"Hacia una psicofarmacoterapia razonada" (Mármol, Inchauspe y Valverde, Dossier Psicofarmacoterapia, Revista AEN 133)

Hace unos meses se publicó en la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría nº 133 un Dossier sobre Psicofarmacoterapia que teníamos ganas de reseñar aquí. Sus editores fueron Ana Mármol, José A. Inchauspe y Miguel A. Valverde, los dos últimos autores muy conocidos nuestros por distintos trabajos y traducciones que hemos incluido con frecuencia en nuestro blog (aquí, aquí, aquí o, por ejemplo, aquí). Los autores de los distintos artículos del dossier son también mujeres y hombres de primera línea en el campo de la psicofarmacología y la psicofarmacoterapia, gente como Joanna Moncrieff, David Healy, Emilio Pol Yanguas o los mismos Mármol, Inchauspe y Valverde, entre otros, son garantía de trabajo intelectual, independencia e integridad. 

A continuación, enlazaremos los distintos artículos con sus resúmenes correspondientes. Creemos que son de lectura imprescindible para los médicos prescriptores, pero no solo para ellos. Cualquier profesional, paciente, usuario o familiar debería interesarse por conocer tanto beneficios como riesgos de los psicofármacos, para poder ejercer con criterio su autonomía a la hora de decidir tomar determinada medicación o no tomarla, como consagra la ley de autonomía del paciente. Recordamos también que si se está tomando alguna medicación psiquiátrica y se decide interrumpirla, sería necesario hacerlo de forma paulatina e idealmente supervisada por un o una médica.

Tras estos resúmenes y enlaces, incluiremos el artículo introductorio de Mármol, Inchauspe y Valverde que creemos contextualiza y resume perfectamente el dossier. Absolutamente recomendable.

Aunque habitualmente se piensa que la actividad beneficiosa de los psicofármacos tiene que ver con la capacidad de estos para contrarrestar las condiciones biológicas que subyacen a los síntomas de los trastornos mentales, las pruebas que apoyan esta perspectiva son pequeñas y claramente insuficientes. Pudiera ser que los efectos beneficiosos se deban a las propiedades psicoactivas de los psicofármacos, al provocar estados mentales alterados en las personas que los toman, quienes pueden considerar esos estados más deseables que el sufrimiento mental original. Tener en cuenta este enfoque alternativo del tratamiento farmacológico en psiquiatría puede tener consecuencias significativas a la hora de proponer su uso, informar de sus efectos, prescribirlos a corto y largo plazo, y orientar la investigación necesaria para determinar los riesgos y beneficios de su uso.

Se dice que los servicios de salud mental infantil son el mayor fracaso de la sanidad británica; en particular, en lo que respecta al tratamiento de la depresión y las conductas suicidas en niños y adolescentes. El uso de los antidepresivos en niños y adolescentes ilustra la mayor brecha existente en los servicios sanitarios entre práctica médica y evidencias científicas, entre estudios de diseño abierto que reivindican beneficios y un gran número de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que señalan lo contrario, y entre los estudios ECA tal como se publican y publicitan y lo que en realidad demuestran sus datos. Sin embargo, los antidepresivos se usan de forma habitual y, probablemente, son los fármacos más prescritos en la adolescencia. Se examina el contexto del uso de antidepresivos en la infancia, el análisis de las pruebas, los daños y riesgos, el aumento de conductas suicidas y otras cuestiones de práctica clínica asociadas. El lugar para la clínica de los ISRS puede estar asociado a su posible efecto “serénico”, distinto al efecto ansiolítico de las benzodiacepinas y antipsicóticos. Considerar este “principio terapéutico” como resultado primario permitiría una mejor comprensión de los datos de los ensayos clínicos y una práctica clínica más equilibrada en su balance riesgo/beneficio. Su aplicación obligaría a un trabajo colaborativo con los pacientes y a un importante grado de autonomía respecto a lo que recogen las guías clínicas. Se analizan los problemas generales de los servicios sanitarios, su sostenibilidad, la promoción de la salud y el uso de medicamentos, ilustrado por el diagnóstico y tratamiento de la depresión infanto-juvenil y otras afecciones, como la osteoporosis, el asma o la hipertensión arterial. Finalmente, se aboga por una campaña de acceso libre a los datos de los ensayos clínicos.

