Hoy traemos un artículo que nos ha publicado la Revista Norte de Salud Mental, escrito junto a amigas y compañeras en el trabajo de cuidar a las personas que atendemos, que sufren o han sufrido por malestares psíquicos graves, de los que intentamos ayudarles a sobreponerse. Evidentemente, ningún tratamiento, terapia o cuidado -como lo queramos llamar- se hace en el vacío, sino que depende de una base teórica, sea esta más o menos explícita. A nosotras nos gusta plantearla -y, por supuesto, planteárnosla- de la forma más explícita posible, para ser conscientes de la misma y hacerla cada vez más útil para las personas que atendemos. Este trabajo es la forma más acabada, hasta el momento presente, de ese esfuerzo de plantear claramente nuestro modelo de pensamiento y de trabajo.
Enfermeras mirando desde un modelo de recuperación
Enfermeras de Salud Mental.
Resumen: En el presente trabajo, y desde nuestra posición de enfermeras, nos proponemos revisar el concepto de paradigma de Thomas S. Kuhn en relación con las diferentes visiones y modelos existentes en el campo de la salud mental, así como los cuestionamientos que se pueden hacer a los mismos. Hacemos una propuesta, desde un enfoque posmoderno, construccionista, recogiendo los fundamentos de dicho pensamiento (construcción social de las ideas, realidad construida a través del lenguaje y organizada a partir de historias y ausencia de verdades esenciales), así como la posible repercusión de dicha propuesta en la clínica. Nos detenemos también en algunos comentarios sobre el pensamiento foucaultiano y el dispositivo del panóptico, en relación con lo expuesto. Por último, abordamos el constructo de “paciente imposible”, planteando qué“ingredientes” son necesarios en nuestra intervención enfermera para mirar de manera posible a las personas que cuidamos.
Palabras clave: construccionismo, paradigma, posmodernidad, psicoterapia, psicosis.
Paradigmas
Thomas S. Kuhn (1) fue un historiador y filósofo, y un reconocido estudioso de la ciencia y su funcionamiento. Haciendo un brevísimo resumen, podemos decir que Kuhn plantea que la ciencia pasa por momentos de ciencia inmadura (que son los momentos en los que existen diversas tendencias o escuelas). Cuando una escuela se impone al resto se establece un paradigma teórico que proporciona un marco conceptual de los fenómenos estudiados en esa disciplina. Una vez determinado el paradigma, se entra en el período de ciencia normal, donde se empieza a progresar en la investigación, dentro del susodicho paradigma. Cuando se van acumulando los problemas que no se resuelven en esa matriz teórica, se detiene el progreso, y se llega a una situación de crisis que acarrea la sustitución del paradigma por otro alternativo. Éste es el período de ciencia revolucionaria, en el que se entabla la lucha entre paradigmas enfrentados. La elección entre paradigmas, aunque parezca increíble, se basa en criterios extra-lógicos como pueden ser: la persuasión, la popularidad, la capacidad para progresar o resolver cuestiones inmediatas e intereses económicos o de prestigio profesional. En un campo como el nuestro, la psiquiatría, donde conviven diferentes paradigmas, es interesante señalar que Kuhn afirmaba que los diferentes paradigmas son inconmensurables, es decir, no pueden compararse unos con otros porque cada uno establece su propio campo teórico, y no hay un consenso teórico común previo desde donde hacer esa comparación. Podemos decir que ningún paradigma parte de la misma definición de enfermedad, salud, entorno y persona.
Thomas S. Kuhn (1) fue un historiador y filósofo, y un reconocido estudioso de la ciencia y su funcionamiento. Haciendo un brevísimo resumen, podemos decir que Kuhn plantea que la ciencia pasa por momentos de ciencia inmadura (que son los momentos en los que existen diversas tendencias o escuelas). Cuando una escuela se impone al resto se establece un paradigma teórico que proporciona un marco conceptual de los fenómenos estudiados en esa disciplina. Una vez determinado el paradigma, se entra en el período de ciencia normal, donde se empieza a progresar en la investigación, dentro del susodicho paradigma. Cuando se van acumulando los problemas que no se resuelven en esa matriz teórica, se detiene el progreso, y se llega a una situación de crisis que acarrea la sustitución del paradigma por otro alternativo. Éste es el período de ciencia revolucionaria, en el que se entabla la lucha entre paradigmas enfrentados. La elección entre paradigmas, aunque parezca increíble, se basa en criterios extra-lógicos como pueden ser: la persuasión, la popularidad, la capacidad para progresar o resolver cuestiones inmediatas e intereses económicos o de prestigio profesional. En un campo como el nuestro, la psiquiatría, donde conviven diferentes paradigmas, es interesante señalar que Kuhn afirmaba que los diferentes paradigmas son inconmensurables, es decir, no pueden compararse unos con otros porque cada uno establece su propio campo teórico, y no hay un consenso teórico común previo desde donde hacer esa comparación. Podemos decir que ningún paradigma parte de la misma definición de enfermedad, salud, entorno y persona.
