El año pasado tuvimos el honor de ser invitados a las XIII Jornadas de la Asociación Castellano-Leonesa de Salud Mental, celebradas en Urueña (Valladolid) y realizadas sin necesidad de patrocinio alguno de la industria farmacéutica (de no haber sido así, no habríamos ido). El tema fue, precisamente, el conflicto ético implicado en la relación entre la psiquiatría y la industria farmacéutica. Nosotros participamos con una ponencia que pueden leer completa aquí, pero hoy traemos un artículo de Guillermo Rendueles, publicado en la revista Norte de Salud Mental, que corresponde a la conferencia inaugural de dichas Jornadas. Ya en el pasado recogimos algún material de este magistral pensador (aquí). Rendueles ha tenido la amabilidad de facilitarnos su texto original, que incluimos íntegro a continuación. No es exactamente el mismo que fue publicado en la revista, sino una versión ligeramente más larga, con toda probabilidad previa a la publicada. No se diferencian en nada en cuanto a la naturaleza e implicaciones del contenido. De todas maneras, por si quieren comparar, el enlace al artículo de la revista lo pueden seguir aquí.
Los autores de este blog no queríamos dejar de decir que, en esta época de elecciones y dudas, estando posiblemente atrapados, quizás sin saberlo, entre un mundo que muere y otro que no termina de nacer, todo elemento de reflexión es poco. Y aunque la reflexión no debe cesar nunca, de vez en cuando hay que decidir. Nosotros hemos decidido que nos negamos a pensar que el mundo es como es, y nos empeñamos en pensar que tal vez, si nos esforzamos todos, pueda ser de otro modo. Que, sólo tal vez, si queremos,PODEMOS.
Y sin más (sin menos tampoco), transcribimos a continuación el trabajo de Guillermo Rendueles. Absolutamente recomendable (y no sólo porque hable un poquito de nosotros):
Del psicofármaco como mercancía: don, retribución, gorroneo
Guillermo Rendueles
Sumario: Este artículo analiza las diferencias y anacronismos de la práctica psiquiátrica respecto a la medicina y su relación específica con la industria: la eficacia de un fármaco se evalúa desde la subjetividad del psiquiatra sin apoyo de marcadores objetivos. Ello hace de los psiquiatras el cliente ideal de la propaganda farmacológica cuyos soportes ideológicos se analizan.
Palabras Clave : bioética, heurística, gorroneo, virtudes aristotélicas.
Abstract: This paper discusses the differences and anachronisms of psychiatric practice with regard to medicine and its specific relationship with the pharmaceutical industry. The effectiveness of a medicament is evaluated from the subjectivity of the psychiatrist, unsupported by objective markers. Therefore psychiatrists are ideal clients of pharmaceutical propaganda, whose ideological supports this text analyzes.
Keywords: bioethics, heuristics, free riding, Aristotelian virtues
La primera cuestión que deseo abordar para justificar este escrito es defender lo específico de la relación de los psiquiatras con la industria psicofarmacéutica y de cómo sus diferencias con la relación medico-farmacológica, la convierten en una anomalía buena para pensar. Más allá de la intensidad del efecto placebo, fármacos y psicofármacos comparten un contexto común: ambos son mercancías y por tanto tienen una doble cara de valor de cambio y valor de uso que a menudo -por decirlo con palabras de Machado- ofuscan a médicos y psiquiatras confundiendo valor con precio.
Pensar sobre la mercancía supone en principio desvelar el papel de fetiche que tienen todos los fármacos tras su paso por el mercado: su uso se duplica en un símbolo-marca que se superpone a su realidad. De la misma manera que nos parece que tratamos con respeto y honramos al rey porque es rey, en realidad sólo lo es porque le honramos y respetamos, los fármacos con independencia de su eficacia o su necesidad sólo cuestan lo que cuestan porque pagamos por ellos y ese valor arbitrario se impone mediante luchas simbólicas.
El mercado de psicofármacos comparte los mismos dilemas económico-políticos que el resto de fármacos y cada innovación introducida por los laboratorios exige un análisis de coste-beneficios ejemplificado por la polémica sobre el tratamiento de la hepatitis entre los pacientes, los límites económicos del estado y los intereses de los laboratorios. Análisis que debe incluir las voces criticas que distanciadas de los intereses inmediatos de los pacientes (las víctimas tiene una visión necesariamente miope) que nos avisan de las catastróficas consecuencias -no queridas- de la actitud condescendiente con la demanda que exige ceder al chantaje económico que fija el astronómico precio del fármaco apoyándose en una legislación protectora de las patentes que no hará sino empeorar con el Tratado de Libre Comercio con EEUU.
El conflicto nos conduce a un dilema del tipo ¿la bolsa o la vida? reflejado con rigor por Pablo Martinez en un periódico de la CNT [1]. Tras el precio del fármaco se desarrolla una historia que se inicia en 2011 con la compra del sofosbuvir en 11.000 millones de dolores por la compañía Golead a la farmacéutica Sovaldi que se revaloriza espectacularmente en la bolsa y hace flotar el precio de tratamiento por enfermo desde los 60.000 dólares por enfermo en EE UU hasta los 100 en Egipto. A pesar de esa variable a un precio medio de 25.000 euros por enfermo, el tratamiento a nivel mundial podría alcanzar los 9 billones de euros/año que es algo más que la suma del PIB de varios países de nuestro entorno.
Si fármacos y psicofármacos comparten los chantajes del mercado, nuestras prácticas psiquiátricas deben converger con resistencias tanto de organizaciones médicas del tipo No Gracias como con organizaciones antimonopolistas agrupadas tras los análisis de Klein [2] en No Logo.
Pero junto a esas convergencias la psiquiatría tiene particularidades evidentes: cada vez que en una de nuestras consultas los familiares de un usuario reclama la substitución del haloperidol por un neuroléptico de nueva generación, el argumento de la demanda son habladurías difundidas desde la industria sobre el progreso y las virtudes salutífero-regenerativas que ni el demandante ni nosotros podemos objetivar, a diferencia del retroviral. El uso de los psicofármacos exagera el predominio absoluto del valor de cambio sobre el valor de uso: la psiquiatría es una practica artesanal frente a la médico-científica apoyada en la radiología y la anatomía patológica [3]. Ese salto a la decisión del psiquiatra para prescribir un psicofármaco sin apoyo objetivo le convierte en el reclamo ideal de un vendedor y un laboratorio que gasta el 10% en producir el producto y el 90% en conquistar la psique del prescriptor.
En ese sentido la propaganda de psicofármacos tiene un aliado natural en la mitología del progreso. Asumir el papel artesanal de la práctica psiquiátrica, moverse en la modestia de la difusión de significados de la psicopatología y la inseguridad del diagnóstico y el bricolaje que llamamos tratamiento, quema y cansa. Lo anacrónico de nuestra práctica exigiría aceptar que no cumple los criterios weberianos del científico y con ello renunciar a la lógica del progreso respecto a que cuanto más moderno es un psicofármaco, mejor. Esa ausencia de progreso se objetiva en el distinto valor de los autores clásicos en medicina y psiquiatría: si resucitase Fleming trataría mucho peor a un infeccioso que cualquier MIR, pero un resucitado López Ibor con su vademécum lo haría mejor que el residente psiquiatrico. Un artesano con pretensiones científicas, con posibilidades de ampliar el consumo a unas poblaciones que pueden ser incluidas como enfermos en función de reetiquetar malestares cotidianos como trastorno psiquiátrico o incluir a los propios animales de compañía en clientes (Prozac es consumido por varios miles de p.e.t.s newyorkinos) parece el sueño de un mercader que desea vender psicofármacos . Por el contrario, los psiquiatras críticos que perseveramos en el escepticismo incurrimos en una aparente paradoja: parecemos misoneístas que resisten a la innovación que nos propone la industria (cuyos visitadores en sus fichas nos etiquetan de tradicionalistas frente al innovador a seducir).
Por ello la industria psicofarmacéutica transformó el contexto de su propaganda alejándola de lo informativo y acercándola a un programa de seducción similar al de los logos comerciales en torno a tres ejes:
A) La Antropología del Don. La relación cotidiana del psiquiatra con el representante farmacéutico está presidida por un ritual que incluye un regalo: desde el bolígrafo al viaje exótico no se concibe que la información científica no se apoye en un don. Marcell Maus [4] en su estudio clásico ya formaliza la esencia de la economía del regalo como la que no espera reciprocidad con otro objeto sino en mantener la relación de dependencia y agradecimiento. Esa pérdida de libertad que padece el receptor de regalo se acentúa cuando ese regalo tiene un carácter excesivo y se escenifica como derroche. La ceremonia del Potlach en la que los jefes esquimales destruyen sus tesoros sin aparente utilidad constituye un rito que mantiene el mito de la debida obediencia como retribución del derroche. Cuando Levi Straus [5] regresa a la civilización desde las tribus amazónicas cree ver en los derroches navideños una reedición postmoderna de esos ritos de sumisión a San Mercado. Cualquiera que asista a los fastos de presentación de un psicofármaco y logre distanciarse del espectáculo, tendrá la misma impresión de sobreabundancia, de rotura del cálculo mercantil, de invitación excesiva que aparentemente no pide nada a cambio más que un sentimiento obligado de gratitud junto a un sentimiento de inferioridad ante tanta munificencia desinteresada.
