La psiquiatría más allá del paradigma actual: el rol de la narrativa psiquiátrica (Philip Thomas)

Recientemente pudimos leer en el blog de la Asociación Madrileña de Salud Mental (una de las asociaciones profesionales más interesantes y recomendables de este país, si no la que más) la traducción (cortesía de Marta Carmona Osorio y Pilar Juliá Calvo) de una conferencia de Philip Thomas, uno de nuestros autores de cabecera en estos tiempos postpsiquiátricos que vivimos. La recogemos a continuación:

Comenzaré con una afirmación: la buena praxis en psiquiatría implica necesariamente un compromiso con la parte "no-técnica" de nuestro trabajo, como los significados, valores y relaciones. Surgen automáticamente dos problemas. El primero, que la psiquiatría está dominada por un paradigma científico o tecnológico que considera estos elementos secundarios. Una muestra de esto es la importancia que se da a las clasificaciones, los modelos de enfermedad "causales", y, a través de la medicina basada en la evidencia, la concepción del cuidado como una serie de intervenciones separadas, que se analizan y miden independientemente de su contexto. El segundo problema es más bien una pregunta, ¿existe una forma de trabajar en psiquiatría que priorice los significados, los valores y las relaciones? En esta charla hablaré primero de las limitaciones del paradigma científico, y después trataré de resolver la pregunta ¿existe otra forma de hacer psiquiatría? Confío en poder mostraros que la psiquiatría narrativa aporta unas bases teóricas y prácticas para la clínica que sitúan en un primer plano los significados, valores y relaciones. 

Durante 150 años la locura se ha entendido desde la ciencia biomédica. Esto implica que el mejor modo de entender los problemas con nuestros sentimientos, pensamientos, conductas o relaciones es mediante el método científico que usamos para investigar los problemas de nuestros hígados, corazones y pulmones. La psicología cognitiva se ha unido recientemente a este lenguaje técnico. El paradigma tecnológico implica necesariamente: 

1. La locura surge de un mecanismo o proceso defectuoso, que incluye sucesos anómalos, fisiológicos o psicológicos, que ocurren en el individuo. 

2. Estos mecanismos o procesos pueden ser entendidos desde modelos basados en líneas causales. No son modelos donde se incluya el contexto. 

3. Las intervenciones tecnológicas son instrumentales y pueden designarse y estudiarse independientemente de las relaciones y valores. 

En este paradigma el cuidado se entiende como una serie de tratamientos independientes, dirigidos a síntomas o síndromes específicos. Las relaciones, significados, valores, creencias y prácticas culturales no son ignorados pero tienen un papel secundario. Esto se manifiesta en la formación de los psiquiatras, el contenido de revistas y congresos de psiquiatría y en cómo entendemos nuestra relación con las asociaciones de usuarios. 

Este paradigma no ha funcionado bien en psiquiatría. Tanto fuera como dentro de la profesión se plantean preguntas que desafían la teoría y práctica actual. Marcia Angell, ex-editora del New England Journal of Medicine, ha criticado duramente la orientación y práctica de la psiquiatría contemporánea en una serie de revisiones. El paradigma tecnológico implica además un movimiento hacia la medicalización de la vida cotidiana, que principalmente abre mercados a la industria farmacéutica. Esto ha entrañado múltiples críticas, incluso desde los creadores del DSM IV. Este expansionismo ha corrompido secciones de la psiquiatría académica y sus complejas relaciones con la industria farmacéutica, dañando durante el proceso la credibilidad de los profesionales. 

La psiquiatría se enfrenta a dos retos que no pueden seguir siendo ignorados: primero que la evidencia y pruebas aportadas por el paradigma tecnológico (p.ej. la medicina basada en la evidencia) de que los aspectos "no-técnicos" del cuidado son de importancia crucial en psiquiatría. Si nos planteamos de un modo serio la práctica clínica basada en la evidencia, hemos necesariamente de admitir este hecho y tenerlo en cuenta. Segundo, que la colaboración real con los usuarios de los servicios de salud mental sólo puede darse si la psiquiatría abandona la primacía del paradigma técnico y encuentra formas de apoyarse en valores y contextos. Aquí es donde entra en juego la psiquiatría narrativa. 

