Recientemente fuimos invitadas a participar como ponentes en las Jornadas estatales en defensa de la sanidad pública, organizadas en La Laguna, Tenerife, por el grupo político Sí Podemos Canarias. El programa era del mayor interés, y nosotras pudimos aportar esta charla que incluimos a continuación, sobre un tema que nos preocupa intensamente.
La Salud Mental en la encrucijada: un asunto público y comunitario.
Primero agradecer a las organizadoras de este encuentro la oportunidad de participar. Mi nombre es Amaia Vispe Astola y soy enfermera especialista en Salud Mental desde hace 20 años. Trabajo en el Equipo Comunitario Asertivo del Hospital de la Candelaria del Servicio Canario de Salud. Somos un equipo que trabajamos en la comunidad acompañando en la recuperación a las personas que han sido diagnosticadas de lo que llamamos un trastorno mental grave (es decir, personas diagnosticadas de esquizofrenia, trastorno bipolar, trastorno de ideas delirantes). Personas que en un momento concreto de su vida se sintieron tan solas y tan dañadas que la única opción para ellas fue enloquecer. Nosotras las acompañamos en el camino de sus vidas para que no se vuelvan a sentir solas, para que empiecen a creer en ellas mismas y para decirle a la sociedad que son personas de pleno derecho.
Les hablaré de un nosotras porque hoy no estoy sola delante de ustedes. Me acompañan, aunque no lo vean, unas queridas compañeras de profesión y de vida.
Hemos escogido este título porque pensamos que la salud mental está en un cruce de caminos y existen diferentes modelos desde donde abordarla que dependen de las decisiones políticas que como sociedad tomemos.
Vivimos desde hace unos años mucha preocupación por la salud mental en el ámbito público. Esto evidentemente, tiene un lado positivo porque ayuda a visibilizar sufrimientos ocultos, a paliar el estigma y facilita que se proporcionen recursos para atender a las personas que sufren problemas de salud mental. Sin embargo, también tiene por lo menos tres aspectos negativos. El primero sería el riesgo de psiquiatrizar y psicologizar como salud mental lo que son problemas sociales en relación a la desigualdad, a la precariedad y al patriarcado. En segundo lugar, en base a la ley de cuidados inversos (se ayuda más a quien más lo solicita pero no al que más lo necesita), se corre el riesgo de prestar más atención a los diagnósticos comparativamente mas leves que a los llamados trastornos mentales graves (evidentemente, las personas diagnosticadas de esquizofrenia no aprecian la necesidad de ser ayudadas). No decimos que no haya que atender a unos a costa de atender a los demás. Y en tercer lugar, y en relación con esto, observamos que en el afán de proporcionar a la población medios y recursos, se corre el riesgo de caer en externalizaciones y privatizaciones que lleven a una atención cuestionable.
En esta encrucijada se plantea la elección entre una atención sociosanitaria a la salud mental pública y caer en privatizaciones y externalizaciones diversas. Queremos dejar claro que esto es algo que podemos y debemos elegir como sociedad, y que esta elección tendrá a corto, medio o largo plazo unas consecuencias u otras.
Todos conocemos los riesgos de las privatizaciones más obvias como hospitales privados que asumen parte de la atención sanitaria de una comunidad, muchas veces rescatados con dinero público por no ser rentables para luego pretender ser privatizados de nuevo. También modelos que consideramos perversos en el que el sector privado gestiona hospitales o centros de salud públicos con resultados que no mejoran la gestión pública más allá de engordar la cuenta de beneficios de las empresas adjudicatarias.
En la sanidad en general, y de forma destacada en salud mental, juega un papel determinante la industria farmacéutica como agente privado. Es cierto que podríamos tener una industria farmacéutica pública, pero no la tenemos (esto también es una decisión política que podría ser tomada). Uno de los problemas de que sea exclusivamente el sector privado quien comercializa nuevos fármacos (siempre a partir de un montón de investigación básica llevada a cabo con financiación pública en universidades) es el exorbitante precio de algunos de ellos. Hemos asistido, por ejemplo, al enriquecimiento de empresas privadas con las imprescindibles vacunas del COVID desarrolladas originalmente con grandes inversiones de dinero público como ya hemos dicho. Así como vemos precios cada vez más disparatados con una opacidad absoluta sobre cuál es el coste real del fármaco en cuestión. También comprobamos cómo fármacos de eficacia conocida y bajo coste dejan de producirse por no dar suficientes beneficios. Esta problemática no ha sido resuelta por ningún gobierno. Por poner un ejemplo reciente, en salud mental acaba de ser aprobada la esketamina para depresión resistente, la cual, según un trabajo en preparación del Grupo de Psicofarmacoterapia de la Asociación Española de Neuropsiquiatria, presenta serias dudas sobre su eficacia y riesgos potenciales, con un coste aproximado de 18.000€ por paciente y año. Que Sanidad destine esa cantidad de dinero a un fármaco con dudosos resultados y no a contratación de personal o a recursos sociosanitarios es, como señalaba antes, una decisión política que puede tomarse o no.
Sin embargo, más allá de estas cuestiones obvias, sí quiero detenerme en otro tipo de externalización o privatización que va estando cada vez más presente en nuestra comunidad. En otras comunidades autónomas como Madrid y Cataluña, hace tiempo que se deriva al sector privado una parte cada vez más grande de la atención sociosanitaria, específicamente en el ámbito de la rehabilitación en salud mental aunque no sólo en este. Vemos con preocupación como pisos supervisados, residencias, centros de día, atención en los domicilios, etc. son gestionados a veces por empresas o a veces por asociaciones sin ánimo de lucro pero que no forman parte de nuestra sanidad pública. En Tenerife, se han creado en los últimos años dispositivos residenciales para personas diagnosticadas de trastorno de personalidad, con financiación pública y totalmente independientes del Servicio Canario de Salud.