Los estudios controlados y aleatorizados (ECA) muestran que los antidepresivos (AD) en el trastorno depresivo mayor (TDM) son apenas superiores al placebo. Sin embargo, en la práctica, los AD son el principal recurso clínico, utilizándose estrategias de cambio y potenciación, optimización de dosis y combinación de AD, en el caso, muy frecuente, de fracaso de un primer intento de tratamiento. Para validar estas prácticas se implementó el estudio Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D), el mayor y de más impacto sobre el uso de AD en el mundo real, objeto de este artículo. Los resultados publicados del STAR*D apoyaron el modelo imperante. Justificaban un uso de AD agresivo en dosis y duración, estrategias de cambio y potenciación en fases hasta la remisión completa, un tratamiento basado en mediciones aplicable en atención primaria y el mantenimiento a largo plazo de las dosis efectivas en la fase aguda. Los artículos y datos publicados del STAR*D mostraban importantes sesgos e incoherencias. E. Pigott obtuvo el protocolo y los datos del estudio confirmando los sesgos. Los resultados reales son similares al tratamiento ordinario. La cifra total de remisiones mantenidas publicada a los 12 meses de seguimiento fue del 67%, pero los datos reales indican el 2,7%. Las principales guías clínicas siguen recomendando el modelo de tratamiento con AD en fases. Alguna propone adaptarlo según la severidad del TDM, prefiriendo las terapias psicológicas en las menos severas y tratables en atención primaria. Todas mantienen el STAR*D como la base principal para el uso de los AD en el mundo real.

Muchos investigadores y profesionales creen que la clozapina es el tratamiento más eficaz para los pacientes con esquizofrenia. La clozapina se propone como el tratamiento de elección para la esquizofrenia resistente al tratamiento (TRS) en muchas guías clínicas. Sin embargo, los estudios cada vez apoyan menos esta percepción y cuestionan que haya una verdadera diferencia entre distintos antipsicóticos en cuanto a mejoría funcional y recuperación. En este artículo se muestran y discuten las pruebas a favor de la clozapina y se analiza el estudio de Kane et al. (1988), el ensayo en el que la clozapina obtiene sus mejores resultados. Se concluye que, según la investigación actual, no hay pruebas para defender una superioridad relevante de la clozapina sobre otros antipsicóticos. El estudio de Kane muestra una diferencia a su favor pequeña y poco relevante, teniendo además un diseño sesgado que induce los resultados obtenidos. No obstante, nada de esto parece hacer cambiar la opinión y la práctica de investigadores y clínicos. Se reflexiona acerca del porqué de este estado de cosas y se proponen cambios significativos en la clínica e investigación actual en psiquiatría dirigidos al desarrollo de una clínica colaborativa que incorpore las psicoterapias y el apoyo en la comunidad, y se oriente hacia la funcionalidad, la recuperación y la calidad de vida.

Los síntomas psicóticos son frecuentes en las personas de edad avanzada. Al considerar el uso de antipsicóticos para el manejo de estos síntomas en dicha población, debe distinguirse entre el envejecimiento de personas con trastornos mentales preexistentes y las personas con síntomas psicóticos de nueva aparición. Estos últimos aumentan con la edad; mientras que los síntomas de enfermedades de aparición en edades más tempranas suelen atenuarse con la edad. Aunque los antipsicóticos se emplean en personas de edad avanzada, no existen pruebas de su eficacia; por el contrario, se sabe que pueden ser la causa de múltiples problemas, como una mayor sensibilidad a efectos adversos y un mayor riesgo de interacciones farmacológicas. Ante esta situación, considerando los datos de eficacia y seguridad, se impone el empleo de medidas no farmacológicas de tipo psicosocial en el tratamiento de los problemas psicóticos y conductuales de los ancianos. En caso de eficacia insuficiente de estas, puede estar justificado un uso prudente de fármacos antipsicóticos, limitado en dosis y duración, y controlando la relación beneficio/efectos adversos generados. La vigilancia cuidadosa de los efectos adversos, incluyendo los subjetivos, debe constituir una parte integral del plan terapéutico. La reevaluación periódica de la necesidad de su empleo debe hacerse siempre, con pautas de retirada lenta.