Muchas personas se benefician de la atención psiquiátrica y parecen mejorar con la medicación y con las distintas formas de psicoterapia. Pero, ¿cómo suceden esas mejorías? Primero hablaré de la efectividad de los medicamentos y la psicoterapia en la depresión y en el trastorno mental grave, como puedan ser la esquizofrenia o el trastorno bipolar. Todas las referencias aluden a Bracken, Thomas, Timimi et al (2012). 

Cambio terapéutico en la depresión 

Existen pruebas contundentes de que la mejoría en la depresión proviene de aspectos "no-técnicos" de las intervenciones. Meta-análisis recientes de fármacos para la depresión demuestran que las diferencias entre fármaco y placebo resultan mínimas. Incluso en caso de depresión mayor, en que las diferencias entre fármaco y placebo resultan significativas, las diferencias son pequeñas, postulándose que esto se debe a una peor respuesta al placebo. El efecto placebo es un fenómeno complejo que implica fenómenos conscientes e inconscientes. Invoca la esperanza y los significados. La evidencia apunta a que así es como funcionan estos fármacos. Los efectos psicoactivos de los "antidepresivos", como puedan ser sus propiedades sedantes, pueden ayudar, pero no existen pruebas reales de que estén corrigiendo un "desequilibrio químico". Lo mismo sucede con la TEC. 

La literatura arroja conclusiones parejas respecto a la efectividad de la psicoterapia. Partidarios de la terapia cognitivo conductual (TCC) argumentan que trabajan rectificando cogniciones falsas que, a su parecer, causan la depresión. Sin embargo, múltiples estudios han demostrado que muchas de las características específicas de la TCC pueden ser aplicadas con resultados adversos en la esfera afectiva. Una revisión exhaustiva de los estudios acerca de los diferentes componentes de la TCC concluyó que existe "poca evidencia de que las intervenciones específicamente cognitivas incrementen la efectividad de la terapia". A esto hay que añadir la arrolladora evidencia acerca de los factores no-específico, en oposición a las técnicas concretas, como responsables del cambio durante la terapia. En su revisión de la evidencia acerca de la efectividad de la psicoterapia Budd y Hughes escribieron: "no ha aparecido ningún patrón de clara superioridad de un tratamiento". Cooper aporta una revisión exhaustiva y actualizada de la investigación empírica en las psicoterapias en general. Lo que aparece en ella es que los factores inespecíficos (las variables del cliente, los eventos extra-terapéuticos, las variables relacionales, las expectativas y el efecto placebo) eran los causantes del 85% de las diferencias en cuanto a resultados en el campo de la psicoterapia. Concretamente la relación entre alianza terapéutica y resultados es marcadamente robusta en todas las modalidades clínicas y de tratamiento estudiadas. Por ejemplo, en una revisión de más de 5000 casos tratados en varios centros del NHS (Reino Unido), las diferencias no significativas en los resultados podrían deberse a los modelos psicoterapéuticos concretos que se usaron, mientras que los factores inespecíficos como la alianza terapéutica era responsable de las diferencias en los resultados. Esto ha supuesto una importante dificultad para desarrollar guías de práctica clínica a nivel nacional. 

Recuperación del trastorno mental grave 

A primera vista, la mayoría de los ensayos clínicos sugieren que los neurolépticos son superiores a placebo en el manejo a corto plazo de la esquizofrenia. Sin embargo, como Moncrieff señala, la mayoría de estos ensayos clínicos duran sólo unas semanas, cuando la mayoría de los episodios en la esquizofrenia duran meses. La evidencia aportada por los escasos ensayos clínicos que siguieron a los pacientes durante al menos un año, arrojan una visión muy diferente de la efectividad clínica de estos fármacos. Moncrieff identificó sólo tres estudios desde 1967 que siguieran de forma exhaustiva a pacientes psicóticos durante al menos un año. En los tres se halló que aunque los grupos tratados con fármacos mejoraron más rápido que los del grupo con placebo, después de unos meses esas diferencias habían desaparecido. Por ejemplo, en uno de ellos se encontró que después de un año, sólo un 27% del grupo con placebo había reingresado, comparado con el 62% de las personas con tratamiento activo. Aquellos a los que se proporcionó placebo y no tomaron tratamiento activo, mostraron mayores signos de mejoría y adaptación a la comunidad, que el grupo con tratamiento activo. 