Más en concreto, Tim Hardoff [6] muestra en varios convincentes estudios de economía conductual como el Gratis Total de una mercancía es un atractor universal que trastorna la racionalidad del consumidor comun haciéndole preferir lo que no quiere. Si mediante una subasta se fijan los precios de una exquisita chocolatina en 5 euros y otra vulgar en 1 euro y se rebaja la primera a 1 euro y la segunda a o euros, la mayoría de los consumidores prefieren no pagar nada y ahorrar un euro perdiendo los 4 euros de rebaja respecto a la chocolatina preferida. Los beneficios netos, los valores relativos y el gusto parecen cegados por la gratuidad o la seducion que desde Pitágoras ejerce el 0 sobre nosotros.
B) La transformación del Gusto Psiquiatico. La recepción de esos dones excesivos por parte de los psiquiatras ha transformado radicalmente el Habitus, la ideología práctica de clase media de los médicos, mediante el cambio de su gusto de Necesidad–Pretensiones por el gusto de Distinción-Lujo. Pierre Bordieu [7] documenta cómo la clase social puede ser objetivada empíricamente observando las preferencias y gustos de los consumidores. Las primeras invitaciones a restaurantes u hoteles de lujo generan en el neófito psi una sensación de incomodidad “de que esto no es para mi” y por ello las personas fijadas a gustos de necesidad rara vez se dejan seducir por esos manjares para cuyo gozo no están educados. Por el contrario la característica central de la pequeña burguesía ascendente a la que pertenecemos los psiquiatras es la pretensión y la imitación de los gustos de las clases altas con la adopción de esos gustos de distinción.
Una vez que se logra inducir ese gusto de distinción en una pequeña muestra de psiquiatras, el deseo de ser invitado se generaliza por un mecanismo descrito por Rene Girad [8] como Mimetismo Compulsivo. Psiquiatras con hábitos sedentarios, sin don de lenguas, se ven arrastrados al turismo [9] congresual, a un corre que te pillo de aeropuertos y hoteles que lejos de explicarse por el principio del placer sólo se justifica por ese mimetismo de distinción y envidia del deseo ajeno. La avidez con que se cargan de chuchearías en los congreso aterra: parecen sujetos clónicos que pagan el confort gratuito portando sus bolsas de propaganda.
De nuevo los economistas conductuales nos avisan de la paradoja del mimetismo y la distinción. Si pedimos detrás de otra persona en un restaurante y ella ha pedido el plato elegido in mente por nosotros seguramente cambiaremos nuestro deseo para no copiar y parecer originales: sacrificamos utilidad por reputación.
C) Los riesgos del Mecenazgo: Los escritos técnicos de Freud [10] son una advertencia insuperable contra las relaciones altruistas por encubrir la esencia del capitalismo que transforma la vida en tiempo y éste se vende por dinero. Cuando una terapia no se cobra violando ese axioma, él nos advierte cómo se facilita una fantasía de dependencia que crea un amor de transferencia que eterniza y altera la terapia impidiendo la separación y la travesía del fantasma.
Cuando el propio Freud viola ese principio y no sólo analiza gratuitamente al Hombre de los Lobos, sino que hace colectas para él, convierte a Sergio en lo que los modernos llamamos un free reader, en un gorrón. De las descripciones de la honestidad con que Freud caracteriza a su enfermo, a la vision que sus dos analistas posteriores dan de él media el abismo de quien se ha acostumbrado a mentir sobre su situación economica o esgrime razonamientos tan viles para tranquilizar a su esposa contra el exterminio nazi como el “ a nosotros qué, no somos judíos”. La terrible biografía de alguien tan dependiente de instituciones psicoanalíticas [11] como Sergio debería advertirnos sobre los peligros de cualquier regalo continuado que nos fije a bucles de agradecimientos en los que la actuación libre es vivida como culpa y traición al benefactor.
Por eso los costes ocultos de devolver favores a representantes farmacéuticos nubla las decisiones y es escasamente influenciable por declaraciones de transparencia. En otro experimento sobre influencia del mecenazgo se pidió a dos críticos de arte evaluar obras de dos galerías. Al primer crítico le pagaba la galería A y al segundo la B antes de empezar la valoración y no mantendrían relaciones a posteriori para no prejuiciar la crítica. A pesar de todo los dos críticos puntuaron 30-50 veces mejor las obras de las galerías de sus mecenas.
El Principio San Agustín. Creo que la justa percepción del riesgo de ese contexto que cambia nuestros gustos y amenaza convertirnos en gorrones agradecidos, lleva a Jose Valdecasas –el autor que cierra estas jornadas- a trazar una rígida “raya en la arena” que evite la tentación prohibiéndose recibir visitas, ni aceptar bolígrafos o pequeñas dadivas de laboratorios, rigiéndose por un principio ético que repite una experiencia de San Agustín cuando era un cristiano recién converso.
Cuando en Roma un amigo invita a San Agustín al circo, el doctor de la Iglesia piensa que su recién adquirida virtud de templanza, le permitirá ser inmune a las bajas pasiones que la chusma exhibe ante la sangre de los gladiadores. A pesar de la gracia, San Agustín se ve arrastrado por la pasión a gritar y gozar del sangriento combate y esa sorprendente debilidad le lleva a huir de cualquier tentación por desconfiar de su autocontrol.
Escribe Jose Valdecasas en ese brillante artículo que gloso: "¿Recibir un regalo de un representante hace que prescribamos mal? No necesariamente. Muchos médicos creen ser inmunes a dichos cantos de sirena y están seguros que mantienen su independencia a pesar de lo rica que estaba la langosta a que nos invitaron el mes pasado en Nápoles… Recurriremos a un caso personal: hace años recibía frecuentemente a un representante de un determinado antipsicótico. Me ofreció participar en un libro de casos que editó el laboratorio con un caso clínico muy breve, el cual como publicación científica no puede calificarse más que como una mierda… Y además me pagaron 600 euros. Todo muy legal y declarado ¿pero les parece muy ético? A mí no me lo parece. El caso es que poco después de esto (y de varias cenas a las que fui amablemente invitado con otros colegas) sale el genérico del antipsicótico y cuando voy a rellenar la receta con dicho genérico les juro que se me quedó la mano paralizada pensando en el simpático visitador y en que le estaba fastidiando con lo del genérico, con lo bien que se había portado conmigo y lo triste es que no prescribí el genérico".
El juicio ético de Valdecasas se extrema en función de la vergüenza que trasuda su recuerdo, calificando a esos obsequios como sobornos "cosas que mueven, impelen o excitan el ánimo para inclinarlo a complacer a otra persona" y saca valor de esa calificación para apostar por la ruptura de relaciones con la industria cancelando cualquier visita de sus representantes para así "no sentirse sobornado".
Finaliza Valdecasas esa reflexión afirmando "el compromiso ético es algo muy personal (aunque con repercusión social) y cada uno es libre de tener su ética o no tenerla en absoluto. Hubo quien nos dijo que la ética era cosa de griegos... reafirmando la idea mas allá de la reflexión ética necesariamente individual está el aspecto colectivo económico".
¿Es de verdad el compromiso ético algo personal y cada uno puede tener su ética?
Quizás lo extremado de la opción –alejarse de la tentación– y la rigidez consecuente tenga que ver con ese individualismo emotivismo ético que discutiré en estas lineas.
Bioética y Saber Común:si Ortega y Gasset escuchara a Valdecasas que la ética pertenece al ámbito de lo íntimo-individual no dejaría de asombrarse y trataría de ilustrarlo con su texto "¿Qué son los valores? Introducción a una estimativa".
En él sostiene que Bueno–Malo son calificativos para acciones humanas tan objetivos como rojo-negro porque han sido construidas y vitalizadas en el proceso evolutivo de forma tal que las especies o las comunidades que erraron en esas líneas epigenéticas creadoras de valores desaparecieron por selección natural.
Por el contrario, Castilla del Pino [12] hubiese aprobado esa subjetivación de la ética de Valdecasas en línea con el análisis lingüístico del Círculo de Viena: para ellos bueno–malo no describen ninguna cualidad del mundo. Expresan simple aprobación o propaganda por parte de quien enuncia la estimativa. Si digo: "es bueno lavarse las manos", simplemente realizo un acto de propaganda que significa: "a mí me gusta lavarme las manos, imítenme".
