Ya hace algún tiempo que no dedicamos una entrada a recopilar trabajos científicos sobre psicofármacos, así que lo haremos hoy. Como siempre decimos, hay que prestar atención a la eficacia, por supuesto, pero posiblemente más a la seguridad y posibles efectos secundarios, siendo además muchas veces fármacos que se van a prescribir por largos períodos de tiempo. Como demuestra con hechos la presente entrada, no sólo no es necesario depender de los anunciantes y eventos de la industria farmacéutica para mantenerse actualizado sobre estas cuestiones, sino que es claramente conveniente mantenerse alejado de semejantes sesgos. Todos los artículos y trabajos que recogemos aquí están fácilmente disponibles (o al menos sus abstract) en internet sin coste ni dificultad alguna.
Y ahora, vamos ya al asunto. Incluimos un breve resumen de cada trabajo y un enlace al artículo original o su resumen. La negrita es toda nuestra.
El Servicio Vasco de Salud, Osakidetza, acaba de publicar su informe de evaluación del aripiprazol intramuscular depot, cuyas conclusiones textuales son:
"Aripiprazol intramuscular de liberación prolongada es una nueva formulación del antipsicótico aripiprazol destinada al tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia en adultos que previamente han alcanzado la estabilización de los síntomas con aripiprazol oral.
No se dispone de comparaciones directas de esta nueva formulación frente a otros antipsicóticos, ni orales ni depot. Los ensayos clínicos realizados únicamente evalúan esta formulación depot frente a la oral o frente a placebo. En comparación con la formulación oral, aripiprazol intramuscular ha demostrado una eficacia equivalente pero un perfil de seguridad inferior debido a la mayor incidencia de síntomas extrapiramidales (acatisia y parkinsonismo), leucopenia y acontecimientos relacionados con el lugar de inyección (dolor, eritema, induración, hinchazón).
La utilización de aripiprazol depot requiere la estabilización previa con aripiprazol oral, por lo tanto la selección de este depot vendrá condicionada por el tratamiento oral del paciente. Es fundamental, antes de prescribir aripiprazol oral, considerar las posibles alternativas de acuerdo a las recomendaciones de las guías terapéuticas, si bien, de manera general, aripiprazol oral no se considera tratamiento de elección en la esquizofrenia.
El coste de aripiprazol intramuscular depot es casi cuatro veces superior al de aripiprazol oral. Al igual que otras formulaciones depot, debería reservarse para pacientes con esquizofrenia en los que el tratamiento crónico con la forma oral no es una opción idónea por la falta de cumplimiento terapéutico y riesgo potencial de recaída, siempre que se administre en el contexto de un programa específico de adherencia terapéutica."
El informe está disponible aquí, y una versión del mismo criticando la publicidad llevada a cabo por el laboratorio, tergiversando los datos disponibles, la pueden encontrar aquí.
Por su parte, el Centro Andaluz de Documentación e Información de Medicamentos (CADIME), dependiente de la Junta de Andalucía, acaba también de publicar su propia evaluación del aripiprazol depot, con las siguientes conclusiones:
- El aripiprazol IM es una nueva forma farmacéutica de liberación prolongada (depot), indicada para el tratamiento de la esquizofrenia en adultos previamente estabilizados con aripiprazol oral.
- Los antipsicóticos inyectables depot sólo se consideran una alternativa al mismo medicamento oral cuando sean una opción preferida por el paciente y cuando exista falta de adherencia.
- En el único ensayo comparativo, aripiprazol depot mostró no ser inferior al aripiprazol oral en términos de eficacia; aunque en cuanto a su seguridad, aripipirazol depot mostró mayor incidencia de síntomas extrapiramidales y leucopenia, por lo que la EMA ha considerado que estos efectos, así como el síndrome neuroléptico maligno, han de ser vigilados y estudiados adicionalmente.
- El aripiprazol IM depot sólo estaría indicado en pacientes tratados previamente con aripiprazol oral y se considera que no supone un avance terapéutico en el tratamiento de la esquizofrenia, ya que sólo es una nueva formulación de un medicamento con esta misma calificación. Aunque de eficacia equivalente, posee un perfil de seguridad inferior con respecto a la formulación oral, pero con un coste muy superior.
Pueden acceder al informe completo aquí.
La ficha de evaluación terapéutica de la desvenlafaxina, llevada a cabo por el Servicio de Salud de Navarra , en base a la bibliografía existente, concluye:
La desvenlafaxina es el metabolito activo de la venlafaxina.
En tres ensayos frente a placebo, los resultados no fueron consistentes en la reducción de la puntuación de la escala HAM-D17.
Los efectos adversos más habituales fueron gastrointestinales y trastornos del sueño. No hay datos de seguridad a largo plazo.
En el único ensayo frente a comparador activo, escitalopram, realizado en mujeres postmenopáusicas y utilizando dosis altas, no consiguió mostrar superioridad.
El laboratorio retiró la solicitud de comercialización, tras una evaluación inicial del Comité de Medicamentos de Uso Humano (EMA) que concluía que la desvenlafaxina resulta menos efectiva que la venlafaxina y no presenta ventajas en seguridad.