El trastorno maníaco depresivo tal como se entendió en el pasado es una condición muy infrecuente. Sin embargo, la evolución del concepto ha dado lugar al constructo bipolar, que incluye diversas condiciones, de límites difusos, que se pueden encontrar frecuentemente, por lo que los trastornos del llamado “espectro bipolar” tienen actualmente una alta incidencia en la clínica de adultos. Los fármacos a los que se atribuyen propiedades para disminuir las alteraciones afectivas del trastorno bipolar se han denominado “estabilizadores” o “reguladores del estado de ánimo”, aunque no hay pruebas de estas supuestas propiedades “estabilizadoras” de las fluctuaciones afectivas. El objeto central de este artículo es revisar las bases científicas de los tratamientos farmacológicos de las condiciones bipolares. Solo el trastorno bipolar tipo I cuenta con un cuerpo de estudios sobre la intervención farmacológica, tanto en situaciones agudas como en las de mantenimiento, para reducir el riesgo de recaídas. No hay pruebas robustas respecto a la superioridad del litio sobre el resto de fármacos sedantes. Tampoco respecto a su especificidad para tratar las manifestaciones del trastorno bipolar tipo I. En las demás condiciones del espectro bipolar, los estudios son más escasos. En este artículo se consideran también las evidencias en las que se basa la creencia actual de que el litio podría tener propiedades antisuicidas, que resultan ser muy endebles. Ante un diagnóstico de trastorno bipolar, se anima al clínico a informar sobre las pruebas reales de la ayuda que pueden prestar los fármacos y de los riesgos que supone su uso, para que la persona diagnosticada pueda tomar decisiones sobre la estrategia a usar ante la posibilidad de nuevas crisis, manteniendo o no un tratamiento farmacológico a largo plazo o implementando otras estrategias.

Objetivo: Analizar en profundidad la evolución del diagnóstico y las alternativas actuales de tratamiento del TDAH, prestando atención a los argumentos del modelo neurobiológico, los datos estadísticos, distintos aspectos de eficacia y seguridad, las tendencias en población adulta y las alternativas de abordaje no farmacológico. Métodos: Búsqueda bibliográfica actualizada a diciembre de 2017 sobre TDAH y términos asociados en Medline y Cochrane Library, ampliada a guías clínicas (NICE, Guía Española), bases de datos de agencias reguladoras (AEMPS, EMA, FDA) y otras fuentes de información complementaria (boletines de fármacos, medios de comunicación, webs). Se solicitaron datos de prescripción al Departamento de Salud del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea (SNS-O) y de consumo farmacéutico nacional a la Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud. Resultados y conclusiones: El TDAH se presenta como un fenómeno con prevalencia variable y consumo de fármacos creciente. La evolución de su constructo ha experimentado cambios sustanciales, permaneciendo desconocida su etiología. Los argumentos a favor de una hipótesis biológica son poco consistentes y, a falta de marcadores biológicos fiables, las escalas de síntomas no se correlacionan bien con la funcionalidad de los individuos. La terapia no farmacológica merece ser mejor investigada, destacando la terapia conductual por su potencial utilidad. Los medicamentos podrían aportar cierta eficacia en síntomas a corto plazo, sin garantía de mejora en variables relevantes a largo plazo. Crecen los tratamientos en población adulta y se reemplaza progresivamente el metilfenidato por la lisdexanfetamina. Destacan los efectos adversos cardiovasculares, psiquiátricos y endocrinos. De acuerdo con la medicina basada en la prudencia, deberían considerarse un recurso de uso breve y excepcional.

Ana Mármol Fábrega, José A. Inchauspe Aróstegui, Miguel A. Valverde Eizaguirre

La asistencia actual en Salud Mental se presta mediante un modelo biomédico que acota el sufrimiento emocional y psíquico en un sistema categorial discreto, mediante diagnósticos psiquiátricos (manuales DSM y CIE) y una indicación terapéutica que se presenta como específica para cada uno de ellos, que en gran medida consiste en un tratamiento farmacológico, con el objetivo de reducir los signos nucleares del trastorno. 

