Salud Mental y Neoliberalismo (Iván de la Mata Ruiz, en "Salud mental y capitalismo")

Hace unos meses tuvimos conocimiento por el más que imprescindible blog de la Asociación Madrileña de Salud Mental de la aparición de un libro titulado "Salud mental y capitalismo", editado por Cisma y escrito por Ángeles Maestro, Enrique González Duro, Guillermo Rendueles, Alberto Fernández Liria e Iván de la Mata Ruiz. No hemos tenido aún ocasión de leer el libro, así que poco podemos decirles del mismo, pero el blog de la AMSM recogía el capítulo de Iván de la Mata y nos ha parecido excepcional: una muy lúcida reflexión sobre el pensamiento económico neoliberal hoy en día casi hegemómico y su estrecha relación con muchos de los males que sufre (o causa) la psiquiatría actual. Lo transcribimos íntegro a continuación.

“There is no such thing as society. There are individual men and women and there are families”.

Margaret Thatcher, 1987

El gobierno neoliberal se puede entender simplemente como una actualización de la teoría liberal clásica, esa ideología que presupone que el libre mercado es el motor de la riqueza de los ciudadanos y sobre el que el Estado no puede intervenir o sólo lo debe de forma mínima para garantizar que sus propias reglas funcionen. Sería la parte “negativa” del poder neoliberal, “el laissez faire” clásico: el estado debe dejarse en su mínima expresión, básicamente con funciones de mantener el “orden público”. Esta forma de entender el gobierno neoliberal explica muy bien los recortes en servicios públicos, prestaciones sociales y derechos laborales que hemos sufrido en las últimas décadas y las políticas represivas en materia de derechos civiles. Digamos que al “laissez faire” económico le corresponde un poder “disciplinario” clásico, represivo.

Sin embargo, como señalan Dardot y Laval, el neoliberalismo, es mucho más que una nueva expresión del capitalismo, es una nueva forma de sociedad. A diferencia del liberalismo clásico, el neoliberalismo va más allá de la cuestión de la limitación de la intervención del estado. Ya no se trata de limitar, sino de extender. Extender la lógica del mercado más allá de la estricta esfera de la actividad económica y con ese fin reformar el funcionamiento interno del Estado de manera que sea la palanca principal de esa extensión. El neoliberalismo se expande como una razón que atraviesa todas las esferas de la existencia humana, que conforma las relaciones sociales, que “hace mundo”, que crea nuevas subjetividades presididas por una lógica de competencia. En ese sentido las palabras de Margaret Thatcher “ La economía es el medio, nuestro objetivo es el alma,” sintetiza magistralmente el programa neoliberal. El Poder neoliberal, no es por tanto solo un poder represivo, sino que es un Poder creador de subjetividad, un poder seductor en que la razón general de la competencia que preside la economía se introyecta en cada individuo y en las relaciones sociales. Byung Chal Han define este nuevo poder como “Psicopolítica”, un poder cuya eficacia se basa en la ilusión del individuo en su propia libertad, en su propio sometimiento.

Nos interesa especialmente este aspecto performativo de la subjetividad para entender el discurso hegemónico de la psiquiatría y del resto de la disciplinas “psi” en la época neoliberal.

El lugar que ocupa es nuestra cultura la figura del “emprendedor”, nos da idea de esta transformación que se ha producido en la subjetividad. Frente a la concepción clásica del “homo economicus” en el siglo XVIII basada en virtudes personales de cálculo, prudencia y ahorro (equilibrio en los intercambios, balanza de los placeres y los esfuerzos, búsqueda de la felicidad sin excesos), el hombre neoliberal está llamado a conducirse como un “empresa de sí mismo” en que el individualismo más atroz y la competencia con los otros preside el conjunto sus relaciones. La búsqueda del beneficio se traslada a las relaciones entre las propias personas, a las relaciones intimas, presididas por el cálculo y la lógica del mercado. Ser “empresario de sí” significa vivir por completo en el riesgo, de una conminación constante a ir más allá de uno mismo, asumir en la propia vida un desequilibrio permanente, no descansar o pararse jamás, superarse siempre y encontrar el disfrute en esa misma superación de toda situación dada. La lógica de acumulación indefinida del capital se hubiese convertido en una modalidad subjetiva y a la vez es en esa subjetividad donde se amplían los mercados.