Kuhn no cree que la ciencia sea exclusivamente objetiva e independiente de su entorno social. Si en la actualidad predomina el llamado "paradigma biológico", Kuhn nos enseña que un paradigma puede ser sustituido por otro cuando se acumulan los problemas que no se resuelven en el mismo.
Por poner un par de ejemplos:
En el British Journal of Psychiatry (2) se publica en 2012 un artículo especial firmado por 29 profesionales de la salud mental británica que se titula "La psiquiatría más alládel paradigma actual" y la Asociación Británica de Psicología (3) pública un manifiesto en 2013 que se titula "Tiempos para un cambio de paradigma".
Quizás, como apuntan estos importantes textos, el cambio del paradigma biológico nos lleve a un paradigma basado en lo social con enfoque narrativo... Hacia un modelo posmoderno, construccionista.
Si continuamos hablando de modelos o paradigmas (que son simplemente una manera de "ver" el mundo y a las personas que en él habitamos) diremos algo muy contundente: no es posible definir el papel de la enfermera, en el cuidado hacia las personas, sin partir de un determinado modelo, el cual siempre estarápresente en nuestras intervenciones de forma implícita o explícita. Y es que muchas veces se nos olvida que para nuestro trabajo es imprescindible e inevitable partir de un modelo o paradigma. Una visión del ser humano, de la vida, de la muerte, de la salud y de la enfermedad. En fin, una concepción del ser humano. Y dependiendo del modelo que tengamos en la cabeza, cuidaremos. Los manicomios no sólo están entre los muros que los rodean sino que también pueden estar dentro de nuestras cabezas.
Pero sigamos con una pequeñísima revisión histórica...
Claro, y en psiquiatría nosotros, los enfermeros, no somos prescriptores, entonces ¿quéhacemos? ¿Hablamos con ellos? ¿Los acompañamos? Y les repito que nuestra escucha, nuestro apoyo, nuestra ayuda y nuestro cuidado, dependerádel modelo o paradigma que tengamos en la cabeza.
Vamos a reflexionar un poco sobre los diferentes modelos... Ya que tenemos que elegir uno, o varios, o por lo menos debemos saber cuáles son los diferentes modelos que hay. Una cosa que ayuda mucho a ajustarse a los demás profesionales (psiquiatras, psicólogos) y hablar en el mismo lenguaje (aunque no compartamos la misma visión acerca de la psiquiatría) es conocer quécampo teórico copa su conocimiento. Al psicoanalista le podremos hablar en términos de estructura psicótica, neurótica o perversa (y quedaráencantado). Al cognitivo-conductual le podremos hablar del procesamiento de la información y las consecuencias que eso tiene en la conducta del paciente, y al sistémico comentarle algo de la familia disfuncional. Eso siempre funciona.
Si nosotros pensamos en el individuo como un motor hidráulico u olla a presión con sus pulsiones, represiones, consciente, inconsciente, ello, yo y superyó, todas y cada una de las conversaciones que tengamos con y sobre el paciente tendrán que ver o con su infancia reprimida o su gran ego o sus limitaciones inconscientes, sus deseos inconfesables, sus traumas enterrados... Siempre con lo oculto, lo prohibido, el pecado a descubrir... ¡¡¡Señor Freud, perdone usted!!! Creemos que el paradigma psicoanalítico estámuy bien para teorizar sobre las vidas de las personas pero nosotros, enfermeros, somos de una naturaleza más práctica y por mucho que tengamos catalogados los deseos y pulsiones de nuestros pacientes... Esto no nos ayuda a acompañarlos a la compra, a que sepan defenderse ante trámites burocráticos, a mejorar su autoestima ni a encontrar un significado a sus vidas. Asíque Auf Wiedersehen Herr Freud.
Luego llegaron los ordenadores y a nivel heurístico se utilizaron por los cognitivo-conductuales como metáfora para explicar lo que nos pasaba en el cerebro. Se habla entonces de la memoria a largo plazo, la memoria a corto plazo... Como si nuestro cerebro estuviera ordenado en pequeños cajones donde guardar la información que procesan nuestros sentidos. Es la información desplazándose por circuitos mentales lo que dio lugar a la analogía cognitivista del cerebro como un ordenador. Y aquíacabamos haciendo psicoeducación a usuarios y familiares (como si no fueran ellos los primeros expertos en el tema), trabajando en habilidades sociales y convenciéndoles que tienen una enfermedad mental y la necesidad de una adherencia terapéutica y una conciencia de enfermedad que no es otra cosa que "usted haga lo que yo le diga". Como dice Fernando Colina (4), "exigir, tantear o conseguir que el psicótico se reconozca enfermo tiene mas de confesión religiosa o judicial que de ejercicio clínico". Programando y reprogramando cerebros. Asíque Goodbye Mister Beck.
