De-prescripción de psicofármacos. Una experiencia en la zona básica de salud de Toro, Zamora. (Fran Sans)

Hoy traemos un trabajo de gran interés realizado por Fran Sans, psiquiatra de Zamora a quien tuvimos la suerte de conocer virtualmente en la realización del Máster de Terapia Narrativa de la Universidad de Extremadura (que sin duda recomendamos). Se trata de una reflexión en profundidad sobre el tema de la de-prescripción de psicofármacos, junto con el relato de su propia experiencia en ese sentido en su trabajo diario en la zona de salud de Toro (Zamora). Es un texto brillante, no solo por lo que cuenta sino por lo bien que lo cuenta. Para que vean que no es solo nuestra opinión, ha sido publicado íntegramente en inglés en la página de Mad in America de Robert Whitaker. Es un honor para nosotras poder difundirlo hoy en castellano.

Este fue el único comentario en voz alta que me hicieron al finalizar una presentación sobre de-prescripción de psicofármacos, en la que exponía mi experiencia profesional sobre el tema. 

Creo que el autor del comentario, un jefe de servicio de psiquiatría, se refería a uno de los argumentos de la presentación: “No hay evidencia suficiente para afirmar que los nuevos antipsicóticos, los llamados atípicos o de 2º/ 3ª generación, sean más eficaces que los clásicos o de primera generación.” 

Tengo que admitir que en ese momento no me atreví o no tuve los reflejos para preguntar a qué peligro se refería: ¿Peligro para el paciente si se le trataba con fármacos clásicos negándole las ventajas de los nuevos? ¿Peligro para el estatus profesional, si se ponía en entredicho la práctica de prescripción habitual durante los últimos 20 años? ¿Peligro para la industria farmacéutica, si resultaba que los resultados actuales finalmente no eran mejores que los previos a la era de la nueva psicofarmacología, pero eso sí, mucho más caros? ¿Peligro para la sociedad, si la fabulosa inversión realizada por los países desarrollados en nuevos antipsicóticos para el control de síntomas y personas se llegara a demostrar ineficiente, no digamos ya perjudicial para la población? 

Mi formación como residente de psiquiatría, no hace demasiados años, ha sido excesivamente biologicista y reduccionista, al menos para mis expectativas. El peso fundamental de la formación se centra en el entrenamiento para la búsqueda de una etiqueta diagnóstica y el consiguiente remedio farmacológico. Para ello se nos inculca que la herramienta fundamental, el núcleo duro del conocimiento, es la psicopatología (hoy en progresivo desuso frente a las técnicas de la neurociencia). 

Bajo la pretensión de ser el cuerpo de conocimiento que da a la psiquiatría el ansiado estatus de ciencia médica, la psicopatología hace desaparecer la narrativa de la persona y crea un lenguaje culto, profesional, inaccesible incluso para otros profesionales. No es difícil adivinar que este posicionamiento del conocimiento profesional frente al conocimiento local de la persona favorece el autoritarismo, el paternalismo, la coerción en todas sus versiones y la desigualdad de poder en las relaciones terapéuticas. “Yo sé lo que te pasa, conozco la solución, y esto es lo que tienes que hacer; es por tu bien”. 

Debajo de esta visión biologicista o mecanicista subyace una tradición positivista que afirma que existe una realidad, la enfermedad mental, identificable, diagnosticable y por tanto susceptible de un tratamiento específico; la causa del trastorno estaría en una disfunción biológica o psicológica del sujeto. El problema y la responsabilidad estrían en individuo y a este correspondería tener conciencia de enfermedad y adherencia al tratamiento. En caso contrario, la presión familiar y social, la autoridad sanitaria y el poder judicial podrán presionar y decidir en su nombre, “por su propio bien”. 

La biografía personal y familiar, el contexto socio-cultural, económico y político y las discriminaciones en razón de sexo, raza, orientación sexual, estatus social o creencias religiosas son como mucho meros factores precipitantes secundarios, ni explicativos ni necesarios, frente al pretendido aunque aún no demostrado, origen biológico determinante de la enfermedad mental. 

