIATRÍA Y PSICOPATOLOGÍA


La postpsiquiatría ofrece la posibilidad de trabajar con personas de formas que permiten convertir la experiencia psicótica en algo con sentido, en vez de ser simple psicopatología. Una mujer Sij de 53 años ingresó en dos ocasiones en los últimos seis años con diagnóstico de trastorno afectivo (CIE F31.2). Fue derivada de forma urgente por su médico de cabecera en julio de 1999, y cuando fue valorada en el domicilio presentaba presión del habla y labilidad, irritabilidad e ideación de temática religiosa y acontecimientos pasados en su vida. Su familia se quejaba de su exceso de actividad y de que realizaba dispendios económicos. Fue seguida en un programa de atención domiciliaria, en el que su enfermera de referencia, que hablaba su idioma natal y pudo hablar largo y tendido con ella y sus familiares. Afloró entonces que la paciente tenía problemas con su suegra, con quien compartían la vivienda. Creía que la anciana, que parecía llevar la batuta en cuanto a los matrimonios de sus nietos, estaba usurpando su rol en la familia. A la vez tenía una obligación de cuidado para con ella, ya que su suegra sufría diabetes y necesitaba que ella le administrara la insulina. Tenía además un vínculo leal hacia ella, que le dificultaba abordar el conflicto, especialmente fuera de la familia.

Con el apoyo de la enfermera, la paciente pudo hacer su propia interpretación de la conducta psicótica:

.- hiperactivación y gasto excesivo: para reclamar su rol de esposa y madre, aumentando su contribución a la vida familiar, empoderándose.

.- verborrea: búsqueda de tiempo a solas con su marido, necesidad de participar en las decisiones, airear discrepancias.

.- hostilidad e irritabilidad: crítica abierta de la familia, retando y discrepando.

.- preocupación por el pasado: para poder contextualizar los desencuentros, dar mayor solidez a sus argumentos y encontrar soluciones

.- preocupaciones de índole religiosa: con el fin de reparar fuerzas, una forma de liberarse del estrés y centrarse en ella.

Encuadrar sus problemas de este modo en vez de en el diagnóstico médico dio lugar a un espacio en el que se pudo explorar de forma tranquila el conflicto familiar. Su marido aceptó sus quejas y conducta. Durante los siguientes doce meses permaneció estable, sin necesidad de medicación.



CONCLUSIÓN: POSTPSIQUIATRÍA Y ANTIPSIQUIATRÍA


La postpsiquiatría intenta avanzar más allá del conflicto entre psiquiatría y antipsiquiatría. La antipsiquiatría defendía que la psiquiatría era represiva y se basaba en una ideología médica errónea; sus defensores querían liberar a los pacientes de sus grilletes. Por otra parte, la psiquiatría acusaba a sus oponentes de estar mediatizados por su ideología. Ambos grupos coincidían en la suposición de que había un modo correcto de entender la locura, y que podría encontrarse la verdad acerca de la locura y el sufrimiento. La postpsiquiatría enfoca el asunto de otra manera. No pretende proponer nuevas teorías acerca de la locura, pero abre espacios en los que otras perspectivas, previamente rechazadas, pueden contemplarse. Y como punto crucial defiende que la voz de los usuarios y los supervivientes debe ser la principal.

La postpsiquiatría se distancia de las implicaciones terapéuticas de la antipsiquiatría. No pretende reemplazar las técnicas médicas psiquiátricas con nuevas terapias o caminos “hacia la liberación”. No es un conjunto de ideas fijas y creencias, más bien un conjunto de indicaciones que pueden ayudarnos a avanzar desde donde estamos.

La psiquiatría, como el resto de la medicina, tendrá que adaptarse al “entorno postmoderno” del que habla Muir Gray. El trabajo en salud mental no es cómodo con una mentalidad moderna, y cada vez más psiquiatras se interesan en los aspectos históricos y filosóficos del tratamiento mental. Además dada la anclada tradición de debate dentro de la psiquiatría, ésta tiene ventaja respecto a otras disciplinas médicas en el reto de la postmodernidad.

La postpsiquiatría puede democratizar la salud mental, uniendo el desarrollo de los servicios con un debate acerca de contextos, valores y colaboraciones.

Creemos que la llegada de la postmodernidad ofrece un reto excitante a los médicos interesados en este campo, así como la oportunidad de replantearse sus roles y responsabilidades.







Mala farma, de Ben Goldacre (o de cómo ha llegado a ser evidente que el emperador está desnudo)

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Acabamos de terminar la lectura de Mala farma, la traducción al castellano del libro Bad Pharma, de Ben Goldacre. El autor, por si no lo conocen, es psiquiatra, periodista científico y ejerce la medicina para el NHS, el servicio nacional de sanidad británico. Es autor de la columna semanal "Bad Science" en el periódico The Guardian y ha sido galardonado con el premio al Mejor Artículo del Año otorgado por la Association of British Science Writers en 2003 y 2005, el premio de la primera edición del Statistical Excellence in Journalism Award de la Royal Statistical Society y el premio al mejor freelance del año en los Medical Journalist Awards de 2006 (no vaya alguien a pensar que es un intransigente talibán agachado en alguna cueva y rodeado de textos de Freud, restos de crack y un par de viejos kalashnikov).

El libro nos ha dejado profundamente impresionados y, desde luego, recomendamos encarecidamente su lectura. Nos atreveríamos a decir que es poco menos que imprescindible para cualquier profesional sanitario que quiera hacer su trabajo con conocimiento de causa del estado de cosas existente. No es un texto que defienda ninguna teoría de la conspiración, y basa todas sus -terribles- afirmaciones en abundante bibliografía y datos contrastados. No es un texto que haga apología de supuestas medicinas alternativas, más o menos orientales y/o naturales y sin base científica alguna, pues, por el contrario, reivinda la necesidad de una firme base científica para conocer los fármacos que usamos, base que nos es sistemáticamente escamoteada con, por ejemplo, la ocultación por parte de la industria farmacéutica, que es quien lleva a cabo la mayor parte de la investigación médica hoy en día, de los ensayos clínicos con datos desfavorables. O bien esa misma industria farmacéutica manipula la redacción de los artículos científicos para exagerar los supuestos beneficios de sus productos, a sabiendas que los médicos normalmente no tienen tiempo más que a echar un vistazo superficial del trabajo, dada la ingente cantidad de bibliografía que se publica cada día, y que nos vamos a quedar con unas conclusiones chulas para el fármaco en cuestión, por más que el análisis estadístico correcto no fuera ni mucho menos tan optimista.

El libro está plagado de ejemplos de actividades que son para echarse a temblar. Y lo decimos nosotros, que hemos criticado hasta la saciedad ciertos malos usos de la industria farmacéutica y los profesionales que actúan en mayor o menor connivencia con ella, como pueden ver en este mismo blog. De verdad que para echarse a temblar. Pero no porque sean ejemplos más o menos terroríficos, sino porque se pone de manifiesto claramente todo un trasfondo donde esta corrupción científica revela un funcionamiento sistémático y bien establecido, no siendo, como les gustaría que creyéramos a los que se benefician de ello, ni casos puntuales de personas individuales sin escrúpulos, ni ejemplos de prácticas antiguas que ya no se llevan a cabo.


Goldacre cuenta con abundante bibliografía diversos aspectos del problema:


  • La ocultación de datos por parte de las empresas farmacéuticas, cuando los resultados de las investigaciones que llevan a cabo (insistimos: la inmensa mayoría de las realizadas hoy en lo referente a fármacos) no van a ser útiles para la venta de sus productos.


  • La manipulación, más o menos grosera, de los estudios que sí se publican, para que sean lo más beneficiosos posibles para las ventas del producto en cuestión.


  • La falta de adecuada regulación y control por parte de las agencias públicas que deberían velar por el correcto funcionamiento de la industria. La FDA americana o la EMA europea aprueban los nuevos fármacos exclusivamente mediante ensayos comparativos con placebo, sin importar cómo sería la comparación con tratamientos ya existentes, normalmente más conocidos y baratos. O cómo estos organismos tampoco intervienen para obligar a las empresas a realizar adecuados estudios postcomercialización por los posibles problemas de seguridad de los fármacos nuevos. O cómo el personal de estos organismos públicos (como el de otros) acaba trabajando sin pudor para las empresas a las que hasta hace dos días supuestamente controlaba...



Goldacre dedica, por supuesto, unas cuantas páginas a las intervenciones de marketing de la industria con los médicos, en lo referente a visitadores comerciales y los obsequios, comidas, viajes, congresos en lujosos hoteles, etc. Saben de sobra nuestra propia opinión sobre ello: no aceptamos ningún tipo de obsequio proveniente de la industra y nuestra formación continuada nos la pagamos nosotros o nos la buscamos de forma independiente de la industria. Más ético y también más eficaz, creemos nosotros. Goldacre defiende la misma posición y plantea que sería necesario (y, posiblemente, muy gracioso) que en cada consulta médica hubiera un cartel con la siguiente información: empresas que han heho pagos en obsequios, dinero o formación al médico, importe exacto y desglosado de dichos pagos y medicamentos que dichas empresas venden. Para que los pacientes pudieran estar informados. Nosotros, como no aceptamos nada en los últimos tres años (y para siempre) tendríamos el cartel en blanco. Y los compañeros que aceptan pagos para congresos, por charlas, o en especie como libros (u otras cosas), como tranquilamente afirman que eso no influye en su prescripción, suponemos que no tendrían problema en escribir dichos carteles y explicar a sus pacientes que, evidentemente, todo ello no influye en que vayan a prescribirles un medicamento u otro.

El libro contiene además, en cada capítulo, posibles soluciones a cada problema descrito, desde el punto de vista de pacientes, asociaciones, médicos, administración y de la propia industria. No es sólo una descripción de la basura, sino una herramienta para empezar a limpiarla.

Hay múltiples referencias a estudios y artículos que demuestran las afirmaciones que hace el autor, algunas de las cuales hemos querido resumir aquí, pero no hemos querido hoy recoger ninguna de tales referencias (tal vez lo hagamos en entradas futuras) porque de verdad que creemos que merece la pena leer el libro completo y encontrar en él dichas referencias, con todas las reflexiones que las acompañan.

Cuando lo compramos, leímos primero la introducción, que nos fascinó pero a la vez nos hizo dudar de que el autor fuera realmetne capaz de cumplir en la obra con todas las metas que se marcaba en dicha introducción, tan ambiciosa. Podemos decir ahora que cumple con creces lo prometido y que no decepciona en ningún momento. Aunque de verdad que acojona.

Recogemos a continuación esa introducción de Ben Goldacre, prácticamente completa, sin otro interés que estimularles a leer el libro completo. No se arrepentirán (o tal vez sí):



MALA FARMA

Introducción:


La medicina está en quiebra,  y creo sinceramente que si los pacientes y el público en general llegaran a comprender plenamente el perjuicio que se les causa -consentido por médicos, académicos y entidades reguladoras- se indignarían. Que el lector juzgue por sí mismo.


Nos complacemos en la creencia de que el fundamento de la medicina está en la evidencia y los resultados de pruebas imparciales, cuando, en realidad, esas pruebas están muchas veces plagadas de errores. Nos satisface suponer que los médicos están al corriente de publicaciones con información sobre investigación médica, cuando, en realidad, gran parte de esa investigación se la ocultan las empresas farmacéuticas. Nos complace suponer que los médicos cuentan con una buena formación, cuando, en realidad, gran parte de su formación la subvenciona la industria. Nos gusta creer que las entidades reguladoras únicamente autorizan la salida al mercado de fármacos eficaces, cuando, en realidad, aprueban fármacos inútiles y ocultan a médicos y pacientes datos sobre sus efectos secundarios, sin darle ninguna importancia.


Voy a explicarles cómo funciona la medicina en un párrafo que parecerá tan absurdo y tan ridículamente atroz, que pensarán al leerlo que es muy posible que exagere, pero en este libro analizaremos cómo el edificio de la medicina en su conjunto está dañado, desde la base, porque la evidencia al uso para adoptar decisiones está sistemática e irremediablemente distorsionada; y eso es grave. La medicina, los médicos y los pacientes se guían por datos abstractos para adoptar decisiones en el mundo real de la carne y la sangre, y si esas decisiones son erróneas, pueden causar muerte, sufrimiento y dolor.


No se trata de una historia de terror de dibujos animados ni nada parecido a las teorías de la conspiración. Las empresas farmacéuticas no ocultan el secreto de la cura del cáncer ni nos matan con sus vacunas. Esa clase de historias contiene, si acaso, una verdad poética: todos sabemos de forma intuitiva, por cosas que oímos, que algo va mal en la medicina, pero muchos de nosotros -médicos incluidos- ignoramos exactamente el qué.


El escrutinio público de estos problemas ha quedado vedado por la complejidad de resumirlos en un párrafo o siquiera en 3.000 palabras. Éste es el motivo de la inacción de los políticos, cuando menos en parte, pero también la razón de que tengan en sus manos un libro de casi cuatrocientas páginas. Las personas en las que ustedes han podido confiar para solucionar tales problemas les han defraudado, y como precisarán entender debidamente un problema para después poder solucionarlo ustedes mismos, este libro encierra cuanto necesitan saber.


Fuera de toda sospecha, este libro defiende meticulosa y concienzudamente cuanto se afirma en el siguiente párrafo.


Los test de los fármacos los llevan a cabo quienes los fabrican, utilizando ensayos mal diseñados sobre un reducido número de participantes inadecuados y poco representativos, y analizándolos por medio de técnicas métodológicamente erróneas, hasta el punto de que llegan a exagerarse los beneficios del tratamiento. No es de extrañar que la tendencia de esos ensayos sea la de arrojar resultados que favorecen al fabricante. Cuando los ensayos dan resultados que no gustan a las farmacéuticas, estas pueden perfectamente ocultarlo a médicos y pacientes, de manera que sólo les llega una imagen distorsionada sobre los efectos reales del fármaco. Los reguladores ven casi todos los datos de estos ensayos o pruebas, pero sólo al principio de "la vida" del fármaco, y a partir de esa fase no revelan los datos a médicos y pacientes, ni siquiera a otras entidades oficiales. A partir de ahí, esa evidencia distorsionada se comunica y se aplica de manera también distorsionada. En cuarenta años de práctica, después de salir de la facultad, un médico oye hablar de los fármacos que funcionan a través de tradiciones ad hoc, por boca de los visitadores farmacéuticos, de otros facultativos o por las revistas. Pero tales colegas profesionales quizás estén a sueldo de las farmacéuticas -en secreto, muchas veces-, igual que sucede con las revistas y con los grupos de pacientes. Finalmente, las revistas académicas, que todo el mundo cree objetivas, están en no pocas ocasiones planificadas y redactadas por quienes trabajan directa y solapadamente para las farmacéuticas. Hay publicaciones puramente académicas que son propiedad de una empresa farmacéutica. Y, al margen de todo lo dicho, en el caso de algunas de las principales y más reticentes afecciones para la medicina, no sabemos cuál es el mejor tratamiento porque no queda dentro del marco de intereses comerciales de ninguna empresa. Estos son algunos de los problemas pendientes, y, aunque se ha afirmado que muchos están solucionados, la mayor parte sigue sin resolverse; así que persisten y, lo que es peor, hay quien asegura que no pasa nada.


