Hoy vamos a hablar acerca de un tema que tocamos de cuando en cuando y que nos irrita especialmente: el despilfarro de recursos públicos (y nunca está de más recordar que "público" significa que es de todos y no que no sea de nadie). Estos recursos públicos son cada vez más escasos y duele ver cómo se malgastan en un gasto farmacéutico en gran parte mal empleado. No nos referimos ahora (que daría también para comentar mucho) al precio disparatado de fármacos potecialmente muy útiles como los empleados en la hepatitis C, más teniendo en cuenta que su desarrollo no habría sido posible sin un montón de investigación básica que en gran parte se desarrolló en universidades públicas, o al elevado precio de fármacos de eficacia contrastada como los antirretrovirales para el SIDA o parte (que no todos) de los nuevos tratamientos para neoplasias. Nos referiremos, como ya deja claro el título de nuestra entrada, al famoso asunto de los neurolépticos o antipsicóticos de liberación prolongada: los comúnmente llamados, cuestiones farmacocinéticas aparte, depots.
Dentro de los fármacos llamados antipsicóticos tenemos este grupo caracterizado por su administración mensual o quincenal (está a punto de llegar uno trimestral, del que no dejaremos de decir algo). Como el conjunto de antipsicóticos, estos pueden a su vez ser de dos tipos: clásicos, típicos o de primera generación, o bien nuevos, atípicos o de segunda generación.
En este momento, la psiquiatría de nuestro país emplea básicamente dos clásicos (tras la desaparición previa del Lonserén) que son el Modecate (decanoato de flufenazina) y el Cisordinol o Clopixol (zuclopentixol) y tres atípicos: el Risperdal Consta (risperidona), el Abilify Maintena (aripiprazol) y el Xeplion (palmitato de paliperidona).
Haciendo ahora un breve flashback (aprovechando que estamos viendo de nuevo Perdidos, y de nuevo quedamos fascinados, en una muestra más de nuestro escasamente contracultural gusto artístico), contaremos los dos orígenes que tiene esta entrada.
El primero ocurrió hace unos meses, cuando la AEMPS (agencia española de medicamentos y productos sanitarios) informa de problemas de suministro de Modecate. El aviso señala que puede pedirse como medicación extranjera, pero requiere burocracia que complica de manera importante la prescripción y sin duda el cumplimiento del tratamiento. Desde luego, para un paciente afecto de algún tipo de trastorno psicótico crónico, o su familia, tener que empezar a buscar papeles de psiquiatras, de la inspección, con posibles ajustes de dosis según el fármaco extranjero que toque... No nos parece de recibo. En principio, se había resuelto el problema de suministro, pero ya llegan rumores de que volverá a aparecer en breve. Lo que nos trae a la memoria la desaparición de fármacos como el Lonserén, el Eskazine, el Majeptil, o el Decentán (que igualó en el famoso estudio CATIE a cuatro atípicos en eficacia y tolerancia, con un coste unas cincuenta veces menor)... Fármacos que ya no podemos emplear para tratar a nuestos pacientes porque los laboratorios fabricantes decidieron dejar de producirlos, por falta de rentabilidad... Habrá quien diga que los fármacos nuevos, aunque mucho más caros, son mejores. Dejaremos después algunas referencias bibliográficas que creemos claras sobre estas supuestas "mejoras". Por ir contextualizando, señalaremos también que una ampolla de Modecate cuesta 3 euros y una de Xeplion 504. Les diremos que lo que más nos indigna no es ya la actitud del laboratorio que no asegura el suministro. A fin de cuentas, es una empresa privada que no mira por otra cosa que su beneficio. Lo que nos cabrea es en parte ese meme repetido hasta la náusea de "qué buenas son las empresas farmacéuticas que producen tantos fármacos por el bien de la humanidad", cuando a dichas empresas, como es obvio, no les preocupa otra cosa que su cuenta de beneficios. Y si no opinan así, párense a pensar por ejemplo en las denuncias contra el gobierno indio por atreverse a sacar genéricos de distintos fármacos para disminuir la mortalidad por SIDA u otras causas. No caigamos en su hipocresía: Ninguna preocupación por la humanidad. Beneficios.
Pero, decíamos, lo que más nos indigna no es esto, sino la actitud entre pasiva y colaboracionista de la administración, es decir, de los representantes públicos que hemos puesto al mando con nuestros votos y mantenemos ahí con nuestro dinero. El estado dispone de laboratorios farmacéuticos dependientes de hospitales militares para situaciones de emergencia y de desabastecimiento. ¿Tan difícil sería disponer de ellos (o si no fuera posible, organizarlo para que lo fuera) para empezar a producir Modecate y evitar por un lado someter a pacientes estabilizados a un cambio forzoso de medicación con, además, un gasto muy superior dado el precio de los atípicos?
En fin, no hace falta que les digamos que nuestra idea es que es imprescindible una industria farmacéutica pública, aún mejor si es transnacional, que evite estos desmanes. O, por qué no, una administración sanitaria que no aprobase fármacos de precios elevadísimos que no han demostrado superioridad frente a otros ya conocidos y mucho más baratos.