El hombre neoliberal aparece como responsable el único de su destino, ajeno a cualquier determinante social. Los manuales de autoayuda de la psicología positiva expresan de una forma clara estas técnicas psicopolíticas, en el que a través de un lenguaje cargado de términos económicos reproducen este modelo de subjetividad y localizan en el individuo la fuente de su infortunio o de su éxito. Así la felicidad pasa a ser entendida como un camino de “superación y desarrollo personal”, en que uno debe “optimizar los recursos personales” y aprender a “gestionar sus emociones” para conseguir un mejor “valor” de sí mismo, una mayor “autoestima”. El libro de Spencer Johnson de 1998, “Quien se ha llevado mi queso” es paradigmático de esta ideología, en el que a través de una parábola con ratones y liliputienses nos ofrece una verdadero camino para la introyección psicológica del despido libre: uno tiene que calcular los riesgos en los que vive y adelantarse a ellos, actuar para el cambio, conocer a los competidores, salir de la empresa antes de que prescindan de uno.

El éxito de este cambio antropológico en el que todos los aspectos de la vida social aparecen mercantilizados pasa por una serie de prácticas previas que se van organizando en el espacio social y sobre las que a posteriori se van construyendo los armazones ideológicos que las justifican. Podemos destacar varias de ellas:

La destrucción de los mecanismos de protección social que se habían construido para paliar las contradicciones del capitalismo industrial tras la Segunda Guerra Mundial. Estos mecanismos giraban en torno a la institución social del salario y asignaban al Estado cierto poder redistributivo a través de impuestos progresivos, seguros de desempleo, pensiones públicas, servicios públicos universales, convenios colectivos, etc…

Desactivación de las luchas y resistencias colectivas clásicas como por ejemplo los sindicatos o las solidaridades en el trabajo, horadadas por las técnicas de management moderno.

La mercantilización de los servicios públicos. En el caso de los servicios sanitarios se trata de una doble estrategia. Por un lado el cuestionamiento de la universalidad de las prestaciones sanitarias deteriorando los servicios públicos y potenciando el aseguramiento privado en determinados sectores de la clase media. Por otro lado introduciendo mecanismos de mercado, en la sanidad pública a través de la privatización de los proveedores que compiten en captar clientes rentables. La planificación basada en las necesidades de una población adscrita a un territorio, se sustituye por mecanismos de elección individual, en los que el paciente tiene la ilusión y el deber de elegir entre la oferta de los proveedores. La “Autoridad” responsable de la salud colectiva se difumina en una responsabilidad exclusivamente individual. Esta lógica de mercado tenido un impacto importante en el modelo de atención de la salud mental comunitario.

Cómo se señalaba antes estas prácticas estratégicas preceden en muchos casos a la teoría que termina justificándolas. Así la necesidad de abrir los servicios públicos al mercado privado se justifica en función de la supuesta ineficiencia de los mismos y en la “libertad” del ciudadano para elegir donde quiere ser tratado. El Estado renuncia de esta manera a una de los principales valores de los servicios públicos: la equidad. El sistema ya no garantiza el igual acceso a los recursos, sino que, convertido en un consumidor de servicios debe ser él el que los que busque. Resulta clave en este escenario el poder de la información y es conocido que este poder es asimétrico, que los elementos de marketing de las empresas sanitarias, de los profesionales y de la industria farmacéutica o tecnológica condicionan las necesidades de consumo.

