En el último número de la Revista de la AEN leímos un artículo muy interesante de Sami Timimi (especialista en psiquiatría infantil en el Reino Unido), que recoge aspectos clave sobre la controvertida cuestión del TDAH, incluyendo el tema de su tratamiento farmacológico y su al parecer no tan clara eficacia. Nos parece muy recomendable como recapitulación sobre un asunto que cada vez arrastra más sombras que luces. Dejamos por aquí su resumen y un enlace al mismo.

Cientificismo y trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Recientemente fuimos invitados a participar en la II Escuela de Otoño de la AEN, dando un seminario de los cuatro de que constaba el programa. La verdad es que fue un fin de semana muy interesante y en el que apreciamos mucho interés por parte de los profesionales en formación participantes en aprender acerca de los aspectos más críticos de la psiquiatría y, a la vez, más respetuosos con las personas que atendemos. Ya sabemos que no es necesario tener esperanza para actuar, pero de vez en cuando tampoco viene mal.

Dejamos aquí la parte teórica de dicho seminario:

Buenas tardes a todas. Queremos agradecer a la AEN la oportunidad de poder estar aquí esta tarde con vosotras, hablando y trabajando sobre uno de los temas profesionales que más nos ocupan y preocupan: los daños derivados de nuestras intervenciones con las personas que atendemos. Somos Amaia Vispe, enfermera especialista en salud mental, y Jose Valdecasas, psiquiatra. Entre otras cosas, hemos escrito juntos un blog llamado postPsiquiatría desde hace ya más de diez años y publicado un libro del mismo título, que recoge y sistematiza nuestro trabajo sobre la profesión, llevado a cabo en dicho blog y algunas otras publicaciones. Curiosamente, a lo largo de los años hemos dado alguna que otra ponencia y charla, pero nunca juntas como hoy. A ver cómo se nos da.

Este seminario se titula “Daños (individuales y colectivos) de la práctica psiquiátrica actual”, y le hemos puesto dos subtítulos: “Sobre mitos y leyendas: ciencia frente a marketing” y “Sobre mitos y leyendas: narraciones para la práctica”. Creemos que es un tema de la mayor importancia. La práctica psiquiátrica, como toda actividad sanitaria, lleva aparejados beneficios pero también riesgos y potenciales daños. Que hoy nos ocupemos de dichos daños no quita importancia a los aspectos beneficiosos que muchas veces tienen nuestras intervenciones. Evidentemente, estamos convencidas de que en muchas ocasiones podemos hacer mucho por ayudar a las personas que atendemos, pero es verdad que esta eficacia casi siempre está en primer plano, bajo los focos, y sin duda es clave conocer también los posibles daños que podemos provocar, y cómo minimizarlos. También queremos resaltar que estos daños tienen repercusión tanto en lo individual como también en lo social, aspecto que no dejaremos de mencionar después. Y también apuntar que nos referiremos en todo momento a la práctica psiquiátrica actual, dejando de lado aberraciones pasadas propias del manicomio y sus torturas. No negamos su existencia pero creemos mucho más importante centrarnos en el aquí y ahora. Otra aclaración previa: vosotras pertenecéis a tres profesiones distintas: psiquiatras, psicólogas y enfermeras, pero cuando nosotras hablamos de “psiquiatría” o “práctica psiquiátrica” nos referimos en conjunto a todas las profesionales que trabajan en el campo de la salud mental. Usamos “psiquiatría” simplemente por costumbre y economía del lenguaje. De la misma manera, cuando hablamos de “psiquiatría” incluimos por igual las intervenciones que llevamos a cabo en las tres profesiones, cada una con sus especificidades diferentes, pero todas englobables en el cuidado a las personas que queremos ayudar. De las intervenciones para ese cuidado y de cómo intentar evitar que hagan más daño que beneficio es de lo que queremos hablaros. Es cierto que gran parte de la charla (pero no toda) versará sobre psicofármacos, pero creemos que este tema compete por igual a las tres profesiones: independientemente de que serán las psiquiatras quienes prescriban, tanto psicólogas como enfermeras realizarán gran parte de su actividad profesional atendiendo a personas que estarán bajo los efectos de medicación psiquiátrica. Por ello, es de primera necesidad que todas conozcamos en profundidad tanto los beneficios como los potenciales daños derivados de estos tratamientos. 

No vamos a llenar la charla de referencias bibliográficas para demostrar lo mucho que hemos leído y reforzar nuestros argumentos con el apoyo de publicaciones de prestigio, porque esto se volvería bastante aburrido y no es eso lo que queremos. Si alguien quiere bibliografía concreta sobre alguno de los puntos que tocaremos, que nos contacte y estaremos encantados de facilitársela. 

Hablaremos, en cierto sentido, de mitos y leyendas. Primero una revisión teórica acerca de diferentes ideas que se transmiten a las profesionales desde sus primeros años de formación como “verdades” con carácter “científico” y que, como veremos, son a veces más bien interpretaciones interesadas cuando no directamente estrategias de marketing, que algo de esto también habrá que denunciar. En la segunda parte del seminario, Amaia conducirá un taller práctico donde sin duda aprenderemos todas mucho más. Parte de la meta de todo este seminario es intentar transmitir la idea de que nuestras intervenciones tienen objetivos en forma de beneficios para el paciente, pero también a veces consecuencias no deseadas. Y que uno, como profesional, debe elegir qué riesgos correr (o más bien hacer correr a nuestros pacientes) en la búsqueda de esos beneficios. Debemos elegir qué tipo de intervenciones vamos a llevar a cabo y, más allá de eso, debemos elegir qué tipo de cuidados vamos a dar y qué tipo de profesionales vamos a ser. Y el tipo de profesional que escojamos ser también estará en relación con las teorías que explícita o implícitamente sigamos para encuadrar nuestra práctica profesional. Elegimos qué teoría creer y elegimos qué práctica de cuidados hacer. Y cada una de las dos retroalimenta a la otra, es decir, abrazaremos teorías que justifiquen la práctica que queremos llevar a cabo y, a su vez, dichas teorías modularán esa práctica. Hoy queremos traer aquí conocimientos para establecer esas teorías y narraciones para desarrollar esas prácticas.

La psiquiatría (entendida entonces en sentido amplio como el trabajo a que nos dedicamos desde las tres profesiones) tiene una doble vertiente, que solo mencionaremos por encima: es una ciencia, es decir, una disciplina que busca un saber, una “verdad” sobre la mente y los trastornos que sufre; y es una tecnología, es decir, una disciplina que busca una utilidad, un “bien” para las personas que atiende. Aunque algunas de vosotras podáis acabar dedicándoos a la investigación psiquiátrica y a ese aspecto de ciencia, lo que nos reúne aquí es el otro aspecto, la psiquiatría como disciplina clínica que trata a las personas que aquejan determinados malestares para buscar su alivio. Y dentro de este trato, nosotras como profesionales aprendemos, enseñamos y aplicamos diferentes intervenciones que buscan este beneficio a nuestros pacientes: tratamientos psicofarmacológicos, tratamientos psicoterapéuticos, psicoeducación, cuidados a diferentes niveles, intervenciones terapéuticas o rehabilitadoras y recuperadoras… Intervenciones que suponen la parte principal y el sentido último de nuestro trabajo y de nuestro rol profesional.

El primer mito que me gustaría poner en cuestión, llegados a este punto, es la idea que se nos inculca implícitamente, desde los primeros días en la profesión, de que siempre hay que intervenir. No es que se nos señale de esa manera, pero se nos empuja a pensar que, ante una persona que sufre cualquier trastorno que se pueda catalogar más o menos laxamente como “mental”, debemos “hacer algo”. Ya sea ese algo prescribir un fármaco, iniciar una psicoterapia más o menos breve, llevar a cabo alguna técnica de relajación o un enfoque centrado en soluciones o simplemente dar otra cita posterior o una derivación a otro recurso… Parece que siempre hay que intervenir, pero con frecuencia olvidamos el principio tan citado y tan poco observado, de “primum non nocere”, es decir, “lo primero, no hacer daño”. En muchas ocasiones puede ser útil intervenir con una prescripción farmacológica o con el inicio de una psicoterapia, pero también en muchas otras ocasiones debemos no precipitarnos y pensar si la intervención más útil no será realmente, no intervenir. Resignificar la demanda y dirigirla a ámbitos diferentes del sanitario cuando obedezca, como con frecuencia sucede, a malestares vitales o sociales que poco tienen que ver con lo psicopatológico. Lo que Alberto Ortiz llama “la indicación de no tratamiento” y que supone evitar la psiquiatrización y psicologización de todo malestar, con la frecuente conversión de intervenciones innecesarias en intervenciones ya dañinas, por efectos directos sobre las personas a quienes las aplicamos y por un efecto derivado del desvío del malestar social a ámbitos individuales donde no se solucionará, lo que colabora al mantenimiento de un statu quo insano.

Es interesante aquí fijarnos en el concepto de “prevención cuaternaria”, planteado por Marc Jamoulle como la prevención del daño derivado de intervenciones sanitarias innecesarias. En nuestro ámbito, tiene múltiples derivadas, como pueden ser efectos secundarios debidos a psicofármacos que no son necesarios desde el punto de vista de la indicación (antidepresivos ante tristezas derivadas de problemáticas vitales o duelos, antipsicóticos ante ansiedad o insomnio) o bien que son usados a dosis demasiado altas o en combinaciones de polifarmacia. O, por otra parte, dependencias generadas por la administración de dichos fármacos, con peligrosos síndromes de abstinencia posteriores a la hora de la suspensión. Y más allá del aspecto farmacológico, podemos encontrar también problemas debidos a enfoques psicoterapéuticos demasiado largos o que acaban fomentando la dependencia del paciente o bien provocan que este atribuya su mejoría a dichas terapias y no a su propio esfuerzo personal, o al apoyo de su red social o, simplemente, al paso del tiempo… La prevención cuaternaria buscaría un poco lo mismo que buscamos en este seminario: ser conscientes del potencial dañino de nuestras intervenciones y comprender que, no pocas veces, se acaba perjudicando al paciente al que se quiere ayudar. Que la intención sea buena, que la intervención se haga “por el bien del paciente”, no significa nada.

Todo esto nos lleva al tan traído y llevado balance riesgo-beneficio, uno de los conceptos con los que todos estaríamos de acuerdo, pero que es necesario revisar un poco. Esto significa que a la hora de una intervención, por ejemplo una prescripción farmacológica (pero no solo en ese caso), debemos valorar bien los beneficios esperados en términos de eficacia y mejoría del paciente y sopesarlos con los riesgos que asumimos, en cuanto a efectos secundarios que puedan aparecer, posibles dependencias a la sustancia, coste de dicho tratamiento, etc. Recurriendo a un ejemplo que habréis visto o sin duda veréis muchísimas veces en vuestra vida profesional: una persona atrapada en una situación vital muy difícil, con problemas económicos, en situación de desahucio, con hijos a su cargo, tal vez víctima de maltrato o viviendo un duelo, o una combinación de varios factores de ese tipo... Muchas veces ante un caso así la psiquiatra prescribiría un antidepresivo (o la psicóloga o la enfermera lo recomendarían, presionando a su vez a la médica), pero nosotras plantearíamos detenernos un poco y pensar: ¿qué beneficio se espera alcanzar? ¿va a mejorar esa persona mientras siga en peligro de quedarse sin casa, de no tener comida que llevar a sus hijos? ¿va a mejorar mientras no pase el tiempo y el inevitable trabajo de duelo no vaya llevándose a cabo? Prescribimos ese antidepresivo en muchas ocasiones por el mencionado mito de la intervención: para que parezca que hacemos algo, lo que por una parte nos deja tranquilas ante nosotras mismas, porque como sanitarias nos han enseñado que tenemos que aliviar a la gente de sus padecimientos y, por otra, nos permite intentar tranquilizar a la persona que tenemos delante, transmitiendo la idea de que con esa pastilla se sentirá mejor, lo que sin duda es mentirnos tanto a nosotras mismos como a ella. Y el problema no es solo la nula eficacia esperable en estos casos más allá de un momentáneo efecto placebo, porque si estuviéramos ante sustancias inocuas, pues nada se perdería con probar en busca de dicho efecto placebo. El problema verdaderamente está en que son fármacos con muchos riesgos potenciales tanto a corto como a largo plazo (disfunción sexual, caídas y fracturas, hemorragias, arritmias, diabetes, dependencia, etc.). Y también el aspecto, no despreciable, del coste. Vemos con frecuencia a personas con malestares psicológicos derivados o agravados por una difícil situación económica, que toman listas de fármacos por valor de cientos de euros que sin duda resolverían ampliamente gran parte de dichas preocupaciones.

Es decir, un adecuado balance riesgo-beneficio debe implicar valorar ajustadamente si hay un beneficio esperable que compense los riesgos potenciales. Y no hay que dejar de tener en cuenta que estamos hablando de beneficios y riesgos para otra persona, con lo que lo adecuado, siempre que fuera posible, sería que fuese esa misma persona quien tome la decisión, bien informada por nosotras como profesionales y expertas en la esperable eficacia y los posibles riesgos.

Un dato básico a la hora de plantearse el balance entre beneficios y riesgos de una intervención terapéutica, especialmente farmacológica, es no caer en otro de los mitos que pueblan nuestra profesión, este por suerte parece que cada vez con menos presencia, que es el mito de la inocuidad. La idea, absurda a todas luces si se piensa un poco en ella, de que los fármacos que usamos (o alguna otra intervención) son inocuos, por lo cual no hay problema en prescribirlos, porque no harán daño alguno y, a lo mejor, para algo sirven. El ejemplo paradigmático es la desmedida prescripción de antidepresivos desde finales de los años 80, en la idea de que “a lo mejor, algo harán”, aunque ese “algo” sea tan absurdo como pretender que una pastilla solucione el malestar vital y la tristeza asociados a una desgracia, un duelo o una situación invivible. Como a las psiquiatras se nos vendió la idea (que la sociedad compró a precio de oro) de que estos fármacos carecían de efectos secundarios, pues así se prescribían (y se prescriben) como si fueran caramelos. Aunque están más que demostrados sus efectos secundarios potencialmente graves a corto y medio plazo o los riesgos de dependencia a largo plazo. Otro ejemplo viene dado por los llamados antipsicóticos de segunda generación que, por comparación con los de primera, eran también considerados por los profesionales como inocuos, lo que incidió en que se prescribieran cada vez en dosis mayores, en más combinaciones y para indicaciones cada vez más amplias, que incluyen ya casi cualquier ansiedad o insomnio… Que el tiempo y la investigación hayan demostrado los riesgos, mayores incluso que con los antipsicóticos clásicos, de síndrome metabólico incluyendo grandes aumentos de peso o diabetes, con un perfil solo ligeramente mejor de síntomas parkinsonianos, no parece por desgracia haber cambiado mucho esta dinámica de prescripción. Luego comentaremos un poco más en profundidad estos riesgos y efectos secundarios.

Deteniéndonos en la cuestión de la prescripción farmacológica (como dijimos antes, igual de importante para todas como profesionales, porque los médicos prescribimos, pero no solo nosotras sino también psicólogas y enfermeras tratan y cuidan luego a personas que están bajo los efectos de estas sustancias), consideramos que hay tres aspectos que influyen a la hora de recetar o no un determinado fármaco. Estos tres aspectos son la investigación científica que conocemos (con sus indudables limitaciones), la experiencia clínica que hemos acumulado (que será siempre parcial y subjetiva) y las preferencias del paciente (que deberíamos tener mucho más presentes de lo que solemos). Por desgracia, en la práctica cotidiana hay siempre un cuarto factor que intenta desestabilizar este equilibrio e influir en nuestra prescripción, y que es el marketing llevado a cabo por la industria farmacéutica. Es este un aspecto que venimos denunciando hace años, pero que sigue presente en nuestra actividad cotidiana. Esta influencia que la industria lleva a cabo en busca de su lucro económico ocurre en distintos frentes, de los que podemos señalar tres fundamentales: las clasificaciones psiquiátricas, la investigación farmacológica y la promoción directa. Conviene detenernos en este punto porque aquí late uno de los más peligrosos mitos a los que se enfrenta el quehacer cotidiano de los profesionales: el mito de que la influencia de la industria no es perjudicial, o expresado de otra manera, que la colaboración entre profesionales e industria en mutuamente beneficiosa, o, todavía de otra manera, el mito (ridículo, es cierto, pero que nosotras mismos compartimos en su día) de que, aunque sabemos que la industria busca influirnos, nosotras somos más listas y aceptamos sus sobornos sin que nos afecten.