El emotivismo moral se extiende a las expresiones negativas: "es malo recibir prebendas de la industria farmacéutica" significa simplemente que a mí no me gusta esa acción y así quiero manifestarlo al público lector o mis hijos, como dice Valdecasas en su texto. Confundir un juicio de valor con un juicio objetivo y atribuir la belleza o la bondad al objeto sin percibir la proyección, es para Castilla del Pino un error de habla que inicia un pensamiento patológico y dogmático .
Entre las posiciones de Ortega y Castilla del Pino ha ocurrido lo que en su Historia de la Ética llama McIntyre [13] la quiebra del mundo de las virtudes que ha convertido los conceptos éticos en fósiles lingüísticos que ya no significan nada, hundimiento del mundo de la virtudes que no tiene fundamento en ninguna revolución epistemológica sino, como dice ese autor, reflejan el fin de lo comunitario y la emergencia del mundo de los individuos.
Si puedo decir que un relojero es bueno porque cumple su funcion de hacer bien relojes y no puedo decir que la vida de tal hombre fue buena, es porque no hay un modelo colectivo de vida buena y cada individuo decide en función de sus sentimientos esa dicotomía. Bueno en postmodernidad es aquello que después de hecho me hace sentir bien y malo lo contrario. Ya no hay vidas ejemplares y Madame Curie o Teresa de Calcuta pueden ser vistas como ejemplo de una biografia masoquista y desgraciada mientras un Rolling Stone puede ser ejemplo de buena vida con sexo, drogas, etc.
Esa incapacidad para juzgar de forma colectiva lo bueno en el hombre genera una especialidad profesional que hubiese asombrado a Aristóteles: los éticos profesionales y los bioéticos. Para los clásicos no puede haber especialistas en ética precisamente porque todos los hombres lo somos. La ética -contra la pretensión de los sofistas- no se aprende como una técnica, sino que se adquiere como un saber práctico en la vida cotidiana. Se trata de un saber común, de adquirir prudencia (phronesis) en las interacciones amistosas y ciudadanas y no aprender saber (sofia). Lo moral siempre trata de lo contingente, lo que puede ser hecho de otra forma y requiere ese juicio ambiguo que llamamos prudencia, que se adquiere únicamente con la amistad. De ahí que el analfabetismo moral que denuncia McIntyre en la postmodernidad es precedido por la quiebra del vínculo comunitario que hace ignorar el significado de "nosotros", o vería en la descripción de la amistad aristotélica una relación gay.
Weber [14] llamó a ese proceso politeísmo de los valores y lo consideró uno de los dramas del capitalismo. El mercado disuelve cualquier principio comunitario que definía una vida buena como el paso por las edades del hombre cumpliendo el ethos para cada papel social. Un buen hombre fue quien pasó por los estadios de niño, joven, soldado, ciudadano, anciano, cumpliendo bien esas funciones contribuyendo con ello al bien común. Ese bien imponía deberes y por ello ignorar balances egoístas. Por el contrario, los ideales de la postmodernidad se basan en un subjetivismo que disuelve cualquier deber ciudadano, cualquier tradición substituyéndolo por valores psicológicos como autenticidad, gozo, realización en un marco de balances intimistas. A. Guiddens [15] aprueba ese cinismo egoísta como eclosión de libertad: en la postmodernidad ya no tengo que ser arquitecto como papá o sostener una familia como mamá, sino que puedo cambiar de pareja, profesión o incluso género en función de mis deseos frente a la dictadura de los roles y la tradición comunitaria. Esa satisfacción con la primera sociedad de la libertad le lleva a ejemplificar sus asertos con el análisis de patologías psiquiátricas tan improbables como la adicción al sexo o aprobar prácticas tan curiosas como el Masturbaron de Londres [16].
El conflicto central de ese modelo surge cuando percibimos que somos animales no sólo racionales sino dependientes y ya es tarde para forjar esos vínculos solidarios que antaño nos permitían envejecer y morir en casa. Frente a ello hoy es preciso cerrar la puerta de esa casa para esperar la muerte en asilos.
El emotivismo complementa la psiquiatrización de la vida atribuyendo al gremio psi el rol de bioéticos de cabecera (¿es bueno para mi salud mental tal o cual conducta?). El ejercicio de dicha pericia por los psiquiatras reitera otra faceta de la banalidad teórica de nuestra disciplina y la venalidad de los peritos psiquiátricos que tienen que evaluar ante los tribunales cuánto de loco y cuánto de criminal tiene un reo aumenta la vergüenza de pertenecer al gremio. El ridículo de los psiquiatras en los tribunales peritando a favor o en contra de la responsabilidad del sujeto según quien les paga revela la imposibilidad de objetivar las conductas imputables de las inimputables. Hacer ese “diagnóstico” no necesita ninguna pericia y todos los ejercemos cuando aceptamos las disculpas por el pisotón en el autobús si lo consideramos consecuencia de un frenazo que convierte al que nos pisa en no sujeto-intencional y devolverle el pisotón sería tan absurdo como patear la rama del árbol que nos cayo encima por una ráfaga de viento. Decir inimputable significa convertir al actor en un no sujeto, en una especie de autómata que aun teniendo el cuerpo de humano no pertenece a nuestro género por ausencia de capacidad de pensar-decidir.
Pero incluso lejos de esa gestión del mal que se nos atribuye a los psiquiatras, los informes clínicos cotidianos respecto a la capacidad de un distímico para trabajar o la capacidad para la crianza de un padre o madre en divorcio traduce esa falsa asignación al psiquiatra de sujeto de supuesto saber. Acrasia era una caracteristica del sujeto sin voluntad que antaño caracterizaba al vago. Amargado era el anhedónico antes de ser psiquiatrizado y el saber común supo hasta modernidad identificarlos y juzgarlos sin necesidad de especialistas en saber vivir.
El dilema de San Agustín en el circo o de Valdecasas ante el tentador representante de psicofármacos sólo rebasa la estética si la ética se colectiviza y sale de su intimismo, si su ejemplo cunde, logrando una comunidad de no gorrones. De nuevo McIntyre nos avisa de que a nivel moral no estamos esperando a los bárbaros sino tras la barbarie y que si en aquellos tiempos oscuros la cultura sobrevivió en pequeños conventos hoy debemos preservar esas virtudes construyendo otros espacios colectivos de resistencia al mercado que el No Gracias o el No Logo anticipa.
Frente a esta visión de la facilidad para la sumisión al mercado del gremio psiquiatrico partir del aserto machadiano “el ojo no es ojo porque tu lo veas sino porque te ve” nos exige reflexionar sobre los estudios de economía de la conducta y el modelo ético-psicológico que configura el currículo de las élites gerenciales en las facultades de negocios. Cómo describe la ética y la inteligencia la psicología de los economistas ocupara las siguientes líneas.
¿Corruptibles o Incorruptibles? Gary Becker fue el primer economista que ganó un Premio Nobel por extender la razón económica a espacios hasta entonces tan ajenos al calculo egoísta como la familia. Con sus ecuaciones fue capaz de explicar y anticipar comportamientos tan íntimos como la decisión del numero de hijos (enmarcándolo en la teoría de la ostentación de bienes), las probabilidades de divorcios (calculando tres sencillas variables) o anticipar incluso el número de visitas familiares a ancianos, al tiempo que proponía soluciones pragmáticas a dichos dilemas. Fue el precursor de esa función postmoderna del economista de cabecera que mediante curvas de utilidades y ecuaciones probabilísticas es capaz de aconsejar sobre cuándo se debe perder la virginidad, la utilidad de tener uno o más amantes dentro del matrimonio [17] o cómo escoger pareja mediante esas modernas celestinas llamadas redes sociales.
La teoría moral beckeriana se ajusta al conductismo y fue bautizada en el gremio como el Modelo Simple del Crimen Racional resumido en el acróstico SMORC. El delito o las faltas leves -el esquema se le ocurrió cuando aparcó indebidamente para llegar a tiempo a una reunión de departamento- se cometen según un calculo de costes-beneficios que tiene en cuenta el valor de la multa, la posibilidad de ser descubierto y el beneficio obtenido. Ese modelo obviamente no deja sitio al juicio moral que se ve substituido por resultados positivo-negativo e induce un mundo SMORC que exige un continuo de desconfianza y vigilancia formalizando una judicialización que cubra toda la vida cotidiana.
Frente a ese modelo, Ariely desarrolla en ¿Por qué somos deshonestos? un modelo alternativo que separa claramente el comportamiento del delincuente habitual basado en una carrera delictiva con sus pasos y normas, de la deshonestidad cotidiana que nos interesa. Según él, esa deshonestidad está presidida por un conflicto entre dos fuerzas que son el deseo de provecho y, a la vez, la voluntad de conservar una buena imagen interna.
Con ello, los modelos del engaño en gente normal están presididos por algo tan contradictorio como la pauta de "engañar pero sólo un poco". La deshonestidad y el engaño se frenan menos como vamos a ver en los elegantes experimentos de Ariely por el temor a ser descubiertos y castigados que por el deseo de conservar el autorrespeto. Lejos del cinismo propuesto por Becker, no somos sujetos maquiavélicos sino contradictorios, que desean estar a la vez en misa y repicando, dominados por curiosos fetiches de moralización como el del dinero.
