Hace ya unos meses leímos en el blog de la plataforma NoGracias, de la que somos miembros y fervientes admiradores, un texto sobre el muy espinoso tema de la compatibilidad o incompatibilidad entra la práctica de la medicina privada y la pública. El trasfondo, por supuesto, va más allá de esta cuestión de la compatibilidad y cae de lleno en el debate sobre la ética (o la falta de ella) implícita en la práctica privada de una actividad como la medicina o la actividad sanitaria en su conjunto. Siendo un tema sobre el que tenemos una posición clara, no habíamos entrado previamente a hablar sobre ello, entretenidos en otras cosas y también, por qué no decirlo, por evitar herir (aún más) sensibilidades.
Pero el caso es que no nos gusta la medicina privada, ni su naturaleza, ni su funcionamiento, ni su teoría ni su práctica. Creemos en una atención sanitaria pública y universal, pagada con nuestros impuestos porque, como nos gusta decir, en esta época de tanta banderita y chorrada de unos lados y de otros, el patriotismo no es otra cosa que pagar cada uno lo que debe para sostener los servicios públicos de todos. En fin, que nuestra posición coincide completamente con la expresada en este texto recogido por NoGracias y por eso nos hacemos eco del mismo y colaboramos a su difusión, reproduciéndolo íntegro a continuación. El original pueden leerlo aquí.
Cuando aquí nos agarramos los machos antes de proclamar la necesidad de la incompatibilidad entre la práctica médica pública y privada, en el Reino Unido, el BMJ “la monta” al publicar el texto del cardiólogo John Dean que, directamente, afirma que la medicina privada es inmoral porque busca en primera instancia el beneficio económico y que la incompatibilidad debería ser obligatoria porque, inevitablemente la práctica particular intoxica la actividad clínica en la pública.
Las reacciones en contra no se han hecho esperar y son muy virulentas.
El texto del Dr. Dean no pretende ser un tratado de ética médica sino una opinión basada en percepciones personales que consideramos muy valiosas y por eso lo traducimos hoy, pero la polémica no es nueva y los datos incontestables.
La medicina privada
Incontestable es que es muy fácil inducir el consumo por parte de los pacientes de servicios médicos innecesarios pero altamente lucrativos. Este es el problema ético grave que introduce la medicina comercial en un mundo dominado por una concepción de salud en expansión a través de la biomedicalización.
En una entrada de justo hace 1 año nos hacíamos eco de un artículo del New York Times que denunciaba las ganancias asombrosas de algunos médicos en la medicina privada norteamericana. La entrada la titulamos: Los pacientes como cajeros automáticos.
“Muchos especialistas han llegado a ser particularmente hábiles en el negocio con una medicina cada vez más empresarial, mediante la protección de su territorio a través del cabildeo agresivo de sus sociedades médicas y, sobre todo, aumentando los ingresos al ofrecer nuevos procedimientos o haciendo más lucrativos los ya existentes”.
Jean Mitchell, profesora de economía de la salud en la Universidad de Georgetown, comentaba en el texto:
“Muchas veces es mejor esperar y ver, pero esperar no genera dinero… Es solo necesario un simple ‘Déjeme hacer un pequeño corte en la piel’ para que lleguen los honorarios profesionales y los pagos para el laboratorio y las instalaciones. Cada paciente es como un cajero automático”.
Los ingresos más importantes se dan entre los especialistas que controlan técnicas que fácilmente pueden ser sobre-indicadas, comentaba el artículo, como las de dermatología, las colonoscopias o gastroscopias, cualquier técnica de imagen o muchas intervenciones quirúrgicas como la extirpación de vesícula, operaciones de hernias, varices o varias de traumatología (ya lo comentamos en esta otra entrada).
Las incompatibilidades y los dos mundos
El Dr Dean además de señalar lo difícil que es mantener el timón ético en la práctica privada, asume que, inevitablemente, trabajar en la privada influye en la actuación pública.