Y aquí viene el segundo origen de todo este texto: está a punto de llegar al mercado español el Trevicta, que no es otra cosa que palmitato de paliperidona de administración trimestral. Cada tres meses se le pincha al paciente 3,5 veces la dosis previa de Xeplion, y listos. Janssen ya ha lanzado a su red de visitadores comerciales y médicos, previo pago de conferencias, para patrocinar la novedosa novedad. Como aún no está disponible, no podemos contarles mucho porque no tenemos la ficha técnica detallada o informes de evaluación independientes. Sí hemos visto analizado uno de los ensayos precomercialización, que no parece aportar mucha seguridad de que el nuevo fármaco realmente suponga una mejora sobre lo previo, como pueden leer aquí. Desconocemos también el precio, pero teniendo en cuenta que el Xeplion a dosis máxima de ficha técnica (150 mg, aunque hemos visto con frecuencia emplearse a 200 mg o incluso 300 mg) cuesta 504 euros (tras la gran rebaja que hicieron sobre los 519 previos, que nunca podremos agradecer lo bastante), mucho nos tememos (pura especulación esto, conste) que su precio podría alcanzar los 1.500 euros cada tres meses.
Cuando aparece un fármaco nuevo, hay que valorar si se prescribe la novedad o se continúa con la tendencia de prescripción previa para ese trastorno o síntoma. Ya en su día desglosamos esta valoración en cinco apartados para intentar hacerla más comprensible para nosotros mismos. Llegamos a la conclusión que un fármaco nuevo debe ser prescrito en lugar del antiguo porque sea más eficaz, mejor tolerado, más seguro, más cómodo o más barato. Y, evidentemente, estas cinco circunstancias deben valorarse con sentido clínico y sentido común. No recetaríamos un fármaco sólo por ser más barato si es peor. Pero lo que tampoco tiene sentido es que recetemos uno más caro sin que sea mejor.
El caso es que los antipsicóticos de liberación prolongada atípicos no han demostrado mayor eficacia que los clásicos. Como veremos en la bibliografía que sigue (para que vean que somos serios, no como esa gente del DSM, que se pone a escribir y se olvida de incluir las referencias bibliográficas en que se apoya), los antipsicóticos atípicos no han demostrado ser mejores en eficacia que los clasicos, ni en conjunto ni en lo referente al subgrupo de los depot. E incluso algún estudio apunta justo en la dirección contraria, hacia algún dato que sugiere mayor eficacia de los clásicos. Recogeremos también alguna referencia a que los antipsicóticos depot pueden mostrar peores resultados que los orales, posibilidad que tal vez haya que plantearse.
En cuanto a efectos secundarios o tolerancia, es cierto que el perfil es diferente, pero los estudios (como varios de los que acabamos de referenciar) suelen concluir que frente a mayores problemas extrapiramidales de los clásicos, son más elevados los problemas metabólicos de los atípicos. Señalaremos que, además, el extrapiramidalismo se detecta a simple vista mientras ocurre, lo que permite la interrupción del fármaco en caso necesario, mientras que las alteraciones metabólicas requieren de analíticas para diagnosticarse y, si llega a instaurarse una diabetes, ésta no va a desaparecer con la retirada del fármaco.
Resumen del perfil de seguridad
Las reacciones adversas a medicamentos (RAMs) notificadas con más frecuencia en los ensayos clínicos fueron insomnio, cefalea, ansiedad, infección de las vías respiratorias altas, reacción en el lugar de la inyección, parkinsonismo, aumento de peso, acatisia, agitación, sedación/somnolencia, náuseas, estreñimiento, mareos, dolor musculoesquelético, taquicardia, temblor, dolor abdominal, vómitos, diarrea, fatiga y distonía. De estas, la acatisia y la sedación/somnolencia parecían estar relacionadas con la dosis.
Se refiere sólo a las más frecuentes, en la ficha pueden encontrar bastantes más poco frecuentes.
Sin duda, cualquier fármaco tiene un montón de reacciones adversas posibles que no deben disuadir de tomarlo cuando el balance entre beneficios y riesgos sea favorable. El problema es que un fármaco que no se elimina del organismo en tres meses (como mínimo) supone un riesgo añadido de no poder suspenderlo ante efectos secundarios molestos o potencialmente graves. Creemos que debe prestarse bastante atención a esto. La supuesta comodidad no puede estar reñida con la seguridad. Los clásicos, por su parte, son más flexibles: tanto el Modecate como el zuclopentixol pueden administrarse cada dos o cuatro semanas.
En cuanto al precio, ¿qué quieren que les digamos?. El del Trevicta no lo conocemos, para vamos a comentarles los que sí, para que lo tengan presente:
Antipsicóticos depot clásicos:
- Modecate a dosis máximas de 125 mg/mes: 7 euros/mes.
- Cisordinol / Clopixol depot a dosis máximas de 400 mg /14 días: 33 euros /mes.
Antipsicóticos de liberación prolongada atípicos:
- Risperdal Consta a dosis máximas de 50 mg/14 días: 402 euros/mes.
- Xeplion a dosis máxima de 150 mg/mes: 504 euros/mes.