Pese a ello, se comercializó en España por una aprobación poco frecuente exclusivamente nacional, y no parece que se recete poco. La conclusión de la evaluación fue: "no supone avance terapéutico". El informe completo de evaluación lo tienen disponible aquí y el resumido aquí.
En JAMA Psychiatry se ha publicado en mayo de 2015 un artículo sobre antipsicóticos y otros fármacos psicotrópicos en relación al riesgo de muerte en pacientes con demencia, calculando el NNH (Number Needed to Harm, número de pacientes a los que hay que administrar la intervención para provocar el daño en uno, en este caso, la muerte). Los resultados del estudio (retrospectivo, de casos y controles, con 90.786 pacientes de 65 o más años diagnosticados de demencia) indicaron que, en lo referente al cambio en riesgo de mortalidad después de 180 días de tomar el fármaco, para el haloperidol el aumento de riesgo de mortalidad era del 3,8%, con un NNH de 26, para risperidona de 3,7%, con NNH de 27, para olanzapina de 2,5 %, con un NNH de 40 y para quetiapina de 2,0%, con un NNH de 50. Los autores concluyen que el efecto absoluto de los antipsicóticos en mortalidad de pacientes mayores con demencia puede ser más alto de lo informado previamente y se incrementa con la dosis. El artículo lo tienen disponible aquí.
La revista Contemporary Clinical Trials recoge en su número de julio de 2015 un artículo acerca de la significación clínica de las diferencias estadísticas observadas entre antidepresivos y placebo en estudios previos. Traducimos el abstract porque nos parece del mayor interés:
"Metaanálisis indican que los antidepresivos son superiores a placebo en términos estadísticos, pero la relevancia clínica de las diferencias no ha sido establecida. Sugerencias previas de tamaños de efecto clínicamente relevantes no han sido apoyadas por la evidencia empírica. En este artículo aplicamos un método empírico que consiste en comparar puntuaciones obtenidas en la escala Hamilton para depresión (HAM-D) y puntuaciones de la escala de Impresión de Mejoría Clínica Global (CGI-I). Este metodo revela que una diferencia de 3 puntos en la HAM-D es indetectable por los clínicos usando la CGI-I. Se requiere una diferencia de 7 puntos en la HAM-D, o un tamaño del efecto de 0,875, para llegar a un rango de "mínima mejoría"en la CGI-I. En base a estos criterios las diferencias entre antidepresivos y placebo en ensayos clínicos controlados aleatorizados, incluyendo los ensayos clínicos llevados a cabo con personas diagnosticadas de depresión muy grave, no son detectables por los clínicos y no alcanzan los niveles consistentes con mínimos niveles de mejoría observables clínicamente. La significación clínica debería ser considerada junto a la significación estadística cuando se toman decisiones acerca de la aprobación y uso de medicaciones como los antidepresivos."
El artículo completo lo pueden leer aquí.
La revista Psychotherapy and Psychosomatics publicó en marzo de 2015 un artículo sobre síndrome de abstinencia después de discontinuación de ISRS. Se trata de una revisión sistemática que encontró una prevalencia del síndrome variable, con su estimación dificultada por falta de identificación de casos en muchos estudios. Los síntomas típicamente ocurren en pocos días tras la discontinuación y duran pocas semanas, también con reducción gradual. Sin embargo, hay muchas variaciones, incluyendo inicio tardío y/o persistencia más larga de las molestias. Los síntomas pueden ser fácilmente equivocados con signos de recaída inminente. Las conclusiones del artículo son que los clínicos necesitan añadir los ISRS a la lista de fármacos potencialmente inductores de síntomas de abstinencia después de la discontinuación, junto con benzodiacepinas, barbitúricos y otros fármacos psicotrópicos. El término "síndrome de discontinuación" que es habitualmente usado minimiza las potenciales vulnerabilidades inducidas por ISRS y debería ser reemplazado por "síndrome de abstinencia".
Nota: la traducción correcta de "withdrawal symptoms" es "síndrome de abstinencia", como leemos aquí.
El artículo está disponible aquí.
El Boletín Mensual de la AEMPS (Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios) correspondiente a marzo de 2015 señala como información de seguridad relativa al aripiprazol:
• Aripiprazol: agresión y comportamiento agresivo
Aripiprazol es un antipsicótico empleado para el tratamiento de la esquizofrenia en adultos y niños de más de 15 años y para tratar episodios maníacos en pacientes mayores de 13 años con trastorno bipolar.
Durante el periodo post comercialización del medicamento se han notificado un número significativo de casos de agresión relacionados con el uso de aripiprazol. Adicionalmente en la bibliografía científica ya había sido descrito un posible mecanismo biológico para esta asociación, relacionado con la activación dopaminérgica por aripiprazol en ciertas áreas cerebrales.
Tras la revisión de toda la información disponible tanto en la literatura científica como en los casos notificados y su plausibilidad biológica, se ha decidido incluir agresión como reacción adversa en la información de producto.
Puede consultarse dicho boletín aquí.