Hay material de sobra. Se manejan muchos datos más atroces de lo que el anterior párrafo da a entender. Hay historias particulares que les obligarán a cuestionarse seriamente la integridad de los individuos implicados; otras que les irritarán, y otras -supongo- que les entristecerán profundamente. Pero confío en que al final comprendan que no se trata de un libro sobre la perversidad de las personas; de hecho, es posible que buenas personas, en sistemas de organización aberrantes, perpetren actos sumamente dañinos a desconocidos, a veces sin apenas percatarse. La normativa actual -para empresas, médicos e investigadores- encierra incentivos perversos, y nos iría mucho mejor arreglando esos sistemas degradados y dañinos que intentando desterrar la avaricia del mundo.


Habrá quien diga que este libro es un ataque a la industria farmacéutica; desde luego que lo es. Pero no es sólo eso; no únicamente. Sospecho que la mayoría de quienes trabajan en esa industria tiene básicamente buen corazón, y no ignoro que no existiría medicina sin medicamentos. Las empresas farmacéuticas de todo el mundo han logrado en los últimos cincuenta años innovaciones extraordinarias que han salvado vidas de una manera espectacular, pero eso no les da carta blanca para ocultar datos, engañar a los médicos y perjudicar a los pacientes.


Hoy en día cuando un académico o un médico afirma que trabaja en la industria farmacéutica, lo hace muchas veces con cierto gesto de reparo. Mi deseo es trabajar en pro de un mundo en el que médicos y académicos pueden sentirse activamente optimistas respecto al hecho de colaborar con la industria para mejorar tratamientos y beneficiar a los pacientes. Este propósito exigirá grandes cambios, y algunos de ellos ya se están haciendo esperar demasiado.


Para ello, dado que las historias que expongo son tan preocupantes, he intentado ir más allá de la simple documentación de problemas y, por eso, cuando hay soluciones obvias, las expongo claramente. Aún así, también he incluido al final de cada capítulo sugerencias sobre qué puede hacer el lector para mejorar las cosas. Son sugerencias hechas a medida de su condición, ya se trate de un médico, un paciente, un político, un investigador, un regulador o una empresa farmacéutica.


Pero, sobre todo, no quiero que el lector pierda de vista una cosa: se trata de un libro sobre ciencia al alcance del público en general. Los trucos y las tergiversaciones referidos en sus páginas son casi una maravilla, por intrincados y fascinantes en sus detalles, pero a la auténtica magnitud de este criminal desastre solo se llega desentrañando los pormenores. La buena ciencia ha sido pervertida a escala industrial; ha sido un proceso lento, producto de una evolución natural a lo largo del tiempo. Y lo han perpetrado personas normales y corrientes, aunque muchas de ellas no sepan siquiera lo que han hecho. 


Quiero que las descubran y se lo digan.



Qué van a leer:


El libro sigue un sencillo itinerario.


Comienza defendiendo la argumentación principal: hay mayor probabilidad de que las pruebas clínicas financiadas por la industria den resultados favorables al fármaco del promotor del ensayo, circunstancia demostrada ya sin lugar a dudas en las investigaciones actuales. En el capítulo en que se aborda este tema nos las veremos por primera vez con el concepto de "revisión sistemática". Una revisión sistemática es un escrutinio imparcial de la evidencia en una cuestión concreta. Y es la evidencia de mayor calidad posible; y, siempre que las hay, se recurre a esas revisiones sistemáticas a lo largo del texto como prueba, complementándolas con estudios particulares únicamente para que el lector se haga una idea de cómo se ha realizado la investigación o cómo se ha perpetrado el daño.


Analizaremos a continuación cómo se las compone la industria farmacéutica para crear todas esas pruebas clínicas favorables a sus medicamentos. Nos detendremos en primer lugar en las revisiones de la evidencia demostrativa de que los datos sobre ensayos clínicos desfavorables se ocultan sin más a médicos y pacientes. Las empresas de este ramo de la industria tienen derecho a efectuar hasta siete estudios clínicos, pero la pauta habitual es que publiquen únicamente los que arrojan datos favorables. Pero esto, además, sucede en todos los ámbitos de la ciencia y de la medicina: en la investigación básica de laboratorio, en la que las publicaciones selectivas plagan la bibliografía especializada de falsos positivos, haciendo perder el tiempo a todo el mundo; en las pruebas clínicas previas en las que se oculta la evidencia de que el fármaco puede ser peligroso, y en los ensayos de mayor amplitud utilizados como informe para la práctica clínica actualizada. Dado que a médicos y pacientes se les ocultan numerosos datos de ensayos clínicos, no podemos hacernos una idea exacta de los auténticos efectos de los tratamientos que aplicamos diariamente en medicina. En el capítulo que se aborda este aspecto, los casos expuestos abarcan desde antidepresivos y estatinas, hasta fármacos para el cáncer y pastillas para adelgazar, pasando por el Tamiflu, medicamento contra la gripe en el que los gobiernos de todo el mundo gastaron miles de millones de dólares ante el temor de una pandemia, pese a que la evidencia de que reduce los índices de neumonía y defunciones sigue, de momento, sin revelarse.


Damos después un paso atrás para ver de donde vienen los fármacos, y describimos el proceso de su desarrollo a partir del momento en el que alguien sueña con una nueva molécula, hasta las pruebas de laboratorio en modelos animales, primeras pruebas en seres humanos y primeros ensayos clínicos necesarios para demostrar que un medicamento da buenos resultados en los pacientes. Sospecho que aquí se llevarán alguna sorpresa. Las primeras pruebas en "seres humanos" sujetos a riesgo se llevan a cabo en personas sin techo, pero, además, se "globalizan" muchos ensayos clínicos, una nueva modalidad que ha surgido repentinamente tan sólo en los dos últimos años. Esto plantea graves problemas éticos, dado que los participantes en estas pruebas en países en vías de desarrollo no suelen beneficiarse de esos costosos nuevos fármacos, y otros problemas no menos desdeñables en cuanto a la fiabilidad de los datos.


Posteriormente, examinaremos la normativa regulatoria y los pasos que deben seguirse para lanzar un fármaco al mercado, y veremos que el listón de restricciones es muy bajo: sólo se exige demostrar que el fármaco es mejor que nada, a pesar de que existan ya en el mercado tratamientos muy eficaces. Esto significa que a pacientes reales se les administra por las buenas un simulacro de pastilla, simple placebo, y que además se lanzan al mercado fármacos que son peores que tratamientos ya en uso. Veremos que las empresas farmacéuticas incumplen sus promesas sobre estudios de seguimiento y que las entidades reguladoras se lo consienten. También veremos cómo se ocultan los datos sobre los efectos secundarios y la eficacia a los reguladores, y cómo estos, a su vez, son obsesivamente secretistas y no revelan los datos de los que disponen a médicos y pacientes. Finalmente, expondremos los daños que causa tal secretismo: la capacidad de "muchos ojos" para detectar problemas en los medicamentos suele ser considerable, y algunas de las consecuencias más nocivas que se les pasa por alto a los reguladores sólo son detectadas por académicos tras ingentes esfuerzos para acceder a los datos.


Realizaremos asimismo un recorrido por los "malos ensayos clínicos". Es tentador creer que un simple ensayo clínico es sin excepción un test imparcial para un tratamiento; lo sería si estuviese adecuadamente realizado. Pero a lo largo de muchos años se han ideado infinidad de trucos que permiten a los investigadores exagerar los razonamientos sobre beneficios de los tratamientos sometidos a prueba. Llegados a este punto, pensarán que en algunos casos se trata de errores inocentes; francamente, yo lo dudo mucho y me interesa más ver lo elaborados que están. Pero más importante aún es que expondremos lo evidentes que resultan tales trucos y cómo a lo largo de la cadena, desde los comités deontologicos hasta las revistas académicas, personas que deberían tener más cuidado, han permitido que empresas e investigadores se implicaran en esas vergonzosas y descaradas tergiversaciones.


Tras una breve digresión para explicar cómo podrían abordarse algunos de los problemas sobre evidencia distorsionada y evidencia nula, nos fijaremos en la comercialización, que es el tema que ha centrado la mayoría de obras anteriores sobre las farmacéuticas.


En ese capítulo explicaremos que las empresas farmacéuticas gastan decenas de miles de millones de libras al año intentando cambiar las decisiones sobre tratamientos que adoptan los médicos; de hecho, gastan en comercialización y publicidad el doble que en investigación y desarrollo de un nuevo fármaco. Como lo que queremos todos es que que los médicos receten medicamentos basados en la evidencia, y la evidencia es universal, sólo una posible razón justifica ese enorme gasto: la de distorsionar una práctica cuya directriz ha de ser la evidencia. Todo ese dinero proviene directamente de los pacientes y de los gobiernos, por lo que nosotros mismos pagamos esa prerrogativa de la industria. Los médicos dedican cuarenta años a la práctica de la medicina con muy poca formación tras las prácticas iniciales, y en cuatro décadas los cambios en medicina son radicales, y mientras ellos procuran estar al día se ven sometidos a un auténtico bombardeo de información: publicidad no representativa de los beneficios y riesgos de nuevos medicamentos; aluvión de visitadores médicos de las farmacéuticas que espían en archivos confidenciales de prescripción a pacientes; colegas que reciben calladamente pagos de farmacéuticas; "material didáctico" subvencionado por la industria; artículos de revistas "académicas" independientes que discretamente redactan empleados de las farmacéuticas, e incluso cosas peores.


Para terminar, examinaremos qué puede hacerse. Aunque un médico honrado pueda no hacer caso al fraude de ese acoso comercial, los problemas causados por la evidencia tergiversada afectan a todo el mundo sin excepción. Los médicos más caros del mundo solo pueden adoptar decisiones sobre atención médica al paciente al socaire de la evidencia de dominio público de que dispongan, y ninguno posee un acceso secreto, por lo que si esa evidencia les llega tergiversada, estamos todos expuestos a sufrimiento, dolor y muerte evitables. Hay que recomponer el sistema, y mientras no lo hagamos, navegaremos sin remedio en el mismo barco.



Hasta aquí, nuestro amplio resumen de la introducción del propio Ben Goldacre a su libro Mala farma. No se lo pierdan, de verdad.




Protocolo de Actuación ante Sesiones "Científicas" patrocinadas por la Industria Farmacéutica

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Preocupados como estamos siempre por la formación de nuestros (amables, pero sin duda sacrificados) lectores, hemos decidido hoy, sin que sirva de precedente, no caer en una de nuestras habituales entradas interminables, con esos farragosos párrafos que empiezan a enlazar una oración subordinada con otra hasta que, en más ocasiones de las que nos gusta reconocer, ya no hay forma de seguir el hilo de lo que se está argumentando... Nada de eso por hoy, sino una entrada eminentemente práctica y útil. Dejaremos de lado las reflexiones circulares y los dilemas éticos inacabables, para intentar proporcionar una herramienta eficaz a los profesionales sanitarios en el desempeño de una de sus actividades habituales: la asistencia a sesiones científicas patrocinadas por nuestra querida y siempre desinteresada industria farmacéutica, que tantos esfuerzos hace de forma altruista por nuestra formación como profesionales sanitarios.

Como sabrán, es frecuente en los dispositivos sanitarios o fuera de ellos la celebración de actividades formativas, bajo el título de sesiones científicas, clínicas o bibliográficas, o bien actualizaciones en diversos campos, o apelativos similares... Y como también sabrán (y si no, ya estamos nosotros para decírselo) algunas de dichas sesiones -no todas ni la mayoría, pero sí algunas-, están patrocinadas por empresas farmacéuticas. Aunque es ampliamente sabido el noble afán de colaborar al conocimento médico sin el menor interés propio que la industria farmacéutica despliega en sus relaciones con los médicos y otros sanitarios, hay quien dice que dicha formación patrocinada está inherentemente expuesta a sesgo y no es fiable. Qué cosas.

El caso es que nosotros, dentro del radicalismo talibán extremista que nos caracteriza, habíamos decidido hace ya tiempo no asistir a dichos eventos porque creíamos que la información suministrada en ellos no sería de confianza y porque no nos suelen gustar los anuncios, ni dentro de las películas ni fuera de ellas. Y eso a pesar de las buenas viandas que muchas veces acompañan a tales eventos y que tampoco nos gusta aceptar, por la tontería ésa de no querer discutirle a un juez un día si aceptar obsequios del tipo que sean, de una empresa interesada en que prescribamos determinado fármaco y no otro, siendo como somos empleados públicos, es o deja de ser cohecho o soborno o vaya usted a saber qué...

Pero de nuevo nos dispersamos. El caso es que estamos empezando a pensar que igual a alguno de nuestros lectores si les gustaría asistir a dichos eventos y se ven un poco perdidos en los mismos. Por ello, querríamos hacer unas sugerencias para el correcto aprovechamiento de dicha actividad, sin duda formativa.