En cuanto a las etiquetas diagnósticas del DSM/CIE, me sigue perturbando comprobar como la palabra va desplazando a la persona, el constructo mental consigue suplantar a la realidad corporal: primero el diagnóstico pasa a materializarse como una parte de la identidad de la persona, como su tuviera una sustancia propia (la persona que tiene esquizofrenia, depresión o ansiedad); después el diagnóstico consigue invadir ya la totalidad de la identidad de la persona y esta pasa a “ser esquizofrénica, bipolar, histérica, obsesiva… (“soy depresivo en vez de en este momento sufro depresión”). Finalmente la persona desaparece devorada por el diagnóstico, que parece tener vida propia e independiente, sin necesidad de ningún sujeto en el que habitar; así, bajo el amparo de que solo es una forma de hablar, es habitual en las reuniones sustituir personas por diagnósticos: “he ingresado una esquizofrenia, he visto en urgencias una distimia y una anorexia, es un trastorno de personalidad (psicopatón, histericona…), te he derivado una psicosis tóxica para deshabituación... “ 

Ante esta confusión epistémica, me es de mucha ayuda e inspiración recordar las ideas narrativas externalizadoras de Michael White y David Epston: ”La persona es la persona, el problema es el problema, y la solución está en la relación”. 

Por último, no puedo dejar de nombrar el papel influyente y determinante que tiene la industria farmacéutica en la construcción, mantenimiento y promoción del paradigma bio-médico tanto a nivel académico, como en la investigación y la formación y docencia de los profesionales. 

Aún recuerdo con asombro e incredulidad la primera reunión de residente con mi tutora: me aconsejó, muy convencida, que debía acudir a todos los eventos de los laboratorios (“saraos” a nivel coloquial), porque eran una fuente de formación imprescindible, dados los escasos fondos del programa oficial de la residencia. Ella misma había conseguido realizar nada menos que dos masters financiados por la industria farmacéutica (curiosamente en terapia familiar), y pensaba que este hecho no afectaba su ética e independencia profesional. Sin pudor ni rubor. 

Por suerte, durante el último año de residencia, y gracias a algunas compañeras psicólogas, empecé a descubrir otras experiencias y aproximaciones más críticas y alternativas que han acabado influyendo decisivamente en mi visión y quehacer profesional. Quiero destacar la Teoría Narrativa de Michael White, David Epston y David Denborough, el movimiento de la Psiquiatría crítica y la Post-psiquiatría, la Revolución Delirante y La Otra Psiquiatría, los movimientos de usuarios y expertos en primera persona, los escuchadores de voces, El Proyecto Soteria y Open Dialogue, Mad Pride y los Mad studies, los blogs y foros de opinión como Mad in América, Post-psiquiatría y No Gracias entre otros, así como numeroso autores del entorno de la AEN. 

Pero creo que el sistema está en crisis: las promesas de las neurociencias y la farmacología no se han cumplido siguen sin descubrirse las supuestas causas biológicas de la enfermedad mental y la supuesta especificidad del arsenal terapéutico no ha conseguido erradicar ni aliviar la carga de sufrimiento mental. 

Paradójicamente, a pesar del empleo intensivo y extensivo de psicofármacos y psicoterapias modernistas durante las últimas décadas, cada vez son más las personas diagnosticadas, mayor la cronicidad de los procesos y la disfuncionalidad, a pesar o como resultado de la exposición crónica a psicofármacos. Los excesos del paradigma bio-comercial, que han minimizado el significado e importancia del contexto (personal, familiar, social, económico, cultural, político…) han convertido el sufrimiento mental de las poblaciones en un problema de salud pública. 

En cuanto a los sistemas diagnósticos, cada vez son más las voces detractoras, incluso entre los profesionales, que cuestionan la validez y utilidad de los mismos, y están apareciendo propuestas alternativas muy interesantes como el Marco de Poder-Amenaza-Significado, en el que no sería necesaria una etiqueta diagnóstica para ofrecer apoyo y ayuda. 

Creo que en las últimas décadas se está produciendo un pequeño, lento pero constante y progresivo cambio en la forma de ver, comprender y vivir el sufrimiento mental. Es un proceso polifónico y poliédrico, no un simple contra- movimiento pendular hacia otra anti-psiquiatría, que aporta nuevas aproximaciones desde la sociología, la antropología, la cultura y la filosofía de la ciencia, con importantes repercusiones sociales, políticas, económicas y profesionales y que tiene como elemento protagonista central la voz de las personas con sufrimiento mental. 

Así, el paradigma dominante de la psiquiatría biológica o bio-comercial, estaría basado en el modelo de las ciencias naturales y el criterio central sería la noción de verdad, esto es, descubrir la realidad física del fenómeno del sufrimiento mental. Esta comprensión del mundo psíquico es heredera de los postulados del modernismo, cuyo origen se remonta a la era del positivismo y la ilustración. 