Una de las señas de identidad de la reforma psiquiátrica de los años 80, que permitió el cierre de los manicomios y el desarrollo de una atención a la salud mental de gran calidad aunque actualmente desbordada, fue la unificación de todos los dispositivos en una red asistencial pública y común, que dependiera de una única administración, que fue primero el Instituto Nacional de la Salud (Insalud), dependiente del Ministerio de Sanidad, y posteriormente, las consejerías de sanidad de las comunidades autónomas. Esto se recuerda poco, pero hasta ese momento la atención a las personas con problemas de salud mental era un caos entre dispositivos como los antiguos hospitales psiquiátricos dependientes de los cabildos o las diputaciones en la península, otros de beneficencia y algunas unidades de agudos o consultas externas dependientes del Insalud. La reforma permitió que en prácticamente todas las comunidades autónomas se agruparan todos estos dispositivos bajo un paraguas común, lo que creó redes, no exentas de deficiencias, pero con una coordinación excelente. Todos los profesionales de esta red, ya fueran sanitarios o sociales, trabajaban en este caso para el Servicio Canario de Salud agrupados en las diferentes gerencias pero con sistemas de coordinación tanto formales como informales que han funcionado a la perfección.
A día de hoy contamos, como ya hemos dicho, con estos recursos de gestión privada que están fuera de la red de salud mental. No pertenecen al Servicio Canario de Salud, su financiación sí es pública pero su gestión es privada. Vemos con preocupación que esta tendencia va en aumento.
Y en esto, nos vamos a poner como ejemplo: nuestro equipo tiene psiquiatras, enfermeras especialistas en salud mental, psicólogos clínicos y trabajadoras sociales. Nuestro modelo trabaja en coordinación tanto con asociaciones de familiares como con empresas privadas. Ellos ponen los recursos (pisos, miniresidencias, centros de día, talleres ocupacionales) y parte del personal (educadores, monitores, animadores,..), todo ello financiado con dinero público a través del Instituto de Atención Sociosanitaria. La coordinación tanto con entidades privadas como con asociaciones ha pasado, como la vida misma, por muchos altos y bajos. Consideramos que todos somos actores válidos y necesarios para llevar a cabo la mejor atención pública a las personas diagnosticadas de un trastorno mental grave. Es un modelo de atención tan completo que somos referente para otras comunidades. Damos también cobertura en la empleabilidad a través de Simpromi (empresa pública del Cabildo Insular de Tenerife que trabaja para lograr la plena inclusión de las personas con discapacidad) y contamos con una técnico en el equipo para ello. Toda esta red de redes que se ha tejido alrededor de la vida de las personas diagnosticadas de trastorno mental grave sirve de apoyo para tener una vida digna, autónoma y plena de capacidades y derechos. En el contexto de esta red de redes con distintos agentes, asociaciones, empresas, etc. es imprescindible que sea la sanidad pública quien tenga el control y lleve a cabo la imprescindible coordinación. Para trabajar en la comunidad con personas diagnosticadas de trastorno mental grave es necesario un equipo profesional que pertenezca a la sanidad pública, que aporte una filosofía de trabajo centrada en la recuperación, basada en una ética que ponga al paciente en el centro. Sin un equipo público con esta filosofía, las redes se rompen, se pierde de vista la recuperación como objetivo último y lo asistencial degenera porque no hay que olvidar que el camino que sale del manicomio puede volver a él.
El Servicio Canario de Salud cuenta con excelentes profesionales muy bien formados, no solo en el momento actual, sino que funciona constantemente con una actividad que forma profesionales para el futuro. El personal en formación tanto en pregrado como residentes (de las tres especialidades: psiquiatría, enfermería de salud mental y psicología clínica) son el futuro de nuestra sanidad pública. No hay nada parecido a esto en el sector privado.
Dentro también de la sanidad pública tenemos actividades de formación continua a través de sesiones y seminarios a distintos niveles, y también actividad investigadora con publicaciones, ponencias a congresos, etc. Esto no existe de la misma manera en el sector privado.
No dudamos del carácter bienintencionado de estas empresas o asociaciones, pero en última instancia el interés es el beneficio económico o bien, en aquellas llamadas sin ánimo de lucro, la percepción de subvenciones para asegurar su funcionamiento y crecimiento. Creemos que esta lógica de funcionamiento puede llegar a pervertir el fin último que no es otro que la atención a los usuarios. Evidentemente, en el sector público es obvio que no existe esta problemática. En relación a las asociaciones de familiares, aparece también un conflicto de intereses entre los usuarios de salud mental y sus familias. Muchos de los usuarios tienen situaciones familiares complejas y desde el sector público no perdemos de vista la ley de autonomía del paciente que deja claro que los usuarios puede negarse a que se dé información a su familia. Creemos que si la atención que se recibe estuviera en manos de la asociación en la cual el familiar es socio, el conflicto estaría servido.
En resumen, creo que debemos conservar, promover y reforzar la público. No solo en salud mental y ni siquiera en sanidad, y evitar claramente externalizaciones o privatizaciones a empresas o incluso a ONGs, que a pesar de sus buenas intenciones, acaban funcionando con una lógica empresarial de crecimiento y autosostén que puede llegar a perder de vista el bienestar del paciente.
¡Muchas gracias!
Hasta aquí, nuestra charla del otro día. En el coloquio posterior, otra de las ponentes, Henar Moreno, resumió magistralmente la idea que nosotras queríamos transmitir. Señaló que las asociaciones deben reclamar a la administración siempre más y mejores recursos, pero no son ellas quienes deben gestionarlos. La gestión debe ser siempre pública, porque es la mejor.