Bola et al investigaron en el grupo de esquizofrenia de la Cochrane los registros de ensayos clínicos acerca de la efectividad de los neurolépticos en los primeros episodios de la esquizofrenia. Identificaron y revisaron 681 estudios, de los cuales sólo 6 cumplían los criterios de inclusión. Había tres motivos principales por los que los estudios quedaban excluidos, no eran estudios de tratamiento en episodio agudo (por ejemplo, muchos se desarrollaban con pacientes en los que la sintomatología se había estabilizado); no tenían rama sin tratamiento activo (por ejemplo, comparaban un neuroléptico con otro, sin grupo placebo); y no utilizaban asignación aleatoria. Concluyeron que los datos eran demasiado limitados para asegurar la eficacia de los neurolépticos en el primer episodio de esquizofrenia. Estas afirmaciones contrastan con la asunción habitual de que los neurolépticos han probado su eficacia y deben considerarse tratamientos de primera línea para la esquizofrenia. Esta discrepancia sólo podría resolverse con ensayos clínicos de gran tamaño e independientes. 

La excesiva confianza en los neurolépticos nos ha cegado para ver el vergonzoso conflicto entre los psiquiatras académicos y la campaña de industria farmacéutica que promovió los neurolépticos "atípicos" como un avance científico. Dichos avances terapéuticos son en realidad espúreos. Como afirmaba Kendall recientemente "la historia de los atípicos y los antipsicóticos de segunda generación, no es la historia del descubrimiento y el progreso, es la historia de las clases fabricadas, dinero y márketing". Y además están los efectos adversos graves de estos medicamentos. Su uso prolongado se vincula a aumento del riesgo cardiovascular, y a una reducción significativa de la esperanza de vida, unos 16 años o más, en personas con esquizofrenia. 

Un movimiento lejos del paradigma tecnológico va tomando fuerzas, con reminiscencias a la literatura de la "recuperación", que la recuperación personal de la psicosis no tiene relación con tratamientos específicos. La evidencia indica que la alianza terapéuticas es importante para conseguir resultados, en tanto que implica crear una relación terapéutica que se compromete con los valores y prioridades del paciente en su búsqueda de dar un significado a lo que le ocurre. Las personas se recuperan de las enfermedades mentales graves de muchos modos, siendo crucial respetar la diversidad en el trabajo en salud mental, tanto en la teoría como en la práctica. Pero si no hay una justificación empírica real para la psiquiatría tecnológica, ¿tienen los psiquiatras un papel en la ayuda a aquellos que experimentan la locura? Arthur Kleinman ha criticado la forma en que la medicina ha acabado entendiendo el cuidado en términos altamente tecnificados. Heath ha debatido acerca de la importancia de las relaciones y la comprensión narrativa en la práctica general. Durante los últimos 25 años se ha desarrollado una tradición que entiende la práctica médica en atención primaria, el hospital y la psicoterapia como narrativa. Hasta ahora esta tradición ha tenido poca influencia en psiquiatría, pero esto está cambiado. ¿Qué es la narrativa y cómo puede la psiquiatría narrativa ofrecer una alternativa? 

Brad Lewis describe tres aspectos de la narrativa que son importantes para plantear su uso en la clínica psiquiátrica; argumento, metáfora e identidad narrativa. Estos elementos se extraen de la teoría narrativa. Contando una historia el argumento tiene la función de colocar juntos distintos elementos de una forma coherente. En la psiquiatría estos elementos pueden aparentar ser fenómenos o perspectivas irreconciliables o con poco en común, sin embargo pese a su naturaleza incompatible y contradictoria es importante que esos elementos puedan acoplarse a la historia personal del sujeto. Podemos emplear un supuesto para ver cómo funciona la psiquiatría narrativa. Los filósofos han utilizado estos supuestos durante miles de años para ayudarnos a examinar diferentes aspectos de la realidad. En este supuesto consideraremos dos historias cortas. A grandes rasgos son ficticias, pero implican elementos de personas reales que quiero enfatizar. 

Las historias tratan sobre dos jóvenes mujeres, Jackie y Jill, quienes han sido derivadas a un psiquiatra por primera vez. 

Jackie empieza a oír voces. Está muy molesta porque le dicen cosas desagradables. Va a ver a una psiquiatra. Habla con la psiquiatra, quien le hace varias preguntas sobre sus voces: “¿Hablan de ti en tercera persona? ¿Se dedican a comentar continuamente tus pensamientos y acciones?” “Sí,” – dice Jackie – “Hablan de mí, me dicen que soy basura, que no sirvo para nada, que todo lo que hago es una pérdida de tiempo”. 