- Abilify Maintena a dosis máxima de 400 mg/mes: 315 euros/mes.
Tengamos también en cuenta que el Risperdal Consta suele usarse por encima de la dosis máxima indicada en la ficha técnica, llegando con frecuencia a 100 mg/14 días (804 euros mes) y el Xeplion a 200 mg/mes (707 euros) o incluso 300 mg/mes (1.008 euros / mes).
Vamos ahora con la bibliografía que sustenta todo lo que hemos comentado:
En fin, no hace falta que les digamos que nuestra idea es que es imprescindible una industria farmacéutica pública, aún mejor si es transnacional, que evite estos desmanes. O, por qué no, una administración sanitaria que no aprobase fármacos de precios elevadísimos que no han demostrado superioridad frente a otros ya conocidos y mucho más baratos.
Y aquí viene el segundo origen de todo este texto: está a punto de llegar al mercado español el Trevicta, que no es otra cosa que palmitato de paliperidona de administración trimestral. Cada tres meses se le pincha al paciente 3,5 veces la dosis previa de Xeplion, y listos. Janssen ya ha lanzado a su red de visitadores comerciales y médicos, previo pago de conferencias, para patrocinar la novedosa novedad. Como aún no está disponible, no podemos contarles mucho porque no tenemos la ficha técnica detallada o informes de evaluación independientes. Sí hemos visto analizado uno de los ensayos precomercialización, que no parece aportar mucha seguridad de que el nuevo fármaco realmente suponga una mejora sobre lo previo, como pueden leer aquí. Desconocemos también el precio, pero teniendo en cuenta que el Xeplion a dosis máxima de ficha técnica (150 mg, aunque hemos visto con frecuencia emplearse a 200 mg o incluso 300 mg) cuesta 504 euros (tras la gran rebaja que hicieron sobre los 519 previos, que nunca podremos agradecer lo bastante), mucho nos tememos (pura especulación esto, conste) que su precio podría alcanzar los 1.500 euros cada tres meses.
Cuando aparece un fármaco nuevo, hay que valorar si se prescribe la novedad o se continúa con la tendencia de prescripción previa para ese trastorno o síntoma. Ya en su día desglosamos esta valoración en cinco apartados para intentar hacerla más comprensible para nosotros mismos. Llegamos a la conclusión que un fármaco nuevo debe ser prescrito en lugar del antiguo porque sea más eficaz, mejor tolerado, más seguro, más cómodo o más barato. Y, evidentemente, estas cinco circunstancias deben valorarse con sentido clínico y sentido común. No recetaríamos un fármaco sólo por ser más barato si es peor. Pero lo que tampoco tiene sentido es que recetemos uno más caro sin que sea mejor.
El caso es que los antipsicóticos de liberación prolongada atípicos no han demostrado mayor eficacia que los clásicos. Como veremos en la bibliografía que sigue (para que vean que somos serios, no como esa gente del DSM, que se pone a escribir y se olvida de incluir las referencias bibliográficas en que se apoya), los antipsicóticos atípicos no han demostrado ser mejores en eficacia que los clasicos, ni en conjunto ni en lo referente al subgrupo de los depot. E incluso algún estudio apunta justo en la dirección contraria, hacia algún dato que sugiere mayor eficacia de los clásicos. Recogeremos también alguna referencia a que los antipsicóticos depot pueden mostrar peores resultados que los orales, posibilidad que tal vez haya que plantearse.
En cuanto a efectos secundarios o tolerancia, es cierto que el perfil es diferente, pero los estudios (como varios de los que acabamos de referenciar) suelen concluir que frente a mayores problemas extrapiramidales de los clásicos, son más elevados los problemas metabólicos de los atípicos. Señalaremos que, además, el extrapiramidalismo se detecta a simple vista mientras ocurre, lo que permite la interrupción del fármaco en caso necesario, mientras que las alteraciones metabólicas requieren de analíticas para diagnosticarse y, si llega a instaurarse una diabetes, ésta no va a desaparecer con la retirada del fármaco.
La cuestión de la seguridad es, o debería ser, evidente. Un fármaco nuevo siempre está menos probado. Los estudio precomercialización raramente llegan a tres mil pacientes, que se calcula es la cifra mínima para detectar efectos adversos con frecuencia de 1/1.000. Eso ha llevado a graves problemas de seguridad con consecuencias mortales, como los casos del Vioxx o el Avandia. Por supuesto, no queremos decir que no deba usarse nunca un fármaco nuevo, para si no ha demostrado mayor eficacia ni mejor tolerancia, ni mayor comodidad y encima es más caro, no vemos razón médica alguna para hacerlo.