El resultado de estas políticas neoliberales es la creación de sociedades cada vez más desiguales. Mientras los ricos acumulan cada vez más riqueza, amplios sectores de la población se ven abocados al desempleo, la precariedad y la temporalidad. El riesgo de exclusión se impone como un campo psicológico en el que transitar. En este sentido los elementos más vulnerables de la sociedad, como por ejemplo las personas con problemas graves de salud mental, son los más abocados a este proceso de exclusión social.

El desmantelamiento del conjunto de los sistemas de protección de las políticas keynesianas han precisado de nuevo una construcción ideológica que las justifiquen: estas políticas desincentivan a determinadas capas de la población a tener una actitud “psicológica activa” a la hora de buscar empleo. De alguna manera las ayudas sociales irían en contra de la “naturaleza” emprendedora del ser humano. Los preceptores de todo tipo de subsidios se convierten en una población sospechosa de acomodarse a vivir del Estado. La estigmatización de las clases más desfavorecidas es otra herramienta de poder psicopolítico. Se trata de sustituir las dinámicas de solidaridad entre los desfavorecidos por dinámicas de la sospecha, en las que los receptores de ayudas sociales pasan a dividirse en categorías del “buen pobre”, aquel cuya situación es coyuntural y merece la ayuda, del “mal pobre”, aquel que es responsable de haber caído en desgracia, bien pos sus vicios, bien por su ociosidad, o bien por no pertenecer al grupo. Cabe preguntarse si es posible acabar con el estigma que conlleva la locura en una sociedad en que las causas políticas de la exclusión y la violencia se silencian gracias a estereotipos estigmatizadores, que identifican al diferente como peligroso o como merecedor de su destino.

Sabemos que la desigualdad es uno de los mayores determinantes de la salud de las poblaciones, en especial de la salud mental, a tenor de las investigaciones realizadas sobre este tema. A mayor desigualdad mayor prevalencia de los problemas de salud mental. La desigualdad de ingresos parece ser el factor decisivo para determinar la salud mental de una sociedad. Las bajas laborales y las pensiones por enfermedades mentales no han dejado de incrementar en las pasadas décadas, sin que sea un efecto de la crisis económica de los últimos años y a expensas de los llamados trastornos mentales comunes como la depresión y ansiedad. Conviene recordar que España se halla a la cabeza de los países de la Unión Europea en lo que se refiere a desigualdad. La última crisis del capitalismo nos ha permitido constatar como problemas como las adicciones, el sufrimiento psíquico o los suicidios han incrementado en los países en que las políticas de ajuste se han aplicado con mayor violencia.

Pero este conjunto de investigaciones nada nos dice de las características del sufrimiento psíquico de la sociedad neoliberal. El sufrimiento psíquico siempre se expresa o se desarrolla en el marco de los discursos culturales dominantes y así sucede en la gobernabilidad neoliberal. Sociólogos y autores psicoanalíticos se han ocupado de caracterizar estas nuevas formas de expresión del sufrimiento que surgen de este sujeto neoliberal. Lo que tiene en común todos estos análisis es que este sufrimiento surge de una hiperidentificación con la norma de conducta neoliberal en la que el sujeto se define como “una empresa de sí mismo”, en constante proceso de autovalorización, impelido al goce constante del mercado y con la obligación de reinventarse continuamente. No se trata de una ausencia de norma o de límites como se postula con frecuencia desde posiciones neoconservadoras morales, sino un llevar al extremo la norma empresarial y del mercado en la consideración de uno mismo y de las relaciones con los otros. Señalaremos varias configuraciones de este sufrimiento que aparecen en la clínica, bien como temáticas que atraviesan las estructuras clínicas clásicas, bien como nuevas estructuras psicológicas:

1- Sufrimiento del valor personal. Se dice que la depresión se ha convertido en una de las epidemias de nuestro tiempo. Pero ya no se trata de una melancolía por la pérdida o por la falta, sino de un sentimiento de desmoralizaron, de vergüenza, de incompetencia y fracaso personal. El sujeto hiperindividualizado es continuamente llamado a valorar su rendimiento, su capacidad de gestionarse. En último término es responsable de sus crisis personales, de sus malas elecciones, de su desempleo, de sus desahucios. La “falta de autoestima”, el narcisismo dañado es la narrativa de presentación de la clínica. En un mundo en que se valora el riesgo, las condiciones políticas estructurales de la inseguridad son negadas y traspasadas al individuo, incapaz de controlarlas. Los altibajos emocionales se reconfiguran en el campo semántico de la bipolaridad que guarda una simetría con las oscilaciones de la economía. “We are the champions, no time for loosers”.

