En muchas ocasiones hemos recomendado libros y trabajos que creíamos de interés dentro de esta disciplina psiquiátrica nuestra, dentro de este contexto sufriente y psiquiatrizado nuestro. Pero en pocas de dichas ocasiones el trabajo que queríamos reseñar y recomendar nos había parecido de tal calidad y su importancia de tal magnitud como sucede en el libro recién publicado por la editorial Grupo 5 titulado Hacia una psiquiatría crítica y escrito por Alberto Ortiz Lobo.
El autor es psiquiatra y ha escrito a su vez diversos trabajos de gran interés, algunos de los cuáles pueden leer aquí, aquí o aquí. Colaboran también en el libro otras plumas autorizadas de la psiquiatría española más crítica y comprometida, como son Iván de la Mata (este trabajo suyo anterior es también imprescindible), Juan Gérvas (autor de cabecera nuestro, por ejemplo por escritos comoéste), Vicente Ibáñez y Eva Muñiz. Hasta donde sabemos, es el primer libro en castellano que revisa de forma exhaustiva las más actuales críticas a la psiquiatría biomédica oficial (críticas basadas siempre en diferentes estudios, en un ejemplo magistral de lo que denominamos en una ocasión, la MBE como herramienta), así como propone alternativas y caminos a recorrer en busca de la salud mental, no sólo de nuestros pacientes, sino desde un punto de vista colectivo, para una sociedad que se está engañando a sí misma (con la ayuda nada desinteresada de distintos agentes) creyendo que padece mil trastornos y síntomas, en busca de una felicidad inalcanzable y que debe buscarse con la última pastilla o la última terapia (y no mirando a los ojos a quienes provocan o dejan que otros provoquen todas las crisis que nos atraviesan, hasta que nos saquemos el miedo del cuerpo y se lo metamos a ellos; pero ésta es otra historia y debe ser contada en otra ocasión).
El libro de Ortiz, cuyo título completo es: Hacia una psiquiatría crítica: excesos y alternativas en salud mental, sigue la estela de una corriente de pensamiento crítica hacia diversos aspectos de la psiquiatría actual: su paradigma hegemónico biomédico y negligente hacia los aspectos psicosociales, su dependencia de intereses comerciales de la industria farmacéutica y académicos de los profesionales, su absorción indiscriminada de todo malestar humano o social como trastorno mental, con la consiguiente psiquiatrización de cada vez más aspectos de la existencia humana, su abuso de intervenciones psicofarmacológicas o psicoterapéuticas menospreciando el potencial riesgo iatrogénico, etc., etc. Dicha corriente de pensamiento crítico tiene antecedentes en trabajos de David Healy, Robert Whitaker o, sobre todo, psiquiatras ingleses en la línea de Thomas, Bracken, Timimi o Moncrieff, algunos de cuyos trabajos en esta misma línea de pensamiento pueden leer traducidos al castellano aquí o aquí. Y el caso es que con la elevación de la apuesta que ha representado el DSM 5, parece que la liebre ha saltado y son cada vez más los autores críticos, en mayor o menor medida, con el rumbo actual de la Psiquiatría, como Thomas Insel, director del NIMH o Allen Frances, Jefe del Grupo de Tareas del DSM-IV.
Ortiz recoge estas influencias en su libro, planteando todas las críticas necesarias. Y lo hace desde la postura menos dogmática que pueda imaginarse, con multitud de referencias a estudios publicados en revistas del máximo prestigio, que hacen ver que gran parte de lo que nos habían contado (por ejemplo y sin ir más lejos, la industria farmacéutica, siempre preocupada desinteresadamente por la formación de los profesionales) no era como nos lo habían contado. Se nos acusa a quienes defendemos esta postura crítica en ocasiones de posiciones antipsiquiátricas, buscando la descalificación inherente a un término problemático. Sin entrar a valorar ahora la obra de la antipsiquiatría clásica, con autores tan importantes como Foucault, Szasz o Laing, sí señalaremos que, si se quiere considerar a Ortiz, a Thomas o a Moncrieff, por ejemplo, como representantes de la antipsiquiatría sería, en todo caso, de una antipsiquiatría basada en la evidencia, por la cantidad de trabajos que cuestionan muchas de las teorías y prácticas de nuestra disciplina (trabajos que no conocerán los profesionales cuya formación se basa sólo en las charlitas a que les invita la industria en bonitos congresos por todo el mundo).