La relación entre profesionales e industria marca el conflicto de interés fundamental de nuestra disciplina. Puede que no sea el único, pero sin duda es el más importante. Y lo es, por ejemplo, porque los profesionales (aquí usaremos el genérico masculino porque, para variar, son en su mayoría varones blancos heterosexuales, lo que igual no tiene que ver con nada, o igual sí...) que crean las clasificaciones de trastornos mentales que definen nuestra disciplina (hoy en día, el DSM y la CIE), reciben en elevadísimo porcentaje pagos por miles de euros de laboratorios farmacéuticos interesados en la promoción de los diversos trastornos. Desde los años 80, las sucesivas clasificaciones han incluido cada vez más y más de estos supuestos trastornos mentales, así como bajado su umbral diagnóstico, influyendo en que cada vez más personas estuvieran tratadas farmacológicamente, en una espiral de medicalización que ha llevado a cifras de prevalencia e incidencia absurdas (como señala por ejemplo Robert Whitaker en “Anatomía de una epidemia”) y a previsiones ridículamente alarmistas como que la cuarta parte de la población mundial tendrá un trastorno mental a lo largo de su vida. Como opinamos algunos, con el DSM-5 en la mano, probablemente haya menos sanos que enfermos en el mundo. Otro punto clave de la influencia de la industria en nuestro trabajo es el hecho de que los distintos laboratorios patrocinan la mayoría de los estudios científicos sobre fármacos, lo que da lugar, como está sobradamente demostrado (por ejemplo, por Goldacre, Healy o Gotzsche), a innumerables sesgos. En primer lugar, el sesgo de publicación, porque solo nos llegan los estudios con resultados positivos para el fármaco de la empresa que paga el estudio, si no se ha dado tal resultado positivo, el estudio es guardado en un cajón. Esta práctica habitual, y tristemente legal, lleva a que a los clínicos nos llegan principalmente los artículos científicos favorables a los psicofármacos, pero no los desfavorables, con lo cual tomamos decisiones de prescripción sin tener acceso a toda la evidencia disponible. Ha habido importantes campañas denunciando esto ante las agencias reguladoras para que los estados obliguen a la publicación de todos los estudios disponibles, pero hasta el momento sin claros resultados. Cuando algún investigador independiente, con considerable esfuerzo, logra acceder al total de datos, con mucha frecuencia los resultados de eficacia y tolerancia son muy diferentes de los que los simpáticos comerciales cuentan en sus publirreportajes a quienes todavía no les avergüence perder su tiempo en recibirlos (como señaló Turner en un artículo que revelaba cómo la mitad de los estudios sobre antidepresivos llevados a cabo no habían sido publicados, y eran en su práctica totalidad los que dieron resultados negativos para el fármaco estudiado). Hay más sesgos, por supuesto: artículos con conclusiones escritas contradiciendo directamente los hallazgos observados en los resultados; estudios habitualmente muy cortos para que no se aprecien efectos secundarios a largo plazo (aunque a partir de los cuales luego nos atrevemos a recomendar medicaciones de por vida); análisis por subgrupos para encontrar significación aunque sea por el signo del zodiaco de los participantes, que ya luego el marketing se encargará de generalizar el uso; desaparición de datos claves como, por ejemplo, eventos suicidas registrados como abandonos en algunos estudios sobre antidepresivos; comparación de fármacos a dosis no equivalentes (por ejemplo, los primeros estudios que comparaban antipsicóticos de primera generación con segunda, usando dosis exageradamente altas de haloperidol que llevaban a mayores abandonos, con la falsa impresión de que los fármacos antiguos se toleraban peor y eran menos eficaces que los nuevos y carísimos antipsicóticos atípicos), etc., etc. El otro aspecto reseñable en los manejos de la industria y que nos pilla muy de cerca en el marketing directo sobre el profesional: el papel de los visitadores comerciales. Aunque cada vez cobra más importancia la influencia de la industria sobre asociaciones profesionales y de pacientes, a través de más que sustanciosos pagos, sigue pareciéndonos muy llamativa la interacción con el representante comercial. Durante años participé de ella, por lo que creo que hablo con cierto conocimiento de causa. Es llamativo cómo los médicos, que en general tenemos claro lo mucho que hemos estudiado y nos hemos esforzado para llegar donde hemos llegado (aunque con frecuencia se nos olvida que mucha otra gente se ha esforzado tanto o más que nosotros, pero ese es otro tema), permitimos que un comercial nos cuente un anuncio sobre las propiedades farmacológicas de una sustancia para tratar un trastorno en el que se supone somos expertos. En un mundo hiperconectado, para bien o para mal, ¿de verdad necesitamos que un anunciante nos hable de las propiedades de un fármaco? ¿no somos capaces de buscar nosotros esa información? ¿o es que acaso no es más honesto quitarse las caretas y reconocer que lo que se busca en esa interacción en la posibilidad de recibir prebendas y regalos en forma de libros, comidas y cenas en sitios que normalmente uno no puede permitirse o, con frecuencia, viajes pagados en buenos hoteles a lugares más o menos exóticos? El Covid ha disminuido estas interacciones, pero no han desaparecido y no cabe duda de que reaparecerán con fuerza. No nos gusta crear mal rollo, pero busquen en el diccionario el significado del término “soborno” y a ver a qué conclusiones llegan.

Al final, ustedes son ya grandes y tienen que tomar sus propias decisiones sobre qué tipo de profesionales quieren ser. Incluso, me atrevería a decir, sobre qué tipo de personas quieren ser. Nosotras hace ya años que decidimos no ser de las personas que aceptan sobornos en su trabajo por parte de empresas interesadas únicamente en su beneficio económico. Otro apunte más sobre esto: esta situación es así porque los laboratorios buscan su beneficio sin prestar atención especial al bienestar de los pacientes (como múltiples condenas por ocultamiento de estudios sobre efectos secundarios o por promoción ilegal han demostrado) y los profesionales lo que buscamos sí es el bienestar de los pacientes. Nuestros objetivos son distintos y por ello el conflicto de intereses es inevitable. La administración, por su parte, es igualmente culpable por su dejadez de funciones a la hora de regular a estas empresas y por no crear una empresa farmacéutica pública que no tuviera como objetivo el lucro y que permitiera, por ejemplo, poder disponer de muchos fármacos eficaces y baratos que la industria va dejando de fabricar porque no le son rentables (o, incluso, sintetizar las vacunas para la Covid desarrolladas con ingentes cantidades de dinero público para la investigación y que luego han sido cedidas a empresas privadas para que las vendan a precios abusivos a los que no podrán acceder muchos países pobres, con lo que eso significa en términos de vida y muerte, de aparición de nuevas variantes, etc.). No quiero dejar este punto sin mencionar un aspecto clave: es frecuente, y yo me reconozco culpable en una época de esto mismo que les voy a contar, que uno presuma de conseguir libros, o cenas o viajes, convencido de que “a mí no me influye”. Yo descubrí que por supuesto que lo hacía y no creo que pueda haber alguien a quien no le influya. En caso de duda o si creen que están a salvo de esa influencia, pregúntense por qué el representante del laboratorio está convencido de que sí que les influye.

No sé si desmontado, pero al menos hemos planteado el mito de las bondades de la interacción con la industria. Nosotras, todas, somos científicas. Es decir, partimos de una base científica. Nuestro fin es el bienestar de las personas que atendemos (dentro de los parámetros en que debe funcionar una psiquiatría humilde, nada hay más dañino que una psiquiatría que pretenda abordar todo malestar), pero la base de la que partimos, a la hora sobre todo de usar sustancias químicas que actúan en un sistema nervioso central humano, debe ser una ciencia lo más honesta posible, lo más transparente posible y lo más altruista y desinteresada posible. Nada de esto se aplica a la actividad supuestamente científica de la industria farmacéutica y a la presión de sus empleados. En nuestra opinión, evitar la relación con la industria, evitar asistir a sus charlas, evitar participar en sus eventos, evitar la interacción con sus comerciales, nos hará mejores profesionales. Y más dignos de la confianza de nuestros pacientes y de la sociedad que nos paga por ayudarlos, que no es poca cosa.

Entraremos ahora más concretamente en el tema de los psicofármacos. No nos estamos refiriendo solo a unos fármacos que se aplican a determinados trastornos o síntomas con mayor o menor éxito, sino a lo que estas sustancias supusieron como catalizadores de un auténtico cambio de paradigma en psiquiatría, que nos abocó a un modelo biologicista (o más bien neuroquímico, ya que apenas despega de la sinapsis y la biología es bastante más compleja que eso) que persiste cuasi hegemónico en la actualidad. Es llamativo constatar que el paradigma biologicista no se hace preponderante desde los años 50, con la aparición de los primeros neurolépticos (clorpromazina en 1952), sino desde los 80, con la aparición de los psicofármacos de elevado previo, con el ejemplo estrella del Prozac, elevado a la categoría de icono cultural. El marketing, evidentemente, tuvo aquí mucho que decir.

La aparición de los psicofármacos llevó a la explicación biologicista del trastorno mental, a la teoría del desequilibrio químico, que supone como causa de los diferentes cuadros clínicos a disrregulaciones de la neurotransmisión en la hendidura sináptica. El proceso fue el siguiente: se sintetizaron de forma más o menos accidental, como era frecuente en farmacología, sustancias para las que posteriormente se observaron efectos terapéuticos. Se vio que los neurolépticos tranquilizaban a los paciente esquizofrénicos y que los antidepresivos tricíclicos parecían estimular a los pacientes melancólicos, por centrarnos en los principales grupos psicofarmacológicos y en los principales trastornos. Como los neurolépticos bloqueaban la transmisión de dopamina y los antidepresivos inhibían la recaptación de serotonina o noradrenalina, se hipotetizó -de forma bastante lógica- que la esquizofrenia podría ser debida a un exceso de dopamina y la depresión a un déficit de serotonina (ha sido la hipótesis principal a raíz del éxito comercial de los ISRS). Así es como funciona la ciencia (recuerden: el camino que debemos seguir huyendo de mitos que, además, pueden ser dañinos para nuestros pacientes), ante unas observaciones llamativas, se establece una hipótesis y a continuación se intenta contrastar. Pero el primer problema científico de la psiquiatría biologicista es que estas hipótesis nunca se han demostrado. No hay un solo estudio en pacientes diagnosticados de esquizofrenia que haya demostrado un exceso de dopamina ni un estudio en pacientes depresivos que haya encontrado un déficit de serotonina. Las alteraciones en la neurotransmisión que aparecen son explicables por el propio efecto de los fármacos que, como es lógico, actúan precisamente alterando la neurotransmisión en el sistema nervioso central. Pero no hay estudios en pacientes libres de tratamiento que hayan encontrado alteración alguna. Hasta aquí, esto no sería especialmente llamativo: la hipótesis no parece confirmarse tras más de treinta años de investigación, pues igual hay que empezar a pensar en dejarla a un lado y buscar en otro sitio, pero es justo aquí cuando nos encontramos con el segundo gran problema de la psiquiatría biologicista: estas hipótesis no han sido contrastadas, pero se dan por demostradas como si lo hubieran sido. De forma que, sorprendentemente, la mayoría de los profesionales e incluso la población general dan por hecho que estos desequilibrios químicos realmente han sido constatados. Esto es terrible, porque es casi imposible luchar contra una teoría no demostrada cuando sus partidarios creen que sí lo ha sido. La sensación cuando uno discute con algún compañero por este tema es la de salirse del terreno científico y entrar casi en el religioso. Es cierto que en los últimos tiempos, al menos en el mundo anglosajón, sí se va admitiendo paulatinamente por parte de la psiquiatría más oficial que esta idea del desequilibrio químico (“la esquizofrenia es como la diabetes, una alteración en una sustancia del cuerpo”) es solo una metáfora. De todas maneras, cuando algún profesional os diga que estamos equivocadas y que por supuesto que está demostrada la disrregulación en la neurotransmisión, haced como nosotras: pedidle que os haga llegar el estudio que lo demuestra, pero aseguraos que la alteración no se encuentre solo en personas medicadas, precisamente, con fármacos que alteran la neurotransmisión. Y si os lo encuentra, no dejéis de mandármelo. Llevo más de quince años pidiéndolo y aún no lo he conseguido. El mito perdura pero, como todos los mitos, carece de pruebas científicas.

Joanna Moncrieff es una psiquiatra británica cuya obra es más que recomendable. Ella defiende la necesidad de un cambio de modelo a la hora del uso de psicofármacos que consideramos clave y en el que merece la pena detenerse: Moncrieff habla de un modelo centrado en la enfermedad y de un modelo centrado en el fármaco. El modelo centrado en la enfermedad es el actualmente imperante (excepto para las benzodiacepinas) y supone que hay un desequilibrio químico que causa la enfermedad a tratar (hipótesis no fundamentada como hemos visto) y que el fármaco actúa corrigiendo dicho desequilibrio químico. Este es el modelo actual que rige el manejo de antipsicóticos o antidepresivos, por ejemplo, que se supone corregirían un exceso o déficit subyacente en la neurotransmisión, resolviendo el cuadro clínico. El modelo centrado en el fármaco, por su parte, está más apegado a lo que realmente sabemos desde un punto de vista científico: los psicofármacos son sustancias que alteran la neurotransmisión a diferentes niveles, por lo que producen determinados efectos a nivel mental, como pueden ser tranquilización, sedación, indiferencia emocional, inducción del sueño, efecto estimulante, etc. Estos efectos, a su vez, pueden desempeñar un papel terapéutico en personas que están sufriendo de síntomas de los llamados trastornos mentales. No hace falta hipotetizar una disfunción en la transmisión de dopamina en la psicosis, que nadie ha demostrado, para saber que un fármaco que bloquee dicha neurotransmisión provocando tranquilización y sedación puede ser útil en el momento agudo de una persona que sufre ansiedad intensa por ideas de perjuicio o insomnio global. El modelo centrado en el fármaco entiende que las sustancias psicoactivas provocan alteraciones en los estados mentales que pueden ser terapéuticas en determinados momentos (o perjudiciales en otros, claro está). Creemos que este enfoque puede ser útil a la hora de la práctica diaria. Un ISRS puede ser una ayuda en una persona con síntomas depresivos y ansiedad intensa no porque vaya a corregir ningún déficit de serotonina misterioso e inalcanzable a las pruebas científicas, sino porque el bloqueo en la recaptación de serotonina acaba provocando una cierta anestesia emocional que, en ese contexto, puede ser útil para la persona (siempre que sus posible efectos secundarios compensen, claro).

En relación a la psicosis y los fármacos antipsicóticos (en cuyos potenciales daños luego nos detendremos) hay varios mitos más que querríamos comentar. Estos mitos son peligrosos también porque, a diferencia de los mitos clásicos como el castigo de Prometeo por dar el fuego a la humanidad o el pecado de Adán y Eva por comer del fruto del árbol del conocimiento del bien y del mal, no se presentan como tales mitos sino que aparecen como ciencia. Asistimos a una operación fascinante por la cual una idea mítica se transmuta en una aparentemente científica por medio de estrategias de marketing y propaganda financiada por la industria farmacéutica y vehiculada por profesionales contentos de engordar su currículum, su supuesto prestigio y sus bolsillos. Y la única forma de descorrer el velo del engaño y distinguir ciencia de mito es no olvidar el ejercicio más básico, que no es otro que diferenciar cuidadosamente interpretaciones de hechos. Y no tratar como hechos lo que no son sino interpretaciones (que podrán ser verdaderas o falsas, pero no son hechos).

Por ejemplo, el asunto famoso de la DUP o duración de la psicosis no tratada y su relación con el pronóstico del trastorno psicótico a largo plazo. Es un hecho reconocido que cuanto mayor es el tiempo que transcurre entre el inicio del proceso psicótico crónico y el diagnóstico (y, usualmente, el inicio del tratamiento), peor es el pronóstico a largo plazo. Este es el hecho. La interpretación habitual es que el tratamiento precoz (usualmente farmacológico con antipsicóticos) mejora el pronóstico de la psicosis crónica y que, por tanto,  la ausencia de tratamiento antipsicótico precoz ensombrecería dicho diagnóstico. Pero esto no es más que una interpretación posible que incide en la eficacia e inevitabilidad del tratamiento antipsicótico. Como han señalado algunos autores, hay otra interpretación que explica los mismos hechos: clásicamente se describían dos subtipos de esquizofrenia en cuanto a su inicio, una de comienzo brusco y llamativo, que solía tener mejor pronóstico, y otra de inicio tórpido, insidioso, de peor pronóstico a largo plazo. Esta otra interpretación defendería que la duración de la psicosis no tratada es mayor en este segundo grupo por la propia naturaleza del mismo, por su inicio insidioso, y que este grupo per se tiene peor pronóstico. Es decir, que el pronóstico peor es propio de este subtipo y no variaría aunque el tratamiento se iniciase antes. Dos interpretaciones igual de plausibles para el mismo hecho. Pues será cosa de investigar y descubrir cuál es la correcta si una de los dos lo es, no dar por sentada la primera porque refuerza nuestra visión de la psiquiatría como esencialmente una actividad de prescripción crónica de psicofármacos.

Otro ejemplo similar lo encontramos en el mito del deterioro progresivo en la psicosis crónica. Se ha encontrado un hecho: los pacientes con más recaídas y más reingresos se deterioran más con el tiempo. La interpretación oficial de este hecho (presentada inadecuadamente como un hecho en sí misma) es que las recaídas sucesivas empeoran el pronóstico, es decir, que hay que impedir las recaídas como sea, aún a costa de dosis altísimas de antipsicóticos y polifarmacia habitual. Sin embargo, se ha señalado también otra interpretación posible de este hecho: los paciente con más recaídas y más reingresos reciben más dosis de antipsicóticos y más combinaciones de psicofármacos y, teniendo en cuenta abundantes datos sobre el papel de los antipsicóticos en la aparición de atrofia cerebral a largo plazo, no serían en sí las recaídas sino la forma de tratarlas lo que empeoraría el pronóstico de estos pacientes. Esta insistencia que ponemos en distinguir interpretaciones de hechos no es un asunto filosófico sin aplicación práctica: en la cuestión del deterioro progresivo con las recaídas, una interpretación lleva a prescribir más antipsicóticos (para prevenir como sea las recaídas) y la otra a prescribir menos (por el posible papel causal de los neurolépticos en ese mal pronóstico). Yo no sé cuál es la interpretación correcta, pero me parece deshonesto a nivel científico presentar la primera como demostrada cuando no es así. Nosotrasestamos convencidas de que ser un buen profesional en este oficio nuestro precisa ser capaz de aceptar la incertidumbre y no caer en falsas certezas. Cuando los pacientes defienden sus ideas firmes a pesar de la carencia de pruebas las llamamos delirantes y buscamos que sean capaces de criticarlas, pero hay que reconocer que algunas de las ideas de la psiquiatría biologicista dominante tienen una naturaleza muy similar.

Otro mito bastante repetido es el de la supuesta neuroprotección que los fármacos antipsicóticos de segunda generación (o incluso de tercera, como se empieza a llamar a algunas sustancias desde campañas de marketing que sin duda tendrán éxito en muchos profesionales poco informados) brindan frente al carácter dañino de los antipsicóticos de primera generación. Se nos comentó que en alguna conferencia financiada por un laboratorio farmacéutico, se había afirmado que el estudio ya clásico de Ho y Andrasen que encontró por primera vez atrofia cerebral en relación al tratamiento antipsicótico lo había hallado solo para el grupo con antipsicóticos de primera generación, lo cual era directamente mentira, como se comprobaba fácilmente yendo a la fuente original. Volviendo al mito, los datos en que se apoya dicha neuroprotección son estudios inconsistentes en ratones, mientras que en estudios clínicos en humanos lo que se ha hallado es la citada atrofia y peores resultados en funcionalidad a largo plazo en pacientes que toman antipsicóticos en comparación con pacientes que abandonan el tratamiento. En relación con esto, señalaremos que hay estudios recientes con resultados que, como poco, deberían hacernos replantear nuestras dinámicas habituales de prescripción de antipsicóticos, sobre todo a largo plazo. Harrow y Jobe han realizado un seguimiento que ya ha superado los veinte años de dos grupos de pacientes diagnosticados de psicosis, uno bajo tratamiento antipsicótico y otro que lo abandonó, encontrando mejores resultados a largo plazo en recuperación funcional sin peores resultados a nivel sintomatológico en el grupo de pacientes sin medicación. Hay que decir que los grupos no eran aleatorizados sino que es un estudio observacional, con sus limitaciones. Sin embargo, Wunderink sí llevó a cabo un estudio aleatorizado de seguimiento a siete años con un grupo de pacientes bajo tratamiento habitual y otro grupo con dosis mínimas o sin tratamiento, encontrando resultados muy similares a los de Harrow y Jobe. Las conclusiones de estos estudios indican, al menos, que no todos los pacientes precisan tratamiento neuroléptico de por vida y que, además, dicho tratamiento crónico puede dificultar su recuperación.