Las raíces del modelo se sustentan en la publicación del DSM-III en 1980. Este transformó descripciones basadas en una nosografía simplificada en criterios diagnósticos de trastornos psiquiátricos, cada cual con su correspondiente orientación terapéutica, como un remedo de los diagnósticos de las especialidades médicas (1), aunque a diferencia de estas sin evidencias biológicas o prueba complementaria alguna que los fundamentara. Los psicofármacos se han integrado en este modelo mediante una dinámica que se ejemplifica en la irrupción de los antidepresivos ISRS en el tratamiento del nuevo constructo DSM-III de la Depresión Mayor, tras el descubrimiento de estos fármacos (2,3). 

La interacción recíproca entre el desarrollo de constructos diagnósticos y las indicaciones clínicas de los psicofármacos ha sido desde entonces una constante en el devenir de una Psiquiatría Basada en la Evidencia reducida progresivamente a una Psiquiatría Biológica, configurando un auténtico fenómeno sociocultural, industrial y económico, un conglomerado de intereses que se ha dado en llamar Mental Health Medical Industrial Complex (MHMIC) (4). 

Es posible rastrear la actividad del MHMIC en fenómenos tan distintos como, por ejemplo, el diseño e implementación de una campaña de éxito dirigida a transformar la cultura de todo un país –Japón- completamente ajena al constructo de depresión del DSM y crear de ese modo un mercado que permitiera la introducción de los ISRS (5), o en la irrupción de nuevos constructos, y nuevos mercados para los antipsicóticos atípicos, como el Trastorno Bipolar en la infancia sin hallazgo científico alguno que sirviera de base, partiendo simplemente de “una reconceptualización de lo que veíamos en los niños” (6), o en el desarrollo del constructo del TDAH que se expande, a medida que se publican nuevas ediciones del DSM, coincidiendo con hitos de comercialización de nuevos fármacos e indicaciones clínicas, con la última frontera en el TDAH del adulto (7). 

La historia de las sucesivas ediciones del DSM es la de un aumento constante de diagnósticos, de 106 en el DSM-I (1952) a 182 en el DSM-III (1980) y a 216 en el DSM-5 (2013), la mayor parte de ellos asociados a su correspondiente tratamiento, esencialmente farmacológico. Se trata de un fenómeno muy conocido en las especialidades médicas (8) y que ha comportado en salud mental una inflación de diagnósticos, de modo que se estima que un 38% de europeos (165 millones) sufren cada año una “enfermedad mental” (9). Se dice que no es fácil leer el DSM-5 sin autodiagnosticarse de diversos trastornos (10). 

Una vez establecidas las descripciones sintomáticas como auténticos diagnósticos, después se equiparan los trastornos mentales con enfermedades del cerebro (11), junto a una búsqueda incesante de sus bases biológicas y genéticas, mecanismos fisiopatológicos y correlatos de neuroimagen. Este esfuerzo intensificado a partir de los 90, la década del cerebro, y posterior al desarrollo de los constructos diagnósticos y tratamientos psicofarmacológicos, no ha producido hasta la fecha avances significativos, ni en la clínica ni en la comprensión de los trastornos mentales (12). En cambio ha apuntalado su supuesta naturaleza biológica y justificando así un abordaje predominantemente psicofarmacológico. Se publican de forma continua estudios de este tipo que, a pesar de notorios sesgos metodológicos y escasa significación, generan titulares en la prensa e impactan en el imaginario popular (13,14). 

Los mecanismos de acción atribuidos a los psicofármacos sirven para desarrollar una narrativa sobre la fisiopatología del trastorno y el papel corrector de los medicamentos. Presentados al inicio como correctores del déficit o exceso de determinado neurotransmisor, el relato ha pasado rápidamente a hablar de alteraciones y desequilibrios de los sistemas de neurotransmisores, modulados, reequilibrados y revertidos por el fármaco (15) y se aplica por igual a cualquier tipo de medicamento (16). Es una idea promovida y fomentada por la industria, líderes de opinión y divulgadores, que alcanza como un mito a la cultura popular (17-19). 

El hecho de que los psicofármacos produzcan en las personas no diagnosticadas los mismos efectos que en las diagnosticadas, un “efecto fármaco” basado en su impacto sobre el sistema de neurotransmisores (20) no ha servido para cambiar ese relato. Tampoco la constatación de que la nomenclatura psicofarmacológica actual transmite una ficción: medicamentos cuya denominación sugiere una alta especificidad, antidepresivos, antipsicóticos… “como la insulina para la diabetes”, no lo son en absoluto sino que se utilizan en la práctica para una amplia gama de condiciones psiquiátricas (3,16). Los fármacos asignados al Trastorno Bipolar impulsados por la industria bajo el concepto de “estabilizadores” e introducidos en el tratamiento de los Trastornos de Personalidad y otras condiciones psiquiátricas que cursan con impulsividad y turbulencias emocionales, no corresponden a una realidad farmacológica, son mas bien un “débil label” con gran potencialidad de marketing, en palabras del mayor teórico de la psicofarmacología actual (21). 