En cuanto a la comodidad posológica de los depot, esto es un asunto muy relativo. Cuando salió el Risperdal Consta se nos dijo por amables representantes comerciales que la administración quincenal era ideal para ver con frecuencia al paciente. Cuando salió el Xeplion se nos dijo que era mucho mejor mensual, para que el paciente viniera menos, línea por la que suponemos irá la publicidad (que es como hay que llamar a la información que da alguien de su producto para que lo compres, no vayamos a llamar a eso ciencia) del Trevicta: esta paliperidona trimestral es maravillosa porque sólo se pone cada tres meses y ya está. Nos parece potencialmente muy arriesgado administrar un fármaco a un paciente sabiendo que durante tres meses no habrá forma alguna de retirárselo. Salvo que sea usted, sufrido lector, de los que creen eso de que el Xeplion carece de efectos secundarios y por tanto no hay riesgo. No hay más que echar un vistazo a la ficha técnica para comprobarlo:
Literalmente:
Reacciones adversas
Resumen del perfil de seguridad
Las reacciones adversas a medicamentos (RAMs) notificadas con más frecuencia en los ensayos clínicos fueron insomnio, cefalea, ansiedad, infección de las vías respiratorias altas, reacción en el lugar de la inyección, parkinsonismo, aumento de peso, acatisia, agitación, sedación/somnolencia, náuseas, estreñimiento, mareos, dolor musculoesquelético, taquicardia, temblor, dolor abdominal, vómitos, diarrea, fatiga y distonía. De estas, la acatisia y la sedación/somnolencia parecían estar relacionadas con la dosis.
Se refiere sólo a las más frecuentes, en la ficha pueden encontrar bastantes más poco frecuentes.
Sin duda, cualquier fármaco tiene un montón de reacciones adversas posibles que no deben disuadir de tomarlo cuando el balance entre beneficios y riesgos sea favorable. El problema es que un fármaco que no se elimina del organismo en tres meses (como mínimo) supone un riesgo añadido de no poder suspenderlo ante efectos secundarios molestos o potencialmente graves. Creemos que debe prestarse bastante atención a esto. La supuesta comodidad no puede estar reñida con la seguridad. Los clásicos, por su parte, son más flexibles: tanto el Modecate como el zuclopentixol pueden administrarse cada dos o cuatro semanas.
En cuanto al precio, ¿qué quieren que les digamos?. El del Trevicta no lo conocemos, para vamos a comentarles los que sí, para que lo tengan presente:
Antipsicóticos depot clásicos:
- Modecate a dosis máximas de 125 mg/mes: 7 euros/mes.
- Cisordinol / Clopixol depot a dosis máximas de 400 mg /14 días: 33 euros /mes.
Antipsicóticos de liberación prolongada atípicos:
- Risperdal Consta a dosis máximas de 50 mg/14 días: 402 euros/mes.
- Xeplion a dosis máxima de 150 mg/mes: 504 euros/mes.
- Abilify Maintena a dosis máxima de 400 mg/mes: 315 euros/mes.
Tengamos también en cuenta que el Risperdal Consta suele usarse por encima de la dosis máxima indicada en la ficha técnica, llegando con frecuencia a 100 mg/14 días (804 euros mes) y el Xeplion a 200 mg/mes (707 euros) o incluso 300 mg/mes (1.008 euros / mes).
Vamos ahora con la bibliografía que sustenta todo lo que hemos comentado:
- El estudio CUtLASS fue un ensayo clínico aleatorizado que comparó 227 pacientes con esquizofrenia y trastornos relacionados en un grupo de antipsicóticos típicos y otro de atípicos, durante un año. La hipótesis de que el grupo con atipsicóticos atípicos tendrían mejor calidad de vida quedó descartada. Los pacientes no informaron de preferencias por ninguno de los dos tipos de fármacos y tampoco hubo ventajas de los atípicos en medidas de síntomas ni en efectos secundarios.
- Geddes et al sugirieron que la aparente superioridad de los atípicos en los primeros estudios era resultado de no comparar los fármacos de igual a igual, es decir, emplear dosis demasiado altas de haloperidol como comparador, con lo que el atípico aparentaba mayor eficacia (por tener menor número de abandonos) y menores efectos extrapiramidales. Los autores calcularon que con dosis de 12 mg o menos de haloperidol no hubiera habido diferencias en eficacia o tolerabilidad global.
- En The Lancet un metaanálisis de 150 ensayos clínicos encontró que no hay consistentes diferencias entre típicos y atípicos.
- La revista Psychopharmacology publicó un estudio de tres años de duración sobre efectividad en neurocognición de la medicación antipsicótica en primeros episodios de psicosis no afectivas, comparando risperidona, olanzapina y haloperidol. Los resultados muestran como conclusión principal que ni haloperidol ni olanzapina ni risperidona han demostrado efectividad sustancial en neurocognición. Pueden leer el abstract aquí.
- Un artículo de 2011 del British Journal of Psychiatry recoge un metaanálisis de ensayos aleatorizados comparando antipsicóticos de primera generación, de segunda generación y placebo. Los hallazgos mostraron que, en el mejor de los casos, las mejorías vistas con las escalas BPRS y PANSS fueron "decepcionantemente limitadas". El artículo completo puede consultarse aquí.
- El New England Journal of Medicine publicó un artículo comparando risperidona inyectable -Risperdal Consta- con medicación antipsicótica oral, concluyendo que el intramuscular no era superior a la medicación oral y, además, se asociaba con más efectos adversos en cuanto a lesiones en la zona de inyección y efectos extrapiramidales.