La cibernética es la ciencia que estudia la comunicación y el control de las máquinas y los seres vivos, y va un paso más alláy nos explica el funcionamiento de la información en un sistema, y a nosotros los profesionales como simples observadores, pudiendo catalogar lo que vemos como normal o anormal (más académicamente hablando, como funcional o disfuncional). Y asínos encontramos la terapia familiar estructuralista que define la familia funcional, el individuo funcional y los correctos sistemas de comunicación entre ellos. La familia es descrita como una "estructura" determinada, que el terapeuta puede modificar. El terapeuta es capaz de "descubrir" lo que estámal en el sujeto o en la familia, y utilizando una serie de técnicas a través de las cuales "arreglar" lo previamente disfuncional. Ciao Signor Minuchin, nosotras no creemos en la disfuncionalidad. Nosotras creemos en las capacidades y fortalezas.
Hilando un poco con la teoría de Kuhn de cómo se forma el conocimiento, en nuestra opinión no estáclaro que la psiquiatría haya estado nunca realmente en un período de "ciencia normal", es decir, que haya predominado un paradigma de forma tan completa que no haya habido voces discordantes de consideración. Como comentamos en un trabajo previo (5), en psiquiatría ha habido un constante movimiento pendular a lo largo de la Historia entre, por decirlo así, somaticistas y psicologicistas, con distintos vaivenes. Hasta los años 50 aproximadamente del pasado siglo fue predominante el psicoanálisis para luego, con la llegada de la clorpromazina, irse instaurando un paradigma biológico que todavía no es hegemónico ni mucho menos. No olvidemos que fue sobre los años 60 cuando hicieron acto de presencia las orientaciones, sistémica o cognitiva, sin que eso significara la muerte del psicoanálisis, tantas veces anunciada y nunca certificada. Creemos que puede decirse que es posteriormente, hacia los años 80 y 90, cuando el paradigma biológico va haciéndose predominante, tomando como ejemplo la publicación del DSM-III y el DSM-III-R y en clara relación temporal con la aparición de los psicofármacos de elevado precio (primero los antidepresivos ISRS y, posteriormente, los antipsicóticos denominados atípicos). Parece coincidir con esos momentos que el paradigma biológico inicia su supremacía, pese al cual, resisten las otras orientaciones psicologicistas citadas, aunque más bien en ámbitos psicológicos, sociológicos o filosóficos, más que en ámbitos psiquiátricos. Este paradigma biológico se va convirtiendo cada vez más en biocomercial (6). Pero esto es otro asunto para otro momento.
Sialgún paradigma predomina en la actualidad, como hemos dicho, en los ámbitos psiquiátricos clínicos donde desempeñamos nuestro trabajo, es el biológico. A partir de los mecanismos de funcionamiento de los psicofármacos se desarrollan hipótesis causales sobre los trastornos subyacentes. Como los neurolépticos mejoran algunos síntomas psicóticos y bloquean la dopamina, se asume que los síntomas psicóticos derivan de un exceso de dopamina. El problema es que tales hipótesis no han sido demostradas y podrían acabar llevando a teorizar un déficit de aspirina como causa de cefalea. Se trata de un modelo neuroquímico simplón y carente de pruebas, poco preocupado por los efectos secundarios y mucho más influido por intereses comerciales de la industria farmacéutica de lo que nos gustaría admitir. Nos encontramos entonces con cerebros averiados sin solución que llevan a que tratemos a nuestros pacientes como seres limitados, mitad niños mitad tontos, que no son capaces de controlar ni su cerebro, ni sus pensamientos, ni sus deseos, ni sus decisiones, ni sus vidas, teniendo que ser adiestrados por expertos profesionales. Todo esto no deja margen de esperanza ni para ellos ni para nosotros. Aquíno podemos decir adiós porque esto es lo que nos encontramos en nuestra práctica cotidiana.
Nosotras, como muchos de los profesionales, venimos de tradiciones modernistas, de modelos normativos, del modelo biomédico, que consideran que existe una realidad objetiva en la que encontrar lo patológico. Los modelos o paradigmas a los que hemos hecho referencia (psicoanalítico, cognitivo-conductual, el sistémico estructuralista y el biomédico) son ejemplos de modelos modernistas o normativos, es decir, presuponen una realidad externa objetiva e independiente del observador que puede ser captada y descrita. El mundo es de una manera y nuestro modelo lo descubre y lo explica todo (y lo que todavía no ha conseguido explicar lo acabaráhaciendo con la ayuda de nuevas tecnologías aún sin descubrir). Frente a esto, la posmodernidad considera inalcanzable un saber completo sobre la realidad y entiende los diferentes paradigmas como mapas con los que moverse en esa realidad. Mapas que no tienenun valor de verdad sino de utilidad (7). Nosotras no rechazamos los modelos sino que los empleamos en lo que puedan ser útiles sin enamorarnos de ninguno de ellos ni hacer encajar al paciente como sea en esas verdades absolutas.