La revista Schizophrenia Bulletin publicó en 2014 un artículo que evaluaba el tratamiento de síntomas negativos en esquizofrenia, mediante un metaanálisis de 168 ensayos clínicos controlados con placebo y aleatorizados. Los autores concluyeron que, aunque aparecieron algunos efectos estadísticamente significativos en síntomas negativos, ninguno alcanzó el umbral de mejoría clínicamente significativa.
El abstract está disponible aquí.
La revista Osteoporos Int, en su número de marzo de 2014, publica un artículo sobre el exceso de riesgo de fracturas de cadera atribuible al uso de antidepresivos, estudio llevado a cabo mediante una revisión sistemática de la literatura. Los resultados muestran un incremento en el riesgo de fracturas de cadera entre los pacientes que toman antidepresivos, con el riesgo atribuible más alto para los ISRS. Los autores concluyen que estos hallazgos sugieren que la contribución potencial del uso de antidepresivos en la tasa poblacional de fracturas de cadera en los países estudiados (incluida España) varía entre el 3 y el 7%.
El abstract puede consultarse aquí.
El Servicio Navarro de Salud ha publicado una ficha de evaluación terapéutica sobre asenapina, con las siguientes conclusiones:
La asenapina es un antipsicótico para los episodios maniacos de moderado a graves asociados al trastorno bipolar tipo I.
Se han observado mejoras estadísticamente significativas frente a placebo en la puntuación en la escala YMRS, aunque los beneficios son de escasa magnitud y dudosa significación clínica.
Su perfil de seguridad parece similar a otros antipsicóticos atípicos. Sus efectos adversos más característicos son las reacciones de hipersensibilidad y la hipoestesia oral.
Se debe administrar vía sublingual ya que resulta ineficaz si se ingiere. Debe tomarse 10 minutos antes de cualquier ingesta de comida o agua y 10 minutos después de cualquier otro medicamento. Su particular forma de administración es un inconveniente importante.
La ficha (que pueden consultar aquí) describe así la asenapina en episodios de manía: "otro fármaco más, sin ventajas y complicado de administrar", y afirma que "no supone avance terapéutico".
El Portal del Medicamento del Servicio de Salud de Castilla y León escribe en septiembre de 2014 un informe sobre los riesgos de la sobreutilización de gabapentina y pregabalina. Dice textualmente:
Desde la aparición de pregabalina en el mercado su consumo se ha ido incrementando de forma exagerada sin que la evidencia justifique dicha evolución.
Su comercialización en el momento en el que vencía la patente de su homólogo gabapentina se debió, seguramente, a una estrategia de su fabricante para conseguir mantener la cuota de mercado y sustituir el genérico (gabapentina) por el de marca (pregabalina), de coste muy superior. Esta estrategia de marketing le ha salido muy bien al laboratorio, ya que actualmente pregabalina es uno de los productos más rentables a nivel mundial para la compañía.
No hay estudios comparativos directos que sugieran que pregabalina aporte ventajas frente a gabapentina en eficacia ni seguridad en ninguna de las indicaciones autorizadas, ni tampoco en las no autorizadas u off-label. Sin embargo, sí hay importantes diferencias en su coste, pregabalina cuesta 6 veces más, y su utilización supone un sobrecoste continuado para el Sistema Nacional de Salud. En Castilla y León el impacto económico de utilizar pregabalina en lugar de gabapentina solo en el año 2013 supuso más de 9 millones de euros.
Además del impacto económico, hay que señalar que la sobreutilización tanto de pregabalina como de gabapentina tiene riesgos añadidos que deben tenerse en cuenta. Los efectos neuropsiquiátricos, su capacidad para producir dependencia y abuso son algunos de los efectos adversos más graves [...].
El perfil de efectos adversos de pregabalina no mejora al de gabapentina. Ambos fármacos pueden producir efectos adversos neurológicos. Mareo y somnolencia son los más frecuentes y los responsables de la mayor tasa de abandonos en los estudios. Otros efectos adversos son: ganancia de peso, edema, efectos gastrointestinales (obstrucción, íleo paralítico, estreñimiento, especialmente frecuentes e intensos si el paciente toma analgésicos opiáceos); alteraciones cardiacas como la insuficiencia cardiaca registradas en estudios post-autorización y aumento de ideación o comportamiento suicida. Son frecuentes también los vómitos, la sequedad de boca y la flatulencia.
Además, gabapentina y pregabalina pueden producir dependencia, abuso y síndrome de retirada. La preocupación por el abuso creciente de estos fármacos ha llevado a incluir la pregabalina en la Lista IV de la Ley de Sustancias Controladas de EEUU. Según la revista Prescrire, en 2011 se notificaron un total de 30 casos en Suecia y Francia relacionados con el abuso y la dependencia de pregabalina. Es más, dado su perfil de seguridad, publicaciones recientes están planteando si es hora de frenar el creciente consumo de estos antiepilépticos.
El informe pueden leerlo completo aquí.
Hasta aquí por hoy. Como siempre, seguimos intentando estar bien informados acerca de los fármacos que prescribimos.
Hasta aquí por hoy. Como siempre, seguimos intentando estar bien informados acerca de los fármacos que prescribimos.