Que los medicamentos psiquiátricos no son tan eficaces como se publicita y es creído por el público en general, y los prescriptores y gestores sanitarios, es algo reconocido por la ciencia en lo que respecta a su diferencia, el tamaño del efecto, respecto al placebo. Se objeta que algo similar sucede en la medicina en general y que “aunque existen algunos medicamentos con claramente mayor tamaño del efecto que los agentes psicotrópicos, estos no son en general menos efectivos que otros medicamentos” (22). Se argumenta asimismo que aunque la diferencia de su eficacia con el placebo no sea grande, la gravedad de las condiciones psiquiátricas y el sufrimiento que originan, depresiones, psicosis… justifica ampliamente su uso (23). 

La eficacia respecto al placebo y comparada entre sí de los psicofármacos suele establecerse mediante estudios controlados y aleatorizados (ECA) considerados el estándar de oro de la investigación biomédica. Se trata de estudios a corto plazo centrados en síntomas y no en funcionalidad, que usan escalas y otras medidas de resultados escasamente significativas para el paciente. Los meta-análisis, pruebas que se consideran de gran calidad, no valen más que los ensayos que incluyen. 

La escasa duración de los ECA, de entre varias semanas a unos pocos meses, no suele detectar, salvo en el caso de las benzodiazepinas, una característica fundamental de la respuesta del cerebro al psicofármaco: la neuroadaptación. Son consecuencias de la neuroadaptación la tolerancia y pérdida de eficacia del fármaco a medida que pasa el tiempo, y el síndrome de discontinuidad cuando se interrumpe, manifestado a veces como nuevos episodios similares a la sintomatología que se pretendía tratar. Incluso se puede producir daños permanentes y el empeoramiento iatrogénico de la condición psiquiátrica de base. Es el caso, entre otros, de los antipsicóticos con las discinesias tardías y las psicosis por hipersensibilización (24). 

Los psicofármacos se muestran poco eficaces a la hora de obtener la remisión sintomatológica y menos aún la recuperación (25-27). Dado que además todos ellos pueden producir daños graves, la investigación actual no deja claro, incluso tras varias décadas de un uso masivo, el balance riesgo beneficio a largo plazo de los psicofármacos más habituales, sean antipsicóticos, antidepresivos, o estimulantes (28-30). 

Las expectativas depositadas en unos fármacos cuyo descubrimiento, como en el caso de la clorpromazina, se saludó como “uno de los 12 momentos definitivos de la historia de la medicina en el siglo XX” comparable al descubrimiento de la penicilina (31), y en la psicofarmacología presentada como un triunfo de la ciencia, y a la que se le atribuye un smashing success en historias de la psiquiatría de los años 90 (32), han sido seguramente claves en el largo y laborioso proceso de la transformación de la psiquiatría en una especialidad médica y del psiquiatra en un “internista de la mente” (33,34). Los deseos de la profesión construyeron un Zeitgeist en torno a la psicofarmacología que maximizaba las propiedades terapéuticas de los fármacos, minimizaba sus efectos adversos y oscurecía la a menudo estrecha relación existente entre ambos (35). 

Estas grandes esperanzas se han visto defraudadas y asistimos actualmente “desde dentro y fuera de la psiquiatría“ a un creciente escepticismo acerca del éxito de los psicofármacos, por su limitada eficacia, la carga de efectos secundarios y el punto muerto en el que se encuentra el desarrollo de nuevas moléculas, asistiéndose incluso a la retirada de grandes compañías farmacéuticas de la investigación en psiquiatría (36). Quince años más tarde, el escepticismo es manifiesto en las páginas de los otrora entusiastas historiadores de la psiquiatría (37). 