Lo primero de todo, siéntese usted en un sitio desde el que vea bien las diapositivas, armado de papel y boli (tráigase el suyo, por distintas razones de las que ya hemos hablado, no se recomienda usar el de la empresa patrocinadora del sarao acto científico). Escuche en silencio y apunte lo necesario para luego poder hacer las preguntas convenientes, con las que obtener el máximo aprovechamiento  de la charla desde el punto de vista científico. Una vez acabada la exposición, se inicia el turno de preguntas, levante entonces la mano sin miedo y plantee sus dudas. Por si le sirve, he aquí nuestro Protocolo de actuación al respecto (redactado con la inestimable ayuda de la información contenida en Mala farma, de Ben Goldacre):


  • En la literatura científica está ampliamente consolidada la idea de que es básica la revelación de los posibles conflictos de interés de los investigadores con, por ejemplo, las empresas farmacéuticas. Si el ponente no los ha revelado explícitamente, sería útil preguntarle por la existencia de dichos conflictos de interés y, concretamente, ya que la sesión actual está siendo patrocinada, posiblemente sería información relevante saber cuánto se ha cobrado por la misma, en metálico o en otros conceptos (viajes, alojamiento, etc.). Por supuesto, dar una sesión científica sobre un fármaco o sobre un tema relacionado con un fármaco cobrando de la empresa que comercializa el fármaco no implica que nada de lo que uno diga sea falso, pero no deja de ser información útil para la audiencia para saber desde dónde habla cada uno. No hace falta recordar que quien paga al gaitero elige la melodía o que es difícil para cualquiera darse cuenta de algo cuando sus ingresos dependen de que no se dé cuenta.

  • Si la sesión ha incluido, como sería lógico, la exposición de distintos ensayos clínicos o revisiones sistemáticas, sería bueno preguntar qué grado de conocimiento se tiene de la posible existencia de estudios con resultados negativos ocultados por la farmacéutica en cuestión que estén impidiendo que llegue a los profesionales o a los pacientes toda la evidencia disponible. Más que nada, para evitar casos como el sesgo de publicación en antidepresivos en general o el lamentable ejemplo de la reboxetina en particular.

  • Hay que estar atento para diferenciar, a lo largo de la charla, la exposición de hechos hallados a nivel experimental con interpretaciones de tales hechos en términos de causalidad. Para evitar que todos nos liemos. Por ejemplo, hay estudios que encuentran que los pacientes diagnosticados de esquizofrenia resistente, con más recaídas, presentan un mayor nivel de atrofia cerebral. Eso parece ser un hecho. Decir que eso significa que ese tipo de esquizofrenia provoca atrofia cerebral y que, por ello, el pronóstico es peor y la respuesta al tratamiento más pobre, es una interpretación de dicho hecho. Porque habría explicaciones alternativas como, por ejemplo, que los pacientes con más síntomas y menor respuesta al tratamiento antipsicótico, son más medicados, con más dosis y más fármacos, y como ya se ha demostrado en algún estudio, los fármacos antipsicóticos correlacionan con atrofia cerebral. Por lo que se podría hipotetizar que el mayor grado de atrofia es consecuencia de la mayor cantidad de tratamiento neuroléptico. Diferenciar hipótesis de hechos es, aunque difícil, básico para el avance de la ciencia. O corremos el riesgo de dar por previamente demostrado lo que estamos buscando (como la causa biológica de la esquizofrenia, por ejemplo). En resumen, colabore con sus preguntas a diferenciar estos aspectos en la sesión a que ha acudido. Sin duda, el ponente se lo agradecerá.

  • Si la charla versa sobre un nuevo fármaco, sin duda fabuloso, y presenta estudios comparativos con placebo, no deje de preguntar por qué no hay estudios comparativos con otros fármacos de eficacia ya demostrada (y, evidentemente, más conocidos). Puede que le digan que los organismos reguladores, como la FDA americana o la EMA europea, sólo piden estudios comparativos frente a placebo, lo cual es cierto. Pero, puede añadir usted, lo que pidan las agencias es una cosa, pero como médico uno necesita saber qué tratamiento es mejor. Y no se deje engañar, un estudio de no inferioridad frente a otro fármaco no es lo mismo que un estudio de superioridad. Casi salía en Barrio Sésamo.

  • Es importante comprobar que los ensayos clínicos que se presentan estén bien llevados a cabo. Por ejemplo, que la duración no haya sido demasiado breve, como para que no aparezcan efectos secundarios a largo plazo, o bien demasiado larga, como para enmascarar efectos secundarios a corto plazo. O que los resultados obtenidos sean realmente relevantes en términos de salud y no sólo de variables intermedias, es decir, comprobar por ejemplo que un fármaco para el colesterol realmente disminuye la mortalidad por infarto de miocardio y no sólo el nivel de colesterol en una analítica, o demostrar que el hecho de que un antipsicótico nuevo y carísimo tenga niveles plasmáticos más estables que uno viejo y baratísimo suponga alguna ventaja clínica para el paciente (lo cual, hasta donde sabemos, no se ha demostrado en ningún estudio serio). Muchas de estas cuestiones pueden ser desconocidas para el ponente pero, aún así, no se corte en preguntar. La ciencia avanza en base a las preguntas más que a las respuestas y el debate siempre es enriquecedor (con o sin catering).

  • Otro aspecto a tener en cuenta en los estudios presentados, es si la población reclutada supone un tamaño muestral suficiente ya que, por ejemplo, está calculado que para detectar efectos secundarios que afecten a 1 de cada n pacientes, se requieren muestras de 3n pacientes. Es decir, si el fármaco en cuestión provoca un efecto secundario potencialmente mortal en 1 de cada 1.000 sujetos, se precisaría una muestra de 3.000 para detectarlo. Pero si el fármaco sólo se ha probado en 1.500 personas, saldrá al mercado sin que sepamos de la existencia de dicho riesgo. Y el problema es que si lo toman, por ejemplo, un millón de personas, el efecto potencialmente mortal aparecerá en 1.000 personas. Si el ponente, tal vez visiblemente nervioso, le acuse de catastrofismo, menciónele los nombres del vioxx o del avandia, fármacos retirados del mercado por su relación con graves efectos secundarios. Evidentemente, esto no significa que no se deba usar ningún fármaco nuevo, pero sí que habría que hacerlo con una buena razón, como por ejemplo, claramente mayor eficacia frente a los ya conocidos o claramente mejor tolerancia frente a los ya conocidos. Pero si no hay estudios serios que indiquen eso, no parece muy claro por qué lanzarse a recetar el nuevo...

  • Procure pedir al ponente que sustente sus afirmaciones. Esto es difícil, porque normalmente el que se supone que ha preparado el tema es él (aunque a veces dicha preparación se limita a leerse un poco el material que el laboratorio patrocinador le suministra ya completo) y usted va a aprender, pero si uno está más o menos actualizado, pueden ocurrir cosas curiosas. Como una charla en la que, se cuenta por ahí, el ponente patrocinado comentó que el famoso estudio de Andreasen que relacionó tratamiento antipsicótico con atrofia cerebral se comentaba de forma "tergiversada" y que "en realidad, la atrofia sólo aparecía con antipsicóticos típicos". Si usted conoce el trabajo y lo ha leído aunque sea ligeramente por encima, sabrá que dicha atrofia cerebral se encontró tanto en el grupo de típicos como en los otros dos grupos (uno de atípicos excepto clozapina y otro de solo clozapina). Así, podría ayudar al ponente a salir de su confusión al respecto. Y a que no propague dicha confusión por ahí.

  • Sería muy útil saber también otras cuestiones, como por ejemplo, si los resultados presentados en el ensayo clínico eran los que originalmente se plantearon como resultados principales o, si ahí no salió el resultado apetecido para los intereses del patrocinador, no han cambiado luego a algún resultado secundario de los mútiples estudiados. O si nos muestran el resultado en algún subgrupo donde se ha alcanzado significación estadística a fuerza de buscar subgrupos, que ya luego los visitadores nos dirán que vale para todo el mundo... O sería ya el colmo saber si los autores del artículo que recoge el ensayo realmente lo han llevado a cabo o han tenido "escritores fantasma" a sueldo directo de la industria y simplemente ponen su nombre y su (supuesto) prestigio. Pero los fantasmas son escurridizos y se manifiestan poco. Aunque como un día les dé por aparecer... vaya susto le espera a alguno.

  • Tras dichas preguntas y cuestiones, el Protocolo aconseja abandonar la sala lo antes posible y, desde luego, no probar ninguno de los ricos platos de catering que suministra el patrocinador (y no hace falta decir que está totalmente contraindicado asistir a la comida o cena posterior). El consejo no es en sí sólo ético, sino también práctico: si efectivamente ha preguntado todo esto, nada de probar bocado, al menos no sin un catador independiente.


Tras la exposición de este sencillo, pero tal vez útil, protocolo, puede que usted tenga la intención de ponerlo en práctica en otros contextos, como por ejemplo en su próxima interacción con un visitador comercial (si es que todavía tiene usted tales interacciones). Lo desaconsejamos rotundamente. No pierda de vista que tal visitador es un representante comercial, es decir, un hombre o mujer que le va a ver para conseguir que usted compre (o, más bien, nos haga comprar a todos para que lo tomen algunos) su producto. La supuesta cientificidad o no de la bibliografía tan chula que le pone delante sólo es una excusa, un McGuffin para que avance la trama, pero no tiene importancia en sí misma, en el contexto de dicha interacción. Nada hay más ridículo, en nuestra opinión, que un licenciado en medicina, especialista en alguna que otra cosa, tal vez doctor y con algún que otro máster, pretendiendo discutir o comentar la relevancia médica de tal o cual estudio con un licenciado en económicas, historia o turismo... Aunque hay quien se cree que así se es muy independiente para luego, de buen rollo, largarse al congresito pagado por el visitador...


En fin, sólo dos recomendaciones finales:

  • Si usted va a asistir como público a alguna charla patrocinada próximamente, esperamos que nuestro humilde Protocolo puede darle alguna que otra idea para sus preguntas.

  • Si usted va a ser ponente de una charla patrocinada por la industria, a cambio de alguna que otra recompensa, no deje tampoco de echarle un vistazo al Protocolo el día antes, no sea que le caiga alguna pregunta difícil...






Trastorno del Déficit de Atención. Un repaso (por Mariano Almudevar)

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El Dr. Mariano Almudévar, psiquiatra, nos ha hecho llegar un gran trabajo de revisión sobre el famoso y polémico TDAH, su historia, su actualidad y sus tratamientos, con sus luces y sus sombras. Dicho trabajo nos ha parecido de la máxima relevancia para arrojar algo de luz en un tema que, nos tememos, muchos gustan de oscurecer. El artículo, además, está lleno de referencias enlazadas a diversos documentos que sustentan las afirmaciones que en él se vierten. En definitiva, un texto que consideramos imprescindible sobre el tema y que es un honor para nosotros poder poner a su disposición. Lo reproducimos de forma íntegra:



I.

El  TDAH, fue definido como “trastorno” específico de la infancia en el DSM III, el sistema de clasificación americano de trastornos mentales, en 1980, fecha que podemos señalar como el inicio de un crecimiento sostenido de diagnósticos que adquiere carácter de incontrolable epidemia global a fines de siglo.  Anteriormente a niños inatentos, inconsecuentes  y muy movidos, particularmente si había dificultades específicas del aprendizaje como la dislexia, se les atribuía un “daño cerebral mínimo” (minimal brain damage) o “hiperactividad”, cuya frecuencia era baja, creo recordar que de 0’2 por ciento o menos, y requería la presencia de tal hiperactividad en entornos de escuela, hogar y clínica.

El primer concepto “daño cerebral mínimo”, desapareció de la clínica por falta de pruebas de los llamados “signos neurológicos blandos” (soft neurological signs) que lo justificarían y el segundo “hiperactividad”, se incorporó en los DSM, siendo muy significativo que la hiperactividad pasó pronto a segundo plano hasta el punto de categorizarse el TDA (sin hiperactividad). Las “cláusulas de exclusión” de otros trastornos también fueron progresivamente ignoradas y hoy muchos de los diagnosticados de TDAH en USA tienen otros “trastornos co-mórbidos”. En el DSM 5 ha subido el límite de edad de comienzo hasta los 12 años, pero en la práctica se puede diagnosticar el TDA en adultos sin probar que empezó antes de esa edad. Hasta ese registro en 1980 se entendía que la hiperactividad tendía a desaparecer con los años y tenía alguna relación con el uso de aditivos alimentarios o incluso el plomo de la gasolina (ver estudios relacionados con The Isle of Wight Studies, M.  Rutter et al, 1964).

El TDAH ha sido y es objeto de controversia pública en la sociedad angloamericana http://en.wikipedia.org/wiki/Attention_deficit_hyperactivity_disorder_controversies. Algunos, dicen que está infra-diagnosticado otros que al contrario. Hay neurólogos (Baughman,) y psiquiatras (Breggin) que llevan muchos años diciendo que es una falacia; otros piensan que es un cajón de sastre en el que se incluyen un número de conductas problemáticas y bajos rendimientos escolares, o simplemente niños “trasto” o despistados. Detrás del diagnóstico puede haber desde chavales inteligentes y curiosos que se aburren con las rutinas homogeneizadas del aula, a otros con dificultades específicas del aprendizaje; desde la expresión en el escenario escolar de situaciones familiares complicadas o negligentes hasta aquellas en la que el niño no llega a las expectativas de los padres; desde maestros que por una razón u otra necesitan una tranquilidad regimentada en el aula, hasta psicólogos con escasa o nula conciencia de la diversidad o variabilidad en el ritmo del desarrollo humano. Solo una minoría de diagnosticados muestra hiperactividad en sesiones clínicas y a pesar de ser el  más ampliamente estudiado de los trastornos psiquiátricos de la infancia, su diagnóstico se hace sobre la base de quejas y observaciones de maestros, a veces bajo amenazas de sanciones, y su frecuencia y la polémica siguen creciendo https://facultystaff.richmond.edu/~bmayes/medicating_children_hup_mbe.pdf

A pesar del repetido slogan de que hay alguna anormalidad biológica diferenciada del trastorno y marcadores biológicos, tales marcadores siguen siendo elusivos http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22834452  o tan heterogéneos y especulativos que son incapaces de dar unidad nosológica a un diagnóstico que depende de la subjetividad, no del paciente si no de otros, pues el paciente no se queja de nada.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20862396 . En fin que tales marcadores biológicos específicos del trastorno no existen.

En el sistema clasificatorio de la Organización Mundial de la Salud, CIE 10 (F90), que se usa en general en Europa, y no implica ni tratamientos ni causas, sino solo “listas de problemas con las que el paciente visita al psiquiatra”,  esas conductas vienen bajo la categoría de Trastorno de Hiperactividad, algo más rigurosa, y que tiene a la hiperactividad como faceta necesaria para el diagnóstico. Los síntomas catalogados en el DSM, se han vuelto cada vez más vagos y subjetivos, hasta estar presentes en casi toda la población en algunos momentos de sus vidas.