Al final de la entrevista Jackie pregunta: “¿Por qué oigo voces?”. La doctora le dice que las voces son un síntoma de esquizofrenia. Están causadas por una alteración en el cerebro, un exceso de actividad en los sistemas dopaminérgicos. Dice que este desequilibrio se puede corregir con fármacos neurolépticos, que reducen el exceso de actividad de los sistemas dopaminérgicos del cerebro. Si se toma la medicación, sus voces se irán y se sentirá mejor. Jackie escucha atentamente a la psiquiatra y decide seguir su recomendación. Se va a casa y toma su medicación. Unas pocas semanas más tarde, las voces más o menos han desaparecido, y se siente mejor. Sigue tomando la medicación y ve a la psiquiatra cada tres meses. Después de haber tomado la medicación durante un año aproximadamente, le pregunta a la psiquiatra si puede dejar de tomarla. La doctora le dice que podría no ser una buena idea, porque correría el riesgo de tener una recaída, y las voces podrían volver. Jackie no está contenta con esta recomendación, así que decide dejar de tomar la medicación, haciéndolo de manera brusca. Dos semanas más tarde es ingresada en el hospital porque no está durmiendo, está extremadamente tensa y ansiosa, y las voces han vuelto. La psiquiatra le dice que ha tenido una recaída de esquizofrenia. 

Jill comienza a oír voces. Está muy molesta con ellas, porque le dicen cosas desagradables. Va a ver a una psiquiatra. Habla con la psiquiatra, quien le hace unas cuantas preguntas sobre sus voces: “¿hablan de ti en tercera persona? ¿Comentan continuamente tus pensamientos y acciones?” “Sí”- dice Jill – “Hablan de mí, me dicen que soy basura, que no sirvo para nada y que todo lo que digo es una pérdida de tiempo”. La doctora escucha cuidadosamente lo que dice Jill. Al final de la entrevista Jill pregunta: “¿Por qué oigo voces?” La doctora le dice a Jill que no está segura; necesita pasar más tiempo con ella para conocerla, así que acuerdan verse de nuevo aproximadamente una semana más tarde. Mientras, le da a Jill una receta para una dosis baja de medicación neuroléptica, diciéndole que le puede ayudar a sentirse menos angustiada por las voces. La siguiente vez que se encuentran, Jill se siente un poco mejor. Las voces siguen ahí, pero no le molestan tanto. La psiquiatra ha reservado una hora para escuchar la historia de Jill. Durante el transcurso de esta hora, surge que, aunque las voces han empezado a darle problemas a Jill recientemente, esto ha sido porque han comenzado a decirle cosas desagradables. De hecho, ha tenido voces durante muchos años, desde la edad de seis años, cuando algo terrible le ocurrió, estando involucrado un “amigo” de la familia. Jill le contó a la doctora que las voces la consolaban, diciéndole que no era culpa suya, y que no la iban a culpar por lo que le había ocurrido. El tono de las voces cambió radicalmente unas semanas antes de ver a la doctora. Su ex-novio había intentado violarla. Estaba devastada, y al día siguiente sus voces comenzaron a acusarla y a culparla por lo que había sucedido. Comenzó a sentirse un poco mejor al contárselo a la doctora, a pesar de que las voces seguían enfadadas con ella y la regañaron por hablar de ellas. Unas semanas más tarde, redujo la dosis de medicación y posteriormente la suspendió sin ninguna dificultad, seguía viendo a la psiquiatra regularmente para hablar sobre lo que le había ocurrido y sus voces. Llevaba un diario e iba por la mitad, escribiendo su historia vital. Aunque las voces no se habían ido completamente, estaba sobrellevándolas mucho mejor y estaba siendo capaz de continuar con su vida. Aproximadamente un año más tarde, estaba sin medicación, y aunque ocasionalmente seguía escuchando voces, no las encontraba problemáticas o angustiosas. Estaba de vuelta en la universidad, estudiando Psicología. 