Veamos alguno de esos experimentos.
No es el miedo, es la honestidad relativa: El experimento modelo de Arirly parte de una tarea de resolver cuentas en tiempo limitado recibiendo unos dolares variables en función de los éxitos. La primera situación excluye las tramas porque el cuestionario es corregido y pagado por el experimentador con objeto de obtener una línea media de aciertos-ganancias, supongamos que de 32 dólares. La variación del experimento consiste en facilitar las trampas: 1) el test se autocorrige, se entrega y sin más examen se paga: el nivel medio de aciertos y de trampas sube pero salvo casos extremos sólo se mejora en un 10-15%, que es el nivel de deshonestidad media. Dicho nivel de engaño persiste aunque se mande corregir y autodestruir el test o que quien vigile el experimento sea una profesora ciega. La mayoría de los sujetos hacen trampa –ese10-15% de mejora en las respuestas- pero sólo un poco de trampa. En esa autocontención a la miniestafa no influye el riesgo de ser descubierto sino una especie de homeostasis que equilibra el beneficio y la conservación de una buena autoimagen, una doble motivación al lucro y a la honradez que se plasma en ese nivel de deshonestidad.
Tampoco el Beneficio: Aumentar la remuneración de 1 euro a 10 euros por respuesta acertada y por tanto posiblemente falsificada no hizo variar el nivel de engaño o incluso disminuía ligeramente el numero de respuestas falsamente computadas como aciertos, quizás porque cuanto mas se cobraba mas se parecía el engaño a robar un bolso y menos a llevarse los bolígrafos de la oficina. La teoría del factor de tolerancia como racionalización para seguir sintiéndose honrados robando sólo un poquito se confirmaba con la sorprendente experiencia de que la lectura de los diez mandamientos disminuía la tasa de engaño con independencia de las creencias religiosas predominantes en el grupo.
Experiencias de campo sobre el sobreprecio de taxistas a clientes ciegos, o que se fingen extranjeros, o a compradores en mercados exóticos, siguen la misma pauta: se les tima pero sólo un poco. Incluso las trampas en el golf o en otros deportes confirman ese perfil racionalizador del pescador que afirma haber pescado 40 truchas y no 100 porque esa mentira ya sería un pecado.
El dinero Moraliza: Si en el anterior experimento el director paga con fichas –canjeables por dinero a la salida- en lugar de con euros reales, el nivel de trampas se eleva considerablemente hasta el 25%, como si el cobrar en fichas liberase de las restricciones morales y el dinero expresase una relación social real.
De nuevo la observación de experiencias cotidianas confirma el experimento: en una mesa del departamento universitario hay una caja de caros bolígrafos de 3 euros y al lado otra con monedas de medio euro para el café. Nadie coge los euros y más de la mitad de los empleados roba bolígrafos. En el mismo departamento hay un frigorífico donde el personal guarda yogures o piezas de fruta. Los experimentadores dejan montoncitos de monedas que permanecen intactos mientras desaparecen los yogures.
El dinero destruye las Normas Sociales. En una guardería infantil, el personal y los padres hacían guardia para cuidar de los niños cuyos progenitores llegaban tarde. En una reunión se acordó multar esas tardanzas e invertir ese dinero en fines culturales.
La multa en dinero empeoró los retrasos en la recogida hasta un punto que se decidió volver al antiguo sistema de la ayuda mutua, con la sorpresa de su fracaso: el dinero había destruido el vínculo social y los niños se quedaban a veces solos por la tardanza de unos y la no voluntad de otros.
Pensar en dinero nos sumerge "en las heladas aguas del cálculo egoísta" hasta el punto de que si en cualquier prueba de ordenador ponemos un fondo de billetes, esos sujetos serán menos proclives a recoger un lápiz si se cae o ayudar a otra persona que cojea o aumentarán la distancia de sus sillas del resto de participantes en la prueba.
Parece por ello claro que nunca se deben mezclar los mundos de lo social y lo económico. En un estudio se pedía abogados jubilados para asesorar sobre cómo testar a otros ancianos: cuando se ofrecía pagar 50 euros se apuntaron 150 voluntarios, al pago de 100 euros se apuntaron 100 y al pago de 0 euros se apuntaron 150. De ahí que en cualquier tarea de voluntariado el no mezclar motivaciones egoístas y altruistas aconseja no pagar nada y fomentar el orgullo de grupo: el dinero resulta la forma más cara de motivar al voluntariado.
Engaño Altruista: el Efecto Robin Hood: Volvemos a sumar y a cobrar por la cantidad de aciertos pero ahora nuestro corrector es el compañero de delante al que no conocemos y al que no volveremos a ver. ¿Trampeará para beneficiarme sin sacar beneficio? Pues resulta que un poco más que nosotros mismos cuando nos autocorregimos y un poco menos que si por ejemplo se saca beneficio cobrando por el trabajo en grupo.
De nuevo la vida real confirma ese efecto altruista: cuando una máquina expendedora de cervezas devuelve el dinero no se la explota hasta agotar las existencias sino que se cogen 3-4 latas y se llaman amigos para que se aprovechen también.
El ejemplo negativo, introducir un golfo en el grupo que al poco de empezar la prueba afirma haber acertado los 100 preguntas cobra y se marcha “mejora”los resultados de todo el grupo pero nadie lo imita afirmando resultados similares: simplemente se aumentan otro poco las trampas pero sin operar con un modelo SMORC . "Yo no soy como ese estafador" y el sentir vergüenza ajena (tus mentiras no son creíbles) son homeostatos que siguen funcionando y se exacerban si el “golfo” lleva un distintivo que lo hace ajeno al grupo. Si el experimento se hace en la universidad de Chicago y el golfo lleva una sudadera de la Universidad de California el mal ejemplo no influye para nada en el nivel de aciertos: "no es de los nuestros" inmuniza al contagio mientras la empatía actúa como un virus contagioso para aumentar la tolerancia al engaño.
Autoengaño y Relación a Largo Plazo: El sujeto anterior que habiendo resuelto 15 sumas apuntándose 20 aciertos, es convocado para una nueva prueba en la que debe decidir su nivel inicial de dificultad en función del anterior resultado.
¿Empezara con el nivel 15 que resolvió de verdad o se creerá su propia mentira pidiendo empezar en 20? La gran mayoría mantiene el autoengaño a pesar de los perjuicios que esto le ocasione. Parece que la única manera de simular bien es creyéndoselo y quien finge precisar silla de ruedas tiene luego dificultades para caminar y la mala fe sustituye a la falsa conciencia.
Un ejemplo en la vida real es que en relaciones a largo plazo con el dentista o con tratamientos quirúrgicos del dolor crónico, los dentistas o cirujanos siguen sus propios intereses: a los pacientes crónicos se les prescriben mas empastes innecesarios y tratamientos con láser que a pacientes recién llegados.
El factor fatiga se constata como factor de deshonestidad con la mediación de la desidia. Las corrección de exámenes o los dictámenes de libertad condicional siguen una curva de aprobados o concesiones coincidente con comidas y periodos de descanso de jueces o profesores: más libertades o mejores notas después de desayunar y antes o después de comer. En sentido parecido, la inteligencia o la creatividad lejos de proteger de la deshonestidad aumentan el factor de tolerancia y disminuyen la vergüenza para falsear exámenes, exagerar precios u obtener regalos no merecidos.
Contra las Falsificaciones: en un elegante trabajo titulado de Armiño o de Armani, de nuevo Ariely estudia el papel de la señalización externa sobre la conducta. Recordando cómo antiguamente las prostitutas debían llevar determinadas prendas y evitar las que simbolizaban pureza como el armiño, concluye que sabemos quién somos en buena parte por lo objetos que llevamos puestos .
El experimento en este caso trata de medir la influencia de llevar objetos falsificados sobre las conductas deshonestas. En este caso, el test manifiesto se refiere a la capacidad de unas gafas de sol de marca conocida, unas verdaderas y otras falsificadas, para discriminar unas rayas proyectadas en una pared lejana. Cada sujeto era informado falsamente de que llevaba gafas de marca o falsificaciones. De nuevo se pagaba por las respuestas acertadas y autocorregidas en que consistía la verdadera prueba. De los tres grupos, los que "sabían" que llevaban gafas verdaderas se autocalificaron con un 30 % mas de aciertos que los conseguidos, mientras que los que "sabían" que llevaban falsificaciones doblaron las trampas y se autocalificaron hasta con un 74 % de falsos aciertos, mientras los que no sabían si llevaban falsificaciones se acercaron a los portadores de las auténticas con un 42% de engaños. Parece que hay una pendiente resbaladiza que hace que llevar una falsificación relaja los limites morales en un efecto "¡qué demonios, si transgredí una norma puedo permitirme todo!".