La frecuencia del “trastorno” baila enormemente aunque la cifra más repetida hoy es la de del 6% si bien encuestas recientes la acercan al 10% en los USA. La frecuencia ha ido aumentando a un ritmo de un 3% por año acelerándose al  5’5% al año recientemente: http://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/data.html. En los USA varía mucho entre estado y estado llegando en algunos de ellos hasta más del 15%.

El “trastorno” tiene, se supone, un componente genético  en la gran mayoría de los casos http://en.wikipedia.org/wiki/Attention_deficit_hyperactivity_disorder, y en tanto que se referiría a una carga genética causante, no olvidemos de una enfermedad que afecta al desarrollo, en casi un 10% de la población y creciendo, este supondría una revolución en biología evolutiva.


II.

El tratamiento del “trastorno” es mayormente con estimulantes cerebrales y hay que hacer notar que aunque la categoría de TDAH es reciente, los tratamientos son verdaderas antigüedades de la psicofarmacología. La anfetamina es una droga ya sintetizada en el siglo XIX y el metilfenidato lo fue durante la segunda guerra mundial. En esta guerra los estimulantes eran usados en los dos bandos para combatir la fatiga, mantenerse despierto y mejorar la atención: tropas panzer, kamikaces japoneses y técnicos de radar aliados los usaron. Después se usaron para tratar la obesidad, y por camioneros de largo trayecto  Estamos hablando de la misma familia de drogas de la centramina, usada por estudiantes españoles hace ya más de cincuenta años y del “speed” que se dice mató a Jimmy Hendrix.  
En los USA el uso de estimulantes es frecuente para hacer “cramming”: estudiantes en exámenes finales, profesionales que tiene que acabar en fecha y trabajar día y noche, http://www.wallstreetoasis.com/forums/ritalin e incluso jugadores de baseball, a través de las llamadas “Excepciones Terapéuticas” que por ahora no se han admitido en el deporte internacional. En definitiva los estimulantes dan ventajas competitivas a corto plazo.

Hoy hay probablemente más de seis millones de niños americanos tomando estimulantes cerebrales para el tratamiento del TDAH en los USA, http://www.nytimes.com/2013/04/01/health/more-diagnoses-of-hyperactivity-causing-concern.html?pagewanted=all&_r=0 y la cifra sigue creciendo. El concepto se está extendiendo a adultos; más de la mitad de los niños con TDAH se supone que no se “curarían”, http://www.webmd.com/add-adhd/guide/adhd-adults pero el incremento en adultos es principalmente por nuevos diagnósticos.

Los estimulantes no parecen mejorar las relaciones familiares y con otros alumnos, y si bien los efectos sobre la atención e impulsividad errática están bien establecidos durante el primer año de uso por el hoy casi canónico estudio MAT del NIMH de 1999 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10591283, un meta-analisis comprensivo de esos años http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC81663/ aun reconociendo el efecto notable a corto plazo, duda de que esa marcada mejoría dure más allá de cuatro semanas. No hay evidencia ciertamente de su efectividada partir de los 14 meses o a 3 años de inicio del tratamiento en seguimientos del estudio del NIMH antes citadohttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17667478, y  un estudio basado en ese mismo MAT/NIMH apunta a que serían responsables de una deterioración de la conducta, e incluso de delincuencia y abuso de drogas, a partir de los dos años de su uso. http://www.journals.elsevierhealth.com/periodicals/jaac/article/S0890-8567(09)61553-7/abstract. Esto plantea por lo tanto importantes cuestiones de “tolerancia” y efectos de “rebote” en tratamientos prolongados.

La atomoxetina es una droga más reciente para el tratamiento del TDAH. De dudoso mecanismo, su acción podría ser similar a la de algún antidepresivo. Parece ser más lenta en sus efectos y  a veces se le añaden estimulantes para potenciarla.

Los  efectos de los estimulantes, que son en relación a otros medicamentos psicotrópicos casi inmediatos, se derivan de sus acciones sobre neurotransmisores, en particular el aumento de la dopamina, en las sinapsis y así mejoran la atención “on task” y disminuyen la actividad sin propósito, en otras palabras sirven para reducir la atención dispersa y las respuestas a estímulos irrelevantes. Si el alumno, con TDAH o sin él, está “enfocado en una tarea” relevante, su rendimiento mejorará y su actividad se reducirá; si no lo está se pasará el rato muy atento a las musarañas. Los efectos duran unas horas. No hay evidencia de que los estimulantes mejoren la capacidad de resolver problemas o la inteligencia creativa. O de que mejoren el rendimiento académico a medio o largo plazo. http://www.ccl-cca.ca/pdfs/JARL/Jarl-Vol3Article9.pdf  . Son poco efectivos en aquellas condiciones donde hay evidencia o claros indicios de daño cerebral real como la discapacidad intelectual y/o el autismo de Kanner. aunque su uso está muy extendido en este último: https://sfari.org/news-and-opinion/blog/2013/ritalin-reactionPodríamos decir que con demasiada frecuencia se trata al alumno para beneficio del profesor.

Los efectos secundarios de los estimulantes se consideran en general asumibles, aunque hay la posibilidad de brotes psicóticos en hasta un 5% de casos http://www.drakeinstitute.com/research-article/psychotic-side-effects.pdf, y de muerte por fallo cardíaco http://www.theguardian.com/society/2006/feb/11/health.medicineandhealthuna terrible reacción adversa muy rara, además de posibles alteraciones genéticas.  http://www.yourlawyer.com/topics/overview/ritalin. La ficha técnica de una de ellos nos dará una idea, aunque no parece mencionar uno de los efectos más frecuentes, los tics, que podrían continuar incluso después de parar la medicación   http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2008/021121s015s017lbl.pdf .. El uso prolongado puede tener consecuencias neurofisiológicas a largo plazohttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2656574/  que disminuirían la capacidad de recompensa y la tolerancia a estímulos estresantes y nociceptivos.  En el caso de la atomoxetina, la alerta black box es por razones de su toxicidad hepática.


III.

Los estimulantes, metilfenidato y anfetaminas, tienen acciones parecidas a la cocaína,estando en Estados Unidos calificadas como schedule II, la misma clase que la cocaína y la morfina, y bajo el control de la Drug Enforcement Agency. (ver  http://www.cesar.umd.edu/cesar/drugs/ritalin.asp , para un sumario de la historia del metilfenidato y http://en.wikipedia.org/wiki/Amphetamine para la anfetamina).

Hay polémica acerca de su creciente utilización en situaciones para las que no han sido prescritos. A pesar de la resistencia de las farmacéuticas a aceptarla, la similaridad en acción del más prescrito, metilfenidato (ritalin, en España rubifén, concerta, etc), con la anfetamina y sobre todo con la cocaína, está bien probada (ver ref en español: http://www.adaptogeno.com/svms/noticias/noticia440.asp y para un análisis del NIH del estudio de Nora Volkow, psiquiatra experta en adicción, sobre el tema:  http://www.nih.gov/news/health/feb2009/nida-02.htm ).Ese estudio señala que el metilfenidato podría ser incluso más potente que la cocaína.

Los estimulantes guste o no, son en la práctica drogas de abuso. Se dice que los estimulantes para el TDAH, no son adictivos pero esto es porque dos razones: 1) en niños la fuente de la droga está controlada por médicos, escuelas y padres, y 2) se administra en forma de pastillas que no producen el “rush”, efecto subjetivo muy rápido, importante en la adicción. Pero está claro que producen tolerancia como otras medicaciones psicotrópicas http://ps.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=86987. La tolerancia está probada en ratas  http://jpet.aspetjournals.org/content/198/3/635.short  siendo “cruzada” a nivel conductual entre anfetaminas y metilfenidato. Su uso “recreacional” es extensivo bien por re-venta de drogas obtenidas en prescripción o por robos, estando entre las 10 drogas más robadas de las farmacias americanas. Se habla en los blogs de vitamina R (por Ritalin) y de la cocaína de los pobres.

La pretensión de las farmacéuticas de que las nuevas presentaciones, “liberación lenta”, parches, liquidas, serían un impedimento para su uso recreacional, no es sino otra excusa, para aumentar sus ventas, y los adictos han desarrollado maneras para su uso incluso obteniendo el buscado “rush”, esnifando, . http://www.drugs-forum.com/forum/showthread.php?t=166199 . o “en paracaídas” http://www.drugs-forum.com/forum/showthread.php?t=163301. La DEA ha impuesto cuotas para contener el creciente uso de estos compuestos en “las calles”, lo que ha provocado problemas de abastecimiento http://www.webmd.com/add-adhd/news/20120103/adhd-drug-shortages-why

La producción regulada por cuotas de la D. E. A., crece anualmente (hasta el 2002 ver  http://bioethics.georgetown.edu/pcbe/background/humanflourish.html), lo que no impide que haya desabastecimientos severos con las consiguientes demandas de aumento de cuotas: http://disinfo.com/2012/01/nationwide-shortage-of-ritalin-and-adderall/.


IV.

Se ha dicho que el TDAH es una enfermedad inventada para una medicación eficaz, y  el principal promotor del trastorno Leo Eisemberg, hizo declaraciones en este sentido antes de morir: http://www.snopes.com/politics/quotes/adhd.asp . Es esta “eficacia” a corto plazo, la que ha dado y da uno de los empujes irrefrenables a la expansión de los criterios diagnósticos ayudado por la mercadotecnia y procedimientos diagnósticos con poca validez objetiva y aplicados con poco rigor, junto a la obtención de apoyos escolares y el colosal aumento de registros de discapacidad en niños en USA, actuando como incentivos “perversos” http://www.boston.com/bostonglobe/editorial_opinion/editorials/articles/2011/05/29/mislabeling_kids_as_adhd_investigate_federal_rules/

El  impulso comercial para esto se percibe claramente si, prescindiendo de nociones sobre diagnósticos como actos entre médicos y pacientes, leemos, dejando de lado declaraciones sin base científica, que piensan en Wall Street. Se proyecta una expansión importante en países desarrollados y en adultos en los USA. http://www.prweb.com/releases/ADHD_Therapeutics/Adderall_XR/prweb4086564.htm  y con respecto a este último mercado en adultos:http://www.prlog.org/10073664-adhd-market-immature-adult-market-continues-to-offer-greatest-commercial-potential.html.  Está claro que lo que está “inmaduro”, no es el cerebro si no un mercado potencial en países desarrollados que pasaría de los 25 millones de “enfermos”. La frecuencia de la “enfermedad” está condicionada por proyecciones de crecimiento de una demanda.

Aunque el principal motor de los desarrollos, los beneficios para las farmacéuticas obtenidos  a través de la venta de drogas, que aunque legales son estimulantes como la cocaína e incluso más potentes, no es el único. Cuando se incluyen diagnósticos, medicación,  apoyos y pensiones por discapacidad etc, http://informahealthcare.com/doi/abs/10.1185/030079904X20303, los  costes de tal “trastorno” y por tanto los intereses económicos involucrados en el tema en los USA, son amplios y considerables. Su equivalente en España sería suficiente para desarrollar servicios humanos muy necesarios (maestros, asistentes, etc) para la población de discapacitados intelectuales y mejorar servicios para trastornos mentales crónicos,creando así una fuente útil de empleo, en lugar de extraer valor añadido que iría a capas no asistenciales de Salud Mental y a las corporaciones farmacéuticas que producen esos estimulantes, y esto pagado mayormente por los presupuestos públicos sanitarios. En todo caso hay que apuntar que la promoción de frecuencias similares a los de los USA http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1525089/ podría costar solo en procesos diagnósticos y medicación en España más de 500 millones de euros al año.

Pero quizá el problema que necesita más urgente atención es la aparición de otras “epidemias” de la mano de la del TDAH, que aunque parte del proceso de ampliación de criterios diagnósticos invadiendo la diversidad normal del desarrollo y buscando una expansión de mercados para drogas psicotrópicas, podría apuntar, particularmente en la aparición del trastorno bipolarde “ciclos rápidos” en la adolescencia http://www.jad-journal.com/article/S0165-0327(01)00336-6/abstract, a un crónico y desastroso proceso con trastornos mentales reales, del que los estimulantes y los antidepresivos, serían causantes. Hay que notar que el trastorno bipolar era practicamente desconocido en menores antes del uso extensivo de estimulantes  y antidepresivos.

La lectura de los capítulos Creating the Bipolar Child y dos siguientes en The Anatomy of an Epidemic de Robert Whitacker, es escalofriante. ¿Estaríamos asistiendo además del invento de trastornos mentales y del fomento de la cronicidad en los más reales como las psicosis, a la producción de una población de discapacitados por causas iatrogénicas, http://www.ssa.gov/policy/docs/statcomps/ssi_asr/2008/ssi_asr08.pdfde pésimo pronóstico y con consecuencias sociales, humanas y económicas nada tranquilizantes? Más allá de cuestiones de cosificación y mercantilización de la experiencia o de las dudas que uno pueda tener sobre la interpretación que Whitacker hace, los altos niveles de supuesta co-morbidad y de polifarmacia en menores son muy preocupantes. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2952543/

El creciente uso de antipsicóticos, mucho más tóxicos que los estimulantes, que parece acompañar a estos desarrollos, fuera de las psicosis y  en poblaciones vulnerables y sin atención al consentimiento informado, tiene unas reminiscencias más bien horribles http://en.wikipedia.org/wiki/Action_T4. El uso de antipsicóticos en poblaciones dependientes y/o excluidas, ha aumentado enormemente y su facturación en los USA se acerca a los 20.000 millones de dólares anuales y ha superando a las estatinas como grupo de mayores ventas. La polifarmacia es frecuente en esas poblaciones. Y este es el modelo que nos están vendiendo ya en España.


V.