En un reciente artículo, Marciano Sánchez Bayle, de la FADSP, aportaba los argumentos clásicos en contra de la compatibilidad:
“Además lo mas frecuente es que los profesionales que trabajan exclusivamente en el sector público tengan una dedicación mayor que los que están pluriempleados y trabajan simultáneamente en el sector público y privado, y es evidente que la dedicación exclusiva permite una mayor disposición de tiempo para su actualización profesional y, sobre todo, permite evitar el potencial conflicto de intereses de quienes simultánean el trabajo en el sector público y el privado, conflicto de intereses que favorece el que se detraigan recursos del sistema público en beneficio de la privada, potenciando los comportamientos oportunistas como el absentismo, el incumplimiento horario, el desvío de pacientes al sector privado, la demanda inducida, la selección de pacientes y la apropiación y/o el uso indebido de los recursos públicos para fines privados“.
Pero hay otros problemas relacionados distintos a los ya conocidos y que tienen que ver con la gestión de la innovación. Veamos:
Hace un año hacíamos referencia a la situación que se está produciendo en Alemania. Como sabemos su sistema es de provisión privada y de financiación pública. El Estado paga a los especialistas privados por ciertos procedimientos acordados tras una evaluación de acuerdo a las mejores evidencias científicas. Sin embargo, ganar dinero solo con “lo indicado” no está siendo suficiente para los médicos alemanes.
En el capítulo titulado “La consulta médica como supermercado” -del estupendo libro del periodista alemán Jörg Blech, “Medicina enferma”-, se describe como los médicos alemanes hacen pagar un plus a sus clientes para que puedan optar a algunas prácticas, tecnologías o productos no financiados públicamente:
“En Alemania cada vez es más frecuente que los pacientes paguen un sobre-costo por un paquete llamado “prestación de salud individual” en el que se incluyen procedimientos innecesarios como “reconocimientos ultrasónicos de las axilas y los pechos” por 60 euros. En una encuesta, el 77% de los médicos justificaban la oferta de técnicas o procedimientos innecesarios por motivos económicos y según un responsable médico “algunos médicos llegan incluso a conceder o no determinados tratamientos médicamente necesarios en función de si sus pacientes compran además ciertas prestaciones de salud individual”. Los médicos venden estas prestaciones asegurando que no están financiadas porque “el gobierno solo quiere ahorrar “: como pasa con el “baño subacuático por 8,74 euros” o diversos productos homeopáticos, inyecciones de vitaminas, cremas con hormonas y tecno-chatarra como la “terapia lumínica” para el síndrome premenstrual o la oxigenoterapia a 15 euros el cuarto de hora“.
Es evidente que el médico alemán se gana la vida con “lo indicado” pero se hace rico con lo superfluo, es decir, convenciendo a los pacientes de que necesitan tecno-chatarra e intervenciones inútiles. Cuando es el mismo profesional el que provee tanto lo indicado como lo no indicado, el conflicto es evidente. Imaginen esta conversación:
“Mire, el síndrome premenstrual por lo público no se trata -así de perversa es la medicina socializada- pero por lo privado tenemos unas terapias lumínicas estupendas y que además, precisamente, salen baratísimas si las compra con el pack que incluye la oxigenoterapia”.
Hagamos política ficción. A medida que progresemos en la evaluación y la financiación selectiva de nuevas tecnologías médicas y medicamentos (y esperemos hacerlo bien pronto) mayor será la bolsa de procedimientos excluidos de la sanidad pública pero ofertables en la sanidad privada.