Estas dos mujeres recibieron historias bastante distintas de sus doctoras. La historia que su psiquiatra le dio a Jackie era que sus voces eran un síntoma de esquizofrenia, una alteración cerebral que requería que tomara medicación. Por el contrario, la psiquiatra de Jill no le dio una historia. En lugar de eso, acordó buscar tiempo para así poder escuchar la historia de Jill. Se abstuvo de hacer un diagnóstico, aunque sí le sugirió a Jill que podría resultarle útil tomar algo de medicación neuroléptica. Cuando se volvieron a encontrar, la doctora había reservado tiempo para escuchar la explicación de Jill. Comenzó por hacerle preguntas abiertas: “Háblame de tu vida. ¿Estaba pasando algo cuando empezaron las voces? ¿Cómo te sentías en ese momento? Háblame sobre tu infancia. ¿Te pasó algo desagradable alguna vez? ¿Puedes recordar cómo te sentiste en ese momento? 

Por supuesto, no sabemos qué podría haber pasado si Jill no hubiera sido capaz de recordar estos sucesos, y la relación con sus voces. Tampoco sabemos qué podría haber ocurrido si sus voces hubieran comenzado y cambiado en ausencia de cualquier suceso traumático en su infancia o pasado reciente. Sin embargo, sí sabemos que muchas personas que oyen voces han experimentado un trauma. También sabemos gracias al trabajo de Marius Romme y Sandra Escher (Romme et al, 2009; Romme & Escher, 2012) que el tener la oportunidad de entender el significado de las voces en relación a la propia historia vital es importante para poder sobrellevar o recuperarse de la experiencia. 

Igualmente, no sabemos qué podría haber ocurrido si la psiquiatra de Jackie hubiera reaccionado a ella y a sus experiencias de la misma forma que lo hizo la psiquiatra de Jill. 

Todo lo que podemos decir es que si Jackie hubiera tenido unos sucesos similares en su vida, y las voces guardaran una relación parecida con estos sucesos, podría no haber recibido el diagnóstico de esquizofrenia ni fármacos neurolépticos a largo plazo. Pero para que esto hubiera ocurrido, la psiquiatra de Jackie tendría que haber reaccionado de la misma manera en la que lo hizo la psiquiatra de Jill. Incluso en ese caso es posible que su psiquiatra hubiera decidido no prestar atención a esta parte de la historia de Jackie. Podría no haberlo considerado importante. Su psiquiatra se encuentra, después de todo, en la posición de no sólo ignorar cómo Jackie interpreta sus voces, sino de imponerle su propia interpretación, obligándola a aceptar un tratamiento en contra de sus deseos, y justificar este uso de la fuerza diciendo que Jackie tiene un trastorno mental. Es importante señalar que si bien a Jackie le dieron el diagnóstico de Esquizofrenia, a Jill no le dijeron que la razón por la que oía voces era que había experimentado un trauma. Ella estableció esta conexión por sí misma. Surgió al sentirse alentada a hablar sobre sus experiencias y su vida. 

Lo que realmente importa de este ejercicio de imaginación que hemos realizado, son las implicaciones morales de estos dos relatos. Lo que quiero decir con esto es que estas dos historias tienen resultados tan diferentes, como posibilidades de actuación, de las dos mujeres implicadas. En otras palabras, si nos volvemos locos o estamos angustiados, el tipo de historias que nos presentan, y cuyos hilos podemos entretejer en nuestras vidas, nos abren o cierran futuras posibilidades. A Jackie le dijeron que sus voces eran un síntoma de Esquizofrenia, una alteración del cerebro causada por un exceso de actividad de los sistemas dopaminérgicos. La explicación biomédica de la locura está basada en una causalidad vacía de intención. Las voces de Jackie surgieron de unas circunstancias y sucesos de la naturaleza (en su cerebro) sobre los cuales no tiene ningún control. Ya que sus voces han surgido como consecuencia de una causalidad vacía de intención, no hay ninguna posibilidad de entender el significado de estas voces a través de su historia vital: de cosas que ocurrieron como resultado de las intenciones o acciones de otras personas hacia ella. Las consecuencias de esto son aún más importantes. Sitúa su futuro completamente en las manos de los expertos, médicos y psiquiatras que poseen la sabiduría y el dominio, o al menos eso parece, sobre los sucesos físicos causales en su cerebro. Así, en el relato de cómo ella supera sus voces, Jackie queda relegada a un pequeño papel, un personaje secundario que pasa por la clínica cada tres meses para una revisión rutinaria. La verdadera heroína en esta historia es su doctora. Precisamente, así es como describe Arthur Frank la relación entre el paciente y el médico en la narrativa de restitución. 