Dentro de un fenómeno global pero que particularmente afecta a los países desarrollados, de publicidad de “enfermedades”  de supuesto origen bioquímico, ampliación de criterios diagnósticos y cronificación de trastornos reales o no, la promoción del TDAH y los estimulantes en España parece tener características descritas entre otros por Ben Goldacre en Mala Farma, para medicinas, especialmente las psicotrópicas: Creación de paneles de expertos académicos o ligados a fundaciones, institutos etc, los llamados KOLs (Key Opinon Leaders; en español serían LCOs o Lideres Clave de Opinión),  y desarrollo de circuitos de conferencias, seminarios y cursos en centros sanitarios y escuelas públicashttp://www.cchrint.org/issues/the-corrupt-alliance-of-the-psychiatric-pharmaceutical-industry/ ; Congresos y producción de estudios en revistas científicas que van desde diseño previo y control editorial de los ensayos, escritos por “negros” y firmados por los LCOs, ocultación de resultados negativos y control de agencias reguladoras, hasta métodos que recuerdan a los de un estado policial, Financiación de asociaciones de afectados y familiares http://psychiatricfraud.org/2011/10/chadd-gets-big/; Portales y blogs en la red y artículos divulgativos en prensa local y publicidad en revistas profesionales, y cuando es posible publicidad directa al consumidor en TV y prensa http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1116659/; Lobbying de políticos, Litigios por fraude de marketing, tarugueos y estafas y  por daños debidos a reacciones adversas y pagos colosales, si posible al margen del juzgado para evitar vistas y así exámenes de documentos comprometedores,  http://www.nytimes.com/2010/10/03/business/03psych.html?pagewanted=all&_r=0, Silencio de colegios y asociaciones profesionales, etc.

Pero como común denominador de todo esto tenemos el fomento de la compulsión alopática, y el uso del cientifismo para ver no solo los trastornos mentales y las discapacidades intelectuales si no los problemas de la vida y la diversidad del desarrollo en niños,  como enfermedadescuyo origen está enalteraciones bioquímicas definibles, permanentes, y remediables con psicofármacos, como Joanna Moncrieff ha expuesto lucidamente en The Myth of the Chemical Cure. Los protagonistas del desarrollo y mantenimiento de esta ideología no son solo los psiquiatras, y las farmacéuticas sino todo tipo de profesionales relacionados con sanidad, familiares con dinámicas difíciles de abordar, psicólogos en servicios sociales y docencia, maestros claro, medios de comunicación, y políticos con menos afición a enterarse de los problemas que a ganarse algún puñado de votos o algún favor etc.

Hay que sospechar que los principales laboratorios involucrados en esas prácticas serían los cuatro grandes productores de fármacos relacionados con el TDAH, el “Cartel de Ritalín”:

Janssen, englobada dentro de la estructura corporativa de Johnson and Johnson y con varias ramas para objetivos de producción o distribución.

Produce el Concerta, metilfenidato de liberación lenta mucho más caro, aunque ahora está ya en fase genérica. Se basa en la idea de que el TDAH es como la diabetes, una deficiencia bioquímica que hay que tratar de manera permanente, rechazando su uso coyuntural o las descansos medicamentosos, lo que lleva con mucha más probabilidad a la tolerancia y la cronicidad y al uso compensatorio por las noches del Risperdal, un antipsicótico también de Janssen, para calmar al niño.

La risperidona es un neuroléptico o antipsicótico con efectos opuestos a los estimulantes y es usado en menores en los trastornos de tipo bipolar, a los que nos hemos referido antes, como “co-morbidos” del ADHD. La idea de que los neurotrasmisores se pueden manipular al gusto del que receta como un sistema de manivelas + y -, incluido el uso de dos drogas con efectos opuestos al mismo tiempo y ya está, hace sospechar la existencia de un mengelismo comercial o  un delirio alopático. Peter Tyrer, un psiquiatra “biologista” convencional de mucha experiencia, profesor del Imperial College y editor del British Journal of Psychiatry, ha hablado de neuroleptofilia y de “una mecha lenta hacia el desastre”, en relación al uso extensivo de antipsicóticos. El uso del risperdal y otros antipsicóticos está creciendo en menores en acogida, en los que el “trastorno bipolar” está substituyendo al “trastorno de conducta”, y en la discapacidad intelectual y el autismo de Kanner, sin evidencia alguna de que sean beneficiosos para los pacientes más bien al contrario.

Janssen es posiblemente la farmacéutica con mayores multas por fraudes de varios tipos, http://www.nytimes.com/2012/04/12/business/drug-giant-is-fined-1-2-billion-in-arkansas.html?_r=0 y ligada al caso Biederman denunciado desde el Senado y desde el New York Timeshttp://www.nytimes.com/2009/03/20/us/20psych.html?_r=0. Biederman compone probablemente junto con Faraone y el sueco Gillberg la triada más importante de KOLs  (LCOs, lideres clave de opinión) en la promoción mundial del TDAH http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16946911además de ser el principal promotor en USA del trastorno bipolar y el uso de antipsicóticos en niños.

Eli Lilly relacionada al parecer con el “caso Toronto” que involucraba a David Healey, profesor de psiquiatría en Cardiff y erudito de la historia de la psicofarmacología, http://www.theguardian.com/education/2002/may/21/internationaleducationnews.mentalhealth/print. Lilly fue así mismo protagonista del asunto de los “documentos Prozac” http://www.ahrp.org/infomail/05/01/27.phpademás de los “escándalos de Zyprexa” http://www.huffingtonpost.com/2009/06/12/eli-lillys-zyprexa-fraud_n_214907.html. Es la productora de atomoxetina, o Strattera, importante estratégicamente por su menor potencial para el abuso y menores problemas con la discontinuación. Podría tener efectos secundarios, incluidos agresividad e ideación suicida, similares a algún antidepresivo, y está por esto en la lista del “triángulo negro” en el Reino Unido, además de llevar en los USA un aviso black box por toxicidad hepática. Parece haber tenido litigios sobre la patente. Es menos efectiva a corto plazo que los estimulantes y no hay evidencia de su utilidad a largo plazohttp://en.wikipedia.org/wiki/Atomoxetine.

Rubió , ligado a Novartis es decir Ciba Geigy es decir Ritalin/Rubifen ha sido acusada en California y New jersey de conspirar para crear un mercado para el Ritalin http://www.uow.edu.au/~bmartin/dissent/documents/health/pharmfraud.html#NovartisRubió promueve un método diagnóstico genético del que no he sido capaz de encontrar en internet ninguna referencia en revista profesional o científica que lo valide  http://www.neurofarmagen.es/ . Crucial en la operación española, tiene actividades de formación y un portal http://www.farmanews.com/notas_de_prensa/N1121.html.

Shire una empresa localizada en la isla de Jersey por razones fiscales y con cuartel general en Irlanda, clave en el tema del TDAH, con importantes actividades en  educación, propaganda, portal en internet, lobbying del Parlamento Europeo, creación de LCOs  http://www.shire.com/shireplc/en/resp/patients/education/adhd_awareness y otras actividades. Produce el adderall, una anfetamina muy recetada en USA , por la que ha tenido litigios por sobreprecio y la guanfacina, un compuesto que se ha intentado usar en varios tipos de trastornos, incluidos el TDAH y el autismo, por ahora sin éxito, y por el que tiene litigios sobre la patente.

En España la ausencia de formación estructurada y ecléctica en psiquiatría infantojuvenil pone a los psiquiatras en una dependencia mayor con respecto a modelos de trastornos psiquiátricos como alteraciones definidas y duraderas en la química cerebral. Incluso sin “malas prácticas” definidas, el modelo cientifista hace sentir a los médicos, no solo psiquiatras sino pediatras y otros especialistas, más seguros y competentes. Y da a psicólogos y educadores una salida para sus propios fallos y carencias. Para los padres, mantiene la ilusión de que algo se está solucionando. No especularemos lo que esto podría significar para los políticos en un país como el nuestro.

Esto junto con la escasez de crítica a nivel judicial, político y prensa hace que las farmacéuticas lo tengan más fácil pues hay poca resistencia a la adopción de ese modelo del TDAH, pero por otra parte no pueden enraizarse articulando sus actividades en organizaciones profesionales poderosas como la American Psychiatric Association, políticas como el National Institute of Mental Health o universidades de prestigio como Harvard. En todo caso si indagamos en la lista de expertos de las guías para el diagnóstico de TDAH, los lazos que pueda tener la asociación sobre el TDAH o los cursos, seminarios yportales sobre el tema, no debería ser difícil encontrar directa o indirectamente los nombres de farmacéuticas especialmente las cuatro mencionadas arriba..


Un debate amplio, abierto y sostenido, basado en hechos y argumentos es urgente.


Mariano Almudevar.
Huesca 27 de Agosto 2013

¿Son los neurolépticos de segunda generación buenos para el cerebro? (Philip Hickey)

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En esta entrada de nuevo vamos a difundir un trabajo ajeno que creemos del máximo interés. Su autor es Philip Hickey, psicólogo y autor de un excelente blog titulado Behaviorism and Mental Health, que recomendamos encarecidamente. Hace unos meses publicó un artículo en el que revisaba bibliografía sobre la cuestión, tan de moda, de las presuntas propiedades de neuroprotección y neurogénesis de los antipsicóticos atípicos, que tan publicitadas son últimamente en nuestro entorno por ponentes a sueldo de las empresas farmacéuticos que comercializan, casualidades de la vida, antipsicóticos atípicos. El original, en inglés, lo pueden consultar aquí. Hemos intentado que nuestra traducción sea lo más correcta posible y haga justicia a tan esclarecedor texto, que reproducimos completo:



Hay un editorial del Dr.Henry Nasrallah en la edición del mes pasado [julio de 2013] de Current Psychiatry. El Dr. Nasrallah es el editor en jefe de la revista. El título del artículo es El haloperidol es claramente neurotóxico. ¿Debería ser prohibido?. La patente del haloperidol ha terminado hace mucho y existen versiones genéricas disponibles y nada caras.

Ésta es una cita del artículo del Dr. Nasrallah:

Si los clínicos que usan estos fármacos con décadas de antigüedad se hubieran mantenido al tanto de la investigación médica y los avances en el conocimiento, nos daríamos cuenta de que es una parodia usar un fármaco perjudicial para el cerebro como el haloperidol cuando tenemos alternativas más seguras. Un masivo volumen de conocimiento ha emergido en los últimos 15 años acerca de la neurotoxicidad de los viejos neurolépticos, especialmente el haloperidol, conocimiento que era completamente desconocido antes. Los antipsicóticos de segunda generación han mostrado ser mucho más seguros para el cerebro que sus colegas de la generación más antigua (aunque no son más eficaces)”.

Cuando la segunda generación de fármacos fue lanzada en 1989, fue ampliamente afirmado por los psiquiatras (quienes tenían su “información” de los representantes farmacéuticos) que los graves efectos secundarios neurológicos de los viejos fármacos (por ejemplo, discinesia tardía, acatisia, etc.) no ocurrían con los productos más nuevos. Después de unos pocos años de prescribirlos, sin embargo, quedó claro que el daño neurológico sí ocurría con los fármacos más nuevos, y que no hay mucha diferencia entre viejos y nuevos en términos de frecuencia o intensidad de estos efectos. El estudio CATIE, por ejemplo, encontró:

No hubo diferencias significativas entre los grupos en incidencia de efectos secundarios extrapiramidales, acatisia o trastornos del movimiento como se reflejó en las escalas de medidas de severidad”.

El Dr.Nasrallah, sin embargo, se anticipa a esta objeción con una nota a pie de página:

El estudio Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness [CATIE] no incluyó ningún biomarcador de neurotoxicidad para comparar las elecciones de antipsicóticos nuevos y viejos cuando se diseñó en 1998, porque los efectos neurotóxicos de la generación más vieja no eran todavía conocidos”.

Esto es un invento psiquiátrico. Los biomarcadores de neurotoxicidad no son el único modo para valorar daño neurológico. El CATIE usó tres escalas separadas para valorar los efectos neurológicos: AIM global severity store (igual a o por encima de 2); Barnes Akathisia Rating Scale (puntuación global igual a o mayor de 3); Simpson-Angus Extrapyramidal Signs Scale (igual a o por encima de 1).

El mensaje que el Dr.Nasrallah está intentando promover es: no use haloperidol; use uno de los neurolépticos más nuevos. Los hallazgos del CATIE plantean un problema, así que él usa los biomarcadores de neurotoxicidad como una distracción para empujar el CATIE a la línea de banda.

Aquí hay otra cita:

La evidencia para la grave neurotoxicidad del haloperidol y otros neurolépticos antiguos, comparados con los antipsicóticos atípicos, es sustancial y polifacética”.

El Dr.Nasrallah proporciona 28 referencias en apoyo de la neurotoxicidad del haloperidol y otros neurolépticos de primera generación. Yo no creo que nadie le discuta eso.

Pero él proporciona sólo una referencia para apoyar su afirmación de que los productos más nuevos están libres de este defecto:

Nandra K.S., Agius M. The difference between typical and atypical antipsychotics: the effects on neurogenesis. Psychiatria Danub. 2012; 24 (supp.1): 95-99.

Este estudio es una revisión de la literatura, y cita varios artículos del campo de la neurociencia. Pero Nandra y Agios no dicen sólo que los nuevos fármacos no sean neurotóxicos. Ellos van mucho más allá: dicen, o al menos sugieren, que los neurolépticos de segunda generación son neuroprotectores, y que promueven la neurogénesis. En otras palabras: los neurolépticos de segunda generación son no sólo no dañinos para el cerebro, sino que son realmente buenos para el cerebro; promueven la regeneración de tejido neural, y realmente ayudan a reparar el daño hecho por fármacos como el haloperidol.

Nandra y Agius citan tres artículos en apoyo de la aseveración neuroprotectora.

Nasrallah H.A., Hopkins T., Pixley S.K. Differential effects of antipsychotic and antidepressant drugs on neurogenic regions in rats. Brain Res 2010; 1354: 23-9. Epub 2010 Aug 1.

Wakade C.G., Mahadik S.P., Waller J.L., Chiu F.C. Atypical neuroleptics stimulate neurogenesis in adult rat brain. J Neurosci Res 2002; 69: 72-9.

Todos estos artículos son estudios en ratas, y sus conclusiones son presentadas de forma bastante precavida.

Nasrallah et al:

Estos resultados muestran que la proliferación celular inducida por fármacos psicotrópicos ocurre en el OE [epitelio olfatorio] y cambios paralelos en el SVZ [zona subventricular] pero no en el DG [giro dentado]. Por consiguiente, el OE periférico puede servir como un representante para ciertas acciones inducidas por fármacos psicotrópicos en la proliferación celular del cerebro SVZ. Este modelo olfatorio puede ser empleado en investigación humana como un método para explorar los efectos de neurogénesis de varios tratamientos farmacológicos de trastornos neuropsiquiátricos”.