¿Y cuáles son los daños que podemos causar en nuestros pacientes con fármacos antipsicóticos? Pues no vamos a aburriros con listas de efectos secundarios que además ya conocéis. Nuestro consejo es que consultéis habitualmente las fichas técnicas de los fármacos que prescribís y sus potenciales efectos secundarios. Todos ellos, unos con mayor frecuencia y otros con menor, son efectos posibles que pueden sufrir nuestros pacientes y que debemos valorar de forma adecuada para realizar un balance de riesgos y beneficios. Los antipsicóticos pueden provocar parkinsonismo, en forma de temblor o bradicinesia, lentitud psicomotriz, distonías musculares, discinesias tardías, acatisia, disfunción sexual, síndrome metabólico, con aumento de peso, desarrollo de diabetes, atrofia cerebral, riesgo de caídas y fractura de cadera, de tromboembolismo, de arritmias cardíacas, etc., etc. No estamos argumentando que no haya que usar antipsicóticos ni que haya que prohibir estos fármacos. Ambos trabajamos en unidades de agudos y prescribimos y vemos prescribir estos fármacos todos los días. No creo que el asunto se pueda despachar con una dicotomía simplona entre antipsicóticos-sí o antipsicóticos-no. Posiblemente la clave está en que hay momentos de psicosis aguda o de brote esquizofrénico agudo, con gran ansiedad y malestar, tal vez hasta con riesgo suicida, en que una sustancia con ese efecto tranquilizador e hipnótico puede ser muy útil. Pero tal vez la clave esté también en usar la dosis más baja posible (pero de verdad, no solo como muletilla al final de la frase), sin asociar muchos fármacos, por los tiempos más cortos posibles, huyendo de tratamientos indefinidos, etc. Y no caer en engaños como los promovidos (vayan ustedes a saber si consciente o inconscientemente) por algún antiguo presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría (no se equivoquen, esos no somos nosotros, nosotros somos la AEN, los buenos) que en la presentación ante periodistas de las paliperidona mensual se atrevió a decir que carecía de efectos secundarios. O como algún compañero que dio por hecho que como la paliperidona era más nueva que la risperidona debería provocar menos síntomas extrapiramidales (como si no supiera que al ingerir risperidona, el hígado la metaboliza a paliperidona, con lo que es difícil que el perfil de efectos secundarios sea diferente, excepto por las diferencias de dosis).

Otro de los grupos farmacéuticos más importantes son los antidepresivos, aún más empleados que los antipsicóticos y ejemplo paradigmático durante años, tal vez un poco menos en la actualidad, del mito de la inocuidad. Como los antidepresivos, a partir de los ISRS, se supone que no tienen apenas efectos secundarios, pues los prescribimos para cualquier malestar o tristeza, “por si acaso hacen algo”. Hay varios puntos aquí en los que detenerse. En primer lugar y por decirlo claro, tras multitud de estudios y revisiones, creo que se puede decir que la eficacia de los antidepresivos es lamentable. Apenas unos puntos en las escalas de valoración habituales separan el efecto antidepresivo del placebo y esos escasos puntos no serían ni detectables a nivel clínico, aunque a veces alcancen significación estadística. Como siempre hay que decir, eso no significa que el paciente no mejore con el antidepresivo, como insisten en señalar los psiquiatras con escasa formación científica, sino que no mejoran más que con un placebo. Evidentemente hay efectos a nivel de distanciamiento emocional que pueden ser percibidos como beneficiosos por algunas personas que sufren malestar intenso, pero no sería muy adecuado llamar a eso “efecto antidepresivo”. Perdonen la comparación, pero el alcohol desinhibe a la gente muy tímida en reuniones sociales, pero no consideramos que tenga un efecto anti-fobia social. Esta eficacia tan pobre hace aún más preocupante la desaforada prescripción de antidepresivos sabiendo lo que ya sabemos a nivel de sus efectos perjudiciales. En primer lugar, estarían los efectos secundarios típicos pero muchas veces minusvalorados: sequedad de boca, retención de orina, estreñimiento, disfunción sexual muy frecuente (y que según algunos autores puede no revertir en ciertos casos tras la suspensión), riesgo de sedación y caídas con posibles fracturas, riesgo de hemorragias internas, arritmias cardíacas, aumento de peso, desarrollo de diabetes… como ven, no son cosas menores. Sin duda, la mayoría muy infrecuentes, pero si administramos estos tratamientos a miles de personas, irán apareciendo casos. Y los habremos provocado nosotras.

Más allá de estos efectos secundarios en su mayoría recogidos en las fichas técnicas, hay otro aspecto hasta hace poco habitualmente ignorado: la dependencia que estas sustancias provocan y el consiguiente síndrome de abstinencia que aparece tras su interrupción, sobre todo si esta es brusca. Durante años sistemáticamente negado o minusvalorado, se reconocía a lo sumo la existencia de “síntomas de retirada” para describir lo que no era sino una abstinencia como la que provocan otras sustancias psicoactivas. El consumo prolongado de fármacos antidepresivos altera la neurotransmisión y da lugar a una serie de fenómenos compensatorios a nivel sináptico. Tras el cese abrupto del fármaco, esos mecanismos compensadores no dejan de actuar de forma inmediata, lo que da lugar a efectos de rebote con síntomas de ansiedad, irritabilidad, malestar somático, insomnio… fácilmente confundibles con una recaída en el cuadro original ansioso o depresivo, por lo que con frecuencia la abstinencia es interpretada como una recaída, reforzando la idea de que es necesario el tratamiento de mantenimiento de forma indefinida. Si lo pensamos, es el mismo mecanismo por el que una persona tímida puede empezar a consumir alcohol de forma habitual para desinhibirse (casi siempre con clara eficacia, al menos a corto plazo). Si tras un período de consumo considerable, esa persona interrumpe bruscamente dicho consumo de alcohol, no sería raro que experimentara síntomas de abstinencia en forma de temblor, inquietud, malestar, ansiedad… que a su vez podríamos interpretar como una recaída agravada en el trastorno inicial y recomendarle volver a consumir alcohol y no interrumpirlo más. Suena ridículo, pero desde un punto de vista farmacológico, que una sustancia sea una medicación bajo receta y otra una droga de curso legal o ilegal, no implica diferencia en su funcionamiento a nivel del sistema nervioso central. Creemos que la comparación, aunque un tanto forzada, no deja de ser pertinente. Hay otro aspecto reseñable en cuanto al grave problema de la dependencia generada por los antidepresivos y los frecuentes síntomas de abstinencia, y afecta a la investigación. Los estudios sobre la necesidad del tratamiento antidepresivo de mantenimiento suelen tener un diseño que implica un grupo que previamente ha sido tratado con antidepresivos y, tras la remisión, continúa con el fármaco, y otro grupo también tratado en un primer momento pero al que se le retira el antidepresivo y se sustituye por un placebo. Se busca comprobar la tasa de recaídas en cada grupo para ver si el hecho de llevar un tratamiento antidepresivo de mantenimiento disminuye el número de recaídas en comparación con el grupo placebo. El resultado habitual es que hay más recaídas en el citado grupo placebo, lo que parece recomendar la necesidad de tratamiento antidepresivo de mantenimiento. Sin embargo, diversos autores han planteado que la retirada del antidepresivo inicial en el grupo placebo suele hacerse de forma brusca y que las recaídas suelen concentrarse cerca del momento de dicha retirada, por lo que podríamos pensar que al menos parte de esas recaídas son en realidad fenómenos de abstinencia y no reapariciones de la sintomatología depresiva, y que no se hubieran producido de no iniciar en un primer momento el tratamiento (lo que, dadas las lamentables expectativas de eficacia, igual hubiera sido una decisión más inteligente). Algunos autores han planteado la misma cuestión para los estudios de tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos en esquizofrenia, aunque está siendo más estudiada la cuestión de la dependencia para los antidepresivos. Hay dos aspectos aún importantes con estos fármacos. En primer lugar, la asociación con eventos suicidas que durante mucho tiempo fue negada o disfrazada bajo argumentos pintorescos (como que al mejorar primero el aspecto motor antes que el anímico, de ahí el potencial riesgo suicida, lo que no deja de ser una estrategia comercial brillante para ocultar un riesgo importante del fármaco). Estudios solventes encuentran un aumento aproximadamente al doble de suicidios en pacientes bajo tratamiento antidepresivo. Estamos hablando por suerte de un evento poco frecuente, pero el doble de casos significa que le pasa a personas las cuales sin el fármaco no se hubieran suicidado. También hay estudios que encuentran los mismos resultados en adolescentes. Y el segundo aspecto que no queremos dejar sin comentar es lo que algunos llaman la disforia tardía. Se ha hipotetizado que el tratamiento prolongado con antidepresivos acaba provocando cambios a nivel neuroquímico que se hacen crónicos y que llevarían a un estado depresivo resistente precisamente a causa de esa medicación, por un mecanismo similar a aquel por el que los antipsicóticos pueden terminar provocando discinesia tardía, que ya no remite al retirar los fármacos. Esta hipótesis explicaría parcialmente el porqué las cifras de trastornos depresivos no dejan de aumentar en incidencia, prevalencia y cronicidad, pese a que cada vez contamos con más fármacos supuestamente eficaces y seguros.

En lo referente a otros fármacos diremos también algunas palabras. Las benzodiacepinas son fármacos extraordinariamente útiles, seguros y bien tolerados, siempre que tengamos presente que deben prescribirse solo a corto plazo. Mantenerlas más allá de unas semanas implica fenómenos claros de dependencia y tolerancia, con las consiguientes pérdidas de eficacia y necesidad de dosis cada vez mayores, en una espiral que acaba con frecuencia en verdaderas adicciones de las que es difícil salir. Hay datos también que sugieren una posible relación entre el consumo crónico de benzodiacepinas y el desarrollo de demencia, por no hablar de riesgos más frecuentes como las fracturas por caídas, accidentes de circulación, etc. 

Los tratamiento llamados eutimizantes (litio, ácido valproico y carbamazepina) son fármacos peligrosos que suelen monitorizarse estrechamente pero con evidentes riesgos: nefropatía por litio entre otros problemas, pancreatitis y teratogenia grave por valproico, leucopenia por carbamazepina… Por otra parte, hay todo un grupo de nuevos antiepilépticos promocionados como supuestos tratamientos para el trastorno bipolar o constructos poco claros como el déficit del control de los impulsos que aparte de carecer de indicación en ficha técnica o de utilidad clara, presentan también sus riesgos potenciales, como por ejemplo peligro de dependencia con gabapentina o pregabalina. 

Fármacos anticolinérgicos como el biperideno usado como remedio del parkinsonismo inducido por neurolépticos pueden causar a su vez adicción o deterioro cognitivo, entre otros problemas. 

Fármacos estimulantes como los empleados para el TDAH, a su vez, presentan efectos secundarios en forma de menor crecimiento y posible aparición de problemas cardíacos o síntomas psicóticos. Esto es curioso porque hoy en día es casi blasfemia para la psiquiatría oficial criticar el diagnóstico muy discutible de TDAH (otro ejemplo de cómo una causa biológica que no podemos considerar sino como mítica por su falta de prueba empírica alguna es ocultada bajo la certeza cuasidelirante de que tal causa biológica no solo existe sino que ya ha sido descubierta), o es casi pecado cuestionar el uso y abuso de fármacos estimulantes en niños cada vez más pequeños y por tiempos cada vez más largos. Pero resulta que, siguiendo a Timimi en un reciente trabajo publicado en la Revista de la AEN, si nos fijamos en el MTA, el estudio fundamental en que dicha prescripción dice apoyarse, se encuentran mejorías en el grupo de tratamiento farmacológico solo en el primer año, habiendo desaparecido dicha ventaja a partir del tercer año y hallando peores resultados en los niños que habían seguido tomando estimulantes. Pero como por desgracia puede más la propaganda comercial que la propia ciencia, nos quedamos con el tratamiento indefinido en base a mitos (que no funcionarán a nivel científico pero que son magistrales a nivel comercial).

Antes de acabar estos comentarios sobre los psicofármacos, me detendré en la llamada prescripción off-label o fuera de ficha técnica. Hace un tiempo revisamos el tema desde el punto de vista legal y creemos que es imprescindible, para cualquier profesional, tenerlo bien presente. Los médicos podemos prescribir un fármaco para indicaciones diferentes a las que constan en su ficha técnica o a mayores dosis de las señaladas, pero solo bajo determinadas condiciones, que se resumen en pedirle expresamente al paciente el consentimiento para hacerlo (al menos de forma verbal) y el registrar en la historia clínica por qué tal decisión es necesaria, en qué se basa, por qué no hay otra alternativa, etc. No hacerlo así (y nos consta que muchas veces no se hace así) podría tener repercusiones legales y, además y muy importante, deja al paciente en una situación en que se le está administrando un fármaco bajo condiciones en las que no ha sido probado, con el consiguiente riesgo para él o ella, que no hay que minusvalorar.

Otra cuestión sobre la que me gustaría que reflexionarais es cuándo tomar la decisión de prescribir un fármaco nuevo. Raro es el año que no aparece un nuevo antipsicótico o un nuevo antidepresivo (o varios). Algunos profesionales (convenientemente empujados por representantes comerciales que los invitan a buenos restaurantes a escuchar charlitas preparadas por el laboratorio y por las que el ponente de turno se embolsa a su vez unos cuantos cientos de euros) se lanzan a prescribir la nueva molécula en la idea (como ya habréis adivinado por lo que llevamos de charla, también mítica) de que tarde o temprano aparecerá la cura de la esquizofrenia o de la depresión y tal vez sea esta vez. Y se lanzan a probarla o, más bien, a hacérsela probar a sus pacientes. El mito de que está a punto de descubrirse la causa o la cura de la esquizofrenia es especialmente interesante porque es una de las creencias más firmes en psiquiatría. Como hemos dicho muchas veces, esperar la segura llegada de hechos futuros que no han ocurrido tiene mucho de fe religiosa y poco de pensamiento científico, pero así nos va. Reflexionemos un poco sobre la cuestión de cuándo prescribir un nuevo fármaco. Si somos sistemáticos y racionales (y a la hora de recetar psicofármacos, siempre deberíamos serlo) habría cinco tipos de razones para prescribir un nuevo fármaco: porque hay estudios que demuestran mayor eficacia que con los tratamientos previos, porque hay estudios que indican mejor tolerancia, porque es más seguro, porque es más cómodo o porque es más barato. Estos cinco tipos de razones se equilibran unas a otras, claro está. Por ejemplo, si el medicamento es más eficaz pero se tolera peor, habría que valorar si merece la pena, o si es más barato pero muy incómodo, pues igual tampoco merece la pena. El problema está en que hace ya muchos años que las nuevas moléculas que aparecen no son más eficaces que las previas, ni se toleran mejor, ni son especialmente más cómodas en su posología y, casi siempre, son bastante más caras. Por no mencionar que cualquier fármaco nuevo siempre es, por definición, más inseguro por no conocer todavía efectos secundarios potencialmente graves pero raros, que solo se ponen de manifiesto cuando muchas más personas que en los estudios previos lo consumen. Desde nuestro punto de vista, más allá de estas razones, no hay argumento científico para prescribir. No hay base científica ni “para probar a ver cómo va” ni “porque lo recomienda no sé qué catedrático” ni “porque como es más nuevo será mejor” (y ya es hora de superar la falacia del progreso de que todo lo nuevo es mejor, de que el futuro será siempre mejor que el presente o de que el cambio climático no debe preocuparnos, como vuestra generación temo que ya tiene claro). 

Por cerrar el tema de los psicofármacos y sus riesgos, deciros que cada vez se habla más de desprescripción, Que muchos pacientes mejoran, y eso se ve en la clínica diaria, no añadiendo más fármacos sino a veces retirando algunos de los que toma. Nuestra práctica debe prestar atención tanto a qué fármacos puede ser útil mandar como a qué fármacos puede ser útil retirar. Y valorar siempre los fármacos que se ponen. Si pasado un tiempo el objetivo buscado no se ha conseguido, no hay razón para mantenerlos. Y si el objetivo se ha conseguido, habrá que valorar también hasta qué punto es necesario el mantenimiento. Siempre que un paciente me pregunta si un tratamiento psiquiátrico es para toda la vida, le contestó que la vida es muy larga y que habrá que ir viendo. En cuanto a la desprescripción, se ha señalado recientemente (por ejemplo, Peter Gotzsche) que a la hora de cesar un tratamiento crónico, sin duda debe hacerse de forma paulatina y gradual, pero además teniendo en cuenta que la relación entre la unión a receptores y la dosis de psicofármaco no es lineal sino hiperbólica, es decir, la práctica usual de disminuir a la mitad, a la cuarta parte, a la octava, etc., no sería la más adecuada, porque en dosis muy pequeñas todavía habría gran unión a receptores. Se habla, para tratamientos que se hayan tomado durante mucho tiempo, de reducir aproximadamente un veinte por ciento de la dosis cada dos semanas (aunque puede haber mucha variabilidad de unas personas a otras) y, para hacerlo más complicado, esto requeriría auténticas filigranas con los comprimidos para cortar y pesar fragmentos cada vez más pequeños (más fácil en presentaciones en solución, claro). Para cerrar este apartado, una última anotación, ya repetitiva: huid de los dos mitos más profundamente arraigados de los fármacos psiquiátricos: el de la gran eficacia (pues no hay más que buscar estudios que no hayan sido pagados por la industria para ver que no es así) y, aún más importante, el de la inocuidad, que para nada es cierto.