Más aún, surgen críticas incisivas contra el uso de los psicofármacos por parte de metodólogos de prestigio, centradas en la escasa calidad de los estudios ECA, la minimización de efectos adversos y daños a largo plazo, y la influencia omnipresente, interesada y distorsionadora del MHMIC en todo el proceso de su investigación, regulación, marketing y guías de prescripción (38,39), objetadas con vehemencia por otros autores en nombre de los, a su juicio, logros obtenidos por la psiquiatría del “mundo real” (40,41), cuya práctica no se ha modificado hasta la fecha. 

En su conjunto, existe una brecha amplia entre las evidencias científicas y las creencias de prescriptores y gestores de los servicios, y una práctica clínica que sobrevalora la efectividad de los psicofármacos y cultiva creencias y mitos no sustentados en hechos (45). 

En este contexto presentamos este dossier que por su extensión limitada no puede desarrollar todos los temas mencionados aunque sí pretende traer luz a alguno de ellos. 

Se abre con un trabajo breve de la psiquiatra inglesa Joanna Moncrieff que discute los modelos de acción de los psicofármacos presentando un modelo alternativo que alienta a pensar y usar los psicofármacos de una forma diferente a la habitual: el modelo centrado en el fármaco. Este modelo considera a los psicofármacos como sustancias psicoactivas que inducen determinados estados físicos y mentales, similares en personas diagnosticadas y no diagnosticadas, que pueden resultar útiles para contrarrestar la sintomatología y también producir determinados daños. 

Esta es una perspectiva similar a la de otros artículos del dossier, como el realizado entre el psiquiatra David Healy, la psicóloga Joanna Le Noury, ambos ingleses y el psiquiatra infantil australiano Jon Jureidini, que trata sobre el espinoso tema del uso de antidepresivos en menores y adolescentes, el del doctor en farmacia Emilio Pol Yanguas sobre el uso de los antipsicóticos en las personas mayores en diversas condiciones psiquiátricas, el del farmacéutico y doctor en Ciencias de la Salud Luis Carlos Saiz con una actualización del uso de psicoestimulantes y otros fármacos en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), y el de la propia Moncrieff que revisa las limitadas pruebas que fundamentan la utilidad de los fármacos usados como profilácticos en los trastornos bipolares. 

En esa línea, Healy et al. argumentan que una comprensión inadecuada de los efectos de los antidepresivos puede llevar no solo a un diseño defectuoso de los ensayos clínicos y a una práctica clínica incorrecta, sino también a un fracaso de las políticas asistenciales en Salud Mental infanto-juvenil en la que una mayor inversión en servicios y fármacos en los países desarrollados no ha traído mejores resultados, más bien al contrario. 

La brecha existente entre creencias y evidencias, y cómo las creencias se imponen a las evidencias, se aborda en el artículo de J.A. Inchauspe, psiquiatra, y M.A Valverde, psicólogo clínico, sobre la clozapina un fármaco promocionado como el patrón oro del tratamiento de la esquizofrenia, el más eficaz de los antipsicóticos. Las revisiones más recientes no encuentran prueba alguna que sustente esta creencia, y el análisis del estudio pivotal de Kane muestra que tiene un diseño artefactado a favor de la clozapina, que lo inhabilita para defender su eficacia. 

La misma brecha se observa en el artículo sobre el estudio STAR D* fruto de la colaboración entre Edmund Pigott, psicólogo estadounidense, y los editores de este dossier. El STAR D*, considerado el ensayo clínico más importante realizado nunca con antidepresivos, fue un ensayo fallido en lo que se refiere a los escasos resultados de las estrategias de aumento de dosis, cambio de fármacos y potenciación para las depresiones resistentes a los antidepresivos. No obstante sigue influyendo en la práctica clínica, configurada a menudo como una secuencia de intentos terapéuticos alternando diversos fármacos en busca de una remisión completa de síntomas, con riesgo de producir cronicidad y aumentar considerablemente los efectos adversos. 

La a menudo discreta significación clínica de los beneficios obtenidos con los fármacos, suele acompañarse del riesgo de sus efectos adversos. Es una preocupación que está presente en todos los artículos del dossier, especialmente cuando se utilizan en las personas más vulnerables y con menor capacidad de decisión, como es el caso de los antipsicóticos en las personas mayores y los estimulantes y otros fármacos en niños y adolescentes. 