Un ejemplo de ciencia moderna es la física clásica newtoniana que pretendía explicar de forma completa el funcionamiento del mecanismo del universo. Lo que hizo tambalear los cimientos dela física clásica fue el principio de incertidumbre o de indeterminación de Heisenberg. Este principio dice: no es posible conocer a la vez la posición y la velocidad de una partícula subatómica en un momento determinado. Para hacerlo, el observador ha de proyectar luz sobre la partícula, pero cuando lo hace, su curso queda modificado por el impacto del fotón emitido.
¿Quéquiere decir esto? Que el observador (los profesionales), por el mero hecho de observar, alteramos lo que observamos (conductas de los pacientes). No se puede describir la realidad sin tener en cuenta quién la describe. Asíes que, si no es posible una observación sin influir en lo observado, se cuestiona la existencia de una realidad exterior objetiva y única.
A este desplazamiento de la atención desde el sistema observado (paciente) al sistema observante (profesional) se ha denominado "cibernética de segundo orden" y para poder explicarlo, la terapia familiar se ha valido de ideas provenientes del construccionismo social.
Construccionismo social
Pero ¿en quése fundamentan las ideas construccionistas? Hay cuatro premisas fundamentales (8).
1. Las ideas son construidas socialmente. Al relatarla evolución de un grupo cultural incipiente explican cómo se va construyendo entre los miembros del grupo, lo que después seráconsiderado la realidad única e inmutable.
Un poco de imaginación. Entre los miembros de una hipotética sociedad emergente, las costumbres y distinciones serán frágiles al comienzo, fácilmente intercambiables. Como el grupo es incipiente, estáaún cercano el motivo y el cómo se decidieron las cosas. Son capaces de recordar: "eso es como decidimos hacerlo". Existe alguna conciencia de que existen otras posibilidades. Empiezan a emerger instituciones como la maternidad o el cuidado del niño, entre otras.
Para los hijos de la siguiente generación, las decisiones de cómo hacer las cosas no son tan inmediatas, pero aún pueden recordar: "asíes como decidieron hacerlo nuestros mayores".
Según el grupo evoluciona, para los individuos de la siguiente generación, el recuerdo de que las cosas se hicieron de una manera consensuada se va perdiendo. De modo que van ganando terreno afirmaciones como: "asíes como se hizo siempre". Estas generaciones y las posteriores empiezan a actuar como sísiempre existiesen tipos de personas que son madres, obreros, granjeros... Con toda probabilidad se escribirán leyes sobre cómo hay que construir las casas, cuándo, dónde... Se identificarán ciertas personas más adecuadas para hacerlo. Emergen las instituciones.
En la cuarta generación el "asíes como se hizo" se convierte en "asíes como es el mundo: ésta es la realidad".
2. La realidad se construye a través del lenguaje. (Para los posmodernos, el lenguaje que usamos construye nuestro mundo y nuestra ciencia. Es en el lenguaje donde las sociedades construyen sus visiones de la realidad. Los únicos mundos que podemos conocer son los mundos que compartimos en el lenguaje. "El mundo estáfuera, pero las descripciones del mundo no. El mundo no habla. Sólo lo hacemos nosotros". Lo importante cuando se produce el cambio (a nivel psicoterapéutico) implica un cambio en el lenguaje. El lenguaje es siempre cambiante. Los significados son siempre indeterminados, y por tanto mutables. El significado no lo da una palabra, sino una palabra en relación con su contexto. Por ello el significado preciso de una palabra es algo a negociar entre dos o más conversadores. Y esto es esperanzador.
3.Las realidades se organizan y mantienen a través de las historias. Para dar sentido a nuestras vidas, las personas nos enfrentamos a la tarea de ordenar nuestra experiencia de los acontecimientos a través del tiempo de tal forma que conseguimos un reconocimiento coherente de nosotros mismos y del mundo que nos rodea. Este recuerdo adopta una forma que es la auto-narrativa. Desde un punto de vista posmoderno, no hay significados escondidos en las historias, no hay una "esencia" a capturar de la experiencia humana. Un concepto clave en la terapia narrativa es que en cualquier vida hay siempre más eventos que no son historiados (a estos eventos se les llama excepciones), que no nos hemos contado y que no hemos introducido en nuestra historia. Y esto significa que hay historias alternativas en todos nosotros y que podemos reescribir nuestras vidas. Y esto también es esperanzador.