2- La inestabilidad de las narrativas biográficas. Richard Sennet describe magistralmente las consecuencias sobre el carácter y la identidad personal de la sociedad neoliberal. La flexibilidad, la temporalidad, la precariedad, la perdida de referentes institucionales, la necesidad permanente de adaptación, de reinvención de uno mismo, dificultan la posibilidad de construirse una identidad coherente y duradera, que generalmente estaba construida en torno al trabajo o los roles sociales estables. Se abre una brecha generacional, entre aquellos que forjaron su identidad en torno a una ocupación estable, la jaula de oro weberiana, y aquellos que llegan a un mercado de trabajo precario, flexible, globalizado, donde las coordenadas para crear un proyecto vital se han desdibujado. El riesgo social asumido de alguna u otra manera por alguna figura política del Estado Social se convierto ahora en un riesgo de existencia. La inestabilidad biográfica se acompaña de la fragilidad de los vínculos sociales, de las antiguas solidaridades, de las luchas colectivas. Se forjan identidades parciales en torno al consumo, al fetiche de la marca, o pseudoidentidades grupales volátiles que tratan de compensar la ausencia de una narrativa que de sentido.

3- El sufrimiento del rendimiento. La competencia, la productividad son ensalzadas por el discurso empresarial. El sujeto debe maximizar su rendimiento en el trabajo, en la escuela, en sus interacciones personales, en su ocio, en sus relaciones sexuales. La fatiga es un síntoma de un cuerpo productivo averiado. El dopaje para mejorar el rendimiento en todos estos aspectos es una realidad cotidiana. Incluso en la escuela, concebida antes como un lugar para incluir y garantizar igualdad de oportunidades, es ahora un lugar de competencia, donde al niño se le exige rendir al máximo, si es necesario con el uso de estimulantes.

4- El sufrimiento de la nueva simbolización. Lo que tiene en común los anteriores puntos es que la temática clínica actual se relaciona con un debilitamiento de los marcos institucionales y estructuras simbólicas clásicas donde el sujeto encontraba su lugar e identidad. El sentimiento de vacío es una condición humana que rellenamos gracias a la inmersión en un mundo simbólico construido por la cultura. La neurosis clásica se planteaba en términos de un conflicto entre el deseo y la realidad. Sin embargo la normalidad ahora no es el dominio del las pulsiones, sino su intensificación máxima. Ningún principio ético, ninguna prohibición parece sostenerse ya frente una exaltación de la capacidad de elección infinita. La alienación de la sociedad neoliberal consiste en que el límite para el goce no está en los límites de la cultura, sino ilusoriamente en el propio individuo.

Durante las décadas del llamado “Estado de Bienestar” la protección frente a los riesgos de la enfermedad era considerada una responsabilidad colectiva. Las políticas de salud pública se dirigían al conjunto de la comunidad y a los determinantes sociales de la enfermedad. Las políticas de salud eran transversales a todas las políticas: mejora de los saneamientos, control de la calidad de los alimentos, acceso a una alimentación adecuada, seguridad en el trabajo, infraestructuras, contaminación ambiental, etc.. Es en esta época dónde se diseñan los modelos de atención primaria y de salud mental comunitaria, que ponían el acento en la prevención sobre la comunidad. El gran giro que se produce en la medicina con el neoliberalismo, de la mano de la tecnificación, ha sido reducir a la mínima expresión los principios de la Salud Pública, pasando de un enfoque poblacional en los riesgos del enfermar a un enfoque individual. Las condiciones de vida son transformadas en “estilos de vida” o en riesgos “genéticos”, poniendo el acento en la responsabilidad exclusiva del individuo en procurase una adecuada salud. La prevención ya no es una responsabilidad colectiva, sino que de alguna manera cada uno tiene la salud que se merece. De nuevo vemos como los cambios sociales y políticos determinan la construcción de los discursos y practicas científicas y cómo éstas a su vez sirven de justificación a la ideología dominante. A la ideología del individualismo neoliberal le corresponde una concepción del riesgo de la salud individual y unas prácticas centradas en el individuo.