Bueno, llegados a este punto, no nos vamos a limitar a señalar los peligros potenciales de los psicofármacos, de los que tanto se puede decir. Otro gran grupo de tratamientos, de límites difusos y muchas veces en disputa por intereses gremiales de distintos tipos, son las psicoterapias. Evidentemente, decir psicoterapia es como no decir nada concreto, porque poco o nada tiene que ver un psicoanálisis ortodoxo con una desensibilización sistemática, o una terapia breve centrada en soluciones con un análisis funcional de la conducta, pero haremos algunas consideraciones generales. Muchas veces se establecen comparativas entre fármacos y psicoterapias, que demuestran el efecto positivo de aplicar ambos enfoques o incluso en ocasiones las ventajas de las psicoterapias frente a los fármacos. Sin embargo, creemos que lo realmente pertinente sería estudiar la eficacia en sí de las psicoterapias frente a placebo (y más dado el pobre balance de riesgos y beneficios de los psicofármacos, como hablamos antes). Hay estudios que demuestran, por ejemplo, un peor resultado a largo plazo en las personas que recibieron psicoterapia en situaciones de catástrofe, tras perder a seres queridos en accidentes o atentados, frente a las personas que no recibieron tal atención. Muchas veces la psicoterapia puede ser beneficiosa, evidentemente, para una persona en diversas situaciones de crisis, sin embargo, para nada estaría exenta de posibles efectos secundarios. El más importante, desde nuestro punto de vista, la dependencia. Sobre todo en terapias prolongadas en el tiempo o indefinidas, no es nada raro que el paciente termine por desarrollar cierta dependencia de la persona del terapeuta y del encuadre de la terapia. Son posibles reacciones de duelo tras finalizaciones de tratamiento que ensombrecen el pronóstico posterior y con frecuencia el mismo encuadre terapéutico va en contra del objetivo verbalizado de fomentar la independencia del paciente. En relación con ello, se produciría también un cierto efecto en psicoterapias exitosas por el cual la persona atribuye su mejoría, la superación de la crisis de que se trate, a la terapia y al terapeuta, en vez de, por ejemplo, a su propia capacidad de superación o a su red de apoyo social. Ello a su vez llevaría, en situaciones de nuevas crisis, a una falta de confianza en dichas capacidades previas o en sus personas cercanas y a una nueva búsqueda de psicoterapia, que a lo mejor no hubiera sido imprescindible para dicha superación. Hemos señalado en ocasiones la existencia de un cierto meme (no en el sentido triunfante de imagen más o menos graciosa y viral utilizable como mensaje en determinados contextos, sino en su significación originaria como idea que se replica culturalmente y es repetida y asimilada de forma acrítica, apareciendo en distintos discursos y elementos de la cultura popular, un poco por contraposición a gen, como elemento biológico que se replica para asegurar su persistencia). Este meme aparecería en nuestra cultura desde los comienzos titubeantes del psicoanálisis a principios del siglo XX, para irse extendiendo y acabar triunfando: el meme, o la idea, de que hablar y contar los problemas de uno es bueno, o al menos útil, o incluso necesario, para poder superarlos y seguir adelante. Esta idea se ha extendido y como individuos insertos en nuestra cultura, sentimos esa necesidad de hablar y contar, de recibir psicoterapia en cierto sentido, y corremos el riesgo de sentirnos mal si no lo hacemos. Un efecto placebo magnificado por la cultura en la que hemos crecido y en la que vivimos, por decirlo así. Luego nos detendremos en los aspectos sociales del daño de los diversos tratamientos psiquiátricos, pero sí señalaremos ya que, aunque las psicoterapias puedan ser útiles a nivel individual, son mayores nuestras dudas sobre lo que implican a nivel social: ¿queremos una sociedad donde todo duelo o sufrimiento por rupturas afectivas o por explotación laboral, por poner solo unos ejemplos, tenga que resolverse a través de una psicoterapia?, ¿dónde queda la propia capacidad de superar problemas, de adaptarse, de luchar por mejorar la situación que uno sufre?, ¿qué importancia le queda a nuestra red de apoyo social? Enseguida intentaremos apuntar alguna suerte de respuestas a estos y otros interrogantes. Todavía por decir algo más de la psicoterapia, pocas cosas nos parecen tan patéticas (bienintencionadas, sin duda, pero patéticas) como querer convencer a alguien de que debe recibir psicoterapia o incluso pretender iniciar una sin la menor demanda por parte de esa persona. Nos recuerda una pequeña historieta en la que se ve a Superman y Batman de noche en un tejado cuando de repente, a lo lejos, aparece una pequeña columna de humo. Superman, rápidamente, dice que deben ir a ayudar, pero Batman le sujeta del brazo y le dice: “espera”. Se suceden varias viñetas donde nada ocurre, ambos miran a lo lejos la pequeña columna de humo, hasta que el cielo se ilumina con la aparición de una luz con forma de murciélago: la batseñal. Ese es el momento en que Batman dice: “ahora”. Creemos que no se puede explicar mejor. Otro aspecto a reseñar es similar a la tendencia a prescribir para cualquier malestar una pastillita (ambos originados por el mismo furor curandis), y consiste en pretender abrir una psicoterapia ante cualquier persona que sufre, sin prestar atención, aparte de a la demanda del propio paciente, al contexto en que nos encontramos. Ver a profesionales, sin duda con las mejores intenciones, ponerse a preguntar a pacientes por sus biografías, o sus experiencias traumáticas infantiles, o eventos dolorosos de su pasado, sin que el paciente expresamente quiera tocar esos temas, en un contexto de urgencias, por ejemplo, o de ingreso psiquiátrico breve, es disponerse a abrir una dolorosa herida sin tener posibilidades de cerrarla, lo que supone, más allá de la absurda satisfacción de creer estar haciendo bien nuestro trabajo, provocar mayor dolor en el paciente, no aliviar en absoluto su malestar actual, sea el que sea, y dificultar posibles experiencias terapéuticas posteriores. A veces, si el paciente no lo demanda y no hay un sentido claro en ello, es mucho mejor no salirse del aquí y ahora y no abrir puertas que ocultan monstruos que tal vez luego sea difícil volver a encadenar. O, recurriendo a metáforas menos poéticas, mucho cuidado porque la mierda, cuanto más se revuelve, peor huele. No hace falta decir que distinto es el caso del paciente que demanda, que siente que necesita abrir esas puertas para vencer a esos monstruos o remover esa mierda para intentar limpiarla de una vez. Creemos muchísimo más recomendables terapias breves, enfoques centrados en soluciones, que no terapias a largo plazo, y no por distinta razón a la que nos llevaba a preferir tratamientos psicofarmacológicos breves frente a prolongados o indefinidos. No provoquemos dependencia. No digamos que la terapia busca “devolver la responsabilidad al paciente” cuando el encuadre psicoterapéutico, igual que el psiquiátrico en sentido amplio, implica un depósito de responsabilidad en la profesional, que se convierte en la persona que, de repente, sabe lo que le pasa al paciente, sabe casi seguro por qué y sabe sin duda cómo hacer para que le deje de pasar. Igual la mejor manera de que no haga falta “devolver la responsabilidad” es no hacerle pasar por un encuadre que se la quita desde el principio. La psicoterapia, y no de forma diferente a los psicofármacos, corre el riesgo de ser sobreutilizada en base a los mismos mitos de eficacia exagerada, inocuidad falseada y necesidad ineludible. Pensamos que ni son tan eficaces, ni son tan inocuas ni, por supuesto, tan necesarias como nos hemos habituado a creer. Dicho esto, no rechazamos ni por un momento la utilidad de las psicoterapias (como la de los psicofármacos) con moderación, en determinados casos, por tiempos razonables y con objetivos claros que habrá que evaluar de forma constante, para ver si nos acercamos a ellos o si, por no hacerlo, sería más lógico cambiar el enfoque o interrumpirlo. Pero cuando lo creamos indicado, cuando nos parezca que los beneficios superan a los riesgos potenciales, deben aplicarse y para ello es necesario, por una parte, formarse en psicoterapia, durante la residencia o después de ella, con seriedad y, por otra parte, no tener tampoco miedo a llevar a cabo tratamientos psicoterapéuticos, con la adecuada supervisión y teniendo siempre presente el principio clave que ya mencionamos de primum non nocere: lo primero, no dañar.

Mención aparte merece el tema de la psicoeducación, que lleva de máxima actualidad ya más de un par de décadas. Talleres de psicoeducación tanto en unidades de agudos, como unidades de salud mental o dispositivos de rehabilitación, en busca de “educar” al paciente, de enseñarle qué trastorno tiene, cómo se origina, qué síntomas da y cómo se trata… lo que sería un objetivo muy loable si no fuese porque enseñamos a los pacientes (normalmente con bonitos dibujos de neuronas y sinapsis) cuál es el origen de su trastorno, es decir, le enseñamos algo que no sabemos, equivocando los efectos receptoriales de los psicofármacos con la fisiopatología de la esquizofrenia, que nadie ha sabido encontrar. A falta de ciencia, enseñamos el mito, pero se lo tratamos de inculcar como si fuera ciencia… Todo ello con dos objetivos. El primero,  que el paciente adquiera “conciencia de enfermedad”, es decir, que nos dé la razón cuando le digamos que lo que le pasa es que está enfermo. Como constructo, hay que reconocer que es curioso, si el paciente acepta estar enfermo, nos da la razón (otra cosa es que, a la larga, acabe haciéndolo a lo mejor para que le dejemos en paz de una vez), pero si el paciente no está de acuerdo, entonces tenemos otro síntomas más que sumar a nuestra lista: “ausencia de conciencia de enfermedad”. O, si queremos sonar aún más profesionales, entonces lo llamaremos “anosognosia”. Y el segundo objetivo, por supuesto, que el paciente tenga “adherencia” (vaya horrible palabra) al tratamiento, es decir, que se lo tome todo sin rechistar, por el tiempo que digamos y en las dosis que digamos. Entiéndasenos, no decimos que no sea bueno que el paciente tome su tratamiento (en algunos casos, al menos), sino que no nos parece muy ético que la forma de conseguirlo sea presentarle su trastorno o sus crisis, de cuya fisiopatología nada sabemos con certeza, como si fueran enfermedades somáticas perfectamente conocidas (es decir, como la diabetes, en habitual y absurda comparación). Con lo que ello implica a nivel de estigma y autoconcepto, al recibir la información de que su cerebro está averiado y que determinadas sustancias químicas (plagadas de efectos secundarios), lo pondrán bien. Además, estos talleres de psicoeducación suelen poner el énfasis en todo lo beneficiosos que pueden ser los psicofármacos en condiciones ideales, pero minusvaloran siempre sus potenciales riesgos. En cuestión de riesgos, lo que sí se suele remarcar exageradamente son los terribles peligros de no tomar la medicación (pero no los peligros de seguir tomándola, que también existen). Creemos más honesto comentar con el paciente que desconocemos la causa de su malestar, aunque sí sabemos que un apoyo por nuestra parte, o recursos a nivel social, o también una medicación por un tiempo más corto o más largo, pueden ayudarle a sobrellevarlo, si él o ella están de acuerdo. La psicoeducación vende (y el término no es casual, ya que muchos de los programas psicoeducativos vienen directamente de laboratorios farmacéuticos que incluyen sus logos para que se vean bien) certezas sobre la causa y el tratamiento de los trastornos psicóticos que distan mucho de estar claras, y no nos parece que el engaño sea el camino para tratar con nuestros pacientes. Reconocer nuestra propia ignorancia de forma honesta sobre lo que ocurre no nos resta capacidad de explicar la ayuda que podemos dar. Estos talleres minusvaloran constantemente los riesgos y efectos secundarios de los psicofármacos que patrocinan, con la gravedad que, si no antes, al menos tras esta charla deberíamos todas tener clara.   

Nos detendremos ahora en un punto que consideramos clave. Como hemos querido dejar claro desde el mismo título, los daños que puede provocar la psiquiatría actual no se limitan al aspecto individual, como hemos intentado desarrollar ya en detalle, sino que también tienen un componente colectivo de la mayor importancia. Vivimos desde hace ya unas décadas, pero de forma que no cesa de aumentar, una progresiva psiquiatrización y psicologización de todo tipo de malestares. La psiquiatría ha ejercido desde siempre una función de control social de la locura, nos guste o no, a la que se ha sumado también aproximadamente desde mediados de los años 80, con el boom de los antidepresivos ISRS y la aparición del DSM-III, una nueva función social que hemos llamado en ocasiones de consuelo del triste y el ansioso. Nuestra cultura ha configurado, en estrecha relación con una psiquiatría que no es del todo culpable de ello, porque han influido sin duda multitud de factores en este estado de cosas, ni tampoco del todo inocente, puesto que nuestra disciplina ha colaborado y colabora en esta psiquiatrización, en parte por la señalada influencia de la industria farmacéutica en ver todo como enfermedad subsidiaria de ser medicada con sus caros remedios y en parte por motivos más corporativos, de configurarse como una especialidad médica más, con el prestigio, posición y lucro que eso conlleva. El caso es que cada vez más y más llenan nuestra consultas y en ocasiones nuestras plantas personas afectas de malestares a veces muy intensos, de temores, tristezas, miedos y desesperación que sería muy difícil catalogar como psicopatológicos en el sentido clásico de la psiquiatría. Personas que, desde cualquier lógica que pretendiera comprender la naturaleza humana, estarían fuera de cualquier clasificación de trastornos mentales. Personas en situación de precariedad económica, o directamente de pobreza, con hijos a su cargo, en riesgo de perder su casa o habiéndola perdido, sin expectativas de mejoría para ellos mismos o para sus familias, personas bajo situaciones de maltrato o de soledad no deseada, personas en situación de crisis por duelos difíciles, por rupturas recientes, por enfermedades somáticas graves… Muchos de estos casos llenan nuestras consultas: gentes con malestares psicológicos totalmente normales, propios de la condición humana y de sus circunstancias, que corren riesgos ciertos de iatrogenias y dependencias diversas como hemos visto, sin dudar de las mejores intenciones de los terapeutas, por supuesto, pero con resultados potencialmente dañinos, sobre todo y esto es importante, si los tratamientos psicofarmacológicos y psicoterapéuticos se prolongan en el tiempo. Y junto a estas personas, otras muchas afectas de problemática sociales a veces terribles, que son encaminadas a nuestras consultas a recibir enfoques individuales, que van a buscar la explicación de su dolor en su serotonina, o su edipo, o sus distorsiones cognitivas o vayan ustedes a saber dónde, desviando todo un caudal de sufrimiento colectivo causado por un orden social injusto, un sistema económico depredador del planeta y de los seres humanos que lo habitamos, un absolutamente desigual reparto de la riqueza o una absurda obsesión por un crecimiento económico infinito en un planeta de recursos finitos… Una estructura social que provoca que la gente pierda sus trabajos, sus casas, viva cada vez más cerca de la precariedad o la pobreza y con la perspectiva clara de que sus hijos vivirán sin duda peor que ellos. Y todo este dolor y sufrimiento es desviado a enfoques individuales, que sitúan su causa y su remedio en la propia persona, su neurobiología o sus condicionantes psicológicos. Buscar la solución donde no se ha originado el problema suele provocar que este persista. Y nuestro tratamiento de estas personas apenas logra un poco de adormecimiento del dolor, de resignación a las situaciones vividas, de poder dormir un poco más, aunque sea con muletas químicas… Y, por supuesto, de esto la culpa no es nuestra, como colectivo profesional no podemos cambiar por nosotros mismos la sociedad y nos limitamos a ofrecer a estas personas el poco consuelo del que somos capaces. Pero lo que sí debemos hacer es, como venimos repitiendo todo el rato, al menos intentar no causar más daño del que ya se atraviesa y, por supuesto, ser al menos conscientes de este papel en que el sistema o la cultura, como queramos llamarlos, sitúan a la psiquiatría y sus profesionales para colaborar, nos guste o no, al mantenimiento de un determinado statu quo injusto. No hace falta ser psicoanalista para entender que ser consciente de algo es el primer paso para superarlo.

Esta psiquiatrización y psicologización, de todas maneras, puede ser hackeada a través de ciertos dispositivos que nada tienen que ver con el ámbito psiquiátrico o sanitario en sentido amplio y que suelen ser mucho más útiles tanto para las personas como para la propia sociedad, al menos en nuestra opinión. Estoy pensando, por ejemplo, en la Plataforma de Afectados por la Hipoteca (PAH) o en el Sindicato de Inquilinos e Inquilinas, organizaciones donde las personas afectadas por problemas de vivienda reciben apoyo de otras personas que entienden su situación y además ayuda legal o económica, así como, y no es poca cosa, un diagnóstico certero de cuál es realmente la causa de su malestar, sin necesidad de imaginar desequilibrios monoaminérgicos. Otro ejemplo diferente son las reuniones de Alcohólicos Anónimos, donde personas que sufren por adicciones se apoyan mutuamente sin necesidad de sanitarios que supervisen o coordinen nada, y con buenos resultados. ¿Significa esto que no somos necesarios? No, significa que debemos intervenir en donde podamos ser útiles y solo hasta donde podamos ser útiles. No pretender, como a veces se nos presiona desde fuera o dentro de la profesión, abarcarlo todo, tratarlo todo y solucionarlo todo. Por contraposición con estos ejemplos de la PAH o Alcohólicos Anónimos, estarían terapias de última moda y máxima actualidad como toda la parafernalia que hay alrededor del mindfulness. Como técnica terapéutica, sin duda será útil para algunas personas en determinados momentos y para otras no, como cualquier otra. Pero me llama la atención un  poco la filosofía que hay detrás. En cierto sentido, en el mindfulness (o en otras psicoterapias recientes más o menos catalogadas de aceptación y compromiso) creo detectar un enfoque que sitúa la solución del malestar siempre dentro de uno mismo, en que nuestra conciencia se distancie del problema, o lo acepte, o aprenda a sentirse bien a pesar del problema… una suerte de resignación, de “esto es lo que hay y voy a  ser feliz a pesar de ello”, que al sistema le viene muy bien para seguir exprimiéndonos a nosotros y a todo. Una filosofía bien distinta de la PAH o el Sindicato de Inquilinos e Inquilinas que van a poner sus cuerpos y sus almas para parar un desahucio o ir a negociar una prórroga a un banco. Si queremos reducirlo a una dicotomía fácil, pero tal vez eficaz, la elección estaría entre la resignación individual y la lucha colectiva. Evidentemente, todo esto se sale de la esfera psiquiátrica y entra en la política, pero desde el momento en que el sistema en que trabajamos y vivimos llena nuestras consultas de personas afectas de tristeza y ansiedad generadas por problemáticas sociales gravísimas, desde ese momento en que llevamos tiempo y parece que seguiremos, la psiquiatría es también política y el tipo de psiquiatría que hagamos y que, al hacerla, contribuyamos a crear, tendrá sin duda un significado político y una repercusión social. Ya sea para seguir adormeciendo a la gente con nuestros poco inocuosremedios o para plantearse ponernos límites a nosotros mismos, no provocar dependencias e iatrogenias diversas por querer ayudar en problemas que se salen totalmente de nuestro capacidad y no engañar a la gente diciéndoles que pasando por nuestras consultas de salud mental se sentirán mejor aunque sigan sin trabajo, sin casa o sin futuro. Pensar que la intervención psiquiátrica puede ayudar en casos así es uno de los mitos más absurdos con los que trabaja nuestra profesión.