Finalmente, ni la transparencia en los conflictos de intereses es una panacea porque repiten tasas de deshonestidad elevadas (aquí los experimentos son demasiado complicados para describirlos), ni los factores culturales influyen en los resultados salvo con el efecto marco de incluir conductas en lo moral o no.
Teoría de Juegos y Tolerancia a la Injusticia: rebasa absolutamente los limites de esta comunicación ni siquiera esquematizar la psicología que procura la teoría de juegos, que tras dominar las estrategias de la guerra fría domina hoy las decisiones de la economía financiera [18]. Las decisiones que resultaban de esos juegos lógicos afortunadamente no fueron seguidas por los gobernantes: al principio de la guerra fria basándose en los dilemas del prisionero, Bertrand Russell aconsejó usar inmediatamente la bomba atómica contra la URSS. Sin llegar a esos dramas, los juegos que presiden la mente de los ecónomos y que extienden a los humanos animan a consentir con la injusticia en función de la utilidad.
EL ejemplo mas pertinente podría ser el juego del reparto. El experimentador regala 100 euros a dos afortunados que deben repartírselo. Uno decide cómo –puede decir 99 para mí y 1 para ti- pero el otro puede no aceptar ese reparto con lo que los 100 euros volverían al benefactor. En realidad, el juego trata de tolerancia a la injusticia y los resultados son bastante descorazonadores: se aceptan repartos de 90 a 10 ya que el lucro ante el beneficio supera la ira provocada por la injusticia.
Racionalidad Limitada: Sesgos y Heurística: desde las escuelas de negocios y las facultades de economía se impone lentamente un modelo psicológico que deconstruye el sentido común en favor del calculo probabilístico. Daniel Kahneman [19] -otro premio Nobel de economía- comienza precozmente a diluir algunos tópicos que pasaban como leyes del comportamiento y no son mas que olvido de la estadística. Con poco más de 20 años y siendo instructor de la aviación israelí, Kahneman observa que una ley conductual que reza "el premio reduce el aprendizaje y el castigo lo mejora" no es sino un epifenómeno de la regresión a la media; cuando un piloto hace un brillante vuelo y se le felicita y otro muy malo y se le reprende sus siguientes vuelos probablemente regresaran a la media: mejorará el malo y empeorará el bueno con independencia de premios o castigos. Igual que la mejoría de niños depresivos que toman jarabe de arce: todo tiende a regresar a la media.
Sus trabajos posteriores en colaboración con Nazim Taleb, Csikszentmibalyi [20] y una legión de discípulos, corrigen nuestra tendencia a ignorar que el mundo carece de todo sentido y esta regido por leyes probabilísticas. De esa incapacidad para pensar como estadísticos, de emplear cotidianamente el cálculo probabilístico nace la heurística, los sesgos de pensamiento que Taleb describe como Platonicidad o tendencia a dar sentido e historificar lo real sin aprender de Shakespeare, que ya sabía que la vida es un cuento lleno de ruido y furia que no significa nada.
La Platonicidad es una voluntad de dar sentido, un sesgo mental para encontrar racionalidad o poder construir narraciones que substituyen al mundo real como colección de acontecimientos azarosos regidos por el azar.
Un ejemplo sencillo de Kahneman es el de la bibliotecaria: si vemos pasar por cualquier barrio madrileño una joven con gafas llevando libros en la mano, y nos preguntan si es cajera o bibliotecaria, la mayoría contestaríamos que es bibliotecaria y erraríamos porque hay una proporción de 20 a 1 entre cajeras y bibliotecarias.
Nuestra mente substituye lo probable por lo plausible y por eso se equivoca. El sesgo es tan potente que incluso estadísticos profesionales fracasan cuando se les plantea en la vida cotidiana un problema sencillo: en un hospital han nacido el último mes 40 niños y 60 niñas ¿es un hospital de 200 camas o de 800? La respuesta falsa del 800 se impone porque los estadísticos no enchufan su cerebro y funcionan racionalmente, sino que el módulo narrativo domina nuestra vida cotidiana.
La información cuesta obtenerla y almacenarla. Un libro de de 1000 palabras aleatorias necesita mucha memoria y por eso buscamos un patrón que lo ordene y nos dé un relato narrativo fácil de recordar.
Racionalización a Posteriori. Una mujer escoge entre tres cajas de calcetines y a posteriori explica su elección por su color o su textura cuando los calcetines son idénticos. El sesgo de retrospección de que por fin entendí el pasado y puedo predecir el futuro disminuye de forma falsa la fuerza de la incertidumbre y el valor de la suerte o el azar. La historia no tiene leyes sino azares y la posibilidad de que las madres de Lenin o Stalin abortasen con el cambio consiguiente del curso histórico fue del 50%. Tras una operación quirúrgica sencilla que se complica no tiene sentido el "debía haberlo previsto" porque no hay tiempo-datos para evaluar todo lo posible: una partida de ajedrez sin límite de tiempo en cada jugada no se termina. Ante una nueva creencia olvidamos o reconstruimos las antiguas para racionalizar las actuales.
El azar preside nuestras vidas en una proporción que deseamos ignorar: los gerentes influyen en los éxitos de las empresas mucho menos de lo que ellos creen, y los agentes de bolsas calculan movimientos inversores con éxitos muy poco por encima de las apuestas al azar.
La estadistica viola la lógica aristotélica que configura el pensar cotidiano. Es verdad que la mayor incidencia de cáncer de riñón se produce en EEUU en algún estado rural, que vota republicano y conserva hábitos comunitarios y también en esa línea que el mayor nivel de éxito escolar se produce en pequeños colegios campesinos y con comunidades tradicionales. Naturalmente, pensamos en la vida sana campesina como causa de esas tasas pero resulta que el mayor índice de casos de cáncer de riñón y de fracaso escolar se producen también en otros estados rurales, con voto republicano y comunidades tradicionales porque las cifras extremas vienen determinadas por el pequeño tamaño de la muestra propio de esos estados.
La coherencia, la plausibilidad, los juicios representativos son malos para pensar probabilísticamente. Incluso nuestra memoria biográfica selecciona como un palimpsesto lo importante para una narración a posteriori y reverbera un yo mucho más coherente que el yo sucesivo que refleja los azares reales de las biografías. Todo parece menos aleatorio de lo que es según Kahneman, todos deberíamos ser más empiristas escépticos que narradores sobre el sentido de la vida o la historia.
Sin necesidad de compartir ese modelo del mundo y el hombre que los gerentes de las empresas farmacéuticas estudian en sus facultades, me parece útil conocer algunos de los sesgos que subyacen en la redacción de los folletos de propaganda de las mercancías farmacológicas.
Marcos y Realidad: el corto artículo que hace ganar el Nobel de Economía a Daniel Kahneman demuestra una tesis contraria al modelo del sujeto calculador-elector racional: nuestras decisiones no están determinadas por un balance probabilistico de ganancias-perdidas sino por una aversión radical a las perdidas. La final del mundial de fútbol la gano Alemania 2-1 o la perdio Francia por 2.1: según la lógica son idénticas porque describen el mismo estado del mundo. En la realidad producen asociaciones mentales diferentes y reacciones humanas radicalmente distintas.
Presentar una opción idéntica en un marco distinto produce decisiones humanas opuestas: la mayoría de la gente acepta un juego con 10% de probabilidades de ganar 95 euros pero no con la probabilidad de 90% de perder 10. Ganar–perder son palabras fetiche que producen movimientos de aproximación–evitación que parece tienen que ver con nuestra historia evolutiva y su rápida llegada a la amígdala. El animal que defiende un territorio tiene mas posibilidades de vencer al invasor por esa mayor motivación de no perder frente al más débil deseo de ganar. Los golfistas juegan mejor cuando deben evitar bajar de la media que cuando lo hacen para mejorar sus máximos resultados.
El poder del formato: la tendencia al olvido del denominador en cualquier estadística viene determinada por la distinta capacidad de producir imágenes mentales que tiene la presentación de los datos. "Mil americanos morirán este año por agresiones de esquizofrénicos no medicados" se asocia a una peligrosidad mayor que el titular de que el 0,00036% de americanos morirán este año por esa causa.
Los eventos con baja probabilidad adquieren mas peso describiéndolos en términos de frecuencia relativa que en términos abstractos. "El ébola mata a 1.286 personas por cada 10.000 habitantes en Nigeria" crea imágenes más alarmantes que el titular “el ébola mata al 24% de la población".
Complementando estos sesgos del hombre anumérico, el orden de adjetivos calificativos modifica radicalmente nuestro juicio de una persona. Si a un candidato a alcalde se le describe como "inteligente-diligente-impulsivo-crítico-testarudo–venal" produce una intención de voto opuesta a la descripción del alcaldable como "venal-testarudo–crítico–impulsivo-diligente-inteligente".