En el Reino Unido, donde el NICE excluye algunos tratamientos por no ser costo efectivos, los conflictos son cada vez más frecuentes. Por ejemplo, muchos pacientes con cáncer acuden a la medicina privada buscando antineoplásicos no financiados por el NHS. El incremento en la frecuencia de esta situación ha obligado a una reflexión profunda sobre la compatibilidad de los tratamientos para un mismo proceso tan grave como un cáncer. (Aquí el documento interfaceguidanceethicsmay2009):
“Un escenario alternativo es cuando un paciente desea pagar un tratamiento de manera particular para una condición médica concreta, mientras que al mismo tiempo desea continuar recibiendo atención en el NHS para esa misma condición. Este asunto es objeto de cierta controversia, debido al aumento del número de tratamientos costosos, por ejemplo, medicamentos para el cáncer en etapas tardías, no financiados por el NHS debido a la relación costo-efectividad pero que sí pueden tener ciertos beneficios a nivel individual. Aunque todavía hay incertidumbre sobre la forma precisa como operarán los siguientes principios en situaciones clínicas específicas, es evidente que los pacientes que optan por complementar su tratamiento de esta manera: (1) Tienen pleno derecho a seguir recibiendo atención en el NHS de acuerdo con su necesidad clínica; (2) No les debe suponer una ventaja o una desventaja en relación con el cuidado que reciben en el NHS”.
Complejo ¿no?
Pongamos un ejemplo hipotético pero verídico (no sé si me explico).
En un centro hospitalario un afamado cirujano engorda su privada de varices ofreciendo procedimientos terapéuticos no financiados pero que vende diciendo que “aportan ventajas sobre los que él puede realizar en el hospital público”.
El efecto perverso que tiene que este médico trabaje en la pública y en la privada es síxtuple:
(1) Engaña a los pacientes, ya que deriva pacientes a su privada desde la pública mediante una información sesgada.
(2) Pervierte el mercado ya que se aprovecha de una posición de privilegio para acceder a un gran número de potenciales clientes a los que no podría acceder mediante sus propios medios y a los que no acceden otros colegas que solo trabajan en la privada y sobre los que tiene una ventaja competitiva no legítima.
(3) Engaña al sistema de salud, ya que tiene un enorme incentivo para sobre-indicar la cirugía de varices y engordar la lista de espera de la pública (precisamente para aumentar el número de pacientes susceptibles de acabar en su privada; de hecho, cuanto más cerca de lo “estético” esté la intervención, es decir, menos indicada, más fácil será que el cliente o clienta acaben en su privada).
(4) Hace daño a los enfermos que realmente necesitan la intervención ya que tienen que esperar más porque la lista de espera está ocupada por pacientes que no necesitan la operación.
(5) Hace daño a los ciudadanos que no necesitan la intervención pero a los que se la indica y a los que opera innecesariamente.
(6) Hace daño a su propio Servicio ya que tiene un enorme incentivo para no introducir innovaciones sensatas en su práctica pública y así poder seguir ofreciendo supuestas o verdaderas ventajas técnicas en su privada.
¿Cómo evitar los problemas que emergen cuando los médicos deben compatibilizar ganar un sueldo trabajando en la pública -con una cartera de servicios restringida (asumiendo un mundo ideal donde las prestaciones fueran solo las que han demostrada valor)- y forrarse en la privada con una oferta en continua expansión de tecnologías y/o medicamentos chatarra “último modelo”?
¿Con evaluación? En Alemania y en Reino Unido el financiador pone límites pero, sin incompatibilidades, no es suficiente para evitar el abuso: la asistencia inútil, superflua o no costo efectiva es derivada a la privada y es pagada directamente por el bolsillo de los enfermos engañados.
Pero es todavía peor si el financiador pone pocos límites (como en España) porque entonces la asistencia inútil invade el sistema público y es pagada por los todos los contribuyentes. Con lo poco no financiado, el médico hace su privada.
El asunto clave es evaluación más incompatibilidad. Evaluar sin incompatibilidad atenta contra el bolsillo de los engañados pacientes. No evaluar atenta contra el bolsillo de los contribuyentes. Es necesario establecer una frontera nítida entre una expansiva medicina comercial y una contractiva medicina pública. Son dos mundos distintos, con prioridades distintas, que necesitan ser habitados por enfermos y médicos distintos. Son dos mundos inmiscibles.