- En el Journal of Clinical Psychiatry se ha publicado un ensayo clínico aleatorizado de 62 pacientes esquizofrénicos o esquizoafectivos en tratamiento con neurolépticos depot clásicos (decanoato de flufenazina -Modecate- y decanoato de haloperidol), los cuales fueron asignados al azar a cambiar a risperidona inyectable -Risperdal Consta- o a permanecer en su medicación previa. A los seis meses no hubo diferencias entre los dos grupos. Al año, la tasa de abandono el en grupo que no había cambiado fue del 10%, mientras que en el grupo de la risperidona inyectable ascendía al 31%. No hubo diferencias en hospitalizaciones, psicopatología, efectos secundarios de tipo sexual, aparición de discinesia tardía o aparición de sintomatolgía extrapiramidal. Los pacientes que fueron cambiados a risperidona inyectable presentaron aumento de peso y de prolactina respecto a los pacientes que se habían mantenido en sus medicaciones originales. Recordaremos que la risperidona a 50 mg/14 días cuesta 402 euros/mes (804 euros/mes a 100 mg/14 días, lógicamente), mientras que decanoato de flufenazina a dosis máximas cuesta 7 euros/mes.
- En diciembre de 2012 en la revista Schizophrenia Bulletin se publicó una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos aleatorizados comparando medicación antipsicótica inyectable de larga duración con medicación antipsicótica oral, para la prevención de recaídas en esquizofrenia, con ensayos de al menos seis meses de duración. Los resultados mostraron que los antipsicóticos inyectables de larga duración (en conjunto, tanto de primera como segunda generación) fueron similares a los orales para la prevención de recaídas. Dicho hallazgo fue confirmado también restringiendo el análisis a los estudios de más de un año de duración. Sin embargo, los estudios que emplearon antipsicóticos inyectables de larga duración de primera generación sí fueron superiores a la medicación oral en prevención de recaídas. El grupo de antipsicóticos inyectables de larga duración (en conjunto) tampoco fue superior a la medicación oral en resultados de discontinuación, discontinuación debida a efectos secundarios, ineficacia del fármaco, hospitalización y no adherencia. Sin embargo, los estudios con antipsicóticos inyectables de larga duración de primera generación sí observaron superioridad sobre la medicación oral, por ejemplo en hospitalización y eficacia del fármaco.
- Un artículo publicado en el Nordic Journal of Psychiatry en 2013 por Acosta et al analiza la influencia del tipo y régimen de tratamiento antipsicótico sobre la funcionalidad de pacientes con esquizofrenia. Se recogieron 85 pacientes ambulatorios con diagnóstico de esquizofrenia, que estaban siendo tratados con antipsicóticos de depósito, coadministrados o no con antipsicóticos orales, y que habían cumplido el tratamiento durante el año previo. Los pacientes se agruparon de acuerdo al tipo de fármaco antipsicótico (primera vs. segunda generación) o de acuerdo a la coadministración (o no) de antipsicóticos orales. Los resultados indicaron que no se encontró diferencia entre antipsicóticos de primera y de segunda generación en términos de funcionalidad global. Los pacientes tratados con risperidona inyectable de acción prolongada mostraron mejor funcionalidad global y mejor desempeño en sus actividades sociales habituales y relaciones sociales que los pacientes tratados con dicho fármaco más antipsicóticos orales de segunda generación. Se encontró también mejor funcionalidad asociada con ausencia de anticolinérgicos orales concomitantes o de tratamiento psicofarmacológico. Los autores concluyen que sus resultados sugieren que los tratamientos antipsicóticos de depósito deberían ser administrados en monoterapia cuando sea posible y que el plan de tratamiento debería ser simple, con el fin de lograr mejor funcionalidad. Pueden encontrar el artículo aquí. Diremos a título de opinión personal que nos ha parecido del máximo interés este artículo, por suponer otro ejemplo más de un estudio que compara antipsicóticos típicos y atípicos sin encontrar ventaja alguna de los segundos sobre los primeros. Para nosotros, una conclusión obvia de este artículo, que creemos importante resaltar, es que seguimos sin entender por qué se emplean antipsicóticos de liberación prolongada atípicos (1 ampolla de Risperdal Consta de 50 mg: 201 euros; 1 ampolla de Xeplion de 150 mg: 504 euros) en vez de típicos (1 ampolla de Cisordinol o Clopixol: 8 euros; 1 ampolla de Modecate: 3 euros) cuando vemos que en términos de funcionalidad global no hay diferencia entre unos y otros.
- La revista JAMA publicó en mayo de 2014 un ensayo clínico aleatorizado que comparaba la efectividad del palmitato de paliperidona -Xeplion- con la del haloperidol decanoato (un antipsicótico depot clásico, aunque no disponible en España) para el tratamiento de mantenimiento en esquizofrenia. El estudio incluyó 311 pacientes, seguidos durante 24 meses. Las conclusiones de los autores fueron que en adultos con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, el uso de palmitato de paliperidona versus decanoato de haloperidol no resultó en una diferencia estadísticamente significativa en la variable de falta de eficacia (definida ésta como recaída con hospitalización, necesidad de aumento de citas ambulatorias u otras), pero se asoció con mayor ganancia de peso y mayor incremento en prolactina sérica, mientras que el decanoato de haloperidol se asoció con mayor acatisia. Pueden encontrar el estudio aquí.