Priming: el entorno, el contexto de situaciones cotidianas nos influye mucho mas de lo que admitimos habitualmente. Una redacción sobre la vejez hace que a la salida de clase los estudiantes caminen mas lentos, hablen menos y estén mas rígidos. Una imagen de dinero en el ordenador que manejamos nos hace más perseverantes en la tarea, distanciamos las sillas de los compañeros, no recogemos lápices si se caen, ni ayudamos a los otros en su trabajo.
Una información vaga o incluso manifiestamente falsa condiciona nuestras respuestas por un fenómeno de ancla. "¿A que edad murió Gandhi?" se responde de forma distinta si se subtitula con la interrogación de "¿a los 30? o "¿a los 90 años? porque esa cifra logra que asociemos que Gandhi murió joven o anciano y nos aproximemos a la cifra que sabemos falsa.
En idéntico sentido, en el cálculo de precios el contexto condiciona nuestro juicio sobre la justicia de los precios. Un truco de los restaurantes es poner un precio desmesurado a determinados platos que nadie va a pedir pero que hacen parecer baratos los del resto del menú.
Otra de las irracionalidades conductuales de ese relativismo del valor de las cosas –no sabemos valor más que en contexto con otras– es la distinta conducta para ahorrar 20 euros cambiando de tienda si el ahorro se produce en un ordenador de 1.000 euros (no cambiaremos de tienda) o en una chaqueta de 200: el mismo ahorro de los 20 euros y el mismo gasto de tiempo nos motivará o no al cambio según el valor de la compra.
Lo que vemos es todo lo que hay: wysiaty es el acróstico de este sesgo mental que nos impide preguntarnos "¿qué datos necesito saber para formarme un juicio racional sobre este evento?" Primando la información que hay aunque sea insuficiente o impertinente y buscando coherencia en lugar de juzgar la cantidad–calidad de los datos y su relevancia–irrelevancia llegamos a juicios gratuitos. Un tipo de pensar que Kahneman llama rápido nos hace saltar a las falsas conclusiones pero nos evita la incomodidad de la duda. Respondemos en ese sentido una pregunta más sencilla que la difícil que nos hacen con los datos de que sí disponemos, y la extrapolamos sin darnos cuenta de la necesidad de ampliar la información para responder de forma fiable.
Responder al "¿ha sido feliz en los últimos años?" requiere una larga recopilación de recuerdos no siempre accesibles: contestar en función de cómo nos encontramos hoy simplifica la respuesta. El voto lo decide a veces la sonrisa del candidato. Inversores compran acciones basándose en la inteligencia o aspecto del gerente y no en la solvencia de los ignorados datos mercantiles, y los representantes farmacéuticos tratan de asociar su persona al producto para que prescribamos según sesgos de afecto.
Damasio [21] llama marcadores corporales a los agentes de esas decisiones determinadas por humores corporales que invalidan a los lesionados prefrontales que carecen de ellas y viven en la continua duda por su incapacidad para saltar a la decisión.
Lo mío en mejor por ser mío: la tendencia a dotar de valores positivos a nuestras posesiones simplemente por ser nuestras o a aprobar a posteriori decisiones que nos fueron impuestas marca un nuevo sesgo de fijación de gusto y compulsión a la repetición de conductas. Parece como si la simple posesión de mercancías nos convirtiera en fetichistas. El ejemplo de Kahnemann se ilustra con la historia de dos gemelos idénticos a los que la empresa premia con un aumento de 1.000 euros de sueldo o 15 días de vacaciones extras. Como dicen no tener preferencias se sortea el premio que otorga a Pedro el dinero y a Pablo las vacaciones. Al año se propone a ambos un cambio de papeles y ambos rechazan la oferta: el cambio es vivido como perdida y Pedro acomodado al dinero no quiere perderlo y Pablo tampoco su tiempo libre.
La misma pauta se repite si en un sorteo toca a A una estilográfica y un reloj a B .Si se propone un cambio al día siguiente, las negativas son habituales: en una sola noche ya hemos dotado de un valor suplementario al objeto poseído y nos gusta de una manera especial. Los experimentos con subastas de entradas para espectáculos, coches u objetos recién construidos repiten el mismo sesgo: si antes de comprar una entrada en la reventa ponemos su precio en 100, una vez comprada no la venderíamos por tres veces su valor.
Introspección del dolor: un mal testigo. Si esta serie de experiencias cancelaba la existencia de un elector racional, un par de observaciones nos obligarán a aceptar una especie de disociación del sujeto entre un yo que experimenta y un yo que recuerda. Por supuesto, ese modelo rompe con cualquier fiabilidad de la mejoría-empeoramiento psicopatológica basada en el relato del paciente.
En un experimento de tolerancia al dolor se pedía a un grupo de testigos que metiese su mano derecha en un recipiente de agua a 10 grados y la retirase a los 60 segundos. Al otro grupo, que la metiese en las mismas condiciones pero en lugar de sacarla a los 60 segundos durante 30 segundos más se calentaba el agua progresivamente hasta los 25 durando la experiencia 90 segundos. Más del 80% de los sujetos prefirieron la segunda e irracional experiencia que sumaba más dolor para repetirlo con la mano izquierda. Idénticos resultados se obtienen cuando se pide rellenar un cuestionario a dos grupos de pacientes a los que se realiza una colonoscopia lenta y otra rápida. En el primer grupo la prueba termina en 10 minutos y cesa en el punto mas alto de la curva dolorosa. En el segundo, tras los 10 minutos de dolor idéntico se retira lentamente la sonda durante otros 10 minutos en los que el dolor es leve y decreciente. De nuevo, el dolor experimentado y el recordado son contradictorios y en los cuestionarios al final de la prueba la mayoria de pacientes valora como menos dolorosa la que dura 20 minutos en la que se han sufrido 10 minutos idénticos más otros 10 de dolor decreciente.
Ambas experiencias muestran cómo el yo que recuerda no suma experiencias ni calcula utilidades, sino que fija momentos prototípicos y por ello crea falsos recuerdos. La regla del pico final que domina la estimación retrospectiva, fija el peor dolor y olvida la duración, decidiendo a posteriori en contra de sus intereses objetivos.
Tampoco para el Bienestar: Mihaly Csikszentmihalyi diseñó un ingenioso experimento que constaba de un Muestreo de Experiencias (el sujeto debía anotar en el móvil una escala con lo que hacía y su agrado-desagrado en los distintos momentos del día en que recibía la llamada) y de un cuestionario que evaluaba el día total en función de sus recuerdos.
Otra vez los resultados disociaban al yo que experimentaba del yo que recordaba. El domingo por la mañana era un momento especialmente malvivido –la neurosis de domingo- porque el ocio aumentaba el riesgo de angustia-aburrimiento pero se recordaba como un momento mas placentero que las mañanas de trabajo. Por el contrario, el tiempo de trabajo se experimentaba como positivo o neutro y se evaluaba como negativo y agotador. Sorprendente era que el desplazamiento para ir al trabajo era uno de los peores momentos vividos y no recordados. En cuanto a las vacaciones, el que Helen evaluase "fui feliz en agosto" apenas se correspondía con el balance de tiempos en situaciones satisfactorias versus tiempos de situaciones que deseaba escapar en ese mes cuando atendíamos el registro temporal de experiencias.
Las publicaciones de este autor sobre factores y situaciones de felicidad–infelicidad son sorprendentes y de nuevo contrarias al sentido común: la infelicidad provocada por una colectomía a los tres meses apenas varía en un muestreo de experiencias respecto a los niveles previos porque el sujeto apenas atiende este estado en sus rutinas, pero cuando es reversible lo recuerda como un tiempo atroz. Tampoco la felicidad de un premio de la lotería supera un cambio hedónico recogido en los registros de experiencia a los seis meses de cobrado por un fenómeno de acomodación similar, mientras el cuestionario describe un sujeto exultante.
El yo que evalúa la felicidad –como con el dolor- no sabe sumar y aparece dominado por lo que Kahnemann llama el efecto Mimi que en la Boheme lleva una vida atroz pero cuando se esta muriendo llega su amante y ese breve epilogo con Rodolfo parece transformar su vida en algo feliz. De nuevo seguimos determinados por prototipos en lugar de por sumas y resulta que la mayoría de los encuestados califican de una vida más feliz la de quien pasa 60 años malos y 3 últimos años de felicidad, que la de quien pasa 60 años de felicidad y los 3 últimos de vida solitaria. Parece como si la importancia del epílogo nos hiciese olvidar de nuevo la duración. De nuevo mi identidad se construye a posterior y Yo soy el yo que recuerda mientras me muestro indiferente-amnésico al yo que experimenta.
Mirando Atrás: la recepción de los psicofármacos en España: Si se acepta nuestra tesis de que la nocion de Progreso no funciona en psiquiatría como en medicina, parece oportuno volver la vista al momento en que los psicofármacos llegan a nuestro campo y son recibidos en el marco de una psicopatología refinada, una práctica limitada a casos psiquiátricos sin ovnis (objetos psiquiátricos no identificados) y un gremio que genera un gasto modesto que lo protegía de las atenciones de la industria.