Esta concepción individual de la salud tiene su correlato en psiquiatría y en el conjunto de las prácticas “psi”. A principios de los años 80 coinciden la puesta en práctica de las políticas neoliberales con la aparición de la tercera edición del manual de diagnostico de la psiquiatría americana, el famoso sistema de clasificación DSM. Esta tercera edición del DSM representa de alguna manera el exponente del cambio de narrativa que se estaba produciendo en la psiquiatría de la mano de la tecnología psicofarmacológica, con una vuelta a una concepción de la enfermedad mental en términos exclusivamente biológicos. Las perspectivas psicosociales dominantes en las tres décadas anteriores son reemplazadas por unas narrativas biomédicas simplificadoras, pero que se articulan perfectamente con el discurso político neoliberal. Los problemas de salud mental ya no tienen un origen social o a la interacción entre el individuo y el medio, sino que se deben al fallo de un cerebro alterado o de una mente entendida en términos computacionales. La hipótesis de que las enfermedades mentales se deben a la falta de unas sustancias en el cerebro, los neurotransmisores, que es corregida por una serie de fármacos específicos, la teoría del desequilibrio bioquímico, se convierte en unos de los mayores mitos de la psiquiatría. Estas hipótesis, jamás demostradas, ya no se aplican solo, a las enfermedades mentales clásicas (esquizofrenia, psicosis maniaco depresiva) sino a todo tipo de sufrimiento psíquico, incluidos los trastornos más leves. N. Rose acuña el término de “self bioquímico” para referirse a esta nueva subjetivización del individuo, en la que la explicación de la depresión ya no se debe, por ejemplo a las condiciones laborales, sino a un déficit de serotonina o a un conjunto de creencias erróneas que se deben reprogramar. Se abre una nueva etapa en la que todas las esferas de la actividad social humana son resignificadas en términos neurobiológicos: neuropsicología, neuroeconomía, neurolingüística, neuroteología, neuroaprendizaje… Lo que interesa señalar de este nuevo discurso de la psiquiatría y de la psicología es su narrativa individual. Su éxito se debe al doble juego discursivo: por un lado son coherentes con el discurso político neoliberal y por otro lado pueden actuar como discurso científico legitimador.

En este nuevo contexto el mercado encuentra en la salud y en la subjetividad un buen lugar donde ampliarse. El sufrimiento psíquico pasa a ser una mercancía que genera valor. La industria farmacéutica es uno de los agentes que participa activamente en la medicalización del sufrimiento psíquico, convirtiéndose los psicofármacos en una de las panaceas más lucrativas de las últimas décadas. Su papel no ha sido solamente el de la comercialización de los psicofármacos sino que ha sido estratégico en la configuración del discurso biomédico de la enfermedad mental, a través del control de la investigación, los lazos con la “academia psiquiátrica”, la formación de los profesionales y la financiación de asociaciones profesionales y de usuarios. Su estrategia no ha sido la publicidad de los medicamentos, sino vender necesidades de salud, vender enfermedades. La historia de cómo la depresión, pasó de ser una enfermedad rara en los años 60 a una autentica epidemia en nuestros días es un ejemplo de esta alianza entre el poder psiquiátrico y la industria del medicamento. Pero no solo las farmacéuticas han sido las beneficiadas de este mercado. También toda una industria psicológica ha participado de esta medicalización del sufrimiento con la expansión de la necesidad de ayuda psicológica como guía de la buena vida: explosión de técnicas psicoterapéuticas, la celebración del coaching o de los libros de autoayuda.