El último aspecto que queremos tocar en esta parte teórica es el de la coerción en psiquiatría. En nuestra profesión empleamos no pocas veces métodos claramente coercitivos sobre nuestros pacientes: internamientos involuntarios, medicaciones forzosas y sujeciones mecánicas. Diremos unas palabras acerca de ellos, y en primer lugar, sobre los internamientos involuntarios. Este tema es polémico y dentro de los profesionales más o menos críticos hay diferencia de opiniones sobre si deberían seguir existiendo internamientos involuntarios en las unidades de agudos en casos de descompensación psicopatológica aguda o si deberíamos desterrarlos de nuestro ordenamiento jurídico y de nuestra práctica asistencial. Entre personas llamadas supervivientes de la psiquiatría o personas diagnosticadas suele haber un rechazo frontal a estos internamientos. Nosotras creemos que son un ejemplo claro de cómo una medida terapéutica (pues un ingreso hospitalario es una medida terapéutica por definición, cumpla luego su objetivo terapéutico o no) puede ser muy perjudicial para un paciente. Aunque también en no pocas ocasiones puede ser claramente beneficiosa. Una persona puede ingresar en agudos bajo un cuadro psicótico florido, desconectada de la realidad, a lo mejor incluso en riesgo para su propia vida, y salir en un par de semanas habiendo superado esa crisis. Pero también puede ingresar una persona por una sintomatología psicótica sin clara gravedad y salir peor tras administrarle dosis altas de varios psicofármacos que no van a mejorar en nada su calidad de vida previa y tal vez sí empeorar su funcionalidad. Nosotras estaríamos en contra de estos internamientos involuntarios si hubiera medios alternativos (casas tipo Soteria, de reposo, pisos en la comunidad, grupos de apoyo, hospitalizaciones a domicilio…) para atender a las personas que sufren crisis graves de tipo psicótico o afectivo. Porque estas crisis existen y no son infrecuentes, y por ello nos da mucho miedo lo que implicaría que desapareciera esta posibilidad del internamiento involuntario sin dichos medios nuevos: ¿dejamos a estas personas en la calle?, ¿pasamos por alto su riesgo suicida?, ¿si hay alteraciones de conducta, que a veces las hay, ante la falta de internamiento involuntario no se producirá una derivación no buscada a medidas de carácter policial o judicial, tal vez con estancias en prisión? O tal vez estemos equivocadas y lo urgente es prohibir los internamientos involuntarios y esperar a que luego surjan estas medidas alternativas, pero nos tememos que esto podría ser negligente hacia el cuidado que debemos dar a nuestros pacientes.

El caso de las medicaciones involuntarias obedece un poco a la misma dinámica. Se entiende que, si un juez autoriza un ingreso involuntario, está autorizando la medicación que se considere necesaria durante el mismo. Pero, por desgracia, habitualmente esta obligatoriedad de la medicación la intentamos llevar los profesionales más allá del momento de la descompensación aguda, y el paciente se enfrenta a variadas amenazas que suelen ser del tipo “o te tomas la medicación o ingresarás”. Lo cual, y con la legislación de este país en la mano, fundamentalmente a través de la ley de autonomía del paciente, es directamente ilegal. No se puede obligar a un paciente a tomar ninguna medicación fuera de las circunstancias de un internamiento involuntario (salvo orden de un juez en el contexto de una sentencia, cosa muy poco frecuente). Por fortuna, en este país los tratamientos ambulatorios involuntarios no son legales y, además, en países donde sí lo son, sus resultados en comparación con tratamientos comunitarios asertivos voluntarios son claramente inferiores. A los profesionales nos suele preocupar, lógicamente, la repercusión legal de nuestros actos, y deberíamos tener presente que el paciente (de nuevo insistimos, con la excepción del momento concreto del internamiento involuntario) debe dar su consentimiento para que le prescribamos cualquier tratamiento. Y será decisión de él o ella tomarlo o no. Aquí también queremos reseñar que si el paciente toma la decisión de suspender su tratamiento, nuestro trabajo como psiquiatras será, estemos o no de acuerdo con esa decisión, ayudarle a que al menos lo haga de forma paulatina, bajo nuestra supervisión y con el mayor apoyo posible. Nuestro trabajo consiste en cuidar a las personas que atendemos, pero ellos y ellas son los que deben decidir si aceptan o no nuestras indicaciones. Y habrá que seguir cuidándolos más allá de eso, en la medida de nuestras posibilidades y respetando su autonomía, como indica claramente la ley. 

Por último, el tema de las sujeciones físicas. Lo primero, atar a alguien a la cama no es una medida terapéutica en absoluto, desde nuestro punto de vista, por lo que no tiene que ver con el objeto de nuestra charla, que son daños provocados por las terapias. Atar no es una terapia sino, de nuevo desde nuestro punto de vista, una medida de seguridad que debe usarse solo como último recurso en momentos de riesgo de agresividad hacia sí mismo o hacia otros. El objetivo no puede ser otro que suprimir estas medidas, pero el camino para hacerlo pasa necesariamente por registros claros y públicos de cuántas sujeciones se hacen en los hospitales, por cuánto tiempo, por qué motivos… Y trabajar para reducirlas al máximo. Prohibirlas completamente no será fácil, pero debe ser una meta que, aunque no alcancemos, nos debe tener caminando para acercarnos lo más posible a ella.

No debemos olvidar que la persona bajo tratamiento psiquiátrico puede verse forzada a un ingreso involuntario bajo autorización judicial (y aquí sería de agradecer que los jueces valoraran bien la necesidad del internamiento más allá de dar la razón a los psiquiatras prácticamente siempre), pero eso no hace desaparecer sus derechos como ciudadano: a estar informado de sus tratamientos, de los beneficios esperables y los riesgos posibles, a negarse a tomar tratamiento (de nuevo, más allá del momento agudo de ingreso involuntario), a ver a sus familiares, o bien a que sus familiares sean informados o, si lo decide así, a que no lo sean, etc., etc. Vamos, como cualquier ciudadano, porque en ningún momento dejan de serlo.

Uno de los mitos fundacionales y fundamentales de la psiquiatría es que todo lo hacemos “por el bien del paciente”. Y sin duda este mito en particular es correcto. Nunca he conocido un profesional que no creyera estar trabajando por el bien del paciente. Pero una cosa es lo que creamos estar haciendo, sin duda siempre con las mejores intenciones, y otra cosa es si ese acto va a ayudar o a perjudicar. Y aquí, de nuevo, debemos ser conscientes del riesgo de dañar que nuestro trabajo trae aparejado. Y, en caso de dudas, que serán frecuentes, quien debe decidir asumir el riesgo de buscar un beneficio a costa de un riesgo, debe ser el paciente, como indica la ley y como obliga la ética. De la misma manera que, si nosotros fuéramos el paciente, querríamos estar bien informados y ser libres de tomar la decisión de aceptar o no una intervención. Y para ser libres hay que estar bien informados, no lo olvidemos. Parte de nuestro trabajo es conocer esa información y saber explicársela a nuestros pacientes. Aunque ya lo hemos dicho, cuidado con hacerlo todo “por el bien del paciente”. El camino al infierno está empedrado de buenas intenciones.

Hasta aquí, un poco lo que queríamos hablar en esta primera parte teórica. Hemos tocado muchos temas, pero queríamos dejar claro que nuestras intervenciones siempre tienen un potencial iatrogénico y que, muchas veces, este riesgo es más elevado que los beneficios esperables, sobre todo en el largo plazo. Hemos dejado mucho por decir (por ejemplo, sobre la muy dudosa eficacia de la terapia electroconvulsiva frente a sus potenciales riesgos en funcionamiento cognitivo a largo plazo, como de costumbre poco y mal estudiados), pero la información está ahí fuera, si la quieren buscar. Nosotras quedamos a su disposición por si quieren ampliar cualquiera de los puntos que hemos tocado aquí. En cierto sentido, mi trabajo en esta charla era realizar una destrucción sistemática, una voladura más o menos controlada, de muchas de las ideas que se transmiten acríticamente a las profesionales en formación y que aquí hemos calificado de mitos. Es curioso porque muchas de estas ideas revelan su carácter mítico en la certeza absoluta con que son defendidas desde la psiquiatría más biologicista, oficial y académica, certeza que no descansa en pruebas objetivas, como no me cansaré de repetir. La ciencia, como ustedes saben porque para eso tienen una formación científica, no descansa sobre la certeza sino sobre la duda, sobre el conocimiento siempre provisional en espera de mejores datos que lleven a mejores hipótesis. No se dejen adoctrinar por dibujitos de sinapsis (ni aunque salgan en el Stahl), ni por técnicas de relajación con pretensiones (como muchas veces es el mindfulness), busquen información, lean las fichas técnicas de lo que prescriban, huyan del contacto con la industria farmacéutica y, más allá de buscar el bien de las personas que atendemos, sean respetuosas con las preferencias de esas personas. Todo esto va de cuidados por partida doble, es decir, de cuidar a las personas que atendemos y de hacerlo de manera cuidadosa para evitar perjudicarlas. Ustedes, en su vida profesional que ya ha comenzado, deben elegir qué tipo de profesional quieren ser. Qué tipo de cuidados van a dar. Y a partir de ahí, a partir de que sepan cómo van a cuidar, es decir, qué tipo de profesional quieren ser, entonces descubrirán qué orientación o enfoque teórico deben seguir. Como sabrán si han visto Matrix o leído Rayuela, al final lo que importa es la elección. De eso va todo.

En esta entrada nos detendremos en comentar una serie de estudios sobre antipsicóticos, tratamientos que empleamos con frecuencia en nuestra práctica clínica. No se trata de una revisión sistemática de la bibliografía, pero sí de traer aquí una serie de trabajos que contradicen ciertas ideas aceptadas hasta no hace mucho de forma acrítica por lo que podríamos llamar la psiquiatría oficial, básicamente: que la eficacia de estos psicofármacos está más allá de toda duda, que son escasos sus efectos secundarios, que el medicamento es mejor cuanto más novedoso o que el tratamiento de por vida es necesario y útil con mucha frecuencia. Los estudios que comentaremos pretenden dejar clara la idea de que las aseveraciones previas distan de estar claras. Hay dudas sobre la eficacia y preocupaciones sobre la seguridad que los profesionales, y los usuarios, debemos tener presentes. Y obliga ello a una reflexión sin duda imprescindible. La ciencia (y la medicina basada en la evidencia aspira a llegar a tener un estatus lo más científico posible) debe estar permanentemente instalada en la provisionalidad del conocimiento, susceptible en todo momento de ser falsado por nuevos experimentos y nuevos hallazgos. Por el contrario, es el dogma de fe el que supone una certeza inatacable a pesar de la presencia de evidencias en contra. Pese a los buenos propósitos, puede que caigamos con frecuencia en nuestras profesiones en un poco menos de ciencia y un poco más de fe de lo que sería conveniente.

Hemos incluido enlaces a cada uno de los artículos o sus resúmenes, para que sea más fácil consultar los trabajos originales.

Hoy traemos un artículo recién publicado en la Revista de la AEN por nuestro admirado Alberto Ortiz Lobo. Lleva a cabo un análisis brillante y, en nuestra opinión, totalmente certero de la situación actual de la atención psiquiátrica en nuestro país, lo desbocado de la demanda, lo inadecuado de muchas soluciones intentadas y posibles caminos de futuro.

Más que recomendable su lectura.

Enlace: https://www.revistaaen.es/index.php/aen/article/view/17194

Como con el tiempo los enlaces fallan, vamos a dejar unas capturas de pantallas con el artículo completo:

Acabamos de publicar (junto a Vicente Campelo y Miguel Hernández) un artículo en la revista Norte de Salud Mental (aquí) en el que hacemos una revisión sobre la esketamina que creemos puede ser de interés. Dejamos el texto a continuación con enlaces a las referencias bibliográficas.

En 2019 se aprobó, tanto por parte de la FDA americana como de la EMA europea, el fármaco Spravato, cuyo principio activo es la esketamina. Se trata de un nuevo fármaco antidepresivo (derivado de la ketamina) de aplicación intranasal con indicación en depresión resistente. Por otra parte, en nuestro país, en la reunión de diciembre de 2021, la Comisión Interministerial de Precios de los Medicamentos decidió:

"[...] la no inclusión de este medicamento en la prestación farmacéutica del SNS teniendo en cuenta las incertidumbres respecto a su valor terapéutico y criterios de racionalización del gasto público destinado a prestación farmacéutica e impacto presupuestario en el SNS."

Tras esta decisión, que parece no ser definitiva, se ha abierto un intenso debate y, nos atreveríamos a decir, una también intensa campaña en medios de comunicación de masas, con noticias sobre la gran prevalencia de depresión resistente al tratamiento en nuestro entorno, artículos sobre las terribles cifras de suicidios que tenemos e, incluso, algún que otro texto criticando al gobierno por no financiar este fármaco por ser demasiado caro. 

Para la opinión pública, nos tememos, va a ser fácil enlazar los puntos que los medios muestran (de una manera que recuerda campañas previas de concienciación ante algún trastorno simultáneamente a la aparición del nuevo fármaco que iba a solucionarlo, como vimos aquí), y se llegará a la conclusión de que, por ahorrar unos cuantos euros, al gobierno no le importa que la gente no se cure de depresiones terribles y no le preocupa evitar miles de suicidios. Sin embargo, como nosotros somos profesionales de la salud mental, vamos a intentar profundizar un poco más en el tema más allá de lo que nos plantea la prensa (o la publicidad del laboratorio fabricante, que de todo hay) y este es el objeto de este escrito.

El primer sitio donde buscar información sobre este fármaco es su ficha técnica, que tenemos disponible aquí. La indicación terapéutica de la esketamina (cuyo nombre comercial es Spravato) sería la siguiente:

"Spravato, en combinación con un ISRS o IRSN, está indicado en adultos con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, que no han respondido al menos a dos tratamientos diferentes con antidepresivos en el episodio depresivo moderado o grave actual.

Spravato, administrado de forma conjunta con terapia antidepresiva oral, está indicado en adultos con un episodio de trastorno depresivo mayor de moderado a grave, como tratamiento agudo a corto plazo, para la rápida reducción de los síntomas depresivos, los cuales de acuerdo al criterio clínico constituyen una emergencia psiquiátrica."

El fármaco está aprobado por las agencia reguladoras americana, europea y británica. Lo que falta en España es el acuerdo para su financiación con el Ministerio que, como vimos, no lo ve oportuno en base a incertidumbres sobre su valor terapéutico y su elevado precio. Pese a esto, la actual legislación permite su empleo solicitándolo como medicación compasiva y nos consta que, al menos en nuestro entorno, ya se ha aplicado en alguna ocasión.

Estudiaremos primero la cuestión del valor terapéutico de la esketamina, así como su perfil de efectos adversos, tiempo habrá luego de hablar del precio. No hemos hecho aquí una revisión sistemática de la bibliografía, pero sí vamos a resumir los estudios que se recogen en la guía aprobada por la FDA, en alguna revisión sistemática disponible en castellano o, con gran detalle, en un documento de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). También hemos incluido algún trabajo posterior a las citadas revisiones que creemos de interés. Los estudios son los siguientes.

• El estudio NCT02418585 o TRANSFORM 2 fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo (un grupo estaba con esketamina más un antidepresivo y el otro grupo con placebo más un antidepresivo), de 4 semanas de duración, que obtuvo una mejoría de 4 puntos en la escala MADRS de depresión (lo cual fue estadísticamente significativo pero, tratándose de una escala que va de 0 a 60, no nos parece muy impresionante a nivel clínico). Se comparó también la proporción de pacientes que conseguían una disminución de más del 50% en la escala el día 2 y lo mantenían hasta el 28, pero no hubo aquí diferencia entre los dos grupos. En el grupo con esketamina y antidepresivo hubo un 69,3% de pacientes respondedores por un 52% en el grupo de placebo más antidepresivo (comentaremos que una diferencia del 17,3% tampoco nos parece espectacular). En cuanto a pacientes en remisión, fueron el 52,5% para el brazo de esketamina por un 31% para el brazo placebo, con una diferencia entre ellos de un no demasiado impresionante 21,5%. Se podría además señalar que el doble ciego es difícil de mantener en un fármaco que tiende a producir síntomas disociativos, ante los cuales quedaría roto el enmascaramiento tanto para paciente como para investigador, lo cual puede inducir un efecto placebo aumentado por la expectativa propia de saberse en el grupo experimental. En cuanto a efectos adversos y teniendo en cuenta que el estudio tuvo una duración de solo 4 semanas, no hubo evidencia clara de signos de abstinencia observados tras 1 o 2 semanas después del cese de tratamiento con esketamina ni hubo informes de abuso de sustancias o craving durante el seguimiento. No se observaron cambios clínicamente significativos en el ECG durante el estudio, ni síntomas o efectos adversos relacionados con psicosis. Los efectos adversos más frecuentes (más del 15% de pacientes) fueron náuseas, disociación, vértigo y mareos. Además y por señalarlo todo, como pueden comprobar en el enlace al artículo que publica el estudio, varios de los autores trabajan directamente para Janssen, la empresa que fabrica el producto. Lo cual no decimos que reste credibilidad, pero estarán de acuerdo con nosotros en que tampoco la suma.