El mundo de la medicina privada será (estamos haciendo política sanitaria ficción, recordamos) el de la innovación continua y el que cuente con las mejores condiciones hoteleras que cada uno pueda pagar (como los hoteles, habrá hospitales con diferentes estrellas). No existirán listas de espera ni barreras a la medicalización y al consumo sanitario siguiendo los deseos de unos clientes de alto standing deseosos de prolongar sus acomodadas vidas al máximo, llenándolas de belleza, tecnología y seguridad preventiva. Los médicos mantendrán fructíferas relaciones con la industria farmacéutica y tecnológica y, naturalmente, ganarán enormes cantidades de dinero de manera proporcional al número de servicios médicos prestados. El sobrediagnóstico, el sobretratamiento, los problemas de seguridad relacionados con medicamentos o tecnologías poco testados o la ruina de las familias cuando el dinero se acabe y/o las enfermedades se cronifiquen, será la cruz. La cara, la capacidad de elección, el acceso directo a los especialistas sin un médico de atención primaria que ponga problemas y, por supuesto, la ausencia de esperas.
El segundo mundo será el de la medicina pública. Un mundo donde las innovaciones tecnológicas se incorporen mucho más lentamente, tras una rigurosa evaluación previa (que incluya la experiencia extraída en el mundo privado en el uso de estas tecnologías y medicamentos); organizaciones sanitarias más austeros pero también más equitativas, alrededor de una atención primaria accesible, y con inevitables pero transparentes y justas listas de espera (las organizaciones estarán centradas en aspectos no solo biomédicos sino también sociales, y habrá una continua e intensa participación de los ciudadanos que también tendrán voz en el establecimiento de las prioridades del sistema). En esta sanidad pública los médicos estarán bien pagados pero no ganarán más por indicar más intervenciones sanitarias y, por supuesto, su actividad pública será incompatible con la privada; las relaciones con la industria se producirán en contextos altamente controlados donde se eliminen los conflictos de interés. La cruz será la falta de capacidad de elección del usuario y las listas de espera; la cara, un sistema no centrado en las tecnologías sino en la deliberación médico paciente y el cuidado, y no medicalizador ni medicalizado (otros profesionales tendrán tanto o más valor que los médicos, como enfermería, trabajadores sociales, psicólogos, terapéutas ocupacionales, nutricionistas, etc..).
Es verdad que como dice Gérvas, en una especie de justicia divina, los ricos que acuden a la medicina privada tienen su castigo en forma de sobrediagnóstico y sobretratamiento pero, también es cierto que, la única manera de proteger a los pobres y a los sensatos de las garras del negocio de la salud va a requerir la incompatibilidad de la práctica público y privada.
En suma,
(1) la práctica privada de la medicina implica (inevitablemente) una peligrosa deriva anti-ética;
(2) la compatibilidad de la actividad público y privada -además de intoxicar la labor pública, generar peligrosos incentivos a la sobreindicación, el sobrediagnóstico y la estafa-, impide que el sistema público proteja adecuadamente a los pobres y a los sensatos de las garras del mercado de la salud
(3) Podría ser interesante explorar la teoría de los dos mundos y valorar las consecuencias sociales, políticas y/o profesionales que conllevaría.
Ahora, la prometida traducción del texto del Dr Dean, “Private practice is unethical—and doctors should give it up”:
“Pregunta a cualquier fumador: la última persona con la que quieren estar es con alguien que acaba de dejar de fumar. Percibo un malestar similar entre algunos de mis colegas ahora que he renunciado a la práctica médica privada. Al igual que un católico no practicante rechazado por el sacerdocio, me he convertido en un apóstata.
Siempre he sido ambivalente acerca de la práctica privada pero se había vuelto cada vez más incómoda. Hasta que me di cuenta de que, en conciencia, no podía seguir con élla. No importa lo alto que me hubiera puesto mis propios estándares morales y éticos; la cuestión es que no podía escapar del hecho de que yo estaba involucrado en un negocio donde la conducta de algunos era tan inmoral, que rayaba lo criminal: los codiciosos se aprovechan de los más necesitados.