4. No hay verdades esenciales. La auto-imagen o los self se construyen socialmente a través del lenguaje y se mantienen a través de la narrativa (a través de lo que nos contamos nosotros mismos, a través de lo que nos cuentan de nosotros). Diferentes imágenes nuestras aparecen en diferentes contextos (madre, hija, profesional, amiga, enferma...). Ninguno de ellos es más verdadero que otro. Aunque síes cierto que presentaciones particulares del self son preferidas por las personas dentro de las culturas. Los terapeutas posmodernos trabajan con personas para ayudarles a vivir narrativas que apoyen el crecimiento y el desarrollo de los self preferidos. Esto nos abre posibilidades.
Pero ¿quéefectos tiene esto a nivel práctico, en la clínica?
Con llegada de las ideas construccionistas se abandonóla idea de una "descripción real" de lo que le ocurría a la familia para sustituirla por el concepto de realidades interpretadas alumbradas por el sistema observante. Se pasóde la búsqueda del Universo objetivo a la del Multiverso, donde muchas visiones de distintos observadores convivían.
Con la llegada de ideas construccionistas a la terapia se facilitó también una posición de mayor cooperación entre paciente y terapeuta.
El terapeuta ya no tiene como objetivo el revelar una realidad, hasta ahora invisible para la familia, sino que propone o hace posible una de las múltiples alternativas. Las preguntas ya no son sólo herramientas para obtener información, sino instrumentos para conseguir un cambio.
Para el posmodernismo, la vida humana es demasiado lábil, única, polifacética, incierta y compleja como para que se puedan alcanzar "conclusiones" mediante el "conocimiento experto". No podemos encajar la vida en generalizaciones, ningún "experto" puede generalizar acerca de ella, únicamente se pueden formar hipótesis imposibles de comprobar. Los pensadores posmodernos no niegan que la investigación cuidadosa puede ofrecer útiles sugerencias sobre lo que podría ser "real" pero nos mueven a ser cautelosos ante afirmaciones universales (9). El "conocimiento experto" es parcial, provisional, unilateral y muchas veces distante de los conocimientos concretos y específicos de la vida cotidiana.
La posmodernidad no venera el conocimiento local, ni hace de él una bucólica forma de "sabiduría popular". El error "modernista" fue elevar la ciencia sobre el resto del saber; la posmodernidad intenta no incurrir en el mismo error. Contraponer posmoderno a moderno implica una dicotomía contraria a la intención posmoderna. El término posmoderno no es antimoderno.
Por tanto, la posmodernidad no sostiene que "lo que sabemos, pensamos y hacemos es mejor que lo que sabían, pensaban y hacían antes”; más bien, que no tenemos un "conocimiento experto" de lo que es verdadero y nunca podremos tenerlo; siempre estamos empezando nuevamente y arribando a conclusiones parciales.
La crucial diferencia entre conocimiento "experto" y conocimiento "experiencial" es que este último es significativo, no "objetivo" (10). Encarna el significado que la persona brinda a sus experiencias.
Foucault y el panóptico
En relación con ese "conocimiento experto" vamos a mencionar de manera superficial una idea muy interesante sobre el poder y el saber desarrollada por Foucault (11).
Michel Foucault fue un filósofo francés que intentódemostrar que las ideas básicas que la gente considera verdades permanentes sobre la naturaleza humana y la sociedad cambia a lo largo de la Historia.
Foucault propone que la gente de la sociedad occidental ha desarrollado, lenta pero continuamente, su capacidad para mantener posiciones de poder gracias a su conocimiento experto y que instituciones como la medicina, la psiquiatría, las clases sociales, la ley y la moral sexual perpetúan ese poder. Además, el poder no se establece por medio de la amenaza y la fuerza, sino de la defensa del conocimiento del especialista que lo instaura en primer lugar y por la oculta persuasión que mueve a la gente a "interiorizar" su inferioridad haciendo de ella una "verdad", a crear continuamente su propia identidad subordinada.
El Panóptico es una forma arquitectónica inventada por Jeremy Bentham en el siglo XVIII. Bentham lo propone como un modelo "ideal" para la organización o distribución de personas en el espacio de forma tal que las convirtiera en "cuerpos dóciles". La consideraba ideal en el sentido de que aumentaría la eficacia de las personas a la vez que reduciría al mínimo los esfuerzos necesarios para supervisarlas.
Como forma arquitectónica, el Panóptico constituía un edificio circular con un patio en el centro, o una serie de edificios con un patio central. El edificio podía tener varios niveles, cada uno de ellos con la altura de una sola habitación. Cada nivel estaba dividido en espacios pequeños, en habitaciones, y cada habitación tenía una ventana trasera que dejaba entrar luz natural y una amplia apertura al patio central. No había ventanas laterales con lo cual las personas no podían tener contacto directo entre ellas. Las personas que se encontraban en esas habitaciones eran objeto de observación perpetua. La torre central estaba situada de tal manera que las personas de las habitaciones no podían ver a los guardias. De este modo, se sentían objeto de una mirada omnipresente. Este mecanismo de poder tenía el efecto de "incitar" a las personas a actuar como si estuviesen siendo observadas en todo momento.