Por otro lado, no en oposición sino como un desarrollo incluyente y globalizador, estaría el nuevo paradigma de la psiquiatría crítica o post-psiquiatría Esta, sin negar la base biológica sobre la que se sustenta todo fenómeno psíquico, considera la medicina y las ciencias PSI no como ciencias naturales sino como tecnologías al servicio de la sociedad, y por tanto el criterio central no sería el de buscar la verdad sino la utilidad para la sociedad. Sus fuentes vendrían del post-modernismo y el construccionismo social así como de la teoría narrativa y feminista. 

Esta nueva cosmovisión tiene implicaciones teóricas esenciales, tanto a nivel epistemológico como en la definición del rol de las sociedades, comunidades, familias y usuarios de los servicios de salud. En concreto los servicios de salud mental adoptarían un posicionamiento más democrático e igualitario, colaborativo y participativo, orientado a garantizar los derechos humanos de las personas con sufrimiento psíquico. Todo esto tiene a su vez implicaciones prácticas en varios niveles, desde el diseño y organización de los servicios de salud mental, hasta el papel de los profesionales, usuarios y la comunidad en la toma de decisiones sobre qué planes de cuidados y qué posibilidades terapéuticas son elegibles y aceptables. 

Para terminar, el papel de los psicofármacos desde esta nueva perspectiva se basaría en un modelo centrado en el funcionamiento intrínseco del fármaco en vez de en un modelo centrado en la enfermedad. Así, cualquier sustancia psicoactiva, legal o ilegal, tendría la capacidad de producir un estado mental alterado, que en determinadas circunstancia podría ser beneficioso para la persona en situación de sufrimiento psicológico, sin que ello implique necesariamente que exista una alteración biológica en el sujeto que es preciso remediar. En contraposición al modelo biomédico (diabetes-insulina, infección-antibiótico), los psicofármacos producirían alivio sintomático por su propio mecanismo de acción, no por restablecer una función cerebral previamente alterada. 

Para el paciente, la disminución de la exposición crónica a psicofármacos tendría el objetivo primordial de garantizar su seguridad y evitar en lo posible la iatrogenia. En este sentido, el concepto de Prevención Cuaternaria intentaría reducir el daño causado por las intervenciones de los propios profesionales y sistemas de salud en la población. 

Por otro lado, en la medida en que sea posible y deseable, des-medicalizar, des-psiquiatrizar y des-psicologizar el sufrimiento humano, inevitable e intrínseco a su existencia, se favorecería potenciar el sentido agencia personal y autonomía, el papel protector y sanador de la comunidad y la cultura local así como los procesos de re-empoderamiento y recuperación de las experiencias de sufrimiento mental. 

En definitiva, la calidad del cuidado a las personas con sufrimiento psíquico debe incluir la garantía de su seguridad, la información adecuada para una toma de decisiones consentida, aceptable culturalmente, el respeto y la promoción de la autonomía. 

Para los sistemas de salud, la exposición prolongada e innecesaria de la población a tratamientos  con psicofármacos genera un gasto cada vez más difícil de asumir además de mayor cronicidad y discapacidad. Aquí entran en juego en todo su significado los conceptos económicos efectividad, eficiencia, de coste de oportunidad y resignación de recursos. 

Correspondería a la sociedad decidir en qué se podrían reutilizar los recursos utilizados actualmente en intervenciones sanitarias que no han demostrado ser útiles o incluso están demostrando ser ineficaces y perjudiciales. 

A pesar de que los psicofármacos se han convertido en la principal y en muchos casos única herramienta terapéutica para aliviar el malestar psicológico de la población, en general su uso masivo por los médicos prescriptores no está justificado ni basado en una evidencia científica robusta. Aún más, cada vez hay más evidencia de que el uso de psicofármacos a largo plazo empeora el pronóstico de los llamados trastornos mentales así como la funcionalidad y la calidad de vida de los individuos. 

Así, por ejemplo: 

El grupo de las benzodiacepinas ha demostrado ser mejor que el placebo para el alivio del insomnio y la ansiedad, pero solo a corto plazo. A pesar de que todos los profesionales están de acuerdo en que su uso más allá de 6-8 semanas presenta mayores riesgos que beneficios, por los fenómenos de tolerancia, dependencia y efectos secundarios múltiples, especialmente en la población anciana, su uso desde su introducción en el mercado no ha dejado de crecer constantemente. Y su prescripción ha seguido aumentando incluso después de la introducción de los ISRS y más tarde de los nuevos antipsicóticos y antiepilépticos, cuyos efectos sedativos pretendían evitar el uso de las “antiguas y peligrosas benzodiacepinas”. 