• El estudio NCT02493868 o SUSTAIN 1 fue un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego. Se valoró tiempo hasta recaída en pacientes que previamente habían alcanzado remisión o respuesta con esketamina, a los que tras 16 semanas se aleatorizaba a suspensión y paso a placebo (al parecer de forma brusca con lo que podemos suponer que podría haber habido fenómenos de abstinencia por retirada) o mantenimiento. De los pacientes con esketamina recayó el 26,7% y de los pacientes con placebo recayó el 45,3%, es decir, tenemos una diferencia del 18,6%. De los pacientes que habían alcanzado respuesta estable, recayó el 25,8% en el grupo de esketamina y el 57,6% del grupo placebo, con una diferencia entre ellos de 31,8%. Si además tenemos en cuenta que parte de las recaídas en el grupo placebo podrían deberse a fenómenos de retirada brusca y no propiamente a recaídas del cuadro depresivo previo, los resultados podrían incluso ser peores. En su evaluación, la SEFH comenta que en uno de los centros participantes el porcentaje de recaídas en el grupo placebo fue del 100% y que sin este anómalo resultado, el conjunto del estudio no alcanzaría la significación estadística. En cuanto a los efectos adversos, los cinco más frecuentemente reportados entre los pacientes en el brazo de la esketamina fueron disgeusia, vértigo, disociación, somnolencia y mareo, todos ellos de carácter transitorio y la mayoría fueron leves o moderados. Se observó un aumento transitorio en la presión arterial tras la administración de la esketamina, apareciendo un pico en los niveles a los cuarenta minutos de la administración, que generalmente se resolvió a la hora y media. Los síntomas disociativos empezaron al poco tiempo de la administración de la esketamina, observándose el pico a los cuarenta minutos, y resolviéndose a la hora y media generalmente. Por último, en cuanto a la autoría, también varios de los autores son empleados de Janssen y diremos, como curiosidad que pueden comprobar en el enlace, que la declaración de conflictos de interés es más larga que el abstract del artículo.

• El estudio NCT02417064 o TRANSFORM 1 fue un ensayo clínico a corto plazo con esketamina más un antidepresivo versus placebo más un antidepresivo. La variable primaria de eficacia fue el cambio en la puntuación de la MADRS en el día 28 con la dosis de 84 mg. No se obtuvo una diferencia estadísticamente significativa. Nos parece llamativo que, pese a ello, los autores (varios también empleados de la empresa fabricante) concluyen que este estudio proporciona evidencias que apoyan la eficacia de esketamina como un nuevo antidepresivo de acción rápida para pacientes con depresión resistente al tratamiento. Qué cosas. Efectos secundarios en el grupo de la esketamina con frecuencia superior al 10% fueron: náuseas, disociación, mareos, vértigos, hipoestesias y parestesias.

• El estudio NCT02422186 o TRANSFORM 3 fue un ensayo clínico a corto plazo llevado a cabo en pacientes ≥ 65 años con esketamina más un antidepresivo comparado con placebo más un antidepresivo. No se obtuvo significación estadística para la variable principal del estudio. Se observaron en más del 10% de pacientes los siguientes efectos adversos: disociación, náuseas y mareos.

• El estudio NCT02497287 o SUSTAIN 2 fue un ensayo abierto a largo plazo (52 semanas) sin brazo de placebo comparador (con lo que, en nuestra opinión, difícilmente se podrá decir nada acerca de la eficacia de la intervención). El objetivo principal fue evaluar la seguridad y tolerabilidad a largo plazo de la esketamina más un antidepresivo oral. Tras el estudio, se observó un perfil de efectos adversos consistente con el resto de los estudios, siendo los más frecuentes (todos ellos por encima del 10% de pacientes): mareos, disociación, náuseas, cefalea y somnolencia. El objetivo secundario fue evaluar a largo plazo la eficacia de este tratamiento. Según la puntuación total de la MADRS en el punto final el 76,5% consiguió la repuesta y el 58,2% de los pacientes obtuvo la remisión. Sin embargo y como hemos señalado, carecemos de grupo placebo para comparar.

• El estudio NCT01998958 o SYNAPSE 1 fue un estudio en fase 2, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Las conclusiones de los autores fueron que el efecto antidepresivo fue rápido en comenzar y relacionado con la dosis. En cuanto a efectos secundarios, en el grupo de esketamina versus el de placebo se observaron los siguientes hallazgos: mareos (36% vs 3%), disociación (20% vs 3%) y hipoestesia oral (13% vs 0%).

• El estudio NCT02133001 o SUI2001 fue un ensayo clínico doble ciego y aleatorizado que comparó esketamina versus placebo a 4 semanas en pacientes en inminente riesgo de suicidio (a diferencia de todos los estudios previos, que excluían a pacientes con ideación o antecedentes suicidas recientes). Se observó una mejoría significativamente mayor en la puntuación MADRS en el grupo de esketamina en comparación con el grupo de placebo a las 4 horas y a las 24 horas, pero no en el día 25. También se observó una mejoría significativamente mayor en el grupo de esketamina en la puntuación de pensamientos suicidas de la MADRS a las 4 horas, pero no a las 24 horas o en el día 25. Las reducciones entre grupos en el juicio global clínico de las puntuaciones de riesgo de suicidio no fueron estadísticamente diferentes en ningún momento. Los eventos adversos más comunes entre los participantes del grupo de esketamina fueron náuseas, mareos, vómitos, disociación, sabor desagradable y dolor de cabeza.

• Analizamos conjuntamente, siguiendo la ficha de la FDA, los estudios NCT03039192 o ASPIRE I y NCT03097133 o ASPIRE II. Se trata de dos ensayos clínicos idénticos, a corto plazo (4 semanas), aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, en adultos con trastorno depresivo de moderado a grave que tenían pensamientos e intenciones suicidas activas. Todos los pacientes recibieron un tratamiento estándar de atención integral, incluida una hospitalización psiquiátrica inicial y un antidepresivo oral recién iniciado u optimizado. Después de completar el período de tratamiento de 4 semanas, el seguimiento continuó hasta el día 90. La medida de eficacia principal fue el cambio desde el inicio en la puntuación total MADRS a las 24 horas después de la primera dosis (día 2). En ambos estudios, esketamina demostró una superioridad estadística en la medida de eficacia primaria. La medida de eficacia secundaria fue el cambio en la puntuación de la Impresión clínica global de la gravedad del suicidio - Revisada (CGI-SS-r) 24 horas después de la primera dosis (día 2), que se utiliza para evaluar la gravedad actual de los pensamientos y comportamientos suicidas de un paciente. En ambos estudios, esketamina no demostró superioridad en comparación con el placebo.

• El estudio NCT02918318 es un ensayo clínico aleatorizado en pacientes afectos de depresión resistente, en dos grupos, uno con esketamina más antidepresivo y otro con placebo más antidepresivo, en población japonesa adulta. Tanto en los pacientes aleatorizados a esketamina como a placebo, las puntuaciones totales de la MADRS disminuyeron desde el inicio hasta el día 28, lo que indica una mejoría en los síntomas depresivos; sin embargo, la diferencia entre los grupos de esketamina y placebo no fue estadísticamente significativa. Los eventos adversos del tratamiento más comunes en el grupo de esketamina (incidencias que oscilaron entre 12,3 y 41,0 %) fueron aumento de la presión arterial, disociación, mareos, somnolencia, náuseas, hipoestesia, vértigo y dolor de cabeza; la incidencia de cada uno de estos eventos fue más de dos veces mayor que la incidencia correspondiente en el grupo de placebo. La conclusión fue que no se estableció la eficacia de esketamina más antidepresivo oral en pacientes japoneses con depresión resistente al tratamiento.

• En la revista Psychotherapy and Psychosomatics se publicó un artículo en 2021 titulado "Preocupaciones de seguridad posteriores a la comercialización con esketamina: un análisis de desproporcionalidad de informes espontáneos enviados al sistema de informes de eventos adversos de la FDA". El trabajo utiliza la base de datos del sistema de notificación de eventos adversos (FAERS) de la FDA (marzo de 2019 a marzo de 2020), y analiza los eventos adversos relacionados con la esketamina para detectar y caracterizar las señales de seguridad relevantes. Como resultado, se observa que la base de datos FAERS contenía 962 casos de efectos adversos relacionados con esketamina, con señales detectadas para varios efectos adversos, como disociación, sedación, sensación de embriaguez, ideación suicida y suicidio consumado. Las señales de ideación suicida y autolesiva, pero no de intento de suicidio ni de suicidio consumado, permanecieron cuando se comparó esketamina con venlafaxina. Las mujeres, por un lado, y los pacientes que recibieron polifarmacia antidepresiva, medicación concomitante con estabilizadores del estado de ánimo, antipsicóticos, benzodiazepinas o medicamentos somáticos, por otro, tenían más probabilidades de sufrir efectos adversos graves que no graves. Las conclusiones fueron que la esketamina puede tener un claro potencial de efectos adversos graves, lo que merece una aclaración urgente mediante estudios prospectivos adicionales.

• En la revista British Journal of Psychiatry publicaron Horowitz y Moncrieff en 2021 un trabajo titulado "Esketamina: datos inciertos de seguridad y eficacia en la depresión", que revisa todo el tema. Señalan un punto importante de algunos de los estudios previos, que el punto de tiempo de 4 semanas implica que los datos son bastante poco informativos, ya que la depresión resistente al tratamiento generalmente se trata durante meses o años. Por otra parte, comentan que la convención de la FDA de solicitar dos estudios a corto plazo para aprobar la eficacia de un fármaco ya ha sido criticada porque permite a las empresas realizar tantos estudios como sean necesarios para generar dos estudios positivos. Sin embargo, incluso ese listón bajo se dejó caer en esta ocasión: en 2014, en conversaciones con Janssen, la FDA aceptó que un estudio de retirada podría usarse como uno de dos estudios positivos, "junto con un estudio de dosis fija a corto plazo con resultados estadísticamente muy persuasivos". Sin embargo, después de más reuniones con Janssen, esto más tarde se cambió a cualquier estudio a corto plazo en marzo de 2018. Muchos otros comentaristas y organismos nacionales de servicios de salud, incluido el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE, por sus siglas en inglés), han sacado conclusiones diferentes a las de la FDA y la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos para el Cuidado de la Salud y cuestionaron los datos sobre la seguridad y eficacia de la esketamina. En lo referente al suicidio, en el estudio de seguridad SUSTAIN 2, uno de cada siete pacientes desarrolló ideas suicidas "emergentes del tratamiento" y seis intentaron suicidarse en un grupo seleccionado por no ser activamente suicida. Así mismo, un número desproporcionado de suicidios han sido atribuidos a la esketamina en el primer año de su uso en EE.UU. Respecto a los efectos adversos, ponen el acento en que incluso con dosis semanales o quincenales, el 17 % de los pacientes en el estudio de seguridad SUSTAIN 2 a largo plazo demostraron síntomas que recuerdan a la "vejiga de ketamina", una complicación conocida y potencialmente grave del uso de ketamina. En cuanto a la retirada del fármaco y posible recaída, se sabe que la ketamina causa tolerancia, dependencia y abstinencia, y las dosis de esketamina empleadas en los estudios fueron similares a las dosis recreativas de ketamina. Se ha informado de que no han aparecido síntomas de abstinencia tras la retirada de esketamina, pero algunos de los efectos adversos descritos podrían en realidad ser fenómenos de abstinencia, tales como parestesias, diarrea o diaforesis. Aunque es difícil ser definitivo sobre la naturaleza de las experiencias que ocurren después de la interrupción del fármaco, la posibilidad de que los efectos de la abstinencia se hayan confundido con una recaída requiere consideración, ya que los efectos de la abstinencia se superponen con la mayoría de los elementos de la escala de depresión MADRS. El NICE concluyó que "cualquier efecto de abstinencia sería difícil de distinguir de un cambio en los síntomas depresivos". Otro punto importante que tocan los autores es que la ketamina, como algunos otros anestésicos, provoca un "subidón" placentero en algunos usuarios y reduce las puntuaciones de depresión en cuestión de horas, y no está claro cómo se pueden distinguir la euforia inducida por las drogas y los efectos antidepresivos. Se ha argumentado que es la persistencia del efecto lo que lo marca como "antidepresivo" pero, como se describió anteriormente, los ensayos de esketamina no confirman que ocurra un efecto clínicamente relevante. La conclusión de los autores es que la esketamina tiene un efecto clínicamente incierto y existen señales de seguridad preocupantes.

Siguiendo la evaluación de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, los ensayos clínicos sobre esketamina adolecen de ciertos problemas. En primer lugar, el tiempo de observación (habitualmente 4 semanas) es demasiado corto. Si el antidepresivo acompañante se ha iniciado al principio del estudio, no habrá tenido tiempo de alcanzar toda su efectividad. Para la SEFH, son imprescindibles comparaciones a más largo plazo, para verificar si realmente existe alguna aportación de esketamina sobre un tratamiento de base optimizado y ver si la posible ventaja que podría producirse en el primer mes se mantiene estable en el tiempo. Otros problemas son que la comparación fue en todos los ensayos y a efectos prácticos con placebo, y no frente a comparador activo y, por otra parte, que los tamaños muestrales son pequeños. Se señala también en este informe que (contrariamente a lo que suele publicitarse) la rápida respuesta al tratamiento no está firmemente demostrada. En el TRANSFORM 1, únicamente un 10% de los pacientes obtuvieron respuesta rápida; en el TRANSFORM 2 fue del 8% y similar a la del grupo placebo; en el TRANSFORM 3 no se proporcionaron los datos pero el cambio desde el estado basal parece similar hasta el día 22. Recalcan también que hay un riesgo para mantener el cegamiento en la aparición de fenómenos disociativos con la esketamina.

En lo referente a los efectos adversos, en los estudios realizados hasta la comercialización, las reacciones observadas con más frecuencia en pacientes con depresión resistente al tratamiento tratados con esketamina fueron los trastornos psiquiátricos y los relacionados con el sistema nervioso central: mareos (29%), náuseas (27%), disociación (26%), cefalea (20%), somnolencia (18%), vértigo (18%), disgeusia (17%), hipoestesia (11%) y vómitos (10%). 

Para la EMA, en su documento "Risk management plan", la esketamina se considera que tiene riesgo potencial de abuso y, debido a la posibilidad de sedación, síntomas disociativos e hipertensión, los pacientes deben ser monitorizados por un profesional sanitario en cada sesión de tratamiento, que deberá realizar una evaluación para determinar cuándo se considera que el paciente está clínicamente estable y puede abandonar el entorno de la monitorización (evidentemente, esto aumenta considerablemente los costes de administrar esta medicación). Los riesgos destacados en el informe son: estado disociativo transitorio y alteraciones de la percepción, distorsión de la conciencia, incremento de la presión arterial y riesgo de abuso. Con el uso a largo plazo se identifican como riesgos potenciales los trastornos cognitivos, el deterioro de la memoria y la cistitis intersticial. Se desconocen los riesgos asociados a su uso durante el embarazo. 

Habiendo visto varios estudios sobre eficacia y seguridad de la esketamina, así como comentarios amplios a los mismos, antes de tomar una posición sobre recomendar o no la prescripción de este psicofármaco, es imprescindible tener una idea del coste del mismo, para poder valorar adecuadamente su papel en un entorno sanitario, el cual, como no podría ser de otro modo, tiene recursos limitados y en el que hay que tener presente que cada euro gastado en una intervención ya no puede ser gastado en otra diferente, por lo que es muy importante una adecuada valoración de qué intervenciones son más útiles y cuáles lo son menos.

Un problema muy importante para calcular bien el coste de este tratamiento es que la esketamina no tiene precio en España todavía al no estar aprobada su financiación, por lo que hay que pedirla bajo uso compasivo. Evidentemente, cabe la posibilidad de que al comercializarse aquí sea mucho más barata (aunque también es posible que sea mucho más cara), pero de momento nos quedaremos con el precio en Estados Unidos. Allí (según datos del portal drugs.com) cuestan 723,25 dólares 2 sprays de 28 mg cada uno, o 1.080,12 dólares 3 sprays de 28 mg cada uno. Por lo tanto, la dosis de 28 mg costaría, de media, 360,8 dólares.

A partir de aquí, calculamos la dosis máxima en ficha técnica. Está claro que habrá pacientes que usen dosis más bajas (igual que habrá pacientes a los que se les prescriban dosis por encima de ficha técnica, como sucede con frecuencia). La dosis máxima en la ficha técnica de la EMA o en la documentación técnica de la FDA sería: de la semana 1 a la 4, dos veces por semana, siendo la primera dosis de 56 mg y las posteriores de 56 u 84 mg; de la semana 5 a la 8, una vez por semana, con dosis de 56 u 84 mg; y a partir de la semana 9 en adelante, una vez por semana o una vez cada dos semanas, con dosis de 56 u 84 mg. Según la ficha técnica, se recomienda mantener en la fase de mantenimiento la dosis que reciba el paciente al final de la fase de inducción. Hemos calculado el tratamiento durante 52 semanas para obtener el coste anual completo por paciente. El resultado de calcular el coste de las dosis máximas de esketamina en un paciente durante un año da una cifra de 60.253,6 dólares, lo cual convertido a euros (al cambio de 17 de febrero de 2022) da 52.975 euros.

Sin embargo, hay que señalar que el informe que hemos citado previamente de la SEFH sitúa el precio por dosis de 28 mg de esketamina en 240 euros, aunque comentan que esta cifra es información facilitada por el laboratorio Janssen-Cilag y que aún no se ha establecido ni publicado el precio financiado en España. Si tomamos estos 240 euros como dato correcto, el coste por paciente y año a dosis máximas se quedaría en unos tampoco demasiado asequibles 40.080 euros anuales. Un dato importante a tener en cuenta es que la esketamina no es un fármaco de administración domiciliaria, sino que debe ser proporcionado por personal especializado en un entorno sanitario, con el lógico incremento de costes que tal hecho supone, por lo que su precio real sería incluso superior a las cantidades previamente calculadas.

Tras toda esta información sobre estudios y datos de eficacia y seguridad, ¿qué podemos decir acerca de una evaluación global del fármaco? Veamos primero algunas de las evaluaciones que han sido realizadas por distintas organizaciones.

La CADTH canadiense recomienda la negativa a la financiación basándose principalmente en la falta de beneficio clínico estadísticamente consistente, las limitaciones de los ensayos clínicos, la ausencia de resultados relevantes para los pacientes, las dificultades para la generalización de los resultados a la población normal de uso y la incertidumbre acerca de beneficios y riesgos a largo plazo.

La NICE no recomienda el tratamiento con esketamina, comentando que la evidencia de los ensayos clínicos sugiere que es más efectiva que el placebo, pero no está claro cuánto lo es debido a la forma en que se llevaron a cabo dichos ensayos. El comité concluye que las estimaciones de costo-efectividad de la esketamina son mucho más altas de lo que NICE normalmente considera un uso costo-efectivo de los recursos del NHS (sistema nacional de salud británico).