La mirada omnipresente que sentían los ocupantes de las estancias individuales era, en efecto, una mirada normalizadora. Esas personas se sentían constantemente evaluadas según las normas y reglas determinadas por la organización. Esto permitióque los individuos fueran "captados y fijados por escrito", y esto facilitóla confección de estadísticas y el establecimiento de normas, es decir, la construcción de conocimientos globales sobre las personas. Un gran ejemplo de desarrollo de conocimientos globales basados en conductas particulares lo tenemos enEmil Kraepelin (12), que fue el padre de los conceptos actuales de esquizofrenia (demencia precoz) y de trastorno bipolar (psicosis maníaco-depresiva), que desarrollóla parte inicial de su trabajo clasificatorio, base de las actuales clasificaciones psiquiátricas, en un manicomio en Estonia donde ni siquiera hablaba el idioma de los pacientes ya que él era alemán (13). En estas condiciones tan lamentables de observación Kraepelin construye sus categorías que nosotros tomamos ahora como si fueran clases naturales, como si fueran reales.
El éxito del mecanismo de poder representado en el Panóptico depende en gran medida de que la fuente de poder no sea visible para los que lo padecen. Proporciona una forma de control muy económico y eficaz. A través de este poder las personas se someten a "verdades" normalizadoras que prefijan sus vidas y sus relaciones.
Los análisis de Foucault de las situaciones de poder/saber/control examinan muchas instituciones que son, o creen ser, benévolas. La forma en que la gente poderosa establece y mantiene su poder usando "técnicas de dominación" que requieren del "conocimiento experto", la benevolencia aparente, la vigilancia y el fomento de la subordinación interiorizada son semejantes al poder institucional en los hospitales psiquiátricos.
Nosotras trabajamos en la comunidad con personas diagnosticadas de trastorno mental grave. Como hemos visto antes, los diagnósticos también son una realidad que como profesionales construimos socialmente y, en consecuencia, también construimos unas ideas que hacen que nosotras, como profesionales, los veamos muchas veces como “pacientes imposibles”.
"Pacientes imposibles"
Analicemos de quémanera catalogamos a un paciente imposible (14)...
Históricamente la imposibilidad se ha atribuido siempre al paciente (sobre todo si ya tiene un diagnóstico de trastorno mental grave): “no hay nada que hacer, esto no va a cambiar”, y muchas veces el camino hacia el caso imposible se abre desde la misma expectativa de imposibilidad. Es decir, la profecía autocumplida que se llama. Una vez puesta en marcha la expectativa de que el caso es difícil, dicha expectativa puede ser sorprendentemente inamovible, quedando la persona “desindividuada”y terminando por ser equivalente a su etiqueta. Una vez ocurrido esto, los profesionales distorsionamos la información recibida para ajustarla a dichas expectativas o ideas sin ser conscientes de ello. Es decir, y aunque suene duro, dejándonos llevar por nuestra rutina profesional podemos estar transformando un caso con buenas perspectivas en uno totalmente perdido.
De la mano de Chema Rodríguez de Castro (comunicación personal, julio de 2011), vamos a clasificar este tipo de ideas (quizás les suene alguna):
- Ideas imposibilitadoras: “Nunca se podrárecuperar de un trastorno mental grave”, “no hay nada que puedan hacer por símismos”, “no pueden hacer ningún cambio significativo respecto a sus problemas o sus vidas”, “necesitarán ser medicados el resto de su vida”.
- Ideas culpabilizantes: “La familia ha causado el trastorno mental grave”, “los pacientes y sus familias presentan resistencias”, “los pacientes interpretan papeles y realmente no quieren cambiar”, “algunos actos de los pacientes son búsqueda y demanda de atención”, “algunos actos de los pacientes son manipulaciones en busca de beneficios”.
- Ideas desrresponsabilizadoras: “Las personas enfermas son incapaces de controlar o cambiar su conducta”, “la conducta del paciente queda determinada por el trastorno mental grave”.
- Ideas invalidantes y desautorizadoras: “Los clientes o sus familias no saben nada acerca del trastorno mental grave, necesitando ser adiestrados por expertos en salud mental”, “los trastornos mentales graves son exclusivamente trastornos cerebrales y el único remedio efectivo es la toma de medicación de por vida”, “los profesionales sabemos lo que le conviene hacer al paciente o a su familia respecto a múltiples aspectos de sus vidas”.