Parikh et al:

El cruce adicional de los datos sugiere que ciertos fármacos antipsicóticos atípicos (por ejemplo, clozapina) pueden tener el potencial de prevenir o revertir los efectos deletéreos del haloperidol en sustratos neuroquímicos importantes de la función cognitiva”. (Negrita añadida).

Wakade et al:

Nuestros resultados indican que los neurolépticos atípicos tienen un mecanismo de acción diferente a los mecanismos previamente propuestos, el cual podría explicar su rol en cognición mejorada en animales y en pacientes esquizofrénicos. Si es confirmado por futuros estudios, nuestros hallazgos pueden llevar a un uso ampliado de neurolépticos atípicos en otros trastornos neurodegenerativos para estimular el reemplazo y reparación neuronal”. (Negrita añadida).

Sin embargo, el Dr. Nasrallah concluye su editorial en Current Psychiatry respaldando sin reservas la hipótesis neuroprotectora, en relación a los nuevos neurolépticos.

Los riesgos del fármaco [haloperidol] exceden ampliamente los beneficios, especialmente teniendo en cuenta la disponibilidad de antipsicóticos atípicos que han mostrado ejercer propiedades neuroprotectoras, tales como inducir neurogénesis e incrementar factores neurotróficos. Uno de nuestros primeros deberes como profesionales médicos es proteger a los pacientes de tratamientos dañinos que podrían exacerbar su discapacidad. Es tiempo de retirar este envejecido neuroléptico”.

No todo el mundo está de acuerdo en que los nuevos fármacos sean benévolos sobre el cerebro. Joanna Moncrieff, una psiquiatra del Reino Unido, en un artículo en 2011 en el British Journal of Psychiatry (Questioning the “neuroprotective” hypotheses: does drug treatment prevent brain damage in early psychosis or schizophrenia?) expone:

Sostengo que hay poca evidencia que apoye el punto de vista de que los antipsicóticos, de vieja o nueva generación, sean “neuroprotectores”, y alguna evidencia de que los propios fármacos pueden ser responsables de la disminución de materia cerebral observada en algunos estudios”.

La mejoría esperada en el perfil EPS para los participantes aleatorizados a fármacos de segunda generación no se encontró; el pronóstico a 1 año de aquéllos en el grupo de primera generación no fue peor en esos términos”.

(EPS se refiere al sistema extrapiramidal. Éste es el sistema de neuronas que nos permite realizar movimientos motores finos. La discinesia tardía resulta de daño inducido por fármacos al sistema extrapiramidal).

Keefe et al, trabajando con los datos del CATIE y poniendo el foco en los efectos neurocognitivos, encontraron que los nuevos antipsicóticos no fueron más seguros con respecto a esto que perfenazina, un neuroléptico antiguo que ha sido usado durante décadas.

La gran pregunta en todo esto es: ¿por qué un eminente psiquiatra como el Dr.Nasrallah está pidiendo una prohibición sobre el haloperidol y respaldando, sin reservas, las pretensiones neuroprotectoras de los nuevos fármacos, incluso aunque esta última pretensión es, como mínimo, todavía materia de debate?

Yo no sé la respuesta a esta pregunta, pero aquí hay algunas pistas que pueden ser relevantes.

1. Según Dollars for Docs, el Dr.Nasrallah recibió 897.079 dólares de varias compañías farmacéuticas entre 2009 y 2012. De hecho, Dollars for Docs lista al Dr.Nasrallah como el séptimo más elevado cobrador en su lista de Top Earners, médicos que recibieron dinero por hablar y ser consultores para compañías farmacéuticas.

2. Otros miembros del staff editorial de Current Psychiatry también recibieron sumas sustanciales de dinero de compañías farmacéuticas (también según Dollars for Docs).

169.324 dólares: Joseph Goldberg, Editor Adjunto, 2009-12.

17.303 dólares: Robert A. Kowatch, Editor de Sección, 2010.

80.178 dólares: George Grossberg, Editor de Sección, 2010-12.

298.738 dólares: Sheldon Preskorn, Editor de Sección, 2009-12.

401.278 dólares: Robert Anthenelli, Editor de Sección, 2009-12.

46.423 dólares: Dale D`Mello, Editor de Departamento, 2010-11.

394.376 dólares: Leslie Lundt, Editor de Departamento, 2009-12.

134.037 dólares: Robert McCarron, Editor de Sección, 2009-12.

3. Current Psychiatry lleva publicidad de compañías farmacéuticas. Ellos cobran 7.200 dólares por un anuncio de una página completa a cuatro colores. En el número en cuestión (Julio 2013), hay un anuncio de Abilify sobre la tabla de contenidos. Abilify (aripiprazol) es un neuroléptico de segunda generación.

4. Un suministro de 30 días de comprimidos de haloperidol (a 5 mg/d) cuesta sobre 4 dólares. Un suministro de 30 días de comprimidos de aripiprazol (a 10 mg/d) cuesta sobre 1.424 dólares. [GoodRx]

¿Podría ser -podría tal vez ser- que el problema real con el haloperidol no sea su neurotoxicidad (que aparentemente no molestó demasiado al Dr.Nasrallah en los viejos tiempos), sino más bien su precio? ¡Es demasiado barato! Cada vez que un psiquiatra escribe una prescripción de haloperidol, 1.420 dólares se van al diablo.

Pero yo estoy seguro que un eminente psiquiatra como el Dr.Nasrallah no sería influido por tales sórdidas consideraciones. Es digno de atención, sin embargo, que él haya recibido “pagos de consultoría” de Lundbeck, el fabricante del aripiprazol (Abilify).

Al pie de la cabecera de Current Psychiatry dice:

Publicado a través de una colaboración educativa con la Universidad de Cincinnati”.

A lo cual yo sólo puedo decir: si esto es educación, odiaría ver la propaganda.

El propósito de este post es llamar la atención ante los conflictos de interés en esta materia. Y no estoy defendiendo el haloperidol. Desde mi punto de vista, todos los neurolépticos –viejos y nuevos- son neurotóxicos.

Casualmente, Sandra Steingard ha escrito también un post (Haloperidol is Neurotoxic), sobre el artículo del Dr.Nasrallah. Está en Mad in America. Hay algún solapamiento entre nuestros dos artículos, aunque la Dra. Steingard plantea algunas cuestiones que no se me habían ocurrido a mí, y su post es una lectura de gran valor.


Philip Hickey, 4 de Agosto de 2013.



Lectura imprescindible: "Hacia una psiquiatría crítica", de Alberto Ortiz

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En muchas ocasiones hemos recomendado libros y trabajos que creíamos de interés dentro de esta disciplina psiquiátrica nuestra, dentro de este contexto sufriente y psiquiatrizado nuestro. Pero en pocas de dichas ocasiones el trabajo que queríamos reseñar y recomendar nos había parecido de tal calidad y su importancia de tal magnitud como sucede en el libro recién publicado por la editorial Grupo 5 titulado Hacia una psiquiatría crítica y escrito por Alberto Ortiz Lobo.

El autor es psiquiatra y ha escrito a su vez diversos trabajos de gran interés, algunos de los cuáles pueden leer aquí, aquí o aquí. Colaboran también en el libro otras plumas autorizadas de la psiquiatría española más crítica y comprometida, como son Iván de la Mata (este trabajo suyo anterior es también imprescindible), Juan Gérvas (autor de cabecera nuestro, por ejemplo por escritos comoéste), Vicente Ibáñez y Eva Muñiz. Hasta donde sabemos, es el primer libro en castellano que revisa de forma exhaustiva las más actuales críticas a la psiquiatría biomédica oficial (críticas basadas siempre en diferentes estudios, en un ejemplo magistral de lo que denominamos en una ocasión, la MBE como herramienta), así como propone alternativas y caminos a recorrer en busca de la salud mental, no sólo de nuestros pacientes, sino desde un punto de vista colectivo, para una sociedad que se está engañando a sí misma (con la ayuda nada desinteresada de distintos agentes) creyendo que padece mil trastornos y síntomas, en busca de una felicidad inalcanzable y que debe buscarse con la última pastilla o la última terapia (y no mirando a los ojos a quienes provocan o dejan que otros provoquen todas las crisis que nos atraviesan, hasta que nos saquemos el miedo del cuerpo y se lo metamos a ellos; pero ésta es otra historia y debe ser contada en otra ocasión).

El libro de Ortiz, cuyo título completo es: Hacia una psiquiatría crítica: excesos y alternativas en salud mental, sigue la estela de una corriente de pensamiento crítica hacia diversos aspectos de la psiquiatría actual: su paradigma hegemónico biomédico y negligente hacia los aspectos psicosociales, su dependencia de intereses comerciales de la industria farmacéutica y académicos de los profesionales, su absorción indiscriminada de todo malestar humano o social como trastorno mental, con la consiguiente psiquiatrización de cada vez más aspectos de la existencia humana, su abuso de intervenciones psicofarmacológicas o psicoterapéuticas menospreciando el potencial riesgo iatrogénico, etc., etc. Dicha corriente de pensamiento crítico tiene antecedentes en trabajos de David Healy, Robert Whitaker o, sobre todo, psiquiatras ingleses en la línea de Thomas, Bracken, Timimi o Moncrieff, algunos de cuyos trabajos en esta misma línea de pensamiento pueden leer traducidos al castellano aquí o aquí. Y el caso es que con la elevación de la apuesta que ha representado el DSM 5, parece que la liebre ha saltado y son cada vez más los autores críticos, en mayor o menor medida, con el rumbo actual de la Psiquiatría, como Thomas Insel, director del NIMH o Allen Frances, Jefe del Grupo de Tareas del DSM-IV.

Ortiz recoge estas influencias en su libro, planteando todas las críticas necesarias. Y lo hace desde la postura menos dogmática que pueda imaginarse, con multitud de referencias a estudios publicados en revistas del máximo prestigio, que hacen ver que gran parte de lo que nos habían contado (por ejemplo y sin ir más lejos, la industria farmacéutica, siempre preocupada desinteresadamente por la formación de los profesionales) no era como nos lo habían contado. Se nos acusa a quienes defendemos esta postura crítica en ocasiones de posiciones antipsiquiátricas, buscando la descalificación inherente a un término problemático. Sin entrar a valorar ahora la obra de la antipsiquiatría clásica, con autores tan importantes como Foucault, Szasz o Laing, sí señalaremos que, si se quiere considerar a Ortiz, a Thomas o a Moncrieff, por ejemplo, como representantes de la antipsiquiatría sería, en todo caso, de una antipsiquiatría basada en la evidencia, por la cantidad de trabajos que cuestionan muchas de las teorías y prácticas de nuestra disciplina (trabajos que no conocerán los profesionales cuya formación se basa sólo en las charlitas a que les invita la industria en bonitos congresos por todo el mundo).

Ortiz, no obstante, no se limita a la siempre necesaria crítica, sino que desarrolla en su obra todo un conjunto de alternativas (prestando una muy especial atención a la imprescindible participación de los usuarios, tanto a título individual como colectivo). Alternativas y caminos por donde debería transitar, en su opinión y en la nuestra, una nueva Psiquiatría. Una Psiquiatría Crítica.

Recogeremos ahora el índice del libro y algunas citas extraídas del mismo, sólo como botón de muestra de su contenido y buscando despertar su interés, dentro de nuestras limitadas capacidades, para conseguir que lean el libro completo. Les podemos asegurar que el esfuerzo vale la pena y que la nueva visión que plantea merece ser vista.


1. ¿Por qué hablar ahora de los daños que produce la psiquiatría?


2. Prevención cuaternaria, una actualización del viejo Primum non nocere.


3. Aspectos coercitivos de la psiquiatría.


4. El tratamiento de las personas sanas.


5. Riesgos y limitaciones de la prevención en salud mental.


6. Las consecuencias negativas de producir diagnósticos categoriales DSM / CIE.


7. Iatrogenia de los tratamientos psicofarmacológicos.


8. Los tratamientos psicológicos y sus efectos adversos.


9. Primum non nocere, también en rehabilitación.


10. Narrativas y formulación de casos: más allá del modelo biomédico.


11. La indicación de no-tratamiento.


12. Prescripción juiciosa de los psicofármacos.


13. Alternativas y modelos asistenciales desmedicalizadores.


14. La perspectiva de los derechos humanos en salud mental.


15. Psiquiatría crítica y centrada en las personas.


Ahora, algunas citas entresacadas del libro que nos han parecido, por diversos motivos, especialmente destacables:

"Nos gustaría creer que nuestras intervenciones en salud mental son técnicas y, por tanto, libres de valores, pero no podemos ser tan ingenuos como para pensar eso. De hecho, ése sería el peor escenario,  no evaluar nuestra práctica clínica con autocrítica y sano escepticismo porque pensamos que nuestras intervenciones son neutrales e inocuas y únicamente conllevan beneficios para los pacientes. Desde luego que cada intervención particular producirá los efectos adversos propios de la misma, pero además pueden perjudicar de forma intrínseca por ejemplo, cuando forman parte de una medicalización de la población, de la coerción de determinadas conductas o de la discriminación de algunos sujetos. Los daños están asociados a todo el proceso de atención clínica, desde las medidas preventivas, el acto de diagnosticar, los tratamientos psicoterapéuticos, farmacológicos o rehabilitadores que empleemos y de forma más evidente, cuando utilizamos la coerción. No se trata de abogar por el pesimismo, la desesperanza o la austeridad terapéutica, sino estimular el escepticismo y la crítica para delimitar qué tratamientos son los más eficaces y cómo desarrollarlos sin perjudicar a nuestros pacientes. No podemos permitirnos en ningún caso la ingenuidad, la imprudencia o la omnipotencia".

"Un aspecto fundamental que subyace tanto en las intervenciones coercitivas como en los tratamientos voluntarios deficientemente informados es el paternalismo. Según esta doctrina el médico posee, no sólo el conocimiento científico-técnico sino también el juicio moral para decidir acertadamente lo mejor para el beneficio de su paciente, sin tener que contar con su opinión. Esto promueve una dinámica particularmente asimétrica en la relación en la que el papel del paciente queda relegado a obedecer y confiar ciegamente en el médico que actúa guiado por el principio de beneficencia en detrimento del principio de autonomía".