El negocio de la medicina y la práctica de la medicina son incompatibles. La medicina privada alienta a los médicos a tomar decisiones sobre la base de beneficios económicos en lugar de la necesidad de los enfermos….
El dinero es la raíz de todo
¿Entonces por qué comencé a trabajar en la privada? Para empezar, decidí que necesitaba el dinero para renovar la casa, educar a mis hijos y así sucesivamente. Y yo estaba seguro de que sería capaz de mantener mi actividad privada separada de mi trabajo público en el NHS. Atendía a mis pacientes privados después del trabajo de la pública. Pero se hizo cada vez más difícil según aumentaba mi actividad privada y la contaminación se hizo inevitable.
Dejó de ser ganarse la vida para convertirse en un negocio. Por supuesto, la práctica privada tiene recompensas no meramente económicas: tenía más tiempo para los pacientes, conocí a algunas personas muy interesantes y he hecho buenos amigos, lo que no habría sucedido si hubiera restringido mi actividad exclusivamente al trabajo del NHS. Pero el hecho ineludible es que el dinero estaba en la raíz de todo. Esto es extraño, porque yo nunca anhelé un coche Maserati o un chalet en los Alpes suizos…
La realidad es que la actividad privada tiene efectos nocivos directos sobre el la pública. Un médico que quiera estar al día no puede estar en dos lugares a la vez; así que el tiempo de permanencia en el sector privado priva al NHS de un recurso valioso. La medicina privada es un lugar solitario: no se tiene el apoyo de un equipo como en el NHS. Los problemas clínicos son difíciles de discutir con los colegas (después de todo, los problemas son suyos y te pagan por solucionarlos). En el sector privado, los colegas de la pública son por lo general sus competidores.
Y, seamos sinceros: todo el negocio es en gran parte una estafa. Los pacientes creen que el pago implica una medicina de mayor calidad; pero, igual que pagar más por el champú con vitaminas añadidas, la promesa es mucho mayor que la realidad. Los ricos y famosos pueden utilizar las instalaciones privadas para esconderse de la mirada pública; pero para la mayoría de los pacientes privados “ordinarios”, sin embargo, la principal ventaja es simplemente poder saltarse las colas del NHS. Los hospitales privados son como hoteles de cinco estrellas, pero en su mayor parte no son un buen lugar si estás realmente enfermo.
Disonancia cognitiva
El aspecto más pernicioso de trabajo médico privado, sin embargo, es el efecto indirecto que tiene sobre la práctica pública. Es difícil justificar someter a los pacientes privados a pruebas y tratamientos innecesarios si se evita hacer lo mismo con los pacientes del NHS. Así que, para aliviar el estrés de esta disonancia cognitiva, uno acaba utilizando el mismo sistema en ambas prácticas. Además, la práctica privada crea un incentivo perverso para aumentar los tiempos de espera: cuánto más largas sean las colas, más negocio para la privada. Por eso, las especialidades con cortos tiempos de espera, como la oncología, ofrecen poco trabajo privado. Los celos sobre los ingresos privados es, además, una importante fuente de conflicto entre médicos en muchos hospitales.
Sé lo que algunos estarán pensando: ¿qué hay de malo en hacer un trabajo extra en el propio tiempo libre? El problema no es la actividad extra sino el conflicto inevitable con el trabajo principal.
No echo de menos la práctica privada. Quitarse la carga es liberador. Y me parece que el tiempo que he ganado es mucho más valioso para mí que el dinero extra. ¿Es una hipocresía sentarme encima de la pila de dinero que he ganado y pretender tener la autoridad moral? Tal vez, pero siento haberlo hecho. Tal vez hubiera sido más fácil si no me lo hubieran permitido. Tal vez los políticos sanitarios deberían trazar una línea infranqueable entre la medicina privada y la pública y obligar a los médicos a elegir.