- En octubre de 2013, la revista Pharmacotherapy: The Journal of Human Pharmacology and Drug Therapy, publica una revisión sistemática sobre efectos adversos asociados con el tratamiento inyectable de larga duración con antipsicóticos de segunda generación. Dicha revisión mostró que las presentaciones inyectables de larga duración de los antipsicóticos atípicos tenían perfiles de seguridad consistentes con sus formulaciones orales previas. Sin embargo, parecían también mostrar imprevistas y preocupantes señales de seguridad. De hecho, el uso rutinario de olanzapina inyectable de larga duración en la práctica clínica (casi nulo en nuestro entorno) podría ser limitado, no sólo por el bien conocido riesgo de síndrome postinyección, cuyo manejo clínico permanece como materia de preocupación, sino también por el riesgo de empeoramiento de la psicosis. La información revisada parece sugerir que el empeoramiento de los síntomas psicóticos y depresión podría también estar asociada tanto con risperidona inyectable de larga duración -Risperdal Consta- como con paliperidona palmitato -Xeplion-. La principal causa de muerte en los pacientes asignados a los estudios con risperidona inyectable fue suicidio. Dado el crecimiento exponencial en el uso clínico de los antipsicóticos inyectables de acción prolongada de segunda generación, estudios adicionales deben ser urgentemente llevados a cabo con el fin de confirmar o excluir las señales potenciales de seguridad asociadas con tales fármacos. Pueden encontrar el artículo aquí.
- Un artículo del British Journal of Psychiatry comparando efectos secundarios extrapiramidales de típicos frente a atípicos no encontró la mejoría esperada en los pacientes aleatorizados a fármacos atípicos.
- Un artículo del British Medical Journal acerca de la relación entre medicación antipsicótica y riesgo de tromboembolismo venoso concluyó que el riesgo de dicho tromboembolismo venoso en relación a antipsicóticos era más marcado para los fármacos atípicos.
- Se publicó en el Journal of Clinical Psychiatry en 2012 un estudio de coste y coste-efectividad en un ensayo aleatorizado de risperidona inyectable de acción prolongada - Risperdal Consta- en esquizofrenia. Un total de 369 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo fueron aleatorizados a un grupo con risperidona inyectable de acción prolongada o a otro con medicación oral a elección del clínico. Los resultados del estudio mostraron que el grupo con risperidona inyectable no obtuvo mejores resultados en síntomas de esquizofrenia ni en la valoración de calidad de vida relacionada con la salud y, además, sufrió más efectos adversos. La risperidona inyectable incrementó significativamente los costes de medicación pero no redujo los costes hospitalarios o los costes totales de cuidado de salud ni mejoró los resultados y fue por consiguiente no costo-efectiva.
Un par de anotaciones más que creemos importantes:
La idea de que los antipsicóticos de depósito mejoran el cumplimiento está lejos de considerarse demostrada. En todo caso, lo harán si el paciente quiere ir a pincharse la próxima inyección. Creemos que es imprescindible, si pensamos que el tratamiento adecuado es un fármaco de depósito (con el riesgo inherente de no poder retirarlo con rapidez) contar con el consentimiento del paciente, previamente informado. Pensamos también que es absurdo tener a un paciente con un fármaco inyectable de depósito cuando viva en algún recurso sanitario o sociosanitario donde se supervisa el cumplimiento de la medicación, porque puede tomar lo mismo por vía oral y con mayor seguridad y comodidad. Así mismo, tampoco entendemos el hecho de que el paciente esté con su tratamiento inyectable de acción prolongada y, a la vez, mantenga indefinidamente dosis altas de medicación oral. O que se le administre el fármaco de depósito en una visita a urgencias, muchas veces sin que quede un registro claro de dicha administración, o en la misma sala de urgencias cuando el paciente va a ingresar de forma inmediata en planta, condicionando ya completamente el plan de tratamiento posterior... O, también, dar estos fármacos a pacientes no estabilizados psicopatológicamente de manera suficiente, con lo que no podemos ajustar la dosis hasta al menos un mes de la prescripción (¡o tres meses, con las novedades que ya se anuncian...!).
Y lo peor de todo, no alcanzamos a entender cómo hay médicos que se niegan a retirar un fármaco de depósito a un paciente estabilizado, sin respetar su preferencia por una medicación oral. Incluso muchas veces bajo amenazas más o menos implícitas de reingresos y cosas parecidas. Llegará un momento en que los pacientes vendrán a consulta a plantear tales cuestiones con un abogado, que sin duda respetará nuestro conocimiento de la enfermedad mental, pero nos hará preguntas interesantes sobre la ley de autonomía del paciente y la libertad individual de las personas (que nuestra legislación antepone a cualquier paternalismo o tratamiento obligatorio, salvo en momentos de descompensación aguda que pueden requerir un ingreso en contra de la voluntad del paciente, pero ahora no estamos hablando de eso).