El ICER considera que la evidencia es adecuada para demostrar los beneficios clínicos de la esketamina frente al placebo, pero manifiesta preocupaciones sobre los criterios utilizados para definir la depresión resistente al tratamiento y la falta de datos a más largo plazo sobre la seguridad y la eficacia de la esketamina. Afirma que el precio de esketamina requeriría un descuento del 25-52 % para alcanzar un precio de referencia basado en el valor justo, y el posible impacto presupuestario a corto plazo asociado con el tratamiento de la población de pacientes elegibles les lleva a emitir una alerta de acceso y asequibilidad. Recomiendan que los fabricantes y los investigadores realicen estudios que comparen directamente la esketamina y otras opciones de tratamiento utilizando protocolos de investigación estandarizados y resultados que reflejen lo que más les importa a los pacientes; esto permitiría una evaluación a largo plazo en el mundo real de la eficacia comparativa.

Por su parte, la SEFH, en cuya documentada evaluación nos hemos apoyado, incluye la esketamina en la guía farmacoterapéutica con recomendaciones específicas. Comenta que es difícil con los datos disponibles actualmente fijar el posicionamiento de esketamina en el tratamiento de la depresión resistente. Aunque ha mostrado eficacia asociada a antidepresivos frente a placebo más antidepresivos en pacientes menores de 65 años, se carece de datos para estimar si existirá beneficio clínico posicionándola tras la falta de respuesta a antidepresivos y a antidepresivos “potenciados”, por ejemplo, con antipsicóticos (olanzapina o quetiapina). La necesidad de administración en un entorno controlado, su desfavorable razón coste-eficacia incremental y elevado coste por AVAC (año de vida ajustado por calidad) y las incertidumbres acerca de su eficacia hacen difícil delimitar su posicionamiento. Afirma la SEFH que, dado que la progresión del tratamiento de la depresión resistente suele finalizar en la terapia electroconvulsiva (TEC), y que este tratamiento arrastra cierta carga negativa desde el punto de vista social, cabría plantearse en todo caso posicionar la esketamina nasal como paso previo a la TEC o cuando se precisa de un rápido inicio de acción en ausencia de riesgo de suicidio.

Como vimos al principio, la decisión del Ministerio de Sanidad ha sido no financiar por el momento la esketamina. En nuestra opinión, esta decisión es plenamente acertada, teniendo en cuenta todos los factores. Como profesionales sanitarios, somos hasta cierto punto gestores de los medios que la sanidad pública pone en nuestras manos (y financiamos entre todos) para aliviar a las personas que atendemos de sus padecimientos. La información disponible sugiere que la esketamina puede tener un efecto positivo en depresiones resistentes por encima del placebo pero, como se ha señalado ampliamente, persisten muchas dudas por problemas de los estudios (periodos de tiempo cortos, ausencia de comparadores, dificultades de enmascaramiento, etc.). Además, el tamaño del efecto parece mucho menos espectacular de lo que la publicidad del laboratorio quiere hacer ver: estamos hablando, en los estudios más favorables al fármaco, de unos 4 puntos en la escala MADRS, que varía entre 0 y 60. Se ha demostrado (en algunos ensayos clínicos, en otros no) la significación estadística, pero no queda claro a cuánto de significación clínica correspondería. Teniendo en cuenta los datos de algunos ensayos (concretamente el TRANSFORM 2), tenemos un NNT (número que es necesario tratar) de 6. Hay que administrar esketamina a 6 pacientes para que uno se beneficie. No decimos que esté mal, pero tampoco son cifras que parezcan justificar tanta fanfarria y alboroto como hay, que nos tememos que aún estamos muy lejos de la cura milagrosa de la depresión resistente que quieren vendernos.

De todas maneras, habrá quién piense, ¿y en casos de depresión resistente, tan graves, cómo no probar cualquier opción, sobre todo si tiene ciertos datos esperanzadores? Pues hay un motivo individual y otro social. El individual sería el riesgo de efectos adversos que no nos parece que esté totalmente aclarado. Más allá de efectos bien contrastados pero transitorios como disociación, náuseas o mareos, que a su vez exigen una monitorización estrecha por personal sanitario tras cada administración, hay otros más graves como la cistitis o el potencial de abuso y dependencia (no olvidemos que la ketamina, precursora de la esketamina, presenta estos riesgos). Muchos de los ensayos clínicos disponibles son seguimientos a corto plazo y puede que estos riesgos no hayan sido observados en toda su magnitud. No obstante, serían riesgos individuales que un paciente puede asumir para intentar mejorar de un cuadro clínico tan serio como una depresión resistente. El problema social nos preocupa casi más: cuánto nos costaría como sociedad una vez financiado el fármaco con dinero publico y, sobre todo, cuál sería el coste de oportunidad, es decir, todo el dinero que usaríamos en pagar la esketamina, ¿en qué tendríamos que dejar de gastarlo para disponer de él?

El coste de oportunidad se define como el coste de la alternativa a la que renunciamos cuando tomamos una determinada decisión, incluyendo los beneficios que podríamos haber obtenido de haber escogido la opción alternativa. Es decir, teniendo en cuenta los cálculos realizados antes, el tratamiento con esketamina a dosis máximas para un paciente en un año supondría, según el precio EEUU, más de 50.000 euros o, según el precio calculado por la SEFH, unos 40.000 euros. Supongamos que hay pacientes que no usan la dosis máxima (aunque en psiquiatría cada vez es más habitual que los fármacos -sobre todo los más novedosos- se usen muy cerca de su dosis máximas o incluso más allá de ellas con frecuencia), el coste a la dosis más baja según la SEFH sería de casi 10.000 euros al año. A este coste directo habría que sumar el correspondiente al personal y medios necesarios para administrar la esketamina, que requiere un entorno sanitario y una vigilancia posterior por personal especializado de unas dos horas aproximadamente, Todo eso tenemos que pagarlo también. Hagamos una media de dosis y precios y supongamos que, entre dosis mínimas (10.000 euros anuales) y máximas (40.000 euros anuales tirando por lo bajo) cada paciente nos cuesta anualmente unos 25.000 euros (10.000 + 40.000 / 2).

Para poner estas cifras un poco en perspectiva, el sueldo bruto (la base más todos los complementos menos guardias, todo ello antes de impuestos) de un facultativo especialista en el Servicio Canario de Salud asciende aproximadamente a unos 50.000 euros anuales. Recurriendo a este ejemplo del coste de un facultativo especialista en psiquiatría o psicología (una enfermera especialista tiene incluso un coste menor), podemos comprobar que por cada dos pacientes en tratamiento con esketamina gastaríamos dinero suficiente para contratar un facultativo durante todo ese año. Sería muy interesante saber cuál es el margen de beneficios de Janssen en toda esta operación, pero ese dato no está disponible y nos quedaremos con las ganas de saberlo.

El problema de este coste es claro. Imaginen una unidad de esketamina (como ya se está planteando en algunos sitios). Evidentemente, no se monta una unidad clínica así para dar tratamiento a dos pacientes al año. Ignoramos cuál sería el número de personas tratadas al año: ¿100?, ¿50? Hagamos una estimación conservadora e imaginemos unos 20 paciente al año. Si a dosis medias, el tratamiento de cada uno cuesta unos 25.000 euros, habríamos empleado en estas 20 personas unos 500.000 euros. Si el presupuesto del servicio púbico de salud del que se trate no aumenta en dicho año, habría que ahorrar de otros sitios ese medio millón, por ejemplo, prescindiendo de diez facultativos. Por suerte, no creo que ningún directivo o gestor se plantee semejante reducción (y menos con la escasez crónica de personal que arrastramos en el sistema nacional de salud), lo que significa que aumentaría el presupuesto sanitario, lo cual no es mala noticia (siempre que eso saliera de, por ejemplo, impuestos a grandes fortunas o grandes empresas y no de recortar en educación, también por poner otro ejemplo). Ahora, nos preguntamos nosotros, si se consigue ese aumento del presupuesto sanitario, esos 500.000 euros en nuestro cálculo de antes. ¿Qué sería más útil para las personas que atendemos? ¿Esketamina para 20 personas? Recuerden que según las cifras de los ensayos clínicos, el NNT para respuesta es de 6, es decir, tratando a 20 alcanzarán respuesta 3 ó 4 personas. ¿No sería tal vez más útil contratar a 10 profesionales o más si se trata de enfermeras? ¿Se imaginan la contratación de 10 profesionales cada año? (eso en lugar de pagar la esketamina a 20 pacientes; si fueran 40, serían 20 profesionales y así sucesivamente...). ¿Se imaginan lo que eso influiría en la calidad de la atención en las consultas de salud mental, que serían mucho más frecuentes, con posibilidad de atención domiciliaria, con posibilidad de hospitalización a domicilio...? ¿Se imaginan los recursos humanos o materiales para rehabilitación y recuperación, para seguimientos estrechos, para investigación y docencia? Qué quieren que les digamos. No se trata de que la esketamina sea cara o barata, sino de que -aparte de las dudas comentadas sobre eficacia y seguridad- a ese coste o a un coste similar, sería tanto y tan bueno lo que dejaríamos de poder hacer para pagarla que no creemos que mereciera la pena de ninguna manera.

Pero preparémonos para una intensa campaña de Janssen en busca de la financiación para su fármaco. No solo los medios habituales de influencia en los profesionales prescriptores a través de los viajes formativos a congresos por toda la geografía nacional (fue verdaderamente llamativo cómo volvieron estas actividades entre ola y ola del covid) y parte del extranjero, así como cursos pagados, libros caros y comidas y cenas sin duda científicas del aperitivo a los postres. Además del habitual intento (quién sabe si exitoso o no) de soborno a los profesionales, ya estamos asistiendo a una intensa campaña mediática en prensa generalista en la que, de momento, La Razón está siendo una muestra clara. Nos traen un titular realmente desgarrador: "Sanidad deja sin espray a los enfermos con depresión. El Ministerio alega razones de coste-efectividad para no financiar un medicamento eficaz. ¿Cuánto cuesta una vida?" Este es el nivel: ni un dato sobre las dudas en eficacia o seguridad, ni una referencia al coste de oportunidad que mencionábamos antes, se hace una comparación rápida sobre los fármacos contra la hepatitis (que han demostrado mucha mayor eficacia y que además no son tratamientos crónicos), se simplifica el preocupante y complejo tema de los suicidios y listos. La campaña va a aparecer -ya lo está haciendo- tanto en medios profesionales como generales y, como es costumbre, con pocos datos y mucha manipulación. No obstante, como profesionales sanitarios debemos valorar el fármaco objetivamente, con arreglo a los datos de eficacia y seguridad y evaluar su coste en relación con lo que dejaríamos de gastar en otras cosas, que igual son más necesarias o más útiles. Y, a ser posible, manteniéndonos alejados de la propaganda comercial de los anunciantes de Janssen, por mucho que nos la quieran presentar como si fuera información científica. Como profesionales sanitarios y en la era de la información, tenemos que ser capaces (nosotros lo estamos intentando en el presente trabajo) de reunir los datos por nosotros mismos y mantenernos independientes de informaciones sesgadas.

Hay una cuestión que no querríamos dejar de comentar antes de acabar. Como señalaban en su artículo Horowitz y Moncrieff: "La ketamina, como algunos otros anestésicos, provoca un "subidón" placentero en algunos usuarios y reduce las puntuaciones de depresión en cuestión de horas, y no está claro cómo se pueden distinguir la euforia inducida por las drogas y los efectos antidepresivos". Es decir, estamos administrando una sustancia psicoactiva que provoca euforia en pacientes con depresión. Sabiendo que la diferencia entre drogas ilegales y fármacos legales no tiene sentido a nivel de efectos en el sistema nervioso central, estamos en un camino que, de la misma manera, podría justificar el empleo de alcohol para tratar la timidez (algo que ocurre de forma habitual, pero no bajo recomendación médica, claro) o el uso de cannabis para el insomnio... Nos preguntamos si la mejora en esos puntos en depresión justifica el riesgo de adicción a la sustancia y cuál sería la diferencia con las personas que se vuelven adictas a sustancias psicoactivas ilegales buscando también de inicio determinados efectos euforizantes o relajantes. No se trata de rechazar un fármaco porque pueda considerarse sustancia de abuso (eso mismo ocurre, sin ir más lejos, con las benzodiacepinas) pero tampoco mirar para otro lado ante el hecho de que la ketamina (y su derivado la esketamina) es una sustancia adictiva que actúa provocando determinados efectos en el sistema nervioso central y con la que hay que tener cuidado. Ya está en camino el alucinógeno psilocibina en busca de convertirse en otro nuevo antidepresivo.

En fin, que está claro que la polémica está servida y creemos haber dejado bastantes datos con los que abordarla, se esté o no de acuerdo con nuestras conclusiones particulares. Lo que sí querríamos es que este debate y cuál deba ser la posición de los profesionales de la psiquiatría ante este fármaco y su prescripción dependa de la revisión de los datos científicos, de la obtención de más información si no hay suficiente, de la valoración de todos los aspectos, que no son pocos. Pero deberíamos dejar fuera las presiones de la industria, la presión del laboratorio, ya sea a través de la visita médica, los sobornos más o menos disfrazados de ayudas a la formación, las campañas en prensa, etc., etc. No tenemos muchas esperanzas en este sentido, pero nos gustaría imaginarnos una psiquiatría que, tanto en este tema como en otros, no estuviese bajo los dictados de la industria farmacéutica. 

Hoy traemos aquí los vídeos (solo audio) de tres de los seminarios impartidos en la III Escuela de Otoño de la AEN, en El Escorial (Madrid), dirigida a residentes en formación de las especialidades de psiquiatría, psicología clínica y enfermería de salud mental. No incluimos el primero de ellos, por ser más experiencial y con amplias intervenciones de los residentes, así como tampoco los debates posteriores a los otros seminarios, por respetar la intimidad de los participantes. Fue una gran experiencia en la que tuvimos el honor y la suerte de participar y queremos compartirla con quien le interese.

• "Psicopatología crítica", por Laura Martín y Fernando Colina.

• "Daños (individuales y colectivos) de la práctica psiquiátrica actual", por Jose G.-Valdecasas y Hernán María Sampietro.

• "La mirada perinatal. Maternidades, crisis y restauración", por Patricia Fernández y Silvia García.

En fechas recientes, tuvimos el honor de ser invitados a dar una sesión para la Asociación Murciana de Salud Mental (AMu-SM) inaugurando una serie de sesiones críticas en las que quieren abordar diferentes temas de interés, siempre de forma independiente de la industria farmacéutica.

Esta primera sesión trató sobre el uso de fármacos antidepresivos, en relación con su eficacia y riesgos.

Queda disponible en abierto en Youtube. Esperamos que les guste:

Hoy estamos muy contentos. Como sabrán, hace ya cinco años publicamos nuestro libro Postpsiquiatría, como recopilación y condensación de todo el trabajo llevado a cabo en este blog desde aquel ya lejano 2010. Por desgracia, la editorial Grupo 5 cerró a los pocos meses y la obra quedó descatalogada.

Tras varias vicisitudes, tuvimos la suerte de que el Dr. Jorge Tizón abogó por dicha obra y la editorial Herder consideró interesante su publicación. Gracias al Dr. Tizón y a la amabilidad de Herder, ahora sale nuestro libro en su colección 3P (Psicopatología y Psicoterapia de las Psicosis).

Se trata de una completa revisión y corrección del trabajo previo, con algunos capítulos modificados en profundidad, otros ampliados y todos ellos revisados, junto a una actualización de la bibliografía, especialmente en lo referente a estudios científicos. 

Como decíamos al principio, estamos muy contentos de ver el resultado de nuestro trabajo y que este sea accesible para quien le pueda interesar.

Aquí el índice de la obra y la sinopsis de la misma.

ÍNDICE

Prólogo. Más allá del paradigma biologista en psiquiatría. Jorge L. Tizón.

1. ¿El fin de la psiquiatría?

       • De traidores, víctimas y deserciones.

               - Orígenes y fines.

                - Una historia clínica para empezar.

                - Diario de guerra en Monte Miseria.

        • El artículo fundacional de la postpsiquiatría.

2. Bases filosóficas explícitas.

        • Determinismo o libertad: recorrido filosófico (inevitablemente parcial).

        • La cuestión posmoderna a partir de Lyotard.

        • Cuestiones sobre feminismo, género, naturaleza y cultura.

3. Funciones y disfunciones de la psiquiatría.

        • Para qué sirve y para qué se usa la psiquiatría.

        • Reflexiones sobre la psiquiatría desde Tecnologías del yo de Michel Foucault.

        • De juicios y prejuicios: subjetividad en psiquiatría.

        • Diagnóstico e investigación: una relación problemática.

        • El fin de la psicopatología.

                - Qué es (o querría ser) la psicopatología.

                - Cómo funciona y para qué sirve la psicopatología.

                - ¿Y qué se podría hacer tras tanta crítica?

4. De paradigmas psiquiátricos en crisis.

         • El psicoanálisis y nosotros, que lo quisimos tanto.

         • Crisis: ¿hacia un nuevo paradigma en psiquiatría?

                - Paradigma biologicista en psiquiatría.

                        . 1) Aspectos científicos, tecnológicos y sociales.

                        . 2) Cuestionamientos.

                        . 3) El concepto de enfermedad.

                - La psiquiatría más allá del paradigma biologicista. 

        • Narrativas postpsiquiátricas desde la enfermería.

                - Modernidad y posmodernidad.

                - El panóptico.

                - Construccionismo social.

                - Narrativa.

                - La posición de «no saber».

                - Reflexiones finales.

5. La locura: naturaleza, clasificación, destino.

        • Nosología psiquiátrica: pasado y presente.

                - Un punto de inflexión-

                - Historia de la nosología psiquiátrica.

                        . 1) Los fundamentos de la clínica (Bercherie).

                        . 2) Ensayo sobre los paradigmas de la psiquiatría moderna (Lantéri-Laura).

                        . 3) Locura de la psiquiatría (Fernández Liria).

                        . 4) Fundamentos de psicopatología psicoanalítica (Álvarez, Esteban y Sauvagnat).

        • Conceptos de esquizofrenia y delirio.

                - Concepto de esquizofrenia.

                - Concepto de delirio.

        • La(s) psicosis: definición.

        • La(s) psicosis: condición, enfermedad, estructura.

                - La psicosis como condición.

                - La psicosis como enfermedad.

                - La psicosis como estructura.

                - La psicosis según Cullberg.

        • Psicosis agudas (y no primeros episodios psicóticos).

                - Psicosis agudas.

                        . 1) Los fundamentos de la clínica (Bercherie).

                        . 2) Psicosis agudas: análisis histórico, conceptual y clínico (Luque).

                - Psicosis cicloides.

                - Reivindicando la psicosis aguda frente al episodio psicótico.

        • De construcciones y deconstrucciones: la psicosis histérica.