Se cierra el dossier con el artículo de sobre el TDAH un ejemplo de la influencia decisiva del MHMIC en todos los aspectos relacionados con este constructo, criterios diagnósticos, campañas de sensibilización, guías clínicas, autorización por parte de las agencias reguladoras, publicidad a los prescriptores… 

La farmacoterapia que puede delinearse partiendo de la perspectiva desarrollada en este dossier, supera el automatismo diagnóstico-indicación clínica, considera tener en cuenta e informar cumplidamente al paciente de los efectos esperables de los psicofármacos, según las evidencias existentes al respecto, de los beneficios y los posibles daños a corto, medio y largo plazo y de las alternativas existentes. Una farmacoterapia que procede según un modelo colaborativo, en la que se toma conjuntamente la decisión de prescribir, cómo, qué, durante cuánto tiempo, o no hacerlo y utilizar abordajes alternativos. Una farmacoterapia en la que, incluso en los trastornos más graves, debe permitir que las personas puedan decidir si toman fármacos o no, si siguen tomándolos o los interrumpen, en nombre de su autonomía y dignidad, pero también por las escasas pruebas existentes sobre su eficacia y seguridad y por el hecho de que existen alternativas. 

Se trata de una farmacoterapia sustancialmente similar a las propuestas realizadas desde el movimiento de usuarios y expertos en primera persona. Indagando en la forma de disminuir la dosis e interrumpir la medicación para las personas interesadas. Este movimiento ha producido textos donde se propone un auténtico consentimiento informado, sopesando los pros y contras de la toma y del abandono de la medicación e informando, con todo detalle y crudeza, de los posibles efectos indeseados de ambas opciones (42,43). 

Un texto como el reciente informe "Comprender la Psicosis y la Esquizofrenia" publicado en 2015, presentado como un modelo de abordaje alternativo y producto de la colaboración entre profesionales no prescriptores, psicólogos, y personas diagnosticadas no cierra puertas a ninguna forma útil de afrontar y adaptarse a estas experiencias, tampoco al uso de medicación, aunque desde presupuestos conceptuales y maneras sustancialmente similares a las que se proponen en este dossier (44). 

Es imprescindible actualizar lo que recoge el corpus científico, repensar el uso de los psicofármacos, conocer su alcance y limitaciones, sus efectos secundarios y sus daños potenciales, y construir guías y consentimientos que permitan al prescriptor y al usuario tomar decisiones conjuntas bien informadas y acordes a las preferencias y sistemas de valores de este último (46). 

Terminaremos declarando que todos los artículos de este dossier son independientes de la industria farmacéutica. Se ha elaborado gracias a la generosidad, en tiempo y esfuerzo, de autores a los que estamos muy agradecidos por su colaboración desinteresada, digna de celebrar en profesionales muy reconocidos. Queremos manifestar nuestra gratitud a Robert Whitaker por su consejo y ayuda para contactar con los autores extranjeros. Agradecemos a la AEN, y de modo especial al director de la revista, Enric Novella, y a Rebeca García Nieto, editora, por su inestimable ayuda. Sin ellos no podría haberse llevado a buen puerto este dossier. Esperamos que el lector lo encuentre útil y estimulante para profundizar en el saber de las prácticas asistenciales en salud mental. 

Bibliografia: 

(1) Whooley O y Horwitz AV. The Paradox of Professional Success: Grand Ambition, Furious Resistance, and the Derailment of the DSM-5 Revision Process en Paris J y Phillips J (eds) Making the DSM-5 Concepts and Controversies. New York: Springer, 2013 p. 75-92. 

(2) Horwitz AV y Wakefield JC. The Loss of Sadness How Psychiatry Transformed Normal Sorrow Into Depressive Disorder New York: Oxford University Press, 2007. 

(3) Healy D. Psychiatric Drugs Explained Churchill Livinsgton Fifth Edition London: Elsevier, 2009. 

(4) Sadler JZ. Considering the Economy of DSM Alternatives, en Paris J y Phillips J (eds) Making the DSM-5 Concepts and Controversies. New York: Springer, 2013, p. 21-38. 

(5) Watters E Crazy Like Us. The Globalization of the American Psyche. New York: Free Press, 2010, Chapter 4 The Mega Marketing of Depression in Japan p. 187-248. 