Por ahí se dice también que prescribir un antipsicótico clásico, por ejemplo haloperidol, es realizar mala praxis o exponerse a una demanda, dadas las grandísimas ventajas de los atípicos. Por si alguien no encuentra esas ventajas por ningún lado en estudios independientes como los que hemos recogido nosotros, dejamos aquí un guía del Servicio Canario de Salud de hace un par de años recomendando explícitamente el empleo de antipsicóticos clásicos, dada la evidencia existente. Vemos más riesgo de demandas en muchas prescripciones que hacemos fuera de indicación de ficha técnica, como dosis de 100 mg de Risperdal Consta o 200 mg de Xeplion, por ejemplo. Recordemos que los médicos podemos prescribir fuera de indicación si tenemos bibliografía que lo apoye, si no hay otra alternativa terapéutica, con el consentimiento informado explícito del paciente y dejando recogido en la historia clínica por qué lo hacemos. Hay textos muy interesantes sobre las cuestiones legales asociadas a la prescripción fuera de indicación que pueden (y deberían) consultar aquí, aquí, o aquí. A ver si las demandas no van a venir por el lado del haloperidol...
En resumen: Los antipsicóticos de depósito son, en nuestra opinión, una herramienta más para tratar trastornos psicóticos crónicos, siempre que el paciente prefiera esa opción a la oral. Porque creemos imprescindible que sea uno mismo, desde el momento en que esté estabilizado razonablemente, el que decida sobre su vida, y eso incluye la medicación que vaya o no a tomar. Nos parece que no hay ningún dato científico razonable para apoyar la prescripción de antipsicóticos de depósito atípicos sobre los clásicos, dada la bibliografía disponible y dado el enorme coste que supone la diferencia. Tengan en cuenta que un póster hecho con cinco pacientes y un gato que pasaba por allí para un congreso donde te lleva de vacaciones cuatro días el laboratorio en cuestión, no es ciencia. Para eso se requiere un estudio serio, independiente, bien diseñado metodológicamente... Y, en esos estudios serios, como algunos de los que hemos recogido nosotros, la tan cacareada ventaja de los atípicos no aparece por ninguna parte. Y, opinamos nosotros, si fuera tan clara y evidente esta ventaja, ¿cómo es que en cuanto uno mete un doble ciego no hay forma de encontrarla?
Un último apunte; no sabemos si ya se han dado cuenta, pero vuelve la crisis. Con o sin gobierno, con la Unión Europea apretando y los mercados y sus profesionales del terrorismo financiero (porque no se puede llamar de otra manera a quien prefiere, por ejemplo, que muera gente de SIDA en África antes que disminuir sus enormes beneficios) afilando los colmillos. La crisis vuelve porque nunca se fue del todo, como era tristemente obvio para quien no quisiera engañarse a sí mismo o aceptar que le engañasen los de siempre.
Pronto veremos (ya estamos empezando a ver) amenazas de bajadas de sueldo, plazas que no se cubren, consultas y pruebas que se retrasan... ¿Y nosotros, los profesionales, vamos a seguir despilfarrando este dinero público tan escaso en fármacos como estos que nada aportan sobre los previos, en lugar de guardarlo para mejores usos?
La administración tiene una enorme responsabilidad en esto, no menor que la de la industria farmacéutica en sus sucios manejos tan denunciados y multados. Pero ni la de unos ni la de otros reduce la nuestra, en cada prescripción, delante de cada paciente, valorando con independencia la evidencia científica disponible. Se receta un fármaco y no otro por tres factores: lo que dicen los estudios científicos, las preferencias del paciente y la experiencia previa del clínico. Cualquier contacto con la industria y sun anunciantes, ya sea en charlas pseudocientíficas, en almuerzos de trabajo regados con buen vino o en viajes maravillosos (formativos, sin duda) sólo distorsiona nuestro criterio en la dirección que la empresa que pone el dinero quiere. Como es lógico, el que paga al músico elige la canción.
Y si usted, honrado profesional sanitario y ahora mismo ofendido por nuestros comentarios, cree que todo eso no le influye, tenga en cuenta que el anunciante que le paga está convencido de que sí.
La idea de que los antipsicóticos de depósito mejoran el cumplimiento está lejos de considerarse demostrada. En todo caso, lo harán si el paciente quiere ir a pincharse la próxima inyección. Creemos que es imprescindible, si pensamos que el tratamiento adecuado es un fármaco de depósito (con el riesgo inherente de no poder retirarlo con rapidez) contar con el consentimiento del paciente, previamente informado. Pensamos también que es absurdo tener a un paciente con un fármaco inyectable de depósito cuando viva en algún recurso sanitario o sociosanitario donde se supervisa el cumplimiento de la medicación, porque puede tomar lo mismo por vía oral y con mayor seguridad y comodidad. Así mismo, tampoco entendemos el hecho de que el paciente esté con su tratamiento inyectable de acción prolongada y, a la vez, mantenga indefinidamente dosis altas de medicación oral. O que se le administre el fármaco de depósito en una visita a urgencias, muchas veces sin que quede un registro claro de dicha administración, o en la misma sala de urgencias cuando el paciente va a ingresar de forma inmediata en planta, condicionando ya completamente el plan de tratamiento posterior... O, también, dar estos fármacos a pacientes no estabilizados psicopatológicamente de manera suficiente, con lo que no podemos ajustar la dosis hasta al menos un mes de la prescripción (¡o tres meses, con las novedades que ya se anuncian...!).