"Curiosamente, los psiquiatras manifiestan actitudes estigmatizadoras hacia sus pacientes tanto o más que la población general. Los psiquiatras hablan a los pacientes como si fueran niños, los excluyen de decisiones importantes, asumen su falta de capacidad de ser responsables de sus vidas y en las entrevistas puede latir la amenaza, habitualmente no explicitada de un tratamiento coercitivo".

"Los problemas colectivos del malestar se convierten en un problema de salud personal, en un conflicto privado. El sufrimiento individual, resultado de una contradicción social, aparece oculto en el momento que este sufrimiento es confinado en un espacio técnico-sanitario, aparentemente neutral. Tanto el neoliberalismo como cierta ideología psiquiátrica y psicológica coinciden en esta tendencia a ocultar los problemas sociales detrás de los sufrimientos personales. Se propugna un reduccionismo psicológico o biológico de fenómenos y realidades que son mucho más complejas y se empañan otras perspectivas que explican mejor y de forma más global el sufrimiento de las personas".

"La preeminencia social que han alcanzado la psiquiatría y la psicología ha convertido a estas disciplinas en una amenaza para la inmensa mayoría de los ciudadanos, que no tienen problemas mentales y que, a pesar de ello, pueden exponerse innecesariamente a los tratamientos y sus efectos colaterales que se propugnan desde una justificación cientifista, que no científica. No es sencillo mantener una postura crítica en un escenario dominado por los fabulosos intereses comerciales de la industria farmacéutica y otras empresas del sector sanitario, los intereses profesionales de buena parte de los psiquiatras y psicólogos y en un clima social en el que se reclama la felicidad como bien de consumo y como un derecho, sin espacio para el sufrimiento, por necesario y adaptativo que sea. Sin embargo, en estas circunstancias es cuando más se necesita del compromiso ético de los profesionales para cuidar a sus ciudadanos."

"El problema con el lenguaje psicológico, independientemente de la escuela psicoterapéutica, es que se interpretan las características personales del paciente, su malestar o su relato vital en el marco de un sistema de creencias orientado a la patología, lo cual puede tener repercusiones negativas. Incluso en aquellos marcos basados en la psicología de la salud o dirigidos a "potenciar" al paciente, dotarlo de nuevos recursos o maximizar los que tiene, éste sigue siendo alguien deficitario al que un experto le tiene que dar algo que él no alcanza ni puede conseguir por su cuenta."

"Desconsiderar el impacto negativo que tienen los tratamientos psicofarmacológicos a largo plazo es una suerte de negligencia sobre la que tenemos que reflexionar. En la mayor parte de los casos, no se informa al paciente de estas consecuencias derivadas del tratamiento psicofarmacológico crónico desde una actitud paternalista en la que se decide por él y se le priva de sus derechos."

"Es momento de reflexionar también hasta qué punto la práctica psiquiátrica, la formación y su investigación están enfocadas definitivamente al cuidado de las personas, y cuánto están al servicio de mantener los intereses corporativistas de los profesionales, los intereses económicos de la industria farmacéutica o el mantenimiento de ciertas instituciones académicas y empresariales."

"En estas circunstancias, se hace imprescindible reivindicar una psiquiatría crítica que sea capaz de cuestionarse sus prácticas por el bien de los ciudadanos a los que cuida."

"Hoy en día, la psiquiatría sirve como una tecnología que ayuda a constituir un conjunto de relaciones de poder en las democracias liberales avanzadas. La salud mental confiere una ventaja económica, es vista como una necesidad social y ha llegado a convertirse en un objeto de deseo personal. Esto ha favorecido la mercantilización de la psiquiatría por un lado, y su empleo para señalar y discriminar a los que tienen problemas mentales graves, por otro. Todo esto causa perjuicios a los ciudadanos y, por ello, tenemos que revisar el poder que tiene la psiquiatría, los modelos que la apuntalan y los valores que traen consigo."

"Siempre necesitaremos utilizar nuestro conocimiento del cerebro y del cuerpo para identificar causas orgánicas de los problemas mentales y también necesitaremos el conocimiento de la psicofarmacología para proporcionar un alivio a ciertas formas de sufrimiento. Pero la psiquiatría incluye un compromiso con la naturaleza compleja de los problemas de salud mental, un sano escepticismo del reduccionismo biológico, tolerancia para la intrincada naturaleza de las relaciones interpersonales y los significados, y la capacidad de negociar estos elementos de manera que empodere a los ususarios y sus cuidadores."

"La psiquiatría ha de abrirse a la crítica por su poder de retener y tratar involuntariamente a los ciudadanos. Sin embargo, la responsabilidad social de cuidar los problemas mentales es una función esencial de la psiquiatría y no puede ser negada. Así, los servicios de salud mental tienen que encontrar un precario equilibrio al lado del abuso y la negligencia."



Actualización bibliográfica: ocho trabajos sobre fármacos antipsicóticos

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Prosiguiendo con nuestra desinteresada (pero sin embargo creemos que interesante) labor de difusión de la información publicada de acuerdo con los estándares de la Medicina Basada en la Evidencia (con sus luces y sombras, pero sin duda útil como herramienta en nuestra disciplina a la hora de evaluar opciones terapéuticas), vamos hoy a recoger distintos artículos recientemente publicados sobre fármacos antipsicóticos. Como solemos, haremos un pequeño resumen de las conclusiones y dejaremos un enlace al artículo original (completo o abstract según disponibilidad) para que ustedes mismos puedan consultarlo si lo desean. La mayor parte de los trabajos que recogemos son hasta cierto punto críticos con el uso (o, más correctamente, el abuso) de estos psicofármacos. Pero son estudios que encuentran dichos resultados y que no deberíamos ignorar sino tener en cuenta, siempre en su justa medida, a la hora de calcular el balance de riesgos y beneficios de nuestra intervención terapéutica como profesionales que se proponen ayudar a una persona que sufre. Sin olvidar nunca, o así debería ser, no hacer más daño del que se intenta evitar.

Se nos ha dicho en alguna ocasión que seleccionamos para comentar siempre estudios críticos y que hay muchos otros trabajos favorables a los psicofármacos y que no los publicitamos. Un par de apuntes. Si por "trabajo favorable a los psicofármacos" nos referimos a un estudio de 10 pacientes, sin doble ciego ni grupo control, con un investigador que cobra 1.000 ó 2.000 euros por una recogida de datos que probablemente podría hacer un chimpance por una docena de plátanos, entonces asumimos nuestra culpa: es cierto que no vamos a contribuir a publicitar semejantes "trabajos". Ya se publicitan bastante en charlas formativas en lujosos reataurantes o incluso ocupando tiempo de trabajo (a los que asisten, ya que siempre se puede no ir) en nuestros hospitales públicos. Pero, por otro lado, nos encantaría publicitar trabajos científicos serios, con su grupo control, su doble ciego, su carencia de conflictos de interés, en los que se demostrara, por ejemplo, la gran ventaja de unos antipsicóticos sobre otros, o de unos antipsicóticos sobre otras formas de tratamiento como el diálogo abierto finlandés, o de los antidepresivos sobre el placebo, etc. Pero no encontramos estudios metodológicamente serios que den esos resultados. Y si alguno de nuestros sin duda amables lectores los conoce, estaríamos encantados de que nos los hiciese llegar, por ejemplo en los comentarios a esta entrada. Esperamos ansiosos pero, mientras tanto, vamos a comentar los estudios que sí hemos encontrado (la negrita es nuestra):


En octubre de 2013, la revista Pharmacotherapy: The Journal oh Human Pharmacology and Drug Therapy, publica una revisión sistemática sobre efectos adversos asociados con el tratamiento inyectable de larga duración con antipsicóticos de segunda generación. Dicha revisión mostró que las presentaciones inyectables de larga duración de los antipsicóticos atípicos tenían perfiles de seguridad consistentes con sus formulaciones orales previas. Sin embargo, parecían también mostrar imprevistas y preocupantes señales de seguridad. De hecho, el uso rutinario de olanzapina inyectable de larga duración en la práctica clínica podría ser limitado, no sólo por el bien conocido riesgo de síndrome postinyección, cuyo manejo clínico permenece como materia de preocupación, sino también por el riesgo de empeoramiento de la psicosis. La información revisada parece sugerir que el empeoramiento de los síntomas psicóticos y depresión podría también estar asociada tanto con risperidona inyectable de larga duración como con paliperidona palmitato. La principal causa de muerte en los pacientes asignados a los estudios con risperidona inyectable fue suicidio. Dado el crecimiento exponencial en el uso clínico de los antipsicóticos inyectables de acción prolongada de segunda generación, estudios adicionales deben ser urgentemente llevados a cabo con el fin de confirmar o excluir las señales potenciales de seguridad asociadas con tales fármacos. Pueden encontrar el artículo aquí.


En septiembre de 2013 la revista Neuroscience & Biobehavioral Reviews publica un metaanálisis sobre cambios progresivos cerebrales en pacientes esquizofrénicos en relación con el tratamiento antipsicótico, según imágenes de resonancia magnética. La muestra total incluyó 1.046 pacientes esquizofrénicos y 780 controles, con una duración media de seguimiento de 72,4 semanas. En la línea base, los pacientes mostraron significativas reducciones del volumen cerebral global y aumento de volumen del ventrículo lateral en comparación con los controles. No se detectaron en la línea base anormalidades volumétricas en el volumen de materia gris, volumen de materia blanca, líquido cefalorraquídeo y núcleo caudado. Longitudinalmente, hubo una progresiva disminución del volumen de materia gris y aumento del ventrículo lateral en pacientes pero no en controles. Según se lee textualmente en el cuerpo del artículo: "El hallazgo nuclear del presente metaanálisis es que la reducción longitudinal en el volumen de materia gris en pacientes esquizofrénicos se asoció con una más alta exposición acumulada a antipsicóticos a lo largo del tiempo, mientras que no se observó ningún efecto para la duración de la enfermedad y la severidad de los síntomas". La conclusión del artículo es que la esquizofrenia se caracteriza por una progresiva reducción en el volumen de materia gris e incrementos en el volumen del ventrículo lateral, y que algunas de estas alteraciones neuroanatómicas pueden estar asociadas con el tratamiento antipsicótico. Pueden consultar el artículo aquí.


En noviembre de 2012 se publico en el Schizophrenia Bulletin un artículo titulado "El Mito de la Esquizofrenia como una Enfermedad Cerebral Progresiva". Traducimos textualmente el abstract porque creemos que no tiene desperdicio: "La esquizofrenia ha sido históricamente considerada como una enfermedad deteriorante, un punto de vista reforzado por hallazgos recientes de imágenes de resonancia magnética de pérdida de tejido cerebral progresiva en los primeros años de enfermedad. Por otra parte, la noción de que la recuperación de la esquizofrenia es posible está aumentando su acogida entre grupos de usuarios y familias. Esta revisión examina críticamente la evidencia de estudios longitudinales de (1) resultados clínicos, (2) volúmenes cerebrales por resonancia magnética, y (3) funcionamiento cognitivo. En primer lugar, la evidencia muestra que aunque aproximadamente el 25% de las personas con esquizofrenia tienen un pobre resultado a largo plazo, pocos de éstos muestran el incremento gradual de la pérdida de función que es característica de las enfermedades neurodegenerativas. En segundo lugar, los estudios de resonancia magnética demuestran sutiles anormalidades del desarrollo en los estadíos iniciales de la psicosis y después reducciones adicionales en el volumen de los tejidos cerebrales; sin embargo, estas reducciones tardías son explicables por los efectos de la medicación antipsicótica, el abuso de sustancias, y otros factores secundarios. En tercer lugar, mientras que los pacientes muestran déficits cognitivos comparados con los controles, el funcionamiento cognitivo no parece deteriorarse a lo largo del tiempo. La mayoría de las personas con esquizofrenia tienen el potencial de lograr remisión a largo plazo y recuperación funcional. El hecho de que algunos experimenten deterioro en el funcionamiento a lo largo del tiempo puede reflejar pobre acceso, o adherencia, al tratamiento, los efectos de condiciones concurrentes y empobrecimiento social y financiero. Los profesionales de la salud mental necesitan unirse con los pacientes y sus familias en entender que la esquizofrenia no es una enfermedad maligna que inevitablemente deteriora a lo largo del tiempo sino más bien una de la cual la mayoría de la gente puede lograr un grado sustancial de recuperación". Pueden leer el artículo aquí.


La revista JAMA Psychiatry publicó en septiembre de 2013 un estudio que comparaba tasas de recuperación en pacientes con un primer episodio de psicosis remitido, en un seguimiento posterior de 7 años en dos grupos: uno con tratamiento de mantenimiento y otro con reducción de dosis o discontinuación del tratamiento. La intervención consistía en, a los 6 meses de la remisión del cuadro inicial, los pacientes eran asignados al azar a los dos grupos (mantenimiento vs. reducción / discontinuación) durante 18 meses. Después, el tratamiento ya era a discrección del clínico. Los pacientes del grupo de reducción / discontinuación, presentaron una tasa de recuperación del 40,4% frente al 17,6% del grupo de mantenimiento. Los autores concluyen que la reducción de dosis / discontinuación del tratamiento antipsicótico durante los estadíos tempranos de los primeros episodios psicóticos remitidos, muestran unas tasas de recuperación a largo plazo superiores comparadas con las tasas logradas con el tratamiento de mantenimiento. Pueden encontrar el artículo aquí.


En septiembre de 2013 la revista Psychological Medicine recogió un artículo de revisión acerca de la cuestión de si la psicosis activa causa patología neurobiológica, es decir, sobre la hipótesis de la neurotoxicidad. Dicha hipótesis fue lanzada en 1991 y plantea que estar psicótico provoca un efecto tóxico en el cerebro. Este argumento de la toxicidad cerebral se emplea para justificar el tratamiento temprano. Como resultado de la revisión, los autores encontraron 6 estudios neurocognitivos que apoyaron la hipótesis y 16 que no lo hicieron, así como 8 estudios morfológicos que apoyaron la hipótesis y 5 que no lo hicieron. En general, los estudios que no apoyaron la hipótesis de la neurotoxicidad fueron mayores en tamaño y tenían diseños más adecuados (longitudinales) que aquéllos que apoyaron la hipótesis. La conclusión es que, en general,  hay una evidencia empírica limitada para la hipótesis de la neurotoxicidad en los estudios revisados. El artículo pueden verlo aquí.