6. Industria farmacéutica y psiquiatría.

        • La raya en la arena: psiquiatría ética vs. relaciones con la industria.

                - Ética.

                - El conflicto de intereses.

               - ¿En qué aspectos se manifiesta la relación de la industria farmacéutica con la psiquiatría y sus profesionales?

                        . 1) Clasificaciones psiquiátricas.

                        . 2) Investigación psiquiátrica.

                        . 3) Desarrollo de nuevos fármacos.

                        . 4) Marketing.

                - Transparencia.

                - Razones para no aceptar un bolígrafo.

                .         1) Argumento ético.

                        . 2) Argumento económico.

                        . 3) Argumento legal.

                - ¿Alguna solución a la vista?

7. ¿Arsenal terapéutico seguro y eficaz?

        • MBE: entre la herramienta científica y el paradigma comercial.

                - Medicina basada en la evidencia en psiquiatría.

        • Modelos de acción de los psicofármacos.

        • Prevención cuaternaria en salud mental.

        • Razones para prescribir un fármaco nuevo.

        • Prescripción fuera de indicación (off-label): cuestiones legales.

8. Bibliografía crítica sobre psicofármacos.

        •Antipsicóticos: eficacia y riesgos.

                - Antipsicóticos intramusculares de acción prolongada.

        •Antidepresivos: eficacia y riesgos.

        • Otros tratamientos: eficacia y riesgos.

                - Ansiolíticos / hipnóticos.

                - Estimulantes.

                - Gabapentinoides.

                - Otros fármacos.

                - Terapia electroconvulsiva.

                - Estimulación magnética transcraneal.

                - Otros trabajos.

9. De locos y derechos civiles: autonomía, diálogo y apoyo mutuo.

        • La (no tan difícil de entender) diferencia entre maldad y locura.

                - El caso Breivik.

                - El caso Lanza.

        •Autonomía del paciente y consentimiento informado: un poco de respeto.

                - Declaración de los derechos humanos y de la salud mental.

                - Consentimiento informado.

        •Voces en primera persona.

                - El revés del tapiz de la locura.

                - Escuchadores de voces.

10. Mitos en la psiquiatría actual.

        • Ficción de terror: el caso del TDAH.

                - Volviendo a la normalidad.

                - ¿Causalidad biológica del TDAH?

                - El marketing en el TDAH.

        • El eterno bulo de los genéricos.

        • El (impactante) caso del factor de impacto.

        • Cuentos sobre neurobiología y neuroprotección.

11. Conclusiones (éticas y políticas).

        • Psiquiatría y cultura.

        • Más allá de la psiquiatría: capitalismo y cambio climático.

                - El capitalismo y sus trampas.

                - El cambio climático y sus riesgos.

Referencias bibliográficas.

SINOPSIS

Un texto imprescindible para repensar la psiquiatría. Este libro plantea reflexiones críticas sobre la psiquiatría actual que incluyen, entre otros temas, la exagerada psiquiatrización de malestares de origen social, la inconsistencia y escasa utilidad de los diagnósticos psiquiátricos, la perniciosa influencia de la industria farmacéutica sobre los profesionales. Asimismo, presenta una amplia revisión de estudios científicos que cuestionan, con datos, un discurso triunfalista sobre los tratamientos psicofarmacológicos, que exagera beneficios y minusvalora riesgos potencialmente graves. La postura crítica de los autores busca contribuir a lograr un cambio en la psiquiatría, no solo como institución social organizada en un contexto determinado, sino también como disciplina científica. La psiquiatría debe ser más útil y respetuosa con las personas que trata, tener en cuenta la sociedad en la que estas están insertas y, de forma aún más urgente, ser lo menos dañina posible para todos. Una meta que puede parecer inalcanzable, pero por la que no se debe dejar de luchar, sin miedo y, si es preciso incluso, sin esperanza.

Traemos hoy el vídeo de la presentación que hicimos sobre este tema (que tienen disponible en texto en la entrada previa).

Esperamos que les guste.

Presentación de Jose Valdecasas y Amaia Vispe sobre la historia de la AEN en el I Congreso de la Asociación Canaria de Neuropsiquiatría y Salud Mental.

Hoy traemos la reseña que de nuestro libo Postpsiquiatría ha publicado la Revista de la AEN en su último número, escrita por nuestro querido y admirado Mikel Valverde. Agradecemos mucho sus palabras, y esperamos que les resulten de interés.

Hoy traemos aquí el editorial del último número publicado de la revista Norte de Salud Mental, que hemos tenido el honor de poder escribir por gentileza de su director, Iñaki Markez. No trata de un tema sencillo ni va a estar exento de polémica, pero hemos creído importante dejar clara nuestra posición (al menos, importante para nosotros mismos).

Hoy traemos el vídeo del primer seminario online del Grupo de Psicofarmacoterapia de la AEN, celebrado hace unos meses, con una completa evaluación sobre la esketamina, fármaco indicado para depresión resistente, de reciente introducción. Esperamos desarrollar en el futuro más trabajos en el seno de este Grupo de la AEN, e irlos difundiendo oportunamente. Esperamos que les resulte de interés.

Escuchando a la Esketamina: Evaluación y análisis crítico.

En fechas recientes, fuimos entrevistados en el programa de radioSan Borondón, a propósito de la publicación de nuestro libro Postpsiquiatría, lo que dio lugar a algunas cuestiones y reflexiones que creemos interesantes. Las compartimos aquí (desde el minuto 1:52:50):

https://go.ivoox.com/rf/124873992

En fechas recientes, fuimos invitados a dar unas ponencias en la jornada "La salud mental del siglo XXI para el cambio: retos y oportunidades", organizada por el sindicato CCOO en Santa Cruz de Tenerife. Vamos a compartir una de ellas, titulada "El elefante en la habitación", con el texto de la charla y el vídeo de la misma, que siempre es más ameno.

Esperamos que les resulte interesante (y preocupante, sin duda).

Buenas tardes a todas. Lo primero, agradecer a José Luis Morales la oportunidad que me ha brindado de estar esta tarde con ustedes en representación de la AEN, la Asociación Española de Neuropsiquiatría, que a pesar de su anacrónico nombre, con el que cumplimos 100 años este mismo 2024, es la asociación de profesionales de salud mental multiprofesional más importante de este país por número de socios. Yo vengo a compartir con ustedes la posición de mi asociación, y la mía propia, en uno de los retos principales que tiene planteada la salud mental hoy en día. 

Esta charla mía debe durar unos 15 minutos, según me han dicho, para dejar espacio al muy necesario debate posterior. Como verán, yo ya tengo una edad y empiezo a ser también un poco anacrónico, pero reconozco que no me siento cómodo con esta última moda de charlitas en 5 minutos en forma de “píldoras”, como las llaman. Yo vengo de una cultura de clases magistrales (preferentemente con citas de Foucault), sin el acompañamiento audiovisual tan usado hoy en día, que creo que muchas veces no hace sino distraer a la audiencia, y considero imposible exponer un tema complejo en menos de una hora u hora y media. No me será posible entonces hablar acerca de aspectos clave para entender la problemática actual de la atención a la salud mental en este país, como la exagerada psiquiatrización y psicologización de malestares vitales o sociales que deberían abordarse desde el ámbito político y no desde el clínico, o recordar las endebles bases teóricas que sostienen el edificio psiquiátrico con su buena parte de coerción y paternalismo acompañante, o comentar problemáticas laborales con indudable repercusión en la atención a nuestros pacientes, como el ya mencionado en estas jornadas imprescindible reconocimiento de la especialidad de enfermería de salud mental, incomprensiblemente postergado por nuestras administraciones públicas desde hace ya 25 años.

Sin embargo, hay un tema de la mayor importancia que es sumamente concreto y que se puede exponer en 15 minutos o incluso en menos. Es un tema imprescindible tanto para la AEN como para nosotros, y me refiero a mi compañera Amaia Vispe y yo mismo, ya que este pequeño trabajo ha sido preparado, como todos, con ella. Es el elefante en la habitación a que aludo en el título, buscando su atención en estas horas tempranas de la tarde, cuando el cansancio ya hace mella. Es un tema totalmente pertinente ante un auditorio formado por profesionales sanitarios, asociaciones y administraciones públicas. Es la relación entre la industria farmacéutica y el mundo profesional de la salud mental.

La AEN es una asociación que ya desde hace casi diez años se define como independiente de la industria farmacéutica, en el sentido de no aceptar pagos, donaciones o colaboraciones de ningún tipo en la idea de que tales cosas no buscan sino influir a la hora de posicionar determinados productos en el mercado farmacéutico que paga nuestro sistema público de salud (no nos olvidemos: con el dinero de todos) y nuestros pacientes. Yo mismo, como psiquiatra, hace ya quince años que tampoco acepto ningún obsequio, cena, actividad supuestamente formativa o divertidos viajes al extranjero para ir de congresito, en la creencia de que cuando antes lo hacía, por supuesto que influía en mi prescripción. Igual va a resultar que yo era el único que me dejaba influir y todos mis compañeros reciben y aceptan tales obsequios, viajes y comidas sin que les afecte lo más mínimo pero, aunque ustedes crean eso, tengan claro que el simpático visitador comercial que les agasaja y les ríe los chistes está convencido de que sí que les está influyendo.

Este tema es, a la vez, tremendamente simple y tremendamente complejo. Por un lado, es muy simple porque es una dinámica empresarial obvia para cualquiera que tenga ojos en la cara (sobre todo para quien vea la interacción desde fuera, sin recibir nada, es sabido que es muy difícil que alguien se dé cuenta de algo cuando sus prebendas y beneficios dependen de que no se dé cuenta). Las empresas farmacéuticas hacen una labor de lobby en busca de maximizar sus beneficios y, en ese camino, como ahora desarrollaremos un poco, marcan con su influencia el desarrollo teórico de la psiquiatría actual en sus clasificaciones de trastornos y formas de abordaje de los mismos, casi monopolizan la investigación científica con resultados publicados que normalmente (oh, sorpresa) favorecen a los fármacos de la empresa que paga (y a veces incluso redacta) el artículo en cuestión, y ejercen una labor de marketing sobre el profesional de a pie, sobre todo psiquiatras, así como financiando de formas que nunca son desinteresadas asociaciones de pacientes o de profesionales (a la AEN ya no, por suerte).

El tema, como digo, es simple: un grupo de empresas destinan gran parte de su presupuesto a colocar sus productos en un mercado en busca del mayor beneficio económico posible. La solución también es simple: que las administraciones sanitarias, algunos de cuyos representantes han estado presentes en estas jornadas (no sé si dada la hora aún contamos con ellos), y los propios profesionales, corten cualquier lazo de influencia con la industria en busca de una independencia imprescindible para el uso racional de los fármacos que prescribimos a las personas que atendemos. Pero, a la vez, es este un asunto de la mayor complejidad, dados los tremendos conflictos de interés que genera, por supuesto no solo en el profesional de a pie, y que provocan que la ética, el ahorro bien entendido y a veces hasta la legalidad vigente, queden dejados de lado.

Desarrollaremos un poco el tema de cómo se manifiesta esta influencia de la industria farmacéutica en el campo de la psiquiatría y la salud mental en general (aunque, por supuesto, ocurre igual o parecido en otras áreas de la medicina).

En primer lugar, las empresas farmacéuticas condicionan las mismas clasificaciones de los trastornos mentales que usamos los profesionales. Se ha publicado cómo muchos de los autores del DSM-IV y del DSM-5 habían recibido pagos por parte de distintos laboratorios farmacéuticos por miles y miles de dólares. Todo ello legal, sin duda pero, ¿de verdad debemos asumir que eso no condicionó su toma de decisiones a la hora de bajar los umbrales diagnósticos de muchas categorías y crear otras nuevas? ¿no tuvo nada que ver en que muchas más personas sean susceptibles de ser diagnosticadas de un trastorno mental y recibir un tratamiento psicofarmacológico a continuación? Estas clasificaciones son, tristemente, la base de la psiquiatría y la salud mental actuales, lejos de desarrollos teóricos más profundos que se llevaron a cabo en épocas anteriores, y marcan la visión de la disciplina que tienen los profesionales, desde los mismos momentos iniciales de su formación. La industria farmacéutica financia generosamente (pero no de forma altruista) a los principales portavoces de la psiquiatría mundial y estatal (que a veces parecen más vendedores que otra cosa), así como patrocina los congresos y revistas más importantes, marcando su agenda, apoyando unos puntos de vista y soslayando otros. Siempre en busca, no de conocimiento ni de utilidad, porque no son esos sus fines, sino de beneficios económicos.

En segundo lugar, la industria financia y en muchos casos lleva a cabo la mayoría de los estudios científicos sobre psicofármacos. Ello conlleva varios problemas graves: el primero y fundamental, pero no el único, un evidente sesgo de selección, por el cual la mayoría de estudios que arrojan resultados negativos para el fármaco evaluado directamente no son publicados; una redacción muchas veces interesada (por no decir tramposa) por la cual las conclusiones no dicen exactamente lo que los datos muestran; un diseño que sistemáticamente olvida la importancia del largo plazo, para fármacos que muchas veces se usarán de forma indefinida; el estudio de variables secundarias o análisis por subgrupos para demostrar eficacia como sea, aunque su relevancia sea solo estadística y no clínica; la negligencia en la búsqueda de efectos secundarios potencialmente graves, como el suicidio, incluyendo en algunos casos incluso la manipulación directa o el ocultamiento de datos, etc. Todo ello es posible, evidentemente, debido a una lamentable dejadez de funciones de las administraciones sanitarias, que se abren a financiar nuevos fármacos en base a estudios comparativos sobre placebo y no sobre comparadores activos y que dejan la investigación, y en parte la formación de los profesionales, en manos de empresas interesadas exclusivamente en su lucro, como es inevitable por otra parte en el sistema económico en que vivimos y sufrimos (por lo menos, mientras el nivel del mar nos lo permita).

En tercer lugar, está la influencia directa sobre profesionales o asociaciones. Esto marca el conflicto de interés fundamental en nuestra disciplina, y debemos tener claro que esta influencia no se corrige con transparencia. Declarar estos conflictos de interés no sirve para nada, no es sino reconocer el pecado sin el menor propósito de enmienda. ¿Se fiarían ustedes de un juez pagado por una empresa sobre la que tiene que juzgar solo porque sea transparente y lo declare? ¿Se fiarían de un concejal de urbanismo que les reconozca que cobra sistemáticamente de empresas constructoras pero que eso no le influye en absoluto a la hora de adjudicar una obra? Venga, que ya somos todos mayorcitos…

Esta influencia de la industria se deja sentir claramente en un aspecto clave como es la financiación de nuevos fármacos, como ha sido el caso reciente de la esketamina, que podemos considerar paradigmático de cómo trabaja la industria para posicionar su producto.

La esketamina es una molécula derivada de la ketamina, que ha sido aprobada (y posteriormente financiada con cargo al erario público) para la llamada “depresión resistente”. Primero, se popularizó el constructo más bien oscuro de “depresión resistente al tratamiento”, a través de distintos profesionales (probablemente en muchos casos tras recibir sus oportunos honorarios por consultoría) e incluso en medios de comunicación de masas para llegar bien a la opinión pública que, lógicamente, demandará el milagroso producto. A continuación, se llevan a cabo por parte de Janssen, el laboratorio fabricante, estudios de eficacia y seguridad, encontrando que la mejoría respecto a placebo es de 4 puntos en una escala de depresión que mide más de 60. Ligera relevancia estadística con muy dudosa relevancia clínica, como han denunciado distintos autores (estos sí, sin conflictos de interés). Y ese resultado, además, en estudios llevados a cabo por el laboratorio, imagínense. Finalmente, tras mucha presión y pese a una decisión inicial contraria, el ministerio decide aprobar la financiación del fármaco para esa indicación, a un coste de aproximadamente 18.000 euros por paciente y año a dosis máxima. Con un sencillo cálculo también aproximado, un médico le cuesta al sistema público de salud lo que tres pacientes con dosis máxima de esketamina al año, con una eficacia dudosa y preocupaciones presentes sobre su seguridad. 

No hay mejor ejemplo del coste de oportunidad de decidir una intervención u otra. Nos dicen que no hay dinero para sanidad (curiosamente, nunca se plantea que a lo mejor no hay dinero para aumentar el gasto militar, y eso que todo sale de los mismos bolsillos, que son los nuestros), pero el escaso dinero que sí hay para gasto sanitario se puede destinar a unas cosas o a otras, y esa decisión requeriría una absoluta ausencia de conflictos de interés.

En fin, que el tema por un lado es simple, porque se entiende a la perfección (si uno no tiene dichos conflictos de interés, porque si los tiene, parece volverse de comprensión más difícil) y simple sería la solución, y al alcance de profesionales y administración: prohibición de la interacción entre sanitarios y empleados de la industria farmacéutica (con la lógica excepción de quienes trabajaran en los laboratorios en investigación y desarrollo), implementación de un sistema de investigación y evaluación de fármacos público y transparente, que permitiera tomar decisiones racionales sobre aprobación y financiación de medicamentos, y creación de una industria farmacéutica pública (y no esa idea que ahora defiende la ministra de sanidad, que se dice de izquierdas, de abogar por la colaboración público-privada, que ya les digo yo que acabará significando que los gastos son públicos y los beneficios privados), una verdadera industria farmacéutica pública que funcionara bajo criterios de utilidad y no de lucro, y que permitiera también el desarrollo de fármacos poco rentables, que evitara desabastecimientos como los que sufrimos con los fármacos más baratos y que nos librara de la especulación brutal que se hace con la salud de la gente, como se ha visto en los precios abusivos e inalcanzables en muchos países para fármacos contra el VIH, por poner un ejemplo. ¿Somos conscientes de que hay empresas con obscenos niveles de beneficios que mantienen precios de antirretrovirales tan altos que eso aboca a la muerte a miles de personas en los países en vías de desarrollo? ¿Alguien se puede sentir cómodo siendo invitado a comer o cenar por estas empresas? Yo desde luego no me sentiría bien aceptando su dinero ni sus obsequios.

El tema es simple y la solución también. Lo complejo es que se quiera solucionar.

Este es el elefante en la habitación de la psiquiatría y la salud mental. Podemos seguir ignorándolo e intentando no hablar de él (excepto cuando nos dan la oportunidad, como hoy, y venimos nosotros a molestar con ello), pero el elefante no se marchará solo y, cuanto más tiempo esté, más cosas romperá y más daño hará a nuestro ya tan castigado sistema público de salud.