(6) Whitaker R. Weighing the Evidence: What Science Has to Say about Prescribing Atypical Antipsychotics to Children, en Olfman S y Robbins BD (Editors) Drugging Our Children: How Profiteers Are Pushing Antipsychotics on Our Youngest, and What We Can Do to Stop It. Santa Barbara, California: Praeger, 2012, p. 3-16. 

(7) Saiz Fernández LC. Atentos al déficit de atención (TDAH) Entre la naturaleza incierta y la prescripción hiperactiva BITN Nov-Dic 2013Vol 21, Nº5 

(8) Moynihan R, Doran E, Henry D. Disease mongering is now part of the global health debate PLoS Med 2008;27;5(5):e106. 

(9) Mental Health and Integration. Provision for supporting people with mental illness: a comparison of 30 European countries. The Economist Intelligence Unit Limited 2014 [consultado el 10-06-2017]: Disponible en: http://mentalhealthintegration.com/media/whitepaper/eiu-janssen_mental_health.pdf

(10) Frances A. Convertimos problemas cotidianos en trastornos mentales Entrevista en El País 26/09/2014 [consultado el 10-06-2017]: Disponible en: http://sociedad.elpais.com/sociedad/2014/09/26/actualidad/1411730295_336861.html

(11) Wittchen HU, Jacobi F, Rehm J, Gustavsson A, Svensson M, Jönsson B, et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Eur Neuropsychopharmacol 2011;21(9):655-79. 

(12) Cerebrum Dana Foundation A Decade after The Decade of the Brain Friday, February 26, 2010 [consultado 10-06-2017]: Disponible en: http://www.dana.org/uploadedFiles/News_and_Publications/Cerebrum/DecadeAfterDecadeBrainComplete.pdf

(13) Hoogman M, Bralten J, Hibar DP, Mennes M, Zwiers MP, Schweren LS et al. Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: a cross-sectional mega-analysis. Lancet Psychiatry 2017;4(4):310-319. 

(14) Corrigan MW, Whitaker R. Lancet Psychiatry debe retirar el estudio ENIGMA sobre el TDAH MIA 23-05-2017, MIA para el mundo hispanohablante [consultado 10-06-2017]: Disponible en: http://madinamerica-hispanohablante.org/lancet-psychiatry-debe-retirar-el-estudio-enigma-sobre-el-tdah-michael-w-corrigan-y-robert-whitaker/

(15) Healy D. Serotonin and depression The marketing of a myth [editorial] BMJ 2015; 21;350:h1771. 

(16) Paris J. The Use and Misuse of Psychiatric Drugs. An Evidence-Based Critique. Chichester: John Wiley & Son, 2010. 

(17) Díaz Marsá M. Afrontando la Esquizofrenia. Guía para Pacientes y Familiares. Madrid: Enfoque Editorial S.C., 2013 [consultado el 11-06-2017]: Disponible en: https://www.esquizofrenia24x7.com/sites/www.esquizofrenia24x7.com/themes/schizo_theme/images/pdfs/GUIAESQUIZOFRENIA.pdf

(18) Sans Fitó A. ¿Por qué me cuesta tanto aprender? Trastornos del aprendizaje. Tercera Edición. Barcelona: Edebé, 2012. 

(19) Sparks JA, Duncan BL. Pediatric Antipsychotics: A Call for Ethical Care, en Olfman S. & Robbins BD (Editors) Drugging Our Children: How Profiteers Are Pushing Antipsychotics on Our Youngest, and What We Can Do to Stop It. USA: Praeger 2012, p 81-98. 

(20) Moncrieff J. Hablando claro. Una introducción a los fármacos psiquiátricos. Barcelona: Herder, 2013. 

(21) Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Application. Fourth Edition. Cambridge: Cambridge University Press, 2013. 

(22) Leucht S, Hierl S, Kissling W, Dold M, Davis JM. Putting the efficacy of psychiatric and general medicine medication into perspective: review of meta-analyses Br J Psychiatry 2012;200(2):97-106. 

(23) Leucht S, Cipriani A, Spineli L, Mavridis D, Orey D, Richter F, et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet 2013;14;382(9896):951-62. 

(24) Suzuki T., Kanahara N., Yamanaka H., Takase M., Kimura H., Watanabe H. et al. Dopamine supersensitivity psychosis as a pivotal factor in treatment-resistant schizophrenia. Psychiatry Res 2015;30;227(2-3):278-82. 

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