Evidentemente las personas no dejan de tener sus propias teorías acerca de sus problemas, desus dificultades y de su situación vital. Cuando dichos puntos de vista son ignorados, atacados o desautorizados, como hemos visto, no es sorprendente la aparición de “resistencias”o incumplimientos terapéuticos. En este momento muchas veces el paciente empieza a convertirse, para el profesional, en un caso imposible. Y el profesional se convierte, para el paciente, en una persona poco interesada o evidentemente equivocada. Llegados aquílas intervenciones han pasado de ser relaciones de ayuda o cuidado para convertirse en confrontaciones.
Ingredientes
Nosotras trabajamos con una serie de ingredientes que alimentan la alianza, la colaboración o el ajuste necesario para poder cuidar a las personas (que al final es a lo que nos tenemos que dedicar).
Respeto: Trabajamos para supervivientes, para veteranos de lasintervenciones psiquiátricas/psicológicas.
Vemos al psiquiatrizado como un héroe en el "drama de la terapia" y creemos, que no sólo dispone de todo lo necesario para resolver sus problemas, sino que puede que haya empezado a hacerlo o tenga una buena idea de cómo conseguirlo.
Desafortunadamente, esos veteranos de la tristeza han sido frecuentemente maltratados por el sistema sanitario y perciben a los profesionales como personas que no tienen en cuenta sus deseos, no dan crédito a su malestar e incluso no creen en sus desgraciadas historias. Llamarlos veteranos nos ayuda a verlos de nuevo como seres humanos. Pasan de ser "crónicos" o "graves" a "supervivientes" o "veteranos".
Expectativas de éxito: Nos centramos en los recursos y habilidades de las personas, más que en sus limitaciones.
Nos centramos en los recursos de las personas más que en sus déficits, en sus fuerzas más que en sus debilidades, en sus posibilidades más que en sus limitaciones. Porque ellos nos enseñan cómo trabajar y cómo resolver los dilemas que les ayuden a centrar su atención en crear expectativas para el cambio. Nosotras estamos convencidas de que todas las personas disponen de habilidades y recursos que pueden usarse para resolver problemas. Es nuestra tarea acceder a esas capacidades y lograr que sean utilizadas.
Estamos más preocupadas por trabajar desde las capacidades y fortalezas que desde las debilidades y dificultades, pasando de un enfoque de riesgo, a otro enfoque basado en el desafío y en las potencialidades. Si preguntamos por fortalezas e historias de éxito, éstas aparecerán y terminarán convirtiéndose en el motor del cambio que se moverátambién en esa misma dirección, positiva y apreciativa.
Aceptación positiva e incondicional: Los vemos sanos y capaces.
Las personas no son el problema, el problema es el problema. Nosotras trabajamos con la convicción de que si los vemos sanos y capaces, y utilizamos un lenguaje que representa esto que pensamos, construimos junto a ellos historias alternativas a enfermedad, a cronicidad, a incapacidad…
Trabajamos con perspectiva: Admitimos que el cambio en la persona es constante y nos comportamos como sífuera inevitable y contagioso.
Si admitimos que el cambio es constante, nos comportaremos como si fuera inevitable. Un pequeño cambio en una parte del sistema produce cambio en otra. El feedback es circular, lo que hacemos repercute inexorablemente en los otros y viceversa, porque el cambio es contagioso, crea un efecto de onda expansiva en el resto.
Cooperación: Creemos que cada uno de ellos tiene una forma única de cooperar, y que nuestra tarea es identificar y utilizar esa manera de cooperación.
Cooperación, cooperación, cooperación, hacia sus objetivos, desde su postura, con su lenguaje (15).
Autodeterminación: Sabemos que somos los que sugerimos y la persona, la que elige.
De Shazer (16) tras su "declaración de muerte a la resistencia" asume y con esto nos enseña que las personas quieren cambiar realmente. Su punto de vista es que no existe la resistencia (especialmente cuando no esperamos que la haya). Es verdad que las personas no siguen siempre nuestras sugerencias, pero esto no lo consideramos resistencia. Cuando esto ocurre, simplemente nos están enseñando cuál es el método más productivo y que mejor encaja para ayudarles a cambiar.
Validación: Pensamos que es importante reconocer y validar lo que la persona ha estado pensando y sintiendo.
La validación incluye incluso respetar la validez de ideas y conductas muy inusuales. Pero la validación no nos debe constreñir a pensar que la historia de la persona es la única explicación posible de la situación. La validación de perspectivas permite generar nuevas ideas. Las personas, normalmente, después de darse cuenta de que no hay necesidad de defender o discutir sobre la validez de una posición o "idea delirante", suelen abandonar aquellos aspectos de sus creencias que no son de utilidad. La validación le concede a la persona espacio y comodidad para encontrar maneras de solucionar sus problemas guardando las apariencias.
Excepciones: Aprovechamos los periodos libres de problema porque éstos también existen.