Los neurolépticos ha demostrado ser más efectivos que el placebo en el alivio de la ansiedad acompañante a los fenómenos psicóticos, pero en general los estudios de eficacia son a corto plazo (12-18 meses). A largo plazo no hay una evidencia que justifique su uso crónico generalizado. 

En cuanto a los ISRS, solo han podido demostrar ser superiores a placebo en estudios a corto plazo (< a 6 meses) y en casos de depresión severa. Esta superioridad significa una reducción de 2-4 puntos en la escala Hamilton-D, normalmente usada en los ensayos clínicos para medir síntomas depresivos, lo cual se considera estadísticamente significativo, pero sobre un total de 60 puntos parece no tener mucha relevancia clínica para el paciente en la práctica diaria. 

En definitiva, no hay actualmente evidencia suficiente que justifique muchas de las prácticas de prescripción de uso habitual y extendido por todo el mundo: 

Por el contrario, cada vez es mayor la evidencia de que el uso crónico de psicofármacos no solo no mejora el pronóstico sino que aumenta la morbilidad y mortalidad global y empeora el funcionamiento general de las personas expuestas. 

He estado trabajando como psiquiatra durante los últimos cinco años en Toro, un núcleo semi-rural de la provincia de Zamora, cuya Zona Básica de Salud atiende a unas 10.000 personas. 

Además, Toro tiene una oferta específica de recursos socio-sanitarios gestionados por la fundación INTRAS que consta de una residencia y una red de pisos supervisados, de referencia para varias provincias de la comunidad, y que atiende en total a unas 60 personas con diagnóstico de enfermedad mental grave y prolongada. El perfil socio-sanitario de estas personas es de bajo nivel socioeconómico y educativo, con escaso apoyo social y familiar, muchos están incapacitados legalmente y tienen una prestación por discapacidad o para ayuda a la dependencia, con la que se financia la plaza residencial. 

La oferta socio-sanitaria incluye un variado programa psicoterapéutico, ocupacional, formativo y laboral, orientado a la recuperación de los usuarios. 

La edad media de los usuarios es de unos 50 años, muchos han requerido múltiples ingresos en diversos dispositivos desde su juventud y en general han estado en tratamiento psiquiátrico continuado durante más de 15 años. Es habitual en la pauta terapéutica de estas personas el uso de múltiples fármacos (combinaciones de varios antipsicóticos, orales y depot, eutimizantes, más de una benzodiacepina y antidepresivos) así como dosis de fármacos en el rango máximo cuando no muy superior a la Dosis Diaria Definida. 

En el año 2015, en coordinación con el personal de INTRAS y con los médicos y enfermeras de atención primaria que atienden a la población de referencia, inicié un programa de de-prescripción de psicofármacos que tendría una duración inicial de 5 años y cuyos objetivos serían: 1) reducción del gasto en psicofármacos en un 50 % y 2) reducción de la exposición a psicofármacos en un 30 %, medido en DDD. 

Inicialmente el esfuerzo se centraría en los antipsicóticos y antidepresivos y en la población anciana. Los datos sobre la evolución del gasto los aportaría anualmente el departamento de farmacia de la gerencia de área. 

Durante el periodo 2015-2018 se ha ofrecido participar en el programa a 500 personas, de las que unas 350 aceptaron (70%). El principal motivo para rechazar participar en el programa fue encontrarse bien con la pauta actual y el temor a las recaídas, así como las experiencias previas negativas con el cambio de medicación. En muchos casos las personas fueron reticentes porque se les había indicado que tenían que continuar su tratamiento de por vida. 

Unas 50 personas no toleraron el proceso de discontinuación o finalmente prefirieron no intentarlo y abandonaron el programa. Los síntomas principales que motivaron interrumpir el descenso de medicación fueron el aumento de ansiedad e insomnio, que revirtió al volver a la pauta previa. Hasta la fecha, ninguna de las personas que han aceptado participar en el proceso de de-prescripción ha llegado a tener un cuadro de discontinuación o recaída clínicamente grave o que hiciera precisar un ingreso hospitalario. 