Ortiz, no obstante, no se limita a la siempre necesaria crítica, sino que desarrolla en su obra todo un conjunto de alternativas (prestando una muy especial atención a la imprescindible participación de los usuarios, tanto a título individual como colectivo). Alternativas y caminos por donde debería transitar, en su opinión y en la nuestra, una nueva Psiquiatría. Una Psiquiatría Crítica.
Recogeremos ahora el índice del libro y algunas citas extraídas del mismo, sólo como botón de muestra de su contenido y buscando despertar su interés, dentro de nuestras limitadas capacidades, para conseguir que lean el libro completo. Les podemos asegurar que el esfuerzo vale la pena y que la nueva visión que plantea merece ser vista.
1. ¿Por qué hablar ahora de los daños que produce la psiquiatría?
2. Prevención cuaternaria, una actualización del viejo Primum non nocere.
3. Aspectos coercitivos de la psiquiatría.
4. El tratamiento de las personas sanas.
5. Riesgos y limitaciones de la prevención en salud mental.
6. Las consecuencias negativas de producir diagnósticos categoriales DSM / CIE.
7. Iatrogenia de los tratamientos psicofarmacológicos.
8. Los tratamientos psicológicos y sus efectos adversos.
9. Primum non nocere, también en rehabilitación.
10. Narrativas y formulación de casos: más allá del modelo biomédico.
11. La indicación de no-tratamiento.
12. Prescripción juiciosa de los psicofármacos.
13. Alternativas y modelos asistenciales desmedicalizadores.
14. La perspectiva de los derechos humanos en salud mental.
15. Psiquiatría crítica y centrada en las personas.
Ahora, algunas citas entresacadas del libro que nos han parecido, por diversos motivos, especialmente destacables:
"Nos gustaría creer que nuestras intervenciones en salud mental son técnicas y, por tanto, libres de valores, pero no podemos ser tan ingenuos como para pensar eso. De hecho, ése sería el peor escenario, no evaluar nuestra práctica clínica con autocrítica y sano escepticismo porque pensamos que nuestras intervenciones son neutrales e inocuas y únicamente conllevan beneficios para los pacientes. Desde luego que cada intervención particular producirá los efectos adversos propios de la misma, pero además pueden perjudicar de forma intrínseca por ejemplo, cuando forman parte de una medicalización de la población, de la coerción de determinadas conductas o de la discriminación de algunos sujetos. Los daños están asociados a todo el proceso de atención clínica, desde las medidas preventivas, el acto de diagnosticar, los tratamientos psicoterapéuticos, farmacológicos o rehabilitadores que empleemos y de forma más evidente, cuando utilizamos la coerción. No se trata de abogar por el pesimismo, la desesperanza o la austeridad terapéutica, sino estimular el escepticismo y la crítica para delimitar qué tratamientos son los más eficaces y cómo desarrollarlos sin perjudicar a nuestros pacientes. No podemos permitirnos en ningún caso la ingenuidad, la imprudencia o la omnipotencia".
"Un aspecto fundamental que subyace tanto en las intervenciones coercitivas como en los tratamientos voluntarios deficientemente informados es el paternalismo. Según esta doctrina el médico posee, no sólo el conocimiento científico-técnico sino también el juicio moral para decidir acertadamente lo mejor para el beneficio de su paciente, sin tener que contar con su opinión. Esto promueve una dinámica particularmente asimétrica en la relación en la que el papel del paciente queda relegado a obedecer y confiar ciegamente en el médico que actúa guiado por el principio de beneficencia en detrimento del principio de autonomía".
"Curiosamente, los psiquiatras manifiestan actitudes estigmatizadoras hacia sus pacientes tanto o más que la población general. Los psiquiatras hablan a los pacientes como si fueran niños, los excluyen de decisiones importantes, asumen su falta de capacidad de ser responsables de sus vidas y en las entrevistas puede latir la amenaza, habitualmente no explicitada de un tratamiento coercitivo".