Recientemente, la American Psychiatric Association ha publicado un escrito con cinco recomendaciones sobre la prescripción de fármacos antipsicóticos:


  • No prescribir medicación antipsicótica a pacientes para ninguna indicación sin la apropiada evaluación inicial y la apropiada monitorización. El desarrollo de este punto alude a la necesidad de prestar atención a los posibles efectos secundarios.

  • No prescribir de forma rutinaria dos o más medicaciones antipsicóticas a la vez.

  • No usar antipsicóticos como primera elección para tratar síntomas conductuales y psicológicos en demencia.

  • No prescribir de forma rutinaria medicaciones antipsicóticas como primera línea de intervención para insomnio en adultos.

  • No prescribir de forma rutinaria medicaciones antipsicóticas como primera línea de intervención para niños y adolescentes para cualquier diagnóstico distinto a trastornos psicóticos.

El texto lo pueden encontrar completo aquí.


El Journal of Psychiatric Research publicó en septiembre de 2013 un artículo que comparó, en pacientes con esquizofrenia que recibían tratamiento con dos antipsicóticos, un grupo en que se mantenían ambos con otro grupo en el que se redujo la dosis de uno de ellos hasta suspenderlo y se mantuvo un único antipsicótico. Los autores concluyeron que el cambio a monoterapia resultó en mejorías en la atención. Además, las mejorías en la función ejecutiva llevaron a mejorías en la vida diaria, y las mejorías en la atención llevaron a mejorías en las habilidades de trabajo. Por lo tanto, cambiar a monoterapia es una opción útil. El artículo es accesible aquí.


También en JAMA Psychiatry en octubre de 2013 hemos leído un trabajo que estudia la relación entre medicación antipsicótica en niños y jóvenes y el riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2. Se estudiaron pacientes entre 6 y 24 años que habían iniciado recientemente medicación antipsicótica (28.858 personas) frente a un grupo control que había iniciado recientemente otra medicación psicotrópica (14.429 personas). Los resultados mostraron que los pacientes que tomaban antipsicóticos tenían un riesgo 3 veces mayor de desarrollar diabetes, lo cual fue aparente dentro del primer año de seguimiento. El riesgo aumentaba con la dosis acumulada durante el seguimiento. Restringiendo la cohorte a pacientes de 6 a 17 años, el riesgo era más de 3 veces mayor y dicho riesgo aumentaba significativamente con el aumento de la dosis acumulada. El riesgo estaba aumentado también si nos fijamos sólo en el uso de antipsicóticos atípicos o de risperidona sola. El estudio está disponible aquí.


En fin, creemos que por hoy ya es bastante. Como siempre, intentamos colaborar desinteresadamente en la formación de nuestros amables lectores (a la vez que intentamos seguir formándonos nosotros, todo hay que decirlo). Una prueba más, en nuestra humilde opinión, de cómo puede un profesional estar al tanto de los avances (o retrocesos) en su disciplina sin necesidad de soportar duros viajes al extranjero o fatigosas cenas en lujosos restaurantes, todo generosamente pagado por la bondadosa y siempre ética y legal industria farmacéutica. 


Es una cuestión, como casi todo en la vida, de elección.





Pregunte a su médico

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Ya en otras ocasiones hemos hablado de la agrupación Médicos Sin Marca, de médicos chilenos comprometidos en la denuncia de las relaciones poco éticas entre la industria farmacéutica y los profesionales sanitarios, así como en la insistencia en la necesidad de una independencia del colectivo médico frente a los intereses comerciales de las compañías farmacéuticas. Recientemente, hemos visto un reportaje emitido en la televisión chilena sobre este tema, en el que los componentes de Médicos Sin Marca intervienen dando su punto de vista sobre el tema (que, todo hay que decirlo, coincide bastante con el nuestro). El reportaje (que pueden ver completo aquí) se titula "Médicos y Laboratorios: relaciones peligrosas" y es un trabajo exhaustivo que aborda diferentes aspectos del problema: obsequios y muestras gratuitas para los estudiantes de medicina, que empiezan a trabajar habiendo asumido como completamente normal el hecho de recibir presentes por parte de los visitadores comerciales de los laboratorios (presentes que luego serán cargados en la factura de los medicamentos que el paciente o el contribuyente pagan); pagos en forma de viajes a congresos y actividades supuestamente formativas llevadas a cabo por ponentes más esponsorizados que un coche de fórmula uno; promoción de enfermedades con el consiguiente sobretratamiento y sobrecoste, con el ejemplo paradigmático de la gripe A, etc, etc. Desde luego, el documental nos ha parecido del máximo interés, y aconsejamos su visionado. 


Si conoce el tema, le gustará, pero no le sorprenderá. Y si no conoce el tema, le sorprenderá, pero no le gustará. Nada de nada.


En relación con esta cuestión, que tanto nos interesa, de la que tanto hablamos, y que tantos comentarios nos hace soportar sobre nuestra "falta de moderación", por usar una de las versiones más suaves, queríamos hacer referencia a una ley americana que ha entrado en vigor hace poco. Se trata de la Ley Sunshine. Esta ley de transparencia obliga a hacer públicos todos los pagos recibidos por médicos por parte de laboratorios farmacéuticos, ya sea en concepto de honorarios, conferencias, viajes, comidas o participaciones en la empresa. Toda esta información debe estar disponible en una web pública desde agosto de 2013. Y lo está, como pueden consultar aquí. Con esta ley y su ejecución, es muy fácil encontrar la información referente al dinero que ha cobrado un determinado facultativo por parte de las empresas farmacéuticas que fabrican fármacos que luego dicho facultativo puede prescribir a sus pacientes. Y así, estos pacientes pueden acceder sin dificultad a esta información. 


Pero, claro, pensamos que eran cosas de los americanos y que sería difícil ver una ley semejante por aquí, cuando nos llevamos la sorpresa de que la patronal europea de laboratorios innovadores Efpia acaba de publicar un nuevo Código de Transparencia, por el que se recogerán los datos en Europa de los pagos hechos en concepto de honorarios, hospitalidad, comidas, consultoría, investigación, etc., por parte de los laboratorios a los médicos, estando esta información disponible para el público en general desde 2016. Por supuesto, dicha normativa también afectará a España. La verdad es que hubiéramos preferido que fuera una Ley europea o española la que obligara a este ejercicio de transparencia, más que una norma autoimpuesta por parte de la misma industria que hace los pagos (ya saben, por la tontería ésa de no ponerla zorra a cuidar las gallinas), pero desde luego es un paso adelante. Si hay página web desde 2016 con los datos de pagos recibidos por profesionales en 2015, como el Código promete, ya tenemos la primera entrada en el blog de 2016 decidida.


También recientemente leímos el libro Mala Farma, de Ben Goldacre (cuya reseña nos fue amablemente publicada en la Revista de la AEN) y, entre multitud de ideas interesantes (inquietantes, es cierto, pero interesantes), una nos llamó poderosamente la atención. El Dr.Goldacre proponía entre las medidas para mejorar la situación de influencia de la industria en los profesionales sanitarios (con la alteración en lo que debería ser una prescripción libre de intereses comerciales), una muy curiosa: que los mismos pacientes preguntaran a sus médicos por la existencia de conflictos de interés. Es decir, que el paciente que tenemos delante nos pregunte, en aras de la transparencia que todos deseamos, y ya que nadie tiene nada turbio que ocultar y todo se hace por el bien del paciente, si el laboratorio fabricante de la pastilla o inyección que acabamos de mandarle nos ha pagado alguna comida, o viaje al extranjero, o dinero por rellenar diez cuestionarios... Nosotros, la verdad, responderíamos que hace ya varios años que no recibimos representantes comerciales y ni pedimos ni aceptamos dinero ni obsequios de ningún tipo por parte de la industria farmacéutica. Y que la empresa que fabrica  el fármaco que prescribo, con mi criterio más o menos acertado, ni me ha pagado nada ni me lo pagará. Pero si el médico a quien se le hace la pregunta en cuestión ha acudido, por ejemplo, a un par (o tres, o cuatro, o...) de comidas o cenas pagadas por el laboratorio, o a un par (o tres, o cuatro, o...) de viajes nacionales o extranjeros, o ha recibido un par (o... ya lo pillan, ¿no?) de obsequios, pues suponemos que podrá comentárselo sin problema a su paciente, ya que acepta todo eso en el convencimiento de que nada de ello influye en su prescripción, y que reciba lo que reciba, ha mandado el fármaco con criterio independiente. Y seguro que el paciente se lo cree, igual que el médico. O vaya usted a saber.


Entretenidos comentado estas cuestiones a un compañero médico hace un tiempo, nos dijo: "pero los médicos pueden mentir". Y nos pareció un comentario del máximo interés. Porque si algún médico decide mentir ante semejante pregunta de un paciente, evidentemente y como todo en la vida, por algo será. Si uno de verdad está convencido de que recibir esos obsequios, hospitalidad y viajes no le influye, entonces ¿por qué no decirlo abiertamente al paciente y explicarle que esté tranquilo, que uno es independiente a pesar del viaje a Budapest de la semana pasada?. Porque si uno tiene que ocultarlo, a lo  mejor es que el tema no es tan fácilmente explicable. O que la conciencia no está tan tranquila como debería.


Por ello, nuestra recomendación a los paciente es, desde luego: "Pregunte a su médico". La Ley Sunshine del Congreso americano exige transparencia. El Código de la patronal europea de laboratorios exige transparencia. Los editores de revistas científicas que obligan a la declaración de conflictos de interés de los autores exigen transparencia. Parece que todo el mundo exige transparencia. Seamos, pues, transparentes. ¿O es que alguien ha recibido algo de un laboratorio que le avergonzaría que sus pacientes supieran?


De todos modos y por decirlo todo (aunque la verdad es que hoy estamos diciendo bastante), nosotros, aunque sea por llevar la contraria, no exigimos transparencia porque pensamos que la transparencia como tal no vale para nada. Transparencia es reconocer la falta y, en el mismo acto, informar de que se va a seguir cometiendo. Transparencia es confesar el pecado y, a la vez, manifestar que no se va a dejar de pecar. Una suerte de absolución que, además, permite seguir haciendo la mismo. Como hemos dicho alguna vez, reconocer los conflictos de interés no los desactiva en absoluto. 


La transparencia, y perdonen que seamos tan claros, no vale una mierda. Lo que vale es la independencia. Lo que hay que ser es independiente. Hay que trabajar para nuestros pacientes actuales y para nuestros pacientes futuros (es decir, sin descuidar el sostenimiento del sistema nacional de salud que tanto necesitamos que siga funcionando). Y hacerlo buscando información independiente, sin aceptar sobornos más o menos encubiertos, sin corrupción ni de bajo nivel ni de ningún nivel. Con la libertad que da la independencia y que permite tomar decisiones terapéuticas sólo en base a cosas como la medicina basada en la evidencia, el criterio clínico, los deseos del paciente y otras, pero en ningún caso porque uno esté más o menos agradecido a ese comercial tan majo que tan bien se porta con uno. Y sabemos de lo que hablamos, porque hemos estado en el otro lado y no se nos olvida. No se nos olvida cómo un profesional, por más o menos agradecimiento, se autoconvence de que prescribe el fármaco A en vez del B por el bien del paciente. Pero luego, uno renuncia a todo este mercadeo y, con la cabeza despejada y los ensayos clínicos y metaanálisis bien leídos, comprende sin dificultad que, según los datos disponibles, el fármaco B es igual de eficaz y más seguro y barato que el A. Y que si uno no quiere ir a Nápoles con dinero que no sea el suyo (aunque eso signifique posiblemente no ir nunca), no se confunde empeñándose en la prescripción de A, a pesar de los datos y las pruebas.


Porque además, y como hemos dicho muchas veces: si toda esta actividad promocional no influyera en la prescripción, ¿para qué iban a gastarse las empresas farmacéuticas la fortuna que se gastan en ella? Y no nos vengan con el cuento de la información científica, porque la información independiente está a tiro de Google, y la que le van a dar en los saraos científicos patrocinado por la industria no es independiente. Hay que saber distinguir un anuncio de un descubrimiento científico.


En fin, que simplemente queríamos dejar claras nuestras ideas (que para eso es nuestro blog) y aportar un par de conceptos que nos han parecido interesantes. También queríamos hacer una humilde lista de peticiones. Pensando en qué querríamos que ocurriera (no como solución al problema, lo que ya hicimos aquí), sino a nivel del día a día, se nos han ocurrido algunas cosillas:



  • Que no hubiera compañeros que aceptaran cientos de euros en dinero negro por opinar en un foro de internet de pacientes que tal antidepresivo es bueno (y esto es bastante reciente, para que no nos vengan luego con la milonga de que antes eramos malos, pero ahora con el código deontológico todo es limpio y correcto). 

  • Que no hubiera compañeros que aceptaran vacaciones pagadas de tres o cuatro días cada tres o cuatro meses con la excusa de tal acto científico, porque luego el agradecimiento, reacción humana normal donde las haya, provocará cambios en su prescripción. Y si no lo creen así, les aseguramos que quien les paga las vacaciones sí que lo cree.

  • Que no hubiera visitadores comerciales estorbando en nuestros hospitales y centros de salud y ocupando parte del tiempo que debería dedicarse a atender a los pacientes, a investigación, a formación o a docencia . Claro que no los habría si los profesionales no los recibieran. Y se puede no recibirlos, créannos.

  • Que no se considerara normal ser invitado a cenar o a comer en un restaurante de alto nivel por una empresa interesada en que, en el ejercicio de nuestra actividad profesional, prescribamos tal fármaco en vez de tal otro. Porque si consideramos esto normal, habría que considerar normal que a un señor (por llamarle de alguna manera) le regale trajes de lujo una empresa interesada en recibir beneficios de las decisiones de dicho señor en el ejercicio de sus funciones públicas.


En fin, que al menos en nuestro entorno, no apreciamos ningún cambio en toda esta dinámica. Eso sí, y a pesar de voces que nos han animado a volver al redil del buen rollo con los laboratorios, no pensamos dar un paso atrás ni para coger impulso. Porque no es una cuestión de fanatismo. Es una cuestión de ética. De funcionar por principios y no por beneficios. Y porque con nuestra actitud, como los Médicos Sin Marca, los compañeros de No Gracias y otras muchas voces en este país y en otros, al menos desmontamos uno de los argumentos habituales para seguir dejándose querer por los laboratorios (hay quien diría sobornar):


"Es que todo el mundo lo hace...".


Pero es mentira: nosotros no lo hacemos.






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