En cuanto a los procedimientos para alcanzar los objetivos de de-prescripción, y tras revisar la escasa bibliografía sobre el tema, me he guiado por los siguientes principios y actuaciones: 

Después de 3 años de implantación del programa, como puede observarse en las figuras 1-4, se ha conseguido una reducción del gasto del 40% en antipsicóticos y del 13,5% en antidepresivos; en cuanto a la evolución de las DDD, se han reducido en un 23% para los antisicóticos y en un 12,5% para los antidepresivos. 

La menor reducción en antidepresivos así como la tendencia al alza en 2015 podría explicarse por la introducción de nuevos antidepresivos (desvenlafaxina y vortioxetina) así como por el hecho de que estos fármacos son prescritos habitualmente también por otros facultativos no psiquiatras (médicos de atención primaria, geriatras, neurólogos, internistas, anestesistas en las unidades del dolor…). 

En términos globales, se ha conseguido en 3 años un ahorro acumulado de más de 150.000 Euros. 

Esto contrasta con los indicadores globales de gasto y DDD en el conjunto del Área de Zamora, que se han mantenido estables en el mismo periodo.



Figura 1:

Me he encontrado con diversas barreras, resistencias y dificultades durante este proceso de de-prescripción: 

La conclusión preliminar más evidente y objetiva de este trabajo es que sí se puede disminuir el gasto en psicofármacos y la exposición crónica a los mismos, y que esto, en mi experiencia, no ha supuesto un grave perjuicio para los participantes. De hecho ninguna persona ha tenido que ingresar en relación a la disminución de dosis o cambio de tratamiento. 

Como valoración más subjetiva, puedo afirmar que en general el proceso ha sido bien tolerado y ha tenido buena aceptación; además, pienso que los pacientes han valorado positivamente el ser informados y el poder participar en la toma de decisiones sobre su medicación. 

Quisiera dejar en el aire algunas cuestiones a modo de discusión final: 

¿Para qué sirve todo esto? ¿Puede ser realmente beneficioso para el paciente? ¿Puede tener una repercusión económica en la eficiencia global del sistema? 

Parece que sí hay evidencias de que el uso de mínimas dosis y el mínimo tiempo necesario puede ser más beneficioso para el paciente en términos de recuperación y funcionalidad, pero esto se ha estudiado sobre todo en personas con primeros episodios. No está claro si una estrategia de minimización de dosis sería también útil para pacientes en tratamiento durante muchos años, como puede ser el caso de los pacientes de este estudio. Me consta que ya hay iniciativas importantes en curso en otros países (programa RADAR del NHS en el Reino Unido) así que habrá que esperar a los resultados. 

¿Son reversibles los potenciales daños producidos por un tratamiento crónico? ¿Habría un límite a partir del cual el daño sería ya irreversible? ¿Hasta cuándo valdría la pena intentar una estrategia de minimización de daños? 

Por otro lado, si aceptamos que en teoría nunca es tarde para intentarlo, ¿cómo medir los beneficios para el paciente? ¿En términos de reducción de síntomas, de mejora de la funcionalidad, de calidad de vida, de satisfacción, de recuperación de la vida familiar y social, de acceso al trabajo, de menor discapacidad? 

En cuanto al impacto económico, que en teoría puede ser muy importante, aunque una reducción del gasto en farmacia sea en principio deseable, en un sistema sanitario público como el español, al menos en el nivel de gestión de un servicio de psiquiatría o de un hospital, no es posible la reasignación de recursos, por ejemplo hacia más personal, formación, investigación o nuevos programas asistenciales. Lo más probable es que el dinero ahorrado en farmacia acabe amortiguando el exceso de gasto en farmacia en otras áreas o servicios. 

Por último, me parece incongruente que el sistema apruebe y financie unos tratamientos muy costosos, de dudosa eficacia a largo plazo, y con evidencias crecientes de su impacto negativo en la salud general de la población, mientras escasean los recursos comunitarios y sociales y además, por otro lado, presione a los profesionales para contención del gasto y el “uso racional del medicamento”. 

La mayoría de las personas con discapacidad por enfermedad mental disponen de muy pocos recursos económicos para llevar a cabo una vida digna (en Toro muchos disponen apenas de unos pocos euros al día para café y tabaco), pero al menos en España “tienen la suerte” de que se les pauta, con frecuencia sin información ni consentimiento, la medicación de última generación, generalmente la más cara. Es decir, sí hay el dinero que haga falta para fármacos pero no para otras prestaciones básicas psicosociales, comunitarias y económicas. 

Quizás habría que preguntarles a los pacientes que necesidades tienen y qué querrían hacer si pudieran disponer de los 500 euros mensuales como mínimo que cuesta su medicación.