Y lo peor de todo, no alcanzamos a entender cómo hay médicos que se niegan a retirar un fármaco de depósito a un paciente estabilizado, sin respetar su preferencia por una medicación oral. Incluso muchas veces bajo amenazas más o menos implícitas de reingresos y cosas parecidas. Llegará un momento en que los pacientes vendrán a consulta a plantear tales cuestiones con un abogado, que sin duda respetará nuestro conocimiento de la enfermedad mental, pero nos hará preguntas interesantes sobre la ley de autonomía del paciente y la libertad individual de las personas (que nuestra legislación antepone a cualquier paternalismo o tratamiento obligatorio, salvo en momentos de descompensación aguda que pueden requerir un ingreso en contra de la voluntad del paciente, pero ahora no estamos hablando de eso).
Por ahí se dice también que prescribir un antipsicótico clásico, por ejemplo haloperidol, es realizar mala praxis o exponerse a una demanda, dadas las grandísimas ventajas de los atípicos. Por si alguien no encuentra esas ventajas por ningún lado en estudios independientes como los que hemos recogido nosotros, dejamos aquí un guía del Servicio Canario de Salud de hace un par de años recomendando explícitamente el empleo de antipsicóticos clásicos, dada la evidencia existente. Vemos más riesgo de demandas en muchas prescripciones que hacemos fuera de indicación de ficha técnica, como dosis de 100 mg de Risperdal Consta o 200 mg de Xeplion, por ejemplo. Recordemos que los médicos podemos prescribir fuera de indicación si tenemos bibliografía que lo apoye, si no hay otra alternativa terapéutica, con el consentimiento informado explícito del paciente y dejando recogido en la historia clínica por qué lo hacemos. Hay textos muy interesantes sobre las cuestiones legales asociadas a la prescripción fuera de indicación que pueden (y deberían) consultar aquí, aquí, o aquí. A ver si las demandas no van a venir por el lado del haloperidol...
En resumen: Los antipsicóticos de depósito son, en nuestra opinión, una herramienta más para tratar trastornos psicóticos crónicos, siempre que el paciente prefiera esa opción a la oral. Porque creemos imprescindible que sea uno mismo, desde el momento en que esté estabilizado razonablemente, el que decida sobre su vida, y eso incluye la medicación que vaya o no a tomar. Nos parece que no hay ningún dato científico razonable para apoyar la prescripción de antipsicóticos de depósito atípicos sobre los clásicos, dada la bibliografía disponible y dado el enorme coste que supone la diferencia. Tengan en cuenta que un póster hecho con cinco pacientes y un gato que pasaba por allí para un congreso donde te lleva de vacaciones cuatro días el laboratorio en cuestión, no es ciencia. Para eso se requiere un estudio serio, independiente, bien diseñado metodológicamente... Y, en esos estudios serios, como algunos de los que hemos recogido nosotros, la tan cacareada ventaja de los atípicos no aparece por ninguna parte. Y, opinamos nosotros, si fuera tan clara y evidente esta ventaja, ¿cómo es que en cuanto uno mete un doble ciego no hay forma de encontrarla?
Un último apunte; no sabemos si ya se han dado cuenta, pero vuelve la crisis. Con o sin gobierno, con la Unión Europea apretando y los mercados y sus profesionales del terrorismo financiero (porque no se puede llamar de otra manera a quien prefiere, por ejemplo, que muera gente de SIDA en África antes que disminuir sus enormes beneficios) afilando los colmillos. La crisis vuelve porque nunca se fue del todo, como era tristemente obvio para quien no quisiera engañarse a sí mismo o aceptar que le engañasen los de siempre.
Pronto veremos (ya estamos empezando a ver) amenazas de bajadas de sueldo, plazas que no se cubren, consultas y pruebas que se retrasan... ¿Y nosotros, los profesionales, vamos a seguir despilfarrando este dinero público tan escaso en fármacos como estos que nada aportan sobre los previos, en lugar de guardarlo para mejores usos?
La administración tiene una enorme responsabilidad en esto, no menor que la de la industria farmacéutica en sus sucios manejos tan denunciados y multados. Pero ni la de unos ni la de otros reduce la nuestra, en cada prescripción, delante de cada paciente, valorando con independencia la evidencia científica disponible. Se receta un fármaco y no otro por tres factores: lo que dicen los estudios científicos, las preferencias del paciente y la experiencia previa del clínico. Cualquier contacto con la industria y sun anunciantes, ya sea en charlas pseudocientíficas, en almuerzos de trabajo regados con buen vino o en viajes maravillosos (formativos, sin duda) sólo distorsiona nuestro criterio en la dirección que la empresa que pone el dinero quiere. Como es lógico, el que paga al músico elige la canción.
Y si usted, honrado profesional sanitario y ahora mismo ofendido por nuestros comentarios, cree que todo eso no le influye, tenga en cuenta que el anunciante que le paga está convencido de que sí.