Un artículo de Castilla del Pino [22] describe ese momento comparando las diferencias entre la TEC que buscaba crear un síndrome amnesico en el que el delirio se olvidase y sobre el que recrear una psique normal y los recién llegados neurolépticos que provocan una distancia-duda a las ideas delirantes con posibilidad de criticar la genealogía del mismo (pensamiento sobreinclusivo, denotación y connotación adiacrítica).
Con independencia del optimismo terapéutico del modelo, lo importante es que proponía una recepción de lo farmacológico que relacionaba el saber real del gremio –la psicopatología- con unos efectos empíricos que permitían hacer una clasificación de neurolépticos basada en sus efectos clínicos: los extremos de neurolépticos incisivos-sedativos marcaban las acciones reales de fármacos con fuertes efectos extrapiramidales indicados en delirios-alucinaciones, y fármacos sedativos con efectos ansiolíticos indicados en la angustia psicótica. Cócteles tan sencillos como haloperidol-sinogan a dosis que produjesen efectos extrapiramidales, iniciaban algo parecido a lograr algoritmos que pusiesen de acuerdo protocolos comunes a todo el gremio, que la DSM y las clases particulares sobre receptores cerebrales de la industria nos hicieron olvidar.
En el espectro depresivo un esquema parecido fue desarrollado por Lopez Ibor [23] que extendió el campo hasta considerar las neurosis como enfermedades del ánimo, reduciendo la psicosomática a una suma de equivalentes depresivos adjuntando a ese modelo una escala de antidepresivos con tricíclicos específicos sobre la inhibición psicomotriz (Anafranil), intermedios sobre la tristeza (Triptizol), y en el otro extremo fármacos mixtos para la angustia depresiva (Nobitrol).
Con independencia de compartir un modelo que extendía lo endógeno a niveles cuasi-místicos y reducía lo comprensible a las reacciones vivénciales, estaríamos de nuevo en algo cercano a un algoritmo que pudo poner orden en el gremio y desarrollar intereses hacía el refinamiento psicopatológico.
Desde luego que no se trata de aparentar un saber objetivo que no se tiene para crear protocolos de consenso tan ridículos como el que prescribe terapia dialéctico-conductual, con una triada de fármacos para el Trastorno Límite, sino de colectivizar saberes en pautas acordes con la humildad artesanal de nuestra práctica.
Paul Mechl deja pocas dudas en un abanico de campos que incluye la psicoterapia sobre la superioridad de un algoritmo estadístico por sencillo que parezca sobre la intuición de los expertos para mejorar prácticas diversas (psicoterapia, consejo pedagógico, apagar fuegos). El texto de Mechl [24] –Clinical versus Stadistical Prediction– no deja dudas: los expertos son incoherentes e inconsistentes en sus evaluaciones y tienden a complicar decisiones sencillas. Algún estadístico ha ganado dinero "acertando" el valor que alcanzaría el vino Burdeos de cualquier año superando al experto famoso basándose en tres sencillos datos: temperatura media del verano, días de lluvia durante la cosecha y total días lluvia en invierno.
Se trataría entonces de desechar la pretensión de saber científico que nos atribuyen y reconocer lo artesanal de nuestras prácticas, que por ello mismo necesitan una organización mas gremial donde se colectivicen las experiencias clínicas. Mi ejemplo favorito de esa sistematización de la práctica procede de la pediatría y no necesitó mas material que una servilleta de cafetería. Virginia Apgar estaba tomando café con un residente que le preguntó como decidía cuándo un recién nacido estaba en riesgo. En la servilleta, Apgar escribió los 5 datos -pulso, respiración, reflejos, tono muscular y color– con unas puntuaciones de 0 a 2 y con 4 como índice de gravedad Aceptar algo tan sencillo y olvidarse del individualismo se ha demostrado como un instrumento universalmente eficaz para salvar recién nacidos en la UVI.
Conclusiones: si la descripción heurística de nuestra tendencia al WYSIATY o a pensar rápido y dejarnos llevar por los sesgos de pensamiento nos hacen crédulos a los sofismas de la industria, la primera exigencia ética es de naturaleza cognitiva: debemos ser diligentes y vigilantes frente a esa tendencia al consentimiento con la propaganda farmacéutica. El curso de pensamiento que conduce a la prescripción de psicofármacos en función del agradecimiento al representante que describe Valdecasas se parece al sometimiento a la orden del hipnotizador que conduce el habla interna que sostiene la conducta del hipnotizado.
A. Arendt describe en la Banalidad del Mal como Eichman a pesar del sus actos genocidas no es una figura demoníaca sino un atolondrado que llega a convertirse en un monstruo moral por irreflexión. Reflexionar y ser diligentes frente a los discursos del mercado y del estado significa mantener una voz interior propia que evite convertirse en la voz de los amos que pretenden engañar, seducir o comprar.
En psiquiatría esa posición critica exige modestia en dos sentidos. Los psiquiatras somos más artesanos y menos científicos que el resto de los médicos. Nuestros dilemas morales no se identifican a los que tiene el hepatólogo con los retrovirales porque él puede medir el efecto terapéutico y nosotros no. Modestia se llama también esa figura de no aparentar saber que sustenta la negativa a incluir cualquier malestar como caso psiquiátrico. Psicofármacos que inducen templanza frente el alcohol o la gula, que facilitan la inclusión en la escuela, que hacen tolerables los malestares laborales, son reclamos que complementan la aceptación del psiquiatra de un papel de sujeto de supuesto saber. No aceptar ese papel de coche escoba que trata con psicofármacos o palabras las quejas de una población quejumbrosa a la que se ha prometido bienestar desde el Estado, empieza a exigirnos ese diagnóstico de no enfermedad y no tratamiento que Alberto Ortiz ha desarrollado entre nosotros. En ese sentido, una paciente con don poético describe la iatrogenia de esa psiquiatrización en un prospecto que debería figurar un nuestras mesas de trabajo a modo de conjuro [25] y que dice así:
Soy un ansiolítico
Actuó en casa
Hago efecto en la oficina
Me presento a los exámenes
Comparezco ante los tribunales
Reparo tacitas rotas
No tienes más que ingerirme
Ponme debajo de la lengua
No tienes más que tragarme
Con un sorbo de agua basta
Sé enfrentarme a la desgracia
Soportar malas noticias
Paliar la injusticia
Llenar de luz el vacío de Dios
Elegir un sombrero de luto que favorezca
¿A qué Esperas?
Confía en la piedad química
Todavía eres un hombre
Una mujer joven
Debes seguir en la brecha
¿Quién dice
Que vivir necesita valor?
Dame tu abismo
Lo acolcharé de sueño
Me estarás para siempre agradecido
Agradecida
Por las patas sobre las que caer de patas
Véndeme tu alma
No te saldrá otro comprador
No existe ningún otro diablo.
No recibir representantes como hace Valdecasas acierta a deshacer el sofisma del modelo moral comun de Ariely: hacer trampas o dejarse comprar "un poco" coexiste con una buena imagen. Hipócritas y filisteos afirman: ser un tarugo es cobrar dinero del laboratorio pero dejarse invitar por miles de euros no compromete la virtud. Valdecasas deshace el argumento. Pero esa posición sólo es ética si trasciende el marco individual. San Agustín resuelve su problema del contagio con los paganos del circo cuando deja de ser un converso y se integra en la comunidad de los creyentes. El rechazo moral adquiere un sentido ético cuando logra un proceso de imitación por parte de sus pares, ya que ese proceso de imitación es una de las bases del aprendizaje moral real que obviamente no se adquiere estudiando bioética sino interactuando con gentes virtuosas. Javier Goma [26] ha insistido en el papel de la ejemplaridad como enseñanza moral que construye una norma universal tal que: "Convierte tu vida en algo digno de ser imitado", y su complementaria particular para nuestro gremio "el provecho con las ofertas de la industria es algo digno de provocar vergüenza".
Alejarse del individualismo–emotivista y recuperar el significado de bueno-malo frente a las prebendas de la industria sería juzgar que aceptar dichas ventajas sería algo malo para todo el campo psiquiátrico, porque anticipa una mala práctica: recetar un fármaco en función de esa propaganda y no del juicio clínico nos convierte en un gremio confuso. El consentimiento y la colaboración con los laboratorios genera una obligación de sospecha sobre cualquier publicación y arruina la comunicación profesional basada necesariamente en la confianza.