Si los modelos de salud mental comunitaria, surgidos bajo la óptica de las políticas del “bienestar” ampliaron el objeto de las intervenciones de salud mental, al dirigirse ya no solo a la población manicomial, sino al conjunto de la población, el giro individual del discurso neoliberal y la voracidad del mercado terminó por medicalizar o psicologizar todo tipo de sufrimiento psíquico. Los problemas de salud mental se descontextualizan de sus raíces sociales o políticas y son dejados en manos de expertos y técnicas que tratan de reparar al individuo. Técnicas en muchos casos de dudosa eficacia, cuando no contraproducentes, generadoras de narrativas de enfermedad, de un incremento de la demanda en las consultas de los servicios y del enorme gasto en psicofármacos.

En el presente trabajo se ha tratado de contextualizar el discurso dominante de la psiquiatría y de las ciencias “psi” dentro de la razón neoliberal. Este discurso sobre el sufrimiento psíquico debe entenderse por tanto en una doble lógica, por un lado como producto coherente del contexto socioeconómico en el que se desarrolla y por otro lado como elemento justificador de propia ideología. El sufrimiento psíquico entendido exclusivamente como producto individual de una mente o un cerebro averiado actúa como coartada científica para evitar situarlo también en el espacio social y lo político. El paro, la exclusión, los desahucios, la precariedad y las nuevas formas de alienación en el trabajo, el machismo afectan al individuo, pero su raíz es política. La respuesta asistencial individual al sufrimiento psíquico es insuficiente. En último término lo psicológico es político y son las acciones colectivas las que nos pueden sacar de esta trampa del individualismo de la razón neoliberal.

Referencias

1- Laval C, Dardot P. La nueva razón del mundo. Editorial Gedisa. Barcelona 2013.

2- Han BC. Psicopolítica. Editorial Herder. Barcelona 2014.

3- Johnson S. ¿Quién se ha llevado mi queso? Como adaptarnos a un mundo en constante cambio. Editorial Empresa Activa 1998.

3- Informe de la Asociación Madrileña de Salud Mental sobre la Atención de Salud Mental en Madrid. Septiembre de 2014. https://amsm.es/2014/09/18/informe-de-la-amsm-sobre-la-atencion-de-salud-mental-en-madrid-septiembre-2014/

4- Viola S, Moncrieff J. Claims for sickness and disability benefits owing to mental disorders in the UK: trends from1995 to 2014. BJPsych Open (2016) 2, 18–24. doi: 10.1192/bjpo.bp.115.002246

5- Fernando Pérez del Río. Desigualdad económica y enfermedad mental. Norte de salud mental, 2013, vol. XI, no 45: 66-74.

6 -Vijaya Murali, Femi Oyebode. Poverty, social inequality and mental health. Advances in Psychiatric Treatment (2004), vol. 10, 216–224.

7- Sennett R. La corrosión del carácter. Barcelona: Anagrama. Colección Argumentos, 2010.

8-Beck U. La sociedad del riesgo global. Editorial siglo XXI, 2006.

9- Rose N, Abi-Raeched, JM. Neuro. The new Brain Sciences and the management of the mind. Princeton University Press, 2013.

10. Ortiz Lobo A, Mata Ruiz I. Ya es primavera en salud mental. Sobre la demanda en tiempos de mercado. Atopos 2004; 2: 15-22. http://www.atopos.es/pdf_03/yaesprimavera.pdf

11-Mata Ruiz I, Ortiz Lobo A. Industria farmacéutica y psiquiatría, Revista de la AEN, 2003, 86. http://www.revistaaen.es/index.php/aen/article/view/15839