"Los problemas colectivos del malestar se convierten en un problema de salud personal, en un conflicto privado. El sufrimiento individual, resultado de una contradicción social, aparece oculto en el momento que este sufrimiento es confinado en un espacio técnico-sanitario, aparentemente neutral. Tanto el neoliberalismo como cierta ideología psiquiátrica y psicológica coinciden en esta tendencia a ocultar los problemas sociales detrás de los sufrimientos personales. Se propugna un reduccionismo psicológico o biológico de fenómenos y realidades que son mucho más complejas y se empañan otras perspectivas que explican mejor y de forma más global el sufrimiento de las personas".
"La preeminencia social que han alcanzado la psiquiatría y la psicología ha convertido a estas disciplinas en una amenaza para la inmensa mayoría de los ciudadanos, que no tienen problemas mentales y que, a pesar de ello, pueden exponerse innecesariamente a los tratamientos y sus efectos colaterales que se propugnan desde una justificación cientifista, que no científica. No es sencillo mantener una postura crítica en un escenario dominado por los fabulosos intereses comerciales de la industria farmacéutica y otras empresas del sector sanitario, los intereses profesionales de buena parte de los psiquiatras y psicólogos y en un clima social en el que se reclama la felicidad como bien de consumo y como un derecho, sin espacio para el sufrimiento, por necesario y adaptativo que sea. Sin embargo, en estas circunstancias es cuando más se necesita del compromiso ético de los profesionales para cuidar a sus ciudadanos."
"El problema con el lenguaje psicológico, independientemente de la escuela psicoterapéutica, es que se interpretan las características personales del paciente, su malestar o su relato vital en el marco de un sistema de creencias orientado a la patología, lo cual puede tener repercusiones negativas. Incluso en aquellos marcos basados en la psicología de la salud o dirigidos a "potenciar" al paciente, dotarlo de nuevos recursos o maximizar los que tiene, éste sigue siendo alguien deficitario al que un experto le tiene que dar algo que él no alcanza ni puede conseguir por su cuenta."
"Desconsiderar el impacto negativo que tienen los tratamientos psicofarmacológicos a largo plazo es una suerte de negligencia sobre la que tenemos que reflexionar. En la mayor parte de los casos, no se informa al paciente de estas consecuencias derivadas del tratamiento psicofarmacológico crónico desde una actitud paternalista en la que se decide por él y se le priva de sus derechos."
"Es momento de reflexionar también hasta qué punto la práctica psiquiátrica, la formación y su investigación están enfocadas definitivamente al cuidado de las personas, y cuánto están al servicio de mantener los intereses corporativistas de los profesionales, los intereses económicos de la industria farmacéutica o el mantenimiento de ciertas instituciones académicas y empresariales."
"En estas circunstancias, se hace imprescindible reivindicar una psiquiatría crítica que sea capaz de cuestionarse sus prácticas por el bien de los ciudadanos a los que cuida."
"Hoy en día, la psiquiatría sirve como una tecnología que ayuda a constituir un conjunto de relaciones de poder en las democracias liberales avanzadas. La salud mental confiere una ventaja económica, es vista como una necesidad social y ha llegado a convertirse en un objeto de deseo personal. Esto ha favorecido la mercantilización de la psiquiatría por un lado, y su empleo para señalar y discriminar a los que tienen problemas mentales graves, por otro. Todo esto causa perjuicios a los ciudadanos y, por ello, tenemos que revisar el poder que tiene la psiquiatría, los modelos que la apuntalan y los valores que traen consigo."
"Siempre necesitaremos utilizar nuestro conocimiento del cerebro y del cuerpo para identificar causas orgánicas de los problemas mentales y también necesitaremos el conocimiento de la psicofarmacología para proporcionar un alivio a ciertas formas de sufrimiento. Pero la psiquiatría incluye un compromiso con la naturaleza compleja de los problemas de salud mental, un sano escepticismo del reduccionismo biológico, tolerancia para la intrincada naturaleza de las relaciones interpersonales y los significados, y la capacidad de negociar estos elementos de manera que empodere a los ususarios y sus cuidadores."
"La psiquiatría ha de abrirse a la crítica por su poder de retener y tratar involuntariamente a los ciudadanos. Sin embargo, la responsabilidad social de cuidar los problemas mentales es una función esencial de la psiquiatría y no puede ser negada. Así, los servicios de salud mental tienen que encontrar un precario equilibrio al lado del abuso y la negligencia."