Si en el inicio de este escrito describí cómo la industria ha logrado transformar el gusto del gremio psiquiátrico en un gusto de pretensiones y distinción, reconvertirnos a unos gustos más acordes con su posición de clase, pasaría por desactivar ese mimetismo del deseo que hace pensar que cuando rechazas una prebenda de la industria estás perdiendo algo bueno en lugar de ahorrarte unas fatigas. Aterrizar a la realidad de los gustos de necesidad requiere recuperar el sentimiento del escribiente que cuando le proponían algo, contestaba "preferiría no hacerlo". Bajo las fotos sonrientes con que vuelven los tarugados del viaje a China se trasluce que efectivamente están trabajando, que el gozo de ir a un lugar exótico esta vedado cuando se hace en rebaño y con la mala conciencia de la deuda con un falso mecenas que reclamará el pago. Romper con el mimetismo del deseo precisa acentuar lo descarriado de ese gusto por un lujo que produce una satisfacción decreciente frente al gusto por el saber o la buena compañía que hace crecer ese placer con la repetición.
Resistir las tentaciones de las farmacéuticas requiere también reconstruir el reconocimiento social y orgullo de status por trabajar en un servicio público. La administración ha fracasado en todo el mundo en limitar el poder de lobbys con el dictado de normas legales. En EEUU la limitación de las comidas en reuniones médicas a lo que pudiese comerse con palillos y beberse en una taza de café desarrolló la imaginación para fabricar largos mondadientes llenos de ostras y otras exquisiteces, o tazas que daban derecho a ser rellenadas con café gratuito en una cadena de lujo durante un año. La administración no ha explorado la labor de honrar a sus profesionales atribuyéndoles un status elevado, limitando sus fatigas laborales (recordar que el cansancio fomenta la tolerancia a las trampas) y ofrecerles viáticos razonables para formación.
Por si fueran poco todos esas tentaciones contra el bien, el carácter artesanal de la psiquiatría conlleva la fragmentación del gremio en escuelas psicoterapéuticas que dificultan la construcción de una comunidad ética. Parece existir una ética psicoanalítica que se opondría a una ética sistémica. Las afinidades políticas nos conducen también a agruparnos en asociaciones psiquiátricas de derecha-izquierda (AEN como asociación progre, AEP reaccionaria). Desde luego que no se trata de encubrir esas contradicciones que he señalado en otros escritos sino de articular una Ética Común Mínima. En medicina o cirugía no es difícil definir un error o una mala práctica: la objetividad de la anatomía patológica da y quita razón a diagnósticos y tratamientos. Cuando por el contrario una práctica se basa en la fronesis y el bricolage de diversos saberes, es necesario extremar la desconfianza por esa facilidad para el autoengaño intelectual y moral que conlleva la ambigüedad y la dificultad para objetivar malas prácticas en psiquiatría. De ahí que la figura final que se me ocurre para ejemplificar esos mínimos morales es la de Ulises amarrado al palo de su barco para resistir los cantos de sirenas del mercado. Armarse de virtud como Valdecasas para convertirse en incorruptible [27] descubre el filisteismo, pero colectivizar esas virtudes y hacer que duren, exige que como grupo imitemos esa negación a escuchar la propaganda y las formulemos en posiciones públicas que nos amarren al rechazo, que nos avergüencen y excluyan del grupo si cedemos a sus tentaciones. Clébulo de Lindo describía la ciudad ideal como aquélla en la que los ciudadanos temían más la vergüenza por el reproche de sus próximos que a la fuerza de la Ley.
[1]Pablo Martinez : Gailead, Sovaldi . Hepatitis :¿ la bolsa o la vida?
[2] Tanto en ese texto como en "La doctrina del shock", Naomi Klein desarrolla un lúcido análisis sobre la ceguera de los estudios culturales –los estigmas, el género, la raza- en el pensamiento radical mientras los monopolios colonizaban nuestra cotidianidad.
[3] Medicamento-Doctor es la sabia formula de Balint para enfatizar cómo más allá del efecto placebo en medicina, la psiquiatría superpone un efecto transferencial tan intenso que el análisis de los efectos de un fármaco en un mismo equipo no sea equivalente.
[4] Este autor analiza cómo el don genera en cualquier sociedad y relación la obligación de restituir un equilibrio roto y de ahí la perdida de libertad que conlleva un rito.
[5] El prólogo de Tristes Trópicos incluye algunas interesantes confesiones personales sobre la melancolía del antropólogo y su extrañeza por su nomadeo entre varios mundos y sus ceremonias.
[6] En Pregúntale al Economista Camuflado, Harford presenta unos interesantes ejemplos de cómo la conducta real se aleja de la racionalidad del elector racional de la economía clásica hasta el punto de defender una nueva disciplina llamada Economía conductual.
[7] De la vasta obra de Bordieu, su temprana obra sobre La distinción es la que inspira estas líneas pero toda su bibliografía sobre el habitus y la trepa científica son pertinentes para entender la fácil colonización psiquiátrica por los laboratorios.
[8] Aunque se refiere a historias bíblicas, el libro de Anagrama "La ruta antigua de los hombres perversos" ejemplifica esa facilidad para el mal mimético en los linchamientos de Job o Jesucristo.
[9] Agustín García Calvo en su imprescindible Mentiras Principales encuentra la etimología del término en el tornar y sus tristezas: fue aplicado a los toros que no envisten y dan vueltas en desconcierto.
[10] En estos escritos sobre la técnica analítica podemos casi visualizar al Freud clínico: revela cómo inicia y termina el tratamiento, cómo cobra cada quincena, qué hace cuando falta a la cita un paciente.
[11] Que el movimiento psicoanalítico le facilitase un pasaporte en plena ocupación nazi para que rehiciese su cura, privándole de él a intelectuales judíos asesinados enviados al matadero es un acto injustificable .
[12] Desde sus trabajos sobre las respuestas al TAT de Murray hasta sus trabajos de psicopatología, la separación ente juicios de realidad y de valor le han conducido a su caracterización de la psicosis por su connotación o denotación adiacritica.
[13] La última obra de este autor Animales racionales y dependientes lo convierte en el principal defensor de una ética aristotélico-comunitaria que ya anunciaba en su Historia de la ética y el multicitado Tras la Virtud.
[14] La rígida separación de los juicios de realidad y de valor son la innovación central de la obra weberiana que Jaspers trató de incluir en la psicopatología. La tragedia del salto a la decisión sin base en la ciencia es un dogma de la psotmodernidad que complementa los análisis lógicos del Círculo de Viena.
[15] El análisis de Guiddens en La Transformación de la Intimidad del intimismo y el relativismo moral es un elogium continuo de nuestro mundo y a la vez de la práctica psicoterapéutica y los libros de autoayuda.
[16] Slavoj Zizec en varios de sus textos ejemplifica con esa práctica en la que miles de personas se masturban en una ceremonia pública el narcisismo postmoderno y el cumplimiento del mandato del superyo de gozar.
[17] Quien dude de la penetración de la economía en la vida cotidiana que consulte el índice de El economista camuflado de Harfold o la columna del mismo autor sobre consultas económicas en la prensa salmón: desde el cuidado de bebés al testamento, es cuantificado con fórmulas y curvas matemático-económicas que llevan a consejos conductuales sorprendentes.
[18] En "Ego: las trampas del juego capitalista", Frank Schirrmacher hace una cuidadosa exposición de esa emigración de los matemáticos que pasan del Pentágono a la bolsa en menos de un quinquenio con el mismo aparato teórico que reduce el yo a un jugador de faroles financieros.
[19] Tras sus trabajos de juventud sobre la atención y los posteriores de la aversión al riesgo, su último libro Pensar rapido Pensar despacio da una visión global de su pensamiento e inspira bastantes líneas de este trabajo.
[20] De Mihaly Csikszentmihalyi resulta imprescindible Fluir y muy recomendable el Yo evolutivo. De Nazim Taleb su best seller El Cisne Negro es un libro serio y que da un paso mas alla a las tesis de Kahneman.
[21] En El error de Descartes figuran algunos casos clínicos ilustrativos y en su texto sobre Spinoza marca un nuevo concepto de neuropsiquiatría que puede dejarnos sin campo psiquiátrico.
[22] En Vieja y Nueva psiquiatría, Castilla del Pino revisa ese tránsito de la neuropsiquiatría en que él se formó a un práctica biopsicosocial con una perspectiva de rigor que el futuro no confirmó.
[23] Los equivalentes depresivos de Ibor Aliño en la editorial Paz Montalvo, así como sus reevaluaciones del Hombre de los Lobos como un caso depresivo, son textos poco citados por los ateóricos que han liquidado el término neurosis sin reparar en su genealogía y deuda con estos autores.
[24] El celebrado artículo de este curioso psicoanalista resiste el paso del tiempo y es uno de los inspiradores del texto de Kahneman sobre Pensar rápido pensar lento.
[25] Pertenece al libro Acaso (1972) y su autora es Wislawa Szymborika.
[26] En Necesario pero Imposible el autor trasciende el valor de las vidas ejemplares de Aquiles o Sócrates a la de Cristo como modelo supremo a imitar.
[27] Zizeck desarrolla las características morales de la figura del incorruptible a partir del análisis de los discursos de Robespierre en un texto sugerente sobre la necesidad de figuras de ese tipo para la moral pública.