Por el contrario, el hablar de sus experiencias con su psiquiatra, quien escuchó cuidadosamente y abrió un espacio en la relación para que Jill le contara su historia, ésta llegó a la conclusión de que sus voces se originaron en sucesos dolorosos y traumáticos de su pasado. Sus voces comenzaron en un punto de su vida en el que un vecino abusó sexualmente de ella. Su doctora no le dijo que esto fuera así. En lugar de eso, escuchó la historia de Jill, y al hacerlo, Jill fue capaz de realizar esta conexión por sí misma. Existe evidencia que conecta la psicosis al trauma (capítulo cinco). El trabajo de Marius Romme y Sandra Escher ( Romme & Escher, 1993, 2006) señala que entre el 70 y el 80% de las personas que oyen voces relacionan sus experiencias con sucesos traumáticos en su infancia, incluyendo abuso sexual y físico, bullying y (negligencia emocional/abandono emocional/afectivo). 

Al contar su historia, Jill utilizó narrativas culturales comunes (compartidas) para darle un sentido al rol que jugaron las voces en su vida. Le dijo a la doctora que cuando sus voces comenzaron en la infancia, pensó que eran hadas amables: “Imagino que eran un poco como el hada madrina de La Cenicienta”- dijo. “Me tranquilizaron; me dijeron que lo que me había pasado no era culpa mía. La Cenicienta era su cuento favorito, e hizo la conexión entre el hada madrina y sus voces. Por supuesto, no todas las versiones de La Cenicienta tienen el personaje del Hada Madrina, pero la versión que ella conocía sí. A pesar de que el abuso cesó después de unos pocos meses, las voces se mantuvieron, tranquilizándola siempre que era tratada de forma injusta. Al crecer, fue escuchando las voces con menos frecuencia, hasta la violación. Esto, le dijo a la doctora, fue un suceso particularmente humillante para ella. Estaba profundamente enamorada de este hombre, e incluso había esperado que sentaran cabeza juntos. Después del suceso no sólo estaba amargamente enfadada con él por haber traicionado su confianza, sino que también estaba enfadada consigo misma, y se culpaba de haberse equivocado juzgando su carácter. Las voces retornaron con venganza, y se volvieron contra ella en cuanto realizó este juicio sobre sí misma. 

Retomaron el tema de la traición y la culpa, expresando comentarios críticos sobre todo lo que decía o hacía, reforzando su propia falta de confianza en su habilidad para juzgar a las personas, y confiar en ellas. Estaba abrumada. No podía hablar. Tenía lo que Arthur Frank llama una narrativa caótica. 

La reciente agresión sexual reactivó una sensación de debilidad, horror y furia que debía haber sentido desde los seis años, y de la que la habían protegido sus voces. A través de este insight, que fue validado por su psiquiatra, no sólo tenía una historia diferente sobre sus voces, sino también una historia que tenía la capacidad de situarla en una relación muy diferente con ellas. Fue capaz de ver que sus voces habían surgido en respuesta a acciones e intenciones humanas, cosas horribles que le hicieron otras personas. En otras palabras, sus voces surgieron de una causalidad intencional. Esto significa que podía entender el hecho fundamental, las cosas horribles que le habían pasado de niña, sus voces y su lucha para superarlo, y darle un sentido a su historia, en términos éticos/morales. Algo horrible le había ocurrido a esta mujer; podemos ver su lucha para entender y darle un sentido a todo como un acto de valor. 

Éste es el motivo por el que las narrativas son tan importantes en la práctica psiquiátrica. Si somos capaces de ayudar a una persona que oye voces a encontrar la historia que (mejor les sienta/se les ajusta/se les aplica/en la que estén más cómodos), las posibilidades de actuación se abren para ellos. Para algunas personas la historia adecuada puede ser simplemente “Esquizofrenia”, la metáfora del exceso de dopamina y el tratamiento neuroléptico, pero para muchos, probablemente la mayoría, esta es una narrativa debilitadora y que no les ayuda. Jill, al contar su historia, y gracias a que ésta fuera presenciada, fue capaz de entender sus voces. La Psiquiatría Narrativa puede, creo, proporcionar un marco de trabajo para ayudar a las personas con un amplio rango de experiencias de locura o angustia, de manera que la recuperación sea una posibilidad. 

Bolton, D. & Hill J. (1996 ) Mind, meaning and mental disorder. Oxford: Oxford University Press. 

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