Nosotras pensamos que las personas son ricas en experiencias vividas y que sólo una parte de estas experiencias pueden relatarse pero que gran parte de ellas quedan fuera del "relato dominante" acerca de las vidas. Estos "acontecimientos extraordinarios" constituyen una fuente llena de riqueza y fertilidad, para la generación de relatos alternativos. Los "relatos dominantes" se ponen en marcha una vez que la persona es diagnosticada. Nosotras intentamos no ignorar los acontecimientos extraordinarios en la vida de las personas y asímirar y que se miren de otra manera. Por esto tomamos con reserva las notas o informes clínicos de otros profesionales. Sabemos que es mejor acercarse a la persona sin ideas preconcebidas, atentos a nuevas oportunidades.
Sólo tenemos que leer con detenimiento cómo habla el DSM-IV o cualquier informe de alta sobre un paciente. Es muy difícil encontrar algo respetuoso o amable. No suele haber ninguna mención a algún aspecto positivo o a algo que haga bien. Y esto también estáen relación con el hecho de que a los profesionales nos resulta difícil no colocarnos en situación de superioridad respecto a los pacientes.
Dignidad: Sabemos que la persona desmotivada no existe.
Es posible que no comparta nuestra motivación, pero no hay duda de que posee la suya y es muy fuerte. Es por esto que damos muchísima importancia a sus objetivos personales. Protegiendo en todo momento su dignidad. Sus objetivos nos proporcionan una visión clara de la teoría de la persona y una ruta hacia una conclusión satisfactoria.
Tranquilidad: No tenemos prisa.
Nos gusta aplicar la máxima castellana del “vísteme despacio, que tengo prisa”, salvo que sean las personas quienes insistan en acelerar el ritmo. Una tarea demasiado exigente puede llevar a las personas al fracaso y, por consiguiente, hacerles sentir desmoralizados o incluso humillados.
El objetivo de tomarse el pulso como profesional es resistir la ansiedad, la urgencia, el pesimismo y la sobreabundancia de responsabilidad. Estos estados de ánimo contribuyen a la predicción o anticipación de la imposibilidad.
Flexibilidad: Respondemoscon flexibilidad.
Usamos teorías que promueven la mejora, ayudan a las personas a conseguir sus objetivos y proporcionan espacio para ser cuestionadas tanto por parte de los profesionales como por parte de las personas a las que atendemos.
Sabemos que la teoría perfecta no existe. Utilizamos aquélla que resulte más aplicable a nuestro veterano. Nos colocamos en una posición de igualdad, intentando mostrar un compromiso en la ayuda o alivio del malestar de las personas.
No somos policías de la realidad: No hacemos ningún intento de negar la realidad, la tomamos como auténtica, porque sabemos que no necesitamos ser un policía de la realidad. Nosotras no tenemos como objetivo el revelar una realidad. Tenemos la creencia de que existen múltiples "realidades" y múltiples significados de la misma. Y nuestras preguntas no son herramientas para obtener información sino instrumentos para conseguir el cambio.
"Si yo tuviese que desear algo, no desearía riquezas ni poder, sino la pasión de la posibilidad, el ojo que en todas partes ve la posibilidad eternamente joven, eternamente ardiente. El placer decepciona, la posibilidad no" (Soren Kierkegaard).
Porque intentamos tener un pensamiento posible, y esto es básicamente una forma de mirar la vida, apreciando lo que nos rodea. Es actuar con asertividad (17). En el trabajo dejamos de suponer un problema tras otro para convertirlo en una oportunidad para aprender y crecer. Nuestra narración sobre lo que vivimos pasa a ser optimista y positiva. Contamos lo mejor y nos centramos en hacerlo crecer. Implica salirnos del ciclo del miedo, la tristeza y la compasión para pasar a comprender al otro desde el reconocimiento y el amor, la valentía y la alegría. Los miedos son el enemigo de la creatividad. El pánico paraliza.
Todos estos ingredientes van a darle seguridad dentro del sistema, una conexión emocional y un camino hacia propósitos compartidos.
Conclusión
¿Nos atrevemos los profesionales a nuevos horizontes como desafiar las ideas que culpabilizan a la familia, u oponernos a las ideas que ven a las personas como irresponsables, y luchar contra las ideas que desautorizan o invalidan a las personas?
¿Y nos sentimos verdaderamente competentes los profesionales como para trasmitir expectativas de éxito (tipo "lo conseguiré"), de control interno (como "depende de mí") y de autoeficacia ("soy capaz")?
¿Somos válidos como para trasmitir ilusión, esperanza, proyección al futuro, sensación de conseguir una meta y creer en el futuro donde los problemas estén mejorados, resueltos, con una vida más satisfactoria?
¿Estamos a la altura de confiar en los recursos internos de las persona para las que trabajamos, y creer que poseen los recursos suficientes para abordar múltiples aspectos de su vida?
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